HISTORIA CLNICA PEDIATRICA URGENCIAS

La historia clnica es el documento que refleja y certifica la relacin

mdico-paciente. En ella quedan reflejadas las actuaciones,
exploraciones y decisiones con el paciente en Urgencias, siendo, por
tanto, un documento mdico legal de primer orden. Es por ello
indispensable que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada
posible. Clsicamente se ha recogido en papel, pero en los ltimos
aos, y de forma progresiva se ha ido implantando en formato
electrnico.

Bsicamente, la historia clnica se compone de:

Datos administrativos del paciente y la institucin:
Filiacin: identificacin del paciente debiendo aparecer el nombre,
apellidos, edad, fecha de nacimiento, domicilio, nmero de historia
clnica y otros datos administrativos.

Datos subjetivos y objetivos recogidos en la anamnesis:

Motivo de consulta: razn objetiva y breve del problema que ha

motivado la consulta mdica.
Antecedentes personales: alergias medicamentosas, vacunacin,
tratamientos, intervenciones quirrgicas, ingresos y antecedentes
patolgicos.
Antecedentes familiares: imprescindibles en enfermedades crnicas
con base gentica o agregacin familiar y en las transmisibles.
Enfermedad actual: narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas acompaantes. Adems de los datos
positivos o presentes, se debe confirmar la ausencia (datos negativos)
de aquellos sntomas esperables segn la patologa que se sospeche.
Se realizar una anamnesis por aparatos:
- Respiratorio: tos, rinorrea, ruidos respiratorios, dificultad respiratoria.
- Cardiovascular: dolor torcico, edemas, palpitaciones, sncope.
- Digestivo: nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteracin en las
deposiciones.
- Endocrinometablico: poliuria, polifagia, polidipsia, cambios de peso,
intolerancia al fro o al calor.
- Genitourinario: disuria, tenesmo, polaquiuria, frmula menstrual,
lesiones genitales, leucorrea o secrecin uretral.
- Neurolgico: cefalea, convulsiones, alteraciones del lenguaje,
marcha o visin, parestesias.
- Locomotor: artralgias, artritis, dolor de columna.
- Piel y faneras: lesiones cutneas y/o mucosas, erupciones,
fotosensibilidad, prurito.

Datos clnicos objetivos recogidos en la exploracin clnica:

Constantes, situacin hemodinmica: TA, FC, saturacin basal de

O2, FR y T.
Aspecto general: actitud y sensorio (consciente, orientado, atento),
tipo constitucional (astnico, atltico), datos objetivos de gravedad
(sptico) situacin de nutricin, hidratacin y perfusin.
Piel y faneras: color, humedad, pigmentacin, lesiones cutneas
(exantemas,
petequias).
Cabeza y cuello: adenopatas, exploracin de orofaringe, odos y
ojos.
Trax: forma y simetra, auscultacin cardiaca y pulmonar,
adenopatas axilares, deformidades o puntos dolorosos de columna
vertebral.
Abdomen: blando/duro, depresible, globuloso, distendido, masas,
visceromegalias, doloroso, signos de irritacin peritoneal, hernias,
adenopatas, puopercusin renal.
Ano-rectal: tacto, aspecto, fisuras.
Genitales externos: aspecto.
Extremidades: edemas, pulsos, movilidad, asimetras.
Exploracin neurolgica: segn el proceso y la sospecha
diagnstica. Habitualmente comprende nivel de consciencia, funciones
cognitivas, conducta, estado emocional, pares craneales, sistema
motor (masa, tono y fuerza muscular, movimientos anormales), reflejos
(osteotendinosos, cutneos y de liberacin frontal), sensibilidad,
pruebas cerebelosas (dismetra y disdiacocinesia), bipedestacin,
prueba de Romberg y marcha (base de sustentacin, ataxia, en
tndem, de talones y de puntillas).

Datos de las pruebas complementarias cuando los datos de la

anamnesis y exploracin no han sido suficientes para emitir un
diagnstico y tratamiento:

Pruebas de laboratorio: hemograma, reactantes de fase aguda,

bioqumica, coagulacin, gasometra, sedimento urinario, cultivos
(orina, sangre, heces, LCR), frotis faringoamigdalar (S. pyogenes),
aspirado nasofarngeo (VRS), etc.
Radiologa: simple de trax, abdomen, crneo, ecografa, TAC.
ECG.

Comentarios y evolucin en Urgencias: en ocasiones el enfermo

pasa muchas horas en el servicio de Urgencias o se encuentra en
observacin, producindose cambios en la sintomatologa, exploracin
o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas
pruebas, opiniones de especialistas, tratamientos efectuados y sus
consecuencias.

Juicio clnico emitido en base a los datos obtenidos: ser

siempre legible y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.
Tratamiento y recomendaciones: ingreso, alta, derivacin, rdenes
de tratamiento
y normas.

Firma y nmero de colegiado del facultativo responsable.

Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.