Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

La microflora gastrointestinal humana es un complejo ecosistema de aproximadamente 500

especies bacterianas que colonizan el tracto alimentario poco despus del nacimiento y que
mantienen su composicin relativamente constante a travs de la vida1. Normalmente, slo
un pequeo nmero es encontrado en el intestino delgado al compararlos con los existentes
en el colon. Dado que la flora bacteriana es excluida del intestino delgado, se evita su
competencia con el hospedero en el sitio de digestin y absorcin de alimentos. Cultivos de
contenido yeyunal pueden no detectar bacterias hasta en 33% de los sujetos sanos. Cuando
las bacterias estn presentes, ellas son usualmente lactobacillus, enterococo, estreptococo,
y otras bacterias aerbicas gram (+) o anaerobios facultativos. El recuento bacteriano
raramente supera las 104 unidades formadoras de colonias (UFC). La microbiologa del leon
terminal representa una rea de transicin entre la escasez de bacterias en el yeyuno,
principalmente especies aerbicas, y la densa poblacin de bacterias anaerbicas
encontradas en el colon. El Correspondencia a: Dr. Rodrigo Quera P. Seccin de
Gastroenterologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999,
Independencia, Santiago. Telfono: 6788350. E mail: rodrigoquera@yahoo.es Rev Md Chile
2005; 133: 1361-1370 recuento de bacterias proximal a la vlvula ileocecal puede ser tan
alto como 109 UFC, predominando organismos Gram-negativos y aerobios. En el colon, la
concentracin y variedad de la flora cambia drsticamente. Pueden encontrarse
concentraciones tan altas como 1012 UFC y comprenden principalmente anaerobios como
bacteroides, porfiromonas, bifidobacterias, lactobacilli y clostridia1.
La flora entrica normal influencia una variedad de funciones intestinales. Azcares de la
dieta no absorbidos son metabolizados por disacaridasas bacterianas, hacia cidos grasos de
cadena corta, los cuales son finalmente absorbidos y utilizados como un recurso energtico
para la mucosa colnica. Vitaminas y nutrientes (folato y vitamina K), son producidos por
las bacterias colnicas. La relacin entre el sistema inmune del hospedero y la flora no
patgena es importante para proteger al hospedero de la colonizacin con grmenes
patgenos2,3. Dentro del lumen intestinal, el metabolismo bacteriano de algunos frmacos
como sulfasalazina, es esencial para la liberacin de metabolitos activos.

En contraste, en el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI), la flora bacteriana presenta

caractersticas de flora colnica y orofarngea como estreptococo (71%), Escherichia coli
(69%), estafilococos (25%), micrococos (22%) y Klebsiella (20%)4. Sin duda, el SBI es un
cuadro controversial porque aunque su definicin es cuantitativa, sta depende de la
localizacin y de la flora bacteriana no cultivable. Adems, el diagnstico de SBI est basado
en consecuencias como malabsorcin y en mtodos diagnsticos no-invasivos (tests
espirados). Con esto en mente, el SBI es usualmente definido como un recuento bacteriano
>105 UFC/ml en el intestino delgado proximal5,6. Otros autores tambin consideran SBI un
recuento bacteriano 103 UFC/ml, si las bacterias aisladas en el aspirado yeyunal son
bacterias que normalmente colonizan el colon o si la misma especie se encuentra ausente
en la saliva o en el jugo gstrico6.

Epidemiologa. Los datos de la prevalencia del SBI dependen de la poblacin estudiada y el

mtodo diagnstico empleado para detectar y definir la presencia de SBI. La prevalencia
usando tests espirados vara de acuerdo al tipo y dosis del sustrato usado (Tabla 1). En
sujetos sanos, el SBI ha sido descrito en 0-12,5% con test espirado con glucosa, 20-22%
con test con lactulosa y 0-35% con test con (14C)D-xilosa. La poblacin senescente puede
ser particularmente susceptible a la presencia de SBI, influida por la carencia de acidez
gstrica y el consumo de frmacos que pueden causar hipomotilidad. Aunque se ha
diagnosticado SBI usando test con (14C)D-xilosa, hasta en 35% de los sujetos senescentes
sanos con hipoclorhidria, otros han descrito que el SBI puede ser una importante causa de
malabsorcin oculta en esta poblacin22.

Patognesis. Varios mecanismos de defensa del hospedero determinan el nmero y tipo de

bacterias que se encuentran en el intestino delgado. En el estmago, el cido elimina y
suprime el crecimiento de la mayora de los organismos que ingresan a travs de la
orofaringe. En el intestino delgado, la accin de las fuerzas propulsivas y especialmente la
fase III del complejo motor migratorio, limita la capacidad de las bacterias para colonizar el
intestino delgado23. Otros factores protectores son la integridad de la mucosa intestinal, su
capa de mucus; secreciones intestinal, biliar y pancretica; efectos protectores de la flora
comensal como lactobacillus y la vlvula ileocecal23. La dismotilidad intestinal ms que la
hipoclorhidria de ayuno o la inmunodeficiencia es responsable de la presencia de SBI en
sujetos senescentes21,22.

Enfermedades que alteran uno o ms de estos mecanismos de defensa pueden asociarse

con SBI (Tabla 2). Enfermedades con deterioro de la motilidad intestinal predisponen a un
aumento de la flora bacteriana en el intestino delgado y son causas conocidas de SBI. En
pacientes con pancreatitis crnica, el SBI resulta de una disminucin de la motilidad
intestinal por cambios inflamatorios, obstructivos y el uso de narcticos. Contenido intestinal
estancado dentro de las fstulas, enterostomas y anastomosis ha sido relacionado a la
presencia de SBI. Recientemente, el SBI ha sido asociado con sndrome de intestino irritable
(SII)19,24,25, enfermedad celaca20, enfermedad heptica por hgado graso no alcohlico y
peritonitis bacteriana espontnea6; sin embargo el mecanismo de esta asociacin
permanece desconocido. Aplicando test espirado con lactulosa, Pimentel et al19 encontraron
que 84% de sus pacientes con SII presentaban SBI. Una normalizacin del test espirado,
usando neomicina, result en una mejora significativa del SII. Adems, la excrecin de
metano en el test espiratorio se asoci notoriamente con el subgrupo de SII con predomino
de constipacin. El mismo grupo encontr que sus pacientes con SII tenan una disminucin
en el nmero y duracin de la fase III del complejo motor migratorio comparado con sujetos
controles. Tursi et al20 encontraron que 67% de sus pacientes con enfermedad celaca y
sntomas gastrointestinales persistentes, post supresin de gluten, tuvieron SBI
diagnosticado con test con lactulosa. La erradicacin del SBI condujo a la desaparicin de
sus sntomas gastrointestinales. Finalmente, otros estudios han descrito una relacin entre
SBI y enfermedad heptica, as como con sus complicaciones. Gunnarsdottir et al18
encontraron que pacientes cirrticos con hipertensin portal tuvieron mayor prevalencia de
SBI diagnosticado por aspirado de contenido yeyunal que pacientes sin hipertensin portal.
Bauer et al6 no encontraron asociacin significativa entre SBI diagnosticado por aspirado de
contenido yeyunal y riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana intestinal.
Efectos del SBI sobre el tracto intestinal. Anormalidades relacionadas con la excesiva
colonizacin involucran factores que incluyen el metabolismo bacteriano, injuria de la
submucosa, efectos sobre la motilidad postprandial y disminucin de la ingesta de alimentos
secundaria a los sntomas gastrointestinales causados por SBI26. El deterioro de la absorcin
de nutrientes puede atribuirse a efectos intraluminales de la flora bacteriana combinado con
la injuria de la mucosa, debida al dao del enterocito por adherencia de las bacterias,
produccin de enterotoxinas, efectos por dficit de cobalamina 27 y la produccin de cidos
biliares deconjugados como el litoclico26,28. La malabsorcin de carbohidratos resulta de una
combinacin de la degradacin de carbohidratos por las bacterias y prdida de la actividad
de las disacaridasas ubicadas en el borde en cepillo de la mucosa, por el dao de los
enterocitos. La flora bacteriana anaerbica y facultativa contiene proteasas capaces de
remover componentes de la superficie de la membrana intestinal, lo que contribuira a la
deficiencia de disacaridasas. Los carbohidratos no absorbidos son metabolizados por la flora
colnica a cidos orgnicos de cadena corta. Esto aumenta la osmolaridad del lquido
intestinal, contribuyendo a la diarrea. Adems, la injuria de la mucosa interfiere con la
absorcin de carbohidratos. La malabsorcin de protenas es multifactorial y resulta de la
utilizacin intraluminal de protenas de la dieta por las bacterias, deterioro de la absorcin, y
desarrollo de enteropata perdedora de protenas. En un tercio de los pacientes, el SBI
puede ser severo provocando incluso dficit de vitaminas como B12 y liposolubles (A, D y E).

Aunque en el SBI las caractersticas histolgicas del intestino delgado no son distintivas,
puede asociarse con una disminucin de la altura de las vellosidades, profundidad de las
criptas, engrosamiento de la mucosa, aumento de los linfocitos intraepiteliales, y reas
focales de ulceraciones y erosiones29. Estas alteraciones se normalizan despus del
tratamiento antibitico. Oxidantes generados por la xantinooxidasa ileal son importantes en
la patognesis del dao de la mucosa inducido por endotoxinas. Concentraciones
intraluminales de IgA2, IgM, e IL-6 (pero no de IFN-g y FNT-a), se encuentran aumentadas
en pacientes con SBI, especialmente cuando el sobrecrecimiento incluye bacterias de tipo
colnico30.

El trmino sepsis derivada del intestino es usado para describir un estado de inflamacin
sistmica con disfuncin orgnica despus de un estrs catablico severo, iniciado y
perpetuado por la flora bacteriana intestinal. Aunque el intestino juega un rol en el
desarrollo de sepsis y falla multiorgnica, estudios recientes han descrito que la bacteremia
intestinal, incluso con los patgenos nosocomiales, es un evento con bajo potencial
inflamatorio y, por s mismo, sera un estmulo insuficiente para una respuesta inflamatoria
sistmica y un estado de falla multiorgnica que ocurre despus de un estrs catablico
severo y prolongado. Parece ms probable que alteraciones en la funcin inmune intestinal y
la interaccin entre sistema inmune asociado al intestino y el resto del husped podran
resultar en una causa-efecto31.

Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas del SBI dependen de la severidad y de

su causa. Aunque los sntomas pueden ser inespecficos, la combinacin de diarrea,
esteatorrea, plenitud pos-tprandial, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal y dficit de
vitaminas puede ser considerada sugerente de SBI7,32,33. En contraste, estos sntomas
pueden causar confusin diagnstica si se presentan en pacientes con SII, dispepsia
pseudoulcerosa, enfermedad celaca y enfermedad de Crohn. Los exmenes de laboratorio
revelan anemia, generalmente macroctica, debida a la malabsorcin de vitamina B12 por
unin e incorporacin de esta vitamina en las bacterias. Sin embargo, el sangrado por
lceras y erosiones puede causar anemia microctica34. Los niveles de folato y vitamina K
son generalmente normales o elevados, dada la capacidad de las bacterias de sintetizarlos.
En casos avanzados puede desarrollarse un dficit de micronutrientes, neuropata y
malnutricin.

Diagnstico. Cualquier paciente, especialmente con condiciones asociadas a SBI, que

presente sntomas compatibles con SBI, debe ser evaluado para confirmar su presencia
(Figura 1). El diagnstico de SBI es un tema de controversia. Varios mtodos invasivos y no
invasivos, con diferente sensibilidad y especificidad, han sido utilizados en su diagnstico
(Tabla 3).
Aunque el aspirado y el cultivo directo del contenido intestinal son considerados el estndar
de oro para el diagnstico del SBI35, estos mtodos poseen limitaciones, como la potencial
contaminacin con flora bacteriana orofarngea durante el procedimiento y el hecho de que
las bacterias pueden estar en parche y por tanto no ser captadas con un nico aspirado.
Adems el SBI puede comprometer slo las reas ms distales del intestino delgado,
quedando fuera del alcance de la instrumentalizacin habitual. El cultivo de los organismos
anaerbicos requiere una compleja tcnica microbiolgica y una proporcin desconocida de
bacterias no son cultivables por los mtodos disponibles actualmente. En trminos
cualitativos y cuantitativos, algunos estudios han encontrado una correlacin significativa
entre los sistemas de tubo abierto y cerrado. Por tanto, una posible contaminacin originada
del uso de un sistema abierto parece no tener importancia en el diagnstico del SBI. La
reproducibilidad del aspirado y cultivo del contenido yeyunal se ha descrito tan baja como
38%, en comparacin con el 92% para el test de hidrgeno espirado. Adems, estos tests
diagnsticos pueden ser molestos e invasivos para pacientes con sntomas inespecficos. Por
esta razn, una serie de diferentes tests no invasivos han sido sugeridos para el diagnstico
del SBI36,37. El principio del test de hidrgeno espirado es la administracin de un
carbohidrato (lactulosa, d-xilosa, glucosa), que al ser degradado por las bacterias produce
un aumento de los niveles de hidrgeno espirado en pacientes con SBI. La produccin de
hidrgeno es un fenmeno normal en todos los sujetos. La ingestin de ciertos alimentos
como pan, fibras y pastas; consumo de tabaco; presencia de bacterias orales, y enfermedad
pulmonar, pueden afectar su exactitud diagnstica. El diagnstico de SBI con estos tests es
establecido cuando los niveles de hidrgeno espirado aumentan ms de 10 partculas por
milln (ppm) sobre el basal, en 2 muestras consecutivas, durante los primeros 60 min de
estudio o si los niveles de hidrgeno espirado basal exceden 20 ppm (Figura 2). Este ltimo
criterio ha sido descrito en pacientes celacos no tratados. Sin embargo, la fermentacin de
carbohidrato residual por la flora orofarngea puede tambin contribuir al aumento de los
niveles de hidrgeno y sobreestimar el nivel de hidrgeno en ayunas. Este problema se
puede resolver enjuagando la boca con clorohexidina previo al examen. La confiabilidad de
estos tests ha sido criticada, especialmente cuando existen desrdenes asociados con
deterioro del vaciamiento gstrico o trnsito intestinal rpido. Adems, estudios han
descrito que 15-27% de los sujetos sanos poseen flora no productora de hidrgeno; por
tanto, mediciones aisladas de hidrgeno pueden subestimar los resultados positivos 36. Como
hidrgeno y metano son productos finales del metabolismo de las bacterias anaerbicas en
el intestino, la medicin de metano puede proveer informacin til en este grupo.
El test de C14-d-xilosa parece tener mejor sensibilidad y especificidad en el diagnstico del
SBI, ya que es predominantemente catabolizada por bacterias Gram (-), siendo as
excelente sustrato para el diagnstico del SBI. Dado que el C14 es asociado con radiacin, el
test con C13-d-xilosa ha sido usado como sustrato en nios y mujeres en edad frtil. El test
espirado con lactulosa ha demostrado ser seguro, fcil de realizar y puede ser usado en
nios y mujeres en edad frtil. Siendo la lactulosa una azcar no absorbida en el intestino y
asumiendo que la flora colnica no ha sido alterada, todo sujeto debe tener una elevacin
del hidrgeno espirado a la llegada de la lactulosa al colon, despus de 80 min de su
ingesta. En el SBI, la elevacin ocurre en los primeros 60 min. Un doble ascenso (SBI y
elevacin colnica) ha sido definido previamente como un test con lactulosa alterado,
aunque en algunas oportunidades ellos son reconocidos como tiempo de trnsito orocecal
rpido o como la entrega precoz de sustrato fermentable hacia la flora cecal. Algunos
estudios han descrito que la combinacin del test con lactulosa y cintigrafa puede aumentar
la especificidad a 100%; sin embargo, la sensibilidad permanece an cercana al 40%.
Adems, curvas planas con lactulosa pueden encontrarse en pacientes con alteracin de la
flora bacteriana (antibitico, diarrea y flora no productora de hidrgeno), desrdenes de la
motilidad y produccin excesiva de metano. Los pacientes deben esperar a lo menos una
semana post trmino del tratamiento antibitico para realizar este estudio. Como la glucosa
es rpidamente absorbida en el intestino delgado proximal, slo un sobrecrecimiento
proximal puede ser detectado por un test con glucosa. La principal ventaja sobre otros
sustratos no absorbibles (lactulosa) es que cualquier peak es anormal36.

En pacientes con dficit de vitamina B12, el SBI puede ser diagnosticado durante la
evaluacin del test de Schilling si la administracin de antibiticos normaliza la absorcin de
vitamina B12.

Tratamiento. Aunque 20 a 22% de los sujetos sanos pueden presentar SBI utilizando test
espirado con C14-d-xilosa o lactulosa17,19, la presencia de sntomas gastrointestinales
asociados a un test de SBI positivo, apoya la decisin de tratar (Figura 1). Existen tres
componentes en el tratamiento del SBI: tratamiento de la enfermedad o condicin asociada;
erradicar el SBI; evaluar las deficiencias nutricionales y tratarlas. Claramente, el primer
objetivo debe ser corregir la enfermedad asociada. Lamentablemente, condiciones asociadas
con SBI, como son las miopatas viscerales y el divertculo yeyunal, no son reversibles. Los
medicamentos asociados con estasis intestinal debido a la inhibicin de la motilidad
intestinal o la acidez gstrica deben ser substituidos.

Cuando la correccin de una condicin clnica asociada con SBI no es una opcin, el manejo
est basado en un tratamiento antibitico19,38-40. Su objetivo no debe ser erradicar la flora
bacteriana sino modificarla para lograr una mejora en los sntomas. Aunque, idealmente, la
eleccin de los antimicrobianos debe reflejar la susceptibilidad in vitro, esto es impracticable
ya que son muchas bacterias con diferentes sensibilidades a los antibiticos. El tratamiento
en la mayora es emprico y debe cubrir tanto flora aerbica como anaerbica. Los
antibiticos ms usados son ciprofloxacino, norfloxacina, metronidazol, cotrimoxazol,
doxiciclina, amoxicilina-cido clavulnico, tetraciclina, cloranfenicol y neomicina. Un
tratamiento nico por 7 das puede mejorar los sntomas entre 46 y 90% de los pacientes
con SBI y normalizar el test espirado en 20-75%. Debido a la presencia de sntomas
recurrentes, algunos pacientes necesitarn repetir el tratamiento antibitico (ejemplo los
primeros 5-10 das de cada mes) o recibir un tratamiento continuo; en este caso, se sugiere
rotar los antibiticos para prevenir el desarrollo de resistencia. Las decisiones sobre el
manejo deben ser individualizadas, considerando los riesgos de un tratamiento

prolongado como son diarrea, infeccin por Clostridium difficile, intolerancia, resistencia
bacteriana, y costo. Por tanto, recomendamos usar antibiticos con baja toxicidad y baja
absorcin sistmica, siendo una excelente opcin norfloxacina (800 mg/da), amoxicilina-
cido clavulnico (500 mg c/8h), y metronidazol (250 mg c/8 h) por 7 das 39. Nuestro grupo
demostr que el uso prolongado y alternante de antibiticos puede mejorar las alteraciones
motoras, presencia del SBI y funcin heptica en pacientes con cirrosis heptica 39. No es
necesario repetir el test diagnstico si hay mejora de los sntomas gastrointestinales.

Aunque algunos estudios han evaluado y descrito el efecto de los probiticos en el

tratamiento y evolucin de enfermedades gastrointestinales, los resultados en SBI todava
no son concluyentes16. El valor de adicionar algunos agentes prokinticos como cisaprida y
eritromicina, an permanece incierto. El octeotride estimula la actividad de la fase 3 del
complejo motor migratorio y puede usarse en bajas dosis (50 g/da) en pacientes que no
responden a los antibiticos, no los toleran, o desarrollan complicaciones41.

El apoyo nutricional es un importante componente del manejo del SBI e incluye

modificaciones de la dieta como dieta libre de lactosa, reemplazo de vitaminas y la
correccin de deficiencias en nutrientes como calcio, magnesio y B12. Como el dao de la
mucosa puede persistir, incluso hasta completar la erradicacin del SBI, el apoyo nutricional
puede ser requerido por un perodo prolongado de tiempo.