DEPRESIN DESDE EL PSICOANLISIS

El termino depresin ha sido utilizado para denotar una

amplia gama de caractersticas emocionales que inicia con

sensaciones de tristeza o descenso en el nivel de nimo cotidiano,

hasta alcanzar la estructura de una patologa o entidad clnica de

gravedad considerable, que puede ir acompaada de diferentes

sntomas psicolgicos y fisiolgicos, atentando contra el

funcionamiento de las personas en diferentes mbitos.

Diferentes pensadores griegos entre el siglo IV y II antes de

Cristo, en que Hipcrates y Plutarcoexplicaban en forma clara

lasmanifestaciones de melancola y determinaban los sntomas en

formas casi que similares a las que nosencontramos en las

consideraciones actuales sobre las clasificaciones psiquitricas de la

depresin (Beck, 2009).

Haciendo nfasis propiamente sobre la depresin como

trastorno psiquitrico, la prevalencia y la amenaza potencial para el

bienestar que este supone es considerable. La OMS (WHO, 2001) ubica

a los trastornos depresivos como los trastornos mentales de mayor

prevalencia en el mundo, estimando que al menos un 10% de la

poblacin mundial padecen de ella y que para el 2020 ser la segunda

causa a nivel mundial de discapacidad laboral.

 En su obra Duelo y Melancola, Freud explica que el duelo puede

ser visto como un mecanismo de reaccin frente a la prdida de un ser

amado o una abstraccin que haga sus veces como un ideal, la patria,

la libertad etc. La melancola, por su parte es una reaccin patolgica a

una situacin igual, con el agravante de que la persona sabe a quin

perdi, pero no alcanza a descifrar qu perdi, es decir la situacin real

que origina el malestar en el sujeto es completamente imperceptible, por

ende se remite exclusivamente al inconsciente todo ese material

alejando toda posibilidad de resolucin del problema en forma autnoma

por el mismo paciente (Freud, 1915)

En el duelo existe una pugna constante por querer desatar todo

lazo libidinal del objeto, esto genera gran confusin y ambivalencia en el

yo, pues no es fcil retirar una carga importante de energa de un objeto

aun cuando la realidad ordena inequvocamente hacerlo. As las cosas,

se observa una gran carga de material inconsciente en la melancola la

cual dada su organizacin patolgica no es sencillo abordarla,

probablemente su gnesis se encuentre en la constitucin narcisista del

individuo. (Freud, 1915)

A modo de explicacin de cmo el yo se inhibe en el proceso del

duelo, es dable considerar que dada la ambivalencia entre la investidura

de objeto y el deseo de desligar dicha investidura, el yo se asla o se

ocupa de la resolucin de este dilema, no obstante se ira desinhibiendo

muy lentamente conforme se vaya adelantando el trabajo del duelo, por

estas circunstancias el yo se ocupa casi que por completo de liderar

todo este vasto enigma. En el caso de la melancola el yo colapsa por la

imposibilidad de resolver la ambivalencia de la investidura de objeto y su

desentraamiento afectivo, es decir, el yo al verse imposibilitado para

resolver la pugna por la prdida no libera el objeto, en contraposicin a

ello se identifica e inicia el dilema entre el yo escindido y el yo critico

bloqueando de este modo toda posibilidad de resolucin. (Freud, 1915).

Desde la perspectiva psicodinmica, de acuerdo al modelo de

SydneyBlatt, la depresin implicara que si bien se encuentran

plenamente consolidadas tanto la constancia libidinal y de lmites como

la constancia evocativa y del self, existen perturbaciones particulares en

la integracin de las estructuras representacionales del self y de los

otros (Blatt&Auerbach, 2000; Blatt&Schiman, 1983), encontrndose

distorsiones fundamentales a nivel del s mismo que atraviesan sus tres

dimensiones bsicas de afectividad, intencionalidad y reflexividad

(Blatt&Bers, 1993).

Desde la antigedad se ha conocido la depresin como un estado

de nimo pasajero, las primeras investigaciones se remontan al estudio

de diferentes tratamientos que en ese entonces se desarrollaban para

curar este mal, es necesario remontarse desde la Grecia clsica para

conocer los primeros conceptos denominados melancola. Una de las

primeras propuestas para entender la melancola estuvo dada por

Hipcrates. La melancola ha estado generalmente asociada con la bilis

negra, esencial para explicar su patognesis (Conti, 2007), Hipcrates

realiza la primera descripcin clnica objetiva (atrabilis del individuo

deprimido) y Areteo de Capadocia quien asocimana y depresin,

considerando ambas partes una misma entidad nosolgica. A lo largo de

la Edad Media, san Agustn (siglo V) asegur que todas las

enfermedades de los cristianos deban ser asignadas a los demonios.

En el siglo XVIII aparece la palabra "depresin" en la lengua inglesa.

Esta palabra deriva del latn de y premere (apretar, oprimir) y deprimere

(empujar hacia abajo). Richard Blackmore, en 1725, habla de "estar

deprimido en profunda tristeza y melancola". Robert Whytt, en 1764,

relaciona "depresin mental" con "espritu bajo", hipocondra y

melancola (Jackson, 1986).

Emil Kraepelin utiliza el trmino "locura depresiva" en una de sus

clasificaciones nosolgicas, sin desprenderse del trmino melancola

para signar la enfermedad, y deja la palabra "depresin" para denominar

un estado de nimo, considerando que las melancolas eran formas de

depresin mental, expresin que le pertenece. (Conti, 2007). Por su

parte, Adolf Meyer propuso eliminar totalmente el trmino melancola y

reemplazarlo por el de depresin. As, en esta puja semntica se lleg a

la redundancia de nominar depresin con melancola cuando los

sntomas eran suficientemente graves como para nominarlos

simplemente como depresin.

 El inters de Freud por la depresin arranca de 1.894 y su

contribucin principal acerca de la depresin est contenida en elcitado

ensayo "Duelo y Melancola", publicado en 1.917. En este ensayo

Freud muestra que existe un paralelismo entre el duelo y la melancola

(como se llamaba entonces al estado de depresin). Ambos tienen

muchos rasgos en comn: un abatimiento profundamente doloroso,

anulacin del inters por el mundo exterior, prdida de la capacidad de

amar, inhibicin de toda actividad. Sin embargo, en la melancola hay

una prdida de autoestima que no existe en el duelo. Bajo el punto de

vista bioenergtico la diferencia entre los dos est clara. El duelo es una

actividad viva y cargada de energa en la que el dolor de la prdida se

expresa y descarga con el completo apoyo del yo de la persona. En la

depresin o melancola el yo est socavado por el derrumbamiento

energtico del cuerpo, resultando una condicin carente de vida y de

respuesta. (Echeverra, 2004).

Desde sus primeros manuscritos, Freud otorga un importante

lugar a los estados anmicos o afectos depresivos: pueden ser causa de

diferentes enfermedades, tanto del sistema nervioso como de otros

rganos llegando aun a abreviar la vida de un paciente "notablemente"

(Freud, 1890). La entidad clnica que Freud llama melancola incluye,

como lo seala Strachey, a la depresin. En un primer momento, Freud

atribuye tal estado a la acumulacin de una "tensin sexual psquica"

por oposicin a la acumulacin de una "tensin sexual fsica" propia de

la neurosis de angustia. Piensa, en este mismo sentido, que la "desazn

peridica" es una forma de las neurosis de angustia. Puede tambin

diferenciar mecanismos de acuerdo con tres enfermedades: neurosis

obsesiva (desplazamiento del afecto), histeria de conversin (mudanza

del afecto), neurosis de angustia y melancola (permutacin del afecto).

Esto no impide que, durante el desplazamiento del afecto, pueda tener

lugar una permutacin del afecto, pero interesa sealar que el solo

desplazamiento no produce una permutacin. De hecho, en el

Manuscrito G sostiene que los sujetos dbiles son fcilmente tomados

por la melancola, a diferencia de los fuertes, cuya vulnerabilidad se

acerca ms a las neurosis de angustia. Freud desarrolla las

particularidades del fenmeno depresivo en Duelo y Melancola (1915).

El estado de melancola se singulariza por una desazn

profundamente dolida, una cancelacin del inters por el mundo exterior,

la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de la productividad y

una rebaja en el sentimiento de s que se manifiesta como

autorreproches y autodenigraciones. El rasgo particular que lo distingue

del duelo sera que en este ltimo no se observa la perturbacin del

sentimiento de s. De acuerdo con Freud, la melanclica muestra algo

que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja en su sentimiento yoico,

un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho

pobre y vaco; en la melancola, eso le ocurre al Yo mismo.

 Avila, en su artculo Psicodinmica De La Represin establece

que la melancola es un duelo provocado por una prdida de libido,

mientras los sujetos fuertes son atacados por neurosis de angustia, los

sujetos dbiles son accesibles a la melancola. Freud plantea la

ambivalencia por un lado como la intencin incuestionable por continuar

con la unin libidinal y por otra parte la de destruir o acabar el lazo

afectivo. (Avila, 1990).

Abraham plantea que la depresin es una regresin a la primera

fase psicosexual (oral), pues en las honduras del inconsciente hay una

tendencia a devorar y arrasar el objeto.Considera el autor que en la

melancola el paciente sufre y al mismo tiempo goza ya que su yo esta

escindido, en este orden, el sufrimiento que experimenta el paciente es

percibido como venganza por el objeto perdido, en consecuencia el

sujeto goza de su sufrimiento sin exteriorizar su hostilidad.

Rado, considera que la conducta dominante sobre el objeto

amado genera un cierto tipo de dependencia, posteriormente al retirarse

el objeto el paciente reacciona de forma hostil, de no funcionar esa

estrategia utiliza la culpa, el yo se muestra culpable con el fin de que el

supery lo castigue y as recuperar su autoestima; el anterior proceso se

da como consecuencia de la introyeccin al supery de los objetos

amorosos, mientras que al yo se introyectan las tendencias destructivas.

En cuanto a estudios y aportes contemporneos es importante resaltar

las revisiones adelantadas por HannaSigal, quien en su obra introduccin a la

obra de Melanie Klein relata en forma sucinta todo el despliegue terico y la

forma como Klein concibe el tema en cuestin; en este orden de ideas sostiene

que los primeros aos de vida son determinantes en la conformacin de

estructuras sanas o en su defecto patolgicas; establece la participacin de

dos posiciones en la citada conformacin, siendo la posicin depresiva la

segunda de ellas, aqu Klein considera que una vez el nio ha podido

diferenciar lo bueno de lo malo, lo interno de lo externo, se enfrenta a un nuevo

enigma el cual lo va a llevar a una tendencia depresiva, pues ha llegado el

momento en que aumenta su ansiedad por pretender devorar su objeto de

amor. las angustias brotan de la ambivalencia, y el motivo principal de la

angustia del beb es que sus impulsos destructivos hayan destruido o lleguen

a destruir al objeto amado de quien depende totalmente, en la posicin

depresiva se intensifican los procesos de introyeccin, esto aumenta su

necesidad de poseer este objeto, de guardarlo dentro de s, y si es posible, de

protegerlo de su propia destructividad.Segal, H. (1982)

Siguiendo la lnea kleiniana se tiene que sus postulados ofrecen una

mirada que apunta a establecer la gnesis de la depresin en la fase oral del

desarrollo, en que el amor y la necesidad provocan el deseo de devorar, La

omnipotencia de los mecanismos de introyeccin oral hace surgir ansiedad

ante la perspectiva de que los poderosos impulsos destructivos destruyan no

slo al objeto bueno externo, sino tambin al objeto bueno introyectado. Como

este objeto interno bueno forma el ncleo del yo y del mundo interno del bebe,

surge en el bebe la ansiedad de poder ser l mismo el autor de la completa

destruccin de su mundo interno. Segal, H. (1982)

Stanley Jackson anota que en el Renacimiento, al rescatar los textos de
Aristteles tambin reflotaron el criterio expresado en el legendario
Problema XXX por el cual el estagirita observa que la gran mayora de
hombres de genio son melanclicos, lo cual da un toque de distincin a este
temperamento y lo separa de la enfermedad llamada melancola: Por
qu todos aquellos que han sido eminentes en la filosofa, en la poltica, la
posea o las artes son claramente temperamentos melanclicos, y algunos
de ellos hasta tal punto que llegaron a padecer enfermedades producidas
por la bilis negra?. Por ese entonces ya el trmino haba ampliado mucho
su base y, as, se lo usaba para nombrar cualquier estado de tristeza,
afliccin, desesperacin o un carcter sombro

Robert Burton, en su magna Anatoma de la melancola, seala

las distintas especies del mal sagrado. Entre otras, nos habla de las

melancolas religiosa y amorosa, como de sus posibles causas: desde

Dios, la soledad, la ociosidad, el exceso de imaginacin o el aprendizaje

y el estudio en exceso, hasta la lejana del ser amado y la muerte o la

prdida de seres queridos (Burton, 2006, p. 72 y ss.).

Por su parte, Aristteles nos dice, en el famoso "Problema XXX" de sus

Problemata (tomar al sabio estagirita por su verdadero autor pese a las

dudas que se plantean al respecto), que todos los seres humanos sufren

en ciertas ocasiones de athymas, esto es, que todos alguna vez se

sienten ms o menos afligidos, pues en la mezcla de cada cual se halla

un poco del poder de la bilis negra (Aristteles, 2007, p. 95); pero acto

seguido nos aclara que si bien la afliccin puede ser tenida como

bastante democrtica, hay individuos a quienes les afecta en lo

profundo (ibd., p. 95), pues poseen un evidente exceso de bilis negra,

y, en consecuencia, decimos que tienen carcter o temperamento

melanclico. Si la mezcla de la bilis negra, explica Aristteles, reside en

la persona de manera muy concentrada, entonces sta ser

extremadamente melanclica; pero si la concentracin se halla un poco

atenuada, es decir, en equilibrio relativamente estable, la melancola

que genere puede hacer del individuo alguien excepcional (ibd., p. 97).

As, Aristteles relaciona, por primera vez en la historia del pensamiento,

genio y melancola, relacin que, salvando las distancias, en el plano

intelectual e incluso en el mdico, con olvidos (ah est la Edad Media) y

recuperaciones (pensemos en Marsilio Ficino, en el Renacimiento), ha

llegado hasta nuestros das. Existira una melancola genial, segn l, y,

digamos, otra que slo debe ser tomada por un tipo de enfermedad.

Advierte que con no poca frecuencia, a nada que se descuiden, la

melancola genial deriva en el tipo enfermedad, precisando que, sin

embargo, el recorrido inverso es completamente imposible (ibd., p. 97).

Recordemos, no obstante, que Platn, contemporneo joven de

Hipcrates, ya haba hablado de una mana divina y de una mana

patolgica, diferenciando dos tipos de locura, y que Aristteles,

posiblemente, lo que logr fue integrar esta locura divina platnica

dentro de las teoras mdicas sobre la melancola (Klibansky, Panofsky y

Saxl, 1991, p. 8). Hipcrates, en su De la naturaleza del hombre, fue el

mdico que en la ltima parte del siglo V a.C. construy una teora a

partir de la unin de los cuatro humores (sangre, bilis amarilla, flema y

bilis negra), que fue, durante aproximadamente dos mil aos, el nico

esquema explicativo para el estudio de las enfermedades, la melancola

entre ellas (Jackson, 1989, pp. 18-19). El exceso en el organismo de

bilis negra, humor de naturaleza viscosa asociada a las cualidades de

frialdad y sequedad, fue durante muchos siglos reconocido, por tanto,

 como factor causal del mal melanclico, siendo sus principales sntomas

el miedo y la tristeza, hasta que, de forma pionera, el mdico Thomas

Willis (1621-1675) se separa de la tradicin, discrepa de la teora

humoral y con ella de la existencia de aquella vieja bilis negra,

procurando dar explicacin al hecho melanclico a travs de otros

caminos, como efectivamente iba a hacerse en el futuro (ibd., p. 107).

Con el nacimiento en el siglo XIX de la Psiquiatra moderna el trmino

melancola, en el mbito mdico, provoca grandes recelos a causa de

sus reminiscencias humorales, y comienza a ser sustituido por el de

depresin, que ya en el siglo XVIII fue usado en algunos escritos

mdicos y no mdicos. Ser en el siglo XX cuando dicho proceso de

sustitucin se complete quedando el trmino melancola restringido al

plano intelectual, filosfico, literario, religioso, etc, si bien resurge de

nuevo, ms o menos recientemente, en la Neuropsiquiatra, para

denominar un subtipo de episodio depresivo importante (ibd., 17-18).

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