PROTOCOLO DA CETOACIDOSE DIABTICA LEVE E

MODERADA EM ADULTOS

Complicao aguda do DM tipo 1 e mais raramente do DM tipo 2.

Caracteriza-se por:
Hiperglicemia;
Acidose metablica;
Desidratao;
Cetose

Principais fatores desencadeantes:

Omisso da insulinoterapia (21-49%);
Infeco (30-39%);
Situaes de stress agudo:
IAM, AVC, Traumatismo, Pancreatite aguda;
Queimaduras, TEP, isquemia mesentrica.
Gestao;
Outras patologias:
Acromegalia, Hipertireoidismo, hemocromatose
Problemas com bomba de insulina;
Abuso de substncias (lcool, cocana);
Uso de medicamentos:
Corticoesterides,
diurticos (tiazdicos),
agentes simpaticomimticos (dopamina, terbutalina, dobutamina),
Bloqueadores alfa-adrenrgicos, pentamidina, inibidores de proteases,
fenitona, antipsicticos atpicos.
Transtornos alimentares

Quadro clnico
Antecedendo a CAD
manifestaes de descompensao metablica (poliria, polifagia,
polidipsia e cansao).
Com a instalao da CAD:
Anorexia, nuseas e vmitos (50-80% dos casos);
Podem agravar a desidratao.
Cefalia, mal-estar, parestesias,
Dor abdominal (30% dos casos);
Alterao do nvel de conscincia;
Coma apenas em 10% dos casos
Exame fsico:
Mucosas ressecadas, turgor cutneo diminudo, lngua pregueada.
Taquicardia;
Hlito cetnico;
Temperatura normalmente normal ou baixa
Se febre, infeco est presente.
Alteraes do ritmo respiratrio:
Taquipnia ritmo de Kussmaul respirao superficial.
Hipotenso postural;

Diagnstico de CAD:
Hiperglicemia (acima de 250 mg/dL)
 Acidose metablica
pH < 7,3
bicarbonato < 18
Cetonemia (ou cetonria)

Avaliao Laboratorial
Solicitar:
Glicemia, Urina I, gasometria venosa, lactato, Na, K, Ca, Cl, Mg, fsforo,
uria, creatinina, hemograma
Controle laboratorial com: glicemia, gasometria e eletrlitos a cada 4
horas.
HGT 2/2 horas
Busca de fatores desencadeantes:
Busca de infeco: RX trax, Urina I, culturas conforme o quandro clnico.
ECG: Avaliar IAM e hipocalemia.

Consideraes sobre a avaliao Laboratorial

Urina 1: O mtodo para pesquisa de cetonria (nitroprussiato fita reagente) no
detecta presena de beta-hidroxibutirato. Assim, durante o tratamento a
cetonria pode se acentuar apesar a melhora clnica devido a converso de BHB
em acetoacetato. til no diagnstico mas no no acompanhamento.
Hemograma: Pode haver hemoconcentrao pela desidratao e Leucocitose
acompanhada de desvio esquerda (geralmente no ultrapassa 25.000-
30.000/mm3)
Sdio: Concentrao corporal total est diminuda pela perda urinria desse on.
Porm a concentrao plasmtica pode estar elevada ou diminuda. Elevada:
Perda de gua superior perda de sal. Diminuda: Dilucional pela hiperglicemia
e seu efeito osmtico. Correo do sdio plasmtico: Para cada 100 mg/dL de
glicose acima de 100 mg/dL adiciona-se 1,6 mEq natremia.
Potssio: K+ corporal est sempre diminudo (em cerca de 5 mEq/L).Mas a
concentrao srica desse on pode ser alta, baixa ou normal. A perda de
potssio total se deve perda urinria desse on (vmitos pode piorar a perda
do on); O K+ pode estar elevado pelo deslocamento de K+ do meio intracelular
para o meio extracelular pela acidose metablica e protelise. A insulinopenia
diminui a entrada desse on nas clulas.
Amilase, CPK e transaminases = Podem estar elevadas

Clculos utilizados na avaliao da cetoacidose:

Tratamento
A cetoacidose deve ser classificada pela gravidade.
 Casos leves a moderados podem ser conduzidas fora da UTI. Casos mais graves
devem ser conduzidos na UTI.

Hidratao
Reposio de SF 0,9% - 1.000 mL a 1.500 mL nas primeiras 2 horas (15 a 20
mL/Kg)
Reposio de 250-500 mL/h (4 a 14 mL/Kg) nas horas subsequentes
Se a osmolaridade for maior que 320 mOsm/Kg ou sdio srico corrigido maior
que 155 mEq/l a soluo salina a 0,45% deve ser a de escolha.
Quando a glicemia atingir nveis menores do que 250 mg/dL adiciona-se SG5%
(SG5% 1000 ml + NaCl 20% 22 ml (77 mEq) numa velocidade de 150 a 250
mL/h

Insulinoterapia
Insulina Lispro Subcutnea:
o Bolus: 0,3 UI/Kg
o 0,1 UI/Kg 2/2 horas
o Quanto atingir glicemia 250 mg/dL deve-se associar SG 5% e diminuir
dose de insulina para 0,05 UI/Kg 2/2 horas
Meta glicmica entre 150 250 mg/dL
Velocidade de reduo acima 80 mg/dL/h pode aumentar o risco de edema
cerebral
O tempo necessrio para que se atinjam os valores laboratoriais pr-
determinados de glicemia:
(Glicemia inicial 200)/80
Somente iniciar insulinoterapia aps checados os nveis de Potssio e se K >3,3
mEq/L

Correo dos distrbios Hidroeletrolticos

Potssio
O dficit de potssio total de 5 mEq/Kg.
Recomenda-se a monitorao eletrocardiogrfica durante a reposio.
A velocidade de infuso de potssio no deve exceder 40 mEq/h.
Objetivo manter K entre 4 e 5 mEq/L.
Pacientes com hipocalemia grave (K<3,3) inicia-se a reposio de potssio e
insulinoterapia deve ser postergada.
Reposio de Potssio
K+ > 5 mEq/L: No repor potssio
K+ entre 4 e 5 mEq/l: Repor 20 mEq/L
K+ entre 3,3 e 4 mEq/l: Repor 30 mEq/l
K+ < 3,3 mEq/L: Repor 40 mEq/l

Bicarbonato
 Deve ser reposto apenas quando o pH for < 6,9
Soluo para correo: bicarbonato 8,4%: 1 ml = 1 mEq.
NaHCO3 8,4% 100 mEq (100ml) diludo em 400 ml de gua destilada EV em 2
horas

Fosfato
Apesar de haver um dficit de fosfato de cerca de 1 mmol/Kg na CAD, a
administrao desse on de rotina controversa.
Indicaes para uso do fosfato:
o Disfuno ventricular esquerda;
o Ausncia de melhora do estado mental apesar da melhora da acidose;
o Hiperosmolaridade, anemia, depresso respiratria;
o Fosfato srico < 1 mg/dL.
o KH2PO4 25% (1amp=10ml)
1ml= 2mEq de K e 3 mEq de P (34,7 mg)
Dose: 2,5 a 5,0 mg/kg diludo em SF 200 ml EV em 6 horas
Reposio de fosfato:
o Durante reposio de potssio repor:
2/3 da reposio com KCl
1/3 da reposio em KPO4

Clcio
A perda de clcio pode ocorrer mas a reposio somente est indicada
na hipocalcemia sintomtica.
Repor 10 a 20 mL de Gluconato de Clcio a 10% (1 a 2 g) em 10
minutos.

Magnsio
Indicada se Mg < 1,8 mEq/L ou tetania.
Sulfato de Mg 50% (5g/10ml)
Repor Sulfato de Magnsio 5 g em 500 mL de NaCl 0,45%, em 5 horas.

Acompanhamento Laboratorial

Critrios para suspender Insulina lispro 2/2h e iniciar insulina lenta e rpida:
PH > 7,3
Bic > 15

Esquemas de insulinizao aps resoluo da cetoacidose

Paciente que no est comendo:

Iniciar insulina NPH ou Glargina na dose ajustada para o jejum e
lispro/regular conforme esquema de correo determinado para o
paciente.
 Manter SG 10% EV 60ml/hora enquanto paciente no estiver aceitanto a
dieta
Monitorizar com glicemia capilar 4/4 h

Paciente que est comendo:

Introduzir esquema de Insulina Basal + Bolus:
Insulina NPH duas ou trs vezes ao dia ou Insulina Glargina 1 vez ao dia
+ Insulina Rpida ou Ultra-rpida antes das refeies
Caso o paciente j fazia uso de insulina, deve-se introduzir a mesma
dose previamente utilizada fazendo os ajustes necessrios.
No caso de DM recm diagnosticados deve-se administrar uma dose
inicial de insulina de 0,3 - 0,5 UI/Kg/dia.

Complicaes:
Hipoglicemia, Hipocalemia, Acidose hiperclormica
Edema Cerebral
Principais manifestaes clnicas: deteriorao do nvel de conscincia,
alteraes do comportamento, letargia, cefalia, convulses, alteraes
pupilares, bradicardia, incontinncia urinria e parada respiratria (herniao do
tronco cerebral).
A correo gradativa do dficit de sdio e de gua e os cuidados para evitar a
queda rpida da glicemia so medidas preventivas desta complicao.
 FLUXOGRAMAS

Suspeita de cetoacidose
diabtica
Glicemia > 250 mg/dL
PH < 7,3 / Bic < 18mEq/L
Cetonria

Presentes Ausentes

Confirmada cetoacidose diabtica

No cetoacidose
1) Correo glicmica
2) Ajuste da dose de
insulina em uso
Incio do Exames 3) Pesquisa de fator
tratamento e complementares desencadeante
s

Eletrlitos (sdio, potssio, Pesquisa do fator precipitante

cloro, magnsio, fsforo, clcio)
Uria, creatinina
ECG
Hemograma, EAS,
Hemoculturas, uroculturas, RX
trax, TC seios da face
Conforme suspeita clnica

Clculo da osmolaridade conf

plasmtica
Clculo do nion gap
 Tratamento da cetoacidose

Hidratao Potssio Insulinoterapia Outros

distrbios
hidroeletrolticos

Hidratao

Paciente sem cardiopatia Paciente cardiopata

SF0,9% 1000 1500 ml em Monitorao

1 a 2 primeiras horas. 500 hemodinmica
Se Na corrigido > 155
ml/h (4-14 ml/Kg) nas 2
mEq/l
horas subseqentes. Ajustes
Osm > 320 mOs/Kg
posteriores conforme
evoluo clnica

Trocar por SF0,45%

Glicemia < 250 mg/dL acrescente SG5%

-150 a 250 mL/h at controle metablico
 Insulinoterapia

Bolus de Insulina
Lispro SC 0,2 U/Kg

Insulina Lispro SC = 0,1 U/Kg 2/2h

Fazer HGT 2/2 hora

Velocidade de queda da
glicemia 50 80 mg/dL/h

Adequada ou queda
< que 50 mg/dL/h Queda > 80 mg/dL/h

Manter a dose de Reduzir dose de Lispro

insulina pela metade

Glicemia < 250 mg/dL:

Diminuir a dose de Insulina lispro para 0,05
U/Kg de 2/2h
Acrescentar SG5% -150 a 250 mL/h at
controle metablico