Gaceta Mdica Boliviana 2010; 33 (2): Caso Clnico

Case Report

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO PEDITRICO

A PROPSITO DE UN CASO CLNICO

Pediatric Systemic Lupus Erythematosus, Report of a Case

* Cinthia Claros A.
Recibido: 15-09-10; Aceptado: 13-10-10
**Alejandro F. Martnez L.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistmico peditrico (LESp) es una enfermedad autoinmunitaria crnica con manifestaciones clni-
cas complejas y ciertos aspectos especiales que se deben considerar en la poblacin peditrica. La supervivencia ha me-
jorado notablemente en la ltima dcada gracias a un diagnstico precoz e instauracin de tratamientos tempranos y
ms agresivos. Sin embargo, su pronstico continua siendo grave.
Presentamos una resumen de esta patologa y el caso de una paciente de 11 aos que fue diagnosticada en el Hospital
del Ni@ Manuel Ascencio Villarroel con LESp Clase IV.
Palabras Clave: Lupus eritematoso sistmico peditrico.

ABSTRACT

Pediatric systemic lupus (pSLE) is a chronic multisystemic autoinmune disease with complex clinical manifestations and
special issues, which need to be considered when dealing with SLE in children. In the last decade, survival has impro-
ved remarkably as a result of earlier diagnosis and better aproaches therapy. However, it remains a potencially serious
condition.
We present a summary of this disease and 11 years old patients case diagnosed at Manuel Ascencio Villarroel Childs
Hospital.
Key words: pediatric Systemic Lupus erythematosus.

como en aspectos psicosociales.

INTRODUCCIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad
autoinmunitaria multisistmica compleja que resulta del la
interaccin de factores ambientales, hormonales y genti-
cos. En los nios, la forma de presentacin, la evolucin
clnica y los hallazgos inmunolgicos se diferencian muy
poco de los adultos. Pero existen aspectos especiales que
se deben considerar en nios y adolescentes: las formas
del lupus eritematoso sistmico peditrico (LESp) son ms
graves que las de la poblacin adulta. Adems que inter-
fiere de forma importante en la adaptacin escolar, as
El LES representa aproximadamente entre el 15 y el 20 %
del total de los pacientes con LES, ms comn en el sexo
femenino que en el masculino, relacin de 2,3:1 a 9:1.
El diagnstico del LES no es comn antes de los 10 aos de
edad y la edad promedio de presentacin es 12,1 aos.
Las secuelas y la mortalidad se asocian con varios factores
de riesgo: edad temprana al diagnstico, sexo masculino y
raza no caucsica.
En las ltimas dcadas la tasa de supervivencia a los 5 aos
ha aumentado del 50 al 90 %.1,5,6
Aunque la patogenia contina sin conocerse, la susceptibi-

*Mdico Peditra Hospital del Ni@ Manuel Ascencio Villarroel

**Residente III Pediatra Hospital del Ni@ Manuel Ascencio Villarroel

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Caso Clnico
Case Report
lidad a padecer esta enfermedad se atribuye a una combi-
nacin de factores ambientales, hormonales y genticos. 6,7
Gentica: Hay una alta concordancia de LES en gemelos
monocigticos (14 a 57%) y el 5 a 12% de los parientes de
pacientes con LES pueden tener la enfermedad. La gen-
tica est asociadas con el complejo HLA, deficiencias de al-
gunos genes de componentes del complemento, ciertos
alelos del receptor Fc y polimorfismo del promotor del gen
de IL-10.
Factores hormonales: Las mujeres y los hombres con LES
tienen un aumento en la conversin del estrgeno y del
estradiol a un metabolito con actividad estrognica man-
tenida, estos estimulan los timocitos, linfocitos T CD4+ y
CD8+, clulas B, macrfagos, la liberacin de ciertas cito-
kinas (IL_1) as como la expresin de molculas HLA y de
adhesin.
Factores ambientales: pueden desencadenar episodios
de enfermedad o inducir cuadros lupus smil (lupus-like),
como la luz UV. Algunas drogas como la procainamida, hi-
dralazina, isoniazida, hidantona y fenotiazinas gatillan ma-
nifestaciones clnicas similares al lupus causando lupus por
drogas. Infecciones como la ocasionada por el virus de
Epstein-Barr (VEB), podran ser el desencadenante inicial
de las respuestas autoinmunitarias especficas del lupus.
Anormalidades inmunolgicas: el LES es primariamente
una enfermedad con anormalidades en la regulacin in-
mune, son secundarias a una prdida de la tolerancia a lo
propio, de modo que los pacientes afectados desarrollan
una respuesta autoinmune.
Hay un defecto en la apoptosis que resulta en una
muerte celular programada anormal. Las clulas apoptti-
cas expresan antgenos nucleares en su superficie, las que
junto con los detritus celulares son deficientemente acla-
radas en el LES. Su fagocitosis resulta en una estimulacin
de la respuesta inmune contra los autoantgenos deriva-
dos de las clulas apoptticas.
MANIFESTACIONES CLNICAS GENERALES
Los nios con LES desarrollan formas ms graves de la en-
fermedad con un curso clnico ms agresivo en compara-
cin a los adultos. La tasa de afectacin de los diferentes
rganos implicados en la enfermedad es tambin superior.
Al inicio, el 40-90% de los nios se manifestarn con sn-
tomas constitucionales (fiebre, cansancio o prdida de
peso), el 20-82 % con afectacin renal, el 20-74 % con
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sntomas musculoesquelticos, el 22-74 % con eritema
malar, el 15-45% con linfadenopatas y el 15-74% con vis-
ceromegalia.1,2,6,7
Diversas manifestaciones cutneas, incluyendo: eritema
malar, lceras orales y nasales, vasculitis y prupura, fo-
tosensibilidad, alopecia, lesiones discoides, eritema palmar
y generalizado, paniculitis y fenmeno de Raynaud.
La artritis ocurre en ms del 75 % de los pacientes pedi-
tricos: poliartritis simtrica, no erosiva, muy dolorosa, que
afecta a articulaciones grandes y pequeas y rara vez se
asocia con cambios radiogrficos.
Entre el 20 y el 30 % de los pacientes presentan mialgias,
aunque el desarrollo de verdadera miositis es menos fre-
cuente. Tambin casos de necrosis asptica.
En aproximadamente 39 % de los pacientes hay aletracio-
nes hematologicas. La trombocitopenia autoinmunitaria es
la manifestacin inicial en el 15 % de los casos peditricos.
Se ha sugerido que entre el 20 y el 30 % de los nios con
prpura trombocitopnica idioptica y anticuerpos antinu-
cleares positivos en suero, desarrollarn posteriormente
LES. En el 27-52% de los casos peditricos se observa leu-
copenia, principalmente debido a la disminucin del n-
mero de linfocitos totales. La neutropenia tambin es
comn. Anemia (transtorno crnico y/o hemoltica)
Las alteraciones en la coagulacin son hallazgos frecuen-
tes. La prueba de Coombs es positiva en aproximadamente
el 30-40% de los pacientes. En el 75 % de los pacientes se
detectan anticuerpos antifosfolpido, tienen ms riesgo de
desarrollar fenmenos tromboemblicos.
Se presenta pericarditis (la forma ms comn de afecta-
cin cardaca), miocarditis, enfermedad valvular y enfer-
medad coronaria secundaria a arteritis coronaria o
aterosclerosis. Hoy en da reconocida como una de las
principales causas de morbi mortalidad en esta poblacin.
Las manifestaciones neuropsiquitricas se producen en el
20-45% de nios y adolescentes, constituye la tercera
causa de mortalida, en 75 y el 80 % de los pacientes hay
afectacin del sistema nervioso central durante el primer
ao tras el diagnstico. Las manifestaciones son diversas,
desde una disfuncin global del SNC con parlisis y con-
vulsiones, hasta sntomas ms leves o focales como cefa-
lea o prdida de la memoria.
Se presenta pleuritis (forma ms comn), neumonitis,
neumona, neumotrax, enfermedad intersticial difusa, hi-
pertensin pulmonar y hemorragia pulmonar; complicacin
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infrecuente pero potencialmente letal.
La afectacin renal es la primera manifestacin de la en-
fermedad en el 60-80%, determina el pronstico de los pa-
cientes con LES. La biopsia renal es necesaria con el
objetivo de establecer un diagnstico preciso y decidir el
tratamiento especfico. La Organizacin Mundial de la
Salud clasific la nefritis lpica en seis categoras, basn-
dose en los hallazgos histolgicos:
La Clase I Nefritis lpica mesangial mnima
tiene un pronstico excelente.
La Clase II (hipertrofia mesangial y depsitos inmunes
mesangiales) tiene buen pronstico.
El Tipo II en general tiene una enfermedad renal clnica leve.
La Clase III (proliferacin mesangial y endotelial con
depsitos inmunes a lo largo de los capilares,
pero con menos del 50% de los glomrulos comprometidos)
tiene un pronstico moderado, intermedio entre
el II y el IV. Responde a terapia esteroidal con o sin
citotxicos-inmunosupresores. Puede progresar a tipo IV.
La Clase IV (glomrulonefritis proliferativa difusa con
ms del 50% de compromiso glomerular y
proliferacin celular que resulta en la formacin
de medias lunas) tienen el peor pronstico y la
mayor incidencia de insuficiencia renal terminal.
Terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas
ms drogas citotxicas-inmunosupresoras.
La clase V se acompaa con sndrome nefrtico e hipertensin.
El tipo OMS V (glomerulonefritis membranosa con depsitos
inmunes subepiteliales) se asocia con proteinuria en rango nefrtico.
En general bien tolerado y los enfermos mantienen un clearence normal.
La terapia es controvertida.
La Clase VI (Nefritis lpica esclerosante avanzada, ms del 90% de
glomrulos esclerosados sin actividad residual) tiene un pronstico
ominoso ya que progresa a insuficiencia renal terminal
y no responde a tratamiento.
Tabla 1. Clasificacin Histolgica de la Nefritis Lpica
segn la OMS (Kidney International 2004; 65:521)3
Los episodios de exacerbacin de las alteraciones de la
funcin renal son comunes durante la evolucin de la ne-
fritis lpica y con frecuencia se detectan por aumento de la
proteinuria. La presencia de hipertensin arterial y edema
perifrico usualmente se asocian con las neuropatas en
grados III y IV.
El pronstico de la nefritis lpica ha mejorado en gran me-
dida en la ltima dcada. La tasa actual de supervivencia
a los 5 aos para los nios afectados vara entre el 78 y el
92% y la tasa de supervivencia renal desde el momento
del diagnstico oscila entre el 44 y el 93%.
DIAGNSTICO
La naturaleza heterognea del lupus hace que sea un reto
mdico diagnstico. Debido a que no existe un sntoma o
hallazgo exclusivo para hacer el diagnstico de la enfer-
medad, el ACR ha establecido criterios clnicos generales
para la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de
lupus. Las normas combinan 11 criterios (clnicos y de la-
boratorio, ver tabla 2) y permiten establecer el diagns-
tico de LES cuando cuatro o ms criterios estn presentes.
Volumen 33 - Nmero 2
Lupus Eritematoso Sistmico Peditrico
1. Eritema malar: eritema fijo, plano o elevado, sobre las prominen-
cias malares, sin afectacin de los pliegues nasolabiales
2. Erupcin discoide: placas eritematosas elevadas con descamacin
querattica adherente; cicatrizacin atrfica puede ocurrir en lesio-
nes antiguas
3. Fotosensibilidad: erupcin cutnea como resultado de una reac-
cin inusual a los rayos solares, por historia u observacin del m-
dico
4. lceras orales: ulceracin oral o nasofarngea, usualmente indo-
lora, observada por el mdico
5. Artritis: no erosiva, involucrando a 2 articulaciones perifricas o
ms, caracterizada por dolor, tumefaccin o derrame
6. Serositis
a) Pleuritis: historia de dolor pleurtico, roce auscultado por el m-
dico o evidencia de derrame pleural
b) Pericarditis: documentada por electrocardiograma, roce o eviden-
cia de derrame pericrdico
7. Alteraciones renales
a) Proteinuria de ms de 0,5 g/24 h o 3+, persistente
b) Cilindros celulares: glbulos rojos, hemoglobina, granulares, tu-
bulares o mixtos
8. Afectacin neurolgica
a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos ofensivos o de alte-
racin metablica
b) Psicosis: en ausencia de medicamentos ofensivos o de alteracin
metablica
9. Alteracin hematolgica
a) Anemia hemoltica
b) Leucopenia inferior a 4.000/_l en dos o ms ocasiones
c) Linfopenia inferior a 1.500/_l en dos o ms ocasiones
d) Trombocitopenia inferior a 100.000/_l en ausencia de frmacos
expeditivos
10. Alteracin inmunolgica
a) Anticuerpo anti-ADN elevado
b) Anticuerpo anti-Smith positivo
c) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolpidos basado en:
i. Anticardiolipinas IgG/IgM
ii. Anticoagulante lpico
iii. Prueba serolgica de sfilis falsa positiva (VDRL), presente como
mnimo durante 6 meses
11. Anticuerpo antinuclear en valores elevados
Tabla 2. Criterios revisados de la clasificacin de lupus erite-
matoso sistmico segn el Colegio Americano de Reumatolo-
ga(AEPED Reumatologa 9: 59 64)1,2
En cada visita clnica se debe realizar una historia clnica y
examen fsico detallado. La evaluacin de la actividad de la
enfermedad es crucial para decidir el tratamiento ms
efectivo.
TRATAMIENTO
Depende de las manifestaciones clnicas y de la presen-
cia/ausencia de afectacin de rganos vitales.
Medidas generales: Asesoramiento e informacin a los
padres y pacientes. Reposo adecuado. Cremas fotoprotec-
toras. Inmunizaciones reglamentarias, no se recomienda
la de virus vivos. Tratamiento precoz de las infecciones.
Antiinflamatorios: en las manifestaciones musculoes-
quelticas o serosistis leves.
Antipaldicos: efectivos en las manifestaciones cutneas
y la artritis leves y, a su vez mejoran la densidad sea y la
dislipoproteinemia.
Corticoides: Aunque los corticoides constituyen una
causa importante de morbilidad en el LESp continan
siendo parte fundamental del tratamiento debido al dra-
mtico y rpido impacto que tienen sobre las exacerbacio-
nes de la enfermedad.
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 Caso Clnico
Case Report
En manifestaciones que no ponen en peligro la vida, dosis PA 100/60 mm Hg. Al examen fsico palidez mucocutnea,
bajas de prednisona a 0,5 mg/kg/da. En manifestaciones presencia de ulceras en mucosa labial y bucal, cardiaco rt-
graves pero que no ponen en peligro la vida de forma in- mico sin soplos, pulmones con murmullo vesicular normal,
mediata, dosis altas de prednisona (1-2 mg/kg/da). En no visceromegalias en abdomen, extremidades con dolor a
enfermedad grave con importante riesgo vital bolos intra- la movilizacin pasiva y activa, sin signos inflamatorios,
venosos de metilprednisolona (20 mg/kg hasta un mximo con edema (Godet ++) hasta tercio medio de piernas.
de 1 gr) 3 das consecutivos.
Inmunosupresores: Permiten disminuir el requerimiento
de esteroides y disminuir la progresin a insuficiencia
renal. Las toxicidades son: supresin de la mdula sea,
prdida de la funcin gonadal, aumento del riesgo de cn-
cer, alopecia e infecciones.La ciclofosfamida (CYC) perma-
nece como primera lnea de tratamiento para la afectacin Fotos 1-2. Obsrvese presencia de lceras orales a nivel de mucosa labial
de rganos vitales. Se ha demostrado que reduce la mor-
Diagnsticos presuntivos:
bilidad y mejora la mortalidad de pacientes con lupus.
Glomerulopata
1,2,4,5,6
Infeccin Urinaria.
Todo paciente que recibe CYC y altas dosis de glucocorti-
Se inicia tratamiento con cefotaxima, y se solicita exme-
coides tambin debe recibir trimetoprima-sulfametoxazol
nes complementarios ms cultivos. Los resultados de los
profilctico con el fin de prevenir la infeccin oportunista
exmenes solicitados revela una serie roja con anemia mo-
ms comn en pacientes con LES, la neumona por Pneu-
derada (Hb 7.8), una serie blanca con leucocitos elevados
mocystis jiroveci.
con neutrofilia del 84% y linfocitos del 3%, coaugolo-
A pesar de que el pronstico del LESp ha mejorado de ma-
grama y funcin renal normal, VES y PCR muy elevadas,
nera considerable durante los ltimos aos, sigue siendo
C3 normal, examen de orina con leucocituria y hematuria
una enfermedad que plantea grandes retos, sobre todo en
macroscpica, proteinuria elevada no dentro rango nefr-
casos de respuesta parcial al tratamiento donde el riesgo
tico, complementemia normal. Durante los primeros das
de complicaciones graves es elevado.
de internacin su PA se eleva a valores de 120/80 mm Hg,
A medida que se comprenda mejor la patogenia del LES
continuando con artralgias y alzas trmicas no cuantifica-
se desarrollarn nuevos tratamientos ms eficaces y
das, adems del compromiso de la funcin renal evaluado
menos txicos, de lo cual se beneficiarn sin duda los pa-
por elevacin de urea y creatinina. Resultados de cultivos
cientes con LES, especialmente a la poblacin peditrica.8
negativos. Se adiciona al tratamiento furosemida y nifedi-

PRESENTACIN DE CASO pino con discreta mejora. Se plantea la posibilidad de glo-

merulonefritis y colagenopata (artritis reumatoidea
Se trata de pber de 11 aos, procedente de rea urbana,
juvenil). Se completan estudios solicitando un prfil reu-
con cuadro clnico de 3 semanas de evolucin caracteri-
matolgico, radiografas de articulaciones, ecografas ab-
zado al inicio por presentar dolor a nivel de rodillas y ca-
dominal y cardiaca, siendo los resultados los siguientes:
deras, alza trmicas no cuantificadas, valorada
- Rayos X, no se evidencia erosiones seas ni compromiso
inicialmente en centro de salud local, recibiendo trata-
articular.
miento antimicrobiano y antiinflamatorio por infeccin uri-
naria. Tres das previo a su internacin empeoramiento del
cuadro con astenia, adinamia, edema de miembros infe-
riores, dificultad y dolor a la deambulacin.
Padre refiere que cuatro meses previos tena dolor a nivel
de articulaciones de miembros superiores e inferiores que
ceda a la administracin de antiinflamatorios.
A su ingreso paciente en regular estado general, febril, hi-
Fotos 3. Obsrvese articulaciones interfalangicas normales
dratada, con signos vitales FC 98/m, FR de 22/m T 38C,

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- Ecografa abdominal: Riones discretamente aumenta-

dos de tamao.

Foto 9. Escasa proliferacin extracapilar, cariopicnosis, formacin de asas

de alambres

Fotos 4-5. Riones discretamente aumentados(RD11, 9*5, 4*3, 8cm -

RI 10, 3*5, 3*4, 4 cm) sin alteracin estructural

- Ecocardiografa: Moderada dilatacin de troncos corona-

rios izquierdo y derecho, leve insuficiencia mitral y artica.
- Perfil reumatolgico:
ASTO 125
Foto 10. Linfocitos pequeos dispersos, tubulos con disminucin de altura
Factor reumatoide ++++
de clulas epiteliales
C3 y C4 normales
Clulas LE positivo
Nuestra paciente actualmente se encuentra en mejor es-
ANA. Anti DNA y P-ANCA positivos
tado general, con pruebas de funcin renal dentro par-
Ante los nuevos hallazgos se plantea la posibilidad de
metros normales, recibe tratamiento con Micofenolato de
Lupus Eritematoso Sistmico, inicindose tratamiento con
Mofetilo y viene realizando controles ambulatorios por ne-
prednisona. Se solicita interconsulta con nefrologa y reu-
frologa.
matologa, realizndose eventualmente biopsia renal diri-
gida cuyo reporte es compatible con nefritis lpica clase IV COMENTARIO
de OMS, proliferativa difusa con ndice de actividad 9/24 y
Si bien el LESp es una patologa de baja incidencia en
cronicidad 2/12.
nuestro medio, consideramos que por la gravedad y evo-
lucin crnica que sta representa, se debe plantear la
sospecha diagnstica ante pacientes con glomerulopata
de evolucin trpida, con el fin de brindar una mejor cali-
dad de vida. En este caso en particular, se decidi el ma-
nejo con Micofenolato de mofetilo. La terapia actual est
en base al uso de corticoides y drogas inmunosupresoras.
Fotos 6. Leve lesin artica Foto 7.Tronco coronario Entre estas el Micofenolato de mofetilo parece ser prome-
con leve insuficiencia aumentados en diametro tedor, tomando en cuenta que sus efectos citotxicos son
(CI 6,7mm y CD 7mm) menores en comparacin a la Ciclofosfamida. Las dosis en
pediatra estn entre los 20 40 mg/kg/da, los estudios
realizados muestran una disminucin de la proteinuria y la
progresin de la enfermedad, preservando la funcin renal.
9,10,11,12,13

CONCLUSIONES

Considerando las manifestaciones clnicas ms frecuentes

Foto 8. Glomerulos con incremento de las celulas mesangiales, disminu-
en esta patologa, ante todo paciente con cuadro con com-
cion de las luces capilares

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promiso renal, articular y cutneo, tener en cuenta el diag-
nstico de LESp, ya que el diagnstico y tratamiento opor-
tuno mejoran la sobrevida de estos pacientes.

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Este artculo fu revisado bajo las Normas Internacionales de Index Mdicas

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