LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An. M

DENGAN APPENDICITIS DI UNIT GAWAT DARURAT
RSU PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL

Disusun oleh:
ISTIANI DEWI
201210206060

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2013
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
a. Nama : An.M
b. Usia : 13 Tahun
c. Alamat : Karangtengah, Tirtonirmolo, Kasihan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Pelajar
g. No. RM : 10022357
h. Tanggal Pengkajian : 2 Sept 2013

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan Nyeri perut bagian kanan bawah, tampak meringis menahan kesakitan,
Klien gelisah, wajah klien tampak tegang, Klien mengatakan besok akan direncanakan
operasi dan klien merasa agak cemas.
P : Nyeri saat diam maupun digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul

III. Pengkajian Primer

a. Airway
Tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada obstruksi jalan nafas
b. Breathing
RR 20x/mnt, suara abnormal tidak ditemukan
c. Circulation
Ekstremitas teraba hangat, CR <3 detik, turgor kulit kembali cepat, TTV : Nadi 82x/mt,
Suhu 36,2C, RR 20x/mnt
 d. Disability
Kesadaran Composmentis dengan nilai E4M6V5 = GCS : 15, pupil Isokor.

IV. Pengkajian Sekunder

a. Alasan masuk Rs :
Sejak 2 mgg yang lalu nyeri perut bagian kanan bawah, klien akan dilaksanakan
operasi appendiktomi.
P : Nyeri saat diam maupun digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul

b. Riwayat Penyakit sebelumnya :

Pasien belum pernah sakit sampai mondok, sakit yang pernah diderita adalah batuk dan
pilek
c. Alergi makanan : Tidak ada
Alergi obat : Tidak ada
d. Pemeriksaan Fisik :
Kepala
- Kepala : simetris
- Mata : Konjungtiva tidak anemis
- Hidung : Hidung simetris, bersih, dan tidak ada kelainan seperti polip
- Mulut : Bersih, tidak ada sariawan dan mukosa bibir lembab
- Telinga: Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan
pendengaran
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tengkuk tidak ada kaku kuduk
Dada
 Tidak terdapat retraksi dinding dada, suara paru kanan dan kiri vesikuler

Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi kulit
- Auskultasi : Peristaltik 12x/mnt
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
Ekstremitas
Anggota gerak tubuh normal, kulit teraba hangat, tidak ada kelumpuhan anggota gerak
AMPLE
A = Alergi Obat : tidak pernah alergi obat
M = Medication : Infus RL
P = Post Illnes :-
L = Last meal :-
E = Even Injury : -

V. Pengkajian Bio-Psiko-Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan mengikuti
pengajian
b. Sosial dan Budaya :
Pasien bersuku jawa asli, memiliki hubungan sosial yang baik terhadap anggota
keluarga dan orang sekitar serta teman-temannya.
c. Psikologi :
Pasien selalu membicarakan hal apapun dengan keluarga

VI. Pemeriksaan Penunjang

- Sampling darah
- Rontgen Thorax
- Rontgen Appendicografi tgl 31/8/13
Hasil : Tampak pengisian coecum cukup, tak tanpak pengisian appendik
 Kesan : Non filling appendik, DD/appendicitis
ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Problem

1. DS : Distensi jaringan intestinal Nyeri akut
- Klien mengatakan Nyeri perut
bagian kanan bawah
P : Nyeri saat diam maupun
digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri pada perut bagian
kanan bawah
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri

2. DS : Krisis Situasional(tindakan Ansietas/Cemas

Klien mengatakan besok akan pembedahan)
direncanakan operasi dan klien
merasa agak cemas.
DO :
- Klien tampak gelisah
- Wajah klien tampak tegang

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d Distensi jaringan intestinal
2. Ansietas/cemas b.d Krisis Situasional (tindakan pembedahan)
NURSING CARE PLAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri P,Q,R,S 1. Berguna dalam pengawasan
distensi jaringan keperawatan selama 1 jam pain dan T secara komprehensif obat, kemajuan
intestinal control tercapai dengan indikator penyembuhan.Perubahan
Mampu mengontrol nyeri pada karakteristik nyeri
(tahu penyebab nyeri, menunjukkan terjadinya
mampu menggunakan abses/perotonitis.memerlukan
tehnik nonfarmakologi upaya evaluasi medik dan
untuk mengurangi nyeri, intervensi
mencari bantuan) 2. Meningkatkan relaksasi, dan
2. Ajarkan tehnik relaksasi
Melaporkan bahwa nyeri dapat meningkatkan

berkurang dengan kemampuan koping

menggunakan manajemen 3. Menghilangkan tegangan

3. Atur posisi klien senyaman
nyeri abdomen yang bertambah
mungkin
Mampu mengenali nyeri dengan posisi terlentang
4. Anjurkan klien banyak istirahat 4. Mencegah ketegangan/sakit
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) pada bagian perut

Menyatakan rasa nyaman

5. Kolaborasi pemberian analgetik. 5. Menghilangkan nyeri
setelah nyeri berkurang
No DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL
 KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
2. Ansietas/Cemas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Beri penjelasan dengan singkat 1. Dengan penjelasan
Krisis Situasional keperawatan selama 1 jam,klien dan jelas tentang prosedur diharapkan klien dapat
(tindakan menunjukkan rasa cemas tindakan operasi mengerti
pembedahan) berkurang, dengan criteria: 2. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Tingkat kecemasan sebagai
Klien mampu dasar perencanaan perawatan
mengungkapkan pasrah 3. Berikan penetraman hati dan 3. Eksplorasi perasaan dapat
kepada Allah tindakan kenyamanan mengurangi ketegangan
Klien mampu a. Berikan kesempatan pada

mengungkapkan siap di klien mengungkapkan

operasi perasaannya

Tanda-tanda Vital Sign 4. Kurangi stimulasi sensori 4. Mengurangi ketegangan

stabil a. berikan ketenangan

b. pusatkan pada saat ini dan
Wajah rilek
disini
5. Anjurkan klien untuk 5. Menenangkan jiwa
mengadakan pendekatan spritual
dengan berdoa
6. Beri dukungan dan tunjukkan 6. Mengurangi
perhatian ketakutan/kecemasan upaya
menenangkan jiwa
IMPLEMENTASI
No TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 2 Sept 2013 Nyeri akut b.d distensi Tgl 2/9/13 Jam 14.30 wib Tgl 2/9/13
jaringan intestinal
1. Mengkaji karakteristik nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan kualitas.
2. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan
nafas dalam
3. Mengajarkan teknik distraksi (mis : dg
membaca buku, nonton tv, dll )
4. Memotivasi klien dengan merubah
posisi misalnya miring kanan miring
kiri 2 jam sekali
5. Menganjurkan klien untuk istirahat
6. Mengukur TTV pada pasien
( N,RR )
Dewi
Jam 15.30 wib
S: Klien mengeluh nyeri
P : Nyeri saat diam maupun
digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan
bawah
S : Skala nyeri 3-4
T : Nyeri hilang timbul
O: - Klien masih kadang tampak
meringis menahan nyeri
- Klien mau menggunakan teknik
non farmakologik untuk
mengurangi nyeri
- N: 80 x mnt RR : 20x/mnt
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

No TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

2. 2 Sept 2013 Ansietas/cemas b.d Krisis Tgl 2/9/13 Jam 14.30 wib Tgl 2/9/13 Jam 15.30 wib
Situasional (tindakan
pembedahan) 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
2. Memberikan penjelasan tentang
prosedur tindakan operasi
3. Memberikan dukungan dan semangat
kepada klien
4. Memberikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
5. Menganjurkan klien untuk berdoa
Dewi
S:
- Klien mengatakan siap untuk
dilakukan operasi, cemas sudah
berkurang, pasrah dan menyerahkan
sepenuhnya kepada Allah
- Klien mengatakan minta
didoakan oleh teman2nya.
O:
Wajah klien tampak agak tenang,
klien sudah berdoa, klien ditemani
oleh keluarganya ( orangtuanya )
A:
Masalah Ansietas/cemas klien teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
- Siapkan fisik dan mental klien untuk
operasi
Dewi