UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE ANESTESIOLOGA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO.1 (H.E 1)

SHOCK ANAFILCTICO Y ANESTESIA

INTEGRANTES:
Castillo Manzano Rodrigo Andrs
Gallardo Molineros Andrea Madeley
Gallardo Pillajo Gissel Patricia
Garcs Erazo Katherine Lizbeth
Guervacio Fonseca Daniela Abigail

10mo semestre

2016-2017

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NDICE

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OBJETIVOS

1. Comprender los aspectos generales de la

definicin de anafilaxia.

2. Conocer los datos epidemiolgicos relacionados

al estado de salud/enfermedad generados por la
anafilaxia.

3. Analizar los mecanismos fisiopatolgicos

implicados en los procesos anafilcticos.

4. Estudiar los factores desencadenantes de los

procesos anafilcticos.
5. Identificar los signos y sntomas determinantes
para establecer el diagnstico de anafilaxia

6. Analizar las diferentes opciones teraputicas que

permitan establecer un Tratamiento mdico
eficaz

7. Comprender los procesos implicados en el Shock

perioperatorio

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INTRODUCCIN
La anafilaxia sistmica representa una manifestacin
dramtica y potencialmente catastrofica de una hipersensibilidad
inmiediata. Este sindrome puede afectar virtualmente cualquier
organo en el cuerpo, aunque comunmente las reacciones
involucran los sistemas pulmonar, circulatorio, cutneo,
neurolgico y gastrointestinal. El rango de reacciones es muy
amplio, los pacientes puenden cursar con un prurito y urticaria
leve hasta progresar a un shock y muerte.

Datos epidemiolgicos indican que los casos de anafilaxia

estn aumentado a nivel mundial. Es fundamental la sospecha
diagnstica en caso de posible anafilaxia para instaurar el
tratamiento de emergencia inmediatamente, realizar un
diagnstico etiolgico y educar al paciente para reducir el riesgo
de nuevos episodios.

Es de suma relevancia que los mdicos y el equipo de salud

este familiarizado con este sndrome, debido a que es
pontencialmente mortal si no se acta de forma adecuada. Por
esto revisaremos el tratamiento de eleccin y las medidas que
debe tomar el equipo de salud para obtener buenos resultados al
momento de enfrentarse con este sndrome.

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1.- DEFINICIN DE ANAFILAXIA:
La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad a sustancias
externas a nuestro organismo, como alimentos, medicamentos y picaduras
de insectos. La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad seria
generalizada a sistmica que amenaza la vida y una reaccin alrgica seria
de rpido inicio que puede ser fatal.

2.- EPIDEMIOLOGA:
La verdadera tasa global de aparicin de anafilaxia de todos los factores
desencadenantes en la poblacin general es desconocida debido al bajo
reconocimiento por los pacientes y los cuidadores y el sub-diagnostico por
profesionales de la salud. Adems, la falta de informacin, el uso de una
variedad de definiciones de casos, el uso de diferentes medidas de
incidencia, como la incidencia o prevalencia y la sub-codificacin son
problema en muchos estudios epidemiolgicos. A pesar de esto, la anafilaxia
no es rara y la tasa de aparicin parece estar aumentado, aunque hay
variaciones geogrficas. La prevalencia internacional se estima que es de
0,05 2%.

La mayora de los artculos indican una incidencia entre 3,2 y 30 por 100.000
personas/ao, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las
reacciones. Si nos centramos en las reacciones ms graves, las catalogadas
como shock anafilctico, la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000
personas/ao, con una mortalidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la
de las reacciones anafilcticas en general.

En trminos de salud pblica, la anafilaxia se considera una causa poco

frecuente de muerte. Las muertes por anafilaxia a menudo no se
diagnostican como tales debido a la ausencia de detalles histricos de
testigos, investigaciones incompletas de la escena de muerte, escasez de
hallazgos patolgicos especficos en el examen post-morten y ausencia de
pruebas de laboratorio especifica de la enfermedad.

3.- FISIOPATOLOGA
Las reacciones anafilcticas ocurren por la liberacin de mediadores
bioqumicos y sustancias quimiotcticas durante la degranulacin de
basfilos y mastocitos. Estos mediadores son sustancias preformadas
almacenadas en los grnulos de estas clulas (histamina, triptasa, heparina,
quimasa y citocinas) y tambin se originan de la sntesis de molculas
derivadas de lpidos (prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de
plaquetas).

5
En la hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE se requiere un proceso de
sensibilizacin que se refiere al contacto de un individuo con una sustancia
ajena a l (alergeno o antgeno) y la formacin en consecuencia de un
anticuerpo IgE especfico contra sta; en este momento no se genera
sintomatologa clnica. Los anticuerpos IgE producidos se unen al receptor de
alta afinidad de IgE (FcERI) en la superficie de mastocitos y basfilos.
Despus de un segundo contacto con el alergeno, ste se une a la IgE
especfica de la superficie de las clulas antes mencionadas, evento que
provoca una seal de activacin de membrana y como consecuencia la
liberacin y sntesis de mediadores.

En las reacciones anafilactoides, hay una activacin de membranas celulares

no mediada por anticuerpos y en consecuencia, la liberacin de histamina no
es especfica. La caracterstica principal es que no se necesita un contacto
previo con la sustancia que desencadena la reaccin, por lo tanto, puede
darse desde la primera exposicin y generalmente no hay sntesis de
mediadores. Los medicamentos involucrados son compuestos bsicos que
reaccionan a ni- vel de un receptor a las poliaminas presentes en la
superficie de los mastocitos. La liberacin de mediadores es depen- diente
de la dosis y de la osmolaridad de la sustancia.

La intensidad de las manifestaciones clnicas es variable y depende de las

asociaciones medicamentosas y de la rapidez de la inyeccin: la
administracin intravenosa rpida de muchos agentes histaminoliberadores
puede conducir a una liberacin masiva de histamina asociada a signos clni-
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cos de gravedad. Este mecanismo puede observarse con diferentes clases
de medicamentos usados en anestesia (hipnticos, morfnicos, relajantes
musculares) y con medios de contraste usados en radiologa, y al no ser sta
una reaccin de tipo especfica, la inyeccin ulterior del medicamento puede
no producir una nueva reaccin, a diferencia de los fenmenos
inmunolgicos.

Otra forma de activar las membranas celulares es mediante la activacin de

la cascada del complemento. El sistema del complemento es un ensamble
de protenas que se activan en cascada despus de la fijacin a un complejo
antgeno-anticuerpo (las inmunoglobulinas capaces de fijar el complemento
son IgG e IgM) que es la va clsica de activacin, o bien por el contacto de
ciertas estructuras moleculares (polisacridos, polianiones, endotoxinas
bacterianas), que es la va alterna. Durante la activacin del complemento se
forman dos protenas de degradacin C3a y C5a que son llamadas
anafilotoxinas, las cuales tienen la propiedad de liberar histamina de
mastocitos y basfilos, contraen el msculo liso e incrementan la
permeabilidad capilar.

Los mastocitos poseen sobre su membrana los receptores para estas

anafilotoxinas; la estimulacin de estos receptores es uno de los ms
potentes activadores de membrana. Este mecanismo podra ser el causante
de las reacciones a los dextranos y la protamina.

Consecuencias de la activacin de membrana y su regulacin

La activacin de las membranas celulares, cualquiera que sea el mecanismo

conduce por una parte a la degranulacin con la liberacin de mediadores
almacenados y por otra parte a la sntesis de mediadores.

En la anafilaxia, la unin de dos molculas de IgE fijadas a la membrana del

mastocito provoca la activacin de la adenilciclasa que sintetiza el adenosina
monofosfato cclico (AMPc), paralelamente se produce un aumento de la tasa
de calcio intracelular por apertura de los canales de calcio. La tasa de AMPc
aumenta, lo cual activa a las proteincinasas que fosforilan a las protenas
citoplsmicas, lo cual conduce la formacin de microtbulos que van a
permitir el movimiento de los grnulos preformados a travs de la
membrana celular. Por otro lado, el flujo de calcio activa la fosfolipasa A2 que
destruye los fosfolpidos de membrana liberando cido araquidnico, ste es
metabolizado en sustancias vasoactivas neoformadas: las prostaglandinas,
por la ciclooxigenasa y leucotrienos por la lipooxigenasa. A nivel nuclear, se
activan genes que codifican para ciertas citocinas, conduce a la sntesis
tarda de factor de necrosis tumoral (TNF) y de interleucinas que perpetan
la reaccin inflamatoria.

FARMACOLOGA DE LOS MEDIADORES

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Los mediadores responsables de las reacciones alrgicas son:

Mediadores preformados: histamina, proteasas, triptasa, quimasa,

heparina, factor liberador de histamina y otras citocinas.

Mediadores lipdicos neoformados: leucotrienos, prostaglandinas, factor

activador de plaquetas.

La descripcin de la accin farmacolgica de estos mediadores permite

conocer los diferentes aspectos clnicos de las reacciones de
hipersensibilidad

La histamina

Es la principal molcula liberada en las reacciones alrgicas y es la

responsable de una gran parte de la sintomatologa observada. La perfusin
de histamina a voluntarios induce signos parecidos a los observados en los
accidentes alrgicos: eritema, taquicardia, cefalea, en dosis ms altas se
pro- duce hipotensin con disminucin de las resistencias arteriales
sistmicas.

La histamina produce efecto sobre receptores H1 y H2 presentes

esencialmente en los rganos blanco de la reaccin alrgica: piel, vas
respiratorias, miocardio, pared vascular, tubo digestivo. El prurito, la
rinorrea, taquicardia y broncoespasmo estn causados por la activacin de
receptores H1, ambos receptores son responsables de la cefalea, rubor e
hipotensin. Los niveles de histamina correlacionan con la persistencia de los
sntomas cardiopulmonares. La histamina unida a los receptores H1 estimula
a las clulas endoteliales para convertir la L-arginina en xido ntrico (NO)
que es un potente vasodilatador, adems disminuye el retorno venoso; sin
embargo, al intentarse utilizar inhibidores del NO durante la anafilaxia, se
promueve el broncoespasmo y la vasoconstriccin coronaria, sugiriendo que
el NO juega un papel regulador de los sntomas de anafilaxis, pero exacerba
la vasodilatacin asociada.

Las proteasas

La triptasa es la principal proteasa liberada en el momento de la

degranulacin de los mastocitos; sta es incluso especfica de la
degranulacin y su dosificacin permite afirmar el origen de un estado de
choque. Su rol fisiolgico exacto es mal conocido. Participa en el catabolismo
del compo- nente C3 del complemento.

Los mediadores lipdicos

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 Los leucotrienos. La lipooxigenasa transforma el cido araquidnico de las
membranas celulares en el cido 5-HETE y en leucotrienos: LTB4 (actividad
quimiotctica sobre polimorfonucleares y agregante plaquetario) LTC4, LTD4
y LTE4 que son broncoconstrictores muy importantes, mil veces ms
potentes que la histamina.

Las prostaglandinas. Provienen de la accin de la ciclooxigenasa sobre el

cido araquidnico. Dentro de los mastocitos, las principales prostaglandinas
sintetizadas son la PGD2 y el tromboxano A2 (TBXA2). Estos mediadores
modulan la contractilidad del msculo liso y aumenta la permeabilidad
capilar. El TBXA2 es uno de los ms potentes bronco y vasoconstrictores
pulmonares.

El factor activador de plaquetas (PAF por sus siglas en ingls). Es derivado

directamente de los fosfolpidos de las membranas mastocitarias. Provoca un
aumento de la permeabilidad capilar y es un potente inductor de choque.

Los efectos farmacolgicos de estos componentes lipdi- cos a menudo

es ms intensa que la generada por la histami- na. Son stos los que hacen
la gravedad de los choques ana- filcticos, principalmente del
broncoespasmo.

4.- SHOCK ANAFILCTICO DEFINICIN

Es un shock distributivo producido por la prdida inicial de fluidos

intravasculares secundario al aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatacin y depresin.

5.- REACCIN ANAFINACTOIDE

Son el resultado de respuestas no mediadas por IgE, sin exposicin previa al
alrgeno, como las que producen algunos agentes qumicos (p.ej. los
opiceos) que de una manera inespecfica desgranulan los mastocitos; la
sintomatologa que generan puede ser indistinguible de la que aparece en el
curso de un shock anafilctico. Las anafilactoides representan el 1%.

Mecanismos inmunolgicos no IgE-mediados: tienen lugar por los siguientes

mecanismos:

a) Reacciones mediadas por complemento: que producen liberacin

directa de mediadores; debido a este mecanismo son las reacciones a
expansores del plasma, opiceos, fluorescena, contrastes radiolgicos,
ejercicio, etrotexate, etc.
b) Alteracin del metabolismo del cido araquidnico: AAS y otros AINE
c) Citotxico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA.
d) Anafilaxia de causa fsica :
1- Anafilaxia de esfuerzo o sndrome anafilctico inducido por ejercicio
de Sheffer y Austen.
2- Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras
ingerir apio, crustceos y trigo.
3- Anafilaxia por exposicin masiva al fro.

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 e) Sndrome crnico de anafilaxia recurrente idioptica: sin causa
aparente, se presentan urticaria o angioedema asociados a obstruccin
grave de las vas areas, disnea aguda o hipotensin, que pueden
llegar al sncope; suele ocurrir en pacientes atpicos.

FIGURA 2. Mecanismos de anafilaxia Y disparadores

Organizacin Mundial de Alergia, WAO. Lineamientos para la Evaluacin Y manejo de la
anafilaxia, 2011.
6.- ETIOLOGA

Los desencadenantes ms frecuentes de un choque anafilctico son:

Alimentos (por ejemplo, nueces)

Picaduras de insectos (por ejemplo, picadura de avispa)

Medicamentos (por ejemplo, penicilina)

Inyecciones de contraste para la realizacin de exmenes radiolgicos

Es importante conocer que los desencadenantes de la anafilaxia difieren

segn los grupos etarios.

Siendo as los alimentos son el desencadenante ms comn en nios,

adolescentes y adultos jvenes. Las picaduras de insectos y los
medicamentos son desencadenantes relativamente comunes en adultos de
mediana edad y adultos mayores; en estos grupos de edad, la anafilaxia
idioptica, un diagnstico de exclusin, es tambin relativamente comn.

Muchos de los desencadenantes especficos de la anafilaxia son universales,

sin embargo, tambin se han reportado algunas variaciones geogrficas
importantes.

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 FIGURA 1. Factores del paciente que Contribuyen a la anafilaxia.
Organizacin Mundial de Alergia, WAO. Lineamientos para la Evaluacin Y manejo de la
anafilaxia, 2011.
ALIMENTOS: aproximadamente el 1 %-2 % de los adultos presentan
alergias alimentarias. Un estudio prospectivo mostr que el 8 % de los
nios de menos de 3 aos son alrgicos al menos a un alimento.

Los factores desencadenantes de los alimentos difieren segn los hbitos

alimenticios locales, las exposiciones alimenticias especficas y los mtodos
de preparacin de los alimentos.

En Amrica del Norte y en algunos pases de Europa y Asia, la leche de vaca,

el huevo de gallina, el cacahuete, los frutos secos, los mariscos y los
pescados son disparadores comunes de alimentos. En otros pases europeos,
las frutas como el melocotn son los causantes ms comunes; en el medio
Oriente, el ssamo es un desencadenante comn, y en Asia, trigo moro,
garbanzo, arroz.

En general a nivel mundial se destaca el papel de las frutas, frutos secos,

mariscos, leche y legumbres. Cuanto ms se consume un alimento ms
fcilmente puede convertirse en alergnico.

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 INSECTOS: Aproximadamente del 0,4 % al 4,0 % de la poblacin es
alrgica al veneno contenido en la picadura de uno o ms insectos. Los
insectos responsables ms frecuentes son: avispas, abejas, abejorros,
hormigas y mosquito.

En relacin a la anafilaxia ocasionada por la picadura de insectos tambin

difieren de continente a continente y de regin a regin en el mismo
continente.

Los venenos de insectos (himenpteros). Las avispas y abejas tienen igual

potencial anafilctico, pero la capacidad de las avispas para picar repetidas
veces las hace ms peligrosas.

Slo el 56% de las personas con antecedentes de reaccin por picadura de

insecto presentan una segunda reaccin tras una nueva picadura de un
insecto de la misma especie

MEDICAMENTOS: agentes antimicrobianos, antivirales y antifngicos,

son factores desencadenantes comunes de la anafilaxia en todo el
mundo, con variaciones entre pases; Por ejemplo, la penicilina
intramuscular es un desencadenante comn en el que permanece en uso
para la fiebre reumtica, y los medicamentos antituberculosos son
desencadenantes relativamente comunes en algunos pases.

La anafilaxia por penicilina ocurre en el 0,015 % al 0,04 % de los

tratamientos con este antibitico y, en EE.UU., ocasiona cada ao 500
muertes.

Los AINE comnmente desencadenan anafilaxis que es especfico de la

medicacin dentro de esta clase farmacolgica y no est relacionado con
otras enfermedades asociadas a AINE como el asma, la rinitis, la poliposis
nasal y la urticaria crnica.

Los frmacos antibiticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Los

antibiticos pertenecientes al grupo de los betalactmicos son los frmacos
que con mayor frecuencia producen un cuadro anafilctico. Se han
identificado como agentes frecuentes a los derivados de la penicilina, las
cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas.

La anafilaxia tambin puede ser desencadenada por agentes

quimioteraputicos tales como Carboplatino y Doxorrubicina, y agentes
biolgicos como los anticuerpos monoclonales Cetuximab, Rituximab,
Infliximab y, rara vez, Omalizumab.

Los anestsicos y bloqueadores neuromusculares. Estos frmacos se utilizan

extensamente en procedimientos quirrgicos, y habitualmente se utilizan de
forma simultnea, por lo que la mayor parte de las veces es difcil
determinar el causante. La alfadiona y el tiopental son los causantes
principales entre los anestsicos generales y la lidocana como anestsico

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local. Tambin se incluyen el Suxametonio, el Rocuronio y otros agentes
bloqueantes neuromusculares; Tiopental, Propofol.

Los agentes diagnsticos que son relativamente comnmente

desencadenantes de la anafilaxia incluyen medios de radiocontraste
(RCM),productos utilizados para contraste radiogrfico (procedimientos como
urografas, angiografas, colangiografas, etc.), especialmente aquellos que
contienen derivados del yodo, as como los utilizados por va intravenosa
tales como fluorescena.

Existen otros frmacos que tambin son capaces de inducir anafilaxia,

aunque con menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del
dextrn, y el glucagn, entre otros. Cabe mencionar que tericamente
cualquier frmaco tiene potencial alergnico, aunque en la prctica pocos de
ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia.

LTEX: Ocurre de forma mucho ms frecuente en la poblacin sometida a

mayor exposicin como el personal sanitario, pacientes con espina bfida,
pacientes sometidos a hemodialisis o multiintervenidos.
El ltex de caucho natural (NRL) potencialmente desencadena la
anafilaxia en entornos de atencin mdica donde se encuentra en
equipos tales como mscaras de las vas respiratorias, tubos
endotraqueales, manguitos de presin arterial y tubos de estetoscopio, y
suministros tales como guantes desechables, catteres, cinta adhesiva,
torniquetes y viales.

La anafilaxia tambin es potencialmente desencadenada por pruebas

cutneas alergnicas (especialmente pruebas intradrmicas), pruebas de
provocacin con alimentos o medicamentos, inmunoterapia especfica
para alrgenos y desensibilizacin de medicamentos.

Alergenos ocupacionales como el veneno de abeja en apicultores. En

mujeres atpicas, el fluido seminal puede ser un desencadenante
Raramente, los alrgenos areos tales como como partculas de
alimentos en aerosol, polen pueden desencadenar la anafilaxia.

Quiste hidatdico: los quistes hidatdicos tienen un contenido muy

antignico y la aparicin de microfisuras en su pared, puede provocar
graves reacciones alrgicas, llegando al shock anafilctico e incluso a la
muerte.

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 FIGURA 2. Mecanismos de anafilaxia Y disparadores
Organizacin Mundial de Alergia, WAO. Lineamientos para la Evaluacin Y manejo de la
anafilaxia, 2011.

7.-DIAGNSTICO CLNICO:
El diagnstico de anafilaxia se basa principalmente en una historia detallada
del episodio, incluyendo informacin sobre todas las exposiciones y eventos
en las horas que preceden al inicio de los sntomas, por ejemplo, el ejercicio,
la ingestin de medicamentos recetados, sin prescripcin y recreativos,
etanol, infeccin aguda, estrs emocional.

El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos

minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los
sntomas indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de
latencia mayor gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es
indicativo de mejor pronstico.
En ocasiones, tras cesar la primera reaccin, se producen reactivaciones de
la clnica en las horas siguientes; este hecho se denomina anafilaxia
recurrente.

Tipos de reacciones:

A- Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio de

la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de la
ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas pero
raramente fatales.

B- Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto

respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre
generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin.

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Pueden ser:
1- Reacciones sistmicas leves: Los primer os sntomas de una reaccin
sistmica leve son sensacin febril, sensacin de plenitud en boca y
garganta, congestin nasal, prurito generalizado en piel y conjuntiva ocular
congestiva.
Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras horas de la
exposicin. Los sntomas, frecuentemente, duran de uno a dos das, llegando
incluso a cronificarse.

2- Reacciones sistmicas moderadas: Se producen los mismos signos y

sntomas de las reacciones leves y, adems, broncoespasmo y/o edema en
vas areas, con disnea, tos y sibilancias; angioedema, urticaria
generalizada; disfagia, nuseas y vmitos; prurito y ansiedad.
La duracin de estos sntomas es similar a la de las reacciones leves.

3- Reacciones sistmicas graves: Es abrupta, son los signos y sntomas

descritos anteriormente, pero que progresan en minutos y con mayor
intensidad: hipotensin, taquicardia, arritmia, shock, e incluso puede llegar
al infarto agudo de miocardio.

Generalmente, las reacciones potencialmente letales ocurren en personas

por encima de los 20 aos. En los nios la causa de la muerte,
generalmente, es producida por el edema de laringe. En los adultos la causa
de la muerte es debida a una combinacin de hipoxia, edema de laringe y
arritmias cardiacas.

7.1.- CRITERIOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA

1. La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los 3 siguientes

criterios:
Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel y/o
mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing
(sofoco),edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno de los
siguientes:
a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, estridor,
disminucin del PEF, hipoxemia)
b. Disminucin de la PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica (por
ejemplo, hipotona, sncope, incontinencia)

2. Aparicin rpida (de minutos a algunas horas) de dos o ms de los

siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para ese
paciente:
a. Afectacin de piel y/o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Disminucin de la PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica

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d. Sntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal
clico, vmitos)

3. Disminucin de la PA en minutos o algunas horas tras la exposicin a un

alrgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes y nios: PA baja o descenso superior al 30% de la PA sistlica
b. Adultos: PA sistlica inferior a 90mm Hg o descenso superior al 30% sobre
la basal.

La anafilaxia a veces puede ser difcil de diagnosticar. Los pacientes con

problemas de visin o audicin concomitantes, enfermedades neurolgicas,
enfermedades psiquitricas, como depresin, abuso de sustancias, trastorno
del espectro autista, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o
trastornos cognitivos, podran haber disminuido la conciencia de los
desencadenantes y sntomas de la
anafilaxia.

A cualquier edad, el uso concurrente de

medicamentos activos para el SNC, como
sedantes, hipnticos, antidepresivos y
antihistamnicos H1 sedantes de primera
generacin, puede interferir con el
reconocimiento de los desencadenantes y
sntomas de la anafilaxia y con la capacidad
de describir
Erupcin los
en la espalda de sntomas.
una persona con En pacientes con afecciones mdicas
concomitantes, por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva
choque anafilctico.

crnica o insuficiencia cardiaca congestiva, los sntomas y signos de estas

enfermedades tambin pueden causar confusin en el diagnstico diferencial
de la anafilaxia.

8.- PACIENTES VULNERABLES

La anafilaxia en el embarazo pone a la madre y al beb en mayor riesgo de
fatalidad o de encefalopata hipxica / isqumica.

Durante el primer, segundo y tercer trimestre, los potenciales

desencadenantes son similares a los de las mujeres no embarazadas.
Durante el trabajo de parto y el parto, la anafilaxia suele ser desencadenada
por intervenciones iatrognicas como la oxitocina, o ms comnmente, un
antimicrobiano como una penicilina o una cefalosporina administrada a la
madre para profilaxis de la infeccin estreptoccica hemoltica del grupo B
en el recin nacido.

En la infancia, la anafilaxia puede ser difcil de reconocer. Los bebs no

pueden describir sus sntomas. Algunos de los signos de la anafilaxia son
tambin ocurrencias diarias normales en bebs; por ejemplo, rubor y disfona

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despus de llorar, escupir despus de la alimentacin e incontinencia. Los
bebs sanos tienen una presin arterial ms baja y una frecuencia cardiaca
en reposo mayor que los nios mayores y los adultos; Por lo tanto, se deben
usar criterios apropiados para la edad para documentar hipotensin y
taquicardia.

Los adolescentes son vulnerables a las recurrencias de la anafilaxia en la

comunidad debido a comportamientos de riesgo como el fracaso para evitar
su desencadenante (s) y el fracaso de llevar a la epinefrina autoinyectable.

Los pacientes de mediana edad y ancianos tienen un mayor riesgo de

anafilaxis grave o fatal debido a enfermedades cardiovasculares conocidas o
subclnicas y los medicamentos utilizados para tratarlos.

En el corazn humano sano, los mastocitos estn presentes alrededor de las

arterias coronarias y de los vasos intramuros, entre las fibras miocrdicas y
en la ntima arterial. En los pacientes con cardiopata isqumica, el nmero y
la densidad de los mastocitos cardacos aumenta en estas reas, y adems,
los mastocitos estn presentes en las placas aterosclerticas. Durante la
anafilaxia, la histamina, los leucotrienos, el PAF y otros mediadores liberados
de los mastocitos cardiacos contribuyen a la vasoconstriccin y al espasmo
de las arterias coronarias.

La anafilaxia puede presentarse como sndrome coronario agudo (SCA)

(angina de infarto de miocardio, arritmias) antes o en ausencia de la
inyeccin de epinefrina. Esto ocurre potencialmente en pacientes con
enfermedad arterial coronaria conocida, aquellos en los que se
desenmascara la enfermedad coronaria subclnica y, debido a un
vasoespasmo transitorio, aquellos en los que no se pueden detectar
anomalas cardiovasculares despus de la recuperacin de la anafilaxia.

9.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Generalmente el diagnstico de anafilaxia es fcil de sospechar,
especialmente si las manifestaciones cutneas estn presentes y existe el
antecedente inmediato de administracin de un frmaco o exposicin a un
alrgeno.

Un episodio severo de asma puede causar confusin diagnstica debido a

sibilancias, tos y falta de aliento pueden ocurrir en asma y anafilaxia, sin
embargo, picazn, urticaria, angioedema, dolor abdominal e hipotensin son
poco probables en el asma aguda.
Un ataque de angustia / pnico puede causar confusin diagnstica porque
una sensacin de inminente fatalidad, falta de aire, rubor, taquicardia y
sntomas gastrointestinales pueden ocurrir tanto en ataques de ansiedad /
pnico como en anafilaxia; sin embargo, urticaria, angioedema, sibilancias e
hipotensin son poco probables durante un ataque de ansiedad / pnico.

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El sncope (desmayo) puede causar confusin diagnstica porque la
hipotensin puede ocurrir tanto en el sncope como en la anafilaxia; sin
embargo, el sncope se alivia por la decbito y suele asociarse con palidez y
sudoracin, y ausencia de urticaria, rubor, sntomas respiratorios y sntomas
gastrointestinales.
Los sndromes posprandiales, el exceso de sndromes de histamina
endgena, sndromes de rubor, enfermedades no orgnicas y otras
enfermedades tambin deben ser considerados en el diagnstico diferencial.

La conocimiento de dificultades diagnsticos relacionados con la edad y el

sexo es til en el diagnstico diferencial de la anafilaxia; por ejemplo,
embolia de lquido amnitico durante el parto, asfixia y aspiracin de una
tuerca u otro cuerpo extrao en los lactantes y nios pequeos, y eventos
cerebrovasculares, embolismo pulmonar, infarto de miocardio y que no est
relacionado con la anafilaxia en adultos de mediana edad o mayores.

10.- PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Las muestras de sangre para la medicin de los niveles de triptasa se
obtienen ptimamente 15 minutos a 3 horas despus del inicio de los
sntomas. Las muestras de sangre para la medicin de los niveles de
histamina se obtienen ptimamente 15-60 minutos despus del inicio de los
sntomas.

Estas pruebas no estn disponibles en todo el mundo, no se realizan en

forma de emergencia, y no son especficas para aumento de los niveles
sricos de triptasa a menudo apoyan el diagnstico clnico de anafilaxia de
picaduras de insectos o medicamentos inyectados y en pacientes
hipotensores; sin embargo, los niveles estn a menudo dentro de los lmites
normales en pacientes con anafilaxia desencadenada por los alimentos y en
aquellos que son normotensos.

La medicin en serie de los niveles de triptasa durante un episodio

anafilctico y la medicin de un nivel basal despus de la recuperacin se

18
informa que son ms tiles que la medicin en un solo punto en el tiempo.
Los niveles normales de triptasa o histamina no descartan el diagnstico
clnico de anafilaxia.

Papel de las pruebas de laboratorio en el diagnstico de la anafilaxia

La triptasa total (formas pro, pro y maduras de las triptasas alfa / beta)
-Obtener la muestra de sangre dentro de 15 minutos a 3 horas del inicio del
sntoma.
-Considere la posibilidad de medir los niveles en muestras de sangre seriadas con
tiempo preciso durante el episodio anafilctico
-Considere la posibilidad de comparar los niveles medidos durante el episodio con
un nivel basal
Histamina
-Obtenga la muestra de sangre dentro de los 15 minutos a 1 hora de
inicio de los sntomas
-Se requiere un manejo especial de la muestra de sangre (use una aguja
de nima ancha, mantenga la muestra a 4 C y centrifcela
inmediatamente, congele rpidamente el plasma)
-Medir la histamina y su metabolito N-metilhistamina en una muestra de
orina de 24 horas

11.-TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA EN CENTROS DE

SALUD

La anafilaxia es una emergencia mdica. La evaluacin y el tratamiento

inmediato son de importancia crtica. Es muy importante tener un protocolo
de emergencia, la eliminacin de la exposicin al gatillo si es posible, la
evaluacin del paciente rpidamente, llamando al mismo tiempo para la
asistencia, la inyeccin de epinefrina por va intramuscular, y el
posicionamiento del paciente adecuadamente. El tratamiento inicial debe
estar enfocado principalmente a la dificultad respiratoria, hipotensin y
shock.

Epinefrina y muchos antihistamnicos y glucocorticoides utilizados en el

tratamiento de la anafilaxia se introdujeron antes de la era de los ensayos
controlados aleatorios y antes de la era de la medicina basada en la
evidencia, que se define como "el uso explcito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales ".

19
11.1 Enfoque sistemtico para Tratamiento La anafilaxis
Un enfoque sistemtico es de importancia crtica. Los principios del
tratamiento se aplican a todos los pacientes con anafilaxia, de todos los
factores desencadenantes, que se presentan en cualquier momento durante
un episodio agudo, un tratamiento inicial bsico (lo que todos los
profesionales de la salud deben ser capaces de proporcionar, incluso en un
entorno de bajos recursos, se describe en la Fig. 4 y Tabla 5 ). Preparacin
implica tener un protocolo de emergencia por escrito, publicar, y ensayar
regularmente. Medicamentos, suministros y equipos se enumeran en la Tabla
6 . En estas directrices, un nio se define como un paciente prepuberal un
peso inferior a 35-40 kg, en lugar de por la edad.

Despus de una rpida evaluacin del paciente, el tratamiento comienza con

la aplicacin del protocolo. Retire la exposicin al disparador, si es posible
(por ejemplo, suspender un agente de diagnstico o teraputico
administrado por va intravenosa) y evaluar rpidamente la circulacin del
paciente, la va area, la respiracin, el estado mental y la piel, y estimar el
peso corporal (masa). Con prontitud y al mismo tiempo, pedir ayuda,
inyectar adrenalina por va intramuscular en regin anterolateral del muslo,
y colocar al paciente en una posicin de comodidad si hay dificultad
respiratoria y / o vmito, con las extremidades inferiores elevadas. Cuando
se indica en cualquier punto en el tiempo, tan pronto como se reconoce la
necesidad, administrar oxgeno suplementario, insertar un catter
intravenoso y dar a la reposicin de lquidos por va intravenosa, e iniciar la
reanimacin cardiopulmonar con compresiones torcicas continuas. A
intervalos frecuentes y regulares, monitor de presin sangunea del paciente,
ritmo cardaco y la funcin, estado respiratorio y la oxigenacin y obtener
electrocardiogramas; iniciar la monitorizacin no invasiva continua si es
posible . ( Fig. 4 , las Tablas 5 y 6 ).

20
 FIGURA 4. Manejo Bsico de Anafilaxia
Organizacin Mundial de Alergia, WAO. Lineamientos para la Evaluacin Y manejo de la
anafilaxia, 2011.

21
11.2 La epinefrina (adrenalina): Base de la evidencia para su uso
como tratamiento de primera lnea
22
La inyeccin inmediata de epinefrina como el medicamento de primera lnea
de eleccin en la anafilaxia. La epinefrina es salvar la vida a causa de sus
alfa-1 efectos vasoconstrictores adrenrgicos en la mayora de los sistemas
de rganos del cuerpo (msculo esqueltico es una excepcin importante) y
su capacidad para prevenir y aliviar la obstruccin de las vas respiratorias
causada por el edema de la mucosa, y para prevenir y aliviar la hipotensin
y shock. Otras propiedades relevantes en la anafilaxia incluyen su efecto
inotrpico agonista beta-adrenrgico 1 y las propiedades cronotrpicas que
conducen a un aumento en la fuerza y la velocidad de las contracciones
cardiacas, y sus propiedades agonistas beta-2 adrenrgicos como la
disminucin de la liberacin de mediadores, broncodilatacin y un alivio de
urticaria, como se enumeran en la Tabla 7 .

La mediana del tiempo hasta la parada cardiorrespiratoria eran 5 minutos

despus de la administracin de una intervencin diagnstica o teraputica,
15 minutos despus de una picadura de insecto, y 30 minutos despus de la
ingestin de alimentos.

23
La epinefrina dosificacin y va de administracin

La epinefrina se debe inyectar por va intramuscular en el muslo en la regin

anterolateral tan pronto como anafilaxis se diagnostica o sospecha
fuertemente, en una dosis de 0,01 mg / kg de una solucin 1: 1000 (1 mg /
ml), hasta un mximo de 0,5 mg en adultos (0,3 mg en nios) . Con ello
se consigue mxima en plasma y las concentraciones tisulares
rpidamente. Dependiendo de la gravedad del episodio y la respuesta a la
inyeccin inicial, la dosis se puede repetir cada 5-15 minutos, segn sea
necesario. La mayora de los pacientes responden a 1 2 dosis de epinefrina
inyectadas por va intramuscular con prontitud; sin embargo, de vez en
cuando se requieren ms de 2 dosis.

Si no se lo inyecta con prontitud est asociada potencialmente con la

fatalidad, la encefalopata debido a la hipoxia y / o isquemia, y anafilaxia
bifsica en la que los sntomas se repiten dentro de 1-72 horas
(normalmente dentro de 8-10 horas) despus de los sntomas iniciales tienen
resuelto, a pesar de no ms lejos de la exposicin al gatillo.

La epinefrina en una dosis de 0,01 mg / kg de una solucin 1: 1000 (1 mg /

ml) inyectado rpidamente por la ruta intramuscular es eficaz y segura en
el tratamiento inicial de la anafilaxia. En otros escenarios anafilaxia, esta
dosis baja de primeros auxilios es poco probable que sea eficaz. Por ejemplo,
si el shock es inminente o ya ha desarrollado, epinefrina debe ser dada por
infusin intravenosa lenta, a ser posible con la dosis ajustada segn la
monitorizacin continua no invasiva de la tasa cardiaca y la funcin. Si el
paro cardaco es inminente o ya se ha producido, una dosis intravenosa en
bolo de epinefrina est indicada.

24
Efectos adversos de la epinefrina

Efectos farmacolgicos transitorios despus de un recomendado dosis de

epinefrina por cualquier va de administracin incluyen palidez, temblor,
ansiedad, palpitaciones, mareos y dolor de cabeza. Estos sntomas indican
que una dosis teraputica se ha dado. Efectos adversos graves, como
arritmias ventriculares, crisis hipertensiva y edema pulmonar
potencialmente se producen despus de una sobredosis de adrenalina por
cualquier va de administracin. Por lo general, se presentan despus de la
epinefrina intravenosa dosificacin ; por ejemplo, infusin intravenosa
demasiado rpida, la administracin en bolo, y el error de dosificacin
debido a la infusin intravenosa o la inyeccin intravenosa de la solucin 1:
1000 (1 mg / ml) apropiada para la inyeccin intramuscular, en lugar de las
soluciones diluidas adecuadas para la administracin intravenosa (1: 10000
[0,1 mg / ml] o 1: 100.000 [0,01 mg / ml]). Confusin del mdico sobre la
dosis correcta epinefrina y la va de administracin para
el primer tratamiento de la anafilaxia frente a las dosis de epinefrina
correctas y vas de infusin para el shock y paro cardaco puede conducir a la
fatalidad anafilaxia por sobredosis de epinefrina.

Posicionar al paciente

Los pacientes con anafilaxia no deben de repente sentarse, pararse, o ser

colocado en la posicin vertical. En cambio, deben ser colocados reecostados
con sus extremidades inferiores elevados o, si estn experimentando
dificultad respiratoria o vmitos, deben ser colocados en una posicin de
comodidad con sus extremidades inferiores elevadas. Con esto se logran los
objetivos teraputicos: 1) la conservacin del lquido en la circulacin (el
compartimento vascular central), un paso importante en la gestin de shock
distributivo; y 2) la prevencin de la / sndrome de ventrculo vaco vena
cava vaco, que puede ocurrir en cuestin de segundos cuando los pacientes
con anafilaxia repente asumen o se colocan en una posicin vertical. Los

25
pacientes con este sndrome tienen un alto riesgo de muerte sbita. Es poco
probable que respondan a la epinefrina, independientemente de la va de
administracin, ya que no alcanza el corazn y por lo tanto no se puede
hacer circular por todo el cuerpo.

11.3 Manejo de la dificultad respiratoria

El suplemento de oxgeno debe ser administrado por mascarilla facial o por

va orofarngea a una velocidad de flujo de 6-8 l / min a todos los pacientes
con dificultad respiratoria y los que recibieron dosis de epinefrina. ( Tabla
5 ). Tambin debe ser considerado para cualquier paciente con anafilaxia
que tiene asma concomitante, otra enfermedad respiratoria crnica, o
enfermedad cardiovascular. La monitorizacin continua de la oxigenacin por
oximetra de pulso es deseable, si es posible.

11.3 Manejo de hipotensin y shock

Durante la anafilaxia, grandes volmenes de fluidos potencialmente dejan la

circulacin del paciente y entran en el tejido intersticial; por lo tanto, la
rpida infusin intravenosa de solucin salina al 0,9% (solucin salina
isotnica o solucin salina normal) debe comenzar tan pronto como la
necesidad de que se reconoce ( Tabla 5 ). La velocidad de administracin se
debe ajustar de acuerdo a la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la
funcin, y la produccin de orina. Todos los pacientes que reciben este
tratamiento deben ser monitorizados por la sobrecarga de volumen.

11.4 Los medicamentos de segunda lnea

Anafilaxia directrices publicadas hasta la fecha en revistas indexadas y

revisados difieren en sus recomendaciones para la administracin de
medicamentos de segunda lnea, como los antihistamnicos, agonistas beta-
2 adrenrgicos, y glucocorticoides. La base de pruebas para el uso de estos
medicamentos en el tratamiento inicial de la anafilaxia, incluyendo dosis y
regmenes de dosis, se extrapola principalmente de su uso en el tratamiento
de otras enfermedades tales como la urticaria (antihistamnicos) o asma
aguda (2 beta-agonistas adrenrgicos y glucocorticoides) . Se han expresado
preocupaciones de que la administracin de uno o ms medicamentos de
segunda lnea potencialmente retrasa la inyeccin inmediata de epinefrina,
el tratamiento de primera lnea.Informacin adicional acerca de los
medicamentos de segunda lnea se proporciona en el despus de los
prrafos y en la Tabla 5, 6 y 8 .

26
 H 1 -Antihistaminicos

En la anafilaxia, H 1 -antihistaminicos alivian el picor, enrojecimiento facial,

urticaria, angioedema y sntomas nasales y oculares, Sin embargo, no
deben ser sustituidos por epinefrina porque no son para salvar vidas; es
decir, que no previenen o alivian la obstruccin de la va area superior,
hipotensin o shock ( Tabla 8 ). Algunas directrices no recomiendan H 1 -
antihistaminicos el tratamiento de la anafilaxia. Otros recomiendan diversas
H 1 -antihistamines en diversos regmenes de dosificacin intravenosa y
oral. En una revisin sistemtica Cochrane, no se encontraron pruebas de
alta calidad a partir de ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de
H 1 -antihistaminicos en el tratamiento de la anafilaxia. Hay preocupaciones
acerca de su lento inicio de accin relativo a la epinefrina, y acerca de los
posibles efectos nocivos del sistema nervioso central, por ejemplo,
somnolencia y deterioro de la funcin cognitiva causada por la primera
generacin de H 1 antihistaminicos administrados en dosis habituales.

Beta-2 agonistas adrenrgicos

Extrapolando a partir de su uso en el asma aguda, selectivos beta-2

agonistas adrenrgicos como el salbutamol (albuterol) algunas veces se dan
en la anafilaxia como tratamiento adicional para sibilancias, tos y falta de
aliento no se alivia con epinefrina. Aunque esto es til para los sntomas del
tracto respiratorio inferior, estos medicamentos no deben ser sustituidos por
epinefrina porque tienen alfa-1 adrenrgicos mnimos efectos
vasoconstrictores agonistas y no a prevenir o aliviar el edema larngeo y la
obstruccin de la va area superior, hipotensin o shock . ( tabla 8 ).

Los glucocorticoides

Los glucocorticoides apagan la transcripcin de una multitud de genes

activados que codifican protenas proinflamatorias. Extrapolando a partir de
su uso en el asma aguda, la aparicin de la accin de los glucocorticoides
sistmicos tarda varias horas. A pesar de que potencialmente alivian los
sntomas de anafilaxia prolongados y evitar la anafilaxia bifsica, estos
efectos no han sido probados ( Tabla 8 ).

TABLA 8. Segunda Lnea- Medicamentos para el Tratamiento La anafilaxis

La medicacin El beta- glucocorticoides un (p
or ejemplo,
H 1 -Antihistamines un(ej. 2 adrenrgicos
Clorfeniramina intravenosa hidrocortisona o
agonistas un(. Ej
metilprednisolona
Salbutamol
o difenhidramina; La intravenosa;. Oral
cetirizina oral) [Albuterol] por
prednisona o
inhalacin)
prednisolona)

27
Fuerza de la recomendacin C C C

para su uso en la anafilaxia

A efectos farmacolgicos H 1 receptores, el efecto En la beta-2 receptores, Apagar la transcripcin de los

agonista inverso; estabilizar
los receptores en
conformacin
inactiva; disminuir la piel y
los sntomas de la mucosa
aumentar la broncodilatacin genes que codifican
activados pro-inflamatorias prote
nas; reducir la respuesta alrgica
de fase tarda

Relevancia clnica
Disminucin picor, rubor,
urticaria, estornudos y
rinorrea, pero
no estn para salvar vidas porque
no prevenir o aliviar la
obstruccin al flujo de aire o
hipotensin / shock
Disminuir las sibilancias, tos
y falta de aliento, pero no
estn para salvar vidas porque
no prevenir o aliviar la
obstruccin de la va area
superior o hipotensin / shock
El inicio de la accin se lleva a
varias horas; Por lo tanto, no
son para salvar vidas en las horas
iniciales de un episodio
anafilctico; usada para prevenir
y aliviar la anafilaxia prolongada
o bifsico; Sin embargo, estos
efectos no se han demostrado

Los posibles efectos adversos temblor, taquicardia, mareos, Improbables durante un curso
(dosis habitual) La primera generacin nerviosismo corto
de frmacos causan

somnolencia, somnolencia, y
deterioro de la funcin
cognitiva c

efectos adversos potenciales somnolencia extrema, confusin, Dolor de cabeza, la Improbable

(sobredosis) coma, depresin respiratoria, y la hipopotasemia, la
estimulacin del sistema nervioso vasodilatacin
central paradjica,

p.ej. convulsiones en los

bebs y nios
Comentario De 0 a 14 diferentes H 1 -
antihistamnicos C y diferente
regmenes de dosis se
enumeran como
medicamentos coadyuvantes
en las directrices
anafilaxia; funcin no est
probado
Uso en la anafilaxia se De 0 a 3 diferentes
extrapola a partir de su uso en glucocorticoides d dosis y
el asma aguda; Si se toma diferentes regmenes de d se
como tratamiento adyuvante enumeran como
para las medicamentos coadyuvantes
broncoespasmo no se alivia en las directrices
anafilaxia; funcin no est
con epinefrina, de manera
probado
ptima debe ser entregado
por la mscara de la cara y la
nebulizacin

11.5 Tratamiento de la anafilaxia refractaria

Una minora de los pacientes no responden al tratamiento inicial de la

anafilaxia bsica oportuna con epinefrina por inyeccin intramuscular,
posicionndose en la espalda con las extremidades inferiores elevadas,
oxgeno suplementario, la reposicin de lquidos por va intravenosa y
medicamentos de segunda lnea. Si es posible, estos pacientes deben ser
trasladados de inmediato a la atencin de un equipo de especialistas en
medicina de urgencias, medicina de cuidados crticos, o
anestesiologa. Estos mdicos, enfermeras y tcnicos suelen ser entrenados,
experimentados y equipados para proporcionar una gestin experta de la va
area y ventilacin mecnica, y para proporcionar una gestin ptima de
choque con vasopresores administran de forma segura a travs de una
bomba de infusin con ajuste de la dosis frecuentes basado en la

28
monitorizacin no invasiva continua de los resultados cardiovasculares y
respiratorias ( Tabla 6 ).

Los mdicos que trabajan en zonas en las que dicho apoyo no est
fcilmente disponible, de ser posible, recibir formacin adicional en el
tratamiento de la anafilaxia refractario a la inyeccin intramuscular inicial de
epinefrina, oxgeno suplementario, y la reposicin de lquidos por va
intravenosa. Idealmente, tambin deberan tener hasta al da las habilidades
de reanimacin cardiopulmonar, incluida la experiencia con el inicio de la
reanimacin cardiopulmonar con compresiones en el pecho antes de darle
respiracin artificial.

Intubacin

Cuando la intubacin est indicada en un paciente con la anafilaxia, que

debe ser realizada por la asistencia sanitaria pofesional ms experimentada
disponible, ya que puede ser difcil de insertar un tubo endotraqueal si
mucosa de la lengua y de la faringe del paciente estn hinchados, y si tiene
angioedema y moco copiosas oscurecer la laringe y otros puntos de
referencia anatmicos en la va area superior. El paciente debe ser pre-
oxigenado durante 3-4 minutos antes de la intubacin. Suministros y equipos
para la gestin ptima de la va area se resumen en la Tabla 6 . Cuando la
ventilacin mecnica no est disponible, los intentos prolongados en
ventilacin utilizando una bolsa autoinflable con el depsito, la mscara y el
oxgeno complementario durante varias horas a menudo son eficaces en el
tratamiento de la anafilaxia.

Vasopresores

Los pacientes que experimentan hipotensin o shock refractario al

tratamiento inicial bsica, incluyendo la reposicin de lquidos por va
intravenosa, requieren la epinefrina intravenosa y, a veces, un vasopresor
intravenoso adicional u otro medicamento. Hay una clara superioridad de la
dopamina, dobutamina, norepinefrina, fenilefrina, o vasopresina (ya sea
aadido a la epinefrina sola, o en comparacin con los otros), se ha
demostrado en ensayos clnicos. Aunque se dan recomendaciones para las
dosis iniciales, no hay regmenes de dosificacin establecidos, tales como,
por cualquiera de estos medicamentos, ya que la dosis se valora de acuerdo
con la respuesta clnica.

Incluso en circunstancias ptimas, la tasa de mortalidad en pacientes

tratados con estos medicamentos es alta. Potencialmente errores dosis fatal
que conduce a las arritmias ventriculares, crisis hipertensiva y edema
pulmonar puede ocurrir cuando un vasopresor intravenoso no se da a travs
de una bomba de infusin y / o cuando la presin arterial, la frecuencia

29
cardiaca y la funcin, y la oxigenacin no se supervisan continuamente para
guiar el ajuste de dosis.

Glucagn, a veces es necesaria en pacientes que toman un bloqueador beta-

adrenrgico que tienen hipotensin y bradicardia y que no responden de
manera ptima a la epinefrina. Agentes anticolinrgicos son a veces
necesarios en pacientes beta-bloqueado, por ejemplo, atropina en los
pacientes con bradicardia persistente o ipratropio en los pacientes con
broncoespasmo epinefrina resistente.

11.6 Los pacientes vulnerables

El tratamiento mdico de la anafilaxia durante el embarazo es similar a la

gestin de la paciente no embarazada. La epinefrina dado prontamente por
inyeccin intramuscular es el medicamento de primera lnea de eleccin; hay
poca evidencia para apoyar el uso de la efedrina, un broncodilatador y
menos potente vasoconstrictor. El oxgeno suplementario y el manejo
apropiado de la hipotensin son de importancia crtica. La paciente
embarazada se debe colocar semi-reclinada sobre su lado izquierdo con las
extremidades inferiores elevadas, para prevenir la hipotensin posicional
resultante de la compresin de la vena cava inferior por el tero
grvido. Adems de la monitorizacin frecuente o continua de la oxigenacin
materna, la presin arterial y la frecuencia cardiaca y la funcin,
monitorizacin cardaca fetal normal (monitorizacin electrnica continua, si
es posible) se recomienda para las mujeres con anafilaxia que son ms de 24
semanas de embarazo. El sufrimiento fetal debe ser aliviado mediante la
correccin de la hipoxia y / o hipotensin con el tratamiento mdico
apropiado; Sin embargo, si el malestar persiste, la cesrea de emergencia
debe ser considerado.

Tratamiento de la anafilaxia en los bebs es similar a la gestin en pacientes

mayores. El cuidado extremo debe ser tomado para el clculo y la
elaboracin de la dosis intramuscular de epinefrina, que es de 0,01 mg / kg
de una solucin 1: 1.000 (1 mg / ml); por ejemplo, la dosis correcta para una
5 kg infantil es de 0,05 mg. Los bebs no pueden describir los sntomas de
una sobredosis de adrenalina; signos incluyen la hipertensin que se basa en
diferentes valores normales (ms bajos) para la presin arterial que en los
nios y adultos, y edema pulmonar que, como la anafilaxia s mismo, puede
ser manifiesta por tos y dificultad respiratoria.

Tratamiento de la anafilaxia en los ancianos puede ser complicado por

enfermedad cardiovascular concomitante y la reserva cardaca limitada, y
por las medicaciones concurrentes como los bloqueadores beta-
adrenrgicos. No existe ninguna contraindicacin absoluta para el
tratamiento con epinefrina en estos pacientes, aunque hay que sopesar
cuidadosamente los beneficios y riesgos.
30
11.7 Duracin de la vigilancia en la sanidad

Anafilaxis monofsica prolongada es poco comn, pero puede durar varios

das.

Anafilaxia bifsica, se presenta hasta en el 23% de los adultos y hasta un

11% de los nios con anafilaxia. Despus aparente resolucin de los
sntomas, la duracin de la monitorizacin en un entorno con supervisin
mdica debe ser individualizada. Por ejemplo, los pacientes con alteracin
respiratoria moderada o alteraciones cardiovasculares deben ser
monitorizados durante al menos 4 horas, y si est indicado, durante 8-10
horas o ms, y los pacientes con anafilaxia grave o prolongada podra
requerir la supervisin y las intervenciones durante das. En realidad, las
condiciones locales, incluyendo la disponibilidad de personal capacitado y
con experiencia y camas o camas de hospital servicio de urgencias a
menudo determinan la duracin de la vigilancia que es posible.

11.8 Tratamiento de la anafilaxia en momento del alta de

un centro de salud

El tratamiento de la anafilaxia no termina con la resolucin del episodio

agudo en un centro de salud. Pacientes dados de alta despus del
tratamiento anafilaxis, que deben estar preparados y equipados para tratar
la recurrencia de los sntomas, independientemente de si esto ocurre
durante el mismo episodio o en un futuro episodio. Adems, deben ser
advertidos de que, si es posible, su gatillo de la anafilaxia especfica
necesitan ser confirmados, ya que la clave para la prevencin a largo plazo
de recurrencia es la evitacin de disparo y, en su caso, inmunomodulacin,
incluyendo la inmunoterapia con alergenos.

31
11.9 Preparacin para auto-tratamiento de la anafilaxia:

Preparacin para el autotratamiento de las recurrencias de anafilaxia en la

comunidad se indica en la Figura 5 y la Tabla 9 . Los pacientes deben ser
dados de alta con epinefrina o una receta para la epinefrina. Se les debe
ensear por qu, cundo y cmo inyectar epinefrina y equipado con un plan
de accin de emergencia anafilaxis escrito personalizado que les ayuda a
reconocer los sntomas de anafilaxia, y les da instrucciones para inyectar
epinefrina con prontitud, y despus vaya al mdico.

Si epinefrina con auto-inyectores no estn disponibles o accesibles, una

formulacin epinefrina sustituto debe ser recomendado, como un precargada
jeringa de 1 ml que contiene dosis de epinefrina correcta del paciente, o una
ampolla de epinefrina, una jeringa de 1 ml, e instrucciones escritas sobre la
elaboracin de la dosis correcta. Un inhalador de dosis medida epinefrina no
debe ser sustituida por la epinefrina inyectable.

Actualmente disponibles epinefrina auto-inyectores tambin tienen algunas

limitaciones. Estas incluyen la falta de un intervalo ptimo de dosis; por
ejemplo, una dosis de 0,1 mg para uso en lactantes y nios pequeos que
pesan menos de 15 kg, la incertidumbre acerca de la longitud de la aguja
apropiada necesaria para la dosificacin intramuscular en pacientes que
tienen sobrepeso u obesidad, los riesgos de seguridad intrnseca, y limitada
vida til de tan slo 12 - 18 meses.

Los pacientes deben ser advertidos de que han experimentado una

emergencia mdica potencialmente peligrosa para la vida ( "alergia killer"), y
que si sus sntomas se repiten dentro de las prximas 72 horas, se debe
inyectar epinefrina y llamar a los servicios mdicos de emergencia o ser
llevado a la emergencia ms cercana instalacin por familiares o
cuidadores. Tambin deben ser informados de que estn en mayor riesgo de
futuros episodios de anafilaxia, y que necesitan seguimiento,
preferiblemente de evaluacin o reevaluacin por un especialista en alergia /
inmunologa. Identificacin mdica (por ejemplo, una pulsera o tarjeta de
bolsillo) que indique su diagnstico de la anafilaxia, enfermedades
concomitantes relevantes, y las medicaciones concurrentes debe ser
recomendada.

32
33
12.-SHOCK ANAFILACTICO PERIOPERATORIO

PARTE KATY!!!shock
anafilctico perioeratorio

34
DIAGNSTICO
La estrategia diagnstica se basa en una historia clnica detallada incluyendo
morbilidad intercurrente, historia previa anestsica, alergias conocidas y una
combinacin de tcnicas realizadas de manera inmediata a la reaccin y das
ms tarde.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
El siguiente protocolo de estudio inmediato propone el manejo, tras una
reaccin anafilctica en el periodo perioperatorio:

1. 1-2 horas tras la reaccin: triptasa srica, hemograma, bioqumica bsica

con funcin heptica y renal, coa gulacin, gasometra arterial, IgE total, IgE
especfica al ltex.

2. 6 horas tras la reaccin: triptasa srica, hemograma, coagulacin, GOT,

GPT, gasometra arterial.

3. 24 horas: triptasa srica, hemograma, coagulacin, bioqumica bsica

con GOT, GPT.

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA LOS PACIENTES QUE

REFIEREN UNA REACCIN ANAFILCTICA EN ANESTESIA
PREVIA

35
13.-PRUEBAS DIAGNSTICAS DE ALERGIA
Las tcnicas empleadas incluyen test para detectar liberacin de mediadores
en el momento de la reaccin, cuantificacin de IgE especfica
inmediatamente o 6 semanas ms tarde, test cutneos y provocacin
especfica si procede.

Tests cutneos:

Incluye el Prick test y la intradermorreaccin (ID):

Deben realizarse entre las 4 y 6 semanas despus de la reaccin,

porque antes de las 4 semanas los niveles intracelulares de histamina
y otros mediadores son ms bajos de lo normal. Si se realizan antes de
la 6a semana, debe repetirse despus de la 6a semana postoperatoria.
Debe realizarse con todos los frmacos administrados durante la
anestesia (excepto anestsicos inhalados), as como el ltex y otras
sustancias administradas (colorantes, coloides, desinfectantes, etc.).
Las pruebas deben realizarse con concentraciones de frmacos
estandarizadas, para evitar falsos positivos, y por personal entrenado
para ello, dado que existe el riesgo de anafilaxia, aunque este es bajo.
En el embarazo, el uso de beta-bloqueantes y de corticoides no son
una contraindicacin.
Provocacin especfica: Indicadas solo en los casos de sospecha de
alergia a anestsicos locales, ltex y betalactmicos cuando los test
cutneos son negativos:

Anestsicos locales: se inyecta subcutneamente de 0,5 a 1 ml de una

solucin no diluida sin vasoconstrictor. El test es negativo si no se produce
anafilaxia en los 30 minutos tras la inyeccin. En mujeres embarazadas, el
test debe realizarse en la sala de partos antes de la anestesia epidural.

Ltex: consiste en llevar un guante de ltex durante 15minutos. El test es

negativo si no hay signos de reaccin alrgica local durante los siguientes 30
minutos. Si el paciente present broncoespasmo durante la reaccin inicial y
los test cutneos y provocacin son negativos, se debe considerar realizar un
test de provocacin bronquial.

Betalactmicos: consiste en administrar va oral preferentemente al

paciente pequeas cantidades del frmaco sospechoso de estar implicado en
intervalos de tiempo determinados e ir valorando la respuesta del paciente y
las constantes vitales de este, hasta llegar a una dosis teraputica si antes
no ha ocurrido ningn tipo de reaccin.

36
El estudio de una posible urticaria/anafilaxia por fro:

Debe realizarse mediante el test de cubo de hielo o test de provocacin por

fro.

Prevencin:

Es importante asesorar a los pacientes acerca de la necesidad de tener

visitas aconsejadas de seguimiento regulares con el mdico, preferiblemente
un especialista en alergia e inmunologa para:

Confirmar sus disparadores especficos de anafilaxis.

Prevenir recurrencias evitando los disparadores especficos.

Tener un plan de accin de emergencia y medicacin de emergencia a la

mano.

Tener el apoyo de los miembros de la familia

Recibir inmunomodulacin, cuando sea relevante y est clnicamente

aprobado Inmunomodulacin: Es Inmunoterapia con extractos de veneno de
himenpteros u hormiga roja, que son terapias efectivas para reducir el
riesgo de anafilaxia.

37
 CONCLUSIONES

1.- La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere una atencin

inmediata y adecuada, por lo que todo mdico debe estar preparado, con
independencia de la especialidad a que habitualmente se dedique, para
hacer frente a esta situacin.

2.- Es importante saber la diferencia entre una reaccin anafiltica y la

reaccin anafilactoide, donde la diferencia principal radica en la forma en
que esta mediada esta ltima, donde no intervine la IgE.

3.- Es importante conocer que los desencadenantes de la anafilaxia difieren

segn los grupos etarios, as como tambin de la regin geogrfica; esto nos
ayudar a reconocer los antecedentes que pueden predisponer a esta
patologa y determinar el diagnstico diferencial con otras patologas cuya
sintomatologa suele ser semejante a la anafilaxia.

4.- La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin

de los sntomas, tipo de antgeno, va de entrada y rganos afectados.
Factores como la edad avanzada, la presencia de patologa respiratoria
(especialmente asma) o cardiovascular asociada, el tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o
betabloqueantes, o una mastocitosis de base, se han asociado con
reacciones graves y mayor mortalidad.

5.- La adrenalina es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la

anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso
cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la
supervivencia. Presenta un inicio de accin rpido y una vida media corta
con un estrecho margen teraputico-txico.

6.- Entre los frmacos de segunda lnea tenemos: H 1 Antihistaminicos,

Beta-2 agonistas adrenrgicos y los glucorticoides.

7.- Todos los pacientes que hayan sufrido un episodio de anafilaxia deben ser
evaluados por un alerglogo de forma preferente para intentar identificar la

38
causa y disear un plan de actuacin especfico para minimizar el riesgo
futuro de presentar otra reaccin anafilctica.

RECOMENDACIONES

Se recomienda usar formulaciones autoinyectables por su calidad,

eficacia y seguridad y como alternativa de esta se puede utilizar una
ampolla de epinefrina en una jeringa prellenada.
Se recomienda utilizar un plan de accin de emergencia para
anafilaxia, este debe ser personalizado y escrito.
Se recomienda utilizar una identificacin mdica como: pulsera, tarjeta
de bolsillo, bandera de registro mdico electrnico o carta pegatina
como plan de accin de una emergencia anafilctica.
Se recomienda un seguimiento por un especialista en alergia /
inmunologa.
Se recomienda una valoracin de sensibilizacin a los alrgenos antes
del alta del servicio de urgencias para tener en cuenta la medicin
de alrgenos especficos de los niveles de IgE en suero a partir de la
historia del episodio anafilctico.
Se sugiere realizar pruebas cutneas con alrgenos relevantes por lo
menos 3-4 semanas despus del episodio anafilctico.
En el caso de que las pruebas sean negativas en un paciente con una
historia convincente de la anafilaxia, se sugiere considerar repetir
estas pruebas semanas o meses ms tarde.
Se recomienda realizar pruebas de desafo / provocacin con alimentos
o medicamentos ya que podran ser necesarios con el fin de evaluar el
riesgo de futuros episodios de anafilaxia.
Se recomienda realizar las pruebas de sensibilizacin en centros
bien equipados con personal capacitado y con experiencia.
Se sugiere a largo plazo la reduccin del riesgo:
La modulacin inmune

39
 Evitar estrictamente alimentos ue desencadenaron la anafilaxia
Evitar las picaduras de insectos; inmunoterapia con veneno
subcutnea (protege el 80-90% de los adultos y el 98% de los nios
contra la anafilaxia por picaduras futuras)
Evitar medicamentos y el uso de sustitutos seguros pertinentes; si est
indicado, la desensibilizacin.
- La anafilaxia idioptica: continuar la bsqueda de los factores
desencadenantes ocultos o novedosas, cuantificar la triptasa basal
Las concentraciones para ayudar a identificar los trastornos de la
activacin de mastocitos; considerar glucocorticoides yH1-
antihistamine la profilaxis de 2-3 meses.

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