FUNDAO DE AMPARO PESQUISA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

FORMULRIO
PROGRAMA DE APOIO PS-GRADUAO
33 BOLSA DE MESTRADO DOUTORADO
PROCESSO No

(Verso 01/05)

INSTITUIO DE ENSINO SUPERIOR:

UNIDADE ADMINISTRATIVA:
PROGRAMA:

NOME:
DATA DE NASCIMENTO: EXIBIR DATA DE NASCIMENTO? ESTADO CIVIL: EXIBIR ESTADO CIVIL?
- - Sim No Sim No
SEXO: IDENTIDADE: RGO EXPEDIDOR DA CI E DATA DE EXPEDIO DA CI:
M F ESTADO: - - -
PASSAPORTE: CPF:
ESTADO/PAS DE NASCIMENTO: HOME-PAGE: EXIBIR ENDEREO RESIDENCIAL?
Sim No
ENDEREO RESIDENCIAL (RUA/AV./NO.):

BAIRRO: CEP: CIDADE / ESTADO:

TELEFONE: () FAX: () ENDEREO ELETRNICO:

INGRESSO DO BOLSISTA NO CURSO : ( ms/ano) - INCIO DA BOLSA:(ms/ano): -

TEMPO CONCEDIDO PELA IES:

DURAO MXIMA PERMITIDA PELA FAPEMIG A CONTAR DO INGRESSO DO ESTUDANTE NO CURSO/PROGRAMA

Mestrado/24 meses Doutorado/48 meses

BOLSAS ANTERIORES

Agncia financiadora Nvel Incio (ms/ano) Trmino (ms/ano)

Declarao do Bolsista

Declaro para os fins legais, que no recebo bolsa de qualquer espcie, paga por instituio pblica ou privada,
bem como salrio ou provento de nenhuma fonte, alm da bolsa concedida pela FAPEMIG, e que tenho
dedicao exclusiva ao Programa de Ps-Graduao no qual estou matriculado.

Belo Horizonte, de de 2005.

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ASSINATURA

ASSINATURA DO COORDENADOR DO PROGRAMA

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ASSINATURA e CARIMBO : DATA - -