ANEXO 14 - DECLARACIN JURADA - GEPP N de Registro:

Cdigo: TD.FM.01 201__ - __________________

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO

II. DIRECCIN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIN

TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO PERSONAL

III. USO DE LOS INSUMOS A IMPORTAR

DETALLAR EN QU SE UTILIZARN LOS INSUMOS A IMPORTAR

IV. DECLARACIN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGN CORRESPONDA:

PERSONA NATURAL
N RUC:

REPRESENTANTE RAZN SOCIAL:

LEGAL N RUC DE
EMPRESA:

RAZN SOCIAL:
SUPERINTENDENTE N RUC DE
EMPRESA:

OTROS (ESPECIFICAR): RAZN SOCIAL:

N RUC DE
EMPRESA:

MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES.

* ENCONTRARSE APTO FSICA Y MENTALMENTE APTO PARA EL DESEMPEO DE SUS FUNCIONES.

* EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZAR PARA LA FABRICACIN DE EXPLOSIVOS Y/O CONEXOS.

Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artculo 32 de la Ley N 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva
para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien haya
empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Ttulo XIX
Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIN
DD MM AAAA

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

FIRMA O HUELLA DIGITAL

(REFRENDO, SEGN CORRESPONDA)