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1
Indice
Agradecimientos
Introduccin.
Resultados
2
Captulo 1: Las representaciones del campo mdico sobre el TDA/H163
Captulo 2: El diagnstico de TDA/H desde la perspectiva de los actores
del campo mdico177
Captulo 3: El tratamiento sobre TDA/H...192
Asociaciones de padres..206
La industria farmacetica215
Los medios masivos de comunicacin.226
Conclusiones y Recomendaciones
Bibliografa
Anexos
3
Agradecimientos
A la Dra. Celia Iriat quien contribuy a instalar el inters para abordar el TDA/H
como analizador en el proceso de medicalizacin en la infancia.
Al Dr. Julio Marotta quien desinteresadamente acompa el proceso de
investigacin leyendo los borradores que el equipo produca.
A la Dra. Mara Epele con quien discutimos el concepto de medicalizacin y nos
aport una visin antropolgica del mismo.
A la Dra. Sandra Carli quien nos aport la mirada del sector salud desde la
investigacin educativa.
Al Lic. Roberto Larosa quien generosamente colabor con la interpretacin y
actualizacin de precios de medicamentos para el apartado sobre la importacin,
facturacin, y dispensacin del metilfenidato y la atomoxetina.
A nuestros informantes claves, Dra. Victoria Cohen, Dr. Juan Vasen, Dr. Juan
Carlos Stagnaro, Dra. Mara Cristina Brio, Dra. Nlida Vila, Beatriz Janin y
equipo, Mariana Carabajal y todos aquellos psiclogos y psicopedagogos que
por dentro o fuera de los marcos institucionales ayudaron a clarificar el problema
y comprenderlo, con quienes hemos discutido conceptos, visiones y
perspectivas tericas y metodolgicas acerca del TDA/H.
A todos los entrevistados quienes generosamente han aportado desde el
anonimato sus perspectivas. Todos ellos, mdicos pediatras, psiquiatras infanto
juveniles y neurlogos infantiles, psiclogos, psicopedagogos, especialistas en
educacin y salud, funcionarios e investigadores de Ushuaia, Ro Grande,
Comodoro Rivadavia, Corrientes, Salta, Provincia de Buenos Aires y Ciudad
Autnoma de Buenos Aires, como as a los docentes, directivos, gabinetes
pedaggicos, equipos de orientacin escolar y de orientacin docente de estas
provincias que fueron entrevistados y que son los principales protagonistas de
esta produccin.
4
En este sentido tambin nuestro agradecimiento al Colegio de Psiclogos de la
provincia de Salta y todos los psiclogos de hospitales peditricos quienes
apoyaron nuestra iniciativa de investigar el TDA/H y colaboraron con el
suministro de datos.
Al Colegio Farmacutico de Ushuaia y muy especialmente a Osvaldo Estevez y
Andrs Germn Arias por abrirnos el campo en Tierra del Fuego y organizarnos
una clido recibimiento y estada.
A Mnica Simn por su generosidad, que hizo muy amena la visita a Ro
Grande.
A Alba Godoy por toda la colaboracin brindada en Ushuaia.
Al Servicio Educativo de Prevencin y Apoyo de Corrientes (SEPA), Josefina
Cialzeta.
A los funcionarios de la Direccin de Educacin Primaria y de la Direccin
Provincial de Gestin Privada de la Direccin General de Cultura y Educacin de
la Provincia de Buenos Aires.
A los funcionarios de Salud Escolar y del rea Educacin Especial del Ministerio
de Educacin del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
A los profesionales consultados de la CONADIS y de la Asociacin para el
Desarrollo de la Educacin Especial y la Integracin (ADEEI) por su valiosa
colaboracin en la comprensin de la relacin de la problemtica del TDAH/H
con la temtica de la discapacidad y la integracin escolar.
A las asociaciones y redes de padres que entrevistamos y nos dieron otra
perspectiva desde donde mirar la problemtica.
A todos los centros, hospitales, escuelas y dems instituciones que colaboraron
en el proyecto.
Tambin queremos agradecer a las autoridades de los Ministerios de Salud de
las diferentes jurisdicciones quienes han apoyado el proyecto, y particularmente
a la Dra. Mendez, Directora del Departamento de Psicotrpicos del ANMAT,
quien proporcion los datos de importacin de metilfenidato en nuestro pas.
5
Queremos destacar la colaboracin en esta investigacin de la Confederacin
Farmacutica Argentina (COFA). Tenemos un agradecimiento especial para
Andrea Paura y Carlos Gurisatti del rea de Investigacin del Observatorio de
Salud, Medicamentos y Sociedad y para Pablo Mc Cormack, por su inters en
concientizar el consumo racional de medicamentos y acompaarnos desde el
comienzo de la investigacin trabajando en los primeros diseos del proyecto.
Particularmente queremos destacar su valioso aporte por brindarnos los datos
de expendio y discutir con nosotros el captulo especfico de facturacin y
dispensacin de atomoxetina y metilfenidato.
Finalmente a la Dra. Carolina Mera, Directora del Instituto Gino Germani y al Lic.
Diego Alvarez, Coordinador del Observatorio Argentino de Drogas, quienes
apoyaron el convenio marco entre la UBA y la SEDRONAR que dio origen a esta
investigacin.
6
INTRODUCCIN
7
El concepto de medicalizacin de la infancia lo entendemos a partir de una serie
de prcticas que llevan a patologizar la conducta infantil mediante diversas
estrategias. Sin embargo, en este estudio nos interesa profundizar en una de
estas formas: la medicacin o el tratamiento farmacolgico, de all el concepto
de medicamentalizacin. El abordaje con medicacin supone replantearse los
riesgos a nivel fsico que una droga puede tener en la salud de un nio y en los
riesgos posibles respecto de la habitualidad y banalizacin del uso de frmacos
que un proceso de medicacin/medicamentalizacin desde tan corta edad puede
ocasionar, especialmente teniendo en cuenta que su uso responde a
determinados imaginarios de adaptacin social, xito y rendimiento, como
veremos en el desarrollo del estudio.
1
A lo largo del trabajo utilizaremos la sigla TDA/H. Sin embargo, en los casos en que se
reproduzca una entrevista se respetar la denominacin que el entrevistado ha manifestado.
Igual procedimiento se realizar en el caso de citas bibliografa.
8
formas del saber desarrolladas por este autor, los visibles y los enunciables: las
prcticas y los discursos. El poder como la instancia que articula y hace
funcionar juntas las dos prcticas inmanentes del saber (el poder ni habla ni ve,
hace ver y hablar [Deleuze 1987: 111]). A esta relacin Foucault la denomina
poder-saber. Poder y saber se implican directamente el uno al otro; no existe
relacin de poder sin constitucin correlativa de un campo de saber, ni de saber
que no suponga y no constituya al mismo tiempo unas relaciones de poder. ()
el sujeto que conoce, los objetos a conocer y las modalidades de conocimiento
son otros tantos efectos de esas implicaciones fundamentales del poder-saber y
de sus transformaciones histricas. (Foucault, 2002: 34)
9
de Drogas entre enero de 2006 y febrero de 20072, se focaliza en la
problemtica del proceso de banalizacin de los medicamentos psicotrpicos
desde las diferentes instancias, patrones y representaciones que este fenmeno
presenta. Una de las conclusiones a la que llega este estudio es que la
tendencia a buscar en la farmacologa los recursos eficaces para una
performance social exitosa no se reduce al mundo adulto. Numerosos
profesionales de la salud, nos han alertado en sus entrevistas y en los talleres
de devolucin de resultados que se han realizado en el marco del estudio
referido, acerca de la tendencia creciente en las ltimas dcadas del consumo
de psicotrpicos en nios en edad escolar principalmente bajo un diagnstico de
TDA/H.
2
La medicalizacin de la vida cotidiana. El consumo indebido de medicamentos psicotrpicos en
adultos, Observatorio Argentino de Drogas , SEDRONAR, 2007. Disponible en
www.observatorio.gov.ar
10
manifestaciones asociadas que conducen a problemas de rendimiento
acadmico y/o de conducta.
11
mismas categoras se construyen a partir de diversos imaginarios que funcionan
de acuerdo a determinados patrones culturales. Tambin puede evidenciar el
peso que estos imaginarios tienen en la implementacin de prcticas y
abordajes con respecto a la medicalizacin/medicamentalizacin de la infancia.
Consideramos que esta estrategia farmacolgica nos est hablando de un
clima de poca en donde lo farmacolgico como solucin representa un recurso
rpido y eficaz de una sociedad que no se puede pensar como no exitosa y no
placentera, siendo stas dos caras de una misma moneda. En ese sentido, nos
preguntamos si esta solucin farmacolgica resulta un sntoma epocal que
desde un disciplinamiento medicamentoso y bajo el discurso de la eficiencia
encierra para el nio y para sus padres y profesionales comprometidos un
desafo lleno de incertezas que terminan posicionndolo en una definicin moral.
12
Objetivos:
Objetivos Especficos
Analizar la relacin entre medicacin/medicamentalizacin y escolaridad
Identificar aspectos relacionados con el nivel socioeconmico y marcos
culturales que se asocien con el problema.
Analizar los discursos y representaciones sociales existentes en cada campo.
Identificar e interpretar los imaginarios sobre el nio diagnosticado con
TDA/H.
Explorar los circuitos de diagnstico y tratamiento que conforman el proceso.
Identificar los aspectos fenomenolgicos que designan el TDA/H y el modo
en que stos son definidos y abordados por los agentes involucrados.
Identificar los recursos disponibles y los deseables para el abordaje del
problema.
Explorar la actitud frente a la medicacin en cada campo.
Indagar la cuestin de la habitualidad y conductas adictivas con relacin al
proceso en cuestin.
Explorar otros actores que intervienen en el proceso (asociaciones de
padres, industria farmacutica y medios de comunicacin)
Identificar complejidades, dificultades y obstculos del problema.
Proponer recomendaciones a partir de los datos analizados.
13
ASPECTOS METODOLGICOS
14
campo como una suerte de acuerdo y complicidad tcita acerca de lo que
merece ser objeto de lucha (Bourdieu, 1995; Gutirrez, 1997)
15
facturacin y dispensacin del metilfenidato y la atomoxetina en nuestro pas,
este procedimiento es slo a los fines metodolgicos y con el objeto de priorizar
jurisdicciones para el trabajo de campo. No constituye un dato vlido ni de
consumo, ni de poblacin bajo tratamiento. Es slo una construccin orientativa
que nos permiti disear y priorizar los puntos nodales del trabajo de campo.
16
En el campo escolar se realizaron entrevistas individuales y grupos focales a
docentes (de nivel primario y en algn caso de nivel preescolar), directores y
psicopedagogos, gabinetes de psicopedagoga y otras modalidades de
orientacin escolar de escuelas pblicas y privadas.
3
En esta categora tambin se incluyen otras modalidades como Equipos de Orientacin Escolar o Docente.
17
caractersticas singulares de la totalidad de escuelas relevadas, describiremos
los aspectos sobresalientes de cada tipo analizado4:
Tradicional
En general en este tipo de escuelas, prima un modelo de enseanza tradicional,
es decir, no se llevan a cabo estrategias pedaggicas alternativas sino que se
manejan con un modelo clsico de enseanza.
No Tradicional
Son colegios con una corta trayectoria en el rea educativa. Son instituciones
jvenes como as sus innovaciones pedaggicas que se dan tanto en lo que
refiere a la dimensin acadmica como a la cuestin disciplinaria. En general los
cursos estn compuestos por grupos reducidos (no ms de 20 alumnos por
curso).
4
Esta tipologa refleja las caractersticas sobresalientes del corpus de escuelas relevadas en este trabajo y
no intenta reflejar a la totalidad de escuelas no includas en nuestro campo.
18
personalizada y en su trato con los alumnos y las familias donde se privilegian
los aspectos actitudinales y emocionales.
En el caso de las escuelas privadas, se trata de proyectos educativos basados
en una educacin laica y con formacin bilingue o ingls intensivo. En las
escuelas pblicas se trata de proyectos que se desarrollan en algunas provincias
y que se reconocen como experimentales. En las escuelas de gestin privada, el
perfil social de las familias es medio y medio alto, mientras que en las pblicas
suele haber familias de sectores bajos, medios y medios altos con inters en
propuestas no tradicionales.
Alta Exigencia
Estos colegios se destacan por su alta exigencia y el prestigio institucional. La
exigencia puede estar focalizada en diversos aspectos (desarrollo de habilidades
sociales, deportivas, acadmicas) bajo ideales de competencia y xito social.
Son escuelas privadas de doble jornada escolar y con proyectos bilinges, como
condicin excluyente. Son colegios con una larga trayectoria y tradicin en el
pas que se fundan en tradiciones educativas y culturales de pases europeos.
Las cuotas de estos colegios son altas y responden a un perfil social medio alto
y alto.
Para el abordaje del sector salud las unidades de estudio en las diferentes
jurisdicciones fueron: mdicos pediatras, psiquiatras infanto juveniles y
neurlogos infantiles pertenecientes al subsector pblico y al subsector privado.
La muestra de informantes del campo mdico a la cual se le aplic las
entrevistas fue no probabilstica intencional, construida a partir de la tcnica de
bola de nieve.
19
Pediatras: Total 7 entrevistas. 2 entrevistados con actividades prioritarias en
el sector pblico, 2 entrevistados con actividades prioritarias en el sector
privado y 3 entrevistados con actividades en el sector pblico y en el sector
privado.
Psiquiatras infanto juveniles: Total 7 entrevistas. 3 entrevistados con
actividades prioritarias en el sector pblico y 4 entrevistados con actividades
en el sector privado.
Neurlogos infantiles: Total 5 entrevistas. 3 entrevistados con actividades
prioritarias en el sector pblico y 2 entrevistados con actividades prioritarias
en el sector privado.
Se entrevistaron en Salta:
Pediatras: Total 4 entrevistas. 2 entrevistados del sector privado y 2
entrevistados del sector pblico.
Psiquiatras infanto juveniles: Total 1 entrevista. Perteneciente al sector
pblico privado.
Neurlogo infantil: 3 entrevistados pertenecientes al sector pblico
privado.
Se entrevistaron en Corrientes:
1 psiquiatra infantil.
1 neurlogo infantil.
2 pediatras.
20
laboratorios. El trabajo de campo en el sector salud se complet con tres
entrevistas a informantes clave del campo mdico y de la industria farmacutica.
Fuentes secundarias
21
abordar el estudio de los actores involucrados, el proceso de redefinicin del
trastorno de dficit de atencin, los cambios producidos en los diagnsticos, los
decidores polticos y la expansin de la medicalizacin / medicamentalizacin en
el conjunto social.
22
ANTECEDENTES Y ESTADO DEL TEMA
El campo mdico
23
inmadurez de la infancia es entendida culturalmente en el medio social, a la vez
que encuentra pocas evidencias cientficas sostenibles en torno del diagnstico
de TDA/H.
Por otra parte, Eric Taylor (2004) sostiene que el medio social puede afectar el
modo en que se concibe el desorden de hiperactividad en la infancia, ms no
existe una construccin social de la hiperactividad que justifique desestimarla
como patologa en trminos mdicos.
El autor describe el TDA/H y seala que durante la infancia, dos son los
contextos fundamentales donde se manifiestan los sntomas; el entorno familiar
y el entorno educativo, ya que en estos espacios es donde la vida cotidiana de
los nios debe seguir una secuencia, ciertas pautas y rutinas obligadas a las
cuales los mismos deberan adaptarse.
24
enfermedad a partir de un componente gentico. En relacin con el
procedimiento del diagnostico, ste se realiza evaluando un listado de dieciocho
sntomas siempre y cuando stos no sean favorables al rendimiento acadmico,
social, y laboral de los individuos.
Para el correcto diagnstico el autor nos alerta que los sntomas deben aparecer
antes de los siete aos de edad, es decir en la niez y deben exteriorizarse en
ms de un mbito social. Un aspecto muy importante a la hora de realizar el
diagnstico del TDA/H, segn lo sealado por el autor, es que debe descartarse
que los sntomas no puedan ser explicados y analizados por otras causas o
razones. Es decir, por trastornos de ansiedad infantil, depresiones, trastorno
bipolar, epilesia, apnea del sueo, etctera. Para Scandar el sndrome de TDA/H
no tiene cura, es por eso que habla de una enfermedad crnica que se puede
prolongar tambin en la adolescencia y en la adultez. La cronicidad se
manifiesta ya que una vez que las diferencias biolgicas mencionadas producen
el surgimiento de los sntomas, stos tienden a mantenerse durante toda la vida,
aunque modificando su presentacin segn los diferentes momentos evolutivos.
Segn lo advierte Scandar, el TDA/H es definido como un trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad, y es considerado un sndrome porque rene un
conjunto de sntomas que sealan la presencia de un trastorno o enfermedad.
5
Consultado en http://www.adhd.com.ar/publicaciones2.htm.
25
Por otro lado, se menciona la problemtica del temor de los padres al fracaso
escolar de sus hijos, en relacin con lo cual se plantea la cuestin del TDA/H.
Una particularidad mencionada por varios autores, entre los que se cuentan a
Nani, es que se trata de una problemtica que afecta en su mayora a varones.
Asimismo, se plantea el problema que el TDA/H acarrea en los espacios de
socializacin, ya sea el laboral, escolar o familiar. Se encuentra en el autor una
mirada favorable sobre el uso de metilfenidato, hallndose dentro de terapias
consideradas ventajosas para la problemtica, aunque en un marco de
articulacin con terapias de tipo psicolgico.
6
Consultado en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/attentiondeficithyperactivitydisorder.html.
26
rebatindolas e indicando que carecen de sustento cientfico en las crticas que
se le han hecho. Frente a esto el autor sostiene que el tratamiento con
psicotrpicos estara actuando como factor de proteccin contra el desarrollo
posterior de adicciones a drogas. En ese sentido, se concluye que el
metilfenidato no encuentra motivos para ser prohibido, sino que se lo considera
parte del tratamiento adecuado para el TDA/H o trastornos depresivos.
27
Uno de los firmantes es el neuropediatra Jaime Tallis, quien en su artculo La
medicalizacin desresponsabiliza, seala que el TDA/H debe comprometer no
slo a los profesionales de la salud sino a la escuela, las instituciones educativas
y a la industria farmacolgica. Para l existen presiones que hacen que este
sndrome sea tan difundido y haya una sobrediagnosticacin del mismo.
Para este mismo autor, los sobrediagnosticos o diagnosticos errados han tenido
consecuencias muy fuertes en los nios. Su postura es tratar de reducir al
mximo el uso farmacologico en los nios. En este sentido, Tallis menciona; es
ms fcil pensar que una pastilla puede solucionar un problema que pensar que
es parte de un proceso (Tallis, 2006: p. 36).
Por otra parte encontramos autores que plantean el rol activo del complejo
mdico industrial en la construccin de nuevos padecimientos y en la
instalacin de estrategias de marketing dirigidas cada vez ms a la
poblacin sana. Dentro de estos nuevos padeciemiento en el anlisis
siempre est presente el TDH/A. Estos trabajos se basan en que para
expandir el mercado, los laboratorios no slo usan las conocidas tcticas
de marketing, sino que, ms y ms prefieren utilizar nuevas estrategias
para detectar poblacin de riesgo y aumentar la demanda de servicios y
del consumo de frmacos. El eje analtico est en la comercializacin de
medicamentos dirigidos a problemas de la vida en un doble sentido: como
elemento fcil de control social a travs de etiquetar a los sujetos como
enfermos o en riego de enfermar; pero adems dirigidos a producir
grandes beneficios econmicos para ciertos grupos de poder,
particularmente la industria farmacutica. Destacamos en este sentido los
textos y artculos de Lakoff, A (2003); Blech, J. (2005); Moynihan, R. y
Cassels, A.(2006); Jara, M. (2007); Gonzalez Pardo, H. y Prez lvarez, H.
(2007); Iriart, C. (2008).
28
El campo educativo
7
http://www.forumtda/h.com.ar/presentacion.htm.
8
Para el ao prximo se prev un II Simposio Internacional sobre la patologizacin de la
infancia. El mismo se realizar el 4 y5 de septiembre de 2009 manteniendo el proyecto original y
se titular, La patologizacin de la infancia: nios o sndromes. Fuente:
http://www.forumtda/h.com.ar/.
29
En un primer caso, observamos la presencia de una lnea de abordaje signada
por una perspectiva de anlisis macrosocial, tratando de encarar la problemtica
como una construccin, como un resultado de la modernidad actual (que
algunos refieren como modernidad lquida mientras otros posmodernidad).
Dentro de ella encontramos los trabajos de Jann (2004) y Levin (2000) quienes
abordan el problema del TDA/H desde una mirada que retoma elementos de la
sociologa y la psicologa. Se cuestionan principalmente el rol del sujeto y la
construccin de la subjetividad en relacin a esta problemtica. En lneas
generales, estos trabajos, antes que sugerir recomendaciones concretas,
rescatan la importancia de interpretar la problemtica desde otro punto de vista
al estrictamente neurolgico y encarar soluciones amplias, que abarquen todos
los aspectos de la subjetividad del nio, incluyendo cuestiones de contexto
social y familiar como as tambin los valores hegemnicos de poca.
30
presin el nio responde con desatencin, movimiento constante, problemas de
aprendizaje, etctera. Necesariamente ello repercute de modo notorio en la
escuela, como representante de ese otro mundo moderno.
En esta misma lnea frente al tema, se inscribe el libro de Beatriz Janin (2004),
Nios desatentos e hiperactivos: TDA/H/ADHA. Reflexiones crticas acerca del
Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, donde la especialista
se pregunta acerca de los nuevos malestares que produce la cultura en nuestro
quehacer; qu molesta a los nios en la actualidad y por qu hay que medicar
para evitar estos malestares? En este sentido, estas preguntas abren el
siguiente interrogante: el nio sano debe o no molestar al adulto? Para
responderlo la autora toma de Winicott, la idea que el nio que no molesta, as
como el nio que no juega, debe despertar sospechas y no lo contrario.
Janin (2004) seala que los nios desatentos e hiperactivos no pueden ser
diagnosticados homogneamente y subraya que generalmente en el proceso de
diagnstico, prima el punto de vista biologicista. Este punto de vista sostiene que
la posibilidad de cura est en la medicacin como solucin mgica y
simplificadora de la situacin. De este modo, destaca que existe una gran
heterogeneidad de nios desatentos y quizs cada unos de ellos tenga diversas
razones para no prestar atencin en clase, es decir comportarse de modo
31
diferente a lo esperable por el mundo adulto. A diferencia de Scandar (2003),
quien entiende el TDA/H como una enfermedad orgnica, Janin afirma que ste
sndrome no es slo una enfermedad neurolgica, sino que bajo el nombre de
TDA/H se agrupan diversas expresiones mltiples del sufrimiento y psiquismo
infantil. En tanto sujetos en estructuracin, los nios no merecen ser etiquetados
con los mismos criterios que se utilizan para los adultos. La autora toma posicin
con respecto al tema y cuestiona los rtulos y saberes comunes en las
determinaciones de la desatencin y la hiperactividad, para rescatar la
subjetividad de cada nio y nia. En sntesis, para Janin el TDA/H reflejara una
nica categora y un etiquetamiento que tiende a englobar un universo de
diversas situaciones o problemticas que dan como resultado un dficit de
atencin.
32
necesidad de control social que tiene el poder, a veces sutilmente definido como
el poder del Estado, otras como el poder del mercado y el capitalismo y el rol
protagnico que juega un actor clave ausente en la anterior lnea de anlisis: la
industria farmacutica. En este sentido, la crtica otorga peso determinante a la
primaca de la interpretacin mdica y especficamente neurolgica de la
problemtica y se la relaciona con la necesidad de disciplinar las mentalidades.
33
aplacar los malestares que aquejan al sujeto, a quien intentan, asimismo,
reintegrar urgentemente al circuito laboral o educativo. Segn el autor, se trata
de una ideologa de control social, con lo cual retoma la tradicin foucaultiana
de poder disciplinario, ahora, a travs de frmacos que anestesian la
manifestacin de los padecimientos.
34
Como ejemplo de este grupo podemos mencionar al artculo de Bendersky y
Aizencang (2007) A-tendiendo a la complejidad escolar donde, partiendo de
entender que existe un sobrediagnstico de TDA/H, se plantea la necesidad de
atender a la problemtica ulica ms all del modelo tradicional de rotulacin y
culpabilizacin del alumno, de resultas que se pierde la subjetividad del alumno
y pasa a ser TDA/H. Segn las autoras, es necesario pensar al sujeto en
situacin, en particular teniendo en cuenta que la escuela produce sujetos y que
los alumnos se encuentran con requerimientos novedosos en su historia de vida.
El problema es cul es la responsabilidad que le cabe a la escuela en tanto
productora de sujetos en esta problemtica.
Se propone una comprensin crtica del rol de la escuela, para lo cual se toma el
aporte de Vigotsky9, en lo concerniente al papel de la escuela y el de los
educadores en la enseanza y el aprendizaje de la atencin. Entre sus aportes,
se rescata que la atencin infantil est orientada por el inters del nio, el cual
adquiere as un significado pedaggico excepcional. Por otro lado, se toma
tambin del mismo autor su anlisis acerca de la relacin entre atencin y
distraccin, no como opuestos, sino como complementarios. En ese sentido, se
plantea indagar a qu cosa el nio est atento antes de conformarse con la
desatencin ante algn estmulo especfico. Se hacen, de ese modo,
sugerencias destinadas al educador y la institucin, tendientes a una apropiacin
pedaggica de esa mirada sobre atencin/desatencin. En cuanto a la relacin
entre clnica y escuela, se rescata la importancia de la vinculacin fluida entre
los profesionales que tratan con el nio, de modo que se fomente el debate y la
crtica de las propias conceptualizaciones aportando, desde los diferentes
lugares de vinculacin con el nio, una riqueza inabordable sin esa fluidez. Se
propone recuperar la especificidad de la situacin pedaggica frente al facilismo
de los diagnsticos de TDA/H, para enfrentar el etiquetamiento reinante.
9
Vigotski, es el fundador de la teoria socio cultural en psicologia. Su obra en esta disciplina se desarroll
entre los aos 1925 y 1934, fecha en la que falleci a los 38 aos de edad. La teora de Vigotsky se bas
principalmente en el aprendizaje sociocultural de cada individuo y por lo tanto en el medio en el cual el
mismo se desarrolla.
35
Bendersky y Aizencang (2007) sealan el desafo que supone para la escuela
de: revisar sus prcticas, desafiarse frente a las diferencias, tolerar la
incertidumbre en el marco de una construccin compartida y sostenida.
36
MARCO TERICO CONCEPTUAL
37
abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades
mdicas (Kishore, 2002).
38
codificadas por un saber mdico y biolgico. Todas ellas son susceptibles de
intervencin mdica, sin ser por ello consideradas enfermedades.
39
objeciones que se hacan a la misma antes del siglo XX), sino que el peligro
reside en su saber mismo, en la medida en que constituye una ciencia que
interviene en la vida de sujetos.
40
Si bien es la sociedad en su conjunto, o al menos una parte importante de ella la
que define un comportamiento como anormal y problemtico, sta definicin
debe ser compartida tambin por las instituciones mdicas, que aceptan que tal
comportamiento anormal entra en su esfera de accin.
41
tecnolgico-cientfico de la medicina a menudo contribuye a reforzar la
suposicin de que conceptos mdicos tales como enfermedad o tratamiento
son moralmente neutrales. Pero la medicina refleja un orden moral, que no es
moralmente neutro sino que frecuentemente es influido por el orden moral de la
sociedad; cuarto, delega en expertos mdicos la atencin de los problemas
humanos y sociales, que se sustraen del debate pblico y son colocados en un
plano de debate entre profesionales y expertos. Por ltimo, Conrad destaca
como otra consecuencia que la medicina utiliza diversas tecnologas para el
tratamiento del comportamiento anormal. Estos mecanismos tecnolgicos
frmacos psicoactivos, cirugas o intervenciones genticas generalmente
actan de manera tal que contribuyen a sostener al statu quo de la sociedad,
con efectos poderosos y a veces irreversibles sobre quienes se ejercen.
42
Para Szasz es necesario trazar una lnea divisoria entre qu es enfermedad y
qu no. El interrogante consiste en dnde trazar dicha lnea. Este aspecto ya el
autor lo trabaja en sus primeros libros dedicados la discusin sobre lo que
denomin el mito de la enfermedad mental (Szasz, 1970).
43
mdico-industrial como actor que ocupa el lugar que tuvieron los mdicos en el
proceso de medicalizacin de la vida humana (Blech, 2005; Moynihan t Cassels,
2006; Metzl y Herzig, 2007; Gonzlez Pardo y Prez Alvarez, 2007; Iriart, 2008).
44
Como ya hemos expresado el TDA/H en este trabajo es abordado como un
analizador del proceso de medicalizacin en la infancia (Cabral Barros, 2007).
Es decir como un analizador de una situacin, de un problema que al ser
abordado permite dar visibilidad a una lgica de construccin social que
trasciende esa exclusiva situacin o problema, en tanto que permite abordar las
estrategias mltiples que se adecuan a este proceso (Faraone, 2008).
45
La industria farmacutica promueven cada vez ms instancias dirigidas
principalmente a padres y maestros para que aumenten la prescripcin de
psicoestimulantes en nios. Iriart describe que muchos de los diagnsticos se
obtienen a travs de cuestionarios autoadministrados ofrecidos en portales de
Internet, revistas de divulgacin, centros de atencin primaria, escuelas, o
enviados por correo postal a listas de personas que las compaas obtienen.
Estos instrumentos consisten en una lista de sntomas y signos muy generales y
subjetivos, de los que basta marcar algunos pocos para recibir la recomendacin
de consultar a un mdico o contactar a la propia empresa farmactica para
recibir ms informacin. En la actualidad, para expandir el mercado, los
laboratorios utilizan diversas e innovadoras estrategias de marketing orientadas
a detectar poblaciones de riesgo y aumentar la demanda de servicios y
medicamentos (Iriart, 2008)
46
Todo el documento asimila medicalizacin con aumento de medicacin en nios
con TDA/H, y si bien hace hincapi en este aspecto, tambin presupone el
planteo de una serie de problemas, entre otros, el del diagnstico. Los firmantes
del documento consideran inadecuado desde el punto de vista de la Salud
Pblica unificar a todos los nios desatentos y/o inquietos en una clasificacin
psiquitrica donde una categora descriptiva pasa a ser explicativa de todo lo
que le ocurre al nio, y se lo etiqueta con una nueva enfermedad donde el
tratamiento mdico de primera eleccin considerado para la mayora de los
casos sea la medicacin.
47
atencin, en particular en el campo de la salud mental de la infancia, y sus
determinaciones sociales, histricas, polticas, econmicas y culturales.
La ltima revisin, CIE 10, fue publicada en el ao 1992. Esta nosografa incluye
21 captulos, dentro de los cuales, el captulo V, est dedicado a Trastornos
48
mentales y del comportamiento, incluyendo la mayora de las problemticas
referidas al campo de la salud mental.
49
produce, con el paso de los aos, una mejora gradual de la hiperactividad y del
dficit de la atencin.
Los nios hiperquinticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a
accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, ms que
por desafos deliberados a las mismas, por una falta de premeditacin. Su
relacin social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la
prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los nios y pueden llegar a
convertirse en nios aislados. Es frecuente la presencia de un dficit
cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el
desarrollo motor y del lenguaje.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y
una baja estimacin de s mismo. Hay un considerable solapamiento entre la
hiperquinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno
disocial en nios no socializados. Sin embargo, la evidencia ms general tiende
a distinguir un grupo en el cual la hiperquinesia es el problema principal.
Los trastornos hiperquinticos se presentan en varones con una frecuencia
varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente
que se acompae de problemas de lectura o del aprendizaje.
50
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede
manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de
permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto
o por una inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones. El
criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del
contexto, es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo
que sera normal teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo
comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy
estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico de trastorno
hiperquintico. Los fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la
hiperactividad deben valorarse en relacin con la evolucin de cada caso.
Cuando la hiperquinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del
tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o
un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la
pasada.
Excluye:
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Trastornos de ansiedad (F41 F93.0).
Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).
Esquizofrenia (F20.-).
Incluye:
Trastorno de dficit de atencin.
Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad.
51
Excluye:
Trastorno hiperquintico asociado a trastorno disocial (F90.1).
52
Estos procesos, impulsados en las dcadas de los ochenta y noventa, aparecen
como respuesta al desprestigio social del diagnstico psiquitrico denunciado
como extremadamente inespecfico, al reposicionamiento del pragmatismo del
pensamiento nico y del fin de la historia, y a la funcionalidad que ofreca el
hecho de contar con categoras y conceptos objetivos a los fines
prestacionales de diferentes organizaciones de seguros de salud, segn lo
referido por el doctor Stagnaro en la entrevista realizada por el equipo.
10
Bianchi, Eugenia (2008), ADHD y discursos de la salud. La construccin del ADHD como
enfermedad, ponencia presentada en las V Jornadas de Sociologa de la Universidad Nacional
de La Plata: Cambios y continuidades sociales y polticas en Argentina y la regin en las ltimas
dcadas. Desafos para el conocimiento social, Mesa J39: Sociologa del Control Social.
Estrategias de reproduccin y construccin de subjetividades en la sociedad contempornea.
53
El Eje I incluye los Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto
de atencin clnica.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiper-
activo-impulsivo (F 90.0) Este subtipo se refiere a los nios, en quienes han
persistido por lo menos durante seis meses, seis (o ms) sntomas de
hiperactividad-impulsividad (pero menos de seis sntomas de desatencin )
54
(1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente con el nivel de desarrollo:
Desatencin
a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades,
a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas
a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento
negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos)
a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
a menudo se distrae fcilmente pro estmulos irrelevantes
a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado
a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos
de inquietud)
55
a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
a menudo habla en exceso
Impulsividad
a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas
a menudo tiene dificultades para guardar turno
a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se
entromete en conversaciones o juegos)
Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad.
Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o
ms ambientes (p.ej: en la escuela o en el trabajo y en casa)
Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia y otro trastorno sictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad)
Los criterios del DSM- IV para el diagnstico de este trastorno son asimilables
parcialmente a los de la CIE 10, pero esta ltima define unas categoras ms
estrictas. Mientras que el diagnstico de DSM IV requiere seis sntomas de
inatencin o bien seis de hiperactividad/impulsividad, la CIE 10 requiere al
menos seis sntomas de inatencin, al menos tres de hiperactividad y por lo
menos uno de impulsividad para verificar/corroborar? el diagnstico.
56
EL TDA/H en la Clasificacin Francesa de Problemas Mentales de la
Infancia y la Adolescencia (CFTMEA) -R-2000
57
La CFTMEA -R- 2000 plantea cuatro categoras principales y cinco categoras
complementarias:
58
Para finalizar este captulo, cremos adecuado mencionar algunas lneas de
anlisis que han surgido. Este recorrido por las diversas nosografas
internacionales nos permite advertir las diferencias existentes al interior del
mismo campo mdico, diferencias en ocasiones muy profundas, que nos invitan
a no considerar este campo como discursivo y/o prcticamente monoltico, sino
antes bien, atravesado por conflictos y disidencias en las que se anudan el
contexto socio-poltico general y el campo de la salud mental en particular.
Por ltimo y aunque excede los objetivos de este trabajo, nos lleva a
interrogarnos por la preeminencia prcticamente absoluta del DSM IV como
fuente de consulta y apoyatura tcnica de los profesionales al momento del
diagnstico en salud mental en nuestro pas.
59
amenazada. Entre ellas, la escuela aparece como una de las instituciones clave
en esa separacin entre adultos y nios. Hoy parece estar en crisis el dispositivo
de simultaneidad ulica11 el cual responda al desafo que la modernidad
planteaba respecto del control del cuerpo infantil. El mtodo de la simultaneidad
ulica significaba la responsabilidad del docente sobre el mantenimiento del
orden del cuerpo infantil. Sern seguramente los errores en la aplicacin del
mtodo didctico, los cambios sociales, etc. lo que producir las crisis de este
modelo pedaggico que an perdura pero no en su estado original. Este modelo
de pedagoga significaba respetar un esquema piramidal: el enseante deba
hallarse en la cima y sus aprendices en la base. Ejercicio de poder que se
basaba en la diferencia entre el nio y el adulto. En la actualidad esta
diferenciacin ya no es tan ntida sino ms compleja.
Por otra parte, para analizar el discurso de los medios en torno a la construccin
del infante, retoman los aportes del socilogo francs Jaques Donzelot, quien al
11
Por simultaneidad ulica se alude al concepto de pensar un docente frente a un grupo homogneo de
alumnos, enseando al mismo tiempo los mismos contenidos curriculares.
60
hablar de infancia se refiere a dos tipos; la infancia peligrosa y la infancia en
peligro. La primera representa a los sectores populares y la segunda a los
sectores burgueses; tomando el caso de su presencia en los medios, la primera
casi siempre aparece en los policiales y la segunda aparece en lo que tiene que
ver con la prevencin, la educacin, etctera. Cabe destacar cmo los medios
presentan la infancia construyendo una brecha entre lo que los nios deberan
ser y lo que efectivamente son. Los asientos de la subjetividad actual infantil se
presentan en dos modalidades: el consumidor y el sujeto de derechos; ste
ltimo, aparece como sujeto de opinin en el universo meditico. Segn los
autores, un problema en la actualidad que se presenta con relacin a la infancia,
es que la diferencia moderna entre padre e hijo queda abolida con la
caracterizacin de consumidor: los nios estn ms all o ms ac de la figura
imaginaria de infancia. De all que pueda pensarla como una institucin en crisis
o agotada.
61
diagnosticados con TDA/H y cmo estas clasificaciones derivan en abordajes
diferenciales respecto a la problemtica.
Segn este autor, la carrera moral representa el modo en que las personas que
tienen un estigma particular tienden a pasar por las mismas experiencias de
aprendizaje relativas a su condicin y por las mismas modificaciones en la
concepcin del yo. La carrera moral, es el modo en que las personas
estigmatizadas tienden a recorrer experiencias de aprendizaje relativas al
estigma que portan por medio de una socializacin en la cual la persona
incorpora el punto de vista del grupo mayoritario, considerado normal, y define
su identidad y sus experiencias a partir del atributo estigmatizante.
12
Para los socilogos alemanes Berger y Luckman, la vida cotidiana es una construccin social que se
presenta como una realidad interpretada por los hombres y que para ellos tiene el significado subjetivo de
un mundo coherente. En este sentido, el mundo de la vida cotidiana tiene origen en los pensamientos y en
las acciones de los miembros ordinarios de una sociedad y est sustentado como real para stos (Berger y
Luckman, 1991).
62
Por otro lado, el anlisis de Pierre Bourdieu sobre el racismo de la inteligencia
muestra las diversas esferas a analizar en la relacin entre los campos de la
escuela y la salud en lo referido a los procesos de clasificacin-enclasamiento y
estigmatizacin. El autor analiza el modo en que en la actualidad el sistema
escolar se ha tenido que enfrentar a procesos de democratizacin y masificacin
que han hecho irrumpir un nmero considerable de personas desprovistas de las
predisposiciones sociales constituidas que tcitamente exige dicho sistema.
Esto podra generar en la perspectiva de quienes se consideran los actores
legtimos del sistema, una devaluacin de los ttulos escolares y los puestos
laborales que a futuro dichos ttulos pueden reclamar.
Bourdieu nos advierte sobre las formas de legitimacin, que l llama de segundo
orden en tanto no se expresan en primera instancia en el discurso escolar sino
como formas eufemizadas de racismo en otro orden. Es decir, aquellas
explicaciones del fracaso escolar que se anclan en justificaciones acadmicas y
biologisistas, sin incorporar las cuestiones sociales, del origen de clase, de la
pobreza, de un devenir social determinado, y que en ltima instancia terminan
legitimando una forma de discriminacin escolar. Para Bourdieu el racismo de la
inteligencia no es ms que una forma de encubrir un tipo de racismo, el racismo
de clase.
63
Desde una perspectiva cercana a Bourdieu, tomaremos el concepto de cultura
somtica de Boltanski (1975). A partir de las aproximaciones tericas que Luc
Boltanski hace a la sociologa del cuerpo, nos interesa a lo fines de esta
investigacin, utilizar el concepto de cultura somtica desarrollado por el
socilogo francs. Boltanski menciona en su libro Los Usos sociales del cuerpo
(1975) como las clases sociales perciben de manera diferenciada la salud y la
enfermedad, y cmo esta diferencia se vincula con su lugar en la estructura
social. En este sentido, cada clase social posee y construye histricamente su
forma de percibir y relacionarse con el cuerpo.
Este mismo autor, nos advierte que la cultura somtica, es la percepcin que
tienen los individuos en relacin a sus enfermedades. La cultura somtica no es
ms que la evaluacin que las clases sociales hacen de sus enfermedades y
ser en relacin con la cultura somtica de cada clase social como estas vern
el tema de la medicacin. Para Boltanski las clases medias y altas tendran una
cultura somtica mayor que las clases bajas, por lo tanto sern mayores
consumidores de medicamentos que lo sectores ms desfavorecidos.
64
COMPORTAMIENTO DE LA IMPORTACIN, FACTURACIN, Y
DISPENSACIN DEL METILFENIDATO Y LA ATOMOXETINA EN NIOS
CON DIAGNSTICO DE TDA/H EN NUESTRO PAS: UN ESFUERZO POR
APROXIMARNOS A UNA VALORACIN DE SU CONSUMO.
Introduccin
65
Ya en el informe de 1995 la JIFE alertaba sobre el aumento en Estados Unidos
de Norteamrica del uso indebido de metilfenidato, por ej., por parte de los
adolescentes. En este informe se denunciaba tambin el surgimiento de un
mercado clandestino de la droga. Dado que el uso de la sustancia est calificado
como medicacin aceptada para tratamiento en nios, se tiende a desconocer
sus riesgos para la salud, entre ellos la adiccin y una serie de sntomas
correspondientes al uso indebido de estimulantes. La JIFE mostr preocupacin
por las actividades de propaganda del Ritalin (uno de los nombres registrados
del metilfenidato) por ej., por parte de una influyente asociacin de padres, que
recibi importantes contribuciones financieras del principal fabricante de los
Estados Unidos. Esta asociacin de padres ha pedido a la DEA que reduzca la
fiscalizacin de la sustancia y entre otras cosas, eliminar el requisito de repetir el
reconocimiento mdico del paciente cada vez que se receta el metilfenidato, lo
que tornara a esta droga aun ms asequible.
66
la duracin del tratamiento con metilfenidato, que en varios pases est limitado
a tres aos, de modo que muchos nios continan con esta medicacin en la
adolescencia o incluso siendo adultos. Se carece actualmente de informacin
sobre los posibles efectos secundarios de tratamientos tan largos con
metilfenidato.
67
Grficos N 1 y 2: Evolucin de la Fabricacin del Metilfenidato en Estados Unidos
y Reino Unido y Evolucin del Consumo segn clculo en los Estados Unidos y
otros. 1997-2006.
68
Si bien se asume que la prescripcin/consumo de estos frmacos ocurre
fundamentalmente en edad escolar, cabe preguntarnos cul es el grado de
extensin que se est produciendo hacia edades menores a los 5 aos y
mayores a los 19.
Justificacin de la problemtica
69
Este punto se propone objetivos en dos dimensiones: en el plano de la
generacin de conocimiento, intentar contestar las preguntas previamente
formuladas dado el vaco de informacin existente al respecto, y en el plano de
la logstica propia de la investigacin, realizar una tarea exploratoria previa que
permita la definicin de las jurisdicciones en las que se llevar a cabo la etapa
de terreno.
Objetivos:
a) Realizar una exploracin e identificacin de fuentes de datos disponibles
que permitan realizar una aproximacin al comportamiento del consumo de
metilfenidato.
b) Definir las jurisdicciones en donde se desarrollar el trabajo de campo de
esta investigacin
Metodologa:
Hemos investigado diferentes fuentes de datos disponibles que nos pudieran
proporcionar informacin sobre el comportamiento del consumo de frmacos
para tratamiento del TDA/H en nuestro pas. Dado que no existe informacin
especficamente relacionada con este punto, los datos analizados a partir de las
fuentes existentes permiten slo una aproximacin al mismo.
Enumeramos las fuentes consultadas y el tipo de datos que cada una de ellas
provey:
INDEC (Instituto Nacional de Estadstica y Censos): datos sobre facturacin
de la industria farmacutica en Argentina. Se tom el cuarto trimestre de
2007 y la comparacin del mismo con igual periodo de los aos 2003 al
2006.
Confederacin Farmacutica Argentina (COFA): datos de unidades
dispensadas (envases) de los medicamentos que investigamos en las
distintas provincias de nuestro pas para el ao 2006.
70
ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa
Mdica), Departamento de Psicotrpicos y Estupefacientes: importacin de
metilfenidato por Argentina durante el periodo 2005-2008.
A partir de los datos que estas fuentes nos proporcionan hemos construido
algunos indicadores que asumimos de utilidad para la aproximacin al
conocimiento requerido, sin que est cerrada la discusin sobre la metodologa
ms apropiada a tal efecto.
Anlisis y Resultados
13
Segn aclara el INDEC, esta informacin es obtenida en forma directa de las 75 empresas
que constituyen el ncleo de la industria farmacutica nacional, representando aproximadamente
el 99% del mercado de medicamentos.
Los datos de facturacin presentados en el informe no incluyen el IVA y corresponden a
precios mayoristas de salida de fbrica.
71
En el cuarto trimestre de 2007 los medicamentos de mayor facturacin fueron
los destinados al Sistema Nervioso, con $ 362 millones (que representan un
17,7% del total facturado), seguido por los destinados al Aparato Digestivo con $
331 millones (16,2%), los destinados al Aparato Cardiovascular con $270
millones (13,2%) y los Antiinfecciosos con $ 221 millones (10,8%)(INDEC, 2008).
72
a) A precios corrientes
millones de pesos
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2003 2004 2005 2006 2007
b) A precios constantes.
millones de
pesos
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2003 2004 2005 2006 2007
Antiinf ecciosos para empleo sistmico
Sistema nervioso
Aparato cardiovascular
Aparato digestivo y metabolismo
73
2007, en millones de pesos. Con la misma modalidad, se muestra en primer
trmino la evolucin de la facturacin en precios corrientes y en segundo
lugar, la tendencia calculada en precios constantes.
a) A precios corrientes
millones de pesos
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2003 2004 2005 2006 2007*
Anestsicos Analgsicos Antiepilpticos
b) A precios constantes
millones de pesos
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007*
Anestsicos Analgsicos
Antiepilpticos Antiparkinsonianos
Psicolpticos Psicoanalpticos
Otros activos sobre SNC
74
Puede observarse que el grupo de los psicoanalpticos, al que pertenece el
metilfenidato, experiment aumento a lo largo del periodo.
75
Se construy la razn metilfenidato/atomoxetina, que relaciona el nmero de
unidades dispensadas del primer frmaco con respecto al segundo. Volveremos
sobre la misma al mostrar el grfico correspondiente.
76
El grfico N 5 muestra de manera comparativa el consumo de unidades de
metilfenidato y atomoxetina por cada mil nios de 5 a 19 aos para cada una de
las provincias, pudiendo observarse marcadas diferencias entre las mismas.
CAP FED
MENDOZA
CORDOBA
SAN JUAN
T. DEL FUEGO
ENTRE RIOS
SAN LUIS
SANTA FE
SANTA CRUZ
LA PAMPA
BUENOS AIRES
NEUQUEN
CATAMARCA
MISIONES
RIO NEGRO
SGO DEL ESTERO
CHUBUT
TUCUMAN
SALTA
CORRIENTES
LA RIOJA
JUJUY
FORMOSA
CHACO
Atomoxetina Metilfenidato
77
El grfico N 6 muestra la venta de frmacos para tratamiento de TDA/H de
manera conjunta (sumatoria entre metilfenidato y atomoxetina), permitiendo
apreciar tambin la diferencia que arrojan las distintas provincias.
78
La razn metilfenidato/ atomoxetina expresa cuntas unidades de metilfenidato
se dispensan por cada unidad de atomoxetina, dando cuenta de la supremaca
de la prescripcin del primer frmaco sobre el segundo, de reciente introduccin
en el mercado. Las provincias que muestran barras ms importantes,
representan los mercados donde prevalece ampliamente el metilfenidato, y
aquellas con barras ms pequeas corresponden a provincias donde la
atomoxetina tuvo mayor aceptacin. La amplia diferencia que se observa entre
las jurisdicciones, genera el interrogante sobre los fundamentos de las
modificaciones en las preferencias de prescripcin/consumo.
79
Los grficos N 8 y N 9 muestran la evolucin de la venta de metilfenidato y
atomoxetina a lo largo del ao, comparando los aos 2005, 2006 y 2007, en este
ltimo caso hasta julio para el metilfenidato y hasta septiembre para la
atomoxetina. Como puede apreciarse, de manera mucho ms marcada para el
metilfenidato, la venta de estos frmacos presenta una clara estacionalidad
relacionada con el ao lectivo escolar, mantenindose alta la dispensacin
durante el curso del mismo y cayendo en el periodo de vacaciones escolares.
10000
8000
6000
4000
2000
0
e
e
o
lio
o
re
o
zo
to
ril
br
br
br
er
er
ni
ay
os
ub
Ju
Ab
m
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M
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ct
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ie
Fe
O
pt
ov
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D
Se
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o
o
o
ril
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lio
br
br
ay
er
er
ni
br
br
ab
os
ar
ju
em
ju
tu
br
em
en
m
m
m
ag
oc
fe
ie
vi
ci
pt
no
di
se
80
Como tercera fuente de informacin recurrimos al ANMAT, especficamente al
Departamento de Psicotrpicos y Estupefacientes, para consultar sobre la
evolucin de la importacin de metilfenidato en nuestro pas, dado que a travs
de fuentes informales tenamos conocimiento sobre su aumento progresivo. Esta
institucin nos provey datos para el perodo 2005-2008 que se muestran a
continuacin. Con respecto a la droga atomoxetina el Dpto. de Psicotrpicos y
Estupefacientes no dispone de registros porque la misma, como se mencion
con anterioridad, no pertenece a los listados internacionales de este tipo de
sustancias.
80 81,75
51,04
60
47,91
40 45,05
20
0
2005 2006 2007 2008
81
Hemos visto que los datos del INDEC expresan cantidad de dinero en pesos
facturada perteneciente a diferentes grupos de medicamentos, y los datos
proporcionados por COFA corresponden a unidades dispensadas de frmacos.
Estos datos no son comparables.
82
consumo, desde la mirada de la necesidad de tratamiento del problema de salud
en sentido estricto.
83
ORGANIZACIN DEL INFORME
84
La segunda parte de resultados presenta los captulos del campo de salud. El
abordaje del campo de salud, se organiz en relacin a las entrevistas dirigidas
a mdicos pediatras, psiquatras infanto juveniles y neurlogos infantiles del
subsector pblico y privado de las cuatro jurisdicciones Argentinas
seleccionadas: AMBA, Corrientes, Salta y Tierra del Fuego.
85
Terminado el apartado de resultados, se presentan las conclusiones del estudio.
Estas estn organizadas en cuatro partes. Las dos primeras presentan las
conclusiones y reflexiones finales de cada campo, mientras que la tercera busca
condensar las principales lneas de anlisis que relacionan ambos campos y
favorecen la comprensin de la problemtica estudiada. La cuarta y ltima parte
presenta recomendaciones que se desprenden de la totalidad del anlisis
realizado desde ambos campos.
86
Resultados
14
Con GP nos referimos a los gabinetes psicopedaggicos, que dentro del sistema pblico, en algunas
provincias, como Buenos Aires, funcionan como Equipos de Orientacin Educativos o Docente
conformados por un equipo transdisciplinario de psiclogos, asistentes sociales y psicopedagogos. En otras
provincias hay gabinetes psicopedaggicos centrales, tal es el caso de Tierra del Fuego. En el sistema
privado, lo que suele funcionar en las escuelas es el gabinete psicopedaggico o bien una psicopedagoga
que asiste al colegio peridicamente.
87
demod segn la ciudad abordada. As, mientras en Salta la idea de un
diagnstico de moda surga en la mayora de las entrevistas en escuelas, en
Ushuaia y sobre todo en el AMBA surgi en varias oportunidades la idea de un
diagnstico demod o pasado de moda, que si bien mantena un lugar
significativo dentro de las problemticas escolares, haba tenido su apogeo
aos atrs.
La definicin del TDA/H como una moda, ya sea que se encuentre en auge o
en retroceso, encierra un juicio negativo hacia el diagnstico y se fundamenta
en la idea de que las respuestas expertas, desde el campo de la medicina, la
psicologa y la psicopedagoga, tienen ciclos de auge y de cada de acuerdo al
paradigma vigente que desembocan en el mbito de la escuela a partir del
diagnstico de alumnos y la difusin de saberes, conformando un crculo entre
el profesional de la salud y la escuela por el cual el diagnstico en alza cubre
casi toda problemtica que surja en el aula.
15
Entrevistadora
88
provincias como Salta y Tierra del Fuego, por los cursos y conferencias de
expertos y visitas peridicas de mdicos que llegan de Buenos Aires trayendo
enfoques especficos y muchas veces contrapuestos, acerca del diagnstico y
tratamiento del TDA/H.
89
medicamentos de este tipo y que al mismo tiempo en las entrevistas aparece
como referente de la idea de diagnstico de moda pueda explicarse por esta
imagen de oleadas de discursos y diagnsticos. Salta, segn este
argumento, estara en un perodo emergente frente al problema, que en tanto
su carcter de emergencia, entendido como lo no establecido, no se
desprende en trminos comparativos en los nmeros de expendio, al menos
por el momento.
-No, que ahora hay est la onda ahora que se habla mucho de Filmus por
ejemplo, Ministro de Educacin, habl de integracin, nuestras temticas y nuestras
capacitaciones estn muy ligadas a la integracin, est bueno
-El TDA/H tambin estuvo de moda, y haba TDA/H por todos lados.
-Hace cuatro aos atrs yo te digo que estaba loca, es ms fui a la Feria del Libro no
sabs la cantidad de libros en base al TDA/H, ahora no (risa) si vas a la Feria del
Libro fijate los libros de discapacidad, integracin
-Discapacidad y violencia son.
-Violencia en las escuelas, violencia familiar.
(GP, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)
16
En el AMBA, apareci en varias entrevistas el Trastorno Generalizado de Desarrollo (TGD) como un
problema al que se enfrentan las docentes hoy y que toma la caracterstica de estar de moda dentro del
discurso escolar, sobre todo en aquellas escuelas que se encuentran bajo el proyecto de integrar a nios con
alguna discapacidad. Si bien el TGD es definido por los mdicos entrevistados como un trastorno diferente
y en las entrevistas del campo de la salud no surgi como dato emergente, llam la atencin que en ms de
un caso al entrevistar docentes, surgiera su mencin espontneamente. Entendemos que esto requiere un
estudio especial que excede los objetivos de esta investigacin, pero su mencin representa un dato a
considerar dentro de la problemtica general.
90
-() No s quin lo define esto, si un neurlogo bueno, si ellos lo definen uno tiene
que confiar, pero en una poca, yo me acuerdo un tiempo atrs, hubo una oleada que
cuanto nene tena problema de conducta era TDA/H, haba una pastillita. Te hablo de
unos cuantos aos atrs, hubo una oleada que era
-Me acuerdo que hubo una camada. Chico con problema, chico TDA/H
-() A veces hay modas que se imponen y que encuentran la solucin mgica,
entonces empiezan nenes con caractersticas hiperkinticos, citando trminos que
aparecen en nuestra tarea, modas que van apareciendo, es un hiperkintico, no
para, entonces bueno, a una mam le fue bien con la bolillita y bueno, vamos con
el mismo.
-En una poca cuando ramos chicos era hiperkinticos, ahora son TDA/H
-Son modas que se van imponiendo en distintos mbitos, en nuestra tarea es esto
viste? que uno va observando, que se imponen modas. Despus viene el susto a la
medicacin entonces se para todo, analizamos una medicacin y eso no es lo
conveniente y tiramos todo para atrs y comenzamos con terapia.
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto y alto, CBA)
-Aparte el dficit atencional paso de moda, desde que apareci. Al principio eran
todos TDA/H. Se mova
E: En que poca, te acords?
-En qu aos noventa y monedas o noventa y pico largosyo me recib en el 94,
termin la facultad. Y ah era como el auge del TDA/H, y cualquier pibe que no se
quedaba sentado cinco minutos en una silla, rotulito: pin, TDA/H. De ah a pasar a
medicar era otra historia, gracias a Dios. Porque si no hubiramos medicado pibes.
E: Quin pona el rotulo?
-Yo creo que las escuelas, la psicopedagoga
-La docente
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-() Creo que s, que en algn momento hubo como un pico. Esta es una ciudad muy
chica entonces cuando un profesional ms o menos prestigioso y reconocido
comienza a diagnosticar y a trabajar con esta problemtica, es como que se hace un
crculo. Es como que se produce un efecto contagio: Mi hijo no tendr lo mismo? Lo
voy a llevar al mdico a ver si me dice que el problema que tiene es este. Y hubo
diez aos, yo dira que hasta 2004, entre el 94 y el 2004 algo as, de una furia del
diagnstico del TDA/H en la ciudad. La planillita17 que te daba la pediatra para
completar, la haban completado todos los maestros que yo conoca.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, Ushuaia,
Tierra del Fuego)
17
Se refiere al Protocolo para el diagnstico del TDA/H que proveen los especialistas del campo mdico o
psicopedaggico a las docentes.
91
Por otro lado, el considerarlo una moda se ve sobre todo en las escuelas
privadas, aunque aparece en algunas escuelas pblicas. Esto puede
interpretarse en relacin al vnculo que se establece entre diagnstico de
TDA/H y nivel socioeconmico. Existe un consenso muy generalizado en el
mbito escolar en cuanto a que a mayor nivel socioeconmico, ms nios
diagnosticados con TDA/H se encontrarn en la escuela. La idea que
sobrevuela a esta relacin tiene que ver con los distintos modos de
comprender una problemtica en el aula segn el contexto social que lo
enmarca, inaugurando as un determinado abordaje.
-Nosotros no tuvimos eso, olas, porque evidentemente como ella deca, como que fue
una ola.
-Claro, fue as como una moda, me parece a m, porque yo conoc despus como
otros casos.
-Yo dira como que en las escuelas privadas.
-S, s.
E: Como que es otro perfil social.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, Comodoro Rivadavia, Chubut)
92
-Hay como diagnsticos de moda, y el padre a veces busca que le digan que tiene
TDA/H para medicarlo, porque buscan eso de la solucin, le ponemos nombre y
apellido
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona
oeste, GBA)
93
esto es TDA/H, que obviamente siempre va a haber alguno que encuadre, pero
tambin hay otros motivos
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto y alto, zona
norte, GBA)
-Es un invento (risas). Es un invento del DSM IV porque en realidad todos entraran
bajo esa categorizacin. Digamos es como darle visibilidad a un montn de signos, ni
sntomas son, manifestaciones que las agruparon en el DSM IV y las compr
Argentina. Que hay nios con problemas atencionales graves s, siempre hubo
digamos (risas). La psicopedagoga en la Argentina surge a partir de esa
problemtica. Cmo es?, pero no creo que sea una entidad as con causa
especfica, ni una entidad, enfermedad o un sndrome, un conjunto de signos te dira,
ni siquiera la categora de sntoma. Pero, bueno, para m tiene que ver con esta gran
venta ()
-E: Como una cuestin de marketing, digamos.
-De marketing, y bueno, no entiendo muy bien, me parece que va ms all de mi
capacidad de anlisis algunas cosas. Este entramado entre la medicina, los
laboratorios y las atenciones, te dira no?
(GP, escuelas pblicas, Ushuaia, Tierra del Fuego)
-Porque son los pediatras y los neurlogos, por ah algn que otro psiquiatra,
identifican a eso como un sntoma y le dan la entidad a eso de enfermedad. Porque
no tiene bases neurolgicas, podr haber problemas atencionales asociados a
dificultades estructurales, en relacin al psiquismo, a dificultades escolares, a las de
aprendizaje, a otro tipo de problemticas, como es bsicamente la reestructuracin
psquica y otras psicopatolgicas, pero no en s misma como una entidad
independiente, como la pretenden mostrar.
(GP, escuelas pblicas, Ushuaia, Tierra del Fuego)
94
en el prximo punto a analizar los distintos discursos que se construyen a
partir de la fuerza que se otorga a uno u otro factor.
95
sociolgico y en mucha menor medida, por el psicoanaltico, ya que suele
ser un discurso que ms que complementario aparece en la prctica como de
oposicin al biolgico.
Entre los docentes entrevistados, slo en algunos casos el factor biolgico cobr
fuerza sobre el resto. Entre los GP y GP entrevistados, la baja adhesin al
discurso biolgico fue an ms notoria.
-Bueno me parece que si es un pibe con TDA/H, tiene un corto como a nivel
cerebro, no?
E: Un corte?
-Un corto, un cortocircuito. Supuestamente esos pibes que los medican es parasegn
tengo yo entendido, es un problema de corriente cerebral, como la elctrica. O sea no
es para aplacarlos sino Es como que esa energa se corta y Digo pasan en otras
cosas que no se manifiestan as. Pasa por ejemplo, mi ahijadito tiene supuestamente
ahora parece ser que no, pero tena un problema en el lenguaje que no poda hablar,
pareca que tambin tena que ver con la energa en la corriente cerebral. O sea el pibe
no manifestaba ms que en el lenguaje, no era que se portara mal, ni nada por el estilo.
Lo que hicieron fue intentar una medicacin que le restableca. Bueno finalmente parece
ser que la pifiaron, que no era eso, porque si hubiera sido eso con la medicacin
(Grupo Docentes, escuela privada tradicional, NSE medio, CBA)
-Es una patologa y est creo que considerado por algunos autores del tipo metablico
cerebral, creo. Pero que por lo general el que el neurlogo intenta hacer El
neurlogo de ac de la zona intent hacer una aproximacin con la medicacin pero
obtuvo resultados Cuando la madre fue con el nene medicado le tir un boln de
acero que casi le rompe la cabeza al mdico.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
E- Esto de la hiperkinesia, ustedes creen que tiene algo que ver con lo neurolgico?
Es biolgico?
-S, s, tiene que ver. Para m el chico ya nace as. Est en cada mam y en el maestro
el controlar ese hiperkinetismo que ellos tienen pero yo creo que ellos nacen as.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Corrientes)
-He tenido un TDA/H neurolgica, que hasta hora la mam no la ha medicado y que
tiene que venir la seorita.
E: Qu sera un TDA/H neurolgica?
-Que le hicieron un electro y que se lo confirm el neurlogo que es TDA/H neurolgica.
Y yo me he informado que tambin estn los TDA/H adquiridos, justamente por estas
situaciones familiares, de falta de lmites, divorcio, los paps que trabajan todo el da, es
como un TDA/H que se hace no que nace.
E: O sea que en el TDA/H neurolgico habra como un factor biolgico
96
-Algo que les falla pobres, que va ms all de su voluntad, no lo maneja con su
voluntad.
(Grupo Docentes, escuela privada tradicional, NSE medio-alto, Salta)
97
delegan el cuidado de sus hijos en personal domstico; padres y madres
ansiosos y autoexigentes que transfieren a sus hijos sus trastornos, etc.
-() y est el chico que despus de ocho horas de clase, de ocho horas de oficina, y
sale y se va a taekwondo los lunes, a tenis los martes, tiene ingls los mircoles,
particular el jueves, el viernes hace ftbol, y el sbado a la maana viene y hace cama
elstica
(Grupo Docentes, escuela privada de alta exigencia, NSE medio-alto y alto, zona
norte, GBA)
-() En Jardn se vincula con los temas de lmites familiares, con una cuestin de los
noventa en adelante que la familia tiene un vnculo social ms lento, de no poner tantos
18
Veremos ms adelante que en los sectores socioeconmicos ms bajos el problema de la falta de lmites
se asocia con la violencia social y la caracterizacin de nios violentos, mientras que en los sectores
medios y medios altos el discurso se suaviza y el nio pasa a ser inquieto, movedizo y desobediente.
98
lmites, los chicos hacen lo que quieren, y la hiperactividad, no? Tambin de la jornada
completa, que pasas de una actividad a otra, a otra, otra, otra, entonces est el chico
siempre
(Directora de preescolar, escuela privada tradicional, NSE medio-alto, zona
oeste GBA)
-Yo veo que hoy por hoy tienen muy pocos lmites, es como que los cercos de las
instituciones estn todos Es como que no saben hasta dnde no pueden llegar en un
reclamo, hasta dnde les pueden permitir a los hijos, hasta dnde la escuela les puede
permitir a los hijos.
(Directora nivel primario, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
-Yo lo que noto en los aos que llevo es que hay una falta de lmites en los chicos que
est bastante marcada y muchas veces, pienso, que puede llegar a confundirse con
estos chiquitos que son hiperkinticos o tienen estos tipos de trastornos. Vos vas viendo
y conociendo a los padres y te das cuenta que es una falta de lmites que hay en la
casa, que llegan a la escuela. Yo ahora tengo un caso de un nene con una falta total de
lmites, que por supuesto no te puedo decir que es eso y nada ms porque estamos
viendo, esta yendo al psiclogo por iniciativa de la madre, y estamos viendo si es eso o
es algo ms que tiene el chiquito. Yo hasta ahora lo que puedo ver en ese chiquito es
eso: la falta de limites, y est pasando por una situacin de divorcio en la casa. O sea
que est viviendo bastantes cosas, pero tiene las caractersticas de TDA/H, inquieto, no
se queda nunca quieto, no acata las normas, les pega a los chicos, es agresivo.
(Grupo Docentes, Colegio privado tradicional, NSE medio alto, Salta)
Otro grupo de conceptos dentro del discurso epocal refieren ms a la idea que
podramos denominar la escuela del siglo XIX para nios del siglo XXI: nios
sobre estimulados por la tecnologa y los medios de comunicacin en una
escuela que se rige por parmetros tradicionales, ritmos diferenciados entre la
escuela y las nuevas tecnologas, nios desinteresados por los contenidos
escolares, nios distrados frente a la multiplicidad de estmulos, etc. Este
argumento de una escuela desfasada para la poca actual se ve tanto en
escuelas pblicas y privadas, pero es en las escuelas privadas de alta exigencia
acadmica donde cobra un peso especfico al conformarse como parte de la
misma lgica escolar la cuestin del estmulo intelectual y jugar con las
presiones de la escuela y de los padres respecto al desempeo intelectual.
-S, con hiperactividad, para m yo no puedo negar que puede existir. Tambin es cierto
que no hay ningn mtodo, ni biolgico, ni de imgenes que lo pueda diagnosticar. Que
99
cuando se habla de TDA/H se habla a partir de determinadas conductas, y que son
conductas que para m tienen el noventa y nueve por ciento de los chicos. Casi, casi si
no tuviera esas conductas no se sera un nio. Me parece que se olvida las demandas
cognitivas de la escuela: la escuela requiere un nivel de atencin que no se requiere
fuera de la escuela. Entonces podes pensar que es cierto que hay chicos desatentos en
la escuela, pero podes pensar que tal vez estn atentos a muchas cosas a la vez o que
estn desatentos por otras cuestiones. O sea, a m me parece que hacer una cuestin
lineal entre desatencin, TDA/H y medicacin es terrorfico. La verdad no acuerdo.
Cmo convocar la atencin de los chicos, cmo ensearles a atender y entender que
los chicos tienen en este momento una cantidad de simultaneidad y de estmulos, de
cuestiones, que pueden estar con la compu, con la tele, con los jueguitos, con la Play
Station, mandndose mensajes a la vez, y, que la escuela le sigue pidiendo Te digo
que tenemos una escuela modelo siglo XIX con alumnos siglo XXI. Algo de esto est
generando chicos desatentos en la escuela, chicos que no se adaptan al formato, los
neurotransmisores selectivos. O sea, un chico que puede estar jugando dos horas a la
Play Station y prestar atencin, no puede ser asignado como un chico TDA/H aunque
no atiende en la escuela. Digamos, me parece que si es un tema de neurotransmisores
porque puede ser que focalizar la atencin dos, tres, cuatro horas a un jueguito no es un
chico que tenga problemas con los neurotransmisores, en todo caso algo del formato
escolar que hay que repensar.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio alto y alto, CBA)
-A ver, hay una realidad que nosotros tenemos: el colegio hace 100 aos que se sigue
manejando con las mismas normas, con los mismos bancos, aunque se hacen algunas
modificaciones pero prcticamente es el mismo. El chico tiene un nivel de atencin
Nosotros hablamos muchas veces de nosotros pretendemos, y esto yo lo hablo
mucho con las maestras, uno pretende que est con la atencin fijada en el docente y
solamente en el docente, cuando en la casa est mirando televisin, escuchando radio
y comiendo al mismo tiempo. Bueno, tambin esto hay que fijarse, yo le
-Los mensajes, son todos mensajes, flashes. Entonces ac tienen que mantener la
concentracin
-Entonces, ojo cuando ponemos este chico no presta atencin en qu momento no
presta atencin, en todos los ambientes?, o cuando el chico est jugando se puede
concentrar y estar 30 minutos jugando o 20 minutos jugando? Eso es algo que es como
la llave para que las chicas puedan realmente diferenciar esto: si por ah tiene que ver
con que la actividad no me gusta y que por eso me distraigo o porque en realidad
(Grupo Docentes, escuela privada de alta exigencia, NSE medio alto, zona
oeste, GBA)
-Por momentos es como que tambin los chicos desde ms chiquitos cada vez saben
ms de campo amplios, tienen mucha informacin. Pero hasta todos los que le dan
informacin se olvidan que son chicos, y rebalsa y entra en un imaginario tan grande
todo eso que sin querer se va de Pensando en un montn de otras cosas que no son
para la edad, que no son apropiadas, te hablan con vocabulario de gente tcnica, no?
y tienen tanta informacin de un montn de cosas. Viene con unos libros
impresionantes, cmo entends esto?, si este libro no es para chicos.
E: Sera una sobre-estimulacin.
-Claro, yo creo que y bueno tal vez en este nivel
-Y mucha auto-exigencia.
100
-Tambin en el nivel social no? que uno quiere transmitirle lo mximo posible, cuanto
antes mejor. Muchos idiomas, mucho conocimiento porque despus eso te permite, Y
es como que ya la edad de seis aos estn pensando en la salida laboral que va a tener
ese chico, en lugar de bregar un poco ms porque sea un infante, que sea un chico que
se Entonces vos los ves con unos vocabularios y unas cosas impresionantes, se
distraen en esas cosas, y lo que vos ofreces que es acorde a la edad de ellos o los
atrae poco, o no llega porque en realidad est pensando en los egipcios y qu s yo. Y
bueno cuando le brindas toda esa informacin tambin es como que regs ms esa
planta de distraccin. Y todo tiene que ser rpido, todo tiene que ser zapping, pin, pin. Y
entonces no hay una focalizacin, y hay mucho de que vos decs cunto ms
infantiles son en actitudes y en cosas que chicos de la misma edad hace unos aos
atrs.
E: Como que hay una contradiccin.
-Exacto, y yo creo que eso tambin hace que el chico parece ms distrado y para m
est cada vez ms atento a ms estmulos.
(Grupo Docentes, escuela privada de alta exigencia, NSE medio-alto y alto, zona
norte, GBA)
-Yo si le encuentro relacin. Esos pibes que vienen con menos inters o con ms
inters, con la mayor o menor atencin. Igual no creo que tengan que
medicarlos (risas) No, para nada. Me parece que estos pibes son el fiel reflejo,
ese no es mi mbito, tendrs que estudiarlo vos, de cuestiones sociales. Creo
que estn mostrando que hay algo que no esta yendo muy bien y es lgico: si
viven en un mundo de constante cambio. Si bien estn sentados en la
computadora tienen estmulos que cambian rpidamente. Incluso nosotros como
adultos... Creo que tiene que ver con un mundo... no me sale la palabra
vertiginoso, donde parece que hay que estar siempre en continuo movimiento
porque el ocio es como que..
(Grupo docentes, escuela privada tradicional, NSE medio, CBA)
-No s, porque tambin habra que ver la parte si estn bien alimentados. Porque yo vi
chiquitos yo ya habl con la madre, pero me dicen que s, de bajo peso. Yo creo que
eso tambin influye en el nene, porque hay das que el nene tiene hambre, eso es como
que tambin al chico lo pone ms nervioso, ms ansioso. Y yo creo que tambin va por
ah. Y bueno tambin un buen control mdico, que no creo que todos los tengan, porque
nos consultan chiquitos que estn en contacto con los animales, con el tema de los
parsitos. Eso tambin los pone a los chicos muy alterados, y eso si no lo pedimos
nosotros no creo que todos lo hagan, o sea son varias cosas.
101
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)
-Me parece que hay algo sobre lo cual habra que investigar, pero hay como una
perdida de inters de las familia por la escuela como mbito de recuperacin de un
espacio, o posibilidad de ascenso social y dems. No hay inters por la escuela porque
no hay para quien aprender, porque no hay paps, mayoritariamente, que sean capaces
de mirar un cuaderno, de acompaar, de felicitar, de valorizar. Algunas veces ni siquiera
los levantan: si vienen, vienen y si no, no.
-Hay como una demanda: la escuela tiene que dar. Hay como un mandato: vos no tens
cuaderno, la escuela te lo tiene que dar; vos no tens lpiz, la escuela te lo tiene que
dar; vos no aprends, la escuela tiene que ensearte; vos no comes, la escuela te tiene
que dar de comer. Como que mucho pedido para la escuela.
E: () Y ustedes a que le atribuyen esta problemtica?
-Para mi hay una multiplicidad de factores que intervienen en esto. Porque yo trataba de
pensar, o estos fenmenos existieron siempre y la escuela estaba normatizada de
manera distinta, entonces no afloraban; o mucho de lo social ha penetrado en la
escuela, reproduciendo el modelo externo. Ac los chicos vienen y tienen relatos de la
cotidianeidad con una naturalizacin de los fenmenos que no son para nada naturales.
Que muri el otro, que yo lo pate, porque justo le pegaron un tiro y yo pasaba por
encima y lo patee. O sea, ellos relatan estas cuestiones de su cotidianeidad, con una
naturalidad que no la tiene, que no habra que naturalizar.
-() Constantemente estn viendo a su alrededor gente que se droga Entonces es
algo comn para ellos tambin. Entonces ya vienen con una carga agresiva. Ha pasado
que hay chicos el otro da hubo un problema con una docente con una nena que le
peg una trompada, cosas de agresin. Los grandes tambin son bastante agresivos.
Cada vez nos damos cuenta de que cuanto mas grandes menos ganas de aprender
tienen, estn con la cabeza en otra cosa
-Tienen otros intereses. Como estn viviendo tan rpido, y con esta cosa de la droga y
todo lo dems que viven ellos en su entorno, te das cuenta que de qu le podes hablar
vos?, de fracciones, de ecuaciones? Cuando l en la cabeza tiene otra idea, otra
realidad, saben que salen de ac y su vida es ir a drogarse o... no s
-O terminar mal. No se ven con un futuro ellos. A pesar de que nosotras ponemos todo
y les decimos que
(Grupo docentes y GP, escuela pblica, NSE bajo, zona oeste, GBA)
102
socioeconmico entienden que calificar a estos sntomas como TDA/H es un
error o un desvo prctico ante la complejidad que supone tratar el problema
desde el orden que le corresponde. En las escuelas de nivel socioeconmico
bajo prcticamente este desvo hacia la medicalizacin no tiene lugar y se
entiende que las conductas problemticas del nio responden al contexto social
que le ha tocado en suerte. Lo que aparece como modo de resolucin del
problema refiere a cmo sortear situaciones puntuales y en el mejor de los casos
cmo retener el mayor tiempo posible al nio en el sistema escolar.
Al situarse en el plano macro, ya sea desde el argumento del clima epocal o del
sistema social, lo que prevalece en el discurso sociolgico en cualquiera de sus
casos es la idea de destino o de cuestin que excede el accionar individual o
de una escuela en particular. De este modo, la percepcin de que no est en
nuestras manos, suele paralizar el abordaje del problema en el aula y la
escuela.
103
identitario de la escuela y valorada incluso por los padres, es un obstculo
decisivo en la resolucin del problema que, como veremos, se centra en
estos casos en el rendimiento escolar ms que en la disciplina.
-Por ejemplo, ver qu pasa en el entorno familiar, qu hbitos, qu le pasa a ese chico,
qu lugar ocupa en su grupo de hermanos o en su grupo familiar. Porque si hay algo
realmente orgnico o no lo hay, o es algo gentico, buscar un poco el origen, no? El
origen de por qu y si es realmente necesario medicar.
(Directora, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-El factor ambiental tiene mucho que ver por estas cuestiones de que Ushuaia es una
ciudad con poca luz, porque es oscura, en invierno es oscura casi todo el da. Se da
que en el sur el ndice de depresin, por ejemplo, es un ndice altsimo. En todo lo que
es patagonia. Por el clima, por el modo de vida. Es estar mucho tiempo adentro. Y estas
cuestiones afectan la personalidad de cada uno, el desenvolverse en el da a da, creo
que no es una ciudad fcil de llevar. Y esto afecta en un nene.
(Grupo docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio, Ushuaia, Tierra del
Fuego)
104
afectiva del nio, a los problemas centrados en el vnculo con los padres
(aunque tambin puede extenderse a otros adultos y pares). Este discurso
apareci sobre todo dentro de las entrevistas a GP. Es decir, que fueron
psicopedagogas y psiclogas las que tuvieron mayor adhesin a este tipo de
explicacin.
-Yo creo que las madres son unas hijas de puta (risas), entonces en la constitucin de
las mujeres y de la funcin de madres, digamos que es una cosa de la constitucin
subjetiva, si? Y me parece que bueno, tal vez es muy psicoanaltico lo que te estoy
diciendo, pero la funcin de sostn materno te dira que el noventa por ciento de las
madres, en todos los mbitos, tanto en lo pblico como en lo privado, porque en lo
pblico he trabajado en aos, y las madres son terribles, en la mayora de ellas tuvieron
depresin posparto en los nios.
E: Con los varones?
-Con los varones.
E: Y no con las mujeres?
-No.
E: por qu no?
-Yo creo que tiene que ver con alguna cuestin A ver, significa distinto al hijo que a la
hija, mujeres que estn preservadas en eso, como en la condicin de la mujer como una
significacin del hijo varn distinto que la mujer. Hay algunos psicoanalistas que lo
pueden explicar mejor, y a m lo que me ha pasado, no puedo generalizar pero muchas,
as en sta generalizacin muy tranquila, muchas mujeres tuvieron muchas dificultades.
Y bueno sostener a ese pequeo, tanto en el embarazo como en los primeros aos de
vida, de hecho muchas tuvieron depresin, otras depresiones encubiertas pero
encubierta nunca llegaron a hacerse cargo, yo dira de todas esas dos, la mdica que
se hizo cargo que se haba vuelto depresiva despus de tener este nio, y la otra que
tampoco el nio estaba signado como TDA/H y que bueno que entre simplemente lo
derivbamos al neurlogo o al psiquiatra, todas as con depresin posparto, con
dificultades en la funcin materna, es una funcin, ella o un sustituto, los padres
105
tambin, tambin la mayora hay muchas cosas para ver. (Nombra un especialista)
habla de eso, del lugar que se le da al varn, que tiene que estar siempre preparado y
como una esperabilidad del desempeo de los varones. Y entonces desde esa
perspectiva deberan ser hiperactivos, tienen que estar todo el tiempo movindose.
(Gabinete Psicopedaggico, Ushuaia, Tierra del Fuego)
En el extracto de entrevista que sigue podemos ver cmo la mirada del adulto
(padres y docentes) hacia el problema del nio vara de rtulo: de hiperactivo
(patologizacin) a hincha pelotas por falta de lmites. Este desplazamiento
muestra el paso de lo patolgico hacia un anlisis de la vida cotidiana. En
muchos otros casos, el desplazamiento se invierte (de hecho en este caso los
padres lo tratan como hiperactivo) y abre la puerta a la medicalizacin.
E: Qu significa que un chico es inquieto, cmo te das cuenta que un pibe es inquieto?
-Se levanta tres veces, est en constante movimiento. Pero el nene hiperactivo no
puede, l no puede
-El nene inquieto en algn momento corta ese movimiento, vos le llams la atencin
-Exactamente.
-Es un hincha-pelotas.
-Por ejemplo, un caso puntual: viene a una entrevista con la mam, el pap, estaba el
nene ac, l entraba y sala, entraba y sala, agarraba las cosas y vena para ac.
Entonces, claro, l es as. Nosotros le preguntamos l es siempre as, todo el da?
Entonces dice s, a veces, pero hoy est s, es hiperactivo, el nene es hiperactivo,
Lo llamamos y le decimos fulanito, por qu no vens y mientras nosotros hablamos
porque no te pons a hacer un dibujito. Le dimos, se sent, hizo un dibujito para todas,
ese nene no es hiperactivo es inquieto, falta de lmites.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
-Por eso cuando uno utiliza trminos hay que saber bien el significado.
106
E: Pasa ac en la escuela que las maestras dicen o algn directivo dice este
chico?
-En todos lados.
-Todas las maestras te dicen
-Todas las madres tambin, ah, mir mi hijo es hiperactivo y vos lo ves y es un hincha-
pelotas, maleducado, no es un hiperactivo pero se usa con ms facilidad.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
Por otro lado, resulta revelador ver que es en el caso de aquellas escuelas que
se enmarcan en contextos de sectores medios ms bajos donde el discurso
sociolgico que pone el eje del conflicto en las condiciones estructurales de
pobreza puede articularse con el discurso biolgico. Mientras que es en los
colegios enmarcados en un mayor nivel adquisitivo donde tiene prevalencia el
discurso sociolgico posmoderno, el ecolgico y para los GP, el vincular
psicoanaltico.
107
De este modo, es en el campo escolar y sobre todo en los colegios privados de
mayor nivel socioeconmico entrevistados, que generalmente tambin
comparten la categora de mayor exigencia acadmica, donde aparece un
discurso no biolgico (es decir, con presencia de componentes del discurso
psicoanaltico, sociolgico y, en menor medida, el ecolgico) aunque luego al
referirse a las prcticas respecto a la resolucin del conflicto, sea muchas veces
la va farmacolgica (desde un discurso biolgico para suplir la falta orgnica) lo
que termine fundamentando la resolucin prctica y concreta del conflicto.
DISCURSOS EN TENSIN
108
Captulo 2. Nios deficitarios? Imaginarios sobre el nio en el proceso
de deteccin y abordaje en el aula.
109
1992), por carrera entendemos aquel proceso por medio del cual una
clasificacin (ser TDA, ser distrado, ser hiperactivo, ser violento) instaura
una serie configurada de prcticas que componen el abordaje del problema,
definido por lo que la clasificacin supone.
Segn el DSM IV, el TDA/H supone un dficit atencional que puede o no estar
acompaado de hiperactividad. Esto hara suponer que lo que aparece en todos
los casos sera la falta de atencin, mientras que la hiperactividad sera un
agregado, no necesariamente presente. Por otro lado, el discurso mdico y los
antecedentes sobre el tema hablan de la combinacin de ambos trastornos,
aunque por lo general, con una preponderancia de alguno de los dos y en
muchos casos en presencia de comorbilidad con otro trastorno o patologa.
110
Sin embargo, al entrevistar a docentes y profesionales del mbito escolar la
cuestin resulta prcticamente invertida o al menos diferente. El dficit que
prevalece y que tiene mayor peso como problemtica en el aula es la
hiperactividad. Esta situacin slo se revierte en los colegios con alta exigencia
acadmica donde el rendimiento gana terreno sobre la disciplina en el aula y all
emerge, como problemtica de la escuela, el dficit de atencin en tanto
repercute directamente en el desempeo escolar esperable y exigido.
Esto resulta significativo en tanto es a partir del peso otorgado a cada dficit,
atencin o hiperactividad, donde la trayectoria se define hacia una u otra
direccin. Como veremos, esta valoracin del dficit ser lo que determine el
nivel de compromiso escolar y el abordaje del problema desde la escuela as
como la consiguiente derivacin y carrera de medicalizacin del nio, que en
muchos de los casos deriva en la medicamentalizacin, es decir con un
tratamiento con psicotrpicos para atenuar el dficit.
111
Qu significa hablar de dficit? El psiquiatra y psicoanalista Diego Gonzalz
Castan sita la condicin de deficitario dentro de un grupo de clasificaciones
hechas de acuerdo a condiciones relacionales a partir de un ejercicio de poder
que eleva una limitacin funcional a la categora de esencia. Supone un proceso
de desvaloracin social, producto de un desvo de aquello que se considera
normal o esperable, que se pone en funcionamiento dentro del imaginario social
a partir de mecanismos operados dentro de instancias de poder en un
determinado marco social: la familia, la escuela , la institucin mdica
19
El resaltado es del autor.
112
diferencia20, en vez del dficit, como una entidad en s, (Diferente, del latn di-
ferens: dos caminos), como una condicin cualitativa de un sujeto que va por
otro camino. El dficit es una descripcin cuantitativa de un objeto comparado
con un modelo previo. Pensar a la discapacidad a partir de las diferencias
requiere un esfuerzo especial tanto en el campo cientfico como en el socio-
poltico (Gonzlez Castan, 2001: 3)
De este modo, podemos interpretar que la forma que toma ese abordaje,
fundamentado en el paradigma que se pone en funcionamiento, resulta vital para
el modo en que se desarrollar la carrera moral de ese nio: cmo ese nio es
clasificado y de acuerdo a esto qu circuito se activa y qu trayectorias
comienzan a forjarse.
Dentro del imaginario del TDA/H que se presenta en las escuelas consultadas, el
dficit toma diversas imgenes que pueden ser analizadas a travs de lo que
podramos denominar una escala de gradientes del dficit. Esta escala en su
grado de menor intensidad, o en la base de la pirmide del dficit, se acerca a la
idea de un nio con determinadas problemticas conductuales que requieren un
abordaje diferenciado del resto, es decir, el grupo que compone la mayora. Esta
20
El resaltado es del autor.
21
Para un abordaje de la perspectiva ecolgica en las concepciones sobre discapacidad, ver Schalock
(1999) Op. cit
113
reduccin cuantitativa lo constituye en minora y en tanto tal, siguiendo el planteo
de Gnzlez Castan, se le atribuye un dficit, un faltante que en su grado
menor, ms bsico, ser ledo como problemas de conducta o de atencin que
no necesariamente encajan dentro de un proceso de medicalizacin. En la cima
de la pirmide deficitaria, el nio con TDA/H es asociado con el retardo mental
leve o moderado.
- Yo creo que un nio con TGD para integrarse a una escuela comn necesita de un
soporte ms sistemtico, mas estricto, mas armado que un nio con TDA/H. Los TDA/H
estn todos en escuelas comunes, algunos con terapia que les va mucho mejor, y otros
sin terapia que no les va tan bien, pero la van llevando con un poco de buena voluntad.
22
Vale decir que no nos estamos refiriendo a docentes de apoyo o especiales de integracin sino a las
docentes titulares de grado.
114
(GP, escuela privada tradicional, NSE medio-alto, Salta)
Lo que surge en los docentes frente a esta situacin puede definirse por dos
caminos: la demanda o el retiro. La demanda supone un pedido de auxilio ante
el problema que puede estar dirigida a una ayuda externa, un apoyo escolar o
un tratamiento teraputico, mdico y/o farmacolgico. Tambin puede ser una
demanda de capacitacin, en este caso el docente se hace cargo de la
situacin y busca un rol activo y de alto compromiso dentro de una idea de
inclusin escolar. La opcin hacia una u otra va, ms all de su posible
complementacin, parece altamente significativa respecto al abordaje y
desarrollo del problema, es decir, sobre cmo esa carrera moral se desenvuelva.
115
La asociacin del retardo mental moderado o leve respecto al TDA/H, como
percepcin del dficit en su versin ms intensa, parece tener su origen en el
diagnstico de Disfuncin Cerebral Mnima (DCM) que muchas de las docentes
y psicopedagogas consultadas definieron como antecedente del TDA/H. Desde
esta idea, se entiende que lo que antes se llamaba DCM ahora se llama TDA/H,
del mismo modo que priorizando el dficit de hiperactividad, ven que lo que hoy
es TDA/H antes se catalogaba como hiperkinesia.
23
Aprobada en la 54 Asamblea Mundial de la Salud.
116
de las circunstancias vitales de un individuo. La unidad de clasificacin es por lo
tanto el mbito de funcionamiento, es decir, el rea donde el funcionamiento o
la discapacidad ocurre y no la persona24 (Garzn Maceda, 2003: 26).
24
Como aclara la autora, la CIF no cubre a condicionantes sociales como raza, sexo, religin o nivel
socioeconmico (Garzn Maceda, 2003)
117
ser escuelas comunes que aceptan nios que necesitan del apoyo de un
docente integrador dentro del aula, se relacionan directamente con el TDA/H
cuando la idea de discapacidad est formal o informalmente presente. La
formalizacin de la discapacidad se da a travs de un certificado de
discapacidad, el cual no suele darse sino cuando hay comorbilidad de otra
patologa, como depresin o psicosis. Es decir que no suele darse en los casos
de TDA/H que podran denominarse cuadros puros.
25
Los equipos de integracin suelen formar parte de asociaciones civiles, ONGs, que se dedican a la
integracin escolar, as como a la laboral y social, de personas con discapacidad. La informacin que ac se
recopila en torno al tema de integracin escolar fue en gran parte aportada por dos especialistas en
integracin con gran trayectoria en la materia.
118
moral que lleva a lo que nuestras entrevistadas definen como profeca del
docente.
-El cuadro est descripto. Que haya a lo mejor una sobre evaluacin es cierto. Todo
chico que se mueve ms de lo que la media del grupo permite, en seguida hay
sospechas de TDA/H, y los docentes enseguida lo diagnostican. Y entonces derivan a
los equipos, derivan ac, derivan all, hasta que el gabinete empieza a ver un contexto
de clima en el aula que se hace cada vez ms favorable a que estas conductas, no es
cierto, en lugar de poderse modificar en forma positiva sea cada vez ms negativa. Los
docentes tienen esto de la profeca del docente, o sea, que cuando un docente ya le
pone a un alumno indudablemente un rtulo de que puede ser que tenga TDA/H o
directamente despus que va pasando el tiempo ya no es que puede, es un chico con
trastorno de la atencin Son muy afectos los docentes, entonces indudablemente ya
est marcado, no? Si otro se para no pasa nada pero se para l o tiene la desgracia
de pasar y tirar la carpeta o romper algo es porque este chico tiene TDA/H.
(Entrevista a especialistas en educacin especial e integracin escolar)
-Yo lo que te digo con seguridad es que hay muchos chicos mal diagnosticados o no
diagnosticados, o que este diagnstico est puesto por un profesional que no tiene
todos los elementos para hacer un diagnstico fino y detallado con comorbilidad con el
TDA/H Entonces a lo mejor hay una psicloga, una psicopedagoga que dice es
TDA/H y es TDA/H, y bueno A lo mejor no es TDA/H, porque es muy difcil hacer los
diagnsticos diferenciales.
(Entrevista a especialistas en educacin especial e integracin escolar)
La opacidad del TDA/H debido a la complejidad del cuadro que debe definirse
por variados componentes fenomenolgicos, hace que el dficit se vuelva
indeterminado, de difcil definicin y complica su abordaje. Cmo se trata el
desajuste? Desde qu parmetros de ajuste estamos definiendo el desajuste?
119
Qu condicionantes culturales estn creando un dficit? Estas preguntas,
incmodas por su interpelacin al mundo adulto, quizs sean las que hagan del
TDA/H un dficit que molesta socialmente a pesar de no caer, al menos en
primera instancia, en los cnones tradicionales del estereotipo de la
discapacidad.
-La madre me dijo que era hiperkintico, es un chico que no se quedar quieto.
Constantemente se levanta, en el recreo los tenemos a todos sentados, l es el nico
que est haciendo trompito porque no se queda quieto. Me dicen este chico no se
queda quieto y no, le digo, no lo puedo atar, no puedo hacer nada, lo dejo que siga
girando hasta que se canse.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Corrientes)
120
para sugerir una derivacin, result el de hiperactividad. El dficit de
hiperactividad centra el problema en la disciplina y tiene como imaginario la
adaptacin social. Siguiendo a Michel Foucault (2000: 149), la falta de
adaptacin del nio a lo esperado para el mbito escolar, es decir una falta de
control o autocontrol sobre el cuerpo o sobre la propia persona, es vista como
una anormalidad que se expresa en el plano de lo conductual y se llega a
explicar en el plano orgnico. La medicacin, actuando sobre lo orgnico, sobre
el cuerpo, resulta un dispositivo de disciplinamiento rpido y eficaz de las
conductas anormales.
-Yo tuve un chico que en primer grado tena unas conductas se colgaba de las rejas,
unos rosario (risas), un verborragia verbal que no sabes las barbaridades que deca
delante de cualquiera y cuando yo ya lo tom en segundo ya estaba medicado. El chico
hizo todo eso el ao pasado y era otra persona
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona oeste,
GBA)
121
que llega a episodios de mucha agresividad que suponen mayor gravedad y
riesgo.
-Facundo no poda realizar una actividad seguida sentado, duraba diez minutos
sentado. No haba nada que lo pudiera seducir o atrapar aunque sea por un rato. Se la
pasaba tirado en el piso, molestando a un compaero. Haba que retirarlo del saln en
ms de una ocasin o quedarse en el saln con l y an as no haba forma de que
trabajara. Y despus nos sorprenda que las evaluaciones las hacia bien.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, Ushuaia)
-No, no. Federico es un chico que estuvo dos aos ac en la escuela, no lo pudimos
tener ms porque la hiperactividad de l era muy agresiva. Terminamos en una
oportunidad en el patio, solas nosotras contenindolo con Laura, yo en el suelo y Laura
arriba de l para sostenerlo porque se golpeaba. O sea, posiblemente yo digo que era
un TDA/H con otras patologas, un chico que se tiraba, se tir del primer piso.
-No me digas, entonces por ah era un TDA/H?
-S, s, era TDA/H, estaba diagnosticado con hiperactividad.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-Yo pienso que son chicos que no tienen como autonoma, como que sus emociones,
sus acciones pueden ms que ellos mismos, como que no hay un control, es todo muy
espontneo, no hay un anlisis. No hay autonoma, porque a veces lo hacen a pesar de
ellos mismos, hay conductas y actitudes que tienen que vos te das cuenta que ese
chico est sufriendo, que no quiere, que hace fuerza y no puede.
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona oeste,
GBA)
-Se puede llegar a decir que uno de los motivos que se puede llegar a diferenciar, el
hiperactivo por su estado interno, de movimiento interno no puede llegar a concentrarse.
El TDA/H tiene una cuestin ms cerebral, vos te das cuenta, es ms orgnico el
122
TDA/H, el hiperactivo Por ejemplo, nosotros tenemos chicos hiperactivos que
internamente no pueden controlar quedarse quieto, pero dentro de esa inquietud
corporal que se manejaba en sus actos externos, l poda manejar lo escolar
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-Yo tuve uno que era supuestamente superdotado (risas) los padres le haban hecho un
test psicolgico, algo as creo ()
E: Y es un chico que por qu te surgi cuando yo dije lo del TDA/H, o cundo sali
lo del TDA/H?
123
-Porque los padres lo presentan como que l es ms inteligente o tiene algo especial. Si
cuando vinieron a la escuela preguntaron si lo iban a aceptar, si le iban a hacer una
adecuacin curricular porque l era ms avanzado, lo presentaron como que l tena
algo ms que el resto.
E: Y trae alguna problemtica as de hiperactividad?
-No, la problemtica que trae es que le pega a todo el mundo.
-Como se aburre.
-Es un chico tan inteligente se aburre.
-Como se aburre. El argumento de los padres es: como se aburre pega, como ustedes
no le dan la exigencia que necesita pega. En realidad se trata de separar eso a los
padres, pero a m me surgi eso porque creo que viene una creacin de una categora,
de una etiqueta que no.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-En el caso de los chicos hiperactivos, como dicen ellos, ella dijo que son chicos
superinteligentes, que hacen las cosas, la psicopedagoga ve esa parte
-Hiperkintico es inteligente pero molesta. Hiperactivo no hace nada, molesta noms.
As nos dijo ellala psicopedagoga. O sea que hiperactivo es molestar todo el tiempo,
hacer lo que se le canta.
-Pero no aprenden.
-Pero este chico aprende, es re inteligente. Por eso lo venimos arrastrando, porque vos
no lo pods hacer repetir ()
-Yo siempre tuve cuarto grado, pero nunca tuve un chico as, que sea tan contestador.
E-Es la primera vez?
-Una vez me dijo no le tengo miedo ni a la presidenta y encima delante de todos no es
que te agarra en secreto o que dice como chiste, te dice como si l fuera no s
Kirchner ms o menos.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Corrientes)
-() Este sera un caso tpico para que lo mediquen, este sera un caso tpico.
E-Tiene problemas de atencin?
-S, de atencin. Es brillante, pero bueno, en el cuaderno por ah no hace nada, se
levanta y le pega a uno, se levanta y le toca la cola a otro, se levanta y le tira el pelo a
otro. Es de 1 grado y bueno, es as toda la tarde. Nos remos con esta amiga ma
porque me dice si fuera alumna ma ya estara tomando.
(Directora de escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
124
Por otro lado, como se vea en el comentario de la directora, en casi todos los
casos analizados, la hiperactividad se puede combinar con una falta de atencin
en clase que se explica como resultado de la misma hiperactividad. Si bien esta
falta de atencin se muestra en el aula y durante el proceso de aprendizaje (el
nio no copia, no hace las tareas, no presta atencin a la maestra, no tiene
carpeta, etc) no parece luego incidir en los resultados puntuales de una
evaluacin, la cual se conforma en muchos casos como el espacio que
determina el grado de rendimiento acadmico del nio, ms all del dficit
durante el proceso.
125
premisa de una sobremedicacin y este neurlogo es sugerido por la escuela a
los padres en tanto medica slo cuando hay que medicar.
3.3. Imaginarios del nio con dficit de atencin. El rendimiento bajo la lupa.
Los imaginarios sobre el nio definido con dficit de atencin los podemos
distinguir en tres grandes grupos:
126
El desconcentrado: hace hincapi en un desorden de tipo orgnico,
neurolgico. El nio no puede mantener la atencin aunque en muchos
casos lo intenta. Esto repercute directamente en su desempeo acadmico y
a partir de esto suele comenzar un circuito dentro del campo mdico, ya sea
por sugerencia de la escuela o por inquietud de los padres frente al fracaso
escolar del hijo. Esto es ms comn en escuelas que se reconocen como de
alta exigencia acadmica y en niveles medios altos y altos. Muchas veces la
medicalizacin, en este tipo de casos, surge a partir de un diagnstico
mdico de TDA/H y deriva en un tratamiento con psicotrpicos, que en
muchos casos es justificado por la escuela a partir de la explicacin biolgica
del problema.
127
-Es un chico que no molesta, no le pega al compaero pero que est mirando el techo.
-Vos lo llams por el nombre y no te mira
-Sin tener algn problema neurolgico, sin tener algn retraso pero l est ido.
-Puede ser que viva en una casa con violencia, con indiferencia, que no tenga
contencin.
(GP, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Corrientes)
El nio <en las nubes>: si bien puede ser confundido por la clasificacin
anterior, guarda una connotacin positiva que no comparte con el nio
desconectado o retrado. No es un nio desconectado sino que est
conectado con otra cosa. Suele ser definido como un nio creativo, con
mucha imaginacin, sensible y tmido ms que retrado. En algunas
escuelas frente a esta clasificacin apareci en las docentes la idea de los
nios ndigos, como seres conectados con dimensiones espirituales. El
imaginario en torno a estos nios que estn en las nubes, en muchos casos
comparte caractersticas con la del nio superdotado de la hiperactividad: es
un nio que est para otras cosas, que la escuela le va chica. La
diferencia est en como ese desfasaje entre sus capacidades e intereses se
muestra (en los disciplinario o en lo acadmico) o cul dficit resulta
preponderante. Tambin se diferencia en la explicacin que se da sobre el
dficit: la inteligencia, en el caso del superdotado y la sensibilidad e
imaginacin en el caso del que vuela. Tambin se suele cuestionar en estos
casos el tratamiento con medicacin.
128
desde lo cosmolgico, lo psicolgico, la parte peditrica, neurolgica, bioqumica, los
avances de medicina, todo se va vinculando para que seamos un TDA/H, un TGD
(Directora de escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
129
Esta exigencia hacia el rendimiento acadmico viene dada no slo por el colegio
sino por una demanda de los padres que no toleran un mal desempeo de sus
hijos, ms all de la amenaza que perciben de tener que sacarlos de un colegio
que ellos entienden como garanta de xito futuro. Se juegan as imaginarios de
competitividad a base de ideas de elitismo acadmico y social que los padres no
estn dispuestos a resignar y de este modo, emprenden acciones para lograrlo a
toda costa, cueste lo que cueste:
130
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte,
GBA)
-Las veces que escuche, eran todos casos de varones y en un segundo grado viste?
-S, porque es la poca de la latencia que tienen que estar ya mas calmos.
-() En un colegio por ah de villa, no se plantean las madres si es TDA/H o no. Es otro
mundo. Y en los colegios del Estado tengo amigas que trabajan, pero no me han
comentado de esto.
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, CBA)
131
opacidad, la tendencia a patologizar y medicalizar lo cotidiano. El tercero atae
directamente al rol docente y a las condiciones de escolaridad, donde muchas
veces el proceso de medicalizacin se cuela como salida lateral frente a una
cuestin estructural que parece poco posible de solucionar.
-bueno con el down por ah las cosas estn ms encuadradas sobre cmo tienen que
trabajar y todo lo dems. La verdad que hay ms de tres integraciones de downs, por
ejemplo, sta escuela ha habido chicos egresados downs.
E: Pero por qu, hay ms experiencia en eso?
-S, s, porque lo atiende tal profesional y tal, hay otra, digamos, hay ms avances, veo
yo. En el caso de Isaas, medio que se desestructura todo, de cmo manejar. Yo creo
que en general el problema de la escuela es cmo manejar la hiperactividad, porque si
el chico tiene dificultad pero est tranquilito y no jode dentro de todo lo va piloteando la
maestra, es as, aunque no aprenda nada, no demand nada.
E: Claro, cuando salta es cuando
-Cuando son estos casos, que anda revoloteando todo el da y la maestra no sabe
como tranquilizarlo, es ms complejo
(Directora, escuela pblica tradicional, NSE medio-bajo, Comodoro Rivadavia,
Chubut)
-() S, con hiperactividad, para m yo no puedo negar que puede existir. Tambin es
cierto que no hay ningn mtodo, ni biolgico ni de imgenes que lo pueda diagnosticar.
Que cuando se habla de TDA/H se habla a partir de determinadas conductas y que son
conductas que para m tiene el noventa y nueve por ciento de los chicos, casi, casi si no
tuviera esas conductas no se sera un nio.
(Grupo docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-Yo por ejemplo tengo segundo grado, los mos son inquietos pero para m es normal.
Supongo que para cualquier persona es normal que los chicos a esta edad no se
132
queden quietos. Hay muchos por ejemplo que te dicen ay, es que son chicos
hiperactivos. Yo no s qu es hiperactivo, porque yo soy docente no podra
diagnosticar la hiperactividad, en ningn chico comn porque es normal
(Escuela privada de alta exigencia acadmica, NSE medio-alto, Corrientes)
-Por parte de la escuela se trata de hacer todo lo posible dentro de los lmites que hay.
-Lo ideal sera que la escuela tuviera una maestra y veinte alumnos pero en primero
vos cuntos tens?
-Yo tengo veintiocho.
E: Es mucho para vos veintiocho?
-Y s, es un nmero un poco alto
-Para primero s. Lo ideal sera que vos en primero pudieses trabajar con veinte nenes,
sera lo ideal. No existe en ninguna escuela, pero sera lo ideal que vos pudieras
trabajar con veinte nenes, que vos te pudieras sentar con ese nene que no presta
atencin, pods dedicarle ms tiempo a ese nene, al que lo necesita.
-Yo tengo veinticuatro y por ejemplo ayer de los veinticuatro trabajaron cinco.
E: Por qu?
-Y porque estaban molestando, hablando, bueno entonces termin enojada, termin
disfnica y encima te preguntan pero qu hay que hacer? Y ya lo repetiste. Lo que
pasa es que mientras vos ests hablando, uno le est sacando punta al lpiz, el otro se
est parando y hablando al otro, el otro Ay, no, entonces terminas re mal Ayer cinco
terminaron la tarea, el resto no. Entonces ahora estaban terminando los que no
terminaron, y esos cinco que ya terminaron ya les di otra cosa para hacer, son cinco de
veinticuatro.
E: Claro, cmo hacen? Cuando llega un caso de chicos que no prestan atencin, qu
dispositivos utilizan ustedes o qu hacen ustedes para resolver este problema?
-En el aula qu no usamos no? Les damos diferentes actividades, les buscamos de
llamarle la atencin, qu le gusta al nene, bueno le gustan los monstruitos, bueno
hacemos un programa que tenga monstruitos, algo que diga ah, eso me gusta,
entends? O hacer alguna historia y le pons el personaje que le gusta. Pero a veces
hacs cosas, traes material y tampoco valoran demasiado. A veces te sents que haces
demasiado, traes material, te vens cargada con cartulinas y con cosas
133
-Y as te vas decepcionando continuamente.
-Te decepcions, te decepcions
-Y hay das que yo por ejemplo llego a mi casa con dolor de garganta, que me duele
toda sta parte del cuello de hacer fuerza para hablar, para elevar la voz para que
hagan algo por lo menos y todo lo que traje y siento que no logr nada, entonces llego a
mi casa y digo qu hice hoy
-Para qu?
-Llega un momento que te sents as.
-Yo a veces me siento re mal, re mal, y hoy vine con otra disposicin: no me hago
problema. Intento y no puedo. Ayer yo me fui de ac con la garganta que no poda
ms
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, GBA)
134
Captulo 3. La pastilla en la escuela. Medicacin y escolaridad.
Esto nos lleva a reflexionar acerca del lugar que ocupan los saberes expertos en
la vida cotidiana y los mltiples modos de apropiacin que los adultos no
expertos, en este caso los padres, hacen de estos saberes ampliamente
divulgados. La figura del paciente autodidacta al que nos hemos referido en el
estudio sobre consumo autorregulado de psicotrpicos en adultos, puede tomar
la forma de un padre inserto en un nudo de explicaciones diversas acerca de lo
135
que le pasa y lo que debe hacer con su hijo, como se ve en las entrevistas a
padres de nios diagnosticados con TDA/H y que frente a esta incertidumbre
que trae aparejada la multiplicidad de voces expertas deciden agruparse y
escucharse como padres, en un intento de refundar su rol.
La escuela participa tambin en el resto del proceso. Muchas veces al ser quien
sigue de cerca y de modo directo los avances del tratamiento. Otras veces
requiriendo mayor participacin frente a padres que ocultan diagnsticos y
tratamientos o frente a un sistema de salud que los subestima y deja de lado,
segn la percepcin de algunos docentes, GP y directivos. En otras ocasiones,
la escuela es convocada por el sistema de salud para definir diagnsticos (por
medio de cuestionarios protocolarizados o entrevistas personales o telefnicas)
como as tambin para chequear los resultados del tratamiento farmacolgico o
teraputico.
-Yo no he conocido chico con ste tipo de sntomas y que no se detecte en la escuela.
Es el lugar privilegiado, porque encima el espacio viste?, ellos son. El tema de los
espacios, el respeto por los tiempos, esta pauta hace que salte, que se detecte. Dnde
se empieza a detectar primero?, vos te das cuenta los chicos lo detectan en sala de
cinco que es obligatoria y en donde hay ms exigencia de cuestin quieta o en primer
grado. Ah aparece la deteccin, no antes. Antes es un travieso, es un chico inquieto, no
se queda quieta. Ahora, dnde empieza, es la escuela la que da la voz de alarma a los
padres. En ese sentido no es fcil de abordar el tema es Bueno termina generalmente
la educacin obligatoria, despus es muy difcil que terminen los ciclos superiores o lo
que es el polimodal para nosotros, todava.
(Supervisora de EGB, Comodoro Rivadavia, Chubut)
136
Es as que podemos identificar un circuito o trayectoria clsica en el diagnstico
y tratamiento del TDA/H que relaciona al sistema escolar con el sistema de salud
del siguiente modo:
137
a cargo. En algunos esto se da tcitamente pero en la mayora hay una
disposicin formal que no habilita al docente ni a las autoridades el llenado del
cuestionario. La explicacin suele estar fundamentada en dos razones bsicas:
la pobre interaccin que se establece entre la escuela y quien trata al nio, en
tales casos la escuela habilita espacios para comunicarse con el profesional
aunque no siempre esto se concreta. La segunda razn de algn modo se
relaciona con la anterior y refiere a que entienden que el protocolo da lugar a
patologizar conductas comunes a cualquier nio al no atender a la subjetividad y
complejidad que cada nio posee. De nuevo, la alternativa que muchas veces se
sugiere desde la escuela es la comunicacin personal, o en su defecto
telefnica, con el profesional a cargo del tratamiento del nio y en el mejor de los
casos una interaccin constante entre ambos campos.
-Tuvimos otro nene que fue una situacin bastante complicada porque la mam nos trae
los famosos cuestionarios para llenar. Nos llama absolutamente la atencin porque ni se
nos ocurra que ste nene poda ser pensado supuestamente en esas categoras.
Cuando le entregamos el sobre a la mam con los cuestionarios (respondidos), la
mam dice igual ya lo medicaron. Preguntamos un poco por qu, igual -dijo- es una
medicacin con una dosis muy baja por ahora y despus va a ser placebo que nos
pareci terrorfico. Pero ste nene no est ms en la escuela. Pero as con diagnstico
claro as de TDA/H tenemos un nene que s est medicado, que tiene neurlogo, que
tiene psicopedagoga que trabaja desde la lnea de las neurociencias, hay todo un
equipo de psicopedagogas con neurlogos y dems que tienen esa lnea, digamos.
(GP, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CABA)
138
Definido el diagnstico de TDA/H, le sigue el tratamiento que cuando est la
figura del neurlogo, la mayora de los docentes coinciden que el tratamiento es
con metilfenidato o atomoxetina. El colegio muchas veces es informado del
diagnstico y del modo en que ser tratado. Sin embargo puede darse el caso
que no sea as y que exista una total desconexin entre la demanda del colegio
de una consulta y la posterior resolucin con un profesional del campo de la
salud. Esto ocurre sobre todo en las provincias cuando el mdico a cargo del
tratamiento del nio no reside en la ciudad y peridicamente, mensual o
bimestralmente, atiende consultas. Esta situacin se repiti como una prctica
comn entre los entrevistados de diversos campos (educativo, mdico y
farmacolgico) en las provincias relevadas y refiere a la visita de mdicos
especialistas, generalmente neurlogos y psiquiatras infantiles que llegan desde
Buenos Aires para tratar la problemtica del TDA/H y otros trastornos. La
percepcin de la escuela en estos casos es que se pone en prctica un sistema
de medicacin sin la menor atencin a la complejidad que pueda presentar la
problemtica de cada nio. La figura del mdico recetador se cristaliza cuando
el mdico visitante es esperado por una larga lista de padres en busca de la
receta para el metilfenidato y la atomoxetina.
-No especializado en nios no, no hay lugar de atencin, a nivel privado tambin, todo
lo que es psiquiatra es para adultos. La psiquiatra infanto-juvenil es una especialidad
bastante nueva, hay uno slo en privada trabajando, pero trabaja ms adolescentes que
nios, y despus est ste otro psiquiatra que viene una vez al mes.
E: Atiende por obra social.
-Claro, viene una vez por mes, y lo trae una obra social, y atiende por obra social,
atiende particular, atiende una vez por mes y se va El otro dato que tenemos es que,
los mismos chicos, las mismas familias nos dicen, es que l repite la receta muchas
veces y ni si quiera lo ve al chico.
(Supervisora de EGB, Comodoro Rivadavia, Chubut)
139
el circuito anterior en otra escuela y por decisiones que pueden tener diferente
origen (por sugerencias de la escuela, del especialista, de los padres) se
produce un cambio de escuela. En estos casos no necesariamente los padres
informan a la escuela que el nio toma medicacin y que tiene un diagnstico de
TDA/H a fin de no estigmatizar de entrada al nio y comenzar de cero en la
nueva escuela. Es por esta situacin que muchas docentes y directoras de
escuelas sospechan de tener nios medicados sin poder confirmarlo. En otras
ocasiones, el ocultamiento se descubre cuando la docente detecta algn
indicio de la problemtica y reinstala el circuito.
140
un tratamiento para abordar a ese nio desde la institucin. El tratamiento
funcionara, de alguna manera, como una solucin frente a un dficit de recursos
para abordar a nios con estas problemticas y frente a la incertidumbre que
provoca la opacidad del cuadro.
En esta cuestin vale precisar las diferencias que los docentes y GP perciben
segn el profesional externo a la escuela que est atendiendo al nio. En el caso
de que se trate del campo de la psicopedagoga o psicologa, suele haber una
crtica respecto a la falta de un diagnstico preciso respecto del problema por el
cual fue sugerida la derivacin. Frente a esta situacin, el diagnstico de un
neurlogo, apoyado muchas veces por el cuestionario que el docente respondi,
viene a traer un nombre a algo que perturba, lo cual termina tranquilizando an
a aquellos docentes que se resisten en primera instancia a la idea de rotular al
nio como TDA/H.
141
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
-No, ac falta, falta personal especficamente, o sea yo no difiero con ella en muchas
cuestiones como psicopedagoga, yo reconozco su buena voluntad pero no le dan los
horarios, no le dan las manos, no le dan los tiempos
(Grupo Docentes, escuela privada tradicional, Nivel medio, CBA)
E: Qu recomendaciones haran ustedes para este tema del TDA/H en las escuelas, o
qu necesidades concretas, o qu pedidos?
-Creo que principalmente cada escuela tendra que tener un gabinete realmente bien
formado, bien formado es psicloga, psicopedagoga, maestra recuperadora y
fonoaudiloga, todo eso y cada escuela lo tiene que tener, porque hoy en da la
problemtica social es muy importante, no es que hay un grupo complicado, o un grupo
donde haya dos o tres nenes, todos los grupos hoy en da tienen este tipo de problema,
entonces la nica forma de salir adelante es que cada escuela tenga un gabinete con
los especialistas que requieren que trabajen en conjunto, entonces desde ah la escuela
va a poder empezar a trabajar como corresponde, involucrar a la familia y hacer una
tarea conjunta.
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, Nivel medio-alto, zona oeste,
GBA)
A esta idea se le suma la creencia del cuerpo docente de no contar con una
buena capacitacin en estas temticas. Esto lleva a que muchos entrevistados
docentes expresen que no saben cmo responder, qu estrategias implementar,
y que frente a la ausencia de un profesional que los oriente, deban recurrir a
ideas propias o a soluciones provisorias que son vistas como artesanales o
para tapar baches antes que como una respuesta institucional articulada.
142
E- Que sugerencias haran para tratar esta problemtica que estamos hablando en el
colegio, en la escuela?
-Un gabinete por dios!
-Alguno especializado
-Si no se puede llegar a eso, algn curso o capacitacin como para que nosotros
podamos medianamente manejar
-Creo que es necesario en la escuela imperiosamente que haya un gabinete.
-Nosotros tuvimos gabinete
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Corrientes26)
-Hara falta ms informacin a los docentes con respecto a la conducta de los chicos en
el aula, ms all del que docente siempre est con el chico ()
-Lo que pasa es que ac, en Tierra del Fuego no hay como capacitacin, ni nada, yo
por ah las charlas que tuve fue hace aos y cuando estaba en el norte, pero ac no hay
capacitacin, no hay charlas para los docentes, y ellos que estn en gabinete
-Tampoco la tenemos
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Ushuaia, Tierra del
Fuego)
26
Cabe sealar que recientemente en Corrientes se ha modificado el sistema de gabinetes en escuelas
pblicas adoptando la lgica de gabinetes externos. Esta medida es fuertemente resistida por los docentes.
143
prctica concreta o que se debiera implementar al ingreso de un nio a una
institucin escolar, la reunin previa con los padres donde se apunta a conocer
al nio y en todo caso identificar la presencia de problemas de atencin o de
hiperactividad. Estas reuniones son caracterizadas como instancias
fundamentales, previas, de control, donde la deteccin de un nio problemtico
debera servir a la institucin para evaluar su admisin. En algunas entrevistas
son mencionadas como filtros. Surge all la problemtica de la inclusin ms
que de la integracin, aunque el concepto integracin sea el que acapare el
discurso escolar.
-() Cmo integramos y a quien integramos. Porque esto puede pasar, pero no
pasa por una decisin del psiclogo, es una decisin institucional, este pibe
puede estar, este no puede estar
E: Uds. que sugeriran? Qu tipo de filtro?
-Un psiclogo, una psicopedagoga, rastreo, informe, mnimo un par de tcnicas
E: Con todos?
-Con los que entran nuevos. Pero no porque qu jodida esta piba que quiere
filtrar pero tenemos esta realidad. Salas con 25 pibes con una auxiliar
compartida, y bueno, a veces no podes trabajar en la sala, entonces para no
discriminar, estas discriminando Esta bien, algunos no vienen con un planteo ni
siquiera demira tiene tal cosa Mateo el ao pasado, mnimo rastreo y te
dabas cuenta que tena este pibe.
(Grupo Docentes, escuela privada tradicional, NSE medio, CBA)
-En realidad ella (la psicopedagoga) no puede obligar a que los padres lo hagan,
pero en realidad con los chicos con enfermedades, perdn, patologas
diagnosticadas o cuestiones como el nene que yo tengo este ao, que tiene
144
problemas bastante serios de conducta, ya se les pide a los paps de otra
manera, nosotros seguimos viendo tales cosas me parece que hay que actuar.
Entonces cuando el pibe pasa al ao siguiente se hace un acuerdo, es decir
nosotros vamos a trabajar con este pibe si ustedes, que ya reconocieron que
tiene una problemtica, hacen un tratamiento.
-Se le condiciona el ingreso de acuerdo con la psicopedagoga, o con la
fonoaudiloga, depende de la especialidad que se necesite para ayudar a este
pibe aparte de lo que la escuela lo esta ayudando en ese momento
E: Es algo formal, estamos hablando de un contrato?
-S, s, es as, es algo formal () Si vos ves que con el tiempo el pibe empeora, o
que no cambia, bueno, ya te mantens en contacto.
(GP, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
Por ltimo, una vez definido el diagnstico, se acuerda que el tratamiento incluya
una serie de adaptaciones escolares para el nio. En algunas de las
instituciones observamos que el dispositivo escolar se vuelve focalizado
tomando diversas combinaciones entre variados recursos: se reducen los
horarios de permanencia en la escuela, se modifican y reducen los contenidos
curriculares, se hace un seguimiento ms personalizado con la docente y el GP
y en algunos casos se agregan profesionales en el aula.
En algunos casos estas adaptaciones son tomadas sin necesidad de contar con
la sugerencia de un experto, incluso sin que exista ya un diagnstico. Este tipo
de adaptaciones son frecuentemente sugeridas por los gabinetes como primeras
respuestas al abordaje del nio, sobre todo en aquellas escuelas que se
muestran ms inclusivas y abiertas a nuevas propuestas. Tambin, vale aclarar,
que suelen coincidir con aquellas instituciones que muestran mayor
preocupacin y cuestionamiento por la problemtica, adoptando una postura
145
crtica y que da muestras de cierto nivel de conocimiento del tema TDA/H a
travs de concurrir a cursos, discutirlo y leer sobre la cuestin.
-En algunos casos sirve, pero creo que lo peligroso de esta nueva moda es que el
cambio lo tiene que hacer siempre el colegio y que el chico no tiene que hacer ningn
cambio. Entonces no es que est mejor sino que no se le exige nada, es verdad que
esto quiz sea una contrapartida a una cosa muy esquemtica, que el que no aprenda
como le enseo y que se muera, digo, en el intento. Pero el aprendizaje supone una
modificacin del sujeto tambin.
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, Nivel medio-alto, zona oeste,
GBA)
146
Estas escuelas mayormente coinciden con fuerte presencia institucional, en
tanto los nios entran de muy pequeos a la institucin, permanecen muchas
horas, incluso en actividades extracurriculares, y donde la exigencia no es slo
hacia el rendimiento acadmico, sino tambin social: es decir, y siguiendo la
teora de los distintos capitales de Bourdieu, no slo se espera del nio una
respuesta acadmica (capital cultural), sino tambin la capacidad de reproducir
un capital social. De hecho, cuando hablamos de Escuelas de Alta Exigencia
hay que tener en cuenta que no siempre es el aspecto acadmico el que est en
juego. Los idearios de xito y competitividad hablan de un imaginario de
rendimiento que muchas veces coloca lo acadmico en una suerte de fachada,
un inters de segundo orden, ante exigencias de reproduccin social, poniendo
nfasis en el disciplinamiento, ms que en la disciplina, a travs del deporte y las
redes sociales que el colegio provee.
147
cueste. Estos pueden llevar a una combinacin de tratamiento farmacolgico
con terapias que se ordenan dentro del escaso tiempo libre semanal y que
incluye a psicopedagoga, psicloga y segn los casos, fonoaudiloga,
psicomotricista y otras especialidades.
El aspecto problemtico de dicha relacin est dado por el tipo de vnculo que se
traba entre familia y escuela, signado en la mayora de los casos por el secreto,
el ocultamiento, la demanda insatisfecha entre unos y otros respecto al abordaje
del problema y la valoracin en relacin a la medicacin y sus efectos en el nio.
En este sentido, y ya profundizaremos estos enunciados, la introduccin de la
pastilla no pasa desapercibida, aun cuando las familias en algunos casos lo
intentan ya que sus efectos generan un cambio en la percepcin del nio en la
comunidad educativa.
148
Cul es el rol que ocupa la escuela frente al consumo de metilfenidato o
atomoxetina? En nuestro recorrido vimos que no todas las escuelas responden
de un modo homogneo respecto al problema. Ms all de diversos matices,
podemos identificar tres grandes modos de resolver la cuestin del consumo y el
rol que le cabe a la escuela dentro del proceso de un tratamiento con
psicotrpicos. Pudimos detectar tambin que en la mayora de los casos, las
escuelas permeables a suministrar el psicotrpico, extienden esta permeabilidad
al resto de los medicamentos, ya sea de venta libre o bajo receta. En el caso
contrario, cuando las escuelas resisten cualquier tipo de delegacin por parte de
los padres hacia la escuela, esto se repite en los medicamentos en general
dentro de un discurso de responsabilidad frente al frmaco que hace que sean
los padres o adultos externos a la escuela y habilitados para tal fin, quienes les
suministren el medicamento dentro del espacio escolar.
149
ejemplo, el tipo de cantidades, formas de administracin, rutinas diarias,
horarios, etc.
En estos casos, podemos observar que una vez comenzado el tratamiento con
medicacin, el vnculo entre escuela y familia tiende a fracturarse, en tanto las
familias hacen de la prctica algo totalmente privado o incluso secreto. Lo que
suele percibirse en alguno de los casos donde el tratamiento es abandonado sin
aviso es el quiebre de un compromiso de la familia hacia la escuela.
-Lo que pasa es que cotidianamente hoy no sabemos si hay chicos medicados o no, por
eso no sabemos
-Claro, no te podemos decir.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Tierra del Fuego,
Ushuaia)
150
posibilidad de la escuela de opinar e informarse respecto al tratamiento, a fin de
no tener actitudes de intromisin. En otros casos, la escuela y la familia dan por
supuesto que la problemtica del tratamiento atae a la familia y no es la
escuela quien debe intervenir de modo alguno. Esto se presenta muchas veces
como independiente al problema que se genera en la escuela, instarurando un
espacio de ruptura entre el momento de la deteccin y derivacin con el del
tratamiento.
E: Y cuando son chicos que estn as medicados por este tema as del TDA/H, cmo
es la relacin de la medicacin y la escuela?
-Si los medicamos?, no.
-La escuela no est autorizada.
-En ese caso hubo orden judicial.
E: Cmo denuncia, qu pas?
-Nos obligaron a medicarlo porque tericamente era una cuestin clnica, la escuela se
opuso hasta donde pudo y despus
E: Los obligaron a medicarlo, estando en la escuela tenan que darle la pastilla.
-Muy complicado el tema, y yo me opuse, pero no quedaba otra que hacerlo (risas)
-Pero generalmente la escuela no da ningn tipo de medicacin, ni comparte esto que
los chicos se mediquen, pero hay casos que
-Ni Ibuprofeno, ni aspirina, ni nada, tienen que venir los paps a drselas, sta es la
regla, los chicos grandes es and al bao y tomate sta aspiran, and al bao y tomate
el, la verdad es que termins enterando muchas veces y otras veces no.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
151
Por otro lado, otras escuelas resultan mucho ms permeables a suministrar el
medicamento y lo hacen sin mayores reparos. En estos casos, es cuando se da
una delegacin explcita y directa de responsabilidades de los padres hacia el
colegio. El colegio acepta esta delegacin muchas veces sin mayores reparos ni
cuestionamientos. Muchas veces no lo ven como algo deseable pero s como un
costo a pagar para un mejor desarrollo de la jornada escolar. La delegacin
puede tener variados motivos, entre los ms comunes parecen estar los olvidos
de los padres frente a la corrida que supone la preparacin para ir al colegio,
tambin se ve en casos en donde el nio por un motivo puntual toma la pastilla a
la maana pero la repite a lo largo de la jornada escolar (porque no le dura
toda la jornada, porque hay una prueba o una exigencia mayor que lo habitual,
etc). El tercer motivo que suele presentarse en esta delegacin se da cuando el
nio o nia se autoadministra el medicamento. En estos casos, la escuela es
quien debe recordarle que lo tome y darle la pastilla, que guarda de reserva, en
el caso de que la olvide en casa.
152
escuela. Si bien este compromiso no implica por lo general una intervencin
de la escuela en cuanto a modificar su ritmo habitual, s en algunos casos se
ha visto que frente a la doble jornada la escuela acepta la prctica de
delegacin que hemos referido anteriormente, dentro de este marco de
compromiso con la escuela que asumen los padres.
-Yo tuve dos casos, no en esta colegio, dos varones de quinto grado, uno hiperquintico
y el otro hiper-pasivo. Estaban los dos medicados con Ritalina , los tuve antes que
tuvieran medicacin y despus le pusieron medicacin. Tomaban antes de ir al colegio,
porque el colegio tambin era doble jornada, como a la tarde yo trabajaba con ellos, le
daba yo la medicacin a la tarde a cada uno
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte,
GBA)
-Pero s me acuerdo que decamos hoy tom la pastillita? porque ella deca s,
porque en mi casa me tiene loca, porque no sabs no la dejaba en paz, ni a la
hermana tampoco, no sabamos nosotras exactamente pero lo veamos y registrbamos
que estaba alterado, muy alterado que no haba tomado la pastilla...
(GP, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)
Una modalidad que ocurre cuando la escuela no admite ser quien suministra la
pastilla pero que lleva la prctica del consumo directamente a la institucin
153
escolar se da cuando algn familiar o responsable del nio se acerca hasta la
escuela para suministrar la pastilla.
E: Cuando toma esa pastilla, viene la madre se lo da, o ustedes a veces se lo dan,
cmo es eso?
-No, viene la hermana, se lo trae y l lo toma, a las tres creo que es que le toca, porque
Mnica es la que est, que a las tres viene, ah ha venido la hermanita, siempre tengo
de referente al otro da que me dicen, uh, pas tal cosa, vino la hermanita y se pele
con tal a la tarde, o andaba con todas las amigas de la maana, viste? ah tengo el
dato yo, del tema de la pastilla.
(Directora, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Comodoro)
-A m me ha tocado inclusive que la mam venga a los dos, tres de la tarde, a que la
mam venga a darle la medicacin
(Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Berazategui, AMBA)
-Hay neurlogos que dicen que nada ms es para venir al colegio, en poca de colegio.
-Bueno, a m eso me da la sensacin de cmo en vacaciones de invierno se suspende,
en diciembre se suspende, en realidad pasa para ser las pastillita de que bueno te
toms esto y me dejan tranquila en el colegio
(GP, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona oeste, GBA)
-Lo que nos estn diciendo mucho es que sbado y domingo no se los dan, que no se lo
dan en vacaciones
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
154
Como se seal al principio la prctica de ocultar u omitir detalles sobre el
proceso de medicacin incluye aquellos casos en que se detiene el tratamiento o
bien se lo modifica. Ambas prcticas implican cosas diferentes y vale la pena
pensarlo por separado.
Por otro lado, las modificaciones en los patrones de consumo implican otras
cuestiones ligadas lo que en el estudio sobre el consumo de psicotrpicos en
adultos hemos identificado como modos de consumo autodidacta. En algunos
casos se trata de padres profesionales, en algunos casos del campo de la salud
aunque no necesariamente, de clase media alta y alta, que se perciben a s
mismos como sujetos competentes para llevar a cabo una apropiacin del saber
mdico que los habilita para autorregular el consumo de psicotrpicos, lo que
genera una transferencia de la prctica de automedicacin al nio27. Sin
embargo podemos ver que esta autorregulacin del psicotrpico bajar o
aumentar la dosis o suspender la medicacin-se da en las diferentes escalas
sociales dando espacio a un proceso de banalizacin del consumo del
psicotrpico en cuestin.
27
La figura del paciente autodidacta la analizamos en el trabajo de psicotrpicos de adultos, Op.cit. Lo
que ocurrira en estos casos sera una transferencia del tipo de relacin que el adulto tiene con la
medicacin hacia su hijo.
155
-Est en cuarto ahora, tuvo acompaante dos aos y como que tiene as, no se puede
adecuar en algunas actividades, no puede estar en el aula, hizo muchos avances pero
la mam es mdica, pediatra, la abuela lo faja, le pega un montn de cosas, no s, no
tiene el pap presente, y la mam justificaba como que a veces le daba un poquito de
Rivotril para que entre ms tranquilo a la escuela.
(Docentes, colegio privado no tradicional, NSE medio alto y alto, CBA)
-S, yo creo que las madres a veces se saturan, as como nosotras a veces nos
saturamos en cuatro horas, imaginate en las veinte restantes la madre dir ma si le
pongo veinte y se dormir un rato ms, yo vea que haba das que vena as, que se
quedaba en la mesa y que no poda ni mover el brazo, a ese pibe le dieron ms de la
cuenta me entends?, ves?, esa era de las mams que no aceptaba, cuando acepta,
lo lleva y qu s yo tambin, habr dicho que brbaro, ahora le doy la medicacin y el
pibe est tranquilsimo entends?, y ya no tena tanta crtica de la escuela, que la
escuela la llame y mire que Toms, y mire que Toms.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
156
En general casi todos los entrevistados, an a favor o en contra del diagnstico y
la medicacin, concuerdan en que el nio bajo el efecto del tratamiento
medicamentoso se transforma, es otro nio. Esto puede ser ledo en clave
negativa o positiva en los docentes. La apreciacin que se hace se fundamenta
en los efectos de la medicacin sobre el nio (lo despert, lo dop) y en lo
justificado o no que encuentran el hecho de que el nio reciba medicacin.
-Y el chico fue medicado despus y no s que pas con la medicacin porque yo este
ao no lo tengo. Porque de golpe aparecen situaciones as que vos decs cmo cambi
este chico, y no es porque el pap se fue de la casa, y nadie le haba dicho que los
paps se haban separado, sino que de golpe hubo as medicacin. Y qu vos decs por
qu a este chico lo medicaron.
(Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte, GBA)
-pero yo de las escuchas que tengo de TDA/H, de hace tiempo, no de hace poco, que
no siempre la medicacin sirve a todos y que la medicacin es acertada. Hasta que vos
encontrs la medida justa ese nio transita etapas muy incmodas, o de estar
demasiado aplacado o demasiado exaltado. Tens que andar con una medicacin
controlada, y que hay nenes que se los medica cuando realmente no estn
diagnosticados bien para ser medicados como corresponde. Y s, considero que hay
muchos chicos, por lo que he escuchado, que han sido medicados cuando no era en
realidad no era cuestin de medicacin, era cuestin de lmites, cuestin de hbitos, de
trabajo, esto porque tambin hay una mezcla con esto, con lo social y lo familiar, se
entiende?
(Directora, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
157
una respuesta cotidiana se percibe como negativa ya que si bien en un
principio apacigua el clima en el aula, luego se critica la pasividad, la falta de
participacin en clase, la desconexin. Subyace la creencia de que la pastilla
est afectando por dems al nio, de una forma indebida. En estos casos
emerge una fuerte percepcin de riesgo frente a la medicacin y se relaciona
el consumo del psicotrpico con problemticas a futuro, con una
disfuncionalidad social y con riesgo a caer en adicciones.
-Lo que yo not mucho fue el cambi de actitud en los dos, el que era hiperkintico era
muy divertido, tena buen sentido del humor, un chico atento de pasarla bien adentro de
la clase aunque no hiciera nada
E: Con la medicacin?
-No, sin la medicacin, ahora con la medicacin era un chico totalmente pasivo que se
quedaba quieto, te escuchaba, se colgaba a pesar de todo eso, y ambos se quejaban
de dolores de cabeza, de dolores, les produca nauseas, la tuvieron durante todo el
tiempo que yo los tuve, hasta que despus se lo terminaron sacando las madres por
cuestiones propias, y a los dos se los recet el neurlogo
E: Y en el caso del que no era hiperkintico, que era distrado nada ms cmo fue el
efecto?
-Era muy pasivo y la medicacin lo colgaba ms todava, el chico estaba O sea, se
quedaban quietos, entonces l estaba quieto, lo sentaba yo en el escritorio para trabajar
y cuando estaba yo con l trabajaba, en cuanto yo me levantaba otra vez a mirar por la
ventana o a mirar un punto fijo en la pared y quedarse as, y l era el que ms
resistencia tena a tomar a la medicacin, o por ah llegaba un examen y la mam La
mam sigui insistiendo hasta toda la secundaria, porque despus yo segu siendo
maestra particular de ese chico
(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte,
GBA)
158
E: Saben, o sea hablan sobre el diagnstico que le hicieron?
-Algunos nenes s, otros no. El otro da un nene me deca: estoy muy enojado porque
me quieren dar una pastillita para la cabeza y yo no quiero. O sea, lo trajo con todas las
letras, l lo dijo ac. O sea, me lo dijo a m: tengo un problema y estoy muy enojado, s,
me quieren dar una pastilla para la cabeza para que me tranquilice y yo no quiero. Y
me dice: porque es como los dardos adormecedores de cien por ciento lucha. Si es
as, le dije: est bueno que le preguntes al mdico porque yo no s, no le pregunt
nada pero no la va a tomar. Y el nene durante una semana se neg a abrir la boca y a
tomarlo hasta que finalmente la tom, estuvieron una semana los paps intentando
darle la medicacin y l no la acept.
(Gabinete, colegio privado no tradicional, NSE medio alto y alto, Cdad. de
Buenos Aires)
-El ao pasado era con muchos altibajos, este nene del que hablamos primero,
supuestamente tomaba la medicacin y a partir de eso tena conductas con muchos
159
altibajos. Se quedaba dormido o le potenciaba. Este ao s notamos que hubo un
cambio cualitativo favorable, que puede estar mucho mas estable, lo que si es cierto
que tiene limitaciones para atender la tarea escolar.
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE medio-bajo, zona norte,
GBA)
160
E: Bueno, decamos de la medicacin, que lo ven como algo positivo.
-Yo s.
-Yo tambin porque a m me ha tocado chicos con muchos problemas y el da que
venan medicados esos nenes eran otros, podas dar clases.
-Por eso te digo, lo bueno sera que fuera normal, que vinieran y no tuvieran problemas,
pero con tanto problema en la casa ms ellos que estn as sacados, no s cmo
explicarte, bueno lo llevan al mdico y le dan una medicacin determinada para tenerlos
tranquilos, y la nica forma tambin de poder dar clases, yo te digo que tambin s
-Y no hay otra forma que no sea medicado?, por ah con un tratamiento
-En el caso que yo tuve por ah la mam me lo traa y me deca le di la pastillita antes
de salir o le di el jarabecito y que s yo la verdad que hoy va a estar ms tranquilo, y
cuando no
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona sur, GBA)
-Y modific actitudes, ese nene tena problemas, no s si ese era el problema que tena,
pero tena dificultades de atencin, era disperso, no se concentraba, y con esa
medicacin modific, modific.
(Directora, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Comodoro)
-No el que yo he tenido es un nio que cambi de no prestar atencin, de ser distrado,
de no poder concentrarse en nada a ser un chico que se sienta a trabajar, que te
completa en tiempo y forma un deber, que participa bien en clase, pero no quieto, quieto
en el sentido que no est en lo otro, pero no dopado.
(Grupo Docentes, escuela privada tradicional, NSE medio-alto, Salta)
161
Este imaginario de nio funcional es en algunas ocasiones reproducido por el
propio chico. Esto estara mostrando una apropiacin de un imaginario adulto
por parte del chico mediante una clara naturalizacin del proceso de
medicalizacin.
E- Y los chicos hablan del tema de la pastilla, de que tomaron la medicacin y eso?
- S, yo s por los chicos, que me dijo es que mi mam ahora me da. Y la toma, y est
brbaro. Amoroso y hace todo bien un chico de segundo ao.
E- En qu contexto te lo dijo? Como fue?
- Le digo qu pasa que estas tan tranquilo? (risas) Es que estoy tomando la pastilla
para mi problema, la verdad que estoy tranquilo. Adems este chiquito hace deporte,
hace boxeo, rugby y gimnasia, entonces yo ya estoy sedado, dice, estoy tranquilo.
(risas)
(Grupo Docentes, escuela pblica tradicional, NSE bajo, Salta)
E: Y estos chicos que estn con medicacin alguna vez hacen alusin al tema de que
estn medicados?
-S, s, este que te digo que se fue, deca me tengo que comer un sndwich porque
tengo que tomar la medicacin. Bien. Incluso yo lo he hablado con sus compaeros y le
hemos explicado porque era ste que hizo ese cambio tan rotundo de sptimo a octavo,
que l pudo cambiar por que est ayudado. Por que esta con psicopedagoga, etc., etc.
entonces l cont que toma una medicacin y que eso lo ayuda a estar mejor.
E: Y el resto de los chicos como se toma esta situacin?
-Bien, bien, los chicos, digamos, de lo que estaban cansados era de la molestia
permanente.
(GP, escuela privada tradicional, NSE medio-alto, Salta)
162
Parte II El campo de la salud.
163
-Es insoportable, maleducado, consentido, insolente. en la casa tambin les
genera mucho malestar, son chicos a veces difciles de establecer lmites, por ah
ese es otro motivo de consulta que estamos viendo mucho los pediatras.
(Pediatra, subsector privado, Salta)
-El nio con TDA/H es un problema frente al cual los docentes no se lo bancan y
los padres tienden a querer medicacin. El diagnstico de por s ya les da
tranquilidad.
(Pediatra, subsector privado, AMBA)
En menor medida se pone atencin en la perspectiva del nio que padece ese
diagnstico. As es que en algunos relatos surge aludido el sufrimiento o las
dificultades que ste tiene para enfrentar la vida cotidiana.
-no son vagos, son tipos que no se pueden organizar frente a la exigencia, y
ms frente a la variabilidad de la exigencia.
(Neurlogo, subsector privado, AMBA)
-estos chicos llegan a la casa con la carpeta y no saben por dnde empezar,
entonces se frustran y cierran la carpeta, y se tiran en la cama.
(Neurlogo, subsector privado, AMBA)
164
- son chicos que son un poco ms traviesos, y que se aburren o sea, yo no
encuentro una patologa severa detrs de la mayora de estos chicos, sino que
esto simplemente es cuestin de o un buen manejo del chico.
(Pediatra, subsector privado, AMBA)
-Su misma hiperactividad les impide dedicar un tiempo a lo que los dems [en la
escuela] le exigen () los que estn ya en edad escolar son chicos con
inteligencia normal, que han cumplido las pautas madurativas y van bien hasta el
2 grado, incluso son graciosos o simpticos y llega un momento en que todo eso
se torna en agresividad, y como se sienten rechazados de alguna forma
responden.
(Pediatra, subsector privado, Salta)
165
Como se puede observar la temtica de la dificultad en el aula tambin es
descripta en dos sentidos contrapuestos en los que se atribuye la
responsabilidad o bien al nio o bien al medio educativo:
los nios con TDA/H son los que producen el problema en el aula.
-En todos los Subsectores el tema del TDA/H es igual porque las escuelas estn
esperando escolares con un modelo de escolares que me parece que lleva 40 aos de
retraso.
(Pediatra, subsector privado, AMBA)
Slo uno de los profesionales incluy (desde otro eje) la perspectiva del nio
diagnosticado como TDA/H y tambin medicado
-a veces los ves venir luego de la medicacin contentos porque tras muchos
fracasos, vienen como con un trofeo en la mano, de haber pasado bien sus
pruebas en octubre, noviembre.
(Pediatra, subsector privado, AMBA)
166
1.2. Modos de describir el cuadro diagnstico en los profesionales de la salud
Con respecto a la descripcin del cuadro del TDA/H, existe una cierta
uniformidad por parte de neurlogos y psiquiatras independientemente del
subsector al que pertenezcan. Entre los sntomas o signos o rasgos que ms
mencionan estos profesionales mdicos del campo de la salud se destacan:
la hiperkinesia o hiperactividad
la desatencin o distraccin
-.la desatencin uno la puede ver con algunas cosas bsicas como figuras
humanas y dems, pero tambin lo puede ver siempre en el consultorio pidindole
los cuadernos, lo cual no son muy demostrativos porque es muy tpico que se
salten hojas, que dejen hojas en blanco o frases incompletas, tpicamente nunca
les alcanza el tiempo para completar.
(Neurlogo, subsector privado, AMBA)
-.le cuesta concentrarse, tiene memoria a corto plazo disminuida, tiene dificultad
para hacer vnculos, tiene rabietas, los sntomas que se te puedan ocurrir, le
cuesta concentrarse salvo en las tareas que le interesan, no puede terminar las
tareas porque se distrae.
(Psiquiatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
la impulsividad
-Un chico que entra al consultorio tocando todo, caminando en forma incesante y
que contesta las preguntas antes de que uno se las haga. Entonces uno le dice
che, vos cmo te? y l dice yo me llamo Jorge, entonces uno le dice no,
167
pero yo quera preguntarte cmo te vestiste hoy?. Esto es tpico, eso es un rasgo
de impulsividad.
(Neurlogo, subsector privado, AMBA)
-si bien rompen la paciencia todo el da, y desarman la escuela, el grado y uno
se da cuenta que estos chicos, los de verdad, tienen ms conciencia y sufren
mucho porque no quieren ser terribles.
(Pediatra, subsector privado, AMBA)
-el clsico chico que tiene una atencin dispersa, una atencin que no logra
focalizar, [pero tambin] habitualmente son chicos vivaces, inquietos.
(Pediatra, subsector privado, Salta)
1.3. Acerca de las similitudes o diferencias en los nios/as con TDA/H por edad
y gnero
Dado que el cuadro aparece desde los distintos discursos ligado al tema escolar,
la edad sealada como de mayor frecuencia de aparicin es la del inicio de la
escuela primaria. Sin embargo algunos profesionales de la salud sin distincin
168
de zona de pertenencia o de perfil profesional- refieren que dicho cuadro est
apareciendo en los ltimos aos- en edades cada vez ms tempranas, a los
tres, cuatro o cinco aos.
-Yo en el jardn no los medico a los pibes porque me parece muy pronto, pero
vienen las mams a consultar, despus ya a los siete, ocho para hiperkinesia,
primero, segundo, tercer grado.
(Psiquiatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
-Eso [la edad de consulta] vari desde hace 6 o 7 aos a ahora. Antes, la edad de
consulta eran ms grandes, alrededor de los 10 u 11 aos, despus vari tambin
el fracaso escolar que llegaba a la consulta neurolgica. Ahora hay ms consulta
tempranamente, ya en sala de 5 y hemos tenido consultas de sala de 4 por
trastorno de dficit de atencin, cuando uno no puede diagnosticar trastorno de
dficit de atencin a esa edad, pero esos son ms derivados del jardn porque el
chico es inquieto, porque el chico no presta atencin y entonces la maestra le dice
al padre haga una consulta porque puede ser un dficit de atencin.
(Neurlogo, subsector privado, AMBA)
-El problema que haba antes es que todo psicopatologa desconoca este cuadro,
entonces los chicos venan muy tarde, ya con un fracaso escolar muy grande, con
factores emocionales asociados debido al fracaso, llegaban a los doce aos,
trece, catorce. No los pesquisbamos antes porque eran derivados a psicologa
directamente cuando andaban mal en la escuela y a neurologa no llegaban.
(Neurlogo, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
169
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Hay que redefinir el diagnstico de TDA/H para poder incorporar a las nias,
porque en los nios est bien claro, es todo un replanteo que hay que hacer.
(Neurlogo, subsector pblico, Salta)
-El status depende del nivel social del paciente. Si es nivel social bajo es el burrito,
el desatento, el que la madre o el padre no le da bolilla, el repetidor. Y el que tiene
un poder adquisitivo un poco mejor o como ac decimos tiene apellido, bueno,
tiene un TDA/H.
(Pediatra, subsector pblico, Salta)
-En una clase social tal vez un poco ms alta el chico tiene que aprender bien,
que no aprenda bien y que haya desatencin, le impide incorporar los valores de
la currcula de ese ao y que pueda repetir de grado es un tema mucho ms
importante. Ac [se refiere a la escuela pblica] es que se porte bien-
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
170
-Varios colegios de zona norte [Amba] en algn momento tenan una fuerte
tendencia a la derivacin al neurlogo en forma directa-
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
-Con ste pedido que creo que mi hijo tiene un diagnstico de TDA/H vienen de
clase media para arriba, la clase media baja consultan tambin digamos porque
un nio tiene problemas y es insoportable pero no viene nominado de esa
manera, esa es la diferencia-
(Psiquiatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
-el ambiente en el cual va a estar inserto ese chico va a ser que ese trastorno
se note ms o menos, o se le de ms o menos importancia. Una familia que est
en el campo o una familia ms light, que de repente tiene reglas ms abiertas y
que los lmites son ms abiertos quizs ese chico no trae tantos problemas o no
se manifiesta tanto como en una familia ms tradicional con muchas reglas, muy
rgidos.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
171
-La organizacin institucional no favorece un TDA/H, eso lo trae el nio, en tal
caso lo desarrollar mejor en una escuela desorganizada, con normas muy
lbiles, etc., funcionara mejor en otra escuela, pero igual si es TDA/H igual va a
funcionar como TDA/H-
(Psiquiatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
172
Otro tema en relacin al TDA/H es la discusin que surge acerca de la aparicin
del cuadro o del boom diagnstico tal como algunos lo sealan- que ha
habido al respecto.
Considerar que no hay duda de la existencia del cuadro clnico que ha ido
cambiando slo su denominacin pero su esencia se ha mantenido desde
su primera descripcin. Los entrevistados mencionan diferentes
denominaciones que ha tenido el cuadro de TDA/H tal como hoy se lo
denomina- a lo largo de la historia: dao cerebral, comportamiento
amoral, disfuncin cerebral mnima, hiperkinesia, disritmia, dficit de
atencin, trastorno por dficit de atencin.
-Esto exista desde antes, lo que pasa es que van cambiando los criterios
diagnsticos, entonces esto genera confusin, porque esto en una poca se
llamaba disfuncin cerebral mnima, antes de eso se llamaba dao cerebral
mnimo, despus fue reaccin hiperquintica de la infancia, despus dficit de
atencin con o sin hiperactividad, despus fue dficit de atencin con
hiperactividad, ahora es dficit de atencin con predominio de hiperactividad, con
predominio de inatencin o de tipo combinado. O sea, ha ido cambiando y en
realidad se ha ido refinando la manera de diagnstico.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Yo creo que esta es una entidad clnica que existe, no hay ninguna duda () Ya
en los 70 eran diagnosticados como dao cerebral mnimo (.) la idea era
brindarles un buen apoyo pedaggico y teraputico y rescatarlos y que no entren
dentro del crculo del burro que se va atrasando y donde hasta pierden su
escolaridad
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
173
-Primero fue disfuncin cerebral mnima y la bsqueda con el
electroencefalograma si se encontraba algo y despus fue lo de hiperquintico.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-el TDA/H se viene describiendo desde la dcada del cincuenta como tal, yo
creo antes no estaba bien discriminado, no se saba bien lo que era, y creo que
tienen que ver tambin con un crecimiento de la exigencia social, por una mayor
conceptualizacin de lo que significa la educacin, respecto de la cantidad de
estmulos a los que un nio est expuesto.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Antes era el vaguito, el que no prestaba atencin, ese chico ahora se meti en
ese cajn y es ms fcil para todos, se rotula ms fcil, y uno se queda ms
tranquilo yo creo que como el TDA/H tuvo una difusin pblica, a veces buena,
a veces mala, () los medios se manejan espantosamente mal, y hay una
demanda del pblico, Crnica, TN, la TV te impone, y la gente sabe que existen
stas drogas, y la gente va a pedirle al mdico que medique al chico.
174
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-.esto ya estaba detectado en la dcada digamos del 50, pero es una patologa
que hizo boom en el ltimo tiempo () si a mi me hubieras entrevistado hace 20
aos yo te hubiera dicho que era muy difcil para los padres aceptar esto de la
medicacin
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
175
Otros refieren con mayor contundencia el boom a comienzos del 2000, dado que
registran un aumento de la consulta por este cuadro. Entre las razones que ellos
argumentan para ubicar tal fecha se encuentran:
-se deteriora toda la cuestin con la familia y antes yo no te puedo decir que las
familias no estaban tan enloquecidas ni que estaban en situaciones tan
complicadas como lo que estn, empezaban a estar en ese momento, yo me
animara a decir que es del 2001, me parece que si.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-El cuadro como tal exista desde siempre, (.) pero si tomamos los ltimos seis o
siete aos es habitual la cantidad consultas por dficit de atencin.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-.cada vez que aparece una patologa nueva los mdicos encontramos ms
casos
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
176
Captulo 2. EL DIAGNSTICO DEL TDA/H DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS
ACTORES DEL CAMPO MEDICO: la mirada de pediatras, psiquatras infanto
juveniles y neurlogos infantiles del Subsector pblico y privado de cuatro
jurisdicciones argentinas (AMBA, Corrientes, Salta y Tierra del Fuego).
Posicionamientos, debates, acuerdos y desacuerdos
Para analizar las similitudes o diferencias que pudieran surgir en torno al diagnstico
del TDA/H, se tomaron la totalidad de las respuestas vinculadas a la temtica, dadas
por los diferentes actores entrevistados del campo mdico. Dichas respuestas no
siempre consideraban las definiciones diagnsticas previstas por los manuales antes
mencionados; sino que incluan descripciones, opiniones, creencias y percepciones
177
personales. Todo esto fue tomado como discurso factible para ubicar en l las
representaciones que cada uno de dichos grupos profesionales configuraban en
torno al tema del diagnstico del TDA/H.
a) Las dificultades que plantea la confeccin del diagnstico del TDA/H: estas
dificultades se manifestaron alrededor de tres ejes:
178
a veces el nivel de aprendizaje estn ms o menos mantenidos, pero el espectro de la
desatencin es muy amplia.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
- Yo entiendo que existe el dficit de atencin per se, como patologa propia y adems
existe como secundaria a un montn de otras patologas que tienen entre sus
componentes el dficit de atencin e hiperactividad pero que de todas maneras, en el
monto de los chicos es un mnimo porcentaje, y se hacen muy malos diagnsticos.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
179
-Es difcil que yo vea un diagnstico puro de Dficit Atencional. Puede ser que alguno
de estos trastornos de conducta, o problemas de aprendizaje o qu se yo, desde el
colegio dicen de la posibilidad de que sea un TDA/H, o ya los padres la lectura de
TDA/H por Internet o de donde fuere, por lo general es muy raro que yo termine
haciendo el diagnstico de TDA/H. Otros lo diagnosticaran como TDA/H, pero no
sera para m TDA/H.
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
-Yo creo que esta es una entidad clnica que existe, no hay ninguna duda, que existe
quizs en el mnimo porcentaje de los chicos diagnosticados como tales, porque
pienso no lo han sabido diagnosticar, porque una de las cosas que dicen es que el
chico no se queda quieto y un chico que tiene un verdadero dficit de atencin cuando
encuentra una cosa que le interesa realmente se queda quieto y presta atencin y
puede hacer un montn de cosas.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-En mi caso particular, en general mucha gente tiene la idea de asociar los trastornos
de conducta al TDA/H y eso lleva un poco a que haya una distorsin, porque mucha
gente cree que TDA/H es un chico que tiene conducta desafiante, o conducta
sumamente destructiva. O sea, si bien la mayora de los chicos con TDA/H son
hiperactivos, no es el 100% de los chicos los que tienen trastornos de conducta, como
conducta desafiante u oposicionista.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-El TDA/H es para los psiquiatras lo que las virosis a los pediatras. Un sndrome
implicara desde lo mdico signos y sntomas. [En el TDA/H] signos no hay entonces
no entrara dentro de la definicin de sndrome, signos tampoco () si, sntoma de
algo, mas que una entidad en s misma me parece que es sntoma de algo. Es como
el insomnio. () Algo de lo biolgico est jugando fuerte, pero no es lo nico.
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
-como siempre cuando te aparecen varias teoras, no hay todava ciencia cierta cul
es el origen de esto, si es gentico, si es cultural, si hay algo que la gente hoy por
no soy organicista totalmente, pero creo que tiene mucho que ver, lo cultural.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-En realidad es un trastorno que creo que si bien est muy enfocado desde un
abordaje tambin neurolgico, psiquitrico, psicolgico tiene mucho que ver lo social,
es fundamental el tema de la familia. a veces son diagnosticados y son derivados
180
desde la escuela pero [los chicos] vienen a dar cuenta de toda una problemtica
tambin familiar y social, no solamente una cuestin psicolgica, psiquitrica y
neurolgica, a veces se trata de reducir en ese punto de vista.
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
-Los sntomas antes tenan que ver ms con la estructuracin del nio y entonces, con
una pequea intervencin alcanzaba, todava hay algunos que les pasa eso, salen
adelante. Pero los sntomas que aparecen hoy en da como el llamado TDA/H, o
fracaso escolar o las depresiones en la infancia son sntomas mucho ms complicados
que tienen que ver con la sociedad en que vivimos obviamente.
(Psicoanalista, subsector pblico, Salta)
-El sntoma de TDA/H para mi particularmente tiene que ver con la poca y una poca
donde nosotros decimos que el otro no existe, donde el orden de alguna manera tiene
una cada en la funcin del padre en cuanto a un referente simblico, digamos, que
tiene que ver con la cuestin de la autoridad y el manejo y el desfasaje que se produce
en la familia en la transmisin de la ley, podemos decir de alguna manera y esto
produce estos nios que quedan ah.
(Psicoanalista, subsector pblico, Salta)
181
En la alusin a la multicausalidad, la idea de lo ambiental cobra una
significacin distinta que la del resto de los actores entrevistados.
-Y tambin hay cuestiones ambientales que favorecen a que un chico tenga TDA/H, por
ejemplo el hecho de que la madre haya fumando durante el embarazo, la exposicin a
la nicotina aumenta el riesgo a tener TDA/H, aumenta tres veces el riesgo de tener un
chico con dficit de atencin, la epilepsia hace que sea ms frecuente el TDA/H
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
Los pediatras ligan el diagnstico de TDA/H descripto por ellos desde una
perspectiva integral- al tema escolar. El circuito de derivacin se inicia as entonces
generalmente en el colegio y la primera fuente de consulta son ellos, quienes
constituyen los referentes de la salud de los nios.
182
En este grupo se destaca tambin la mencin a la precariedad y a la pobreza de la
poblacin a quienes atienden como un contexto que no queda afuera del cuadro, y a
la necesidad de tener una mirada integral sobre la temtica.
-El hambre tambin produce desatencin, un chico obstruido que pasa toda la noche
sin respirar bien a la maana va a estar desatento.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-Un hijo de un pap que cartonea y que lo acompaa hasta altas horas de la noche,
se levanta a la maana para ir a la escuela, desayuna en la escuela y tambin va a
estar desatento. Es decir, ha tenido un ayuno prolongado y ha perdido horas de
sueo.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
183
En ambos casos se remarca la necesidad de llevar a cabo un diagnstico
interdisciplinario y algunos de ellos afirman a la vez, no sentirse capacitados para
atender a nios con TDA/H a la vez que se definieron como derivadores.
-Yo creo que muchas veces tambin veo otros chicos que tienen dispersin, es decir yo
realmente clnicamente no podra hacer el diagnstico de cul es el chico que tiene
dispersin y requiere tratamiento o no, lo que s creo es que hay un gran dficit en la
atencin familiar, es decir creo que si uno empieza a buscar cul es el problema en el chico,
es decir sacando el aspecto visual o que por ah los padres no les hablan demasiado o no
pueden estarle encima por el problema del analfabetismo o que estn trabajando mucho.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
Resulta necesario sealar que tanto pediatras como psiquiatras a la hora de derivar
tienen definido el perfil del profesional al que van a enviar al nio de acuerdo a su
posicin frente a la medicacin (si est a favor del recurso de la medicacin o es
anti-medicacin). Esta seleccin es pensada estratgicamente desde el comienzo
del circuito de derivacin.
-hay muchos que mejoran, que solos mejoran, yo creo que por la madurez biolgica
del chico., y chicos que no han tenido medicacin y se han curado solos.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
184
Cabe destacar la mencin que hacen los pediatras a los consensos establecidos por
la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP), como ente referente de los lineamientos a
seguir en materia de diagnstico y teraputica.
Dado que este colectivo profesional mdico enmarca el tema del TDA/H en una
perspectiva integral y la concibe como una problemtica escolar y social, es notorio,
en el caso puntual de Salta, que los pediatras del subsector pblico refieren no
considerar al TDA/H como un problema de salud pblica, aunque insisten en
pensar dicho cuadro como consecuencia de causas socio-ambientales.
-yo me manejo siempre con el metilfenidato para el TDA/H y he tenido muy buenos
resultados (), se mantienen muy bien con el tratamiento farmacolgico.
(Psiquiatra, subsector privado, Tierra del Fuego, Ushuaia)
185
-hay ms chicos medicados en zona norte [del Gran Buenos Aires], por las
expectativas escolares.
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
-hay sntomas que han ido apareciendo, como el TDA/H, para los cuales tampoco
los docentes estn preparados para sostener esto.
(Psiquiatra, subsector pblico, Salta)
-trabajamos muchsimo con docentes, no pueden dar clase, les cuesta mucho dar
clases, las docentes tienen que dar clases y no pueden con estos chicos.
(Psiquiatra, subsector privado, Tierra del Fuego, Ushuaia)
-Y los padres dale, apurate que tens que aprender () es decir le exigen un ritmo y
despus pretenden que el chico pueda quedarse cincuenta minutos calmado, algo que
no tiene mucha congruencia.
(Psiquiatra, subsector privado, Tierra del Fuego, Ushuaia)
Entre las causas que atribuyen a la etiologa del TDA/H est la crisis y la cada de la
funcin de autoridad parental.
186
En cambio en el subsector privado, los psiquiatras entrevistados admiten que la
construccin del TDA/H se liga al consumo de frmaco desde el momento mismo del
diagnstico ya que ste se construye a partir de la administracin del medicamento,
sea tanto para confirmar el mismo como para refutarlo. Agregan que dado que no
hay certeza etiolgica (porque hay fallas funcionales y no lesionales) la indicacin
de medicar es slo para que un nio mejore su estar en la vida.
Otra de las caractersticas que define a este colectivo profesional es que para la
realizacin del diagnstico de TDA/H refieren llevar a cabo entrevistas clnicas y no
usan escalas, slo algn grupo liderado por psiquiatras de la provincia de Tierra del
Fuego mencionan utilizar una batera de test dado que el diagnstico puede
prestarse a confusin con otras patologas.
Para los mdicos, cabe subrayar las medidas a nivel educativo que se toman en
algunas provincias ante la problemtica que ponen en juego los nios
diagnosticados con hiperkinesia o TDA/H. Medidas que, segn los propios
profesionales de la salud, lejos de comprender la problemtica en sentido extenso,
contribuyen a la rotulacin y aislamiento.
187
En relacin a los neurlogos no se han podido establecer diferencias marcadas
considerando la pertenencia al subsector pblico o privado. Se destacan aquellos
que sealan:
-El 100% del origen no se conoce, lo que se considera hoy es que el 80% de la
varianza que es responsable que un chico tenga TDA/H gentico, a diferencia de lo
que pasaba hace 15 aos atrs que consideraban en ese momento que era un gen
nico de tipo autosnico dominante el responsable de la transmisin, hoy se sabe que
es polignico, hay genes que se saben que estn relacionados con el dficit de
atencin, como el transportador de dopamina, el Snap 25, el D4, hay distintos genes
que estn aparentemente relacionados y que lo que crean es un efecto aditivo, o sea a
mayor cantidad de genes involucrados y ms posibilidades de que esto se exprese.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
Si bien en este grupo se enfatiza la etiologa gentica del cuadro, la misma entra en
contradiccin ya que otro de los discursos de este campo admite que en la crisis que
padeci la Argentina en el 2001 hubo un notorio aumento de la incidencia del
TDA/H. O con la descripcin que lleva a cabo un neurlogo perteneciente a AMBA:
-los americanos hablan del 8% de incidencia de ADHD, los ingleses hablan de 3,5%,
los franceses hablan de 2,7%, nosotros no sabemos cul es la incidencia porque no
tenemos epidemiologa del trastorno en la Argentina, pero es muy probable que en
nuestro medio, esto sea un motivo de preocupacin en la clase media y en la clase
alta, porque tiene ver con el aprendizaje y con la socializacin, por ah muchos chicos
188
en ambientes ms marginados, donde la prioridad es otra: comer, sobrevivir, si el
chico es inquieto o no, no se le da valor.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
Cabe tambin hacer una salvedad en el caso de la provincia de Tierra del Fuego,
dado que el fracaso escolar que se detecta en la zona -segn el referente en
neurologa del lugar- no es producto del TDA/H sino de la particularidad de las
familias modulares migrantes que componen la poblacin y el bajo coeficiente
intelectual que evidencian ese grupo de nios.
-Del grupo de chicos con trastorno de aprendizaje el TDA/H tal vez tenga la
misma incidencia de las estadsticas que se habla a nivel internacional, ser un
5% de la poblacin y de ese grupo, como te deca, en el grupo de Ushuaia
especficamente, la principal causa es alteraciones en el coeficiente intelectual,
o sea que no es TDA/H la principal causa de falla en la escuela. No es TDA/H.
Los factores sociales tambin son importantes en esta falla en la escuela
porque generalmente son familias que son muy modulares, no tienen tos, no
tienen abuelos, son los padres nada ms los que se han ido.
(Neurlogo, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
Aunque desde este grupo de profesionales entrevistados afirman que todo chico
inquieto no es un TDA/H describen una serie de consecuencias para aquel que lo
padezca que denominan carrera de fracasos. Como un destino trazado desde el
diagnstico. Entre las que enuncian: ms probabilidades de ser adicto, tener una
carrera delincuencial, tener un fracaso acadmico y tener una vida sentimental
inestable.
189
-Tienen ms tendencia a no poder sostener relaciones afectivas, ms incidencia de
divorcios; en pases desarrollados donde el desempleo es muy bajo, podemos hablar
del 4, del 5%, en el grupo de adulto que tienen una historia de TDA/H el desempleo se
va al 30%, en ese grupo, es decir que tienen ms inestabilidad de salida laboral, ms
inestabilidad acadmica y afectiva, obviamente en ese grupo hay mayor delincuencia y
mayor abuso de drogas.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Mucha gente tiene un poco de temor de ir al psiquiatra, porque todava est muy
estigmatizado eso de ir al psiquiatra, el psiquiatra atiende nada ms que locos o
chicos con retrasos mentales muy profundos () hoy por hoy se sabe que una gran
cantidad de patologas se pueden manejar con los tratamientos psiquitricos, entonces
la gente por ah tiende a buscar ms que lo vea el neurlogo al chico. , entonces por
ah tambin esos son pacientes que suelen verme a m despus de haber hecho
consultas donde no se diagnostic el tema.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Hay una moda de los psiclogos a descartar el origen orgnico, pero los psiclogos
no preparados para este cuadro piensan en el origen emocional, y desinforman No
es un problema emocional. La controversia gener malos diagnsticos, hay una falsa
idea de guardapolvo qumico.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Los cientlogos creo que se llaman, es una de las sectas que toma el tema de no
mediquen a los chicos porque es droga, lamentablemente en Argentina ms que una
secta lo tom un grupo de profesionales, con lo cual esto le da mucha ms fuerza, o
sea cuando la gente ve en el diario al Dr. Tal o el Lic. Tal tiene mucha fuerza. Una de
190
las personas ms nombradas, uno de los mdicos que ms tuvo injerencia en esto y
que su nombre sali en varios diarios, lo invit la Sociedad de Neurologa a debatir por
qu estaba diciendo lo que deca y no fue. La verdad es que gener mucho dao,
gener muchsimo dao. En lo personal a mi lo que me genera son muchos ms
pacientes porque como soy tan conocido, hace tanto tiempo que me dedico a esto que
entonces la gente cuando otro profesional con buen tino le dio un diagnstico y le
quiere dar una medicacin al chico, entonces la gente viene a pedir una interconsulta
conmigo a ver qu opino.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
Resultara interesante relacionar esta crtica con el debate que cobr dimensin
meditica en la que se produjeron posiciones contrapuestas y se aplanaron las
discusiones en un a favor y en contra sin pormenorizar y encontrar diferencias
subjetivas en torno a la temtica de la infancia y el TDA/H.
191
Captulo 3. EL TRATAMIENTO SOBRE TDA/H: consensos y debates en torno al
abordaje teraputico desde el campo mdico: la voz de los pediatras,
psiquatras infanto juveniles y neurlogos infantiles del subsector pblico y
privado de cuatro jurisdicciones argentinas (AMBA, Corrientes, Salta y Tierra
del Fuego).
-la presin que puede tener un docente, por ejemplo, eso creo que lo lleva al
mdico a buscar otra instancia teraputica, que ya no se la ubica en la
psicolgica, y creo que ah esta donde se sobre-medica.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-Las madres que me traan recortes de diarios en esos aos [85] y yo les deca
que no era un problema emocional. Hoy la mayora ya viene con un diagnstico
armado, y a los padres los tranquiliza mucho tener un diagnstico y saber que con
una medicacin esto va a andar bien.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
192
resulta una alternativa muy considerada a la hora de abordar a un nio con un
cuadro de TDA/H, en particular en el subsector privado.
-Una gran cantidad de consultas que recibo son segundas o terceras consultas
despus de haber echo distintos abordajes que no funcionaron porque soy
conocido como muy especialista en el tema, entonces la gente que me viene a ver
ya sabe a qu viene en realidad y ya ha probado muchas veces abordajes que no
funcionaron entonces saben que yo medico si es necesario.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
193
-Yo no me llevo muy bien con los laboratorios por mi posicin de medicar poco y
apunto ms a la psicoterapia extensiva
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
Por otra parte cabe destacar que en materia de teraputica, en el caso del
TDA/H optar por la alternativa medicamentosa pone en juego necesariamente el
anlisis de dos factores imprescindibles: la psicofarmacologa y la infancia.
Si esto se conjuga a su vez con el eje infancia, la situacin plantea otra mayor
complejidad: los nios constituyen un grupo vulnerable en desarrollo, dado que
por su inmadurez la toma de medicacin puede llegar a tener efectos y
consecuencias a largo plazo imprevisibles e imposibles de asegurar. A esto se
agregan adems razones de ndole tico. Tal como lo afirma Mara Cristina Bri:
ya en la dcada pasada se evidenci un aumento sustancial de drogas
psicotrpicas en nios, aunque tradicionalmente los nios y los adolescentes
han sido excluidos de los ensayos clnicos tanto de drogas psiquitricas como no
psiquitricas por razones de seguridad y proteccin, reforzando especialmente el
194
mandato tico en esa poblacin y desestimando la ideas de traspolar resultados
extrados de estudios hechos con poblacin adulta (Bro, 2007: 23).
Cabe destacar que, a pesar de la dimensin tica puesta en juego, slo uno de
los profesionales de la salud entrevistado mencion el tema de trabajar e
informar de manera cabal a los padres acerca de las posibles consecuencias
que puede traer aparejada una medicacin crnica en un ser humano que se
encuentra en una etapa de crecimiento y desarrollo. Ni la familia ni el nio, en su
doble vertiente de principal protagonista y a su vez de total excluido, parecieran
estar lo suficientemente advertidos acerca de los efectos de la ingesta de
medicacin a largo plazo.
La droga para el tratamiento del TDA/H que los diversos entrevistados del
campo mdico mencionan de manera mayoritaria es el metilfenidato, conocida
especialmente a travs de su nombre comercial, Ritalina; autorizada por el
ANMAT y de venta restringida y controlada por el Ministerio de Salud de La
Nacin. En segundo lugar la atomoxetina.
195
El metilfenidato tiene a su vez dos formas de presentacin ligadas al tiempo de
duracin de su efecto: a) vida media corta y b) vida media prolongada/larga.
Ambas asociadas -a su vez- a la escolaridad simple o doble respectivamente. La
forma de presentacin ms mencionada en AMBA es la de vida media
prolongada, y la ms sealada en Salta y Corrientes es la vida media corta.
Los laboratorios que refieren de manera homognea todo el grupo de
profesionales de la salud, sin distinciones de perfiles profesionales y zonas de
procedencia, son: Novartis, en primer lugar, luego Janssen-Cilag y Eli Lilly, y por
ltimo Neuropharma. Hay quienes han dividido la medicacin en: atomoxetina
para los que son de predominio impulsivo y el metilfenidato para los que son de
predominio desatento.
196
- en los meses del ao lectivo hay un aumento del consumo, con lo cual yo creo
que debe haber connivencia con los docentes, los padres, y nosotros que sobre-
diagnosticamos y medicamos.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-En la mayora de los casos despus de dos o tres aos de medicacin es como
que veo que pueden funcionar sin el apoyo de la medicacin.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
-Si es un chico que est medicado desde los siete u ocho aos y llega a los doce o
trece aos, quizs necesite un poco ms de dosis.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
197
Otros sostienen la necesidad de evaluar cada ao, para decidir si se
interrumpe la medicacin en funcin de los cambios que se hubieran
provocado.
-Hay una inflacin inducida por los laboratorios. Se sobrediagnostica sin decir la
verdad. Se les da a los mdicos informacin tendenciosa, los mismos laboratorios
pagan a las mutuales para figurar en su vademcum y que se hagan descuentos.
Son los que tambin llevan propagandas y tests a las escuelas. Los padres buscan
la magia con la pastilla. Cada vez ms hay una medicalizacin de la vida cotidiana.
(Pediatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
-Eso puede presionar, ms la presin que puede tener un docente, por ejemplo,
eso creo que lo lleva al mdico a buscar otra instancia teraputica, que ya no se la
psicolgica, y creo que ah est donde se sobremedica.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
-Que se resuelva que para tal sntoma, tal remedio induce a menudo a una
medicalizacin excesiva que se ve en muchas reas, inclusive en la pediatra. Hay
una medicalizacin como parte de la cultura.
(Psiquiatra, subsector privado, Corrientes)
198
-S, es un problema de la salud pblica, creo que cada vez hay una mayor
tendencia a la medicacin infantil, cada vez msQuizs tambin por un pedido
de la familia, que se les va de las manos el chico y ellos buscan qu le podemos
dar para que est ms tranquilo. Y quizs tambin por una cuestin social, porque
se deposita en el tema de la medicacin la solucin a determinadas problemticas,
como que a nivel cultural vivimos esto como algo ms rpido, algo que de
resultados ms rpidos.
(Psiquiatra, subsector privado, Salta)
-Hay una promocin que la envan por OCA, lo cual estamos muy en contra.
Envan otra caja de Olanzapina El mismo mdico le da un bono al paciente para
que lo enve, que llame al 0-800 y el laboratorio a travs de OCA Es venta de
paciente con laboratorio, as es la cadena hoy estn haciendo eso o con la cajita:
el visitador mdico te lo entrega, no se involucra al correo pero s se involucra al
visitador, ms elegante todava lo que sala mucho era que por cada receta o
cajita vaca que el mdico tena de sus pacientes, haba laboratorios que les daban
viajes, por ejemplo.
(Pediatra, subsector pblico, Tierra del Fuego, Ushuaia)
199
Entre los efectos adversos solamente descriptos por los psiquiatras del
subsector pblico, a diferencia de los del subsector privado est: la potencial
adiccin que puede provocar el consumo de anfetaminas. En el caso de los
adictos, a veces describe un psiquiatra inhalan el metilfenidato haciendo polvo
la pastilla.
-En adolescentes es comn que sean poliadictos y uno no sabe al final cul es el
huevo y cul la gallina, porque no sabs si porque eran TDA/H se hicieron adictos
o qu es lo que ha ocurrido realmente con eso.
(Psiquiatra, subsector pblico, AMBA)
200
rendimiento escolar y los ms expuestos a la sobremedicacin o al mal
diagnstico.
-Y cuando sali de la depresin nos dimos cuenta que ese chico estaba deprimido
porque no se encontraba a s mismo, porque l no poda encontrarse. Y estuvo
medicado como TDA/H algo as como desde los once a los dieciocho aos.
(Pediatra, subsector pblico, AMBA)
201
3.6 Perfiles profesionales
Los actores que poseen una mirada y una perspectiva especial sobre el tema de
TDA/H, sin distincin de subsector, son los neurlogos.
202
Catalogados como los medicadores por el resto de los profesionales de la
salud, denostan la intervencin del resto de los dems especialistas, en especial,
de los psiclogos y advierten sobre la proliferacin de mitos contra la
medicacin, que slo han contribuido a desinformar a la poblacin general.
-El grupo de TDA/H no tratado y que nunca haba recibido tratamiento, tenan a los
20 aos una tasa de abuso de drogas y alcohol de un 35%. El no tratamiento
favorece ms el abuso de sustancias.
(Neurlogo, subsector pblico, AMBA)
28
Ya se explic la carrera de fracasos en la que se supone entra un nio diagnosticado con
TDA/H si no realiza tratamiento.
203
Uno de los rasgos ms notorios en el subsector pblico es la posibilidad de
trabajo interdisciplinario o en equipo, tanto para la evaluacin como para el
abordaje del TDA/H (pensndose este en forma combinada). Si bien esta
caracterstica ha sido mencionada por los profesionales del campo de la salud
del subsector privado, plantean sin embargo que es de muy difcil concrecin.
El equipo que se piensa para el abordaje de esta problemtica incluye: (adems
de los mdicos evaluadores)
psiclogos
psicopedagogos
maestras acompaantes
fonoaudilogos
estimuladores
responsables del trabajo con los padres y la escuela.
204
medios y altos de la sociedad. La indicacin farmacolgica no aparece pensada
como primera instancia y si aparece sta en relacin al discurso y a la presin
escolar. En esos casos, adems, aparece el neurlogo como el prescriptor de
la medicacin, no as los psiquiatras.
205
Parte III Otros actores.
En este apartado nos dedicamos analizar la mirada de otros actores con relacin
al TDA/H y la medicalizacin infantil. La intencin de trabajar con otros actores,
adems de los del campo de la salud y educacin, se debe fundamentalmente a
poder ampliar y profundizar el anlisis.
206
nueva situacin que deben afrontar las familias. Vemos como los padres son
juez y parte en torno al tema en cuestin.
Tal es as que las organizaciones comienzan a surgir cuando los nios son
diagnosticados con el sndrome dficit de atencin con hiperactividad. En la
mayora de los casos estos diagnsticos han sido realizados por neurlogos muy
prestigiosos pero que a los ojos de los padres saban muy poco sobre el tema.
-La organizacin surge como consecuencia del diagnstico a los diez aos, en el caso
mo Qu pas en el caso mo, ahora qu pasa: el diagnstico lo hizo un neurlogo,
medalla de oro, muy conocido, digamos muy responsable, que diagnostic dficit de
atencin con hiperactividad. Entonces yo no saba muy bien qu era y le hizo todo un
estudio, un mapeo. Sali muy caro el estudio porque se hizo de forma privada.
207
Entonces le empez a dar unas medicaciones no la Ritalina, porque l tena una
corriente que tena que ver con Alemania, y en Alemania tienen un corriente totalmente
distinta a la norteamericana. Es decir nosotros nos tenemos que dar cuenta que
estamos viviendo en una isla en materia de conocimiento cientficos y tenemos una
tendencia a relacionarnos con determinadas orientaciones cientficas y dejamos otras.
Por ejemplo, la homeopata est reconocida en Francia, en Alemania, en Suiza,
entonces los tratamientos naturales y biolgicos estn reconocidos, ac en la Argentina
no.
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
-Es decir a travs de ciertas medicaciones que le dio a mi hijo pensaba que Adems
me dijo que en dos aos se solucionaba el problema. Ahora yo le iba planteando al
mdico mis dudas, entonces me dijo bueno, por qu no hacemos una apoyatura
teraputica. Entonces fuimos a un lugar que estaba en la zona norte, en un colegio, que
se llama Punta Chica, Punta Chica es San Isidro, creo que est, donde el dueo del
colegio atenda chicos con dficit de atencin y era mdico. Entonces tena todo un
gabinete de expertos en materia de dficit de atencin, y que estaban relacionados con
un grupo muy importante de Estados Unidos
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
208
Los padres se agrupan entre ellos y van construyendo lo que hoy son algunas
de las organizaciones entrevistadas.
-Comienzo a leer un poco los enfoques de ellos, empec a traer libros traducidos al
castellano, videos, o sea empec a comprar, compraba con tarjeta y los libros que
venan en ingls los traducamos, y ah vena realmente muchsima informacin: cmo
abordar a un chico hiperactivo. O sea, con una orientacin que viene a ser la psicologa
conductista, que es rechazada ac en la Argentina. Porque ac todo lo que sea
conductista, es como la terapia gestltica, otro tipo de terapia, o sea parece ser que el
psiclogo se quiere apropiar del paciente por unos cuantos aos, y no se da cuenta que
al paciente hay que darle Primero un chico con dficit de atencin no puede hacer
terapia, porque se distrae, est inquieto, cmo va a hacer terapia? Entonces se
empez, uno empez a darse cuenta con todos esos elementos nosotros dijimos
bueno, a partir de ahora, mi esposa y yo nos pusimos a leer libros, y leamos y leamos,
todas las maanas nos ponamos a leer, y tenamos una pila de libros muy interesantes,
con consejos muy bien planteados. Cmo enfocar el tema de la escuela, cmo abordar
el tema de la escuela, cmo tratar de logra que ellos colaboren, inclusive traje un video
donde se explican estrategias educativas para los chicos que estn el escuela y eso lo
hemos pasado en algunas escuelas, que han querido que se los pasemos
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
Dentro de las incertidumbres, dudas y miedos de los padres, est muy presente
la cuestin de la medicacin y qu consecuencias podra provocar en los nios.
Muchos padres se oponen a la medicacin, generando una gran preocupacin,
por un lado, como mencionamos antes, por la falta de conocimiento acabado o
uniforme sobre el tema TDAH respecto a las consecuencias o efectos adversos
de la medicacin. Por otro lado, sobre los efectos posibles de la medicacin en
el cuerpo infantil. Es decir, respecto a las consecuencias y el riesgo que la
medicacin provoca. Por consiguiente estos miedos y otras cuestiones los lleva
209
a unirse y organizarse en asociaciones, organizaciones y redes de padres a
nivel local y nacional.
Los padres se consultan entre ellos, si deben o no aceptar el cien por ciento las
sugerencias de los mdicos, sin antes realizarles a sus hijos un diagnstico
certero.
Los padres tienen una alta percepcin de riegos en relacin con la medicacin.
Muchos de ellos antes de llegar a medicar, agotan las distintas instancias
alternativas.
Cuando se hace una derivacin al campo mdico, los padres perciben que si se
concreta dentro del campo neurolgico, existe mucha probabilidad de que el
nio termine siendo medicado. Los padres entrevistados acordaron que frente al
saber mdico asumen un rol activo en el cual algunas veces se oponen al
tratamiento farmacolgico sugerido. Sin embargo, tambin dan cuenta de
210
actitudes pasivas por parte de otros padres que siguen el tratamiento que el
mdico les sugiere sin cuestionamiento alguno.
-Bueno, en el caso nuestro nosotros sabamos mucho ms que las escuelas sobre
todos los temas porque lo habamos estudiado, bamos permanentemente Tenamos
un hbito de visita a la escuela, nos auto-convocbamos a la escuela y decamos
cmo andan las cosas, necesitan algo?.
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
Ahora bien, cules son entonces los problemas ms recurrentes con que estas
familias deben lidiar en su cotidianidad? Uno de ellos es la culpa, la mayora de
las veces focalizada en la figura de la madre como responsable del malestar del
nio. Otro problema refiere a los contratiempos que las familias padecen frente a
las conductas del nio en sociedad.
-No, no. Han venido profesionales con chicos as que decan la psicologa no me sirve
para nada. Adems el sentimiento, la baja auto-estima de la madre, la crisis matrimonial
por esta situacin. O sea, toda una serie de situaciones que van y cosas que hacen
los chicos digamos algunas ms serias, algunas menos serias, por ejemplo: uno iba a
un supermercado con el nene hiperactivo y haba todas una latas as todas puestas, y el
chico sacaba la lata de abajo y se arm un desastre. Entonces es muy gracioso pero
uno sabe que esa no es una gracia, es Daniel el terrible!.
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
211
Segn los responsables de las organizaciones entrevistadas, una de las
misiones de la organizacin es proveer las herramientas a las familias para que
a la clasificacin que se desata no la suceda un proceso de estigmatizacin.
Tambin que la situacin no los supere y aprendan a manejarla. De este modo,
proveen tips o consejos puntuales de caractersticas muy conductistas.
-O sea nos ponamos en esa postura, bamos a la ofensiva. Pero qu pasa cuando
una madre est sola luchando con su hijo, que tiene que trabajar que no puede hacerlo
eso? Y ah vienen las situaciones dramticas. Dramticas en serio, donde un conjunto
de padres se juntan para hacer como el enemigo del pueblo, para sacar al enemigo del
pueblo de la escuela, que tiene 6 aos
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
-Ojo, cuando un chico menor de 6 aos se manda una y uno dice cmo puede ser,
estos padres no controlan al chico, no se dan cuenta que el chico no tiene autocontrol,
ahora y empiezan a criticar al padre. Ahora, nosotros como ya conocemos el verso,
ya lo conocemos, y hay un libro muy interesante Nios hiperactivos escrito por un
psiclogo norteamericano muy importante, alienta a los padres. Dice: usted no se
preocupe por lo que digan los dems, usted sabe muy bien lo que est haciendo. O
sea, no le importe lo que digan los dems, no se deje influenciar por lo que digan los
dems. Y son psiclogos que se ponen del lado nuestro, de los padres, dicindonos
adelante, fuerza, sigan adelante.
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
212
Muchas veces, las organizaciones se transforman en grupos de contencin
emocional, donde el padre lder juega un papel central. Frente al desconcierto,
perciben que retoman su rol activo como padres. Surge la idea de que si quiero
puedo cambiar la direccin de las cosas. Aqu aparece algo caracterstico de la
sociedad contempornea con relacin al autocontrol del individuo. Veamos el
siguiente extracto de entrevista:
-Porque yo necesito transmitirle a esa madre siga adelante, no baje los brazos, su hijo
va a salir, a pesar de lo que digan y usted va a tener que tener una apoyatura para
fortalecerse y apoyarse. Qu le voy a decir? yo no soy psiclogo que dice ah, a
ver, hable, la escucha activa, ah, bueno hemos terminado, llegamos ac, listo. No, yo
no soy psiclogo, yo me involucro con la persona. A veces no puedo, a veces estoy
trabajando y me estn llamando y digo s, claro y yo s que es charla para una hora,
pero ya estoy achicando ms
(Miembro de una asociacin de padres, CABA)
Para estos padres, los nios con TDA/H son un reflejo de la sociedad actual. Es
decir, que el problema emerge desde un discurso sociolgico: las sociedades
son cada vez ms violentas y desintegradas, sometiendo a los nios a
exigencias inmoderadas.
213
Los lderes manifiestan que las organizaciones vienen a cumplir una funcin
ausente por parte de algunos actores de la sociedad. Ante esto, surgen
demandas hacia los saberes expertos del campo de la salud y de la educacin
principalmente, y fundamentalmente buscan contar con apoyo del Estado para
llevar adelante sus demandas. En el caso de nuestros entrevistados, stas se
enmarcan en concientizar y capacitar a mdicos y docentes en los roles que les
ocupan frente al problema y profundizar el estudio y difusin de los modos de
tratamiento posibles as como los efectos que la medicacin puede tener en el
nio.
214
Captulo 2. La industria farmacutica
215
continuidad hasta nuestros das; es decir, en el caso particular del metilfenidato,
la sustancia, en s misma, fue y an sigue siendo utilizada para confirmar o
revocar el trastorno/sndrome; es as como la prescripcin del frmaco
confirma el diagnosis: el nio que presenta algunos de los sntomas descriptos y
luego de ingerir el frmaco modifica su comportamiento es un nio con
TDA/H(Blech, 2005; 112/113).
El nombre del producto Ritaln del laboratorio Novartis, nombre de fantasa del
metilfenidato, se ha convertido desde los aos 70 hasta hoy en un equivalente
del psicofrmaco en nios. Sin embargo a 30 aos otras empresas pujan por
disputar el espacio de la comercializacin de nuevos frmacos para el
tratamiento del TDA/H. En este mismo sentido, la empresa Eli Lilly desarroll su
propio producto especfico para este sndrome: la atomoxetina. Esta es
definida y presentada bajo slogan de mejora el funcionamiento social y familiar
de los nios (Blech, 2005, 115).
Segn informacin del propio Ministerio de Salud de la Nacin (2005) otras dos
drogas convivieron algn tiempo en el mercado para el tratamiento del TDA/H:
las dextroanfetaminas (Dexedrina o Destrostat) y la pemolina (Retaran o
Tamilan); ambas drogas anteriores al origen del metilfenidato. De estas, la
segunda fue retirada del mercado y la primera no se ha comercializado en
nuestro pas.
Ahora bien, nos interesa en este captulo poder distinguir cules son los
mecanismos de marketing que estos laboratorios desarrollan para instalar y
comercializar sus productos. Gonzlez Pardo y Prez lvarez definen al
216
marketing farmacutico como una especialidad, describindola como una
tcnica de mercado con el fin de establecer el sistema de comercializacin ms
adecuado y de satisfacer y estimular la demanda del frmaco, y aclaran adems,
que el marketing psicofarmacutico puede desarrollarse a costa de convertir a
potenciales clientes en pacientes, habida cuenta de que la definicin de
pacientes justifica mejor el consumo del preparado (Gonzlez Pardo y Prez
lvarez, 2007, 39-40). As entonces el objetivo del marketing farmacutico es
moldear la opinin del pblico y de los proveedores de salud para maximizar sus
ventas y facilitar la introduccin de sus productos en el mercado. Es decir,
establecer la necesidad del frmaco y crear el deseo entre el publico (Lakoff,
2004). El marketing, as entendido, tambin est dirigido a la opinin pblica en
general con estrategias ocultas a la vista de los propios sujetos. Los expertos en
publicidad trabajan, para cambiar la percepcin que se tiene sobre el cuerpo, los
comportamientos, y la salud y la enfermedad que supuestamente padecemos
(Moyniham y Cassels, 2005, 12).
29
Debemos destacar que el acceso a las entrevistas a Personal Jerrquico de los Laboratorios,
Coordinadores de rea y Agentes de Propaganda Mdica fue dificultosa. As mismo, en las
entrevistas que accedimos no se nos permiti realizar grabaciones.
217
teniendo en cuenta las tcticas y los sujetos destinatarios pudimos distinguir
cuatro estrategias:
Estrategia directa hacia los usuarios y/o sus organizaciones: Si bien el modo
de operacin de la industria se vincula a la generalizacin de una cultura
biologizante de los padecimientos, esas construcciones culturales tienen
instituciones que la hacen valer y en el caso particular del TDA/H, la
asociacin ms importante a nivel mundial tiene nombre y apellido: se llama
Children and Adults with Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder (CHTDA/H);
esta asociacin se ha convertido en un actor relevante en la discusin
diagnstica y de tratamiento en relacin a este sndrome. Sin embargo,
debemos destacar que no es la nica asociacin, existen en diferentes
pases instituciones semejantes de pacientes o familiares. Si bien estas
asociaciones no develan el origen de sus fondos, un estudio britnico
muestra que dos tercios de las mismas aceptan apoyo de la industria
farmacutica, aunque en general es difcil saber cunto reciben. La
CHTDA/H, una de las pocas asociaciones que revela este dato, manifiesta
recibir de la industria casi 700.000 dlares al ao, es decir una quinta parte
de sus ingresos totales (Maynihan y Cassels, 2005: 74).
218
-Consiste en sealar la necesidad de articulacin entre los padres ya sea para
conocer ms sobre el sndrome del TDA/H, como para profundizar en sus
modos de abordajes. entre los que siempre est presente la medicacin
(APM30).
Otra estrategia dirigida a la familia es la captacin del inters hacia una droga en
particular a travs de la provisin de incentivos durante un tiempo.
219
encuentros se los denominan mesas de ayuda. As describa esta situacin un
profesional escolar.
-Nosotros estbamos en una escuela donde se hizo un trabajo con una psiquiatra
y con un neurlogo y nos haban mandado toda la folletera para poder, nosotras
desde el gabinete, detectar chicos con los profesores tutores.. Y esto parta de
un laboratorio, de un laboratorio que trabajaba con el remedio que era para esta
patologa (el TDA/H).
(GP, Corrientes)
-Puede que en su aula haya entre 25 y 35 nios. Segn algunas estadsticas, todo
indica que al menos uno de estos alumnos puede tener ADHD.
-Miren sus rostros, ninguno se parece a Einstein, Lennon o Kennedy, por nombrar
algunos notables que fueron diagnosticados con ADHD.
-Gran parte de la conducta que Ud. adopte con ellos, dependern las
posibilidades que estos nios tengan en la vida para desarrollar sus
potencialidades y an, ante la adversidad de dicho trastorno, llegar a ser personas
felices
220
no estimulante que no requiere recetario oficial. El cuadernillo concluye con la
frase: Eficacia demostrada en pacientes del mundo real.
Otra estrategia en que el problema del TDA/H se introduce en las escuelas como
informacin a los docentes es a travs de revistas de difusin pedaggica. En
esta lnea el caso ms paradigmtico es el de la revista Maestra Jardinera y
Maestra de Primer Ciclo de la editorial EDIBA. Esta editorial ha lanzado al
mercado unos fascculos titulados inquietos, distraidos, diferentes?. En ellos
no se hace difusin directa de medicacin, ya que en nuestro pas est prohibido
por ley pero, sin embargo, en todos sus nmeros se distingue alguna orientacin
hacia el consumo de medicacin para el abordaje de este sndrome. Si bien no
estamos en condiciones de afirmar que sus contenidos tienen algn tipo de
articulacin con la difusin de los laboratorios, queda abierto un interrogante
dado que el autor de esos fascculos es el mismo profesional que un laboratorio
productor de un frmaco destinado al TDA/H agradece especialmente por la
colaboracin en el armado de gacetillas, realizadas por dicho laboratorio, y
destinadas a los docentes.
221
Durante la investigacin hemos podido acceder a informacin que IMS vende a
los laboratorios, particularmente relacionadas con frmacos para el TDA/H. Esta
informacin se elabora mensualmente y revela las cifras de unidades vendidas
(cajas vendidas) vinculadas a la totalidad de frmacos utilizados para este
sndrome tanto por el laboratorio que compra el resumen como por los otros
laboratorios competidores en el mercado. Segn informacin de representantes
de los propios laboratorios, estas cifras son las de mayor exactitud de venta,
constituyndose en la informacin ms limpia que se puede rastrear en materia
de estudios de mercado.
En este sentido, si bien los APM casi no visitan a los pediatras por temas
relacionados a problemticas del campo de la salud mental, estos se encuentran
muy informados acerca del TDA/H a travs de las publicaciones de los
laboratorios y las denominadas guas de consenso. Estas guas consisten en
acuerdos sobres las prcticas clnicas a seguir construidas a partir de lo que se
denomina evidencia disponible. Este consenso deriva de reuniones de
expertos, muchas veces bajo patrocinio de los laboratorios (Gonzlez Pardo y
Prez lvarez, 2007: 45) y con el aval de las sociedades cientficas. As
protocolos y medicina basada en la evidencia se transformaron en reglas a
seguir y reglas a invocar para no quedar fuera del consenso cientfico
hegemnico (Iriart, 2008, 1623).
-Incluso tienen escalas de evaluacin para que uno despus pueda evaluar los
resultados..., no recuerdo el laboratorio que las suministraba estas guas...
(Pediatra, subsector pblico, Salta)
222
En relacin a los especialistas podemos decir que cuando se trata de
psicofrmacos en general, los psiquiatras y los neurlogos son objeto de
propagandas y privilegios por parte de los laboratorios. Sin embargo en el caso
especfico del TDA/H, segn la informacin recabada, son los segundos los
actores privilegiados.
La manera como los laboratorios influyen sobre los especialistas son varias,
entre ellas podemos mencionar diferentes tipos de apoyo en las organizaciones
de eventos, congresos y/o conferencias. En los dos congresos que participamos
como actividad de esta investigacin, el 24 Congreso Argentino de Psiquiatra
organizado por Asociacin de Psiquiatras de la Argentina31 y el 10 Congreso
Argentino de Neuropsiquiatra y Neurociencia Cognitiva organizado por la
Asociacin Neuropsiquitrica Argentina32 se destacaba la gran cantidad de
stands, organizados como verdaderas ferias en el sentido de mercados de
informacin, exposicin publicitaria, obsequios, etc. Cada uno de estos espacios
se vea presentado con imgenes de personas radiantes y frases motivadoras y
comprometidas con el trabajo para el logro de la felicidad del sujeto y su familia.
As Novartis publicitaba Ritalina LA (metilfenidato uno por da): Calidad de vida,
cada da. El compromiso de Novartis Neurociencia. Estos congresos se
convierten en muchos casos en espacios de disciplinamiento donde se brinda
informacin vinculada a los laboratorios.
Por ltimo otro aspecto relevado en el trabajo de campo fue la articulacin entre
diferentes laboratorios para la instalacin de una nueva droga que compita en el
31
Mar del Plata del 17 al 24 de abril del 2008.
32
Buenos Aires del 3 al 5 de setiembre del 2008.
223
mercado con otra/s ya existentes. As la unificacin en el marketing de
laboratorios para el lanzamiento de la atomoxetina fue descripta por un
entrevistado:
Segn relata Moynihan et al (2007) las alianzas con los lderes de opinin son
tan importantes que algunas empresas de marketing calculan el rendimiento de
la inversin que una campaa farmacutica puede cosechar de esta clase de
presentaciones.
224
prestigio asistencial de la Ciudad de Buenos Aires33. Segn relato de un APM,
este mecanismo se describe de la siguiente manera:
-Cada laboratorio tiene sus lderes de opinin o speakers que son los que
sostienen cientficamente (con teoras) la tendencia del laboratorio en materia de
frmacos. Cada uno se lleva un cheque Hay en cambio otros representantes
que no quieren pactar con los laboratorios entonces no nombran drogas en sus
exposiciones y hablan slo de receptores, pero no drogas.
33
A lo largo de la investigacin hemos tenido acceso al listado de lderes de opinin de uno de los
laboratorios.
225
Captulo 3. Los medios graficos de comunicacin.
226
El lugar que ocupa la noticia
227
Tres son los grupos que se destacan. El primero, abarca a los actores ms
mencionados y corresponde al grupo de los profesionales y/o
especialistas/expertos. Dentro de este grupo el ms destacado es el profesional
mdico de diferentes especialidades y luego profesionales de la salud mental,
particularmente el psiclogo.
El tercer y ltimo grupo, est constituido por la familia. Siendo los padres los
ms destacados.
Es importante sealar que los nios, siendo los principales sujetos involucrados
en esta problemtica, no fueron citados en las notas relevadas, ni mencionados
como actores en forma significativa. Ellos slo son aludidos como objeto del
problema o como protagonista pasivo del caso presentado.
Las imgenes.
228
retratos de nios en movimiento, jugando, corriendo, e incluso golpendose o
gritando.
Fuentes consultadas
Anlisis de contenido.
229
Ttulo: En relacin a la conceptualizacin del problema desde los titulares, se
han construido tres grupos segn el tipo de representaciones en juego:
Hay otra categora que podra enmarcarse en aquellos titulares que estn
construidos con el fin de orientar a los padres, apelando a la lgica del
manual, con expresiones como: cmo saber, cundo preocuparse. Tambin
se destacan, en un nmero elevado de titulares, palabras como alerta,
tendencia preocupante, ltimo momento y advertencia que dan cuenta de
una percepcin de la problemtica como urgente y relevante.
230
ya sea como TDA/H (Attention Deficit Disorder) o ADHD (Attention Deficit
Hyperactivity Disorder). Una proporcin mucho menor es la de la mencin de la
sigla en castellano, ya sea como SDA (Sndrome de Dficit de Atencin), SDAH
(Sndrome de Dficit de Atencin e Hiperactividad), o como, TDA (Trastorno del
Dficit de Atencin).
Por otro lado, el uso de siglas se observa asociado a una rpida forma de hacer
corresponder la problemtica con un nombre/diagnstico, sin expresar el
significado de las letras que la componen, y por lo tanto, sin mediar una reflexin
acerca de cul es el contenido de dicha construccin.
231
Otros notas expresan la falta de diagnsticos llevados a cabo con rigor cientfico,
y sealan la necesidad de un proceso diagnstico inter o multidisciplinario. En
este grupo a diferencia del anterior se remarca la existencia de
sobrediagnsticos mdicos.
232
o Ritaln. Es menos frecuente en las notas analizadas la mencin a la otra
droga de indicada para el TDA/H: la atomoxetina.
233
Imagenes
Asociadas a la escuela:
234
Asociadas a la familia:
Foto: Huadi
235
Asociadas al medicamento:
236
Asociadas al juego:
237
Conclusiones y recomendaciones.
A lo largo del anlisis del campo escolar observamos que intervienen diversas
variables en la eleccin de tratamientos para el diagnstico del TDA/H. La
medicalizacin puede estar dada por tratamientos teraputicos de diverso tipo
y/o por tratamientos medicamentosos. Lo que en este estudio nos convoca, es la
variante medicamentosa como va de solucin de un nio que es detectado en la
escuela con un dficit de atencin y/o hiperactividad. Sin embargo, resulta
esclarecedor detectar en qu casos la solucin farmacolgica cobra peso y
cmo lo hace, as como tener en cuenta en qu casos y cmo se recurre a otras
vas de medicalizacin, a fin de comprender el rol que cumple el medicamento
psicotrpico dentro de la escuela.
238
conocimientos y/o cuestiones de tipo ideolgicas o ticas, respecto a la
medicalizacin y medicamentalizacin de nios. Aunque luego esta postura
pueda terminar siendo contradicha en la prctica.
-Yo creo que son parmetros dados por los avances de las investigaciones psicolgicas
y dems que despus van clasificando de alguna forma estos sndromes y estos
sntomas, que se diagnostican segn si vos cumpls tales o cuales escalas, lo ubics en
tal lugar, si tiene cuales o tales sntomas ste nene responde a un sndrome de
Asperger, si este nene tiene tales o cuales cosas entends? Pero tambin es depende
de quin lo est mirando, qu neurlogo, qu mirada, desde lo conductual, desde lo
cognitivo, viste, hay chicos que son atendidos por mdicos freudianos Vos decs, un
chico pero bueno la familia elige qu mirada, y tambin esto incide en una deteccin
temprana, de pronto incorrecta, porque una mala deteccin, un mal diagnstico te lleva
a pasar por un montn de posibilidades.
239
(Directora, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)
240
Respecto a las escuelas que se identifican por su alta exigencia, vimos que el
nfasis puede estar puesto no necesariamente en lo acadmico sino en una
serie de tems que pueden atender tambin a adquirir capital social (contactos,
redes) y destrezas sociales (a travs de dispositivos de disciplina y competencia
como el fuerte nfasis en los deportes, por ejemplo). Estos dispositivos
configuran una alta demanda de adaptacin social a travs de parmetros de
competitividad y xito, que demandan formas instituidas respecto a modos de
ser alumno que trascienden el mbito del colegio y devienen en modos de ser
nio, respondiendo a fuertes exigencias de parte de todas las instituciones y
crculos sociales que forman parte de su mundo de vida: familia, escuela, clubes,
amigos.
Este rol de los padres frente al proceso de medicacin de los hijos surge en
algunas de las entrevistas a docentes como una instancia en donde la familia
acta sin que se instaure el circuito de deteccin en el aula y la entrevista con el
GP. Es decir, que en estos casos surge de los padres la instancia de deteccin
de una problemtica, generalmente referida a que perciben una falla en el
241
comportamiento o rendimiento en la escuela, y actan sobre eso sin esperar que
la escuela les d su parecer. Si bien, podemos decir que dentro de nuestro
corpus de entrevistas esta no es la modalidad habitual que toma el circuito de
medicacin, vale aclarar que en algunas escuelas de diverso tipo pero que
responden a perfiles de cierta clase media y media alta que podramos identificar
como ilustrada o profesional, surgi entre los docentes el cuestionamiento de la
presin que ejercen algunos padres sobre sus hijos y el peso que cobra la
medicacin como dispositivo de control de las expectativas. Por otro lado, en
algunos casos esta ansiedad y exigencia de los padres se percibe tambin en
relacin con las visitas que los mdicos de Buenos Aires hacen a las diferentes
provincias mensualmente para recetar los psicotrpicos. De acuerdo a lo que se
desprende de las entrevistas de los docentes, la movida que se instaura en
cada visita habilita la idea de pensar al TDA/H como un diagnstico de moda,
desde un discurso deslegitimador por parte de la escuela.
-Los padres tienden a que si es un chico que no se est quieto como ellos esperan,
tiene un TDA/H, entonces hacen una consulta con el pediatra que en este momento es
el mximo exponente en Tierra del Fuego, de Ushuaia de TDA/H, o nosotros hemos
comentado un par de cosas y entonces s lo voy a tener que llevar para que lo
mediquen, por ah surge en una entrevista, entonces par eso es de parte de los
paps.
-A estos chicos que estn medicados yo no podra decirte que son hiperactivos, ni
que la distraccin y todo eso que aparentemente tienen, pero bueno son chicos que
estn medicados, segn los padres cuando no toman la medicacin aparece todo esto
otro.
(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, Ushuaia,
Tierra del Fuego )
242
socioeconmico muy elevado y con una alta exigencia acadmica, se
mencionan otras prcticas no medicamentosas pero que implican una fuerte
relacin con prcticas e imaginarios de medicacin. Muchas docentes de este
tipo de escuelas nos han relatado como de uso comn el empleo de sustancias
homeopticas, que llaman globulitos, por parte de alumnos de los primeros
grados para combatir la ansiedad o la distraccin en el aula. De acuerdo al relato
de las docentes, resulta una prctica de cierta habitualidad dentro del aula que el
nio saque de su mochila junto al cuaderno de clase, un frasco de globulitos
que le permitirn enfrentar el da escolar exitosamente. El nio en estos casos
tiene un dominio de la prctica de consumo, en tanto es quien lleva consigo al
colegio los globulitos y quien se los auto-administra. Estas situaciones se
repiten a diario en determinados colegios de alta exigencia y son percibidas con
naturalidad por el resto de los chicos. Tambin se relata que los nios suelen
acrecentar las dosis cuando hay exmenes o situaciones que supongan cuotas
extras de estrs. En algunos casos, se ha mencionado tambin el uso de Flores
de Bach.
243
Como vimos la postura de los docentes frente a la medicacin evidencia
posturas no homogneas e incluso en algunos casos contradictorias. Esto se ve
sobre todo en aquellos casos donde se muestra un quiebre entre aquello que se
piensa como lo deseable y lo que en la prctica deben afrontar. En este espacio
de quiebre es donde la medicacin asume un espacio destacado. Es decir, en
general existe consenso en que la medicacin con psicotrpicos no es el
tratamiento ms adecuado para este tipo de problemtica, cuando el discurso se
funda en factores no biolgicos, o es la ltima instancia cuando el discurso
combina factores de orden biolgico con los de otro orden. Sin embargo, frente a
una situacin crtica la medicacin muchas veces cumple el rol clave de calmar
el clima del aula, que muchas veces traspasa estas fronteras para extenderse al
colegio e incluso a casas de otros nios. En estos ltimos casos, la pastilla es el
ltimo recurso y el ultimtum para que el nio permanezca en el establecimiento
ante el reclamo de los padres de los otros nios que protestan por las
agresiones o maltratos del nio problema. Frente a esta situacin, en algunos
casos de escuelas privadas emerge una instancia del padre-cliente que exige la
solucin del problema. Este reclamo tcita o expresamente supone echar al nio
del colegio como condicin para seguir enviando a su hijo al colegio.
244
Sin embargo, frente a situaciones similares aparecen testimonios que ponen el
foco en lo que la pastilla tapa o encubre (cuando se piensa que la problemtica
responde a cuestiones de otra ndole no biolgica) o bien, se le cuestiona su
efecto sobre el cuerpo y la subjetividad del nio. Surge all muy claramente la
idea de domesticacin, como forma de lograr un disciplinamiento y autocontrol
mediante un dispositivo farmacolgico que ms que adaptarlo socialmente,
domestica qumicamente al nio. Desde esta idea, la pastilla y el tipo de
subjetividad generada, resultan dispositivos para la regulacin y normalizacin
social, ya no slo a travs de un disciplinamiento intermitente de los cuerpos
sino como una regulacin constante de las formas de vida cotidiana, de acuerdo
al planteo de la biopoltica de Foucault (2000).
Desde esta idea es que vale pensar la particularidad que toma el proceso de
medicalizacin en el mundo actual: es una medicalizacin que recurre al
frmaco como solucin rpida y eficaz para la vida cotidiana. La dialctica que
se establece entre las medicinas para el confort (Eherenberg, 2000; 2004) y la
245
biopoltica, encuentra en las lifestyle medicines todos los componentes
simblicos que demanda la sociedad de consumo.
- Ella est desbordada y el nene se pone loquito, nosotros vemos que el se maneja de
una manera cuando est con nosotros y cuando est con la mam, que no responde a
nada cuando est con ella, se desborda totalmente l, no responde a nada, pero ella
est, y bueno el nene est medicado, y lo que nos sorprende es eso que la conciencia
que l tiene de lo que le pasa, porque l le dice a la maestra: a ver, ahora estoy medio
loquito porque todava no tomo la pastilla, l lo dice, y despus a las tres ah, ya tom
la pastilla, listo, ahora s, viste?, o sea l tiene clarsimo, y bueno nos angustia mucho.
E: Qu edad tiene l?
-Seis aos.
(Directora, escuela pblica tradicional, NSE medio-bajo, Comodoro Rivadavia,
Chubut)
Para concluir la parte especfica sobre el campo escolar y teniendo en cuenta los
discursos a los que nos hemos referido, resulta interesante detenernos en los
imaginarios que estos movilizan de acuerdo a las clasificaciones y el sistema de
enclasamiento que resulta de ellas. Podemos ver cmo estas clasificaciones,
que se fundamentan en discursos especficos, determinan abordajes en la
escuela y en relacin a la medicacin.
246
Relacin entre discursos explicativos, actores en juego y abordaje
Su casa y
Su familia La sociedad
la escuela
El nio
247
sistema social al que se le aade, como formando parte del mismo, un sesgo
ecolgico (un ambiente de vulnerabilidad social). Lo que aparece en este tipo
de carrera moral es un etiquetamiento del nio como violento, producto de
una situacin macro estructural que al tiempo que culpabiliza al sistema
abandona toda posibilidad de solucin: hay un destino trazado por el
sistema que resulta inabordable en trminos prcticos. De este modo lo que
la escuela manifiesta es una sensacin de estar continuamente tapando
baches y desviando objetivos propios de la escuela.
El extracto que sigue, explicita cmo perciben algunos docentes esta dicotoma
de clasificaciones: ser violento o ser TDA/H, de acuerdo a la mirada que
sobre el problema se hace en relacin al contexto social.
E: Tiene que ver con otra etiqueta (el TDA/H)?, que es mejor o peor?
-Y, es mejor.
-Por supuesto.
E: Por qu?
-Est aceptado.
-Porque est ms valorado, digamos tiene una valoracin distinta a ser un violento, que
est asociado la violencia a la clase baja, a una persona que no conoce, que es
ignorante, y un TDA/H este (risas) es una etiqueta que es atendida por profesionales,
el otro es un como dijo recin es una falla desde la cuna, eso tiene que ver ah
(GP, escuela pblica tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)
248
requiere tambin de un apoyo psicopedagoggico, sobre todo cuando el
dficit predominante es la atencin y acarrea problemas de rendimiento
escolar. La idea que rige este abordaje es la de un tratamiento para
reconocer y luego trabajar el problema emocional que le da origen.
249
siempre se cumple y el tratamiento farmacolgico termina siendo el nico
modo de resolucin del tema. Lo que trasciende a este abordaje es la idea de
tratamiento y curacin del trastorno mediante un tratamiento farmacolgico
que atene y en algunos casos cure, finalmente, el trastorno.
250
Tipologa sobre el proceso de medicacin por NSE, Carrera moral y abodaje
NSE CLASIFICACIN - DISCURSOS -
(Escuela ENCLASAMIENTO CARRERA MORAL ABORDAJE / CIRCUITO
VIOLENCIA Discurso
BAJO SOCIAL sociolgico:
Crisis socioeconmica
No Abordaje:
Discurso ecolgico: Idea de destino
Vulnerabilidad social
Estigmatizacin social:
Sistema culpable
MEDIO - Discurso
ALTO VINCULAR Psicoanaltico:
Abordaje psicoanaltico:
Problemas emocionales
Terapia psicoanaltica (puede
por vnculos familiares
haber apoyo psicopedaggico)
(padres-hijo) Padres se
Idea de Tratamiento
culpabilizan
251
Reflexiones desde el campo de la salud: una aproximacin desde los
mdicos: pediatras, psiquiatras infantojuveniles y neurlogos infantiles
de cuatro jurisdicciones argentinas (AMBA, Corrientes, Salta y Tierra
del Fuego).
252
Hay en general en los profesionales consultados una aceptacin y un acuerdo
sobre la existencia del TDA/H como entidad clnica, junto con el planteo de la
dificultad para precisar dicho diagnstico, por la posibilidad de enmascaramiento
que implica el cuadro, la alta frecuencia de comorbilidad y la reiteracin del
fenmeno de sobrediagnstico.
253
Un grupo de profesionales, en coincidencia con lo expresado por Blech (2006)
entre los que se ubican mayoritariamente los psiquiatras admite que la
construccin del diagnstico de TDA/H se liga al consumo del frmaco desde el
momento mismo de su deteccin, ya que ste se construye a partir de la
administracin del medicamento, sea tanto para confirmar el mismo como para
refutarlo. En este sentido estara alterado el circuito esperable de deteccin,
diagnstico y tratamiento, dado que el frmaco sera un eje del diagnstico y no
una posible teraputica, con los riesgos que esto conlleva.
254
La necesidad de diagnosticar tiene una coherente apoyatura en la construccin
comn de un lenguaje en materia de salud que permite el entendimiento entre
distintos profesionales, grupos y culturas, contribuyendo as a la exploracin y al
conocimiento epidemiolgico. En esa lnea, el uso extendido del DSM IV tanto
en el sector pblico como privado para diagnosticar, entre otras patologas, el
TDA/H, si bien posibilita la aproximacin a tasas de prevalencia e incidencia, y
una idea ms certera de la magnitud de la problemtica en la poblacin infantil,
supone por un lado limitaciones en su uso y por otro puede ser funcional a la
psiquiatrizacin de la vida cotidiana (Hochman, 1971), reforzando el registro del
malestar o la dificultad en trminos de enfermedad o trastorno clnico. Segn un
informante clave consultado especficamente acerca de los manuales de
psiquiatra obseva que el DSM IV, en primer lugar presenta falencias para los
cuadros infantiles. En segundo lugar, observa que la traduccin acrtica de dicho
manual por parte de los profesionales podra llevar a conducir a que se deslice la
inquietud propia de la infancia hacia una versin patolgica de la misma
producindose as la esencia misma de la medicalizacin. Cabra sealar
adems que aunque la clasificacin diagnstica prevista para el subsector
pblico en la Argentina es la del CIE10 en el campo de salud mental se utiliza el
DSM IV. Si bien existe una correspondencia entre ambas, la nominacin del
TDH/A pertenece, en forma ms explcita, a esta ltima clasificacin.
255
Respecto de la etiologa tanto pediatras como psiquiatras atribuyen una
multicausalidad al cuadro clnico, mientras que los neurlogos refieren un
exclusivo compromiso orgnico, una base gentico-hereditaria que se encuentra
en el origen de la problemtica.
256
estrategias dirigidas a usuarios y/o sus organizaciones y a la comunidad
educativa. Si bien estas acciones estn prohibidas por la legislacin nacional se
crean intersticios que posibilitan llevarlas a cabo.
257
el momento mismo de su emergencia, y recae sobre todo aquello que se coloca
dentro de este campo. La medicina (Foucault, 1996) abre la posibilidad para que
la evaluacin de las conductas en trminos de patologa se anude a la idea de
peligro, y ms especficamente de individuo peligroso.
258
lado invisibiliza al nio como el protagonista de lo que est sufriendo, reduciendo
su subjetividad a una enumeracin preestablecida de signos y sntomas que
desconocen un mundo infantil compuesto de otras inquietudes, fantasas,
intereses y tristezas.
Tal como es sealado particularmente por los pediatras para que tal despliegue
sea posible se requiere de la presencia de los padres, seres significativos que le
permitirn metabolizar sus ansiedades, sus temores y sus dificultades para
poder seguir creciendo. El binomio parentalidad-hijo/a es el eje crucial para el
armado de la personalidad futura y para el despliegue (o en su defecto
inhibicin) de potencialidades.
259
llegan a la consulta privada. Son entonces los profesionales de ese subsector
los que admiten recibir nios diagnosticados con TDA/H.
260
Subjetividad del nio con TDA/H. Personificacin de la enfermedad y
cosificacin del paciente/ nio
Las familias que hacen frente a los problemas de sus nios/as consultan a
profesionales de la salud. Las angustias y otros aspectos humanos son
depositados en las instituciones de salud que ofician como extensin simblica
de los acogimientos primordiales. De esta forma los vnculos primarios habitan la
trama social y se ubican en sitios especficos, siendo muy sensibles a sus
cambios o negndolos, por la ilusin de contar con inmutabilidades
omnipotentes ya sea en instituciones colectivas o personas singulares que
juegan ese rol transferencial (Paz, 2008)
261
Un anlisis pormenorizado de esta cuestin excede los objetivos de la presente
investigacin, sin embargo pueden sealarse algunas lneas importantes de
anlisis que han surgido durante el proceso.
La ms relevante de ellas tiene que ver con el doble proceso de cosificacin del
paciente, y su reverso de personificacin de la enfermedad. Si bien se han
efectuado anlisis en este sentido (Bianchi y Portillo 2007), el caso del TDA/H
presenta algunas especificidades que dotan de nuevos elementos a aquellas
consideraciones.
262
enunciados por los neurlogos, en los que se puede inferir una idea de
cronicidad conjuntamente con la de destino inmodificable.
263
Una medicacin que se administra para producir efectos de modo inmediato,
que no requiere elaboracin del malestar por parte del sujeto, que es presentada
como capaz de modificar positivamente actitudes vitales, brindar ayuda en su
educacin, incorporar hbitos que de otra manera no desarrollara, y que en
ocasiones puede evaluarse como necesaria de por vida (Bernaldo de Quirs y
Joselevich, 2003), termina presentndose con autonoma por encima de la
voluntad de quien la utiliza, con caractersticas propias de las personas; ayuda a
ser mejor, a hace sentir bien, y a mejorar el rendimiento escolar, proceso muy
cercano a la fetichizacin del bienestar y el xito.
Los nios sobre los que pesan estas consideraciones, son nios acerca de los
cuales se asume que su incapacidad para concentrarse o rendir en alguna
faceta de la vida no obedece a una cuestin de debilidad de carcter o de falta
de voluntad, sino a una disfuncin neurolgica de origen gentico (Arango,
2006). Por ello necesitan de la asistencia y ayuda de la batera de profesionales,
para que, en funcin de la aceptacin y seguimiento de un tratamiento (que es
posible sobre la base de esta cosificacin/personificacin), pueda adquirir las
herramientas, las estrategias y las destrezas para enfrentar una patologa que es
constitutiva de su ser, que deber eternamente mantener a raya (incluso con
medicacin) para seguir adelante.
264
anrquico y destructivo de energas. Con suerte, estos nios dejarn de ser
cuerpos esquivos al poder, y se incorporarn a la sociedad como sujetos dciles
y tiles.
Psicofrmacos en nios
34
Aunque no ha sido objeto de esta investigacin ha sido hallado como resultado
265
adolescentes que se encuentra en crecimiento y sobre la que no hay certeza
acerca de los efectos corporales y psicolgicos que puede tener el consumo de
psicofrmacos en forma crnica o prolongada. Esta falta de conocimientos sobre
tales efectos se debe a la escasez de estudios cientficos rigurosos y extendidos
en el tiempo en dicha poblacin, por razones tanto de ndole tico como
econmico. En relacin a este tema, slo uno de los profesionales entrevistados,
que a su vez es experto en la temtica, hizo mencin especfica a esta situacin.
Slo psiquiatras que se desempean en el mbito pblico advirtieron acerca de
los efectos ligados a la habitualidad o posibles secuelas adictivas del consumo
del metilfenidato en el largo plazo. En relacin a esto, la experta en la materia
Nora Volkow (2008) seala que en una experiencia llevada a cabo por el
Instituto Nacional de sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos, se encontr
que el abuso de metilfenidato dados sus efectos estimulantes (supresin del
apetito y del sueo, aumento de atencin/concentracin y euforia) puede
producir efectos similares a la cocana en individuos adictos. Un porcentaje de
individuos no adictos a las drogas experiment el metilfenidato como algo
placentero. Mientras que en los adictos, el suministro de metilfenidato por va
endovenosa, arroj similares sensaciones a la cocana, a excepcin de la
taquicardia que parece ser an ms duradera.
266
diagnosticado con TDA/H. Este grupo profesional que por su parte se autoerige
como diagnosticador ms efectivo y preciso, respecto del resto de los
profesionales ligados a la infancia posee sobre el nio diagnosticado con
TDA/H un pronstico reservado, unido a la idea de peligrosidad. Mencionan
entonces una carrera de fracasos que al estilo de un estigma, el nio
diagnosticado con TDA/H no podr eludir. Existe en esta perspectiva una visin
objetalizada del nio y una sobredeterminacin de las etapas futuras de su vida,
en las que queda justificada la intervencin del control social para disciplinar al
peligroso, reencausndolo.
267
le pasa al nio y a su entorno. En este caso el frmaco viene a ocupar el lugar
de recurso rpido, ejecutivo y aliviador.
268
Relaciones sobresalientes entre el campo escolar y mdico para pensar
la medicamentalizacin de la vida cotidiana.
269
medicacin, advierten sobre los riesgos que supone no estar medicado,
entre ellos, tener conductas adictivas en la adolescencia. Sin embargo, en
los casos de los mdicos que tienen posturas ms crticas respecto al uso
de los psicotrpicos se advierte que entre otros riesgos a nivel orgnico,
que estn en relacin a la idea de medicar de forma crnica a un ser
humano que se encuentra en una etapa de crecimiento, se particulariza
en el peligro de la habitualidad medicamentosa que podra desembocar
en adicciones en la adolescencia.
Ambos campos coinciden en que el diagnstico de TDA/H y el tratamiento
medicamentoso posterior tranquiliza y pone orden a una situacin que
aparece como perturbadora, catica e indefinida.
En el campo mdico aparece un discurso que coloca a la droga como
definiendo al diagnstico: si el nio funciona con el medicamento, se
confirma su diagnstico de TDA/H. Este discurso suele permearse al
campo escolar y debe ser considerado para comprenderlo dentro de la
construccin del problema del TDA/H a partir de la droga.
La medicalizacin de la vida cotidiana resulta un proceso de larga data
que en la actualidad toma una forma especfica como producto epocal: la
medicamentalizacin o el consumo de medicamentos para la vida
cotidiana. Ambos campos coinciden que en el caso que nos ocupa, el
consumo de psicotrpicos en nios escolarizados y diagnosticados con
TDA/H, este proceso se evidencia sobre todo en nios varones de los
sectores medios, medios altos y altos de la sociedad. Esto resulta un
dato altamente significativo para comprender el lugar de estos
medicamentos dentro de un proceso donde el discurso y las prcticas
propias del campo de la salud tienden a colonizar otros campos. Es en
estos perfiles, varones de sectores medios y altos, donde los ideales de
rendimiento y confort se combinan con exigencias de disciplinamiento y
adaptacin social. Sin embargo, resulta interesante recalcar que el papel
de las nias en este problema no es menor y en muchos casos se advirti
270
la necesidad de pensar la especificidad que toma el trastorno en las nias
y su consecuente medicamentalizacin.
Teniendo en cuenta el punto anterior, vale recordar que Bourdieu advierte
que ciertos campos se encuentran ms fortalecidos que otros ya que
poseen una relacin ms estrecha con el campo econmico y el mercado.
Esto los define como campos con ms prestigio, mayor legitimidad,
autoridad y reconocimiento frente a los dems campos. En nuestras
sociedades, el capital econmico tiende a imponer su estructura lgica
por sobre los otros campos. Debiramos pensar el peso que adquiere lo
econmico y el papel del mercado en esta relacin entre el campo mdico
y el campo escolar para poder identificar el rol que est jugando el
mercado en la conformacin y fortalecimiento de los discursos que estn
en juego.
Por otro lado, Foucault observa que en la actualidad la salud se convierte
en consumo, sumandose al proceso de mercantilizacin de la vida
cotidiana. Si antes el cuerpo entraba en el mercado como fuerza de
trabajo, es decir como salario, hoy es la salud la que permite al mercado
actuar sobre el cuerpo. Para Foucault la medicalizacin como forma de
intervencin poltica se presenta como continua e indefinida y busca
abarcar todo lo concerniente a la vida social en el mayor rango de edad
posible, de tipo de poblacin, y con la mayor duracin posible en el
tiempo. A su vez, la medicina ya no se ocupara de combatir la
enfermedad, sino de hacer vivir de terminada manera. Su campo de
accin no es slo el de la enfermedad sino el de la vida como un todo.
Aqu es donde pensamos en las medicinas del estilo de vida como una
intervencin sobre la vida cotidiana, sobre aspectos antes no
medicalizables, que producen esta difuminacin del campo de accin
mdico. La escuela aparece, entonces como un espacio privilegiado del
proceso de medicalizacin y medicamentalizacin cuando, mediante un
proceso de clasificacin se inaugura una carrera moral del nio-alumno y
el discurso de lo patolgico coloniza el de la vida cotidiana.
271
Estas ideas son interesantes si se piensan en relacin a los trabajos de
Alain Ehrenberg (2000; 2004) donde se analizan los sentidos que toman
las adicciones en la sociedad contempornea y los procesos de
medicalizacin en torno a las llamadas medicinas para el estilo de vida
(Lifestyle medicines) en tanto dispositivos farmacolgicos, que circulan en
el mercado dentro de los cnones de la sociedad de consumo,
prometiendo actuar eficientemente y rpidamente sobre los cuerpos
frente a las demandas sociales contemporneas. De este modo, pensar la
medicamentalizacin dentro de los paradigmas de la vida cotidiana, como
sustancias reguladoras del estilo de vida, supone analizar la dialctica
entre procesos de medicacin para el confort y procesos de medicacin
para el autocontrol como parte de un mismo proceso histrico-cultural.
272
Principales recomendaciones
273
6) Propender a advertir a la comunidad acerca de la existencia de
sobrediagnstico de TDH/A en la Argentina
9) Exigir que se cumpla con las normas ticas esperables en materia de ensayos
clnicos adecuados, en el tiempo de experimentacin y lanzamiento de
medicaciones en la infancia considerando que un nio es un ser en desarrollo y
cualquier secuela y efecto secundario puede resultar lesivo para su vida futura.
10) Difundir toda la informacin relevante para el campo escolar con fines
prcticos que favorezcan el abordaje de la problemtica en la escuela
11) Suministrar a las escuelas los recursos materiales necesarios para abordar
el problema.
274
13) Que estos recursos estn orientados a propender a polticas pblicas de
inclusin escolar.
275
Bibliografa.
276
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19. Subnota (22/04/07): Los conflictos deben tratarse en terapia, no con
remedios. Expertos contaron a Clarn casos reales de chicos diagnosticados
con TDA/H. Seccin, Sociedad. Buenos Aires.
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20. Subnota (22/0407): Una droga con efectos adversos muy severos. Seccin,
Sociedad. Buenos Aires. www.clarin.com/diario/2007/04/22/sociedad/s-
04104.htm
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invalidante. Los firmantes del texto. Seccin, Psicologa. Buenos Aires.
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33. Subnota. (17/10/06): Las pastillas no tienen edad. La industria que fabrica
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35. Carbajal, Mariana (10/06/07): El problema del TDA/H. Seccin Sociedad.
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hiperactivos no existe. Seccin, Ciencia.
www.diarioperfil.com.ar/edimp/0187/articulo.php?art=1559&ed=0183
47. Chacn, Pablo (18/04/08): Crece la cantidad de nios medicados por "dficit
de atencin". Buenos Aires.
www.cl.terra.com/terramagazine/interna/0,,EI9838-OI2755649,00.html
50. Clavel, Rosario y Butel, Elena (05/08/08): Nios con Trastorno por Dficit de
Atencin: un diagnstico en cuestin. Nociones para repensar la funcin
docente. Seccin, Familia y Cultura. La Rioja.
http://www.elindependiente.com.ar/diario/suplenotas.asp?1214
285
Anexos
Anexo metodolgico
Dimensin Contextual
EJE 1
Representaciones y construccin de sentido que emergen en el proceso
desde la perspectiva mdica y educativa
286
Influencias y diferencias por nivel socioeconmico
EJE 2
La problemtica del consumo
7. En el aula y la escuela
Situaciones conflictivas en el aula e intervenciones frente a ellas
Fenomenologa del TDA/H en el aula
Diagnstico en la escuela
Derivacin a un profesional
8. En el sistema de salud
Llegada al sistema de salud, la primera consulta
Circuito dentro del sistema de salud hasta tratamiento y/o prescripcin
Sintomatologa
Estudios y anlisis realizados
Diagnstico por un profesional de salud
11. La medicacin
El tratamiento con medicacin
Criterios para medicar y para no medicar
Estrategias y respuestas frente a la medicacin en cada uno de los
actores
Medicacin y escolaridad
Patrones de consumo
287
Posturas y argumentos frente al abordaje y/o tratamiento y/o
medicacin
Proceso de medicacin
288