1.

1 TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

INSTITUIO DE ENSINO - 2016

UF MT

Razo Social ESCOLA ESTADUAL IGNCIO SCHEVINSKI FILHO INEP 51014475

Nome
ESCOLA ESTADUAL IGNCIO SCHEVINSKI FILHO
Fantasia
Endereo Rua Passo Fundo N 1243
Bairro Industrial CEP 78890-000 Cidade SORRISO - MT
Representant
Percival de Souza Coimbra Filho Funo Diretor
e
00100346
RG CPF 946.942.061-68 Telefone (66) 3544-0416
1
E-mail Sec.e.ignacio@gmail.com

Sorriso, 06 de Julho de 2016.

____________________________________________________
Assinatura do Representante Legal da Instituio

Carimbo do Representante Legal ou da Instituio de Ensino

1
1.2 TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA
DIRIGENTE E/OU TCNICO - 2016

UF MT
Nome
N documento Funo
(Art.14)
CPF Data de Nascimento
E-mail Telefone
Endereo

Instituio de
Ensino
Modalidade Gnero

_________________________________________
Assinatura do participante

1. Declaro para os devidos fins que o participante acima citado est apto para participao no
evento, se encontra em boas condies de sade e no sofre nenhuma doena que o impea de
participar do evento.

Carimbo do Mdico com CRM Assinatura do Mdico

2
 ___________________, ___ de _____________ de 2016.

1.3 TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE JUD UF MT
Dados Cadastrais do Aluno-atleta
468.514.498-
Nome GUSTAVO ROCHA MOSCARDO CPF
89
RG 378307939 Data de Nascimento 20/12/2001 Sexo MASCULINO
E-mail gustavomoscardo@hotmail.com N Registro Confederao #AT012328
Endereo Rua Araguai n 54
Instituio de Ensino ESCOLA ESTADUAL IGNCIO SCHEVINSKI FILHO
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
ADICILENE ROCHA DE Parentesc
Responsvel Legal Me
OLIVEIRA MOSCARDO o
RG 4827061 CPF 14382922879
E-mail Cel. 66 999946550
adicilenemoscardo@hotmail.com

_______________________________________________________ _______________________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta Assinatura do Responsvel Legal

4. Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM Assinatura do Mdico

5. Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.

3
 ______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
Sorriso, 06 de Julho de 2016.