Resolución 1043 de 2006 - Anexo 1 - Manual Único de Estándares y Verificación

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.
1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 1 de 239

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN
1. Recursos Humanos.
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la
profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, Solicite la relacin de todo el recurso humano
tecnlogos, tcnicos y auxiliares, asistencial que preste directamente los
cuentan con el ttulo o certificado servicios a los usuarios en la entidad
expedido por una institucin independientemente del tipo de vinculacin.
educativa debidamente reconocida Solicite las hojas de vida del personal
por el Estado. En caso de estudios relacionado en el listado.
en el exterior, cuentan con la Verifique que todo el personal de la relacin
respectiva convalidacin expedida cuente con hoja de vida.
por el Ministerio de Educacin. Verifique que en las hojas de vida se cuente
Los auxiliares en las reas de la con los ttulos de grado de especialista,
salud debern ajustarse a las profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de
denominaciones y perfiles aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo
ocupacionales y de formacin para que fue vinculado.
establecidas en el Decreto 3616 de Verifique que los profesionales, especialistas,
2005 o dems normas que lo
tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales
adicionen, modifiquen o
cuentan con el ttulo formal expedido por una
sustituyan.
institucin educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el
Estado para la expedicin del ttulo que se
verifica. Si el ttulo es expedido por una
institucin educativa por fuera de Colombia,
verifique que el ttulo cuente con la respectiva
convalidacin por el Ministerio de Educacin.
Si el nmero de personas de la relacin del
1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal personal asistencia es mayor a 100 solicite al
incluye la verificacin del titulo de menos el 10% de las hojas de vida de cada
grado de especialista, profesional, uno de los siguientes tipos de profesional:
tcnico, tecnlogo y los certificados Mdicos (Generales y especialistas)
de aptitud ocupacional de auxiliar Enfermeras profesionales.
previo a la vinculacin.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 2 de 239
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen Auxiliares de enfermera.
con los requisitos legales de Otros profesionales (Odontlogos,
formacin y entrenamiento en las bacterilogos, instrumentadoras, siclogos,
profesiones, especialidades terapeutas, entre otras). Si en alguna de las
formalmente reconocidas por el hojas de vida revisadas se incumple con alguno
Estado, en el mbito de los de los requisitos para el ejercicio de la
servicios ofrecidos. La tabla detalle profesin u oficio, revise el total de las hojas de
por servicio del estndar identifica vida. Con el listado de servicios declarado por
los perfiles de recurso humano la entidad y la relacin de personal entregada
exigido para los servicios. Adems por la institucin, verifique que la entidad
del requisito mnimo exigido, se cuenta con el recurso humano asistencial y el
podr contar con el recurso respectivo entrenamiento exigido para cada
humano adicional que la institucin servicio definido en las tablas de detalle por
considere segn la naturaleza del o servicio de este estndar.
de los servicios. Interrogue sobre las actividades docente
1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas, asistenciales que se realizan en la entidad
profesionales, tecnlogos, tcnicos - Profesiones u oficios que realizan prcticas
y auxiliares asistenciales del de pregrado o postgrado con atencin directa a
recurso humano exigido en la tabla los pacientes.
de detalle por servicios sern - reas de la institucin en donde se realizan
definidos obligatoriamente por stas prcticas.
cada prestador de servicios de - Mecanismos de supervisin de profesionales
salud de acuerdo con la capacidad legalmente autorizados para prestar los
instalada y la demanda de atencin servicios.
para cada uno de los servicios
registrados.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos para Verifique en historias clnicas al azar, que las
la supervisin de personal en conductas que se adopten por personal en
entrenamiento, por parte de entrenamiento sean siempre supervisadas.
recurso humano debidamente Solicite el documento que establezca el
autorizado para prestar servicios procedimiento definido por el prestador para la
de salud. Los procedimientos seleccin de recurso humano asistencial y
incluyen mecanismos de control verifique que incluye la verificacin de los
para su cumplimiento, conforme al ttulos de grado de especialista, profesional,
Acuerdo 003 de 2003 del Concejo tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud
Nacional Para el Desarrollo de los ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
Recursos Humanos, y las dems Solicite el documento que define el
normas que lo modifiquen, procedimiento de identificacin del personal
adicionen o sustituyan. que ingresa a la institucin y verifique que
El personal en entrenamiento debe incluye la clasificacin en personal autorizado
provenir de un programa para el ejercicio de la profesin u oficio, el
acadmico debidamente aprobado personal en entrenamiento y los visitantes.
por el Estado. Verifique que los servicios de vigilancia cumplen
1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de con los procedimientos definidos de
supervisin de personal en identificacin.
entrenamiento ejecutados dentro Durante la revisin de documentos y el
del marco de convenios docente recorrido, utilice el formulario de verificacin y
asistenciales, debe existir un registre el resultado de la verificacin para cada
vnculo formal entre el supervisor y estndar criterio y detalle por servicio segn lo
la entidad prestadora de servicios descrito en las instrucciones generales. En caso
de salud. La supervisin deber de incumplimiento anote con precisin el
ser realizada de manera nombre y la identificacin de la persona que no
permanente.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano expuesto cumple con el estndar y si su ausencia
a radiaciones ionizantes, excepto condiciona el funcionamiento de un rea o
los correspondientes a servicios de servicio del prestador identificndola.
profesional independiente de Durante la visita a las reas asistenciales
odontologa, deben tener carn de verifique que el recurso humano que se
radioproteccin y dosmetro en la encuentre presente, est incluido en el listado
categora respectiva, expedido por suministrado inicialmente de personal vinculado
la entidad correspondiente. a la institucin.
1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hojas de vida del recurso Los cursos de proteccin y seguridad
humano contratado, deben estar radiolgica en la aplicacin de los rayos X
centralizadas en la oficina de debern ser avalados por las Secretaras
personal de la IPS o en lugares Departamental o Distrital de Salud y los cursos
especializados de archivo que de proteccin y seguridad radiolgica en la
garanticen su custodia. De igual aplicacin de fuentes radiactivas debern ser
manera, en cada sede se deben avalados por el Ministerio de Minas y Energa o
tener copias de las hojas de vida la entidad designada por este Ministerio para tal
del personal que labora en ella o fin.
contar con un mecanismo que les Los consultorios odontolgicos con servicio de
permita garantizar el acceso a radiografa dental, debern tener vigilancia
stas. radiolgica mediante dosimetra personal, con
1.9 TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalizacin psiquitrica, lectura de periodicidad mnima bimensual.
no aplican los estndares de Los auxiliares en las reas de la salud debern
hospitalizacin. ajustarse a las denominaciones y perfiles
1.10 HOSPITALIZACIN DE Mdico general, enfermera ocupacionales y de formacin establecidas en el
BAJA COMPLEJIDAD profesional, auxiliar en enfermera. Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
Pueden ser compartidos con otros adicionen, modifiquen o sustituyan.
servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o
permanencia.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.11 HOSPITALIZACIN, Por cada especialidad ofrecida,
MEDIANA Y ALTA
debe haber un mdico especialista
COMPLEJIDAD o subespecialista de disponibilidad
quien ser el responsable del
paciente. El control hospitalario y
la monitorizacin del paciente,
puede ser realizado por mdico
general permanente. Enfermera
profesional y auxiliar en
enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de
alta complejidad, debe contar con
pediatra presencial, que puede
estar compartido con otros
servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.
1.12 CUIDADO INTERMEDIO Especialista en pediatra. El control
PEDITRICO. hospitalario puede ser realizado
por mdico general con
entrenamiento certificado en
cuidado intensivo, presencial
asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Enfermera profesional, auxiliares
de enfermera presenciales,
asignados de manera que haya
Disponibilidad de terapeuta
respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal
mencionado debe contar con
entrenamiento certificado
especfico en el rea.
1.13 CUIDADO INTENSIVO Mdicos especialistas en pediatra
PEDITRICO, CUIDADO o especialista en medicina crtica y
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
INTERMEDIO NEONATAL,cuidado intensivo peditrico,
CUIDADO INTENSIVO
enfermera profesional y auxiliar en
NEONATAL enfermera presenciales, asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas del da. Disponibilidad
de terapeuta respiratoria o
fisioterapeuta y nutricionista. Todo
el personal mencionado debe
contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.
Si se cuenta con un solo ambiente
para neonatos y pediatra
(separado por divisiones), se
puede compartir el pediatra. Si los
servicios estn separados de piso,
no.
1.14 CUIDADO INTERMDIO Especialista en cuidado intensivo,
ADULTOS, CUIDADO ciruga general, anestesia o
INTENSIVO-ADULTO medicina interna y ser
responsable del paciente,
presencial asignado de manera que
haya cubrimiento las 24 horas.
En cuidado intermedio,
disponibilidad por especialista. El
control hospitalario podr ser
realizado por el mdico general
con entrenamiento certificado en el
rea.
Enfermera profesional con
especializacin estudios de
postgrado o experiencia
demostrada en cuidado critico y
auxiliares de enfermera,
presenciales asignados de manera
que haya cubrimiento las 24 horas.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
Disponibilidad de Terapeuta
Respiratoria o fisioterapeuta. Todo
el personal mencionado debe
1.15 UNIDAD DE QUEMADOS Especialista en ciruga plstica y
ADULTO Y PEDIATRICO medicina interna o anestesia. El
control hospitalario puede ser
realizado por mdico general con
manejo de quemados, presencial
asignado de manera que haya
Enfermera profesional con estudios
de postgrado o entrenamiento
certificado en manejo de
quemados y auxiliares de
enfermera, presenciales asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas. Disponibilidad de
Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta y Pediatra si se
maneja pacientes peditricos.
Todo el personal mencionado debe
1.16 UNIDAD DE CUIDADO Mdico psiquiatra, de
AGUDO E INTERMEDIO disponibilidad, enfermera
EN SALUD MENTAL O profesional, auxiliar en enfermera
PSIQUIATRIA presenciales, el control hospitalario
debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista
disponibilidad, en caso contrario
general con entrenamiento
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.17 HOSPITALIZACIN EN Mdico psiquiatra, de
UNIDADES DE SALUD disponibilidad, enfermera
MENTAL O PSIQUIATRIA profesional, auxiliar en enfermera,
psiclogo, trabajador social,
terapeuta ocupacional. Pueden ser
compartidos con otros servicios
siempre y cuando el otro servicio
no requiera exclusividad o
permanencia (esta observacin
aplica para las unidades de salud
mental insertas en hospitales
generales). El control hospitalario
debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista
disponibilidad, en caso contrario
general con entrenamiento
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.18 SERVICIOS En rea quirrgica: Enfermera
QUIRRGICOS profesional, auxiliar en enfermera,
mdico anestesilogo quin podr
tener a su cargo residentes en el
rea y realizar supervisin
permanente para cada
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa,
slo har un procedimiento a la
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
vez, ser el responsable del acto
anestsico y estar presente todo
el tiempo en la sala de ciruga.
1.19 SERVICIOS Mdico general. Para los
QUIRRGICOS DE BAJA procedimientos anestsicos se
COMPLEJIDAD sujetar a lo establecido en la Ley
6 de 1991 y dems normas
reglamentarias En el sentido de
que solo se podrn practicar
procedimientos anestsicos por
parte de mdico general en casos
de urgencia y en casos no
remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a limitaciones
de acceso geogrfico, pero siempre
que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos
que estn cumpliendo con el
servicio social obligatorio solo
podrn suministrar anestesia en
casos de urgencia vital. Los
mdicos no especializados en
anestesiologa y reanimacin y los
profesionales de odontologa,
podrn practicar procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes, y disponibilidad del
mdico responsable del acto
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
anestsico y del quirrgico.
1.20 SERVICIOS Mdicos especialistas o
QUIRRGICOS DE subespecialistas, segn los
MEDIANA Y DE ALTA servicios que ofrece la institucin,
COMLEJIDAD instrumentadora y auxiliar en
enfermera.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes. Anestesilogo de
disponibilidad o residente de
anestesia bajo supervisin por
anestesilogo para cada
del mbito de la anestesiologa
quien slo har un procedimiento a
la vez. Disponibilidad del
responsable del acto quirrgico.
1.21 SERVICIO DE Adems de los requisitos de Los especialistas y subespecialistas deben residir en
TRASPLANTE RENAL recurso humano de servicios la misma ciudad en donde realizan los
quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica
Nefrlogo, primer cirujano general para el rescate del rgano)
o urlogo, segundo cirujano El cirujano de trasplante no podr tener
general o urlogo: Entrenamiento simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
formal en trasplante renal por en mas de una institucin.
Institucin de Educacin Superior La experiencia y entrenamiento se verificar segn
nacional o Universidad extranjera o los criterios de anexo tcnico dos.
entrenamiento o experiencia
certificada.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante renal.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
TRASPLANTE HIGADO recurso humano de servicios la misma ciudad en donde realizan los
Gastroenterlogo o hepatlogo, para el rescate del rgano)
primer cirujano general, segundo El cirujano de trasplante no podr tener
cirujano general y anestesilogo: simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
Entrenamiento formal en en mas de una institucin.
trasplante de hgado por La experiencia y entrenamiento se verificar segn
Institucin de Educacin Superior los criterios de anexo tcnico dos.
nacional o Universidad extranjera o
certificada
trasplante de hgado.
TRASPLANTE CARDIACO recurso humano de servicios la misma ciudad en donde realizan los
Cardilogo, primer cirujano para el rescate del rgano)
cardiovascular, segundo cirujano El cirujano de trasplante no podr tener
cardiovascular y anestesilogo: simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
Entrenamiento formal en en mas de una institucin.
trasplante cardiaco por Institucin La experiencia y entrenamiento se verificar segn
de Educacin Superior nacional o los criterios de anexo tcnico dos.
Universidad extrajera.
trasplante cardiaco.
TRASPLANTE DE recurso humano de servicios la misma ciudad en donde realizan los
PULMN quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
Neumlogo, cirujano para el rescate del rgano)
cardiovascular, Cirujano de trax y El cirujano de trasplante no podrn tener
anestesilogo: Entrenamiento simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
formal en trasplante de pulmn en mas de una institucin.
por Institucin de Educacin La experiencia y entrenamiento se verificar segn
Superior nacional o Universidad los criterios de anexo tcnico dos.
extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada.
trasplante de pulmn.
PANCREAS O RIN - quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
PANCREAS Nefrlogo y cirujano general: para el rescate del rgano)
Entrenamiento formal en El cirujano de trasplante no podrn tener
trasplante de pncreas o rin simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
pncreas por Institucin de en mas de una institucin.
Educacin Superior nacional o La experiencia y entrenamiento se verificar segn
Universidad extranjera o los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
certificada.
trasplante de pncreas.
CORNEAS quirrgicos de recurso humano de procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
mediana y de alta complejidad. para el rescate del rgano)
Oftalmlogo: Con entrenamiento o El cirujano de trasplante no podrn tener
experiencia certificada o simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
entrenamiento formal por en mas de una institucin.
Institucin de Educacin Superior La experiencia y entrenamiento se verificar segn
nacional o Universidad extranjera los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
en ciruga del segmento anterior
del ojo y trasplante de crneas.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.27 SERVICIO DE
Adems de los requisitos de Los especialistas y subespecialistas deben residir en
TRASPLANTE DE
recurso humano de servicios la misma ciudad en donde realizan los
MDULA SEA O
quirrgicos y de hospitalizacin de procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
CLULAS MDRESalta complejidad. para el rescate del rgano)
HEMATOPOYETICAS DE Mdico Hematlogo, onclogo El cirujano de trasplante no podr tener
SANGRE PERIFERICA clnico o hematoonclogo con simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
entrenamiento formal por en ms de una institucin.
Institucin de Educacin Superior
nacional o Universidad extranjera o
certificada
Enfermera con entrenamiento o
experiencia certificada
Para trasplante peditrico debe
contar con pediatra con
subespecialidad en hematologa,
oncologa clnica o hematoonclogo
con entrenamiento o experiencia
en trasplante de mdula sea o de
clulas hematopoyticas de sangre
perifrica o entrenamiento formal
por Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.28 SERVICIO DE IMPLANTE En casos de odontologa;
DE TEJIDO OSEO Odontlogo.
Adems de los requisitos del
servicios quirrgicos de recurso
humano de mediana y de alta
complejidad.
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.
1.29 SERVICIO DE IMPLANTE Adems de los requisitos del
DE PIEL servicio quirrgico de recurso
humano de mediana y de alta
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
complejidad.
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.
1.30 SERVICIO DE IMPLANTE Adems de los requisitos del Los especialistas y subespecialistas deben residir en
DE VALVULAS servicios quirrgicos de alta la misma ciudad en donde realizan los
CARDIACAS complejidad. procedimientos de trasplante.
Cardilogo, cirujano
cardiovascular: con entrenamiento
o experiencia certificada o
entrenamiento formal por
Institucin de Educacin Superior
nacional o extranjera en implante
de vlvulas cardiacas.
1.31 SERVICIOS Mdico general y auxiliar en
OBSTTRICOS BAJA enfermera.
COMPLEJIDAD
1.32 SERVICIOS Especialista en obstetricia,
OBSTTRICOS DE presencial y en pediatra de
MEDIANA Y ALTA disponibilidad para mediana
COMPLEJIDAD complejidad y presencial para alta
complejidad. El control hospitalario
puede hacerlo el mdico general
quien deber ser permanente en el
servicio.
Enfermera profesional permanente.
1.33 ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera
profesional o auxiliar en
enfermera, esta ltima para
aquellos lugares en que no se
pueda contar con el personal
profesional.
1.34 ALIMENTACIN, Nutricionista - dietista en servicios
LACTARIO hospitalarios de mediana y alta
complejidad.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.35 LACTARIO BAJA Auxiliar en enfermera con
COMPLEJIDAD entrenamiento especfico en el
rea.
1.36 SERVICIO DE Bacterilogo exclusivo para este
TRANSFUSIN servicio, todo el personal
SANGUINEA asistencial (a excepcin del
bacterilogo) debe tener
servicio de transfusin. Si la IPS
cuenta con Laboratorio Clnico y es
de baja complejidad, el
bacterilogo podr compartirlo con
este servicio.
1.37 SERVICIO Qumico farmacutico o tecnlogo
FARMACUTICO BAJA en regencia de farmacia, en casos
COMPLEJIDAD de no haber disponibilidad de estos
profesionales se podr contar con
auxiliar en servicio farmacutico. El
personal ser de carcter
presencial para instituciones
hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias:
Tecnlogo en regencia de farmacia
o auxiliar en servicio farmacutico
de carcter presencial.
1.38 SERVICIO Hospitalario: Qumico
FARMACUTICO farmacutico de carcter
MEDIANA Y ALTA presencial.
COMPLEJIDAD Ambulatorio: Qumico farmacutico
de disponibilidad, quien ser el
responsable de la prestacin del
servicio y podr dirigir hasta cinco
servicios farmacuticos dentro de
la red de su institucin, siempre
que en cada servicio de la red
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
exista un tecnlogo en regencia de
farmacia y auxiliares de servicio
farmacutico, de carcter
presencial.
1.39 CONSULTA MDICA Mdico general.
GENERAL
1.40 CONSULTA DE Mdico especialista o
ESPECIALIDADES subespecialista, respectivo de
MDICAS programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin.
1.41 CONSULTA MDICA EN Mdico con postgrado en salud
SALUD OCUPACIONAL O ocupacional o medicina del trabajo
MEDICINA DEL TRABAJO u otro Profesional de la salud
Y OTRAS PROFESIONES especialista en salud ocupacional
DE LA SALUD
ESPECIALISTAS EN
SALUD OCUPACIONAL
1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o
Mdico con especialidad quirrgica
y segunda especialidad en una de
las ramas de la ciruga oncolgica.
En los casos de atencin
oncolgica quirrgica en pediatra,
preferentemente Mdico
especialista en ciruga oncolgica
peditrica.
1.43 CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga
PEDIATRICA peditrica preferentemente en
oncolgica peditrica.
1.44 ONCOLOGA Especialista en Oncologa
PEDITRICA Peditrica u Oncohematologa
Peditrica. Todo el personal
asistencial debe tener
Oncologa Peditrica u
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
oncohematologa.
1.45 ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que
incluye a Hematlogos Clnicos,
Hemato-onclogos.
Si se presta el servicio de
administracin de agentes
quimioterpicos, citotxicos,
citostticos, biomoduladores,
terapias biolgicas etc., se debe
contar con:
Enfermera Oncloga o con
entrenamiento certificado en el
rea, Qumico farmacutico con
rea.
1.46 CONSULTA DE Odontlogo. Si toma radiografa
ODONTOLOGA odontolgica especializada
GENERAL (panormica y digital) deber
certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
tambin deber contar con
entrenamiento certificado.
1.47 CONSULTA DE Odontlogo especialista o
ESPECIALIDADES subespecialista respectivo de
ODONTOLGICAS programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin. Si
toma la radiografa odontolgica
especializada (panormicas y
digital) este deber contar con
tema.
Si cuenta con auxiliar y es el
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
deber contar con entrenamiento
certificado.
1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste Los auxiliares en las reas de la salud debern
ltimo bajo la supervisin del ajustarse a las denominaciones y perfiles
odontlogo. ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.
1.49 CONSULTA DE Enfermera profesional.

ENFERMERA
1.50 CONSULTA DE Siclogo.
SICOLOGA
1.51 CONSULTA DE Optmetra.
OPTOMETRA
1.52 NUTRICIN Y Nutricionista dietista.
DIETTICA
1.53 URGENCIAS BAJA Mdico general, auxiliar en
COMPLEJIDAD enfermera, permanentes.
1.54 URGENCIAS DE ALTA Y Mdico Especialista. Permanente en Mdico especialista, preferiblemente en medicina
MEDIANA alta complejidad. de urgencias o especialidades bsicas como,
COMPLEJIDAD En mediana complejidad, Mdico ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, gineco-
general o mdico especialista en obstetra, ortopedista.
medicina de urgencias permanente.
En alta y mediana complejidad, El entrenamiento certificado se verificar con el
enfermera profesional, auxiliar en plan de educacin continuada en caso de ser
enfermera. Permanentes. otorgado por la misma institucin o por una
Mdicos especialistas o institucin no educativa.
Subespecialistas en las
especialidades o subespecialidades Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico,
ofrecidas, que podrn estar de debern ajustarse a las denominaciones y perfiles
disponibilidad. ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
Los mdicos generales que se adicionen, modifiquen o sustituyan.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
desempeen en urgencias de
mediana complejidad debern
contar con entrenamiento Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
certificado en soporte vital No. 2.
avanzado de mnimo 48 horas.
Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
Todo el personal mencionado tcnico No. 2.
excepto el mdico, debe contar con
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.
1.55 URGENCIAS EN SALUD Mdico psiquiatra 24 horas,
MENTAL O PSIQUIATRIA enfermera profesional, auxiliar en
enfermera.
1.56 TOMA DE MUESTRAS DE Bacterilogo. Adems podrn
LABORATORIO CLNICO contar con auxiliar(es) en
laboratorio clnico, siempre bajo la
supervisin del Bacterilogo, quien
ser el responsable de todas las
actividades que se lleven a cabo en
el servicio de toma de muestras.
En aquellos lugares donde se
demuestre no tener acceso a este
recurso humano podrn realizarlo
auxiliares de enfermera con
En los servicios de profesionales
independientes, el bacterilogo,
debe garantizar contrato(s) con
uno o varios laboratorios para
procesar los exmenes.
1.57 LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, Los siguientes profesionales que pueden ejercer
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
BAJA, MEDIANA Y ALTA con especializacin en patologa actividades relacionadas con el laboratorio clnico
COMPLEJIDAD clnica, o en una de las reas del son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
laboratorio clnico. Adems podrn con postgrado en alguna de las reas del
contar con personal profesional del laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
rea de la salud, con formacin salud que est comprobado y autorizado por ley,
reglamentada, autorizada para para ejercer dichas actividades.
ejercer actividades relacionadas
con el laboratorio clnico y con
auxiliar(es) de laboratorio clnico.
1.58 LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, si el Los siguientes profesionales que pueden ejercer
ALTA COMPLEJIDAD laboratorio ofrece servicios actividades relacionadas con el laboratorio clnico
especializados en algn rea son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
deber contar con bacterilogos con postgrado en alguna de las reas del
especializados o con laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
entrenamiento certificado en el salud que est comprobado y autorizado por ley,
rea. Si el laboratorio ofrece el para ejercer dichas actividades.
servicio de gentica molecular,
adems de lo anterior, debe contar
con recurso humano entrenado o
especializado en el rea de
inmunogentica; Especficamente
para trasplante, debe contar con
experiencia certificada en el
manejo de sistemas de genes
ligados codominantes.
1.59 TOMA DE MUESTRAS DE Mdico general o enfermera o
CITOLOGAS CERVICO- bacterilogo o citohistotecnlogo.
UTERINAS. Todo el personal involucrado en la
toma de citologa debe recibir
capacitacin y tener entrenamiento
certificado especfico. En aquellos
lugares donde se demuestre no
tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo
auxiliares de enfermera con
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.60 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa o
CITOLOGAS CERVICO- citotecnlogo o citohistotecnlogo.
UTERINAS Si la lectura de citologas es
realizada por citotecnlogo o
citohistotecnlogo, siempre se
debe contar con la supervisin de
un patlogo quien har el control
de calidad.
El control de calidad externo se
realizar solo para eventos de
inters en salud pblica y debe
estar a cargo de un laboratorio de
salud pblica.
1.61 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa.
PATOLOGA Puede contar con histotecnlogo o
citohistotecnlogo.
1.62 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa o
HISTOTECNOLOGA citohistotecnlogo.
1.63 VACUNACIN Mdico o enfermera, como
responsable del servicio. Podrn
contar con personal auxiliar en
enfermera o promotores de salud,
los cuales deben tener
entrenamiento especfico en el
Programa Ampliado de
Inmunizaciones PAI certificado por
la direccin territorial o por otra
institucin o por profesional de
enfermera o mdico con
experiencia en el tema.
1.64 RADIOLOGA E Tcnico en Radiologa, con

1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
IMGENES supervisin por especialista en
DIAGNSTICAS BAJA Radiologa. Esta supervisin
COMPLEJIDAD implica un proceso de asesora de
un mdico especialista en
radiologa, con el propsito que el
servicio desarrolle adecuadamente
las acciones sobre radioproteccin;
no implica la supervisin de cada
procedimiento radiolgico, ni la
presencia permanente del
radilogo. La supervisin se puede
demostrar mediante la certificacin
de la visita del radilogo y el
cumplimiento de las
recomendaciones emitidas por l.
Si se ofrece el servicio de lectura
de los resultados de los exmenes,
solamente ser realizado por el
especialista en radiologa.
1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa,

Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se
practiquen procedimientos
invasivos o apliquen medios de
contraste. Si se ofrece el servicio
de lectura de los resultados de los
exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en
radiologa.
1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o

aquellos mdicos especialista que
en su pnsum o formacin
acadmica hayan adquirido los
conocimientos del manejo e
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
interpretacin del ultrasonido para
establecer el diagnstico de las
enfermedades inherentes a sus
especialidades, para lo cual
debern acreditar el respectivo
certificado de institucin
legalmente facultada de acuerdo
con la Ley 657 de 2001 o las
dems normas que lo modifiquen
adicionen o sustituyan.
Podrn contar con mdicos en
entrenamiento en radiologa.
1.67 MEDICINA NUCLEAR Mdico especialista en medicina
nuclear.
Tecnlogo en medicina nuclear. El
personal que a la fecha de
expedicin de la norma se
encuentre desempendose como
tecnlogo en medicina nuclear y
requiera demostrar su condicin de
tecnlogos en medicina nuclear,
contar con 4 aos para certificar
su ttulo formal.
Todo el personal que maneje
material radiactivo, debe tener
carnt de proteccin radiolgica
para el manejo de material
radiactivo vigente, expedido por
Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal
fin.
Todo prestador que maneje
material radiactivo deber contar
con la licencia correspondiente
expedida por Ministerio de Minas y
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
Energa o la entidad por ste
designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico
farmacutico con capacitacin en
radio farmacia.
La institucin debe contar con una
persona responsable de proteccin
radiolgica debidamente
autorizado como tal por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
1.68 RADIOTERAPIA Mdico especialista en Tecnlogo en radioterapia: Ser vlida entre otros
radioterapia. programas equivalentes la capacitacin que
Tecnlogo en radioterapia: El imparta el SENA. Se pedir soporte de haber
personal que a la fecha de iniciado estudio.
expedicin de la norma se
encuentre vinculado a una IPS y se
desempee como tal y requiera
demostrar su condicin de
tecnlogo en radioterapia, contar
con 4 aos para certificar su titulo
formal (ver en definiciones anexo
tcnico dos). Fsico-Mdico quien
realizar la dosimetra y control de
calidad (ver en definiciones anexo
tcnico dos). Los profesionales que
a la fecha de expedicin de la
norma se desempeen en una IPS
como fsico-mdico, y requieran
demostrar su condicin de fsico-
mdico (anexo tcnico dos),
contarn con 4 aos para certificar
su ttulo formal.
La institucin debe contar con una
persona responsable de proteccin
radiolgica (podr ser el mismo
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
fsico- mdico o un profesional
especialista en proteccin
radiolgica).
Cuando la IPS cuente con
acelerador lineal o braquiterapia de
alta tasa de dosis todo el recurso
humano responsable deber estar
presente durante la realizacin de
los respectivos procedimientos.
1.69 TOMA E La toma podr realizarse por el
INTERPRETACION DE odontlogo o tcnico en radiologa
RADIOGRAFIAS EN o auxiliar en odontologa o auxiliar
SERVICIOS en salud oral. La interpretacin
ODONTOLOGICOS deber realizarse nicamente por
el odontlogo.
1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa.
1.71 NEUMOLOGA Neumlogo o especialista en
FIBROBRONCOSCOPIA medicina interna, ciruga de trax
o ciruga general que demuestren
bajo certificacin a excepcin del
neumlogo haber recibido
entrenamiento en
fibrobroncoscopia, ya sea dentro
de su entrenamiento como
especialistas o haber cursado un
ao en Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como

LABORATORIO DE responsable del laboratorio de
FUNCION PULMONAR funcin pulmonar y encargado de
la supervisin e interpretacin de
los estudios, si es para efectos
diagnsticos. Si realiza tamizaje de
enfermedad ocupacional, Medico
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
con especializacin en Salud
ocupacional o medicina del trabajo.
Tcnico encargado de realizar los
estudios debe ser personal de
salud como Enfermera, Terapeuta
Respiratoria, Fisioterapeuta o
Auxiliar en enfermera con
entrenamiento especfico en la
realizacin de tales estudios
1.73 DIAGNSTICO Mdico subespecialista en
CARDIOVASCULAR cardiologa.
1.74 HEMODINAMIA Mdico subespecialista en
hemodinamia, ciruga
cardiovascular o cardilogo con
hemodinamia en institucin que
cuente con el servicio de
hemodinamia.
1.75 NEFROLOGA - DILISIS Mdico especialista en Medicina
RENAL interna con subespecialidad en
nefrologa o nefrlogo, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera
y disponibilidad de nutricionista.
1.76 GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en
ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa,
DIGESTIVAS gastroenterologa peditrica,
Pediatra, coloproctologa, ciruga
peditrica, ciruga general o
medicina interna con
subespecialidad en
gastroenterologa que en su
formacin demuestren bajo
certificacin a excepcin de los
gastroenterlogos,
gastroenterlogos pediatras o
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
coloproctlogos haber recibido
entrenamiento de un ao en
endoscopia de vas digestivas
certificado por una Institucin de
Educacin Superior reconocida por
el estado.
1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina

fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o
neurlogo, que en su formacin
acadmica haya realizado al menos
6 meses de estudios en el rea de
electrodiagnstico.
1.78 MEDICINA FSICA Y Medico especialista en medicina
REHABILITACIN fsica y rehabilitacin
1.79 FONOAUDIOLOGA Y Fonoaudiloga o terapeuta del
TERAPIA DEL LENGUAJE lenguaje.
1.80 TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional.
1.81 TERAPIA FSICA Fisioterapeuta.
1.82 TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta o terapeuta
respiratoria.
En el servicio de urgencia de baja
complejidad las nebulizaciones
podrn ser realizadas por auxiliar
en enfermera. En servicio de
mediana y alta complejidad por
enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y
alta complejidad solo podr ser
prestado por terapeuta
Respiratoria.
1.83 UNIDAD MVIL Y Todos los servicios que se presten

SERVICIOS en esta modalidad debern contar
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
EXTRAMURALES con el mismo recurso humano
establecido en el estndar para su
prestacin en el mbito intramural.
1.84 AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de El entrenamiento certificado se verificar con el
TRASLADO ASISTENCIAL urgencias mdicas o tecnlogo o plan de educacin continuada en caso de ser
BSICO tcnico en atencin otorgado por la misma institucin o por una
prehospitalaria, en cualquier caso, institucin no educativa.
con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20 Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
horas. No. 2.
Conductor con capacitacin en Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo

primeros auxilios de mnimo 40 tcnico No. 2.
horas.
1.85 AMBULANCIA DE Mdico general con entrenamiento El entrenamiento certificado se verificar con el
TRASLADO ASISTENCIAL certificado en soporte vital plan de educacin continuada en caso de ser
MEDICALIZADO avanzado de mnimo 48 horas y otorgado por la misma institucin o por una
auxiliar en enfermera o de institucin no educativa.
urgencias mdicas o tecnlogo o
tcnico en atencin Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
prehospitalaria, en cualquier caso, No. 2.
soporte vital bsico de mnimo 20 Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
horas. tcnico No. 2.
Conductor con capacitacin

primeros auxilios de mnimo 40
horas.
En caso de traslado areo

medicalizado, el mdico general
debe contar adicionalmente con
una capacitacin en medicina de
aviacin de mnimo 12 horas.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
1.86 SERVICIOS DE SALUD Mdico especialista en
DE CAPF medicina del deporte. Deber
contar con curso de soporte
vital avanzado.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
Si ofrece servicios de
valoracin por otros
especialistas, deber contar
con los especialistas
respectivos.
1.87 SERVICIOS DE Mdico general o especialista de El entrenamiento certificado se verificar con el
ESTETICA acuerdo con las competencias plan de educacin continuada en caso de ser
definidas en las leyes del ejercicio otorgado por la misma institucin o por una
profesional en medicina, cuando se institucin no educativa
realicen procedimientos,
intervenciones o actividades
contempladas en la definicin de
servicios de salud de esttica.
La realizacin de procedimientos
quirrgicos de esttica se
restringir a las especialidades
quirrgicas respectivas.
Podr contar con personal
entrenado en escuelas de
cosmetologa, esteticista,
auxiliares egresados de escuelas
autorizadas por el Consejo
Nacional de Recursos Humanos en
Salud, quienes podrn realizar
procedimientos especficos no
invasivos, que se encuentren
autorizados de acuerdo con el
ttulo obtenido.
Todo el personal especialista,
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
profesional, tcnico, tecnlogo,
debe contar con entrenamiento
certificado en los procedimientos
que realiza.
1.88 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de recurso humano
definidos en consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria (las
nebulizaciones pueden ser
realizadas por enferma profesional
o auxiliar en enfermera),
rehidratacin oral, entre otros.
1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano
exigido para el servicio del cual
dependa. (Vgr: Si la sala depende
del servicio de urgencias, el
recurso humano ser el mismo
con el que se habilit el servicio).
1.90 SALA GENERAL DE El recurso humano requerido para
PROCEDIMIENTOS los procedimientos que realice de
MENORES acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en salud. El recurso
humano no es exclusivo de este
servicio, ser el mismo habitado en
consulta externa u otros servicios
1.91 SALA DE Enfermera profesional y/o auxiliar
REHIDRATACIN ORAL en enfermera con supervisin del
mdico general quien ser el
responsable de los pacientes. No
es exclusivo de este servicio. El
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
personal, no es exclusivo de este
servicio.
1.92 SALA ENFERMEDAD Enfermera profesional y/o auxiliar
RESPIRATORIA AGUDA en enfermera con disponibilidad
(ERA) de terapeuta respiratoria. Con
supervisin del mdico general
quien ser el responsable de los
pacientes. El personal, no es
exclusivo de este servicio
1.93 SALA DE YESOS Mdico general. Ortopedista de
disponibilidad.
1.94 AREAS DE El recurso humano requerido para
PROCEDIMIENTOS los procedimientos que realice de
MNIMOS O acuerdo con las competencias
CONSULTORIOS EN LOS definidas en las leyes del ejercicio
QUE SE REALICEN profesional en salud y de acuerdo
PROCEDIMIENTOS con el recurso humano de consulta
externa habilitado
El recurso humano no es exclusivo
del servicio puede ser compartido
con otros, pero disponible cuando
se necesite.
1.95 CENTROS Y SERVICIOS La coordinacin y la
O UNIDADES DE responsabilidad de los pacientes
REHABILITACIN. estn a cargo de un mdico fisiatra
si se trata de un centro para el
manejo de la discapacidad fsica o
un psiquiatra si se trata de un
centro para discapacidad mental.
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
fonoaudiologa, terapia ocupacional
o terapia del lenguaje deber
contar con fonoaudiloga,
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
terapeuta ocupacional y/o
terapeutas del lenguaje.
1.96 CENTROS Y SERVICIOS Mdico psiquiatra
INSTITUCIONALIZADOS Terapeuta ocupacional
DE PROTECCIN Sicloga
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
severa deber contar con el
recurso humano exigido para
hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
moderada o leve contarn con
mdico general y auxiliar en
enfermera permanente.
Si manejan pacientes con
discapacidad moderada o severa
ambulatorios, contarn con mdico
general y enfermera profesional.
fonoaudiologa, terapia fsica y o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje.
1.97 CENTROS DA DE Mdico psiquiatra, responsable
REHABILITACIN. de la valoracin peridica del
paciente.
Terapeuta ocupacional.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa,
deber contarse con enfermera o
auxiliar en enfermera permanente
durante la estancia del paciente en
la institucin.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
fonoaudiologa, terapia fsica y/o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje
1.98 CENTROS Y SERVICIOS Deber contar con el recurso
DE CUIDADOS humano exigido para
INTERMEDIOS DE hospitalizacin de mediana
REHABILITACIN. complejidad.
1.99 ATENCIN Auxiliar en enfermera o tecnlogo El entrenamiento certificado se verificar con el
PREHOSPITALARIA o tcnico en atencin plan de educacin continuada en caso de ser
URGENCIAS, prehospitalaria, en cualquier caso, otorgado por la misma institucin o por una
EMERGENCIAS Y con entrenamiento certificado en institucin no educativa.
DESASTRES soporte vital bsico de mnimo 20
horas. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
No. 2.
En caso de que el servicio incluya
la asistencia de un mdico general Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
o especialista, este debe contar tcnico No. 2.
soporte vital avanzado de mnimo
48 horas.
1.100 ATENCIN Mdico u otros profesionales de
DOMICILIARIA salud en las disciplinas ofrecidas.
En este ltimo caso, debe mediar
remisin por el mdico
1.101 HOSPITALIZACIN Deber contar con el recurso
DOMICILIARIA humano exigido para
hospitalizacin de baja
complejidad.
Debe haber un mdico o una
enfermera encargados de la
coordinacin y supervisin del
programa de hospitalizacin
domiciliaria.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
La coordinacin y la
responsabilidad de los pacientes
est a cargo de:
Medico General
Enfermera Jefe
Auxiliares de Enfermera
fonoaudiologa, Terapia
ocupacional, Terapia del lenguaje,
Terapia Respiratoria deber contar
con fonoaudiloga, Terapeuta
ocupacional, terapeuta del
lenguaje y terapeuta respiratoria,
segn corresponda. En todo caso
la responsabilidad del cuidado de
cada paciente debe estar en un
mdico tratante
1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en ginecologa
REPRODUCTIVA con entrenamiento certificado en
fertilidad. Podr contar con el
apoyo de otros especialistas como
urlogo.
Si presta los servicios de
laboratorio clnico, ultrasonido,
ciruga ambulatoria o servicios
quirrgicos hospitalarios, deber
contar con el recurso humano
especificado para estos servicios si
as se requiriera.
1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos
especialistas y subespecialistas,
segn los servicios que ofrece la
Institucin.
Instrumentador en los
procedimientos que se requiera.
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
En rea quirrgica: Mdico
anestesilogo quin puede contar
residente de anestesia bajo su
supervisin para cada
del mbito de la anestesiologa,
quien slo har un procedimiento a
la vez, ser el responsable del
acto anestsico y estar presente
todo el tiempo en la sala de
ciruga. No se requerir
anestesilogo si solamente se
realizan procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso
humano exigido para
hospitalizacin de mediana y alta
complejidad. Para hospital de da
psiquitrico deber cumplir con lo
definido para hospitalizacin en
salud mental.
Si durante la hospitalizacin de da
se realizan procedimientos
quirrgicos, deber contarse con lo
descrito para los servicios
quirrgicos de mediana y alta
complejidad.
Si durante la hospitalizacin de da
se realizan otro tipo de
procedimientos deber contar con
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
lo requerido para sala general de
procedimientos menores.
1.105 MEDICINA ALTERNATIVA Si se ofrecen servicios de medicina En caso de que el entrenamiento no sea formal, la
Y TERAPIAS alternativa y terapias alternativas certificacin del entrenamiento deber ser para
ALTERNATIVAS y complementarias deber contar cada disciplina individualmente.
con:
Profesionales de la salud en el
mbito de su disciplina, para lo
cual debern acreditar la
respectiva certificacin
acadmica de esa norma de
competencia, expedida por una
institucin de educacin
superior legalmente reconocida
por el Estado, segn lo
establecido en la Resolucin
2927 de 1998 y las dems
normas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Fisioterapeuta con
especializacin en terapia
manual, solamente para la
realizacin de terapia manual.
Si se realiza terapia neural deber
tener curso de soporte vital bsico.
1.106 PROMOCIN Y Si la institucin ofrece el diseo e
PREVENCIN implementacin de uno o varios
programas de promocin y
prevencin, se debe contar con
profesional de la salud con
postgrado en epidemiologa, salud
pblica o administrativos de la
salud.
Si la institucin ofrece solamente
la implementacin de uno o varios
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
programas de promocin, para el
diseo de cartillas, volantes,
instructivos o cualquier otro
material educativo para el usuario
as como el diseo de conferencias,
charlas o talleres deber contar
con enfermera profesional o
mdico u otros profesionales de la
salud pero solo en lo relacionado
con su competencia. Para la
realizacin de las anteriores
actividades se deber contar con
promotores, auxiliares de
enfermera, profesionales de la
salud o afines.
En salud oral las actividades
podrn ser realizadas adems por
higienista oral o auxiliar en salud
oral.
Si la institucin ofrece la
implementacin de los programas
de deteccin temprana y
proteccin especfica deber contar
con:
Para deteccin temprana de las
alteraciones del crecimiento y
desarrollo, la toma de citologa
crvico uterina en deteccin
temprana del cncer de cuello
uterino, deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del
joven, consulta, control, aplicacin
de DIU de intervalo en
planificacin familiar y los dems
programas de enfermedades
crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
enfermedades de inters en salud
pblica: mdico o enfermera
profesional.
La toma de citologas crvico
vaginales, podr ser realizada por
auxiliar en enfermera con
Para la deteccin temprana de las
alteraciones del embarazo: Mdico
quien podr delegar algunas
actividades en enfermera
profesional.
Para la lectura y reporte de la
citologa cervicouterina:
citotecnlogos bajo la supervisin
y asesora de un citopatlogo o
patlogo; quien realizar el control
de calidad, mdico general o
gineco-obstetra para determinar la
conducta a seguir de acuerdo con
los resultados.
Para vacunacin segn el Esquema
del Programa Ampliado de
Inmunizaciones: Auxiliar en
enfermera y/o promotor de salud
con entrenamiento en vacunacin
certificado por la direccin
territorial o por otra institucin o
por profesional de enfermera o
mdico con experiencia en el PAI.
Auxiliar en enfermera, con la
supervisin de enfermera
profesional o mdico con
experiencia en el tema.
Para atencin preventiva en salud
bucal: Odontlogo o higienista
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
oral.
Mdico especialista en urologa
para la esterilizacin quirrgica
masculina y mdico especialista en
gineco-obstetricia para la
esterilizacin quirrgica femenina y
aplicacin de DIU intracesrea.
Para las actividades de evaluacin
de riesgos sicolgicos y sociales en
deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del
joven contar con profesional en
sicologa.
alteraciones del Adulto: Mdico
general.
Para deteccin temprana del
cncer de seno: Mdico general,
gineco-obstetra o cirujano general
o especialista en ciruga de seno
para las actividades preventivas de
autodiagnstico por parte del
paciente.
Tcnico de radiologa con
mamografa para la realizacin de
la mamografa; la lectura e
interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en
mamografa no menor de tres
meses.
alteraciones de la agudeza visual:
Optmetra o mdico para la toma
de agudeza visual y mdico
especializado en oftalmologa para
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
el examen oftalmolgico y
optmetra para examen
optomtrico.
1. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.1 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos
quirrgicos solo se podrn prestar verifique que en la edificacin slo se presten
en edificaciones exclusivas para la servicios de salud.
prestacin de servicios de salud Con base en los servicios declarados y los
correspondientes a una sola IPS, planos de la institucin, disee conjuntamente
salvo los servicios quirrgicos con la persona designada por el prestador, un
exclusivamente ambulatorios, en recorrido identificando la secuencia de
donde se realicen procedimientos servicios a visitar, que permita a la entidad
no cruentos o que no impliquen informar a las diferentes reas, en especial
solucin de continuidad de la piel. aquellas que requieren condiciones especiales
2.2 TODOS LOS SERVICIOS La institucin garantiza los servicios de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
de suministro de agua, energa que requieren mayores condiciones de asepsia
elctrica, sistemas de (reas quirrgicas y de procedimientos),
comunicaciones segn siguiendo por reas hospitalarias, reas
disponibilidad tecnolgica, como ambulatorias de urgencias y de consulta,
tambin de manejo y evacuacin de servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
residuos slidos y de residuos servicios generales
lquidos. Identifique todas las reas de la institucin
La infraestructura para el manejo y donde se prestan servicios de hospitalizacin y
evacuacin de residuos slidos y verifique las condiciones generales de las reas
residuos lquidos deber de hospitalizacin definidas en el detalle por
garantizarse por edificacin, servicios.
independiente de que sea Si la institucin cuenta con menos de 30
compartida por varios servicios o cuartos de hospitalizacin, verifique las
profesionales. condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30,
2.3 TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para verifique al menos el cumplimiento de las
suministro de agua estn diseadas condiciones en el 30% de las habitaciones. Si
y construidas de tal manera que encuentra que en al menos una de ellas no se
haya normal funcionamiento.
Estndar:
COD
2.4 TODOS LOS SERVICIOS En los quirfanos, salas de parto, cumplen las condiciones, verifique todas las
reas de terapia respiratoria y habitaciones. Identifique si la institucin
esterilizacin, los pisos son cuenta con mas de una unidad de cuidados
impermeables, slidos, de fcil especiales (cuidado bsico intermedio o
limpieza uniformes y con nivelacin intensivo neonatal, peditrico o de adultos o
adecuada para facilitar el drenaje. unidad de quemados), y verifique el
Los cielos rasos, techos, paredes y cumplimiento de las condiciones en todas
muros son impermeables, slidos, ellas.
de fcil limpieza y resistentes a Identifique todas las reas quirrgicas,
factores ambientales, cada uno de obsttricas, de procedimientos y servicios de
estos servicios debe estar separado apoyo diagnstico y complementacin
con barreras fsicas. teraputica de la institucin donde se prestan
En casos de imposibilidad de servicios de hospitalizacin y verifique las
sustitucin o reemplazo de los condiciones en todas ellas.
techos de las reas donde se Identifique todas las reas de la institucin
realicen procedimientos, podrn ser donde se prestan servicios de consulta externa
sometidos a proceso de y urgencias y verifique las condiciones en
recubrimiento o enchape, con todas ellas.
materiales impermeables, slidos, Durante la revisin de documentos y el
de superficie lisa, resistentes a recorrido, utilice el formulario de verificacin y
factores ambientales. registre el resultado de la verificacin para
2.5 TODOS LOS SERVICIOS En las reas de laboratorio clnico, cada estndar criterio y detalle por servicio
toma de muestras, salas de segn lo descrito en las instrucciones
necropsias, servicios de transfusin, generales. En caso de incumplimiento anote
servicio de urgencias, servicio de con precisin el incumplimiento, especificando
odontologa y en las dems donde el servicio, rea, nmero de cama, nmero de
se realicen procedimientos en los habitacin piso, rea de la institucin, en
que se requiera un proceso de donde se incumple el requisito.
limpieza y asepsia mas profundo, Observe si durante la visita estn funcionando
los pisos son impermeables, normalmente los servicios de energa,
slidos, de fcil limpieza, uniformes comunicaciones, acueducto y alcantarillado.
y con nivelacin adecuada para Indague si la institucin cuenta con una fuente
facilitar el drenaje. Las paredes y de energa de emergencia y de qu tipo.
muros son impermeables, slidos y
resistentes a factores ambientales.
Estndar:
COD
2.6 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios Entreviste al responsable de su operacin e
quirrgicos, obsttricos, de indague por la capacidad de respuesta del
laboratorio clnico de mediana y sistema alterno de energa.
alta complejidad, urgencias, Indague si se presentan fallas frecuentes en el
transfusin sangunea, dilisis suministro de estos servicios y su impacto
renal, radioterapia, servicios sobre la prestacin de los servicios.
hospitalarios cuenta con fuente de Indague si se han presentado incidentes o
energa de emergencia. complicaciones por fallas en la operacin del
2.7 TODOS LOS SERVICIOS La institucin no debe estar sistema alterno de energa.
localizada en lugares con un riesgo Corrobore esta informacin durante el
continuo e inminente de desastres recorrido por los servicios citados en el criterio,
naturales, o con reas adyacentes e identifique posibles riesgos.
con riesgos de salubridad graves e Verifique que la institucin no est construida
incorregibles que impiden mantener en terrenos con riesgo inminente de
las condiciones internas de la inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin
institucin y acordes con los volcnica u otros similares, y que no se
manuales de Bioseguridad y las encuentra prxima a zonas de alto riesgo
definidas por el comit de biolgico, industrial o de otra ndole, que
infecciones. En el manual de generen riesgos incorregibles de
Bioseguridad se debe especificar las contaminacin para sus instalaciones.
normas para el manejo de desechos Durante el recorrido por las instalaciones
slidos y lquidos. Sin ser de
identifique si la construccin presenta
obligatorio cumplimiento para
desniveles o vacos hacia espacios libres y si la
efectos del proceso de habilitacin,
institucin cuenta con las barandas de
como parmetros de referencia
proteccin necesarias para evitar posibles
podr tenerse en cuenta lo previsto
accidentes.
en el Decreto 2676 de 2000 del
Durante el recorrido por las instalaciones
Ministerio del Medio Ambiente y el
evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos
Ministerio de Salud o las
en los servicios citados en los criterios,
reglamentaciones que lo
determine si el tipo de materiales o su estado
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Estndar:
COD
2.8 TODOS LOS SERVICIOS La Institucin debe garantizar de conservacin impiden o dificultan los
mecanismos de aseo, tales como procesos de limpieza y asepsia en grado tal
pocetas y garantizar el uso de que puedan determinar un aumento de las
lavamanos diferentes a los de los infecciones nosocomiales e identifique los
pacientes para lavar instrumentos y posibles riesgos.
utensilios. Las pocetas para el
lavado de material, estarn fuera
de las reas de hospitalizacin.
2.9 TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de
salud, en especial aquellos que con
modalidad de atencin extramural,
ya sea Independiente o
dependiente de una IPS, cuentan
con un domicilio que permita su
ubicacin por parte de los usuarios
y debern informar a la Secretara
de Salud, el o los lugares donde se
prestarn los servicios, periodicidad
y sern objeto de verificacin.
2.10 TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios
identifica las condiciones mnimas
de tamaos, materiales,
ventilacin, iluminacin,
distribucin, mantenimiento,
exigidas para los servicios
especficos.
2.11 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de
una consulta mdica especializada,
debern ser realizados en una zona
especfica para tal fin, dentro o
fuera del consultorio.
Estndar:
COD
2.12 TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que
funciona como depsito para
almacenamiento de residuos
hospitalarios peligrosos
biosanitarios, anatomopatolgicos y
cortpunzantes, cuenta con acceso
restringido con la debida
sealizacin, cubierto para
proteccin de aguas lluvias,
iluminacin y ventilacin
adecuadas, paredes lisas de fcil
limpieza y lavables, con ligera
pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con
elementos que impidan el acceso
de vectores y roedores.
2.13 TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan
servicios de hospitalizacin,
urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las
complejidades deben contar como
mnimo con un depsito de
cadveres con buena ventilacin.
2.14 HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de
URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que
LAS COMPLEJIDADES garantiza como mnimo, 24 horas
de servicio; y su construccin
permite que durante la operacin
de limpieza y desinfeccin no se
interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico
de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los
accesorios necesarios, para lavado
y desinfeccin de patos o disponen
Estndar:
COD
de un ambiente especfico para este
proceso, el cual debe contar con
unidad sanitaria exclusiva para este
fin.
2.15 HOSPITALIZACIN Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final, y con protecciones si
existen espacios libres. Si el
servicio funciona en un segundo
piso deber contar con rampa o
ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen
ascensores o rampas, en
edificaciones de cuatro (4)
pisos o ms, que se empezarn
a contar a partir del nivel ms
bajo, construido existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones interiores
mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la
cabina.
En los accesos, reas de
Estndar:
COD
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y
transporte, debidamente
tapados: Compreseros,
basuras, carros de comida, etc.
Condiciones del rea de
hospitalizacin: El puesto de
enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes o
cuenta con sistemas de llamado
en cada habitacin y el rpido
acceso a los cuartos de
hospitalizacin. La estacin de
enfermera para el servicio de
hospitalizacin, debe quedar
localizada de tal forma, que
permita visualizar las
circulaciones de las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de
trabajo sucio, rea de aseo
para el servicio.
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas. El ambiente de los
baos permite el fcil
desplazamiento del paciente,
las puertas de los baos tienen
un ancho que permite el fcil
Estndar:
COD
acceso de pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un
sistema que les permite ser
abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen
protecciones laterales, en forma de
baranda, hacia espacios libres.
2.16 HOSPITALIZACIN Cuando se trata de de lactantes
PEDITRICA cuenta con espacio acondicionado
para baar y vestir a los nios
(puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de
seguridad para los nios.
2.17 UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica,
INTERMEDIO E intrahospitalaria, exclusiva y
INTENSIVO NEONATAL, delimitada con los siguientes
PEDITRICO Y ADULTO ambientes:
Puesto de enfermera, con

unidad sanitaria
rea para incubadora, cunas o
camas
rea para trabajo de enfermera
limpio y sucio.
rea para depsito de material
estril e insumos.
rea para depsito de equipos.
rea de aseo.
El servicio cumple adems con las

siguientes condiciones especficas:
Las incubadoras, cunas o camas
deben estar dispuestas de manera
que permitan el monitoreo o el
Estndar:
COD
control visual permanente.
Tomas elctricas suficientes
para mantener los equipos
conectados a fin que las
bateras se encuentren
cargadas en todo momento.
Disponibilidad de oxgeno, de
aire comprimido y de succin
por paciente.
Las puertas de acceso al
servicio permiten un fcil paso
y giro de incubadora o camilla
de transporte
El rea alrededor de cada
incubadora, cuna o cama
permite la entrada y salida de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
Debe contar con lavamanos
para visitantes y/o personal
asistencial a la entrada del
servicio que sirva de filtro de
entrada.
2.18 UNIDAD DE Adems de las reas y condiciones
QUEMADOS ADULTO Y unidades de cuidado intensivo
PEDITRICO existen las siguientes reas y
condiciones especficas del servicio:
Sala de Curaciones, si realiza
curacin a pacientes ambulatorios
debe contar con una sala
independiente.
rea para baera de superficie lisa
Estndar:
COD
que permita fcil aseo y
desinfeccin y ducha.
El rea ser en forma de cubculos,
para pacientes agudos hasta dos
(2) en una misma rea compartida
y para pacientes subagudos hasta
cuatro (4), con lavamanos con
dispensador de jabn lquido y
sanitario que puede ser compartido
con los cubculos del rea
respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo
anestesia en sala de Ciruga no se
exigir baera.
2.19 HOSPITALIZACIN EN No le aplican estndares de
SALUD MENTAL O hospitalizacin general. Est
PSIQUIATRIA situado en un rea especfica
exclusiva y delimitada y dispone de
los siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de
rehabilitacin, con espacios verdes
y al aire libre.
Si maneja pacientes agudos
psiquitricos cuenta con
habitaciones individuales.
Condiciones especficas del servicio:
Si cuenta con espejos, stos
deben estar diseados de
manera que el paciente no
pueda autoagredirse.
Cuenta con un sistema de
monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
Las conexiones elctricas
Estndar:
COD
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema de
Seguridad para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de
cada paciente, o cuenta con un
sistema de llamado en cada
habitacin y el rpido acceso a las
habitaciones de hospitalizacin.
Condiciones de reas comunes:

Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final y con protecciones
laterales hacia espacios libres.
Si el servicio funciona en un
segundo piso deber contar con
rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
cuatro (4) pisos o ms, existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones interiores
mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la
cabina.
Estndar:
COD
Si realizan procedimientos de
TECAR (Terapia
Electroconvulsiva con
Anestesia Relajante) dispone de
un rea fsica exclusiva y
delimitada, y dispone de Sala
de procedimientos.
En los accesos, reas de
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y
transporte, debidamente
tapados: compreseros, basuras,
carros de comida, etc.
Condiciones del rea de

hospitalizacin:
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir
hacia fuera y no tener seguro.
El ambiente de los baos
permite el fcil desplazamiento
del paciente, las puertas no
deben tener seguro. Si cuenta
con espejos, stos deben estar
diseados de manera que el
paciente no pueda
autoagredirse. De igual manera
los aparatos sanitarios. deben
Estndar:
COD
contar con dispositivos de
seguridad
Las ventanas deben estar
protegidas o hechas en
material no cortopunzante con
dispositivos de seguridad.
Debe existir un espacio fsico
acondicionado para manejo de
pacientes con enfermedades
mentales o problemticas de
salud mental en fase aguda,
que por su patologa mental o
mdica requieran de vigilancia
estrecha, con el fin de controlar
el riesgo agudo mientras es
posible la referencia a otro nivel
de atencin en salud o el paso
a otro servicio intrainstitucional.
Esta debe contar con un
sistema de monitoreo visual y/o
vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Debe existir un rea
especialmente acondicionada
para recreacin y para
rehabilitacin con espacios al
aire libre.
En caso de tener rea para
hospitalizacin de nios y
adolescentes esta debe estar en
un espacio destinado
Estndar:
COD
exclusivamente para estos,
cuenta con ambiente de trabajo
para baar y vestir a los
nios. Las ventanas tienen
sistemas de seguridad para los
nios.
Se garantiza la monitorizacin
de cada paciente.
2.20 SERVICIOS Dispone de un rea fsica
QUIRRGICOS exclusiva, delimitada, sealizada y
de circulacin restringida y no
utilizada como rea de trnsito
entre otras reas de la Institucin
y Dispone de los siguientes
ambientes:
rea para recepcin y entrega
de pacientes.
Vestier y bao para el personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea para lavamanos
quirrgicos.
siguientes condiciones especficas
Las puertas para los quirfanos
tienen visor y un ancho que
garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxigeno en los
quirfanos o acumulador, con
suficiente capacidad para el
Estndar:
COD
servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con
un sistema mnimo para
extraccin de gases anestsicos
residuales de la mquina, haca
el exterior
Los equipos elctricos en salas
de ciruga estarn conectados a
tomas elctricos que cuenten
con un sistema de polo a tierra
Si existen ventanas de abrir en
las salas de ciruga, stas
cuentan con un control de la
apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y
simtrica en el campo
operatorio
La sala de recuperacin est
localizada en forma contigua y
se comunica con el rea de
recepcin y entrega de
pacientes, as mismo, tendr
acceso al corredor o pasillo
interno
Por cada paciente en sala de
recuperacin se cuenta con dos
tomas elctricas conectadas a
la red de emergencia de la
institucin, una fuente de
succin y una fuente de
oxgeno
rea de aseo.
Cuenta con luz de emergencia
generada por unidad autnoma
Estndar:
COD
o lmpara con acumulador, con
suficiente capacidad para el
servicio quirrgico
El servicio de ciruga est
dispuesto de tal modo que es
de fcil acceso para los
pacientes que requieren
procedimientos de emergencia
en salas de ciruga, para lo cual
contarn con rampa o ascensor
en caso de ser necesario
Si el servicio realiza procedimientos

de ciruga cardiovascular debe
contar adems con:
Fuente de oxgeno y aire
comprimido para la bomba de
circulacin extracorprea
Una toma elctrica independiente
para la bomba de circulacin
extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido a los quirfanos.
2.21 SERVICIO DE Se aplicarn los mismos estndares
TRASPLANTES Y DE de instalaciones fsicas para servicio
IMPLANTES quirrgicos.
Para transplante de clulas
hematopoyticas de sangre
perifrica, solamente se aplicarn
los requisitos establecidos para sala
de procedimientos menores.
2.22 TRASPLANTE DE Adems de los requisitos para

Estndar:
COD
MEDULA OSEA servicios quirrgicos cuenta con un
rea independiente adaptada para
manejo de pacientes que requieren
cuidado hematolgico intensivo y o
aislamiento con los siguientes
requisitos:
Para todos los tipos de trasplante

de mdula sea:
Habitaciones con bao
individual y aislado con techos
y pisos de material lavable no
poroso, con sellamiento de los
cuartos al rededor de todas las
uniones. rea de lavado de
manos y visitantes.
El servicio farmacutico debe
contar con:
Cmara de flujo laminar para
mezcla de medicamentos
oncolgicos y para preparacin
de nutriciones parenterales
segn lo establecido en el
Decreto 2200 de 2005 o dems
normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
rea de vestuario para el
personal y visitantes, con
almacenamiento de los
elementos de proteccin:
mascarillas, polainas, batas.
Requiere de un lavamanos con
un dispensador de antisptico,
dispensador de papel y caneca
Estndar:
COD
con tapa y pedal
Para trasplante alogenico: Adems

de lo anterior sistemas de
ventilacin con mnimo 12
intercambios de aire/ hora en cada
habitacin y presin de aire positiva
( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua])
con relacin al corredor y baos.
2.23 SERVICIOS Dispone de un ambiente fsico
OBSTTRICOS BAJA Y exclusivo y delimitado con las
MEDIANA siguientes reas que funcionarn
COMPLEJIDAD en forma independiente:
Salas de parto con rea de
atencin del recin nacido y /o
rea de adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de
parto tienen visor y un ancho
que garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio obsttrico
funcione en zona de
quirfanos, slo podr tener
en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto
debe poseer unidad sanitaria.
permanente de oxgeno en el rea
de preparto y sala de partos.
Si tienen reas quirrgicas de

Estndar:
COD
obstetricia deben estar aisladas y
delimitadas y cumplirn con todas
las condiciones de las salas
quirrgicas, o en su defecto utilizar
las salas quirrgicas para las
cesreas.
Se permitir realizar en una misma
rea, el trabajo de parto, la
atencin del parto y el postparto
siempre y cuando funcione un solo
paciente por sala. Si el rea
seleccionada es la habitacin de la
paciente, tendr bao privado,
teniendo cuidado de no abrir su
puerta en el momento del Parto; la
entrada del bao debe tener doble
puerta, de tal manera que entre el
espacio que quede entre las dos
quepa una persona parada para
que haga de filtro. Debe existir un
rea para recuperacin del recin
nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido.
2.24 SERVICIOS Adems de las condiciones
OBSTTRICOS ALTA definidas para la mediana
COMPLEJIDAD complejidad, el servicio dispone de:
Consultorios para examen.
reas para observacin y
recuperacin
permanente de oxgeno en la
unidad de cuidado obsttrico.
Estndar:
COD
2.25 ESTERILIZACIN rea fsica exclusiva y de
circulacin restringida. No es
entre otras dependencias. Si se
realiza esterilizacin a gas, cuenta
con el rea especfica.
Debe poseer reas separadas para
ropa contaminada, limpia y estril.
Debe contar con unidad sanitaria y
rea de aseo.
2.26 LACTARIO rea aislada del rea de
Hospitalizacin y de la circulacin
de pacientes y de personal.
Debe poseer rea sucia y limpia.
El lactario no es indispensable en
las Entidades acreditadas como
Instituciones amigas de la mujer y
de la infancia.
2.27 SERVICIO rea fsica exclusiva y de
FARMACUTICO circulacin restringida. No es
entre otras dependencias, garantiza
un sistema de ventilacin natural
y/o artificial de forma que conserve
la vida til de los productos
farmacuticos y afines y
condiciones de temperatura y
humedad relativa, de acuerdo con
lo recomendado por el fabricante.
En caso de que se haga reenvase,
reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin de
soluciones inyectables en dosis
unitarias, soluciones de nutricin
parenteral o medicamentos
Estndar:
COD
citostticos, cuenta con reas que
garantizan las buenas prcticas de
manufactura exigidas para tal fin.
Cuenta con un sistema de
almacenamiento de medicamentos
de control especial, con las medidas
de seguridad pertinentes.
Dispondr de ambientes necesarios
para los procedimientos que se
realicen, de conformidad con la
normatividad aplicable a cada uno
de ellos.
Si Si se trata de servicios ambulatorios
p pueden ser Independiente o
pertenecer a una IPS.
2.28 CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas:
Unidad sanitaria por sexo, que debe
ser para el servicio de Consulta
externa en su totalidad y no por
consultorio.
Consultorio con espacio cerrado
con dos ambientes, uno para la
realizacin de la entrevista y
otro para la realizacin del
examen fsico, de tal manera
que se respete la privacidad del
paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de gineco-
obstetricia, urologa, citologa o
toma de muestras y aquellos
que por el tipo de examen que
as lo requieran debern contar
con unidad sanitaria exclusiva
Estndar:
COD
de fcil acceso.
Tiene un rea especfica para
los procedimientos que se
deriven de la consulta.
2.29 CONSULTA EXTERNA DE Debe contar con un ambiente
ODONTOLOGA exclusivo y delimitado en
odontologa, en el cual podrn
funcionar varias unidades
odontolgicas.
Cuando posean ms de tres
unidades odontolgicas,
debern contar con una zona
para esterilizacin, a menos
que la IPS cuente con una
central de esterilizacin.
Adems de las condiciones
definidas para consulta externa,
debe contar con pocetas para el
lavado de instrumental lavamanos
para toda el rea.
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, todas las paredes, pisos
y reas de cielos rasos expuestas al
haz, disponen de barreras
primarias.
Tiene sala de espera con unidad
sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con
ambientes separados para
entrevista del paciente y la
realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos
resistentes y lavables.
Estndar:
COD
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, las reas en las que
funcionen los equipos emisores
debern corresponder a las
especificadas en la licencia vigente
de funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso odontolgicos
expedida por la direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que
cumple las condiciones exigidas en
el manual institucional para
disposicin de los desechos
patgenos generados.
Para radiografas panormicas y
otras radiografas odontolgicas
especilializadas (no incluye
periapicales) cumplir con lo
solicitado en infraestructura para el
servicio de radiologa.
2.30 URGENCIAS Cuenta con un ambiente fsico
exclusivo y delimitado y dispone de
las siguientes reas:
Puesto de enfermera, el cual

debe contar como mnimo con
los siguientes ambientes:
trabajo sucio, unidad sanitaria y
depsito
Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa.
Sala de procedimientos con
rea para curaciones. Si cuenta
Estndar:
COD
con sala ERA, rehidratacin oral
o sala de yeso deber cumplir
con los requisitos solicitados en
dichos servicios.
Sala de observacin (si atiende
pacientes peditricos contar
con ambiente separado para
este tipo de pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja
complejidad puede ser la
misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo para el
servicio; puede ser compartido
con otros servicios cercanos.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en los
consultorios, en el rea de
observacin y en la sala de
reanimacin.
Presta servicios 24 horas.
2.31 URGENCIAS DE Cuenta con un ambiente fsico
PSIQUIATRIA exclusivo y delimitado, y dispone de
las siguientes reas:
- Puesto de enfermera.
- Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa de psiquiatra.
- Sala de procedimientos con
rea para curaciones y
reanimacin.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en el
rea de procedimientos.
Estndar:
COD
2.32 RADIOLOGA, Las reas en las que funcionen los
IMGENES equipos emisores debern
DIAGNOSTICAS Y corresponder a las especificadas en
SERVICIOS DE APOYO la licencia vigente de
DIAGNSTICO Y funcionamiento de equipos de
TERAPUTICO QUE Rayos X de uso mdico u
IMPLIQUEN EL MANEJO odontolgico expedida por la
DE RADIACIONES direccin territorial competente.
IONIZANTES
2.33 TOMA DE MUESTRAS Debe existir un rea dedicada para
DE LABORATORIO tomar muestras que est dotada .
CLNICO. con muebles para tal fin. Debe
tener un mezn slido para la
centrfuga. En sta no debe haber
tela ni madera expuesta, debe estar
cubierta con plstico u otro material
lavable.
Toma de muestras ginecolgicas y

citologas Crvico uterinas:
Esta rea debe ser independiente y
privada.
rea de aseo y sanitarios:

Deben contar mnimo con un bao,
poceta y lavamanos que puede ser
compartido con otros servicios.
2.34 LABORATORIO CLNICO El rea de laboratorio deber tener
DE BAJA COMPLEJIDAD las secciones del laboratorio
separadas e identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con
iluminacin y ventilacin natural
y/o artificial.
Los pisos son impermeables,
slidos de fcil limpieza, uniformes
Estndar:
COD
y con nivelacin adecuada para
facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son
impermeables, slidos lavables y
resistentes a factores ambientales.
Las mesas de trabajo son
impermeables slidas y resistentes
a factores ambientales.
No se exigen requisitos especiales
para los techos
Deben tener uno o varios sifones
libres, Uno o varios lavamanos y
una ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera
adecuada con sillas suficientes, la
cual puede ser compartida con
otros servicios.
Debe contar con un rea de
recepcin del paciente y donde se
suministra informacin
Los equipos del laboratorio deben
contar con regulador o estabilizador
de voltaje con polo a tierra y no
deben estar conectados a una
extensin elctrica.
2.35 LABORATORIO Adems de lo anterior:

CLINICO DE MEDIANA Y
ALTA COMPLEJIDAD Debe existir un rea administrativa
separada del rea tcnica.
Existe un rea de lavado de
material y esterilizacin (Si
aplica), independiente del resto
de las reas tcnicas.
Estndar:
COD
Depsito de materiales y reactivos
independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si realiza Microbiologa, esta
seccin debe estar independiente y
delimitada.
Si realiza pruebas con metodologas
radiactivas, esta rea tambin debe
ser independiente y delimitada.
2.36 SERVICIO DE El servicio de transfusin puede
TANSFUSIN contar con una rea fsica dentro
del laboratorio clnico.
2.37 MEDICINA NUCLEAR Las reas en las que se maneje
material radiactivo o donde
funcionen los equipos de
adquisicin de imgenes debern
corresponder a las especificadas en
la Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear
(Ministerio de Minas y Energa o la
Entidad por ste designada para tal
fin).
El servicio est situado en un rea
fsica exclusiva y delimitada de la
institucin y de circulacin
restringida. No es utilizada como
rea de trnsito entre otras
dependencias.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Zona caliente de
preparacin de
Estndar:
COD
radiofrmacos.
Zona almacenamiento de
desechos para decaimiento.
Sala de sistemas de
adquisicin de imgenes
Sala para la aplicacin o
administracin de los
radiofrmacos.
Sala de espera para
pacientes inyectados con
radiofrmacos, la cual
deber ser fsicamente
independiente de la sala de
espera general.
Baos de uso exclusivo
para pacientes inyectados.
Si el servicio realiza tratamientos
de terapia metablica, cuenta con
habitaciones que posean baos
individuales con aislamiento
estricto. Si el servicio realiza
Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de captacin
del radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con
la sealizacin correspondiente.
2.38 RADIOTERAPIA El servicio se encuentra en un rea
fsica exclusiva y delimitada y
cumple con las condiciones de
acceso definidas para servicios
hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia
de Manejo de Material Radiactivo
Estndar:
COD
vigente, expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear (Ministerio de
Minas y Energa o la Entidad por
ste designada para tal fin) y
Licencia de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso mdico
vigente expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Disponibilidad de una sala de
moldeo o rea de fabricacin de
accesorios de tratamiento.
Sala de planeacin de
tratamientos que puede ser
compartida con otra sala del
servicio.
Sala de tratamiento con las
unidades respectivas de
tratamiento con espacio
suficiente para movilizacin de
equipos y personal, necesarios
emergencia. La instalacin
deber contar con seales
luminosas en sala puerta y
consola de control indicando la
presencia de radiacin
Cuando se realice braquiterapia
de baja tasa se debe contar con
rea para hospitalizacin.
Cuando se realicen
procedimientos de teleterapia o
Estndar:
COD
de braquiterapia de alta tasa de
dosis el servicio debe contar
con disponibilidad de oxigeno.
2.39 SERVICIOS DE APOYO Dispone de un rea fsica exclusiva
DIAGNSTICO O y delimitada con los siguientes
TERAPUTICO: ambientes:
NEUMOLOGIA Zona de Preparacin de
(FIBROBRONCOSCOPIA pacientes y vestier, si se
), DIAGNOSTICO requiere.
CARDIOVASCULAR, Sala(s) de procedimientos o
DILISIS RENAL rea quirrgica.
ENDOSCOPIA DE VAS rea de Recuperacin de
DIGESTIVAS, pacientes, puede ser la misma
REHABILITACIN rea de procedimientos si los
CARDIACA protocolos establecen ah la
LITOTRICIA recuperacin de cada uno, si el
UROLGICA volumen de pacientes lo
Y PROCEDIMIENTOS, permite.
ONCOLOGA CLNICA Si ofrece quimioterapia, cuenta
con rea para preparacin de
medicamentos, independiente
del sitio de administracin.
Disponibilidad de Unidad
sanitaria para usuarios.
Cumple adems con las siguientes
condiciones especficas, segn tipo
de servicio ofrecido:
Si hace biopsias
transbronquiales, estas se
realizan en quirfano.
fibrobroncoscopia, endoscopia
digestiva, o si realiza pruebas
de esfuerzo o ecocardiogramas
Estndar:
COD
en diagnstico cardiovascular,
cuenta con disponibilidad de
oxgeno en las salas de
procedimientos y de
recuperacin.
Si el servicio de endoscopia de
vas digestivas se presta en un
consultorio, debe garantizar
servicio de oxgeno, equipo de
reanimacin, disponibilidad de
transporte y debe contar con un
sistema de referencia y
contrarreferencia.
Si el procedimiento de
litotripsia requiere la utilizacin
de fluoroscopio, la sala cuenta
con las medidas de
radioproteccin necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta
adems con:
El rea alrededor de cada
mquina permite la
movilizacin del personal
necesario para la atencin del
paciente en condiciones de
rutina o de emergencia.
rea para la ubicacin de los
equipos de tratamiento de
aguas, stos permiten la
desmineralizacin, deionizacin
y filtracin del agua.
Instalaciones hidrulicas
adecuadas para cada tipo de
mquina y cada mquina
Estndar:
COD
cuenta con sistema
independiente.
Si ofrece dilisis peritoneal,
cuenta con un rea para la
atencin de los pacientes que
requieren de este tipo de
procedimiento, con unidad
sanitaria exclusiva.
2.40 HEMODINAMIA Funciona en un ambiente fsico
exclusivo, delimitado y de
circulacin restringida con los
siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el
personal y pacientes.
- rea para lavamanos
quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.
El servicio, cumple adems con las
siguientes condiciones:
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de
emergencia.
La sala de procedimientos
cuenta con la licencia vigente
de Funcionamiento de equipos
de Rayos X de uso diagnstico
mdico expedida por la
direccin territorial competente.
El rea de recuperacin cumple
Estndar:
COD
con las condiciones exigidas
para una sala de recuperacin
de ciruga (esto incluye la
disponibilidad de oxgeno).
El servicio de hemodinamia puede
funcionar en el servicio quirrgico
siempre y cuando el rea se
encuentre incluida en la licencia
vigente de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico, expedida por la
direccin territorial competente.
2.41 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica y
PATOLOGA Y delimitada con los siguientes
CITOPATOLOGIA ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa.
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica que
separe los ambientes.
2.42 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los
CITOLOGAS CERVICO - siguientes ambientes:
UTERINAS Batera de coloracin con poceta o
lavaplatos.
Microscopa.
2.43 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los
HISTOTECNOLOGA siguientes ambientes:
Macroscopa
Histotecnologa
2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de

acuerdo con los servicios que
ofrezca:
Terapia fsica.
Estndar:
COD
Terapia ocupacional.
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si presta el servicio de
fonoaudiologa y practica evaluacin
auditiva, deber contar con
consultorio independiente con
cabinas insonorizadas.
siguientes reas y condiciones
especficas, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido:
Disponibilidad de bao para
pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria, el
rea para procedimientos, es
ventilado, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia
ocupacional, cuenta con rea para
interrogatorio o consultorio.
2.45 SERVICIOS reas acondicionadas
EXTRAMURALES temporalmente para el desarrollo
de las actividades y procedimientos
especficos.
2.46 HOSPITALIZACIN La vivienda deber estar ubicada en
DOMICILIARIA permetro urbano.
La familia dispone de los elementos
bsicos para la higiene y
alimentacin del paciente.
Estndar:
COD
El domicilio del paciente cuenta con
una lnea telefnica que permita la
fcil comunicacin de la familia y el
paciente con el personal del
programa.
Nivel socioeconmico mnimo (agua
corriente, luz elctrica, higiene,
nevera,....).
Dispone de un familiar o
acompaante permanente que
acte como cuidador.
2.47 SERVICIO DE Dispone de una rea delimitada con
VACUNACIN espacio para refrigeradora en zona
de sombra y alejada de toda fuente
de calor, y cuenta con rea para
vacunacin con lavamanos (este
ltimo puede ser compartido con
otras reas adyacentes).
2.48 TRANSPORTE Las especificaciones tcnico- La verificacin del cumplimento de los requisitos
ASISTENCIAL BSICO Y mecnicas de las ambulancias tcnico - mecnicas para la habilitacin de los
MEDICALIZADO terrestres, fluviales o martimas y servicios de ambulancia, se har a travs del
areas, tendrn como referencia diligenciamiento del formulario anexo.
la ltima versin vigente de la
Norma Tcnica Colombiana Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado
(ICONTEC). Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber
anexar copia del certificado de la revisin tcnico
Las ambulancias terrestres, mecnico de la ambulancia realizado en una
fluviales o martimas y las areas, serviteca autorizada, que no podr tener una
adems de los requisitos de salud, vigencia superior a un ao de su expedicin.
deben cumplir con los que para
este tipo de servicios determine la Verificar el cumplimiento de las disposiciones que
autoridad aeronutica civil de se encuentran desarrolladas en los requisitos de
Colombia y las autoridades de habilitacin de los servicios de traslado asistencial
transito terrestre, fluvial o bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado
martimo. (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial
Estndar:
COD
o martima que se encuentran al finalizar el
Rutinas permanentes de presente anexo.
mantenimiento preventivo y
correctivo de los vehculos.
Se debe cumplir con las

disposiciones que se encuentran
desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de
traslado asistencial bsico (TAB) y
traslado asistencial medicalizado
(TAM) para ambulancia area,
terrestre y/o fluvial o martima.
2.49 SERVICIOS DE En caso de que el trasporte que se

ATENCIN habilite para los servicios de
DOMICILIARIA Y atencin domiciliara y atencin
ATENCIN prehospitalaria sea una ambulancia,
PREHOSPITALARIA esta debe cumplir con los requisitos
para transporte asistencial bsico y
medicalizado.
Los vehculos para el traslado de

personal no destinado al trasporte
de pacientes, debern cumplir con
los requisitos de movilizacin
exigidos por las autoridades de
trnsito y contar un sistema de
doble va de telecomunicaciones
asignado exclusivamente al
vehculo que permita un enlace
permanente con los sistemas de
atencin de emergencias o con una
central de servicio o de despacho.
Estndar:
COD
Debe contar con una identificacin
institucional
2.50 SERVICIOS DE SALUD Los consultorios de los
DE LOS CAPF profesionales debern cumplir
con los requisitos de
infraestructura e instalaciones
fsicas exigidas para
consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos exigidos para
estos servicios.
Las reas para la realizacin de
las intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.
2.51 SERVICIOS DE Si realiza procedimientos
ESTETICA mayores deber contar con las
condiciones exigidas para salas
de ciruga
Si realiza procedimientos
menores deber contar con las
condiciones especificadas para
las salas de procedimientos
menores
En ausencia de procedimientos
se cumplirn las condiciones
exigidas para un consultorio
2.52 CONSULTA De acuerdo con los servicios que
PRIORITARIA preste deber cumplir con los
Estndar:
COD
requisitos de instalaciones fsicas
definidas para consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria, rehidratacin
oral.
2.53 SERVICIOS Para los servicios de terapia
PROFESIONALES fsica, ocupacional,
INDEPENDIENTES fonoaudiologa, terapias del
lenguaje, debern contar con
las reas exclusivas y
delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia. Si presta
servicios de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva,
deber contar con consultorio
independiente con cabinas
insonorizadas.
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
para el consultorio de medicina
general.
Si se realiza terapia respiratoria
deber cumplir con las
condiciones de una sala ERA, el
ventilada, garantiza condiciones
equipos.
Estndar:
COD
Si maneja pacientes con
discapacidad cognitiva deber
contar con mecanismos de
proteccin contra autolesiones
y evitar condiciones del
ambiente u objetos que puedan
producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones
de los tomacorrientes, ausencia
de elementos fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o estas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento de
elementos potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el acceso
por parte de los pacientes a
reas potencialmente
peligrosas, como cocinas, reas
de gases medicinales, depsitos
de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras.
discapacidad cognitiva, deber
contar con restricciones fsicas
para las salidas de la institucin
a la calle o a parqueadero.
2.54 SALA DE REANIMACIN Se encuentra dentro del
DE URGENCIAS. servicio de urgencias.
Dispone de un rea fsica
Estndar:
COD
exclusiva, delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no es utilizada
como rea de trnsito entre
otras reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielo rasos, techos, paredes y
muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
emergencia.
permanente de oxigeno.
Los equipos elctricos estarn
conectados a tomas elctricos
que cuenten con un sistema de
polo a tierra.
rea de aseo para este servicio,
en caso de no compartirlo con
otros servicios aledaos.
2.55 SALA GENERAL DE Funciona en un rea fsica
PROCEDIMIENTOS exclusiva, delimitada,
Estndar:
COD
MENORES sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como
reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielos rasos, techos, paredes y
muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
emergencia.
Acceso a lavamanos, fuera de la
sala.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta externa
o prioritaria debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.
En los servicios dependientes de
consulta externa o prioritaria no
se podrn manejar pacientes
Estndar:
COD
que requieran observacin. Las
reas de observacin sern
exclusivas de los servicios de
urgencias.
2.56 SALA DE rea fsica, delimitada,
REHIDRATACIN ORAL sealizada y de circulacin
restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Debe contar con servicio
sanitario exclusivo.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta externa
o urgencias, debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.
2.57 SALA ERA rea fsica exclusiva,
delimitada, sealizada y de
circulacin restringida.
Es ventilado, garantiza
condiciones de asepsia y
dispone de oxigeno y cuenta
con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
Servicio sanitario para los
Estndar:
COD
pacientes.
2.58 SALA DE YESOS rea fsica delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como
reas de la Institucin.
son de fcil limpieza y
desinfeccin.
2.59 AREAS DE El rea puede estar en conexin
PROCEDIMIENTOS con un consultorio, haciendo
MNIMOS O parte de l pero garantiza un
CONSULTORIOS EN rea fsica exclusiva de
LOS QUE SE REALICEN circulacin restringida.
PROCEDIMIENTOS En el rea de procedimientos
los pisos, cielorasos, techos,
Los consultorios adems de las
condiciones definidas para
consulta externa, deben contar
con lavamanos y los pisos, cielo
rasos, techos, paredes y muros
al igual que los muebles al
interior del rea son de fcil
limpieza.
Si ofrece terapia respiratoria, el
Estndar:
COD
oxigeno y cuenta con rea para
lavado y desinfeccin de
equipos.
2.60 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios hospitalarios
O UNIDADES DE deber cumplir con las condiciones
REHABILITACIN, de instalaciones fsicas definidas
CENTROS para hospitalizacin de mediana
INSTITUCIONALIZADOS complejidad.
DE PROTECCIN, Si presta servicios quirrgicos
CENTROS DIA deber contar con las
condiciones exigidas para salas
de ciruga de acuerdo al grado
de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional,
fonoaudiologia, terapias del
lenguaje deber contarse con
las reas exclusivas y
delimitadas y con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia que se aplique.
Si presta servicios de
fonoaudiologa y practica
evaluacin auditiva deber
contar con consultorio
independiente con cabinas
insonorizadas.
Si presta servicios de
Rehabilitacin fsica que
requiera gimnasio o
aparatologa deber contar con
unidad sanitaria que incluya
ducha.
Estndar:
COD
Cuenta con consultorios de
profesionales que debern
cumplir con las condiciones
exigidas para el consultorio de
medicina general.
equipos cuando aplique.
ventanas o stas debern
pacientes y con la proteccin
Estndar:
COD
por parte de los pacientes a
reas potencialmente
peligrosas como cocinas, reas
de insumos, entre otras.
discapacidad visual o auditiva,
debern contar con condiciones
de acceso y orientacin
especficas para este tipo de
pacientes.
2.61 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con
DE CUIDADOS respirador, deber cumplir con
INTERMEDIOS DE las condiciones de ambiente
REHABILITACION fsico establecidas para cuidado
intensivo
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional, del lenguaje
debern contar con las reas
exclusivas y delimitadas con los
espacios suficientes de acuerdo
con el tipo de terapia.
para el consultorio de medicina
general.
Estndar:
COD
oxigeno y cuenta con rea para
lavado y desinfeccin de
equipos.
ventanas o estas debern
pacientes con la proteccin
por parte de los pacientes,
debe contar con restricciones
fsicas para el ingreso a reas
potencialmente peligrosas para
pacientes con discapacidad
cognitiva como cocinas, reas
Estndar:
COD
de insumos, entre otras. Si
manejan pacientes con
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 89 de 239
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
3.1 TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con Solicite el inventario de equipos de la
las condiciones tcnicas de calidad institucin, donde se incluyan todos los
y soporte tcnico - cientfico. elementos con que cuente el prestador.
Todo equipo emisor de radiacin Con base en el listado de servicios declarados
ionizante de tipo mdico debe tener y el inventario de equipos, solicite las hojas de
licencia expedida por la Direccin vida de los equipos que se encuentran
Territorial de Salud. definidos en los estndares para cada uno de
3.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los los servicios.
equipos biomdicos elctricos o En las hojas de vida de los equipos verifique
mecnicos, con sujecin a un que contengan las recomendaciones del
programa de revisiones peridicas fabricante y/o las definidas por la misma
de carcter preventivo y calibracin institucin sobre mantenimiento y condiciones
de equipos, cumpliendo con los ambientales.
requisitos e indicaciones dadas por Verifique en las mismas hoja de vida que el
los fabricantes y con los controles equipo cuente con el programa de
de calidad, de uso corriente en los mantenimiento y control de calidad interno y
equipos que aplique. Lo anterior externo y se le han realizado las actividades de
estar consignado en la hoja de mantenimiento preventivo y correctivo
vida del equipo, con el recomendadas, independientemente de si se
mantenimiento correctivo. Las realizan con recursos de la institucin o el
hojas de vida deben estar contratado.
centralizadas y deben tener copias Con base en los servicios declarados y los
en cada sede, de acuerdo con los planos de la institucin, disee conjuntamente
equipos que tengan all. con la persona designada por el prestador, un
El mantenimiento de los equipos recorrido identificando la secuencia de
biomdicos debe realizarse por servicios a visitar, que permita a la entidad
profesional en reas relacionadas o informar a las diferentes reas, en especial
tcnicos con entrenamiento aquellas que requieren condiciones especiales
certificado especfico o puede ser de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
contratado a travs de proveedor que requieren mayores condiciones de asepsia
externo.
Estndar:
3.3 TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de (reas quirrgicas y de procedimientos),
reanimacin sern definidos siguiendo por reas hospitalarias, reas
obligatoriamente por cada ambulatorias de urgencias y de consulta,
prestador de servicios de salud, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
teniendo en cuenta las servicios generales.
caractersticas y las condiciones de Verifique la existencia de los equipos y las
los servicios que ofrezca incluyendo condiciones de mantenimiento, control de
los contenidos mnimos en donde el calidad interno y externo y las condiciones
servicio lo especifique. No se exige medio ambientales recomendadas que no se
por servicio, pero debe existir al pueden verificar en las hojas de vida.
menos uno por cada piso de la Para la verificacin de los carros de paro,
institucin. verifique sus contenidos con base en el listado
3.4 TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la de elementos que la institucin tiene definidos.
dotacin podr garantizarse para Durante la revisin de documentos y el
cada piso. recorrido, utilice el formulario de verificacin y
3.5 HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los registre el resultado de la verificacin para
TODOS LAS medicamentos, soluciones, cada estndar criterio y detalle por servicio
COMPLEJIDADES elementos mdico quirrgicos segn lo descrito en las instrucciones
suficientes. La dotacin mnima generales. En caso de incumplimiento anote
ser amb - bag, laringoscopio con con precisin el equipo que no cumple con el
hojas para adulto y peditrica, gua estndar, la referencia del equipo, y si su
de intubacin para adulto y ausencia condiciona el funcionamiento de un
peditrica segn el tipo de rea o servicio del prestador identificndola.
poblacin que atienda. En el recorrido por la institucin seleccione al
Succionador, electrocardigrafo, menos 3 equipos biomdicos, solicite los
bombas de infusin si manejan manuales correspondientes y verifique en la
medicamentos de goteo estricto, hoja de vida que se estn siguiendo las
glucmetro, camas hospitalarias de recomendaciones de mantenimiento y
acuerdo con el tipo de pacientes calibracin establecidas por el fabricante
hospitalizados y silla de ruedas. Identifique posibles riesgos.
3.6 CUIDADO INTERMEDIO Incubadora estndar, o cuna de
E INTENSIVO NEONATAL acuerdo con el tipo de servicio
ofrecido.
Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
Estndar:
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno, con carro de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
Disponibilidad de equipo de
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor radiante o
equivalente.
Para cuidado intensivo, adems de
lo anterior, cuenta con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Humidificador con control de
temperatura.
Dispone de electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo debe
contar con:
Incubadora de cuidado
intensivo servocontrolada.
Ventilador.
Estndar:
Un mdulo de presin invasiva
por cada dos pacientes.
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos y
timbre para los pacientes.
3.7 CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio
PERDITRICO Y ADULTO o unidad de quemados cuenta con
CUIDADO INTENSIVO, la siguiente dotacin para todo el
PEDITRICO Y ADULTO. servicio:
Y UNIDAD DE Cuna o cama de dos o tres
QUEMADOS planos, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido.
Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno, con carro de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
adulto y peditrico segn el tipo
de servicio ofrecido.
Estndar:
Si es unidad de quemados, adems
de lo anterior cuenta con:
Equipo de diseccin de vena.
Equipo de curacin por cada
paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo adems
de lo anterior cuenta con la
siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
Cama de dos o tres planos con
baranda, segn el tipo de
servicio ofrecido.
Ventilador.
Uno o ms mdulos de presin
invasiva.
Si el servicio es de cuidado
intensivo adultos debe contar
con fuente y electrodo para
marcapaso interno transitorio.
Dotacin para todo el servicio:
Ventilador de transporte,
Monitor con trazado
electrocardiogrfico, monitoreo
de gasto cardaco y monitor de
transporte.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los
equipos y timbre para los
pacientes.
3.8 HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los
SALUD MENTAL O medicamentos, soluciones,
PSIQUIATRIA elementos mdico quirrgicos, que
Estndar:
cada servicio tenga definido en una
relacin fcilmente disponible. La
dotacin mnima ser amb
laringoscopio con hojas para adulto
y peditrica si se requiere, gua de
intubacin adulto y peditrico si se
requiere.
Las reas de atencin a pacientes
hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro,
camas acondicionadas segn el tipo
de pacientes hospitalizados y silla
de ruedas, elementos para
inmovilizacin y sujecin fsica.
3.9 SERVICIOS Cada quirfano cuenta con la
QUIRRGICOS siguiente dotacin:
TODAS LAS Mesa para ciruga, acorde al tipo de
COMPLEJIDADES cirugas que realiza, mquina de
anestesia, la cual debe contar con:
Alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de
gases anestsicos, monitor de
oxgeno administrado, monitor de
presiones en la va area y
ventilador. Lmpara cieltica
exceptuando cuando se tengan
fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmologa), mesa para
instrumental quirrgico, aspirador
porttil, laringoscopio con hojas
para adultos y si se requiere hojas
peditricas, tensimetro y
fonendoscopio, camillas rodantes
con barandas, equipo bsico de
reanimacin, disponibilidad de
Estndar:
desfibrilador, y elementos de
monitoreo mnimo para administrar
anestesia: Presin arterial no
invasiva, electrocardiograma
continuo y pulsooximetra.
Instrumental necesario de acuerdo
con el tipo de procedimientos que
se realizan en el servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno con
carro de transporte o sistemas de
oxgeno central, en estos ltimos
casos deben tener planes y equipos
para manejo de la contingencia de
daos en la red.
Si el servicio es de mediana y alta
complejidad cuenta con: Monitor de
signos vitales, tensimetro,
disponibilidad de electrocardigrafo
y de pulsoxmetro y/o monitor
cardaco.
En sala de recuperacin: Aspirador
de succin, camillas y equipo bsico
de reanimacin. Equipo para
monitorear tensin arterial, trazado
electrocardiogrfico, pulsooximetra
por camilla, desfibrilador.
Si el servicio es de alta
complejidad cuenta adems con:
Bombas de infusin
Estimulador de nervio perifrico
Presin arterial invasiva y no
invasiva
El Capngrafo se requerir en
quirfanos como elemento de
monitoreo bsico en todo
Estndar:
paciente sometido a anestesia
general.
El analizador de gases
anestsicos inspirados y
expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y
en cirugas en las que se
empleen tcnicas anestsicas
con flujos bajos.
El monitoreo de la temperatura
se requiere en todos los
servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en
neonatos, en infantes menores,
en ciruga cardiaca, en trauma
severo y en cirugas de ms de
tres horas.
Equipo de gases arteriales.
Sistema de infusin rpida de
lquidos y sistema de
calentamiento de lquidos y
sangre.
Disponibilidad de rayos X
porttil.
gasimetra arterial y
electrolitos.
Cardiovisoscopio con una
derivacin estndar.
En sala de recuperacin, adems de
lo definido anteriormente:
Equipo mnimo para manejo de la
va area: carro de va area con
las siguientes caractersticas:
Hojas de laringoscopio curvas y
Estndar:
rectas de diferentes tamaos
incluidas peditricas.
Tubos endotraqueales de
diferentes calibres.
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo de cricotiroidotoma
percutnea.
Equipo de intubacin
retrgrada.
3.10 SERVICIOS DE Aplican los mismos requisitos
TRASPLANTES definidos para servicios quirrgicos
de alta complejidad y hospitalarios.
3.11 UNIDAD DE QUEMADOS La sala quirrgica adems de la
ADULTO Y PEDITRICO dotacin bsica de cualquier sala de
ciruga, debe disponer de los
siguientes elementos especficos:
Instrumental bsico de ciruga
plstica, dermtomo manual o
electrnico, expansor de injertos.
3.12 ESTERILIZACIN Equipo de esterilizacin segn el
mtodo establecido en el manual de
esterilizacin de la institucin.
3.13 CIRUGA Adems de la dotacin para Puede servir como referencia el Manual de Buenas
CARDIOVASCULAR servicios quirrgicos cuenta con: prcticas de esterilizacin adoptado mediante la
Equipos e instrumental necesario resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes
para la prctica de cirugas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
cardiovasculares: Bomba de
circulacin extracorprea con
entrada y salida de agua
independiente, baln de contra
pulsacin artica, toma elctrica
independiente para la bomba de
circulacin extracorprea, fuente de
Estndar:
oxgeno y aire comprimido para la
bomba de circulacin
extracorprea, intercambiador de
calor, cobija trmica, salvador de
clulas, fotforo de luz fra.
3.14 CIRUGA Instrumental y equipos para la
OFTALMOLGICA prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio acorde con los
procedimientos que realice,
instrumento de cauterizacin,
instrumental y equipos acorde con
los procedimientos ofrecidos por el
servicio.
Si ofrece servicios de eximer lser,
Unidad de eximer lser compuesta
por: Mesa o silla reclinable, de
acuerdo con las caractersticas del
equipo de eximer lser,
microscopio, computador, monitor,
microquertomo. Si ofrece servicio
de trasplante de crnea debe
contar con microscopio quirrgico
binocular.
3.15 CIRUGA DE Adems de la dotacin definida en
OTORRINOLARINGOLOG servicios quirrgicos y segn el tipo
A de procedimiento que realice
cuenta con: Microscopio de
pedestal, especficamente para
procedimientos de odo y de
laringe, instrumental para odo,
laringe y nariz, endoscopio para
practicar ciruga endoscpica de
senos paranasales.
Estndar:
3.16 CIRUGA PLASTICA, Equipos e instrumental necesario
MAXILOFACIAL Y DE LA para la prctica de cirugas
MANO plsticas, segn el tipo de
procedimiento que realice: Equipo
de corte y perforacin, instrumental
para ciruga de labio y paladar
hendido, expansores de tejidos,
mesa para ciruga de mano,
torniquete neumtico para ciruga
de mano e instrumental para
ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y
microplacas.
3.17 CIRUGA UROLGICA Si realiza reseccion transuretral de
prstata, requiere: Mesa urolgica
o con opcin para colocar estribos,
sistema de irrigacin con atril y
succin, bolsas de uromatic,
bajante, equipo de reseccin
transuretral.
3.18 SERVICIOS Si el servicio es de baja
OBSTTRICOS DE BAJA complejidad, la sala de partos
-MEDIANA, Y ALTA cuenta con:
COMPLEJIDAD Equipo de succin, equipo
bsico de reanimacin,
lmpara cuello de cisne o una
equivalente que ilumine
perfectamente el campo de
inters, lmpara de calor
radiante o equivalente, mesa de
atencin de parto, equipos de
atencin de partos, equipo de
episiotoma y episiorrafia, mesa
para la atencin del recin
nacido, tallmetro, bscula pesa
Estndar:
beb.
Si el servicio es de mediana o alta
complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de
anestesia en el rea de salas de
partos y legrados.
3.19 SERVICIOS Adems de lo definido para baja
OBSTTRICOS DE complejidad, se cuenta con la
MEDIANA, siguiente dotacin para todo el
COMPLEJIDAD servicio: Monitor fetal electrnico,
incubadora estndar y ecgrafo.
3.20 SERVICIOS Adems de lo definido para
OBSTTRICOS DE ALTA mediana complejidad el servicio
COMPLEJIDAD cuenta con la siguiente dotacin
segn cada rea:
Consultorio para examen:
Camilla ginecolgica con
estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal y tensimetro y
fonendoscopio.
rea de preparto: Cama
hospitalaria de 2 o 3 planos,
equipo de succin, ecgrafo con
transductor vaginal, doppler
obsttrico, equipo para
amniocentsis, bombas de
infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo para
revisin del canal del parto,
incubadora de transporte puede
ser compartida con otro
servicio.
Unidad de cuidado obsttrico
con: cama hospitalaria de dos o
tres planos, monitores de
Estndar:
signos vitales, bombas de
infusin continua, oxmetro.
3.21 CONSULTA EXTERNA DE Dotacin bsica para consultorio
MEDICINA GENERAL, O mdico y para algunas
ESPECIALIZADA, especialidades si aplica:
PEDIATRA, SERVICIOS Camilla, tensimetro y
DE FOMENTO Y fonendoscopio, equipo de
PREVENCIN CON rganos de los sentidos (para
PROGRAMAS DE medicina general, pediatra,
CRECIMIENTO Y ORL, oftalmologa), martillo de
DESARROLLO, reflejos, metro y balanza de pie
SERVICIOS DE o pesa beb segn el caso.
ATENCIN EXTRAMURAL La dotacin de los consultorios
EN CASO DE QUE de especialistas para los cuales
PRACTIQUE no se haya establecido detalles
PROCEDIMIENTOS DE particulares, ser la exigida
VACUNACIN, para la consulta de medicina
CONSULTA EXTERNA DE general.
OTROS PROFESIONALES Los consultorios de medicina
DE LA SALUD. especializada, diferente a
otorrinolaringologa,
oftalmologa y medicina
familiar, no requieren tener
equipo de rganos de los
sentidos.
Los consultorios de
especialistas contarn con los
equipos bsicos de la
especialidad requeridos para la
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Los consultorios de otros
profesionales de la salud
contarn con los equipos
bsicos requeridos para la
Estndar:
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Si ofrece vacunacin cuenta con:
Nevera exclusiva para biolgicos
con termmetro externo y termo,
segn Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
- Biolgicos, segn el programa
de inmunizaciones que ofrezca.
Si ofrece atencin extramural, de
acuerdo con los servicios que
ofrece, cuenta con:
Para consulta mdica y
controles de enfermera:
Camilla, equipo de rganos de
los sentidos, fonendoscopio y
tensimetro, metro,
Termmetro, Tabla de agudeza
visual, Balanza y tallmetro.
Para Salud oral: Unidad
odontolgica porttil,
instrumental bsico de
odontologa en un nmero que
garantice esterilizacin entre un
paciente y otro.
Para Laboratorio Clnico: Se
requerir los equipos
necesarios para los exmenes
que realicen.
Para Promocin y Prevencin:
contar con los elementos
necesarios para la valoracin de
los pacientes, de acuerdo con el
tipo de actividades
desarrolladas. Contenedor o
Estndar:
caja para transporte de
biolgicos en poliuretano que
cumplan con las normas
tcnicas de OPS/UNICEF.
Paquetes fros suficientes para
garantizar la cadena de fro.
3.22 CONSULTA DE Unidad Odontolgica que contenga: .
ODONTOLOGA Silln con cabecera anatmica,
GENERAL Y escupidera, lmpara odontolgica
ESPECIALIZADA de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector,
jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y acople
para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor,
micromotor, contra-ngulo;
compresor de aire, esterilizador,
recipiente para esterilizacin en fro
estril o Autoclave, disponibilidad
mnima de juegos de instrumental
bsico, los cuales se componen de:
Espejos bucales, exploradores
doble extremo, sondas
periodontales, pinzas algodoneras,
cucharillas y/o excavadores,
jeringas crpulas en cantidad
suficientes para garantizar la
rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad. Dispone
tambin del siguiente Instrumental
para operatoria: Aplicador de dycal,
condensador, porta amalgama,
bruidor, portabanda y portamatriz
y o cleoide, discoide.
Instrumental para endodoncia:
Estndar:
explorador de conductos,
espaciador, condensador,
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia
simple y quirrgica: Frceps,
elevadores, porta agujas,
tijeras, mango para bistur,
pinza gubia.
Instrumental para periodoncia:
Sonda periodontal, dentmetro,
periosttomo y curetas.
En los consultorios de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental necesario
segn la especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente,
para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil
solo si toma rayos X.
3.23 CONSULTA EXTERNA Si realiza consulta de medicina y
POR PROFESIONALES terapias alternativas adems de la
DE LA SALUD CON dotacin definida para cada
ENFOQUE EN MEDICINA disciplina debe contar con : (segn
Y TERAPIAS la terapia que utiliza) Para terapia
ALTERNATIVAS. neural: Jeringas y agujas
desechables para terapia neural,
anestsico local sin vasoconstrictor.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para
control de reacciones
anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdicos, que
garantice el manejo de una
Estndar:
reaccin anafilctica.
Para acupuntura:
Agujas para acupuntura. Estas
deben cumplir los parmetros de
calidad establecidos para este
tipo de productos, ser
desechables o de uso exclusivo
para cada paciente.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Electroacupuntor opcional o
Moxas si ofrece este
procedimiento.
Para Terapias vibracionales o
energticas (bioenergtica, balance
polar y similares), debe contar con
algunos de los siguientes
elementos:
Imanes, filtros de sustancias
biolgicas, bioqumicas o
farmacolgicas, pueden ser
filtros resonadores de
arquetipos mrficos.
Lser blando multifrecuencial.
Elementos para cromoterapia:
acrlicos de color, formas y
figuras de color, equipos de
cromoterapia. Poliedros,
cristales de cuarzo, gemas,
fibra ptica y elementos para
terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin y su
set de medicamentos.
Para homeopata, naturopatia,
ayurveda, herbologa, esencias
Estndar:
florales, los mismos criterios para
medico general.
Los profesionales de la salud que
ofrezcan o presten servicios de
homeopata, podrn suministrar a
sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado)
especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato
durante la consulta.
3.24 CONSULTA DE Para oftalmoscopia indirecta
OFTALMOLOGA debe contar con alguno de los
siguientes elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente
60, 78 o 90 dioptras, lente de
Rubic y lente de Goldman.
Optotipos para la determinacin
de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin. Optotipos para
la determinacin de la agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente con los siguientes
elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, reglas de
esquiascopa, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada,
Set de prismas sueltos,
Queratmetro, Lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
Estndar:
transiluminador o linterna.
Tonmetro, Oftalmoscopio
indirecto, ortotipos para la
determinacin de la
estereopsis, test para la
valoracin de visin cromtica.
Lmpara de Hendidura,
tonmetro de aplanacin y
Acceso a campmetro.
Lente de contacto de Golmann
de tres espejos para examen de
segmento anterior y posterior.
3.25 CONSULTA DE Optotipos para determinacin
OPTOMETRA de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin, optotipos para
determinacin de agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente con los siguientes
elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada,
Set de prismas sueltos,
Queratmetro.
Lensmetro.
lmpara de hendidura y
tonmetro.
Si formula lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
disponibilidad de medidor de
curvas bases de lentes rgidos,
Estndar:
transiluminador o linterna.
Test o pruebas de valoracin
cromtica y de esterpsis.
3.26 ONCOLOGA CLNICA La sala de quimioterapia cuenta
con: Sillas para administracin de
quimioterapia, cama de tipo
hospitalario para el uso de los
pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por
varias horas, equipos de venoclsis
para administracin de
quimioterapia, carro de paro y
equipo bsico de reanimacin.
Si dispone y prepara los
medicamentos para los pacientes
en la misma zona, cuenta con: rea
separada para preparacin de
drogas citotxicas, con presin
negativa, extractor de aire y cuenta
con proteccin adecuada para quien
los prepara.
3.27 URGENCIAS BAJA, Si el servicio es de baja o mediana
MEDIANA Y ALTA complejidad cuenta con:
COMPLEJIDAD En el rea de consulta mdica:
Camilla con estribos, salvo en
urgencias peditricas que no
requieren estribos, tensimetro
y fonendoscopio, termmetro,
equipo de rganos de los
sentidos, balanza de pie.
En urgencias peditricas:
balanza pesa beb y cinta
mtrica.
En Sala de procedimientos:
Camillas rodantes con freno y
Estndar:
con barandas, equipo de
pequea ciruga.
En Sala de Observacin:
Camillas rodantes con
barandas.
Dotacin para todo el servicio:
Instrumental gineco-obsttrico,
Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin
para adulto y peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe contener:
Equipos para permeabilizacin
de va area (bajalenguas,
tornillos, pinzas maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm
mayo, bergman y nasofarngeas
blandas o rgidas de diferentes
tamaos.
Dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Laringoscopio, pilas, valvas
para adulto y paciente
peditrico, de diferentes
tamaos, rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de
diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de
diferentes tamaos o
combitubo.
Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras conectoras a
fuentes de oxgeno.
Estndar:
Dispositivo de bolsa vlvula
mscara con reservorio para
adultos y peditrico.
Mscara de no reinhalacin con
reservorio para adultos y
peditrico.
Si el servicio es de alta complejidad
cuenta adems de lo definido para
baja y mediana complejidad con:
En sala de reanimacin: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, mesa auxiliar rodante,
aspirador de secreciones,
adecuado sistema de
iluminacin, monitor cardiaco
de cinco (5) derivaciones con
visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto
y peditricas que debe
funcionar con batera y
permanecer conectado, y
oximetra.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar y
bombas de infusin.
3.28 TOMA DE MUESTRAS Camilla y lmpara de cuello de

PARA CITOLOGAS cisne o su equivalente que permita
CERVICO UTERINAS la iluminacin del campo de inters,
espculos y material necesario para
realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con
citocepillo endocervical y esptula,
asptico y desechables.
Estndar:
El espculo puede ser desechable o
reutilizable siempre y cuando se
garantice esterilizacin.
3.29 LABORATORIO DE Microscopio binocular y batera para
CITOLOGAS CERVICO coloracin.
UTERINAS
3.30 LABORATORIO DE Material de diseccin, Dispensador
HISTOTECNOLOGA de parafina, procesador de tejidos,
bao de flotacin, micrtomo de
cuchillas.
Termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado a muy
bajas temperaturas para estudios
especializados) y cristato (si se
realizan biopsias por congelacin).
3.31 LABORATORIO DE Segn los exmenes que realicen:

PATOLOGA Y Microscopio binocular, material de
CITOPATOLOGIA diseccin: Procesador de tejidos,
micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina,
batera para coloracin, termo para
nitrgeno (solo si remite material
preservado a muy bajas
temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se
realizan biopsias por congelacin).
3.32 TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las
PARA LABORATORIO muestras que tomen.
CLNICO
3.33 LABORATORIO CLNICO Los laboratorios clnicos debern
BAJA Y MEDIANA tener los equipos Manuales, semi-
COMPLEJIDAD automatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.
Estndar:
3.34 LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, los
DE ALTA COMPLEJIDAD laboratorios clnicos y similares
(gentica, transplantes, citologas,
patologa, etc.) debern tener los
equipos manuales, semi-
automatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.
Si procesa muestras para el anlisis
de bacterias anaerobias y de
micosis subcutneas y/o
profundas, debe contar con
cmara de flujo laminar.
Si ofrece estudios por tcnica de
biologa molecular, segn los
mtodos utilizados, cuenta con:
- Cmara de aire de flujo laminar.
- Termociclador automtico.
Si ofrece estudios de gentica,
cuenta con:
- incubadora CO2 con sus
tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios.
3.35 SERVICIO DE Nevera o depsito fro para el

TRANSFUSIN almacenamiento de sangre o de
SANGUINEA sus componentes, con sistema
de registro y control de
temperatura entre 1C y 6C,
as como de alarma audible que
alerte cambios prximos al
lmite en que la sangre pueda
Estndar:
deteriorarse.
Congelador para la
conservacin de plasma o
crioprecipitados con registro y
control de temperatura por
debajo de 18C, con sistema
de alarma audible que alerte
cambios prximos al lmite en
que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento
de sueros y reactivos con
termmetro interno para
control de temperatura,
pipetas automticas, centrfuga
lavadora de clulas (serfugas).
3.36 HEMODINAMIA Cadena de televisin de alta
resolucin, 1024 lneas. Equipo
multiaxial con diferentes focos de
magnificacin e intensificador de
imagen, Polgrafo de presiones, que
permita el monitoreo de por lo
menos dos (2) derivaciones de
electrocardiografa y dos (2)
derivaciones de presiones. Imagen
congelada en sistema de video de
alta resolucin, oxmetro digital,
fuente de marcapaso externo,
bombas de infusin, equipo de
reanimacin, desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con
camillas con barandas y monitores
de signos vitales con alarmas.
3.37 RADIOLOGIA, Equipo de RX correspondiente con:
IMGENES Mesa radiogrfica, delantal plomado,
Estndar:
DIAGNOSTICAS Y protector gonadal y de tiroides para
SERVICIOS DE APOYO paciente y el
DIAGNOSTICO Y acompaante; si se usa medio de
COMPLEMENTACIN contraste, cuenta con equipo bsico
TERAPEUTICA de reanimacin que puede ser
ENDOSCOPIA compartido con otro servicio y
DIGESTIVA, disponibilidad de desfibrilador.
FIBROBRONCOSCOPIA, Si realiza ultrasonografa, cuenta
LITOTRIPSIA con equipo de ultrasonografa con
UROLGICA Y los transductores adecuados para
PROCEDIMIENTOS cada uno de los estudios ofrecidos.
UROLGICOS Si ofrece diagnstico cardiovascular
DIAGNSTICO cuenta con: Equipo bsico de
CARDIOVASCULAR reanimacin, electrocardigrafo con
mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo,
cuenta adems de lo bsico con:
Banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y
automatizada, con registro de
monitoreo continuo de
electrocardiograma, de mnimo 3
canales, electrocardigrafo
conectado a impresora para
registro de impresin de 12 canales
simultneo.
Si realiza monitoreo de tensin
arterial, cuenta adems de lo
bsico con: computadora,
impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de
lo bsico con: Equipo holter,
impresora, computador, casette con
rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta,
adems de lo bsico, con:
Estndar:
Ecocardigrafo de alta resolucin,
permitiendo imgenes de modo M,
bidimensional, doppler pulsado,
continuo, poseer conexin para
electrocardiograma, apareciendo
simultneamente en la pantalla
para realizacin de mediciones de
acuerdo al ciclo cardaco, controles
para definicin de imgenes, al
mismo tiempo til en la mejora del
Doppler y bidimensional para
realizar cambios en: Lmite de
transmisin, profundidad, poder de
transmisin, control de compresin,
compensacin y tiempo de
ganancia con transductores y que
stos sean: Electrnicos de
disposicin fsica, o Mecnicos
siempre y cuando sean de alta
resolucin.
Si ofrece resonancia nuclear
magntica: Resonador magntico.
Si ofrece tomografa axial
computarizada: Tomgrafo.
Si ofrece fibrobroncoscopia:
Camilla, fibrobroncoscopio con
fuente de luz, equipo de succin,
oxmetro, unidad electroquirrgica
con mdulos de corte y
coagulacin, pinzas de biopsia y de
extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales:
Fluoroscopio o intensificador de
imgenes equip bsico de
reanimacin y equipo de succin.
Estndar:
Si realiza endoscopia digestiva:
Camillas, equipos endoscpicos con
fuente de luz y unidades de
insercin y el instrumental
necesario, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
Si realiza procedimientos ms
complejos (Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda), cuenta
adems con: Unidad
electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin,
duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo,
segundo aspirador de secreciones,
acceso o disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador de
imagen y monitor de signos vitales.
Equipo bsico de reanimacin y
succionador.
Si realiza litotripsia urolgica
cuenta con: Camilla, Equipo de
Litotripsia que conste de: Mesa,
emisor de ondas de choque, de
mecanismo para localizacin del
calculo y direccin del
procedimiento.
Si realiza procedimientos urolgicos
cuenta con: Camilla urolgica y los
equipos endoscpicos adecuados,
con sus correspondientes
accesorios, de acuerdo con el tipo
de procedimiento ofrecido.
Si realiza procedimientos especiales
cuenta adems con: Sala de RX
Estndar:
para procedimientos especiales.
Equipo de substraccin digital,
acceso a equipo de anestesia,
inyector, oxmetro de pulso y
equipo de pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla con
barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Los equipos emisores debern
contar con las licencias vigentes de
Funcionamiento de equipos de
Rayos X odontolgicos de uso
periapical, de otro equipo de Rayos
X de uso odontolgico y o de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedidas por
la direccin territorial.
3.38 MEDICINA NUCLEAR El servicio debe contar con:
Sistema de adquisicin de
imgenes, calibrador de dosis,
contenedores de viales y accesorios
para el manejo seguro (pinzas,
guantes, caretas, recipientes para
recoleccin de desechos slidos y
lquidos). Monitor porttil de
radiacin y de deteccin de
contaminacin con respuesta
adecuada a los radionclidos y
actividades empleadas. Kit de
descontaminacin.
Los equipos emisores debern
cumplir con las especificadas en
la Licencia de manejo de
material radiactivo vigente,
expedida por el Ministerio de
Estndar:
Minas o por la entidad por ste
designada para ello.
Se realiza mantenimiento y
control de calidad de equipos
de adquisicin de imgenes y
deteccin de radiacin.
3.39 RADIOTERAPIA Las salas de tratamiento deben
estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente
(acelerador lineal, unidad de
cobalto, equipo de rayos X para
radioterapia superficial o sistema de
alta tasa de dosis), con circuitos de
seguridad de interrupcin de la
radiacin, sistemas de monitoreo
de radiacin, video para la
observacin del paciente y de
comunicacin por voz con el
paciente. Las unidades de cobalto
deben tener una distancia de
tratamiento mnima de 80 cm. y un
rendimiento mnimo de 50 cGy por
minuto, a esa distancia, tanto para
tratamiento curativo como
paliativo.
Equipo de simulacin de
tratamiento (simulador
convencional o tomgrafo axial
adaptado para simulacin) propio o
en convenio con otra institucin. No
se aceptarn equipos
convencionales de rayos X
adaptados para hacer radiografas
de localizacin. Los servicios que
no cuenten con equipo de
Estndar:
simulacin tendrn un plazo
mximo de (2) dos aos para la
adquisicin del mismo.
Contar con un sistema de
verificacin de tratamiento
(pelculas de verificacin o
sistema electrnico de
imgenes portales).
Si existe acelerador lineal o una
unidad de rayos x superficiales
se cuenta con un sistema de
dosimetra adecuado para
calibracin de haces de
radiacin.
Para unidades de cobalto o
aceleradores lineales contar con
un sistema dosimtrico de
control diario.
Para braquiterapia de alta tasa
de dosis cuenta con sistema de
verificacin de la actividad de la
fuente.
Toda servicio de radioterapia
debe disponer de dispositivos
para inmovilizacin de los
paciente.
Cuando se realice braquiterapia de
baja tasa de dosis se cuente con:
Sistema de carga diferida
(automtica o manual) y salas
de hospitalizacin para cada
paciente individual.
Sistema de verificacin de la
actividad de las fuentes.
Estndar:
Equipo medidor de radiacin
gamma, con alarma sonora
calibrado.
Tanto para teleterapia como para
braquiterapia el servicio cuenta con
sistema computarizado de
planeacin de tratamientos. Los
servicios que no cuenten sistema
de planeacin de tratamiento
tendrn un plazo mximo de (2)
dos aos para la adquisicin del
mismo.
3.40 ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con
DIGESTIVAS camilla mvil, con barandas,
que permita dar posiciones de
inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por
paciente.
Equipos de endoscopia con
fuente de luz y unidades de
insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio,
ano-rectosigmoidoscopio rgido)
segn los servicios ofrecidos,
con tiempo mnimo de
reutilizacin de 20 minutos.
Si ofrece procedimientos
endoscpicos bsicos, cuenta
con los siguientes accesorios:
Pinzas de biopsia, pinzas para
extraccin de cuerpo extrao,
asas de polipectoma. Si ofrece
procedimientos endoscpicos
avanzados, cuenta dentro del
Estndar:
servicio, adems de los
anteriores, con los siguientes
accesorios: Agujas de inyeccin
endoscpica, canastillas para
extraccin de cuerpo extrao y
plipos, dilatadores esofgicos
neumticos y/o guiados, unidad
electroquirrgica con mdulos
de corte y coagulacin.
Si se realiza
colangiopancreatografia
endoscpica retrograda,
requiere: Duodenoscopio,
unidad electroquirrgica de
refuerzo, segundo aspirador de
secreciones, acceso o
disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador
de imagen, fuente de vaco y
oxgeno y monitor de signos
vitales.
Accesorios para ofrecer
opciones teraputicas: Cnula,
esfintertomo, canastilla,
equipo de reanimacin.
rea de Recuperacin de
pacientes con: Silla(s),
silln(es) o reclinomatic, si se
realizan procedimientos
endoscpicos bsicos. En caso
de realizar procedimientos
avanzados: Camillas mviles,
con barandas y atriles, fuente
de oxgeno y vaco, monitores
de signos vitales, con alarmas.
Estndar:
3.41 DILISIS RENAL Sillas, equipos de hemodilisis
los cuales deben ser
independientes para pacientes
seropositivos para hepatitis B.
Cada equipo debe contar con:
Monitores de alarma de
conductividad, alarma de
temperatura, alarma de aire en
el sistema de sangre, presin
en cmara venosa y en cmara
arterial, tiempo efectivo en
dilisis, volumen de sangre de
la bomba y sistema de
desinfeccin de la mquina.
Bomba de infusin de heparina.
Sistema de proporcionamiento
del dializado.
Sistema de ultrafiltracin
controlado.
Inyector de sangre variable.
Sistema de monitoreo de la
hemodilisis con tensin
arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener
tensimetro y fonendoscopio
para el servicio.
Bao para hemodilisis con
bicarbonato concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para dilisis
peritoneal automatizada.
Equipo bsico de reanimacin.
3.42 TRASLADO Debe cumplirse con los criterios La verificacin del cumplimento de los requisitos
ASISTENCIAL AREO, establecidos para el traslado de dotacin de equipos, insumos y medicamentos
Estndar:
TERRESTRE, MARTIMO asistencial terrestre, areo y/o para la habilitacin del servicio de ambulancia de
Y/O FLUVIAL. martimo y fluvial que se traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o
encuentran en el presente fluvial se har a travs de la evaluacin de los
anexo tcnico. criterios establecidos al final del presente anexo
( Estndares especficos para el servicio).
3.43 SERVICIOS DE De acuerdo con la disciplina
ATENCIN profesional ofrecida:
DOMICILIARIA Y Maletn para uso Mdico:
ATENCIN Fonendoscopio, tensimetro,
PREHOSPITALARIA equipo de rganos,
pulsoxmetro (cuando este
indicado), glucmetro, martillo,
termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos.
Maletn con elementos de
Curaciones o de primeros
auxilios
Maletn con Medicamentos de
acuerdo a inventario
establecido para uso en la
atencin domiciliaria o
prehospitalaria.
3.44 HOSPITALIZACIN Maletn Mdico: Fonendoscopio,
DOMICILIARIA tensiometro, equipo de
rganos, pulsoximetro (cuando
este indicado), glucmetro,
martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos
Maletn con elementos de
Curaciones.
Maletn con Medicamentos de
acuerdo a inventario
establecido para uso en la
Estndar:
atencin en casa
Atriles.
Bombas de Infusin para
lquidos y nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las especialidades
ofrecidas.
3.45 SERVICIO La dotacin y muebles necesarios
FARMACUTICO para la clasificacin,
almacenamiento y dispensacin de
los medicamentos, para la
realizacin de los procesos que
ofrezcan.
Si prepara soluciones inyectables,
adecuacin de dosis, nutriciones
parenterales y mezcla de
medicamentos citostticos, debe
contar con cmara de flujo laminar.
Para el almacenamiento de
insumos: Nevera exclusiva.
3.46 SERVICIOS DE SALUD Los consultorios mdicos
DE LOS CAPF debern cumplir con los
requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
El consultorio de nutricin
deber contar con tallmetro,
balanza, cinta mtrica y
calibrador de grasa.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
Estndar:
estos servicios.
La dotacin y equipos de las
reas para la realizacin de las
intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.
Debern contar mnimo con un
desfibrilador, as como un
equipo de primeros auxilios y
de reanimacin cerebro
cardiopulmonar.
3.47 SERVICIOS DE dems de las condiciones de
ESTETICA dotacin y mantenimiento
generales exigidas en el estndar
los servicios y centros de esttica
cumplirn las siguientes
condiciones: Si realiza
procedimientos mayores deber
contar con las condiciones de
dotacin y mantenimiento exigidas
para salas de ciruga. Si realiza
procedimientos menores deber
contar con las condiciones de
dotacin y mantenimiento
especificadas para las salas de
procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se
cumplirn las condiciones de
dotacin y mantenimiento exigidas
para un consultorio.
3.48 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de dotacin definidos
Estndar:
para consulta de medicina general,

consulta de odontologa general,
consulta de enfermera, sala de
procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral y los
dems servicios que ofrezcan.
3.49 CONSULTA DE
ODONTOLOGA Unidad Odontolgica que contenga:
GENERAL Y Silln con cabecera anatmica,
ESPECIALIZADA escupidera, lmpara odontolgica
de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector,

jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y acople
para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor,

micromotor, contra-ngulo;
compresor de aire,
esterilizador, recipiente para

esterilizacin en fro estril y o
autoclave,
disponibilidad mnima de juegos de

instrumental bsico, los cuales se
componen de: Espejos bucales,
exploradores doble extremo,
sondas periodontales, pinzas
algodoneras, cucharillas y/o
excavadores, jeringas crpulas en
cantidad suficientes para garantizar
la rotacin de los mismos en
Estndar:
condiciones de esterilidad.
Dispone tambin del siguiente.

Instrumental para operatoria:
Aplicador de dycal, condensador,
porta amalgama, bruidor,
portabanda y portamatriz y o
cleoide, discoide.
Instrumental para endodoncia:

explorador de conductos,
espaciador, condensador,
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia simple
y quirrgica: Frceps, elevadores,
porta agujas, tijeras, mango para
bistur, pinza gubia. Instrumental
para
Periodoncia: Sonda periodontal,

dentmetro, periosttomo y curetas.
En los consultorios de especialistas

se cuenta con el equipo e
instrumental necesario segn la
especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente,

para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil
Estndar:
solo si toma rayos X.
3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de

pequea ciruga, Monitor de
signos vitales, succionador y
material para inmovilizacin
adulto y peditrico, puede ser
compartido con todo el servicio
de urgencias. Equipo de
reanimacin, con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdico quirrgicos,
que cada servicio tenga
definido en una relacin
fcilmente disponible. La
dotacin mnima ser Amb,
Laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica, Gua de
entubacin (adulto y
peditrica). Amb y
laringoscopio neonatales,
desfibrilador, equipo de
toracostoma, que pueden ser
compartidos con todo el
servicio de urgencias.
Si es un servicio de urgencias
de alta complejidad: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, Mesa auxiliar rodantes,
Succionador, Adecuado sistema
de iluminacin, Monitor
cardiaco de 5 derivaciones con
visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto
Estndar:
y peditricas, de funcionar con
batera debe permanecer
conectado permanentemente,
Monitor de signos vitales y
oximetra.
Elementos para todo el
servicio: Equipos de puncin
lumbar y bombas de infusin
3.51 SALA GENERAL DE Camillas rodantes con freno y
PROCEDIMIENTOS con barandas.
MENORES Instrumental o equipo de
pequea ciruga, instrumental
necesario de acuerdo con el
tipo de procedimientos que se
realiza.
3.52 SERVICIOS Dotacin para el control de
FARMACEUTICOS temperatura y humedad,
AMBULATORIOS dotacin de la red de fro en
caso de manejo de
medicamentos que requieran
refrigeracin.
3.53 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos
O UNIDADES DE deber contar con la dotacin
REHABILITACIN. salas de ciruga de acuerdo al
grado de complejidad de los
Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos
Estndar:
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
3.54 SERVICIOS Para los servicios de
PROFESIONALES fisioterapia, terapia
INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
de procedimientos.
ofrezca esa consulta. En caso
de realizar estudios de
electrodiagnstico, debe contar
con el equipo para realizar el
procedimiento
3.55 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos
INSTITUCIONALIZADOS deber contar con la dotacin
DE PROTECCIN de salas de ciruga de acuerdo
al grado de complejidad de los
Para los servicios de
ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los equipos
Estndar:
de procedimientos.
3.56 CENTROS DA. Para los servicios de
de procedimientos
3.57 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con
DE CUIDADOS respirador, debern cumplir con
INTERMEDIOS la dotacin establecida para
cuidado intensivo. (No aplica
para servicios ambulatorios)
Si presta servicios hospitalarios
deber cumplir con la dotacin
definida para hospitalizacin de
mediana complejidad. (No
aplica para servicios
ambulatorios). Para los
servicios de terapia fsica,
Estndar:
de procedimientos.
4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
4.1 TODOS LOS La institucin tiene un listado que incluye Solicite los procesos que el prestador haya
SERVICIOS todos los medicamentos para uso humano definido y tenga documentados para la
requeridos para la prestacin de los adquisicin, almacenamiento, transporte y
servicios que ofrece; dicho listado debe entrega de los principales medicamentos y
incluir el principio activo, forma dispositivos mdicos para uso humano que
farmacutica, concentracin, lote, registro utilice directamente relacionados con riesgos
sanitario, fecha de vencimiento y en la prestacin de servicios asistenciales.
presentacin comercial, Segn lo Verifique que el proceso de adquisicin incluye
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o la verificacin del registro expedido por el
las dems normas que lo modifiquen, INVIMA.
adicionen o sustituyan. Para dispositivos Verifique que el proceso de almacenamiento
mdicos un listado que incluya nombre identifica las condiciones de conservacin
genrico o marca del dispositivo, generales y particulares de medicamentos,
presentacin comercial, registro sanitario, reactivos y dispositivos mdicos que deben
vida til si aplica y clasificacin de acuerdo cumplirse incluyendo el control de fechas de
al riesgo, segn lo establecido en el vencimiento y las actividades para garantizar
Decreto 4725 de 2005 o dems normas esas condiciones.
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Verifique que el prestador tiene identificados
Se tienen definidas las especificaciones los medicamentos y dispositivos mdicos que
tcnicas para la adquisicin y se aplican requieren condiciones especiales de
procedimientos tcnicos para transporte (por ejemplo las redes de fro para
almacenamiento y distribucin de insumos biolgicos) y tiene definidas las
medicamentos, productos biolgicos, actividades para garantizar su cumplimiento.
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos Verifique que en los procesos de suministro de
los de uso odontolgico y en general los
medicamentos y otros dispositivos mdicos a
insumos asistenciales que utilice la
los pacientes se definan actividades para
institucin.

Estndar:
4.2 TODOS LOS Los procedimientos de adquisicin de evitar el suministro de elementos con fechas
SERVICIOS medicamentos y dispositivos mdicos, de vencimiento expiradas o dispositivos
incluyen la verificacin del registro mdicos que puedan estar desnaturalizados o
expedido por el INVIMA y el programa de que puedan representar un riesgo para el
frmacovigilancia y tecnovigilancia. paciente.
4.3 TODOS LOS Los medicamentos, productos biolgicos, Verifique que se tienen definidas normas
SERVICIOS reactivos y dispositivos mdicos, incluidos institucionales que garanticen que no se
los de uso odontolgico, medicamentos reutilicen dispositivos mdicos que el
homeopticos y en general los insumos INVIMA o el fabricante definan que no deben
asistenciales que utilice la institucin, se ser reutilizados.
almacenan bajo condiciones de En el recorrido por las diferentes reas de la
temperatura, humedad, ventilacin, institucin verifique que se cumplen con las
segregacin y seguridad apropiadas para condiciones definidas en los procesos.
cada tipo de medicamentos y dispositivos Las reas de almacenamiento garantizan las
mdicos de acuerdo con las condiciones condiciones de conservacin general y
definidas por el fabricante y se aplican particular de medicamentos, reactivos y
procedimientos para controlar las dispositivos mdicos.
condiciones de almacenamiento y las En los servicios hospitalarios no se tienen
fechas de vencimiento. En todo caso medicamentos con fechas de vencimiento
debern contar con un instrumento para expiradas.
medir y controlar humedad y temperatura.

Estndar:
4.4 TODOS LOS Se tienen definidas normas institucionales y En los servicios de apoyo diagnstico y
SERVICIOS procedimientos para el control de su complementacin teraputica no se tienen
cumplimiento, que garanticen que no se dispositivos mdicos o reactivos con fechas
reusen dispositivos mdicos. En tanto se de vencimiento expiradas.
defina la relacin y condiciones de reuso de En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de
dispositivos mdicos, los prestadores apoyo diagnstico y teraputico no se
podrn reusar, siempre y cuando definan y reutilizan dispositivos mdicos asistenciales
ejecuten procedimientos basados en que el INVIMA o el fabricante definan que no
evidencia cientfica que demuestren que no deben serlo.
implica reduccin de la eficacia para la cual Durante la revisin de documentos y el
se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos recorrido, utilice el formulario de verificacin y
de infecciones o complicaciones por los registre el resultado de la verificacin para
procedimientos para el usuario, con cada estndar criterio y detalle por servicio
seguimiento a travs del comit de segn lo descrito en las instrucciones
infecciones. generales. En caso de incumplimiento anote
4.5 TODOS LOS En caso de elaborar mezclas de con precisin el insumo que no cumple con el
SERVICIOS medicamentos oncolgicos, nutriciones estndar, la referencia del dispositivo mdico
parenterales, ajuste de concentracin de o medicamento, y si su ausencia condiciona el
dosis prescritas y preparaciones funcionamiento de un rea o servicio del
magistrales y cada uno de los procesos que prestador identificndola.
realice, deber cumplir con el Decreto 2200 Verifique, mediante la evaluacin de 10
de 2005 o dems normas que lo productos al azar, que los medicamentos y
modifiquen, adicionen o sustituyan, el dispositivos mdicos almacenados y
modelo de gestin y dems normas utilizados en la institucin cuenten con el
vigentes sobre buenas prcticas de registro sanitario.
manufactura cuya vigilancia le compete al Visite los sitios de almacenamiento de
INVIMA o la Entidad Territorial dispositivos mdicos y verifique que las
correspondiente segn el caso.

Estndar:
4.6 SERVICIOS DE Soluciones de preservacin especfica para condiciones de temperatura, humedad,
TRASPLANTES E cada rgano. ventilacin, segregacin y seguridad resulten
IMPLANTES Para trasplante de crnea o implante de adecuadas para los diferentes tipos de
tejido, deben para el almacenamiento productos.
temporal del tejido, seguir las Corrobore la existencia de los instrumentos de
especificaciones de temperatura y medicin de temperatura y humedad y los
seguridad establecidas por el banco que mecanismos que aplica la institucin para
suministra el tejido. realizar el seguimiento y control de estas
4.7 TOMA DE Las tomas de muestras deben tener los variables.
MUESTRAS DE soportes de los pedidos y kardex, donde Verifique, mediante la evaluacin de 10
LABORATORI existen todos los dispositivos mdicos de productos al azar, que los medicamentos y
CLNICO la toma de muestras . Todos los reactivos y dispositivos mdicos almacenados y
dispositivos mdicos deben tener Registro utilizados en la institucin no han expirado, de
Sanitario del INVIMA. acuerdo con sus fechas de vencimiento.
Las fechas de vencimiento de los reactivos Identifique posibles riesgos.
estn vigentes.
4.8 LABORATORIO Tiene un proceso de adquisicin de
CLNICO BAJA, dispositivos mdicos definido y
MEDIANA Y ALTA documentado.
COMPLEJIDAD Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.
4.9 ATENCIN En el servicio de atencin extramural de
EXTRAMURAL acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de
reactivos de diagnstico in Vitro en lugar
de reactivos para pruebas de tamizaje.

Estndar:
4.10 MEDICINA Debe definir procedimientos para:
NUCLEAR Compra, recepcin y almacenamiento, e
inventario del material radiactivo.
Manipulacin del material radiactivo
dentro de la instalacin y para aquellos
casos en que deba ser utilizado fuera de
ella (quirfanos, salas de
hospitalizacin, etc.).
5. Procesos prioritarios asistenciales.
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados Interrogue si los procesos asistenciales
los procedimientos o guas clnicas de definidos en las tablas de detalle por
atencin y los protocolos de servicios de los estndares, se tienen
enfermera, de acuerdo con los centralizadas o se encuentran en los
procedimientos ms frecuentes en el servicios. En ste ltimo caso la verificacin
servicio, e incluyen actividades se realizar en el recorrido por la institucin.
dirigidas a verificar su cumplimiento. Con base en los servicios declarados, solicite
Se ha establecido el mecanismo para los documentos de los procedimientos o de
desarrollar o adaptar guas propias o las guas clnicas de atencin que se
desarrolladas por instituciones de encuentran sealados en la tabla de detalle
educacin superior o asociaciones por servicios y que apliquen a los servicios
cientficas. ofrecidos por el prestador.
La institucin que preste servicios de Verifique que los procesos incluyan
internacin, deber garantizar el actividades para su difusin, revisin y
cumplimiento de los requisitos verificacin de su cumplimento.
sanitarios para cocinas, ya sea que se Durante el recorrido por la institucin
preste de manera directa o verifique en las historias clnicas que se
contratada.

Estndar:
5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y revisen para el estndar de historia clnica,
protocolos son conocidos por el que se aplican los procedimientos o guas
personal encargado y responsable de clnicas de atencin suministradas por el
su aplicacin, incluyendo el personal prestador.
en entrenamiento. Cada institucin Durante la revisin de documentos y el
establecer procedimientos bajo la recorrido, utilice el formulario de verificacin
metodologa de medicina basada en y registre el resultado de la verificacin para
evidencia, para determinar el cada estndar criterio y detalle por servicio
contenido de las guas clnicas de segn lo descrito en las instrucciones
atencin y los procesos de atencin generales.
prioritarios, incluidos en los criterios En caso de incumplimiento anote con
del estndar de procesos y precisin el procedimiento o gua clnica
procedimientos. ausente o que no se aplica y si su ausencia
Para los servicios de consulta externa condiciona el funcionamiento de un rea o
y urgencias se tendr establecido los servicio del prestador identificndola.
protocolos de identificacin del origen Solicite los listados de las patologas que
de enfermedad y accidente de trabajo. constituyen las primeras 10 causas de
5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas consulta o egreso y los 12 procedimientos de
de atencin preferiblemente de enfermera ms frecuentes por cada uno de
medicina basada en evidencia, para las los servicios hospitalarios, quirrgicos, de
patologas que constituyen las consulta externa y emergencias.
primeras 10 causas de consulta o Indague sobre los mecanismos utilizados por
egreso, o las 5 primeras causas para el la institucin para divulgar las guas clnicas
caso de profesionales independientes, de atencin y los protocolos de enfermera
oficialmente reportadas en cada uno entre los responsables de su aplicacin.
de los servicios de hospitalizacin, Indague sobre los mecanismos utilizados por
unidades de cuidado intermedio e la institucin para controlar la aplicacin de
intensivo, unidad de quemados, las guas clnicas de atencin y de los
obstetricia, ciruga, consulta externa, protocolos de enfermera oficialmente
urgencias y traslado asistencial bsico adoptados.
o medicalizado.

Estndar:
5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de Durante el recorrido por la institucin
Auditoria para el Mejoramiento de la corrobore, mediante algunas preguntas al
Calidad de Atencin en Salud, segn azar, el grado de conocimiento del personal
lo normado en el Decreto 1011 de mdico y de enfermera sobre las guas,
2006 o dems normas que lo normas tcnicas, protocolos y manuales de
adicionen, modifiquen o sustituyan, y procedimientos, segn el caso.
se basan en las Pautas Indicativas Constate, mediante la evaluacin de al
expedidas por el Ministerio de la menos 10 historias clnicas al azar, el grado
Proteccin Social. de aplicacin de las guas, normas tcnicas y
5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la protocolos aplicados por la institucin, en
Implementacin del Sistema de especial aquellas que aparecen como
Informacin para los usuarios segn especficas para algunos servicios como es el
lo normado en el Decreto 1011 de caso de los servicios hospitalarios.
2006 o dems normas que lo Indague sobre los mecanismos utilizados por
adicionen, modifiquen y sustituyan, el hospital para controlar la aplicacin de las
5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan normas tcnicas y administrativas que haya
servicios de urgencias en cualquier implantado.
complejidad, debern prestarlo Identifique los posibles riesgos asociado a las
durante las 24 horas del da. radiaciones.
5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean La dosimetra personal podr realizarse con
servicios de urgencias y que por sus dosmetra de lectura diferida de cualquier
condiciones de operacin deban tipo reconocida por el ICRP (Comisin
prestar el servicio de atencin inicial Internacional de Proteccin Radiolgica) con
de urgencias, no debern habilitar periodicidad mensual, bimensual o trimestral
este servicio. segn la frecuencia de exposicin y la
5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales
promocin y prevencin, ha de lectura directa podrn ser usados para las
implantado las normas tcnicas de prcticas de ms riesgo, conservando los
proteccin especfica y deteccin registros de cada una.
temprana definidas por las autoridades
en salud del nivel nacional.

Estndar:
5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con O dosimetra de lectura directa conservando
procedimientos documentados para el los registros de cada una.
manejo de los residuos hospitalarios La lectura de los dosmetros de lectura diferida
infecciosos o de riesgo biolgico o de deber ser realizada por entidades con licencia
riesgo radiactivo cuando este ltimo para prestacin de servicios de dosimetra
aplique. Para efectos del sistema de personal expedida por el Ministerio de Minas y
habilitacin, podr tomarse como Energa a excepcin de la dosimetra de lectura
referente no obligatorio el Decreto directa que podr ser realizada por la misma
2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de Institucin la cual debe contar con el certificado
2002 de desechos, y las dems de calibracin del equipo de lectura directa
normas que los modifiquen, adicionen expedida por Ministerio de Minas y Energa o la
o sustituyan. entidad designada por este Ministerio para tal
5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de fin.
urgencias, cuidado intensivo e
intermedio tiene establecido un
procedimiento para la revisin en cada
turno del equipo de reanimacin; la
solicitud de interconsultas y un
sistema organizado de alerta (Cdigo
Azul), en el cual se definan los
procedimientos y los equipos de
profesionales en caso de que un
paciente requiera reanimacin cerebro-
cardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes
tiene implementado el comit de
trasplante de acuerdo con el Decreto
2493 de 2004 o las normas que lo

Estndar:
5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con
procedimientos de coordinacin
permanente entre el comit de
infecciones y el servicio de
esterilizacin, limpieza, aseo y
mantenimiento hospitalario, cuando la
norma exija comit de infecciones.
5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre
el manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y
cambio de tanques de agua.
5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios
hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad
de quemados, obstetricia, ciruga o
urgencia, cuenta con: Procedimientos
para la entrega de turno por parte de
enfermera y de medicina, y normas
sobre la ronda mdica diaria de
evolucin de pacientes.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Reanimacin
Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin
para la toma de imgenes
diagnsticas.

Estndar:
5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de
unidad de cuidado intermedio e
intensivo, adems de lo anterior
cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o
parenteral, declaracin de muerte
cerebral, colocacin de catter de
presin intracraneana, insercin
de catteres centrales, insercin
de marcapaso interno transitorio,
traqueostoma, broncoscopia,
toracentesis, cambio de lneas IV
(centrales y perifricas), control
de nutricin parenteral,
anticoagulacin profilctica.
Guas para anticoagulacin
profilctica, marcapaso interno
transitorio, Embolectoma y
hemodiafiltracin (solo aplica para
Unidad de cuidados intensivos e
intermedios adulto).
Gua para: colocacin de tubo de
trax, paracentesis, lavados
abdominales, venodiseccin,
embolectoma, lavado peritoneal,
dilisis peritoneal, hemodilisis,
hemodiafiltracin (cuidados del
paciente), lavado de fracturas,
puncin lumbar, protocolos de los
cuidados por terapia respiratoria.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y el control
de visitas de familiares incluido el
servicio de unidad de quemados,
urgencias y obstetricia.

Estndar:
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno
de desechos.
5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un
manual de buenas prcticas de
esterilizacin, de bioseguridad, de
manejo de residuos hospitalarios, de
descripcin del uso y el reuso de
dispositivos mdicos adoptar los
manuales del Ministerio de la
Proteccin Social dentro de sus
procesos prioritarios asistenciales.
5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes
cumplirn lo de su competencia,
segn el servicio que ofrezcan.
5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de
salud debern cumplir con las normas
propias de: laboratorio clnico,
servicio farmacutico, ambulancias,
urgencias, radioproteccin, referencia
y contrarreferencia, segn los
servicios que ofrezca.
5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes
oncolgicos, debern definir
procedimientos que garanticen el
manejo integral del paciente de
acuerdo con el tipo de patologa.
5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre
URGENCIAS o de sus componentes sanguneos,
stos ltimos deben ser provenientes
de un banco de sangre o de un
servicio de transfusin sangunea. Los
prestadores que realicen la
transfusin tendrn bajo su

Estndar:
responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del
NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia,
manejo de brotes de infeccin,
hipoglicemia e hiperglicemia,
sndrome de dificultad respiratoria,
manejo de lquidos y electrolitos y
alteracin de los mismos,
convulsiones, enterocolitis,
hemorragia intracraneana, ductus
arterioso persistente, nutricin
enteral y parenteral, neonatos
producto de partos con ruptura
prematura de membranas, meningitis
bacteriana, aplicacin de sangre y
derivados, recin nacido con sospecha
de infeccin.
5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para
NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de
dificultad respiratoria (Enfermedad de
membrana hialina y sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar,
cardiopatas congnitas, asfixia
perinatal, shock, ventilacin
mecnica, barotrauma, uso de
surfactante pulmonar.
Guas sobre: Procedimientos para
monitorizacin del gasto cardiaco.
5.23 UNIDAD DE Plan de manejo ambulatorio y
QUEMADOS ADULTO Y controles posteriores por ciruga

Estndar:
PEDITRICO plstica, utilizacin de escalas del
dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la
gravedad de las quemaduras,
atencin inicial de urgencias y
reanimacin del paciente
quemado, mtodos de
tratamiento local, escarotomas
decompresivas, escarectoma
tangencial precoz, diagnstico y
manejo de sepsis y falla
multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre:
Plan de cuidado de enfermera,
curaciones locales, manejo de
lquidos, control de peso.
Guas para Valoracin inicial a
todos los pacientes por parte de
nutricin y diettica, medicina
fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de
SALUD MENTAL O urgencias psiquitricas, guas clnicas
PSIQUIATRIA de atencin de pacientes con
farmacodependencia involucrando
manejo en sndromes de abstinencia.
Programacin de actividades diarias
de los pacientes, sistemas para
garantizar el adecuado uso del
telfono y condiciones de aislamiento
de los pacientes, Protocolo de fuga o
evasin, protocolo para aplicacin de
Terapia Electro-convulsiva con
Anestesia y Relajante Muscular

Estndar:
(TECAR) si lo utiliza, gua de manejo
de Intento de suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra
infantil, debe incluir: Gua de atencin
para maltrato infantil y psicosis
infantil.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos: Atencin en
reanimacin cardiocerebropulmonar,
control de lquidos, plan de cuidados
de enfermera, administracin de
medicamentos, inmovilizacin de
pacientes, venopuncin, toma de
muestras de laboratorio, cateterismo
vesical.
5.25 SERVICIOS Tcnicas de asepsia y antisepsia
QUIRRGICOS, en relacin con: Planta fsica,
SERVICIOS equipo de salud, paciente,
OBSTTRICOS instrumental y equipos.
Guas de Evaluacin y registro
Pre-anestsico, a todo paciente
que va a ser intervenido con
anestesia regional o general.
Preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del
paciente al quirfano, manejo de
complicaciones post-quirrgicas,
transporte de paciente
complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios, se deben tener
definidos los procedimientos para la
informacin al paciente sobre
preparacin, consentimiento

Estndar:
informado y recomendaciones
postoperatorias, controles,
complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general,
las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
5.26 SERVICIO DE Adems de los requisitos de servicios
TRASPLANTES E quirrgicos, cuenta con guas de
IMPLANTES atencin de valoracin pretrasplante,
del trasplante y seguimiento
postrasplante que incluya para
trasplante de mdula sea el manejo
para el aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las
guas, para cada una de las guas de
atencin especificas para cada tipo de
trasplante. Los procedimientos de
adherencia deben ser aplicadas a cada
paciente.
El seguimiento postrasplante deber
realizarse en una IPS con el (los)
servicio(s) de trasplante(s)
respectivo(s) habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o
trasplante de cornea, deben reportar
los incidentes o efectos adversos, o
problemas tcnicos del uso del tejido,
al banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de
informacin de acuerdo al 2493 de
2004 y a la resolucin 2640 de 2005
o las dems normas que los

Estndar:
5.27 CIRUGA Guas de atencin sobre:

LAPAROSCPICA Colecistectoma laparoscpica,
laparoscopia diagnstica,
apendicetoma laparoscpica y si
realizan stos procedimientos:
Herniorrafia laparoscpica, ciruga del
hiato esofgico mediante
laparoscopia, esplenectoma
laparoscpica, resecciones del tracto
gastrointestinal por laparoscopia,
nefrectoma laparoscpica.
5.28 SERVICIOS Atencin del parto, indicaciones y
OBSTTRICOS tcnica de la episiotoma y
episiorrafia, hemorragia post-parto y
post-cesrea, complicaciones
intraparto, instrumentacin, atencin
al recin nacido: Profilaxis ocular y
umbilical, adaptacin, reanimacin
del recin nacido y criterios de
remisin.
5.29 ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin
parenteral, si la entidad la utiliza.
5.30 LACTARIO Guas para la preparacin de
frmulas lcteas.
5.31 ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta
con un manual de procedimientos,
Manual de Esterilizacin segn la (s)
tcnica (s) que utilice la IPS
5.32 ONCOLOGIA CLINICA Debe tener definido el tipo de
QUIMIOTERAPIA procedimientos que realiza de
acuerdo con la tecnologa disponible
en el servicio. Igualmente deber

Estndar:
definir la complementariedad de los
tratamientos mediante los servicios
definidos en el captulo de
interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento
con quimioterapia, cuando realice
este procedimiento.
5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la Existe un plan actualizado para la atencin de
MEDIANA Y ALTA atencin hospitalaria, deben tener emergencias y es conocido por los funcionarios
COMPLEJIDAD guas sobre atencin mdica inicial y del servicio.
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del equipo de
reanimacin.
Metodologa y definicin de
clasificacin de pacientes (triage) si
realiza este procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias
internas y externas.
5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de:
RENAL) Insuficiencia renal aguda,
insuficiencia renal crnica,
bioseguridad en unidad renal,
manejo de la anemia en IRC,
manejo de la osteodistrofia renal,
manejo de lanefropata lpica,
manejo de nefropata diabtica y
manejo de HTA.
Las guas de la terapia de
hemodilisis debe tener:
Adecuacin de hemodilisis
segn cintica de la rea,
complicaciones en hemodilisis,
accesos vasculares, cuidado y
tratamiento de la infeccin del

Estndar:
acceso vascular.
Las guas de terapia de dilisis
peritoneal deben tener:
Adecuacin de dilisis
peritoneal segn cintica de la
rea, test de equilibrio
peritoneal, implante de catter
peritoneal, tratamiento de
infeccin del orificio y tnel
del catter peritoneal,
tratamiento de peritonitis en
dilisis peritoneal.
Actas de Informacin a los
pacientes.
5.35 AMBULANCIA DE Dispone de Guas de manejo de
TRASLADO urgencias.
ASISTENCIAL BASICO O En el caso del servicio de traslado
MEDICALIZADO
asistencial medicalizado de
ambulancia, guas para el
transporte de pacientes, areo,
terrestre o martimo segn
corresponda.
5.36 SERVICIOS DE Guas bsicas de atencin mdica
ATENCIN prehospitalaria.
DOMICILIARIA Y Gua de referencia y
ATENCIN contrarreferencia garantizando los
PREHOSPITALARIA medios de transporte.
Las Guas propias para los
servicios domiciliarios ofrecidos.
Metodologa y definicin de
clasificacin de pacientes (triage)
si realiza este procedimiento.
5.37 HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos

Estndar:
DOMICILIARIA para el manejo de medicamentos en
casa.
La institucin deber establecer los
criterios de inclusin al programa o
servicio.
Protocolos de manejo de paciente en
casa.
Plan de atencin individual, manejo
del paciente: admisin, atencin y
egreso. Criterios de inclusin, que
definan la periodicidad de valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia
garantizando medios de transporte.
Mecanismos de coordinacin y
supervisin del equipo tratante:
entrega de turno diaria.
Se deber realizar un comit cientfico
semanal de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa
debern tener su seguimiento en los
diferentes aspectos a travs de los
comits establecidos por la IPS
(historia clnica, mortalidad,
infecciones).
Protocolo para el Consentimiento
informado del paciente, familia y del
mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en
caso de que los pacientes las
requieran.
Entrenamiento a la familia
incluyendo, plan de cuidado de
pacientes, manejo de apoyos
tcnicos, residuos, registros,

Estndar:
restriccin de procedimientos, por
ejemplo: manejo de medicamentos
parenterales. Manejo de
almacenamiento de medicamentos.
Especificar el tipo de procedimientos
restringidos.
5.38 SERVICIOS DE SALUD Adems de los requisitos
DE LOS CAPF establecidos en el estndar
general de procesos y
procedimientos, los servicios de
salud de los CAPF debern contar
con los siguientes procesos:
Definir el proceso de admisin de
los usuarios que incluya la
autorizacin por parte de los
padres o representante legal en
caso de que la solicitud sea
elevada por menores de edad.
Contar con el proceso de remisin
en caso de requerir un servicio
que no se preste en CAPF o de
mayor complejidad
Manual de Procesos,
Procedimientos que incluya:
Procesos o procedimientos de
actividades de informacin a los
usuarios del centro sobre: el uso
adecuado de las sustancia
ergognicas y prohibicin de las
sustancias donantes (En cuanto a
las ayudas ergognicas informar
sobre su uso adecuado previa
prescripcin del medico y hacer
conocer el listado de sustancias

Estndar:
donantes, su prohibicin de uso y
su implicaciones en la salud),
riesgos potenciales de las
intervenciones, niveles de
frecuencia, duracin e intensidad
de la intervencin de
acondicionamiento y preparacin
fsica de acuerdo con las
condiciones fsicas y clnicas de
cada usuario, criterios explcitos
para definir desde el punto de
vista tcnico cientfico y tico el
tipo de tratamiento ms adecuado
para cada paciente. Protocolos de
clasificacin de los pacientes
encaminados al diseo de la
intervencin y Guas clnicas para
la evaluacin de paciente y para
el seguimiento y monitorizacin
del estado de salud durante las
intervenciones.
En caso de contratar servicios de
salud con otros prestadores,
deber realizarlo con prestadores
debidamente habilitados.
Tener identificados el tipo de
pacientes que puede atender y los
que no.
5.39 SERVICIOS DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ESTETICA procedimientos y actividades que se Solicite el listado definido por la institucin,
realizan en el servicio. Los de los procedimientos que se realizan en el
procedimientos deben estar servicio y los criterios para los que no se
clasificados en: pueden realizar.
Procedimientos mayores Analice el listado en relacin con la

Estndar:
hospitalarios. Que requieren definicin descrita para los servicios de
condiciones quirrgicas esttica.
hospitalarias. Verifique que no se estn prestando servicios
Procedimientos mayores o procedimientos que se encuentran
ambulatorios. Que requieren especificados en los criterios de
condiciones quirrgicas procedimientos que no se pueden realizar en
ambulatorias. el servicio.
Procedimientos menores: de
acuerdo con lo definido para salas
de procedimientos menores.
Actividades teraputicas
invasivas.
Procedimientos o actividades que
no hacen parte de la definicin de
servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe tener definidos criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en el servicio y de los que no
se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos y
actividades aqu definidos.
Protocolos de los procedimientos y

Estndar:
actividades que se realizan en el
servicio
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
procedimientos realizados.
Guas de manejo de las
complicaciones mas frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
5.40 CONSULTA De acuerdo con los servicios que
PRIORITARIA preste deber cumplir con los
requisitos de procesos y
procedimientos definidos para
Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Sala de
procedimientos menores, Terapia
respiratoria, Rehidratacin oral.
5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte,
PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras.
CLINICO Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las

Estndar:
caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y
desinfeccin de reas.
desinfeccin de material de vidrio.
Protocolo de transporte de
muestras
5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control
BAJA, MEDIANA Y ALTA de calidad Interno y externo, y deben
COMPLEJIDAD garantizar la existencia de Manuales.
Anlisis de los reportes del control

de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
Manual de Control de Calidad
Interno y externo.
Manual de toma, transporte y
Remisin de Muestras.
Manuales de procedimientos
tcnicos de cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas del laboratorio
clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las
caractersticas del laboratorio clnico.
desinfeccin de reas y material de
vidrio.
Los manuales deben llevar un
registro de que todo el personal los
conoce, deben revisarse cada ao y

Estndar:
documentar las actualizaciones
5.43 SERVICIO DE Manual de procedimientos
TRANSFUSIN tcnicos.
Manual de bioseguridad y manejo
de desechos biolgicos ajustados a
las caractersticas del servicio.
5.44 CONSULTORIO Guas sobre manejo de las
ODONTOLOGA principales causas de morbilidad
GENERAL Y oral, de complicaciones
ESPECIALIZADA anestsicas; procedimientos
documentados para el manejo de
residuos infecciosos y manuales de
bioseguridad.
Para servicios odontolgicos el
proceso de esterilizacin debe
regirse por el manual de buenas
prcticas de esterilizacin del
Ministerio de la Proteccin Social,
captulo 3, numeral 1.6.4.
Instrumentos dentales.
5.45 RADIOLOGA, Cumplimiento del manual de
IMGENES radioproteccin, en el cual se
DIAGNOSTICAS Y especifiquen los procedimientos
SERVICIOS DE APOYO para la toma de exmenes que
DIAGNSTICO Y impliquen el manejo de cualquier
TERAPUTICO QUE tipo de radiacin ionizante, que
IMPLIQUEN EL MANEJO incluyan los procedimientos para
DE RADIACIONES evitar el efecto nocivo de las
IONIZANTES radiaciones para los pacientes, el
personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para
la preparacin de los
procedimientos diagnsticos y para

Estndar:
los cuidados posteriores, en
especial en los procedimientos de
radiologa intervencionista y de
medicina nuclear.
Normas explcitas sobre la no
interpretacin de exmenes por
personal diferente al radilogo o al
mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad
de la imagen.
Sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear
RADIOTERAPIA y radioterapia:
Protocolos de manejo de
emergencias radiolgicas.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y
acompaantes y el control de
visitas a pacientes hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad
de equipos emisores y detectores
de radiacin y de procedimientos.
Sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
Para servicios de radioterapia:
Procedimientos para iniciar un
tratamiento de urgencia.
Procedimientos de simulacin de
tratamientos.
Procedimiento de planeacin y

Estndar:
clculo del plan de tratamiento,
incluyendo distribucin de dosis y
tiempo de tratamiento (minutos o
unidades monitoras).
Procedimiento de verificacin de
tratamiento.
Procedimiento de administracin
de tratamiento.
Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin
de dosis recibidas por el paciente
por radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes
sometido a procedimientos
diagnsticos o teraputicos por
medio de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al
paciente sometido a terapia con
radiofrmacos.
5.47 SALA DE Tcnicas de asepsia y antisepsia en
REANIMACIN. relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
Transfusin de sangre o de sus
componentes sanguneos,
provenientes de un Banco de Sangre
o de un servicio de transfusin
sangunea. Los prestadores que
realicen la transfusin tendrn bajo
su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.

Estndar:
Guas sobre Atencin mdica inicial y
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del EQUIPO
DE REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria.
Cadena de llamadas.
5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la
MENORES sala. Solicite el listado definido por la institucin,
Debe tener definidos criterios de los procedimientos que se realizan en la
explcitos y documentados sobre el sala de procedimientos menores y los
tipo de procedimientos que se pueden criterios para los que no se pueden realizar.
realizar en la sala y de los que no se Analice el listado en relacin con la
pueden realizar. Los criterios deben definicin descrita para sala de
enmarcarse en las caractersticas procedimientos menores.
generales de procedimientos menores Verifique que no se estn prestando servicios
establecidas en la definicin de o procedimientos que se encuentran
procedimientos menores. especificados en los criterios de
Protocolos de los procedimientos que procedimientos que no se pueden realizar en
se realizan en la sala, que incluyan la sala, como por ejemplo observacin de
consentimiento informado. pacientes.
procedimientos sin hospitalizacin.
Guas de manejo de patologas de
Urgencia
5.49 SALA DE Protocolo de rehidratacin oral que Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Estndar:
REHIDRATACIN ORAL incluya los seguimientos del estado
clnico. Solicite los criterios de tiempos mximos de
Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral, de remisin a
manejo con rehidratacin oral y de hospitalizacin y de las condiciones de los
remisin a hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en la
Criterios explcitos y documentados sala y de los que no.
sobre las condiciones de los pacientes Analice los criterios en relacin con la
que pueden ser manejados en la sala definicin descrita para sala de rehidratacin
y de los que no. Los criterios deben oral.
enmarcarse en las caractersticas Verifique que no se estn prestando servicios
generales de procedimientos menores a pacientes que presenten condiciones que
establecidas en la definicin de no puedan ser manejadas en la sala de
procedimientos menores. rehidratacin oral, de acuerdo con los
Procedimientos para la informacin al criterios descritos por la institucin, en
paciente sobre recomendaciones al cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de
egreso, criterios que impliquen el hospitalizacin.
regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y
proteger al paciente de los riesgos la
deshidratacin.
5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios:
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los Solicite los criterios de tiempos mximos de
usuarios de que no se presta el manejo ambulatorio de pacientes con
servicio de urgencias y los horarios de enfermedad respiratoria alta y baja, de
atencin. remisin a hospitalizacin y de las
Protocolo de manejo de pacientes con condiciones de los pacientes que pueden ser
enfermedad respiratoria alta y baja manejados en las sala y los que no.
que incluya los seguimientos del Analice los criterios en relacin con la
estado clnico. definicin descrita para sala ERA.

Estndar:
Criterios explcitos y documentados Verifique que no se estn prestando servicios
de tiempos mximos de manejo a pacientes que presenten condiciones que
ambulatorio de pacientes con no puedan ser manejadas en la sala ERA, de
enfermedad respiratoria alta y baja y acuerdo con los criterios descritos por la
de remisin a hospitalizacin. institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y
Criterios explcitos y documentados necesidad de hospitalizacin.
sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en las
sala y de los que no. Los criterios
deben enmarcarse en las
caractersticas generales de
procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos
menores.
paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el
regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y
proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta.
5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios:
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los Solicite el listado definido por la institucin,
usuarios de que no se presta el de los procedimientos que se realizan en la
servicio de urgencias y los horarios de sala de yesos y los criterios para los que no
atencin. se pueden realizar.
Debe tener definidos criterios Analice el listado en relacin con la
explcitos y documentados sobre el definicin descrita para sala de yesos.

Estndar:
tipo de procedimientos que se pueden Verifique que no se estn prestando servicios
realizar en la sala y de los que no se o procedimientos que se encuentran
pueden realizar. Los criterios deben especificados en los criterios de
enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en
generales de procedimientos menores la sala de yesos.
establecidas en la definicin de
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en la
sala. Todos los procedimientos deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en la sala.
procedimientos sin hospitalizacin.
5.52 REAS DE Debe tener definidos criterios Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROCEDIMIENTOS explcitos y documentados sobre el
MNIMOS O tipo de procedimientos que se pueden Solicite el listado definido por la institucin,
CONSULTORIOS EN LOS realizar en la sala y de los que no se de los procedimientos que se realizan en el
QUE SE REALICEN pueden realizar. Los criterios deben rea de procedimientos mnimos y los
PROCEDIMIENTOS enmarcarse en las caractersticas criterios para los que no se pueden realizar.
generales de procedimientos mnimos Analice el listado en relacin con la
establecidas en la definicin de definicin descrita para el rea de
procedimientos mnimos. procedimientos mnimos.

Estndar:
Debe contar con la relacin de Verifique que no se estn prestando servicios
procedimientos que se realizan en el o procedimientos que se encuentran
rea. Todos los procedimientos deben especificados en los criterios de
enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en
generales de procedimientos mnimos el rea.
procedimientos mnimos.
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en el rea.
5.53 SERVICIOS Manual de procesos y
FARMACUTICOS procedimientos que incluya los
AMBULATORIOS procesos y procedimientos para la
adecuada recepcin,
almacenamiento, conservacin de
los medicamentos de acuerdo con
las especificaciones establecidas
por el laboratorio fabricante,
diseados por qumico
farmacutico.
Normas explcitas sobre la no
formulacin ni realizacin de
actividades de asesora
farmacolgica ni de frmaco-
vigilancia por personal diferente
al qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que
prohba la asesora farmacolgica
por parte de personal diferente al
qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control.
Procedimientos para el control de
fechas de expiracin y
mecanismos de baja de

Estndar:
medicamentos.
5.54 CENTROS Y SERVICIOS Adems de los procesos y Adicional a lo descrito para todos los servicios:
O UNIDADES DE procedimientos establecidos en las
REHABILITACIN. condiciones generales del estndar, Solicite los procesos y procedimientos de
deber cumplir con los siguientes terapias con el listado, definido por la
requisitos: institucin, de equipos o dotacin que se
Si presta servicios hospitalarios requieren para la realizacin de stos.
deber contar con los procesos y Verifique que cada procedimiento cuenta con
procedimientos definidos para los el respectivo soporte cientfico.
servicios de hospitalizacin de
mediana complejidad.
Si presta servicios quirrgicos deber
contar con los procesos y
procedimientos definidos para los
servicios de salas de ciruga de
acuerdo al grado de complejidad de
los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de

Estndar:
proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.55 SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROFESIONALES terapia ocupacional, terapia del
INDEPENDIENTES lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de
un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la
protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se
tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos.
manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con
elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico.
Si realiza actividades de
electrodiagnstico, deber contar con
los procedimientos definidos para
estas actividades. Para el resto de
servicios deber contar con los
protocolos o Manuales de
Procedimientos, de las cinco primeras
causas de atencin de acuerdo a los
servicios ofertados.
5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Estndar:
INSTITUCIONALIZADOS terapia ocupacional, terapia del
DE PROTECCIN lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de
5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios:
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de

Estndar:
5.58 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador, Adicional a lo descrito para todos los servicios:
DE CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de
INTERMEDIOS procesos y procedimientos Solicite los procesos y procedimientos de
establecidas para cuidado intermedio. terapias con el listado, definido por la
Para los servicios de terapia fsica, institucin, de equipos o dotacin que se
ocupacional, del lenguaje debern requieren para la realizacin de stos.
tener definidos en un manual de Verifique que cada procedimiento cuenta con
procedimientos, los protocolos y el respectivo soporte cientfico.
procedimientos de cada tipo de
terapia que realice. Este manual
deber incluir el tipo de elementos e
insumos requeridos para cada tipo de
procedimiento y cada procedimiento

Estndar:
deber contar con el soporte cientfico
de organizaciones nacionales o
internacionales.
5.59 PROMOCIN Y Debe contar con los procesos de
PREVENCIN implementacin y evaluacin del
cumplimiento de las normas tcnicas
de obligatorio cumplimiento en
relacin con las actividades,
procedimientos e intervenciones para
el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin
temprana y las guas de atencin para
el manejo de las enfermedades de
inters en salud pblica.
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen Con base en los servicios declarados, solicite
historia clnica. Toda atencin de los registros que apliquen de acuerdo con los
primera vez a un usuario debe servicios que tienen definidos registros en el
incluir el proceso de apertura de detalle por servicios de ste estndar.Verifique
historia clnica. su existencia y que sean diligenciados y
6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos conservados sistemticamente, garantizando la
para utilizar una historia nica confidencialidad de los documentos protegidos
institucional y para el registro de legalmente por reserva.
entrada y salida de historias del Durante la revisin de documentos y el
archivo, ello implica que la recorrido, utilice el formulario de verificacin y
institucin cuente con un registre el resultado de la verificacin para
mecanismo para unificar la cada estndar criterio y detalle por servicio
informacin de cada paciente y su segn lo descrito en las instrucciones
disponibilidad para el equipo de generales. En caso de incumplimiento anote
salud; no necesariamente implica con precisin el registro ausente o que no haya
tener historias nicas en fsico, sido diligenciado sistemticamente para cada
pueden tenerse separadas por evento que aplique y si su ausencia condiciona
servicios o cronolgicamente, el funcionamiento de un rea o servicio del
siempre y cuando la institucin prestador identificndola.
cuente con la posibilidad de
unificarlas cuando ello sea
necesario.

Estndar:
6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no Constate que se disponen de procedimientos
es restrictivo en cuanto al uso de para la apertura y el archivo de las historias
medio magntico para su archivo, y clnicas
s es expreso en que debe Revise los registros de actividades y escoja al
garantizarse la confidencialidad y el azar por lo menos 10 pacientes atendidos y
carcter permanente de registrar en corrobore que estos cuentan con historia
ella y en otros registros clnica en la institucin
asistenciales. Identifique posibles riesgos
6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran
adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin
y con el componente de anexos.
6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los
procedimientos que garanticen la
custodia y conservacin integral de
las historias clnicas en un archivo
nico.
6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o
tcnicos como computadoras y
medios magneto - pticos, se tienen
definidos los procedimientos para
que los programas automatizados
que se diseen y utilicen para el
manejo de las historias clnicas, as
como sus equipos y soportes
documentales, estn provistos de
mecanismos de seguridad.

Estndar:
6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son
diligenciados y conservados
sistemticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con
registro de consentimiento
informado por cada procedimiento
cuando est indicado.
6.8 SERVICIO DE En la historia clnica del
TRASPLANTES paciente trasplantado debe
reposar un resumen de la
historia clnica del donante
donde quede consignado los
resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas. En
ningn caso se tendr la
identificacin personal del
donante y no podr ser
divulgada ninguna informacin
relacionada con el donante o
con el receptor, segn lo
establecido en el Decreto 2493
de 2004 o dems normas que
lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.
En el caso de implantes y de
transplante de crnea debe
registrarse el informe sobre el
donante, que en ningn caso
tendr la identificacin
personal del donante.
6.9 TRANSFUSIN Registro de cada una de las

Estndar:
SANGUNEA pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las
fuentes de radiacin (equipos
emisores y fuentes radiactivas)
en el servicio.
Registro de ubicacin de las
fuentes radiactivas dentro de la
institucin, incluyendo nombre
de las pacientes y sala de
hospitalizacin, cuando las
fuentes estn siendo usadas
para tratamiento.
Registro de tratamiento de
cada uno de los pacientes
incluyendo prescripcin de
tratamiento, plan de
tratamiento y dosis
administrada de acuerdo con la
prescripcin.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de:
unidades de tratamiento,
equipos de simulacin, de
clculo de dosis, de calibracin,
de proteccin radiolgica y de
las fuentes radiactivas
Registro de las dosis recibidas
por el personal
ocupacionalmente expuesto.
Registro de investigacin de
accidentes e incidentes.
Registro de reparacin y

Estndar:
mantenimiento de equipos.
Registro de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina
nuclear se debern llevar los
siguientes registros:
Inventario, registro y
movimiento de material
radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas
y teraputicas que incluya:
nombre del paciente,
radioistopo y fecha de
administracin.
Registro de pacientes
sometidos a tratamiento con
radiofrmacos incluyendo fecha
de hospitalizacin, fecha de
alta y nivel de radiacin
medido a la salida.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de:
sistemas de adquisicin de
imagen, de monitoreo de
radiacin, deteccin de
contaminacin y de medicin
de actividad de fuentes
radiactivas.
Registro de las dosis recibidas
por el personal
ocupacionalmente expuesto.

Estndar:
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
Registro de investigacin de
accidentes o incidentes
radiolgicos.
radiolgica de las instalaciones.
6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y
pacientes atendidos, donde se
especifique el tipo de placa, los
parmetros usados en el
proceso.
Registro de placas daadas, y
posibles causas.
Registro de dosis de radiacin.
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y
LABORATORIO CLNICO exmenes solicitados. Si se
realiza en medio magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del
refrigerador y congelador de la
nevera y el bao serolgico si
aplica.
Registro de entrega de las
muestras al laboratorio Clnico:
Debe especificar la
temperatura y hora de
recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que
las recibe.
Registro o Copia de los

Estndar:
exmenes remitidos y
resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de
la persona que los realiz. Los
resultados de los exmenes
deben ser entregados al
paciente en la misma papelera
del laboratorio clnico que los
realiz, sin transcribirlos.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.
Si es Profesional independiente,
adems de lo anterior:
Registro diario de pacientes y

exmenes solicitados, con el
nombre del laboratorio clnico
que los realizar. Si se realiza
en medio magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
6.14 LABORATORIO CLNICO Registro diario de pacientes,

exmenes solicitados y de
resultados de los exmenes
realizados. Si se realiza en medio
magntico asegurarse de que no se
puedan modificar.
Registro de los exmenes
remitidos y resultados de los
mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los

Estndar:
realiz.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.
Formato de Reporte de
resultados.
Registro de Control de Calidad
Interno y externo.
Registros de temperatura del
bao serolgico y de la(s)
nevera(s) (Si aplica).
Todos los registros y
documentacin del laboratorio,
deben mantenerse en archivo
activo y en archivo muerto
durante el tiempo contemplado por
la normatividad vigente.
Los resultados del control de
calidad interno y externo, deben
conservarse por lo menos durante
un (1) ao.
6.15 HOSPITALIZACIN Deber contar con un registro con
DOMICILIARIA, EL el nombre de los pacientes
TRASLADO ASISTENCIAL atendidos o trasladados, fecha,
BASICO O hora, origen y destino del servicio,
MEDICALIZADO Y LOS tipo de servicio, nombre del
SERVICIOS DE personal que atiende el servicio,
ATENCIN evolucin y procedimientos durante
DOMICILIARIA Y el traslado o atencin de los
ATENCIN pacientes en el programa o
PREHOSPITALARIA servicio.

Estndar:
Se deber tener registros de los
cuidados encargados a la familia.
6.16 SERVICIOS DE Deber contar con tarjetas de
URGENCIAS Y LOS Y Triage o de clasificacin de multitud
ATENCIN de lesionados.
PREHOSPITARIA
6.17 SERVICIO DE
Registro de cada una de las
TRANSFUSION
pruebas y/o exmenes
SANGUINEA
realizados en el servicio.
Solicitud de reserva de sangre
y sus componentes.
Registro de pruebas
pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.
Registro del informe a la
Direccin Territorial de Salud,
sobre la estadstica mensual de
sangres transfundidas.
7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de Con base en la declaracin de
hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja requisitos del prestador,
complejidad cuenta con: verifique que los servicios que
Laboratorio clnico. ofrece el prestador objeto de la
Servicio farmacutico. visita cuentan con los otros
Ambulancia. servicios necesarios para su
Radiologa. funcionamiento de acuerdo con
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lo definido en la tabla de detalle
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). por servicios en ste estndar.
7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, Durante la revisin de
unidad de cuidado intermedio e intensivo o documentos y el recorrido,
unidad de quemados; o urgencias de mediana utilice el formulario de
o alta complejidad, adems de lo exigido para verificacin y registre el
baja complejidad, cuenta con servicios de: resultado de la verificacin para
Transfusin sangunea las 24 horas o Banco cada estndar, criterio y detalle
de Sangre. por servicio segn lo descrito en
Quirfano. las instrucciones generales.
En caso de incumplimiento
Nutricin.
anote con precisin el servicio
Terapia respiratoria.
que ofrece y el motivo por el
Si la institucin presta el servicio de unidad de
cual no se puede ofrecer.
quemados u obstetricia de alta complejidad,
Identifique posibles riesgos.
cuenta con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia
7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de
psiquiatra cuenta con servicios terapia
ocupacional.
Estndar:
7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica
(excepto cuando es una institucin acreditada
por la OPS como amiga de la mujer y de la
infancia), cuenta con lactario, a menos que la
preparacin de teteros est contratada por
fuera de la institucin.
7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de
esterilizacin debern contar con este servicio.
7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con
servicio farmacutico de alta complejidad.
7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
servicios de laboratorio clnico, Servicio de
Transfusin o Banco de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.
7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial
cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.
7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio
de radioterapia y consulta de oncologa.
7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y

servicio farmacutico, pueden pertenecer a la
IPS o ser externos y contratados por la IPS,
quien responder por el buen funcionamiento
de los mismos.
Estndar:
7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o
COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de
CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja
complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario
para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida. Si el
apoyo es con un servicio independiente, los
medicamentos en el carro de paro y los
necesarios para la reanimacin de
pacientes y los insumos y material mdico
quirrgico para la operacin de rutina del
servicio se encuentran en las instalaciones
del servicio y su gestin se encuentra bajo
responsabilidad del prestador.
7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin
HOSPITALARIOS O dependiente o independiente, dentro o
AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.
Estndar:
7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos
TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y
diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco
de Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de
inmunologa, transfusin sangunea o
banco de sangre y patologa deben prestar
servicio durante las 24 horas para servicio
de trasplante de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o
ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.
Si presta el servicio de trasplante heptico,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de gastroenterologa y/o
hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.
Si presta el servicio de trasplante cardiaco,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Estndar:
7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico,
imagenologa, farmacutico, transfusin
sangunea o banco de sangre, nutricin,
necesarios para la complejidad y tipo de
pacientes que atiende con la oportunidad
requerida, dependiente o independiente,
dentro o fuera de las instalaciones del
prestador.
7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de
BASICO O MEDICALIZADO doble va y de asignacin exclusiva para cada
Y LOS SERVICIOS DE ambulancia.
ATENCIN DOMICILIARIA
Y ATENCIN
PREHOSPITALARIA
7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el
DOMICILIARIA apoyo teraputico.
7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de
servicios de oncologa clnica, oncologa
peditrica, hematologa, radioterapia,
quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado
paliativo, cuidado intensivo, patologa,
gentica, medicina nuclear, banco de sangre o
servicio de transfusin sangunea y
hospitalizacin del servicio, cuando est
indicado segn el listado de procedimientos
definidos en el capitulo de procesos
prioritarios.
Estndar:
7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o
garantizar la remisin a este servicio cuando
este indicado segn patologa del paciente.
Si la institucin presta servicios de
braquiterapia de baja tasa de dosis, debe
contar con servicio de hospitalizacin para tal
fin.
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
8.1 TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los flujos Interrogue si los procesos de remisin
SERVICIOS de urgencias de pacientes. urgente de pacientes hacia el exterior de
8.2 HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la la institucin definidos en las tablas de
URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya como detalle por servicios de los estndares, se
PRESTADORES EN mnimo: tienen centralizadas o se encuentran en
REAS Destinos y flujos de pacientes en los servicios. En ste ltimo caso la
GEOGRFICAS DE caso que las condiciones clnicas del verificacin se realizar en el recorrido
DIFCIL ACCESO usuario superen la capacidad por la institucin.
tcnico-cientfica de la institucin. Con base en los servicios declarados,
Sistema de telecomunicaciones de solicite los documentos de la remisin
doble va, que permita el contacto urgente de pacientes hacia el exterior de
con la entidad de referencia o quien la institucin que se encuentran
oriente la referencia. (Aseguradores, sealados en la tabla de detalle por
Centros Reguladores de Urgencias, servicios y que apliquen a los servicios
otros). ofrecidos por el prestador. Verifique que
Disponibilidad de medios de los procesos incluyen la documentacin
transporte. de los flujos de urgencias de pacientes al
Definicin y aplicacin de guas para exterior de la institucin y la aceptacin
la referencia de pacientes. de la entidad receptora.
8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a Verifique que los procesos incluyan
OBSTTRICOS DE alto riesgo obsttrico y neonatal. actividades para su difusin, revisin y
BAJA Y MEDIANA verificacin de su cumplimento.
COMPLEJIDAD Durante el recorrido por la institucin
8.4 SERVICIOS DE Tener definidos los centros de referencia verifique en las historias clnicas de
SALUD CAPF de usuarios y los flujos y disponibilidad pacientes que hayan sido remitidos a otra
de transporte en caso de presentarse institucin la aplicacin de procesos de
una situacin de urgencia con un remisin definidos por el prestador.
usuario.

Estndar:
ofrecidos.
8.5 CONSULTA De acuerdo con los servicios que preste Durante el recorrido por la institucin
PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de corrobore, mediante algunas preguntas al
procesos y procedimientos de referencia azar, el grado de conocimiento del
definidos para Urgencias, Consulta de personal mdico y de enfermera sobre
medicina general, Consulta de los procedimientos de referencia urgente
odontologa general, Consulta de de pacientes.
enfermera, Sala de procedimientos Indague sobre los procedimientos
menores, Terapia respiratoria, adoptados por la institucin para
Rehidratacin oral garantizar la coordinacin en la
Los destinos y flujos de pacientes en prestacin de este servicio.
caso de que las condiciones clnicas Identifique posibles riesgos.
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes
8.6 RADIOLOGA, Si realiza procedimientos de radiologa
IMGENES intervencionista, la definicin previa de
DIAGNOSTICAS Y la institucin donde remitirn al paciente
SERVICIOS DE y los destinos y flujos de pacientes en
APOYO caso de presentarse situaciones de
DIAGNSTICO Y emergencia.
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL
MANEJO DE
RADIACIONES
IONIZANTES

Estndar:
ofrecidos.
8.7 SALA DE Diseo y aplicacin de procesos para la
REANIMACIN. remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
transporte.
referencia de pacientes

Estndar:
ofrecidos.
8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de
PROCEDIMIENTOS urgencias, el diseo y aplicacin de
MENORES procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
transporte.
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
donde remitirn al paciente en caso
de tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario superen la capacidad tcnico
cientfica de la institucin.

Estndar:
ofrecidos.
8.9 SALA DE Para las reas dependientes de
REHIDRATACIN urgencias, el diseo y aplicacin de
ORAL procesos para la remisin de pacientes,
transporte.
externa:
con capacidad de atencin
hospitalaria de pacientes peditricos
con cuadros de deshidratacin donde
remitirn al paciente en caso de
tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario.
tcnico cientfica de la institucin o
de que el paciente requiera atencin
hospitalaria.

Estndar:
ofrecidos.
8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
transporte.
externa:
hospitalaria de pacientes peditricos
con cuadros de enfermedad
respiratoria alta que requieran
hospitalizacin donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
hospitalaria.

Estndar:
ofrecidos.
8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.
externa:
hospitalaria de pacientes con
cuadros ortopdicos que requieran
hospitalizacin, donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
del usuario superan la capacidad
hospitalaria.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 193 de 239
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por
parte de los propios prestadores de servicios.
9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y Interrogue sobre los comits tcnico
seguimiento de los riesgos inherentes cientficos, o instancias de autocontrol o de
al tipo de servicio que presta autoevaluacin en los servicios o de control
mediante el diseo y interno definidos por el prestador para realizar
operacionalizacin de indicadores. Lo los procesos de evaluacin y seguimiento de
cual implica: los riesgos.
La ficha tcnica del indicador Verifique que los comits tcnico cientficos, o
La estandarizacin de las instancias de autocontrol o de autoevaluacin
fuentes. en los servicios o de control interno definidas
La definicin de los responsables por el prestador incluyan como mnimo el
del anlisis del indicador, de las seguimiento a los riesgos en la prestacin de
tendencias y del cumplimiento de servicios, tomando como base los servicios
las metas. declarados y la tabla de detalle por servicios
Realiza procesos de evaluacin y de ste estndar.
seguimiento de los riesgos inherentes La verificacin se realizar solicitando los
al tipo de servicio que presta: resultados de las evaluaciones realizadas por el
Mortalidad intrahospitalaria, prestador: diseo e implementacin de indicadores
infecciones intrahospitalarias, y de planes de mejoramiento.
complicaciones quirrgicas
inmediatas, complicaciones
anestsicas, complicaciones
teraputicas especialmente
medicamentosas y transfusionales,
en hospitalizaciones psiquitricas
incluye fugas y suicidios, de acuerdo
con las definiciones de este criterio.
La tabla siguiente al presente
estndar identifica los temas de
seguimiento a riesgos en el mbito de
los servicios ofrecidos.

Estndar:
9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y
seguimiento del cumplimiento de las
caractersticas del Sistema
Obligatorio de Garanta de la
Calidad: Acceso, oportunidad,
seguridad, pertinencia y
continuidad.
9.3 TODOS LOS SERVICIOS Para los servicios de salud mental o
DE SALUD MENTAL O psiquiatra, realizar a travs de las
PSIQUIATRIA instancias definidas, el seguimiento a
los siguientes riesgos en la
prestacin de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando
Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones
mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos
de maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso
sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.

Estndar:
9.4 SERVICIOS DE Guas establecidas por el Comit
CUIDADOS de Infecciones y vigilancia
INTERMEDIOS E epidemiolgica sobre control de
INTENSIVOS, UNIDAD infecciones, manejo de
DE QUEMADOS, antibiticos, manejo de
CIRUGA, OBSTETRICIA, productos biolgicos y manejo de
URGENCIAS, pacientes con patologas
TRANSFUSIN altamente contagiosas o
SANGUNEA, DILISIS altamente sensibles a las
RENAL O REALIZA infecciones
ACTIVIDADES DE Normas de bioseguridad,
PROTECCIN limpieza y desinfeccin, incluidos
ESPECFICA Y los servicios de odontologa,
DETECCIN TEMPRANA laboratorio clnico, esterilizacin,
o en los consultorios donde se
realicen procedimientos y en
todas las dems reas donde se
requiera de un proceso de
limpieza y asepsia ms profundo
Guas establecidas por el comit
de farmacia y teraputica, sobre
el correcto uso de los
medicamentos incluyendo
controles sobre el uso de los
psicotrpicos y otros
medicamentos que causan
adiccin fsica y psquica, en caso
de ser utilizados por la
institucin.

Estndar:
Gua sobre transfusin de sangre
total o de sus componentes. Los
prestadores que realicen ste
procedimiento, tendrn bajo su
responsabilidad, verificar que
todo componente sanguneo, que
se vaya a aplicar a un paciente,
cuente con el Sello Nacional de
Calidad de Sangre
Comits tcnico cientficos o
instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios o
de control interno en el prestador
que desarrollen los procesos de
evaluacin y seguimiento de los
siguientes riesgos:
Mortalidad hospitalaria,
incluyendo mortalidad obsttrica,
quirrgica, perinatal y de
urgencias.
Infecciones intrahospitalarias
incluyendo infecciones
quirrgicas
Complicaciones quirrgicas
inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas,
especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la
falta de efectividad de las
intervenciones de proteccin
especfica y deteccin temprana.

Estndar:
9.5 TRASLADO ASISTENCIAL La institucin que presta servicios de
BASICO O traslado o atencin domiciliaria o
MEDICALIZADO Y LOS prehospitalaria evala
SERVICIOS DE sistemticamente las defunciones y
ATENCIN complicaciones ocurridas durante el
DOMICILIARIA Y transporte o la atencin domiciliaria o
ATENCIN prehospitalaria.
PREHOSPITALARIA
9.6 SERVICIOS DE SALUD Riesgo de lesiones o complicaciones
DE LOS CAPF secundarias a:
Porcentaje de pacientes a
quienes no se les realiz
evaluacin mdica especializada
para el diseo y ejecucin de la
prescripcin del ejercicio fsico.
Porcentaje de Lesiones
osteomusculares o
complicaciones de otras
patologas relacionadas con el
ejercicio prescrito a los usuarios
del CAPF
Lesiones osteomusculares por
ejecuciones no dirigidas de la
prescripcin y del plan de
ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y
medicamentos indiscriminados y
sin prescripcin medica para el
mejoramiento del rendimiento
fsico y/o aumento o disminucin
de peso.
Carencia de sistemas en caso de
emergencias mdicas

Estndar:
9.7 SERVICIOS DE Mortalidad hospitalaria,
ESTETICA quirrgica, Infecciones
intrahospitalarias incluyendo,
infecciones quirrgicas,
Complicaciones quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y
quirrgicos.
Infecciones derivadas de los
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones de los
procedimientos en particular por
procedimientos sin respaldo
cientfico o sin conocimiento
cientfico sobre las posibles
complicaciones, o la realizacin
de procedimientos por personas
sin la competencia mnima para
su realizacin o sin los
conocimientos suficientes para la
realizacin de procedimientos e

intervenciones en salud.

Estndar:
Complicaciones medicamentosas
en particular por el uso de
sustancias biolgicamente activas
sin respaldo cientfico o sin
conocimiento cientfico sobre las
posibles complicaciones, o el uso
de sustancias biolgicamente
activas por personas sin la
competencia mnima para su uso
o sin los conocimientos
suficientes para la realizacin de
procedimientos e intervenciones
en salud.
9.8 SERVICIOS DE Complicaciones de
IMAGENES procedimientos diagnsticos, en
DIAGNOSTICAS particular de procedimientos
intervencionistas.
Exposiciones o sobre
exposiciones a radiaciones
innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de
fallas en los procesos
diagnsticos (deficiencias en las
placas los resultados o en los
reportes de los procesos
diagnsticos por imagenologa).
Prdida del derecho a la
intimidad del paciente por fallas
en la privacidad de los
resultados.

Estndar:
9.9 CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los
servicios que sean ofrecidos en la
consulta prioritaria, es decir:
Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Salas de
procedimientos menores, Terapia
respiratoria y Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el
tiempo de atencin de urgencias
vitales. Consiste en que los
usuarios de este servicio,
perciban que la atencin se
preste de manera permanente y
acudan a los puntos de atencin
en caso de presentar una
urgencia vital en el momento en
que el punto de atencin no se
encuentre funcionando, con lo
cual se puede incrementar la
demora en casos de urgencias
vitales.
Pacientes que superan la
capacidad tcnico cientfica del
servicio. dados los horarios
extendidos y la disponibilidad de
recursos, los usuarios pueden
percibir una mayor capacidad
resolutiva en los puntos de
atencin, de la que realmente
tienen y en consecuencia
incrementarse los tiempos de
resolucin de patologas urgentes
vitales y de alta complejidad.

Estndar:
9.10 TOMA DE MUESTRAS DE Las tomas de muestras de
LABORATORIO CLNICO profesionales independientes deben
tener documentados, identificados y
cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los
procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad
del paciente por fallas en la
privacidad de los resultados y
registros.
Resultados intercambiados entre
pacientes.
Resultados de exmenes no
solicitados.
Resultados de exmenes que
llegaron inoportunamente.

Estndar:
9.11 LABORATORIO CLNICO Todos los laboratorios clnicos deben
BAJA MEDIANA Y ALTA tener documentados, identificados y
COMPLEJIDAD cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de
procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de fallas
en los procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad
de los resultados y registros
LABORATORIO DE CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas
negativas, positivas segn
anormalidades epiteliales
definidas por el sistema Bethesda
vigente y muestras
insatisfactorias.

Estndar:
9.12 CONSULTA DE Infecciones derivadas de los
ODONTOLOGA procedimientos realizados.
GENERAL Y DE Otras complicaciones inmediatas
ESPECIALIDADES y mediatas de los procedimientos
ODONTOLGICAS (ej. Sangrados) en particular las
tratndose de procedimientos
ambulatorios.
9.13 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las
PROCEDIMIENTOS salas en urgencias.
MENORES Infecciones derivadas de los
y mediatas de los
procedimientos, en particular las
ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria.

Estndar:
9.14 SERVICIOS Complicaciones teraputicas
FARMACUTICOS medicamentosas secundarias a:
HOSPITALARIOS Y Entrega de medicamentos o
AMBULATORIOS instrucciones diferentes a lo
ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o nula
o toxicidad por desnaturalizacin
del medicamento, formulacin
por profesional no autorizado
para la formulacin, resistencia
antibitica, efectos adversos
innecesarios o evitables,
enmascaramiento de cuadros
clnicos.

Estndar:
9.15 CENTROS Y SERVICIOS Mortalidad hospitalaria,
O UNIDADES DE quirrgica, Infecciones
REHABILITACIN. intrahospitalarias incluyendo,
SERVICIOS infecciones quirrgicas,
PROFESIONALES Complicaciones quirrgicas
INDEPENDIENTES inmediatas, y Complicaciones
CENTROS Y SERVICIOS anestsicas, en el caso de los
INSTITUCIONALIZADOS procedimientos hospitalarios y
DE PROTECCIN quirrgicos de rehabilitacin
CENTROS DA. Complicaciones teraputicas
CENTROS Y SERVICIOS derivadas de las intervenciones,
DE CUIDADOS actividades y procedimientos de
INTERMEDIOS DE rehabilitacin. Algunos ejemplos
REHABILITACIN de ellas son: Lesiones
SERVICIOS osteomusculares por fallas en las
DOMICILIARIOS intervenciones de terapia fsica,
autolesiones por deficiencias en
las instrucciones a pacientes con
discapacidad cognitiva,
complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos, en
particular de los utilizados en
discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros
por fallas en los procedimientos
de seguridad de pacientes con
discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de
mejora de la discapacidad por
deficiencias en el diseo del plan
teraputico o en la oportunidad o
seguimiento en su
implementacin

Estndar:
9.16 HOSPITALIZACIN Mortalidad
DOMICILIARIA Infecciones
Complicaciones teraputicas:
Lesiones osteomusculares por
fallas en las intervenciones de
terapia fsica, autolesiones por
deficiencias en las instrucciones a
pacientes o familiares,
complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos.
Oportunidad
Reingresos a hospitalizacin
institucional
9.17 UNIDADES DE Adems de los riesgos
REPRODUCCION quirrgicos aplicables se deber
ASISTIDA realizar el seguimiento a la tasa
de xito de los tratamientos
tanto mdicos como quirrgicos.

Estndar:
9.18 CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad quirrgica,
Infecciones intrahospitalarias
incluyendo, infecciones
quirrgicas, Complicaciones
quirrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestsicas. En
particular
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
ambulatorios, falta de
oportunidad o manejos
inadecuados de complicaciones
por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria

Estndar:
9.19 PROMOCIN Y Complicaciones propias de las
PREVENCIN intervenciones de prevencin:
Reacciones posvacunales,
lesiones o infecciones en la
aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas
para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud
no es competencia de habilitacin
Ausencia de indicaciones,
informacin o educacin al
paciente dirigidas a crear
conductas y estilos de vida
saludable y modifique o suprima
conductas o estilos no
saludables. En particular de los
programas definidos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de
factores de riesgo o condiciones
especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia de realizacin de
actividades, procedimientos e
intervenciones para actuar sobre
los factores de riesgo o
condiciones ya identificados,
especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de
actividades inconducentes, en los

Estndar:
9.20 SERVICIO DE Tiene actualizada la informacin
TRASPLANTE E estadstica de acuerdo a lo dispuesto
IMPLANTE por la coordinacin nacional de la red
de donacin y trasplante y la
presenta de acuerdo a lo establecido
en el Decreto 2493 de 2004,
Resolucin 2640 de 2005, normas
relacionadas y dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Adems de las generales para todos

los servicios se debe realizar el
seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo
Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion.
Las IPS con servicio de trasplante de

corneas y de implante de tejidos
debern, adems informar al Banco
de Tejidos que le suministr el tejido,
la evolucin y el seguimiento del
receptor trasplantado.

Estndar:
9.21 SERVICIO DE Adems de las generales para todos
TRASPLANTE DE los servicios se debe realizar el
MEDULA OSEA O seguimiento de:
CLULAS MADRES Presentacin y severidad de
HEMATOPOYETICAS enfermedad injerto contra
husped.
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion
9.22 RADIOTERAPIA Adems de los generales para todos
los servicios:
Porcentaje de cumplimiento del
tratamiento.
Proporcin de eventos adversos.
Proporcin de interrupciones
imprevistas durante el curso del
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de muerte inesperada
al tratamiento con radioterapia.
Proporcin de recadas locales al
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del
tratamiento y prdida de
seguimiento.

Estndar:
9.23 MEDICINA NUCLEAR Adems de los generales para todos
los servicios:
Criterios de egreso para
pacientes hospitalizados.
Preparacin especial de pacientes
de yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes y
personal expuesto.
ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)

AMBULANCIA AEREA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
TRASLADO CONDICIONES GENERALES DE LA
ASISTENCIAL AERONAVE:
MEDICALIZADO (TAM) Tiene dos compartimentos para pilotos y
AMBULANCIA AEREA paciente con comunicacin visual y
auditiva entre s.
Posee una puerta de acceso para la
camilla que permite el ingreso y la salida
con facilidad, sin necesidad de flexionar el
paciente.
El espacio en la cabina del paciente
permite maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los
acompaantes tienen cinturones de
seguridad.

Los equipos y elementos estn

adecuadamente asegurados sin
detrimento de su operacin.
La aeronave tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del paciente.
La camilla del paciente cuenta con
cinturones de seguridad y est
debidamente asegurada a la estructura
de la aeronave.
En el compartimiento del paciente, lleva
la leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia estn
sealizadas.
Los sistemas de oxgeno estn
asegurados con arns a la estructura de
la aeronave o estn en el interior de la
camilla; con sistemas de conexin rpida

Sistema de oxgeno de la aeronave es

diferente al del paciente.
Las paredes y materiales del interior de la
aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para
transporte areo de tal manera que se
garantice su funcionamiento bajo
cualquier condicin de vuelo y en
especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y
temperaturas
SISTEMA ELECTRICO:
extremas, aceleracin y
desaceleracin.
Cuenta con fuente propia de energa
En los gabinetes
bateras recargables,o botiquines
con mnimoporttiles,
tres (3)
llevandeelautonoma.
horas nombre correspondiente y los
colores
Las de de
bateras identificacin paraserguardar
repuesto deben de
los elementos
Nquel de u otras
Cadmio o Litio acuerdo con su
diferentes a
especialidad,
las de cido-plomo. as: Azul: Sistema
respiratorio;
La camilla o laRojo: Sistema
aeronave Circulatorio;
cuentan con un
Amarillo:
inversor Peditrico;
o sistemas Verde: quirrgico
de alimentacin de los
y accesorios.
equipos para su funcionamiento regular
durante el traslado del paciente y para
facilitar el uso permanente de los equipos
a bordo manteniendo siempre la
disponibilidad de sus bateras.
SISTEMA DE COMUNICACIONES:

Cuenta con sistemas interno de
comunicacin entre la tripulacin
aeronutica y aeromdica
Cuenta la ambulancia con un sistema de
telecomunicaciones de doble va que le
permita establecer contacto con su
central, base o torre de control. Cul?
(Especifique en observaciones).
DOTACIN Y EQUIPOS.
Un monitor de electrocardiografa con
desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres
valvas de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes
tamaos.
Equipo de rganos de los sentidos.
Sistema de oxgeno con capacidad total
de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe
ser porttil para permitir el
desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.
Un dispositivo para ventilacin
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.

Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos
ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.

Una manta trmica.

Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno para adultos.
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
reservorio peditrica.
SI ES Un combitubo
PARA TRASLADO o mscara
NEONATALlarngea.
Un sistema ventury adulto.
Una incubadora porttil.
Un
Unasistema
cmaraventury
de Hood. peditrico.

INSUMOSUn nebulizador.
Conjunto
para inmovilizacin que debe
Guantes desechables.
Apsitos de gasa y cervicales
contener collares apsitos degraduables,
algodn.
inmovilizadores laterales
Ganchos de cordn umbilical o desimilares
cabeza,
frulas neumticas, de
que cumplan la misma funcin. cartn o de
plstico para
Sondas el brazo, cuello,
nasogstricas de antebrazo,
diferentes
pierna y pi; vendas de algodn, vendas
tamaos.
de gasa, vendas triangulares.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de
microporo.

Sbanas para la camilla.

Cuenta con recipientes debidamente
rotulados para almacenamiento de
residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Extintor.
Conjunto con herramientas bsicas como
una llave inglesa y un destornillador de
pala y estrella.
Lmpara de mano.
ESTANDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO

ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA TERRESTRE

COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
TRASLADO CARROCERIA.
ASISTENCIAL Tiene dos compartimentos, uno para el
MEDICALIZADO conductor y otro para el paciente con
(TAM) comunicacin visual y auditiva entre s.
AMBULANCIA Tiene acceso principal al compartimiento
TERRESTRE
del paciente por la parte posterior con una
apertura til de mnimo 1.10 metros
altura y de 0.90 metros de ancho, con
mecanismo que permite el bloqueo en
posicin de abierta, con un peldao
adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al
compartimiento del paciente. (Sobre
estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
El vehculo tiene en el compartimiento
del paciente ventanas con vidrio de
seguridad, con visibilidad nicamente de
adentro hacia fuera y con dispositivo de
martillo o de otro tipo para fracturarlas.

Las dimensiones interiores bsicas para el
compartimiento del paciente para
ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son
mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de
ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas
del 10 %)
El color principal de la ambulancia debe
ser visible y de fcil identificacin. Se
recomienda el uso del blanco como color
principal (Describir color en
observaciones).
En todos los lados exteriores de la
carrocera incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material
reflectivo. En el aviso de la parte anterior
externa de la carrocera, la palabra
AMBULANCIA, debe tener un largo
mnimo del 90% del frente del vehculo y
estar escrita en sentido inverso.
En los costados y en la parte posterior del
vehculo debe llevar el nombre o logotipo
de la entidad a la cual pertenece, la sigla
TAB o TAM segn el caso y el nombre del
municipio sede de la Institucin Prestadora
de Servicios de Salud.
En los costados, puertas posteriores y en
el techo de la ambulancia, tiene la
Estrella de la Vida, de color azul o
verde reflectivo el Emblema Protector de
la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y
las dems normas que la modifiquen,
adicionen o sustituyan del Ministerio de la
Proteccin Social.
LUCES EXTERIORES:

Tiene dispositivo de sealizacin ptica
(barra de luces) en la parte delantera y
por encima del vidrio parabrisas que
puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin con la luz del
da.
En la parte posterior de la carrocera del
vehculo debe llevar un dispositivo de
sealizacin ptica, que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico,
visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.
Tiene dos luces de delimitacin laterales
blancas fijas, distribuidas simtricamente
en cada costado del vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin laterales
rojas intermitentes ambas distribuidas
simtricamente en cada costado del
vehculo.
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR
DEL VEHICULO.
Con relacin a los revestimientos
interiores del compartimiento del
paciente, estos no tienen elementos
afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante,
su unin con las paredes es hermtica y
se encuentra adherido al vehculo.
Con relacin a la silla del acompaante,
sta es de material lavable, cuenta con
cinturones de seguridad y proteccin para
la cabeza y la espalda.

Tiene cinturones de seguridad adicionales
para sostener una camilla adicional.
Con relacin a la silla del personal
auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y
espalda.
En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del
paciente son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes
agudos o filos cortantes y tienen sistema
de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para
evitar la apertura de las puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen un
borde ligeramente elevado para evitar que
los medicamentos y equipos se caigan
cuando el vehculo esta en movimiento.
En los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin
La ambulancia tiene iluminacin interior
Tiene lmpara desmontable que permita
su utilizacin a distancia del vehculo.

Tiene barra pasamanos en el
compartimiento del paciente fijada al
techo y resistente para sostener al
personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
compartimiento del paciente.
27. Los gases del tubo de escape no
ingresan al interior de la ambulancia.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa
elctrica a partir del motor, tipo
alternador, con potencia adecuada o
varios de ellos, para lograr que todos los
equipos funcionen de manera adecuada y
en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios.
Tiene como mnimo dos tomacorrientes
del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del
paciente.
Posee convertidor de 12 voltios corriente
continua a 120 voltios +/-15% de
corriente alterna, con mnimo dos
tomacorrientes bien identificados en el
Cuenta con un (1) tomacorriente en el
exterior de la carrocera debidamente
protegido.

Tiene cable conductor con polo a tierra y
recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos
adaptados para alimentacin elctrica.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES
Tiene una sirena como sistema principal
de alerta.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su
central, base o red de coordinacin. Cul?
(especifique en observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO

ASISTENCIAL BASICO (TAB).
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)

metros cbicos. Parte del sistema debe ser

porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
tamaos.
INSUMOS
Un combitubo
Apsitos de gasao mscara larngea.
y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical o similares.
Un
sistema
Sondas ventury peditrico.
nasogstricas de diferentes
Un nebulizador.
tamaos.
Conjunto
Sondas
de para inmovilizacin
Nelatn de diferentes que debe
tamaos.
contener
Cinta collares cervicales
de esparadrapo y cinta degraduables,
inmovilizadores
microporo. laterales de cabeza,
frulas neumticas, de cartn o de
plstico para el brazo, cuello, antebrazo,


Tapabocas.
cortopunzantes de acuerdo con las normas
vigentes.
DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO
Cuenta MEDICALIZADO
ASISTENCIAL con gafas de(TAM) bioproteccin,
Ademselementos
de lo exigido
de para la ambulancia
desinfeccin y aseo.de
traslado asistencial
Cuenta con bsico debecristaloides:
soluciones contar con:
EQUIPOS (solucin salina, hartman y dextrosa).
Un monitor porttil
Medicamentos de electrocardiografa
e insumos.
con desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas
de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas

Mscaras larngeas de diferentes tamaos.

SI ES
PARA
TubosTRASLADO NEONATAL
endotraqueales adems
sin manguito de
y con
lo exigido para la dotacin
manguito de traslado
de diferentes asistencial
tamaos.
medicalizado.
Un equipo de toracostoma
Una
gua de intubacin.
Una cmara de Hood.
INSUMOS
Un torniquete.
tamaos
Frascos con jabn quirrgico, solucin
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico
para administracin va parenteral del
tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides,
carbn activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que
para estos propsitos determine la
institucin.
HERRAMIENTAS.

Un extintor para fuegos ABC, con
capacidad mnima de carga de 2.26 kg.
para cada uno de los compartimentos de
la ambulancia (conductor y paciente).
Cuenta con un conjunto de
herramientas entre las que deben estar:
chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una
llave de pernos o cruceta, una tijera
cortatodo, un gato y equipo para
sustitucin de ruedas, seales reflectivas
de emergencia, dos tacos de madera
o de otro material para bloqueo de
llantas, un martillo, un juego de cables de
iniciacin elctrica para batera, una
linterna con pilas, destornilladores , un
alicate, una palanca patecabra, llaves de
boca fija y una cuerda esttica con
anchos para traccin.
ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA

TRASLADO
ASISTENCIAL
CONDICIONES GENERALES DE LA
MEDICALIZADO (TAM)
EMBARCACIN.
AMBULANCIA FLUVIAL
O MARITIMA
La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener
como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %).
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.

Debe contar con un banco para soportar una

camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.
La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener
como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %)
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.

El piso no debe poseer elementos afilados o

cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una
camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.
Debe contar con un techo-cubierta de material
rgido o plegable, liviano, para proteger y
cubrir los compartimientos del paciente, piloto
y acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte
exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte
interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin de lquidos parenterales y
accesorios mdicos.
AREA DEL PACIENTE.
Debe contar con asientos tanto para los
acompaantes como para el motorista
auxiliar con su respectivo espaldar.
En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE
CHALECO SALVAVIDAS.

Los compartimientos son livianos, de

material resistente, lisos, lavables, sin
bordes agudos o filos cortantes, con
puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
Los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin
LUCES Y OTROS ELEMENTOS.

Cuenta la ambulancia martima o fluvial
con una brjula y con las luces de
navegacin para su correcta operacin
diurna o nocturna.
Sobre el techo-cubierta se cuenta con un
dispositivo de sealizacin ptica (barra de
luces) que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, de fcil
observacin con la luz del da.
La ambulancia tiene iluminacin interior

Tiene compartimiento aislado para los

cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
El paciente est ubicado de tal manera que
los gases de los motores no le afecten.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa
elctrica o posee convertidor de 12
voltios corriente continua a 120 voltios
+/-15% de corriente alterna, con mnimo
dos tomacorrientes del tipo Encendedor
de Cigarrillo bien identificados en el
compartimiento del paciente, que permita
que los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios hora.
El color principal de la ambulancia debe
ser de buena visibilidad y fcil
identificacin. Se recomienda el uso del
blanco como color principal (describir
color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la
embarcacin, incluido el techo esta
escrita la palabra AMBULANCIA
fabricada en material reflectivo. .

En los costados de la embarcacin debe

llevar el nombre o logotipo de la entidad
a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio
sede de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.
En los costados y en el techo de la
ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica
de conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de
la Proteccin Social y las dems normas
que las adicionen o sustituyan.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES.
Tiene un sistema de perifoneo externo
como mecanismo de alerta o de
informacin.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su central,
base o red de coordinacin. Cul?
(especifique en observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL BSICO (TAB)
EQUIPOS
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.

Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe ser
porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.

Tres cnulas orofarngeas de diferentes

tamaos.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury peditrico.
INSUMOS
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
contener collares cervicales graduables,
Ganchos de cordn umbilical.
inmovilizadores laterales de cabeza,
Sondas nasogstricas de diferentes
frulas neumticas, de cartn o de plstico
tamaos.
para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y
Sondas Nelatn
pi; vendas de diferentes
de algodn, tamaos.
vendas de gasa,
Cinta
vendasdetriangulares.
esparadrapo y cinta de microporo.
Tapabocas.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.

cortopunzantes de acuerdo con las normas

vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con
DOTACIN. soluciones cristaloides:
AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL
(solucinMEDICALIZADO
salina, hartman y(TAM)
dextrosa).
Adems de lo exigido
Medicamentos para ladeambulancia
e insumos de
uso no mdico
trasladocomo
asistencial bsico:desinfectantes y otros.
analgsicos,
Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
SI ES PARA TRASLADO NEONATAL

Una cmara de Hood.

INSUMOS
Un torniquete.
tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada
y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico para
administracin va parenteral del tipo de:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que para
estos propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Tiene como mnimo un extintor para fuegos
ABC, con capacidad mnima de carga de
2.26 kilogramos para la ambulancia.
Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno
de los ocupantes de la motonave.
Cuenta con un conjunto de herramientas

entre lo que debe estar una linterna con pilas,
destornilladores, un alicate, llaves de boca
fija, llave de expansin, una cuerda esttica
y sus correspondientes ganchos para traccin.
una vara de 3 metros para empujar, acercar la
embarcacin o recoger nufragos.

Resolución 1043 de 2006 - Anexo 1 - Manual Único de Estándares y Verificación

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.

1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 1 de 239

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

1.49 CONSULTA DE Enfermera profesional.

1.64 RADIOLOGA E Tcnico en Radiologa, con

1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa,

1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o

1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como

1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina

1.83 UNIDAD MVIL Y Todos los servicios que se presten

Conductor con capacitacin en Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo

Conductor con capacitacin

En caso de traslado areo

1. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

Puesto de enfermera, con

El servicio cumple adems con las

Condiciones de reas comunes:

Condiciones del rea de

Si el servicio realiza procedimientos

2.22 TRASPLANTE DE Adems de los requisitos para

Para todos los tipos de trasplante

Para trasplante alogenico: Adems

Si tienen reas quirrgicas de

Puesto de enfermera, el cual

Toma de muestras ginecolgicas y

rea de aseo y sanitarios:

2.35 LABORATORIO Adems de lo anterior:

2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de

Se debe cumplir con las

2.49 SERVICIOS DE En caso de que el trasporte que se

Los vehculos para el traslado de

3.28 TOMA DE MUESTRAS Camilla y lmpara de cuello de

3.31 LABORATORIO DE Segn los exmenes que realicen:

3.35 SERVICIO DE Nevera o depsito fro para el

para consulta de medicina general,

bandeja para instrumental, eyector,

Piezas de mano con: Airotor,

esterilizador, recipiente para

disponibilidad mnima de juegos de

Dispone tambin del siguiente.

Instrumental para endodoncia:

Periodoncia: Sonda periodontal,

En los consultorios de especialistas

Delantal en plomo o su equivalente,

3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de

4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES