Você está na página 1de 123

CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Trastornos hipocinticos:
Fenomenologa y evaluacin
Definicin
Los trastornos hipocinticos comprenden todas las patologas del movimiento en la cual ste se empobrece y
enlentece, afectando los movimientos voluntarios y espontneos asociados.

Esta alteracin, tambin llamada sndrome parkinsoniano, refleja una alteracin en el funcionamiento del
circuito motor crtico-subcortical encargado de generar movimientos adecuados y que relaciona las cortezas
motora y premotora, el estriado (Putamen y ncleo caudado), globuspallidus (segmentos interno y externo), el
ncleo subtalmico y la sustancia nigra (pars compacta y reticulata).

Semiologa
La trada diagnstica
Bradicinesia: consiste en el enlentecimiento
presentar en forma de rueda dentada, donde
en un inicio; luego la realizacin o finalizacin
hay breves episodios de oposicin alternados
del movimiento voluntario se manifiesta en
con episodios de relajacin. Tambin podra
movimientos repetitivos o alternantes de las
manifestarse por una resistencia constante que se
extremidades, donde se observa una progresiva
denomina en tubo de plomo, donde la intensidad
reduccin de la velocidad y amplitud. Se pueden
de la resistencia se mantiene constante en todo el
distinguir tres componentes en la bradicinesia.
rango del movimiento, tanto en flexin como en
1) La bradicinesia propiamente tal, como el extensin y no cambia al variar la velocidad con
enlentecimiento de la velocidad del movimiento. la que se moviliza el segmento a diferencia de la
2) La acinesia como: espasticidad.
a) Pobreza de los movimientos espontneos Estos sntomas son comunes en un amplio grupo
(falta expresin facial o hipomimia) o en los de enfermedades, por lo que se han denominado
movimientos asociados (disminucin del sndrome parkinsoniano, parkinsonismos o
braceo al caminar). sndromes hipocinticos.
b) Retardo en la iniciacin de los movimientos En este sndrome se incluye a la Enfermedad
o en el cambio entre dos movimientos fluidos. de Parkinson Idioptica (EPI), parkinsonismos
3) La hipocinesia como una disminucin de la secundarios y enfermedades degenerativas
amplitud del movimiento (micrografa). del sistema nervioso central (espordicas o
hereditarias). De los pacientes con sndrome
La bradicinecia se evidencia en las tareas motoras
parkinsoniano, cerca del 80% corresponde
que requieren mayor destreza y movimientos
clnicamente a una EPI, que es una entidad
secuenciales, acentundose cuando se realiza otro
clnica y anatomopatolgica especfica.
movimiento concomitante. En la actividad diaria,
la bradicinecia es evidente en mltiples aspectos, Temblor: El temblor caracterstico es el de
como en el enlentecimiento y pequeos pasos reposo, de baja frecuencia (3- 6 Hz). Aparece
de la marcha, disminucin o ausencia de braceo, cuando no hay activacin de los msculos y
dificultad para abotonarse, empequeecimiento disminuye al realizar una accin. Puede haber
de la letra en forma progresiva. temblor de accin pero es menos frecuente.
La bradicinesia se correlaciona Que el temblor no est presente no descarta un
directamente con el compromiso de la va sndrome parkinsoniano.
dopaminrgicanigroestriada.
Es imprescindible que la bradicinesia est Fisiopatologa
presente para plantear el diagnstico de un En el modelo normal del circuito motor de los
sndrome parkinsoniano. ganglios de la base, la dopamina tiene una accin
Rigidez: Se denomina rigidez a la resistencia que dual al estimular las neuronas (GABA)/Sustancia
opone un segmento corporal a la movilizacin P (va directa) e inhibir las neuronas GABA/
pasiva. En los parkinsonismos se puede encefalina (va indirecta), manteniendo as un
1
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

balance entre la va que estimula el movimiento y Historia de encefalitis.


la va que inhibe el movimiento (Figura A). Cuadro unilateral estricto por ms de tres
En el modelo hipocintico, el dficit de aos.
dopamina determinara, en la va indirecta, una Remisin sustancial del parkinsonismo
desinhibicin del ncleo subtalmico y en la va espontneamente.
directa una desinhibicin del globo plido interno.
Presentacin asociado a otro sntoma o signo
Ello dara como resultado una inhibicin de la
neurolgico, o psiquitricos relevantes.
actividad eferente del tlamo a la corteza motora,
que disminuira su excitabilidad explicando Crisis oculogiras.
parcialmente la fisiopatologa y fenomenologa Parlisis supranuclear de la mirada.
clnica del parkinsonismo (Figura B). Signos cerebelosos.
Considerando que el cuadro ms frecuente es Sntomas severos de disautonoma de
la Enfermedad de Parkinson Idioptica (EPI), presentacin temprana.
el diagnstico diferencial de los sndromes Presentacin temprana y severa de demencia
parkinsonianos se realiza separando las entidades con alteraciones de la memoria, lenguaje y
clnicas en: praxias.
1)Enfermedad de Parkinson Idioptica. Piramidalismo.
2)Parkinsonismos atpicos. Mala respuesta a dosis altas de levodopa
Cundo debemos sospechar que estamos ante habiendo descartado alteraciones de la
un cuadro de parkinsonismo atpico? absorcin.
Inicio sbito de los sntomas. Exposicin a medicamentos que potencialmente
Historia de accidentes vasculares a repeticin puedan producir parkinsonismo (especialmente
con un cuadro de parkinsonismo instalado en neurolpticos).
escalera. Exposicin a txicos que potencialmente
Historia de traumas de crneos repetidos. puedan producir parkinsonismo.
Presencia de ms de dos familiares afectados.
Presencia de una lesin cerebral en estudio
de neuroimagen como tumor cerebral, dao
hipxico o hidrocfalo que pueda justificar la
presencia de parkinsonismo.
En el caso de los parkinsonismos de inicio
juvenil o precoz, es decir en menores de 20 y
40 aos, es recomendable descartar algunas
causas genticas y secundarias de parkinsonismo
como la enfermedad de Wilson (determinacin
de ceruloplamina, cupremia, cupruria de 24
horas y estudio con lmpara de hendidura por
oftalmologa para descartar la presencia de aillos
de Keiser-Fleischer).
El parkinsonismo inducido por medicamento
es quizs el grupo ms relevante, pues mltiples
Esquema funcional frmacos se han relacionado con el potencial
de los ganglios de riesgo de inducir un parkinsonismo. Los
la base situacin neurolpticos, tambin llamados antipsicticos
normal (A) y de o tranquilizantes, son frmacos antagonistas
parkinsonismo (B) dopaminrgicos y su uso es amplio en la clnica
en flechas negras
habitual como antivertiginosos (flunarizina,
vas estimulatorias
y en blanco vas
cinarizina, tietilperazina), pro cinticos gstricos
inhibitorias. (metoclopramida), manejo de cuadro de agitacin
(clorpromazina, tioridazina), entre otros. Estos
GPe: Globos plido externo, GPi: globos plido interno, SNc: Sustancia nigra compacta, cuadros son reversibles cuando se suspende el
Nr: Sustancia nigrareticulata, NST: ncleo sub talmico. medicamento que los provoca. En un grupo, la

2
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

regresin del cuadro es parcial o no se observan


cambios importantes, lo que sealara que el
frmaco actu como agravante o precipit la
aparicin de un parkinsonismo subclnico.
En los cuadros inducidos por txicos se

encuentra un dao bioqumico o estructural
que es el responsable de la aparicin del
parkinsonismo. Dependiendo de la selectividad
para producir el dao ser lo florido del cuadro
neurolgico. El caso ms selectivo de dao a
las neuronas dopaminrgicas es por MPTP, que
se ha constituido como el principal modelo
experimental para el estudio de la Enfermedad
de Parkinson.
Los daos por txicos pueden ser inducidos en
forma aguda en intoxicaciones masivas y resulta
ms fcil demostrar una relacin causal (disulfuro
de carbono, monxido de carbono, cianuro,
manganeso, metanol, herbicidas, entre otros). La
intoxicacin crnica tambin puede ser causante,
sin embargo, resulta ms difcil establecer una 7.- Lesiones ocupantes de espacio
relacin causal. Tumores
Abscesos
Clasificacin etiolgica de los Hematoma subdural
sndromes parkinsonianos 8.- Trastornos metablicos
Enfermedad de Wilson
A.- Parkinsonismo Idioptico o Enfermedad Degeneracin hepatocerebral adquirida
de Parkinson Calcificacin idioptica de los ncleos
B.- Parkinsonismos secundarios basales (Sndrome de Fahr)
1.- Inducido por frmacos Alteraciones del metabolismo del cido
Neurolpticos y antidopaminrgicos flico
Antagonistas del calcio Hipoxia
Litio Mielinolisisextrapontina
Reserpina 9.- Enfermedades causadas por priones
2.- Inducido por txicos Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob
Manganeso Sndrome de Gerstmann- Straussler-
Monxido de carbono Scheinker
Cianuro C.- Parkinsonismo asociado a enfermedades
neurodegenerativas
Disulfuro de carbono
Parlisis Supranuclear Progresiva
Solventes
Atrofia Multisistmica
Metanol
Degeneracin Nigroestriada
Pesticidas
Atrofia Olivopontocerebelosa
1-metil 4-fenil 1, 2, 3, 6-tetrahidropiridina
(MPTP) Sndrome de Shy-Drager
3.- Postencefaltico y post vacunas Degeneracin Corticobasal
4.- Postraumtico Enfermedad de Cuerpos de Lewy difusos
5.- Lesin vascular Complejo Esclerosis Lateral Amiotrfica
6.- Hidrocefalia Parkinsonismo - Demencia de la isla de
Guam y pennsula de Kii

3
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Enfermedad de Alzheimer con dopaminrgica, en los otros sndromes


parkinsonismo hipocinticos, suele ser moderada y perderse
con la evolucin de la enfermedad, reflejando la
Enfermedad de Huntington variante
existencia de un dao post sinptico. Por ello, la
rgida o de Westphal respuesta a la terapia dopaminrgica es un criterio
Enfermedad de Hallervorden-Spatz importante para diferenciar la Enfermedad de
Atrofia dento-rubro-plidaluysiana y otras Parkinson de otros sndromes hipocinticos.
atrofias espinocerebelosas El estudio de neuroimgenes puede ser de utilidad
Atrofias palidales primarias para el diagnstico diferencial descartando
cuadros de parkinsonimos secundarios.
Parkinsonismo con amiotrofia
Algunas enfermedades degenerativas, como la
Distona-parkinsonismo atrofia multisistmica y la parlisis supranuclear
Neuroacantocitosis progresiva, pueden ser sospechadas mediante el
Demencia frontotemporal estudio con neuroimgenes como la resonancia
Enfermedades mitocondriales magntica cerebral. Sin embargo, en general, un
estudio de resonancia magntica de rutina es de
D.- Parkinsonismos hereditarios poca utilidad para el diagnstico diferencial de los
E.- Otros parkinsonismos.
Sndrome hemiparkinsonismo-hemiatrofia
Calcinosis estripalidodentada bilateral El estudio con resonancia magntica funcional,
Parkinsonismo psicgeno tomografa con emisin de positrones (PET) o
tomografa emisin simple de fotones (SPECT),
estas ltimas con trazadores especficos
Evaluacin dopaminrgicos pre o post sinpticos, permiten
La evaluacin clnica se ha intentado objetivar estudiar la funcin dopaminrgica, el metabolismo
mediante escalas semi objetivas de valoracin. de la glucosa, identificar alteraciones de
En 1987, se public la escala unificada para la receptores o cuantificar el nmero de neuronas
evaluacin de la Enfermedad de Parkinson dopaminrgicas existente. Esto puede ser de
(UPDRS) que, en la actualidad, es mundialmente utilidad para el diagnstico precoz, diagnstico
aceptada y la principal herramienta validada diferencial con otros parkinsonismos o para la
para objetivacin clnica multidimensional evaluacin de la progresin de la enfermedad.
de la Enfermedad de Parkinson. Se utiliza
especialmente la seccin tres (III) que se
refiere a la evaluacin motora, sin embargo,
en estos ltimos aos ha existido la tendencia
a desarrollar escalas especficas para cada uno
de los sndromes hipocinticos ms frecuentes,
como la parlisis supranuclear progresiva y la
atrofia multisistmica.
La respuesta a la terapia dopaminrgica es
unos de los elementos fundamentales para el
diagnstico diferencial. La EPI tiene una buena
o excelente respuesta a la levodopa o a los
frmacos dopaminrgicos.
Las pruebas de estimulacin dopaminrgica aguda
con levodopa o apomorfina han demostrado
mejorar la sensibilidad y especificidad en el
diagnstico. Una alternativa a la estimulacin
aguda, que puede presentar problemas de
tolerancia, es la prueba teraputica con levodopa
asociada a inhibidor de la descarboxilasa (ID) en
forma progresiva hasta 800-1200 mg/da por un
perodo de tres meses buscando una respuesta.
En general, la respuesta a la estimulacin
4
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List
(1) The Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov Disord 2003 Jul;18(7):738-
50.
(2) Becker G, Berg D. Neuroimaging in basal ganglia disorders: perspectives for transcranial ultrasound. Mov Disord 2001
Jan;16(1):23-32.
(3) Brooks DJ. Neuroimaging in Parkinsons Disease. Neurorx 2004 Apr;1(2):243-54.
(4) Gibb WR. Accuracy in the clinical diagnosis of parkinsonian syndromes. Postgrad Med J 1988 May;64(751):345-51.
(5) Savoiardo M. Differential diagnosis of Parkinsons disease and atypical parkinsonian disorders by magnetic resonance
imaging. Neurol Sci 2003 May;24 Suppl 1:S35-S37.
(6) Tapia-Nunez J, Chana-Cuevas P. [Diagnosis of Parkinsons disease]. Rev Neurol 2004 Jan 1;38(1):61-7.
(7) Venegas FP, Miranda GG, Silva CM. [Transcranial sonography for the diagnosis of Parkinson disease]. Rev Med Chil
2011 Jan;139(1):54-9.
(8) Vymazal J, Righini A, Brooks RA, Canesi M, Mariani C, Leonardi M, et al. T1 and T2 in the brain of healthy subjects,
patients with Parkinson disease, and patients with multiple system atrophy: relation to iron content. Radiology 1999
May;211(2):489-95.

5
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson:
cuadro clnico y progresin
Definicin
La Enfermedad de Parkinson Idioptica (EPI) es una enfermedad neurodegenerativa que progresa lentamente
sin causa definida. Se caracteriza en la anatoma patolgica por una prdida de neuronas pigmentadas y gliosis,
principalmente de la sustancia negra pars compacta y del locus ceruleus y por la presencia de inclusiones
citoplasmticas eosinoflicas ubiquitina positivas en las neuronas en degeneracin llamados cuerpos de Lewy.

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos y genticos de China, hasta 328 por 100.000 habitantes en
la EPI presentan dificultades metodolgicas India, si se ajustan por las edades de la poblacin
debido a que el diagnstico in vivo depende seran entre 72258.8 por 100.000 habitantes.
por completo de la historia clnica y hallazgos
del examen fsico. Frente a la inexistencia de Estas variaciones se pueden explicar, en parte,
un marcador biolgico que tenga la sensibilidad por factores metodolgicos y la diferente
y especificidad suficiente para realizar el composicin etaria de las poblaciones. Las
diagnstico, se utilizan los criterios del Banco proyecciones de la Organizacin Mundial de la
de Cerebros de Londres. Estos consisten en tres Salud estiman un incremento de la prevalencia
pasos: diagnstico del parkinsonismo, elementos de estas enfermedades por el proceso natural de
que plantean la sospecha de un parkinsonismo envejecimiento de la poblacin.
atpico y elementos que refuerzan la posibilidad La mayor incidencia se encuentra entre los 60
del diagnstico de EPI. Son el mtodo ms usado y 69 aos; los casos en menores de 40 aos
para establecer el diagnstico pese a lo cual entre son poco frecuentes y no representan ms del
un 16 a 24 % de los casos son errneamente 5% del total. Cuando debuta antes de los 40, se
calificados como EPI. habla de comienzo temprano y si lo hace antes
Los estudios de prevalencia e incidencia de los 20 aos se habla de un cuadro juvenil. La
muestran una marcada variacin geogrfica, con prevalencia en Chile fue estimada en 190 casos
tasas de incidencia entre 4.5 a 21 por 100.000 por cada 100.000 habitantes, mediante un estudio
de poblacin al ao. Dado que se trata de una epidemiolgico de enfermedades neurolgicas
enfermedad crnica, su prevalencia es mayor, con metodologa puerta a puerta, llegando hasta
calculndose en 18 por 100.000 habitantes en el 1% en la poblacin mayor de 65 aos.

El grfico anexo
muestra la incidencia
en relacin a los
segmentos etarios
realizado en Ferrara,
Italia

7
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Gentica
El factor gentico en la EPI fue precozmente psiquitricas, trastornos del sueo y fallas del
sospechado con la observacin de casos sistema nervioso autonmico, entre otros.
familiares, especialmente en los de inicio
Previo a la aparicin de los sntomas motores, se
juvenil. Los primeros estudios en gentica de
pueden presentar algunas manifestaciones como
EPI se focalizaron en genes que participan
prdida de la capacidad de olfaccin, trastornos
en el metabolismo de la dopamina, como
del sueo, cambio de la personalidad, depresin,
tirosinahidroxilasa o monoaminooxidasas. Sin
fatigabilidad, astenia, dolores musculares
embargo, el resurgimiento del concepto fue
generalizados o localizados resistentes a
dado por el descubrimiento de las mutaciones
tratamiento de analgesia habitual.
en el gen de la alfa- sinucleina, componente
fundamental de los cuerpos de Lewy, en casos Los sntomas motores de la EPI aparecen cuando
de EPI de herencia autosmica dominante y ms del 80% de las neuronas dopaminrgicas se
deleciones del brazo largo del cromosoma 6 en han perdido. La destruccin neuronal es asimtrica
casos de parkinsonismo juvenil. por lo que habitualmente compromete primero
una extremidad, extendindose inicialmente
La mayora de los casos de EPI son de
sobre ese hemicuerpo y luego bilateral, en una
presentacin espordica, habindose estudiado
lenta progresin.
en poblaciones amplias en que no se encontraron
alteraciones genticas especficas, al menos en El diagnstico clnico de la EPI se basa en la
sitios relacionados a la alfa- sinucleina, por lo existencia de signos considerados cardinales:
que se sugiere que la contribucin gentica es bradicinesia, temblor y rigidez. La alteracin de
probablemente polignica asociada a factores los reflejos posturales habitualmente no resulta
ambientales. de utilidad en el diagnstico inicial ya que, en
general, es de aparicin ms tarda.
Estudios comunitarios han mostrado que el
riesgo de presentar EPI en padres o hermanos Los criterios diagnsticos basados en la
directos de un paciente es de 2% comparado con combinacin de hallazgos clnicos aumentan
el 1% en familiares de personas sanas(14). la especificidad del diagnstico, sin embargo, la
certeza diagnstica slo se logra con confirmacin
anatomopatolgica.
Etiopatogenia Los criterios ms reconocidos por la comunidad
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolgica son los propuestos por el Banco
degenerativa, progresiva, de etiologa actualmente de Cerebros de la Sociedad de EPI del Reino
desconocida. Se postulan varias teoras posibles Unido, que estn basados en observaciones y
para la Enfermedad de Parkinson como la correlaciones clnico-patolgicos de un amplio
apoptosis o muerte neuronal programada, nmero de casos.
teoras sobre el estrs oxidativo, teoras sobre
Se distinguen tres pasos para establecer el
alteraciones mitocondriales, mecanismos de
diagnstico de EPI. El primer paso establece
exitotoxicidad, la citotoxicidad del calcio,
criterios para el diagnstico del sndrome
mecanismos inmunolgicos, dficit de factores
parkinsoniano; el segundo paso da cuenta de
de crecimiento neural, entre otras. No obstante,
criterios que excluyen el diagnstico, es decir,
ninguna de estas hiptesis ha sido suficiente para
hacen sospechar de diagnsticos alternativos a
explicar satisfactoriamente los mecanismos de
la EPI, especialmente si estos son sntomas de
muerte neuronal en la Enfermedad de Parkinson.
aparicin precoz. Por ltimo, un tercer paso es
considerar criterios que apoyan el diagnstico de
EPI. Si bien no son signos cardinales y necesarios
Clnica
para el diagnstico, el que estn presentes
La Enfermedad de Parkinson afecta dan mayor probabilidad a la presencia de la
predominantemente el aspecto motor del enfermedad.
paciente, sin embargo, es un sndrome mucho
ms complejo que involucra otros aspectos
no motores como la cognicin, patologas

8
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson Idioptica

Primer paso: establecer el diagnstico de sndrome parkinsoniano


Bradicinesia
y al menos uno de los siguientes puntos:
Rigidez muscular
Temblor de reposo
Inestabilidad postural
Segundo paso: criterios de exclusin para Enfermedad de Parkinson, la presencia de cual-
quiera de ellos excluye el diagnstico:
Historia de accidentes vasculares a repeticin con un cuadro de parkinsonismo instalado en
escalera.
Historia de traumas de crneos repetidos.
Historia de encefalitis.
Crisis oculogiras.
Tratamiento con neurolpticos previo al inicio de los sntomas.
Ms de dos pacientes con parkinsonismo en la familia.
Remisin sustancial espontnea.
Cuadro unilateral estricto por ms de tres aos.
Parlisis supranuclear de la mirada.
Signos cerebelosos.
Sntomas severos de disautonoma de presentacin temprana.
Presentacin temprana y severa de demencia con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias.
Piramidalismo.
Presencia de un tumor cerebral o hidrocfalo comunicante en estudio de neuroimgenes.
Ausencia de respuesta a dosis altas de levodopa, descartando alteraciones de la absorcin.
Exposicin a MPTP.
Tercer paso: criterios positivos que soportan en forma prospectiva el diagnstico de En-
fermedad de Parkinson. Presencia de al menos tres de ellos para establecer el diagnstico
definitivo:
Inicio unilateral.
Temblor de reposo presente.
Enfermedad progresiva.
Persistencia de asimetra con mayor afectacin del lado por el que se inicio la enfermedad.
Excelente respuesta de los sntomas motores a la levodopa.
Corea inducida por la levodopa.
Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms.
Curso clnico mayor de 10 aos.

9
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Sntomas
Sntomas bradicinticos en EPI:
Bradicinecia: Se evidencia en las tareas motoras
que requieren mayor destreza y movimientos Disminucin de la velocidad de movimientos
secuenciales, acentundose cuando se realiza Aumento de la latencia de inicio de movimientos voluntarios
otro movimiento concomitante. En la actividad Fatigabilidad en movimientos repetitivos
diaria la bradicinecia es evidente en mltiples Disminucin de la amplitud de los movimientos
aspectos, en el enlentecimiento y pequeos Sacadas hipomtricas y descompuestas
Hipofona
pasos de la marcha, disminucin o ausencia
Micrografa
de braceo, dificultad para abotonar la ropa, Sialorrea
empequeecimiento de la letra en forma Disminucin del parpadeo
progresiva (micrografa). Hipomimia
Marcha a pasos cortos
Congelamiento de la marcha

En etapas avanzadas de la enfermedad, los


pacientes presentan dificultad para mantener Calificacin de los sndromes temblorosos en parkinsonianos
el equilibrio, episodios de congelamiento en
la marcha y disfagia, reflejando un mayor Tipo I o clsico
Temblor de reposo o reposo y postural con la misma frecuencia
compromiso a nivel axial.
Tipo II
Temblor: El temblor caracterstico de la EPI Temblor de reposo y postural/cintico pero con diferente frecuencia
es de reposo. Se detecta cuando los msculos Tipo III
involucrados no estn activados voluntariamente Slo temblor postural/cintico
Temblor de reposo monosintomtico
y disminuye durante la mantencin de una postura
o al realizar un movimiento. Con frecuencia
compromete distalmente las extremidades
superiores con un movimiento de oposicin signos cardinales de la EPI, ya que en las etapas
alternante del pulgar y el ndice, dando la clsica iniciales de la enfermedad se manifiesta slo
apariencia de cuenta monedas. Al continuar en forma de una ligera desestabilizacin ante la
la evolucin se hace bilateral y, en etapas ms prueba del empujn. En esta etapa presenta una
avanzadas, puede comprometer la cara, labios y buena respuesta a la terapia. Con la progresin de
mandbula. la enfermedad se hace ms evidente, junto con la
Tiene una frecuencia de 3-6 Hz, suele aumentar aparicin de otros sntomas axiales como disfagia.
al distraer al paciente o al hacerlo realizar alguna La aparicin precoz de inestabilidad postural debe
tarea que requiera concentracin. Desaparece hacer sospechar de diagnsticos alternativos a la
durante el sueo y empeora con la ansiedad. EPI, como la parlisis supranuclear progresiva.
Aunque es poco frecuente, la EPI puede iniciarse
con un cuadro de temblor de reposo como En 1987, se public la escala unificada para
sntoma nico, agregndose los otros sntomas la evaluacin de la Enfermedad de Parkinson
despus de aos de evolucin. (UPDRS - Unified Parkinsons Disease Rating
Scale) que, en la actualidad, es mundialmente
Se han descrito diferentes formas de presentacin aceptada y considerada una herramienta til
del temblor en la EPI. La ausencia de temblor no para la objetivacin clnica multidimensional de
descarta el diagnstico de EP. la Enfermedad de Parkinson. Esta escala, en su
Rigidez: Puede llegar a ser tan extrema que no segmento relacionado con los aspectos motores
permita la movilizacin completa en el rango (parte III), tiene utilidad como instrumento
articular. Est presente en un 89-99% de los para evaluar la progresin de la EP, que vara en
pacientes durante la primera evaluacin. promedio del 1.5% (0.6-4.5%) por ao.
Alteracin de los reflejos posturales: Este A pesar que la UPDRS se correlaciona con el
es uno de los sntomas que provoca mayor grado de invalidez y con la calidad de vida de los
incapacidad en la EPI, pues predispone a cadas pacientes, en los ltimos aos se han diseado
y es causa habitual de la prdida de la autonoma escalas que incorporan con mayor nfasis los
del paciente. De todos modos, es uno de los sntomas no motores.

10
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List
(1) Chana P, Miranda M, Villagra R, Salinas R, Cox P, Valdivia F. Diagnostico, evaluacin y tratamiento de la enfermedad de
Parkinson: Guia Practica. Rev.chil.neuro-psiquiatr. 39[Supplemento 1], 1-56. 2001. Ref Type: Journal (Full)
(2) Chapuis S, Ouchchane L, Metz O, Gerbaud L, Durif F. Impact of the motor complications of Parkinsons disease on the
quality of life. Mov Disord 2005 Feb;20(2):224-30.
(3) Errea JM, Ara JR, Aibar C, de Pedro-Cuesta J. Prevalence of Parkinsons disease in lower Aragon, Spain. Mov Disord
1999 Jul;14(4):596-604.
(4) Fearnley JM, Lees AJ. Ageing and Parkinsons disease: substantia nigra regional selectivity. Brain 1991 Oct;114 ( Pt
5):2283-301.
(5) Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinsons disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1988 Jun;51(6):745-52.
(6) Golbe LI. Young-onset Parkinsons disease: a clinical review. Neurology 1991 Feb;41(2 ( Pt 1)):168-73.
(7) Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. 1967. Neurology 1998 Feb;50(2):318.
(8) Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. The clinical features of Parkinsons disease in 100 histologically proven cases. Adv
Neurol 1993;60:595-9.
(9) Hughes AJ, Daniel SE, Blankson S, Lees AJ. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinsons disease. Arch Neurol
1993 Feb;50(2):140-8.
(10) Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons
disease: a clinicopathologic study. 1992. Neurology 2001 Nov;57(10 Suppl 3):S34-S38.
(11) Ishihara LS, Cheesbrough A, Brayne C, Schrag A. Estimated life expectancy of Parkinsons patients compared with the
UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Dec;78(12):1304-9.
(12) Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice Parameter: diagnosis and prognosis
of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2006 Apr 11;66(7):968-75.
(13) Tapia-Nunez J, Chana-Cuevas P. [Diagnosis of Parkinsons disease]. Rev Neurol 2004 Jan 1;38(1):61-7.
(14) Marder K, Tang MX, Mejia H, et al.Risk of Parkinsons disease among first-degree relatives: a community based study.
Neurology 1996;47:155-160
11
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Parkinsonismos atpicos
Definicin
El sndrome parkinsoniano puede ser producido por una amplia variedad de causas. La mayor dificultad para
realizar un diagnstico diferencial es en relacin con otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso
central de presentacin espordica, en las que el parkinsonismo es un elemento destacado del cuadro. Las ms
relevantes son la Atrofia Multisistmica, Parlisis Supranuclear progresiva, enfermedad de Cuerpos de Lewy y
Degeneracin Corticobasal.

Al no existir marcadores biolgicos confiables, el diagnstico se basa en sntomas y signos clnicos que se
presentan durante la enfermedad. La certeza diagnstica depende del estudio anatomopatolgico cuando
fallece el paciente.

El diagnstico diferencial es especialmente difcil en la etapa inicial de la enfermedad, perodo en que los
sntomas no tienen la intensidad suficiente para que permitan caracterizar el cuadro, siendo slo la evolucin
de stos lo que facilita establecer el diagnstico.

Atrofia Multisistmica (AMS)


El trmino atrofia multisistmica fue acuado por ms severos apareciendo sncopes, incontinencia
Graham y Oppenheimer en 1969 al describir una urinaria e impotencia.
enfermedad degenerativa, primaria y espordica
del sistema nervioso central que combinaba La hipotensin ortosttica se define como un
parkinsonismo, trastornos autonmicos, cambio en las cifras de presin arterial entre
piramidalismo y/o alteraciones cerebelosas. la registrada con el paciente en decbito y la
tomada tres minutos despus de estar de pie.
Su causa es desconocida pero esta enfermedad, Para el diagnstico requiere una baja mayor de
al igual que la EPI y la demencia por cuerpos de 30 mmHg en la presin sistlica o 15 mmHg en
Lewy, parece ser el resultado de una alteracin la presin distlica.
en la alfa-sinucleina y se considera parte de las
denominadas sinucleinopatas. En el 75% de los casos estos trastornos aparecen
cuatro aos despus del inicio de los primeros
A fines de la dcada de los ochenta se realiza la sntomas de la enfermedad, aunque algunos
caracterizacin anatomopatolgica, permitiendo casos debutan con ellos.
definir clnicamente el cuadro, mediante los
criterios propuestos por Quinn, donde se El parkinsonismo de predominio acineto rgido
establecen dos tipos de presentacin segn puede asociarse a temblor en un tercio de ellos.
los sntomas que prevalecen. Una es la forma Este se ha descrito como un temblor irregular
estrionigrica, en que predomina el parkinsonimo por la interferencia de sacudidas mioclnicas
(AMS-P) y la olivopontocerebelosa, donde (jerky tremor). En slo un 10% de los pacientes
preponderan los trastornos de tipo cerebelosos se presenta el caracterstico temblor de reposo
(AMS-C). de la Enfermedad de Parkinson.

La enfermedad se inicia generalmente entre El trastorno cerebeloso se presenta como una


la quinta y sexta dcada de la vida, con una marcha atxica asociada a inestabilidad, disartria,
sobrevida promedio de nueve aos. Su dismetra, temblor de intencin, nistagmo y
prevalencia estimada es de 5 a 15 por cada dismetra ocular.
100.000 habitantes. En series con confirmacin Los signos piramidales como la hiperreflexia,
diagnstica anatomopatolgica, su incidencia reflejo plantar extensor suelen estar presentes,
est entre un 3,6 a 22% con una media de 8,6% aunque no son determinantes para el diagnstico.
de los pacientes con parkinsonismo. Tambin pueden estar presentes otros sntomas
Los sntomas autonmicos se presentan como la disfagia, mioclonas, estridor laringeo,
inicialmente como hipotensin ortosttica, trastornos conductuales del sueo REM y
urgencia miccional, disfuncin erctil. Con la trastornos de la mirada.
progresin de la enfermedad, los sntomas son

13
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Criterios diagnsticos (segn el segundo consenso del diagnstico AMS)

El diagnstico de la AMS se ha dividido en Ataxia de la marcha, disartria, dismetra de


tres grupos dependiendo de la sensibilidad extremidades o movimientos oculares.
y especificidad que permiten los sntomas
Disfagia en los cinco primeros aos de
presentes.
aparicin de sntomas motores.
Resonancia magntica con atrofia
AMS definitiva: del putamen, pednculo cerebeloso
medio, protuberancia o cerebelo.
Requiere de hallazgos anatomopatolgicos
especficos
Hipointensidad putaminal con
Extensas y abundantes inclusiones gliales
hiperintensidad lineal en zona lateral del
citiplasmticas de alfo-sinucleina (inclusiones
putamen o zona hiperintensa en forma de
de Papp-Lantos), asociados a cambios
cruz en el mesencefalo en T2.
neurodegenerativos estriato-nigrales o
olivopontocerebelosos Hipometabolismo en putamen, encfalo
tronco cerebral o cerebelo en PET-FDG.
MSA probable:
Denervacin presinptica nigroestriatal en
Enfermedad espordica, progresiva de
SPECT o PET.
aparicin en adultos (mayor de 30 aos).
Falla sistema nervioso autonmico con Estudio
compromiso urinario (incontinencia),
disfuncin erctil o hipotensin ortosttica. Los estudios de neuroimgenes no son
especficos, pero pueden ayudar. En la tomografa
Pobre respuesta a levodopa de los sntomas computada cerebral en la AMS tipo OPCA se
parkinsonianos. puede evidenciar una atrofia cerebelosa. En la
Sntomas cerebelosos. resonancia magntica cerebral de 1,5 T se puede
observar hipointensidad T2 en putamen por
AMS posible: depsitos de hierro.
Enfermedad espordica, progresiva de La electromiografa del esfnter uretral externo
aparicin en adultos (mayor de 30 aos). o del esfnter anal demuestra denervacin con
Parkinsonismo o aparicin de unidades motoras polifsicas, reflejo
del dao parasimptico sacro.
Sndrome cerebeloso
Las mioclonias reflejas que se observan
Al menos un elemento sugerente de falla preferentemente en la forma cerebelosa
del sistema nervioso autonmico (urgencia pueden ser objetivadas mediante el estudio
miccional, aumento de la frecuencia miccional, neurofisiolgico.
aumento del residuo miccional (>100 ml),
disfuncin erctil, baja de la presin arterial Tratamiento:
que no cumple con los niveles de disminucin
anteriormente descritos). Las mioclonias reflejas que se observan
preferentemente en la forma cerebelosa
Ms alguno de los siguientes elementos: pueden ser objetivadas mediante el estudio
Signo de Babinski con hiperreflexia. neurofisiolgico.
Estridor larngeo.
Parkinsonismo
Parkinsonismo rpidamente progresivo.
Dos tercios de los casos con AMS presenta una
Escasa respuesta a levodopa. pobre o nula respuesta a la levodopa, sin embargo,
Inestabilidad postural en los primeros otro tercio tienen una buena o moderada
tres aos de la aparicin de los sntomas respuesta, que suele decaer con la evolucin de
motores. la enfermedad.

14
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Para definir una pobre o nula repuesta se 5% de los parkinsonismos. Sin embargo, con
recomienda haber utilizado levodopa ms criterios histo-patolgicos aumenta a un 18%,
inhibidor de la descarboxilasa (ID) en dosis de evidenciando la dificultad de un diagnstico
1200 o 1500 mg al da por al menos tres meses. acertado en vida del paciente.

Tratamiento sintomtico de la Clnicamente se pueden distinguir:


hipotensin ortosttica: Trastornos motores que se presentan como
Medidas no farmacolgicas: aumento de un cuadro de parkinsonismo acintico rgido
sal y agua en la dieta, medias compresivas asociado a una prdida de los reflejos posturales
en extremidades inferiores y angulacin de con cadas frecuentes que aparecen dentro
la cama con elevacin de la cabecera (evita del primer ao de evolucin, lo cual lleva a
hipertensin nocturna). la imposibilidad de mantenerse en pie. Los
pacientes presentan un aumento del tono
Medidas farmacolgicas. muscular axial respecto al distal con extensin
Modificar medicacin: suspender diurticos, del cuello en retrocollis, adoptando una postura
antihipertensivos, en especial, agonistas erecta en hiperextensin, que le da una apariencia
dopaminrgicos. Iniciar vasopresores de majestuosidad (distonia axial).
y minaralocorticoides (midodrine y El trastorno de la mirada se caracteriza por un
fludrocortisona). enlentecimiento y, finalmente, la imposibilidad
de ejecutar los movimientos oculares en especial
Manejo sintomtico de sntomas en la mirada vertical conjugada hacia abajo.
urinarios:
En el adulto mayor con frecuencia se pueden
Controlar peridicamente la aparicin de encontrar trastornos de la mirada conjugada
infeccin urinaria. Iniciar con oxibutina en hacia arriba y de la convergencia que no tienen
falla tipo irritativa y alfa-adrenrgicos en falla significado patolgico.
obstructiva.
El trastorno de la mirada conjugada observado
en la PSP est presente en los movimientos
Tratamiento de la disfuncin erctil:
voluntarios y de seguimiento, sin embargo, esta
Tratamiento de sntomas psiquitricos y limitacin es menor en los movimientos oculares
psicolgicos (depresin, terapia de pareja), reflejos, como al obtener el reflejo oculoceflico,
sildenafil (tiende a producir hipotensin), en que se le gira activamente la cabeza al paciente
sistemas mecnicos. y se obtiene el fenmeno conocido como ojos
de muecas. Con frecuencia este reflejo no es
explorado en el plano vertical. Estos trastornos
Parlisis Supranuclear Progresiva son de presentacin gradual pudiendo llegar con
(PSP) la evolucin de la enfermedad a un oftalmopleja,
Steele, Richardson y Olszewski describieron en que se compromete la mirada conjugada en
esta enfermedad en 1964, tambin conocida todos los sentidos e incluso en un pequeo
como Parlisis Supranuclear Progresiva (PSP). nmero de pacientes se puede perder la respuesta
Se caracteriza por trastornos de la mirada refleja.
conjugada vertical, especialmente hacia abajo, En la primera etapa de la enfermedad se
parlisis pseudobulbar, disartria, distonia axial y compromete la velocidad de los movimientos
demencia. sacdicos de los ojos. En muchos casos se
Es una enfermedad degenerativa del sistema presenta una hipometra y descomposicin
nervioso central de presentacin espordica que de los movimientos sacdicos, similar al
comienza despus de los cuarenta aos y, en la fenmeno conocido en la literatura anglosajona
mayora de los casos, alrededor de los sesenta como square wave jerks. Se puede asociar
aos. a blefaroespasmo que, en algunos casos, se
comporta como una apraxia parpebral, es decir,
La PSP es una enfermedad poco frecuente con una dificultad para abrir voluntariamente los
una prevalencia de 1,4 por 100.000 habitantes. Al ojos por la inhibicin supranuclear del msculo
considerar criterios clnicos para el diagnstico elevador de los prpados.
de la PSP, sta representa alrededor de un

15
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Varias enfermedades neurolgicas se causa de muerte ms frecuente son los cuadro


presentan con trastornos de la mirada broncopulmonares secundarios a aspiracin.
(adaptado de Lees A,1995): El diagnstico diferencial con los otros
Atrofia Multisistmica tipo olivopontocerebelosa. sndromes acineto-rgidos, como la enfermedad
Degeneracin Corticobasal. de Parkinson, atrofia multisistmica,
degeneracin crtico basal, demencia de cuerpos
Atrofia Dento-palido-nigro-lusial. de Lewy, enfermedad de Alzheimer, enfermedad
Niemann-Pick de inicio tardo. cerebrovascular multinfarto, habitualmente es
muy difcil, especialmente, en las etapas iniciales
Enfermedad de Joseph. de estas enfermedades.
Los trastornos conductuales y neuropsiquitricos, Los criterios clnicos de diagnstico no permiten
ms frecuentes son el sndrome frontal, se certeza.
presentan como una falla de la funcin ejecutiva,
apata, cambio de personalidad, prensin forzada,
perseveracin de las conductas, enlentecimiento Criterios clnicos para el diagnstico
de pensamiento, disminucin de la atencin, de la PSP:
disminucin de la fluencia verbal. En muchos
casos, se constituye un cuadro de demencia de Criterios mayores de inclusin
tipo fronto-lmbico. Enfermedad gradualmente progresiva.
El sndrome pseudobulbar est presente, en Inicio despus de los 40 aos.
todos los pacientes, en diferentes grados y
Trastorno de la mirada vertical de tipo
puede ser uno de los sntomas de inicio de la
supranuclear.
enfermedad.
Trastorno de la estabilidad postural, con cadas
Se presenta disartria que evoluciona a anartria.
frecuentes de aparicin precoz, antes del ao de
Trastornos de la deglucin, que llegan a requerir
evolucin.
uso de gastrostoma para la nutricin, siendo un
factor de mal pronstico su aparicin precoz. No hay evidencia de otras enfermedades que
Tambin se presentan otros sntomas y signos puedan explicar los sntomas.
de liberacin piramidal como la risa y llanto Criterios de apoyo
espasmdico, reflejo de Babinski, exaltacin de
reflejos osteotendneos. Sndrome acineto-rgido simtrico con rigidez
de predominio proximal.
La PSP se presenta habitualmente en la sptima
dcada de la vida. Es un cuadro que progresa Postura de cuello anormal (retrocollis).
rpidamente con importante trastornos del Pobre o ausente respuesta del parkinsonismo al
equilibrio, inestabilidad de la marcha y cadas uso de levodopa o agonistas dopaminrgicos.
frecuentes, lo cual suele ser el primer sntoma.
Durante el primer ao de evolucin, se asocian Disfagia y disartria de inicio precoz.
disartria y un sndrome acineto-rgido que no Trastorno cognitivo de tipo frontal con inicio
responde al tratamiento con levodopa. En la precoz.
mitad de los casos durante el primer ao de
evolucin aparecen los trastornos conductuales, Criterios de exclusin
sin embargo, es poco frecuente que stos sean los Reciente historia de encefalitis (encefalitis
primeros sntomas. Los trastornos de la mirada letrgica).
conjugada vertical, que son caractersticos de la
enfermedad, estn presentes durante el primer Mano ajena o trastornos sensoriales de origen
ao en ms de la mitad de los casos, pero en cortical parietal (degeneracin cortico basal).
muchos de ellos pueden aparecer en estados ms Atrofia focal frontal o temporo-parietal.
tardos de la enfermedad.
Cuadro en que predominan las alucinaciones y
La sobrevida media desde el inicio de la delirio no relacionado a terapia dopaminrgica
enfermedad es de aproximadamente 5 a (enfermedad de Cuerpos de Lewy).
7 aos. Aquellos pacientes que presentan
cadas frecuentes durante el primer ao de Demencia de tipo cortical, en que predomina
evolucin tienen una sobrevida ms corta. La dficit de memoria (enfermedad de Alzheimer).
16
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Cuadro en que predomina precozmente En los pacientes con PSP, la determinacin de los
los sntomas cerebelosos o disautonmicos dimetros del tronco cerebral en la lnea media
(atrofia multisistmica). a nivel cuadrigeminal entre el colculo superior
y la fosa interpeduncular, muestra dimetros
Cuadro predominantemente acineto-rgido
menores a los 15 mm siendo lo normal 181,3
muy asimtrico (Enfermedad de Parkinson).
mm. No existe una correlacin significativa
Evidencia en tomografa computada o estadsticamente entre la magnitud de estos
resonancia magntica de cerebro de lesiones dimetros y el cuadro clnico.
estructurales importantes.

Tratamiento:
Patologa
El tratamiento farmacolgico suele ser
En el estudio macroscpico se observa decepcionante, probablemente porque existe un
atrofia cerebral y dilatacin secundaria de los compromiso multisistmico.
ventrculos. En el estudio microscpico se puede
El cuadro acineto-rgido puede ser tratado
distinguir prdida neuronal, gliosis y numerosos
con levodopa u otro dopaminrgico. Se debe
ovillos con neurofilamentos (Tau +) en el globo
considerar que si no hay respuesta al administrar
plido, ncleo subtlamico, sustancia nigra
al menos 1500 mg/da de levodopa asociado
parte compacta y reticulada, colculo superior,
a benzerazida por ms de tres meses no es
rea pretectal, sustancia gris periacueductal y
necesario mantener el tratamiento.
ncleos del puente. Con menor intensidad se
afectan otras reas del cerebro. Muchos de los En algunos casos, se puede obtener una respuesta
ovillos neurofibrilares son de tipo globoso en pobre o moderada y de unos pocos meses de
forma de llama. El grado de prdida de neuronas duracin, en la etapa inicial de la enfermedad.
es inversamente proporcional a la aparicin de El uso de amantadina se ha propuesto como
ovillos. de moderada utilidad. La oftalmoparesia no
responde al tratamiento con frmacos. Los
En el estudio con tomografa computada o
sntomas del sndrome pseudobulbar pueden
resonancia magntica cerebral de los pacientes
beneficiarse del uso de antidepresivos tricclicos
con PSP, en muchos casos, se encuentra
o inhibidores de la recaptacin de serotonina, lo
una atrofia generalizada, ms marcada en
cual mejora la calidad de vida. Posiblemente este
el tronco cerebral. En las imgenes de
efecto se encuentre mediado por el efecto sobre
resonancia magntica cerebral se puede ver una
el estado afectivo del paciente. Los trastornos
hipointensidad del putamen en las secuencias T2.
cognitivos tienen una pobre respuesta al uso de
Estos hallazgos son inespecficos y se presentan
agentes colinestersicos que pueden ser usados.
en otros sndromes acineto-rgidos como la
atrofia multisistmica.

Enfermedad de cuerpos de Lewy


Esta entidad ha sido recientemente reconocida
como un cuadro diferente a la enfermedad de
Parkinson y de Alzheimer. Se caracteriza como
una afeccin degenerativa del sistema nervioso
central con trastorno cognitivo fluctuante,
trastornos conductuales de tipo alucinatorio
especialmente visual y parkinsonismo. El estudio
de la alfa sinnucleina protena, que compone los
corpsculos de Lewy, ha fortalecido la teora
que, la Enfermedad de Parkinson, la enfermedad
de Alzheimer con corpsculos de Lewy y la
enfermedad de los cuerpos de Lewy, sean un Se estima que este cuadro representa el 20 % de los casos de demencia senil.
espectro de formas de presentacin de una
misma entidad que se ha llamado sinucleopatas.
17
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

En esta enfermedad podemos distinguir 17% de los casos los presentan, en tanto, en la
tres dominios clnicos: Enfermedad de Parkinson idioptica est ausente.
Deterioro cognitivo: se caracteriza por Trastornos del sistema autonmico: estos
presentar dficit de memoria, alteraciones de pacientes presentan hipotensin ortosttica,
las funciones ejecutivas, alteracin de la fluencia sncopes y los estudios autonmicos demuestran
verbal y del manejo visuespacial. un claro compromiso del sistema autonmico.
El dficit de memoria es de aparicin tarda, el
screening con mini-mental test es poco sensible Criterios diagnsticos para la
para detectar los pacientes con enfermedad de enfermedad de cuerpos de Lewy
cuerpos de Lewy. Las fluctuaciones del estado
cognitivo y el alerta son comunes a todos los Criterios diagnsticos mayores:
estados de deterioro cognitivo, especialmente,
Deterioro cognitivo que interfiere con el desempeo
ante factores de descompensacin como
de las actividades de la vida diaria.
problemas metablicos o infecciones. En los
pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, Prdidas de la memoria.
este fenmeno, es especialmente significativo y de
Dficit en la atencin.
aparicin precoz, pudiendo presentar episodios
de desconexin o cuadros confusionales Trastorno de tipo frontal y especialmente en las
prolongados. habilidades visuoespaciales.
Trastornos psiquitricos: consiste en la y, al menos, uno de los siguientes criterios
presentacin de alucinaciones visuales, visin
Fluctuaciones de la cognicin con pronunciadas
de animales, personas o sombras amenazantes.
variaciones de la atencin y el alerta.
Tambin pueden aparecer alucinaciones auditivas
y cuadros deliriosos estructurados de tipo Alucinaciones visuales recurrentes.
paranoides. Las alucinaciones visuales se pueden Parkinsonismo.
presentar precozmente incluso en casi la mitad
de los casos sin medicacin antiparkinsoniana. Apoyan el diagnstico:
Estos cuadros alucinatorios son diferentes a lo Cadas repetidas.
observado en la Enfermedad de Parkinson, en Sncopes.
la que se presentan preferentemente en etapas
avanzadas de la enfermedad y suelen ser menos Prdidas de conciencia transitorias.
intensos. Hipersensibilidad al uso de neurolpticos.
Al usar neurolpticos se evidencia una Delirios y alucinaciones.
sensibilidad marcada a ellos. El 80% de los casos
que se les administra neurolpticos clsicos Patologa
presentan aumento del deterioro cognitivo,
El estudio anatomopatolgico demuestra cuerpo
somnolencia marcada y empeoramiento de su
de Lewy (eosinoflicos) distribuidos difusamente
parkinsonismo. La intensidad de este fenmeno
en la corteza y preferentemente en lbulo
vara de un caso a otro.
temporal, cngulo y corteza insular.
Los neurolpticos atpicos tambin pueden
El estudio neuroradiolgico es de ayuda para el
presentar esta reaccin, por lo que se
diagnstico diferencial entre la enfermedad de
recomienda, si fuera necesario, iniciar la terapia
Parkinson, Alzheimer y enfermedad de cuerpos
con neurolpticos atpicos con dosis bajas, a
de Lewy.
modo de probar la sensibilidad de paciente.
En estudios con tomografa de emisin de
Los trastornos conductuales del sueo REM
positrones simples (SPECT) con 99mTc-
se pueden presentar en estos pacientes pero
HMPAO se ha observado un patrn de
tambin son frecuentes en otros parkinsonismos.
hipoperfucin occipital que podra hacer
El parkinsonismo se presenta en forma de un sospechar el diagnstico.
sndrome acineto rgido que responde a levodopa
El tratamiento debe ser enfocado segn los
y que, en general, aparece despus del trastorno
diferentes mbitos que afecta la enfermedad.
cognitivo. La presencia de mioclonias puede
ser de utilidad en el diagnstico diferencial. El En lo cognitivo, el uso de anticolinestersicos
18
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

(rivastigmina o donepezilo) ha resultado de de neurolpticos puede resultar imperioso,


utilidad mejorando la atencin, disminuyendo prefirindose el uso de neurolpticos atpicos
las alucinaciones y los delirios. Con respuesta como la quetiapina o la clozapina. Deben iniciarse
incluso superior a la observada en Alzheimer. en dosis bajas para probar la sensibilidad e
incrementarlas gradualmente segn la necesidad
En los trastornos psiquitricos o delirio, el uso
del paciente.
Medicamento Dosis inicial Dosis mantencin Cuidados

Quetiapina 25 mg 100 a 200 mg Sndrome metablico

Clozapina 12,5 mg 50 a 150 mg Requiere monitoreo


hematolgico

Degeneracin Cortico Basal


Fue descrita por Rebeiz como una degeneracin
Los trastornos piramidales son frecuentes en las
corticodentatonigral, relacionada con la
etapas tardas del proceso degenerativo, como
enfermedad de Pick, con presencia de atrofia
disartria, disfagia y signos de liberacin piramidal.
cortical con neuronas balonadas (clulas de
Pick). Este sndrome ha sido caracterizado por Otros signos como trastornos de la mirada,
signos extrapiramidales asimtricos (sndrome apraxia parpebral o blefaroespasmo tambin
acineto rgido y distona), asociado a signos de pueden estar presentes.
disfuncin cortical parietal (apraxia, agrafestesia
y mano ajena), asteronoxis, deterioro funciones
cognitivas, signos piramidales, parlisis de la Criterios diagnsticos de la
mirada vertical y mioclonias reflejas. Se presenta Degeneracin Crtico Basal
entre la sexta y octava dcada de la vida.
Es una enfermedad poco frecuente y se
estima que representa menos del 5% de los Criterios de inclusin
parkinsonismos en centros especializados. No se Enfermedad de curso progresivo.
conoce su prevalencia en la poblacin general.
Inicio asimtrico en cualquiera de sus
En la clnica, se pueden definir tres mbitos de expresiones.
compromiso: los trastornos del movimiento,
trastornos de la funciones cognitivas y trastornos Presencia de disfuncin cortical.
en sistema piramidal. Afasia.
Los trastornos del movimiento se presentan Trastorno sensitivo cortical.
como un sndrome acineto-rgido de aparicin
precoz, asociado a posturas distnicas de la mano Mano ajena.
que se van haciendo evidentes con la evolucin Movimientos anormales
de la enfermedad. De igual modo, las mioclonias
espontneas o reflejas de las manos pueden Sndrome acineto-rgido que no responde a
ser confundidas con un cuadro tembloroso. El levodopa.
cuadro caractersticamente se instala en forma Mano distnica.
asimtrica. Los pacientes presentan trastornos del
Mano mioclnica.
equilibrio en las etapas tardas de la enfermedad.
Los trastornos de las funciones cerebrales
superiores se presentan en forma de disfuncin Criterios de exclusin
cortical focal inicialmente asimtrica en forma de Presentacin de deterioro cognitivo global.
apraxia, trastorno sensitivo cortical, mano ajena,
sntomas frontales, entre otros. El cuadro clnico Respuesta a levodopa de los sntomas.
completo es de aparicin ms tarda. Parlisis de la mirada.
19
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Temblor de reposos clsico parkinsoniano. Estudio de neuroimgenes estructural como


funcional demuestra una atrofia asimtrica
Trastornos autonmicos severos.
de predominio sobre la regin parietal
Lesiones cerebrales que justifiquen un correspondiendo al lado ms afectado, en el 50%
parkinsonismo. de los pacientes. El estudio con neuroimgenes
funcionales puede resultar de utilidad al demostrar
una asimetra marcada en la funcin cortical.
Patologa
Desafortunadamente, el tratamiento en este tipo
El diagnstico anatomopatolgico puede de enfermedades neurodegenerativas tiene una
resultar difcil de diferenciar de patologas pobre respuesta a las diferentes formas de terapia
como la enfermedad de Pick o de la Parlisis y se reduce a tratamientos sintomticos similares
Supranuclear Progresiva. El estudio histolgico a los otros parkinsonismos atpicos.
revela la prdida de neuronas en la sustancia
negra y en reas corticales focales de la regin
fronto parietal e involucra en forma variable
estructuras nucleares.

Diagnstico diferencial de los Parkinsonismos

Clnica AMS PSP ECL DCB EPI

Sndrome acineto rgido +++ +++ +++ +++ +++

Respuesta a la levodopa + + o - ++ + o - ++++

Disfuncin cortical


Frontal
Frontal
- ++ ++ +++ -


Sensitivo
Sensitivo
- - - +++ -


Memoria
Memoria
- + ++ ++ -

Trastornos + ++ +++ ++ +
conductuales

Trastornos piramidales ++ ++ ++ ++ ++

Trastornos autonmicos ++++ - +++ - ++

Trastornos del +++ ++++ ++ +++ +


equilibrio

Mioclonias ++ - ++ +++ -

Trastornos de la + ++++ - ++ -
miradas

20
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List

Irene Litvan, Kailash P. Bhatia, David J. Burn, Christopher G. Goetz, Anthony E. Lang, Ian McKeith, Niall Quinn,
Kapil D. Sethi, Cliff Shults, Gregor K. Wenning. SIC Task Force appraisal of clinical diagnostic criteria for parkinsonian
disorders. Mov Disorder en prensa

Schrag A, Good CD, Miszkiel K, Morris HR, Mathias CJ, Lees AJ, Quinn NP. Differentiation of atypical parkinsonian
syndromes with routine MRI. Neurology. 2000;54(3):697-702.

Watanabe H, Saito Y, Terao S, Ando T, Kachi T, Mukai E, Aiba I, Abe Y, Tamakoshi A, Doyu M, Hirayama M, Sobue
G.Progression and prognosis in multiple system atrophy: an analysis of 230 Japanese patients. Brain. 2002;125(Pt 5):1070-
83.

Wenning GK, Tison F, Ben Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically
proven cases. Mov Disord. 1997;12(2):133-47.

Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ. The dopaminergic response in multiple system atrophy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(11):1009-13.

Litvan I, Agid Y, Jankovic J, et al. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-
Richardson-Olszewski syndrome). Neurology. 1996;46:922-9

Hurtig, H. I. MD. Trojanowski, J. Q. MD, PhD. Galvin, J. MD. Ewbank, D. PhD. Schmidt, M. L. PhD. Lee, V. M.- Y. PhD.
Clark, C. M. MD. Glosser, G. PhD. Stern, M. B. MD. Gollomp, S. M. MD. Arnold, S. E. MD. Alpha-synuclein cortical
Lewy bodies correlate with dementia in Parkinsons disease. Neurology. 200;54(10):1916-1921

McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with
Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47:1113-1124.

Zesiewicz TA, Baker MJ, Dunne PB, Hauser RA. Diffuse Lewy Body Disease.
Curr Treat Options Neurol. 2001;3(6):507-518.

Pillon B, Blin J, Vidailher M. The neuropsychological pattern of corticobasal degeneration. Neurology 1995; 45: 1477
1483.

Kompoliti K [a]; Goetz C G; Boeve B F; Maraganore D M; Ahlskog J E; Marsden C D; Bhatia K P; Greene P E;


Przedborski S; Seal E C; Burns R S; Hauser R A; Gauger L L; Factor S A; Molho E S; Riley D E. Clinical presentation
and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Archives of Neurology. 1998;55(7):57-961.

Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology; 71, August 26, 2008
21
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson:
trastornos cognitivos y demencia
Definicin
En la EPI, los trastornos neuropsiquitricos, representan un complejo de problemas que evolucionan en forma
conjunta al trastorno motor y comprenden deterioro cognitivo, trastornos de conducta, alucinaciones, falla en
el control de impulsos, alteraciones del sueo y trastornos anmicos.

Estas alteraciones se han atribuido a un fenmeno llamado Lewybodysacion por haberse correlacionado con
la aparicin, tarda pero difusa, de cuerpos de Lewy.

Presentamos una simplificacin didctica del cuadro, separndolo en reas de afectacin clnica que ser de
gran ayuda para el clnico al enfrentar el problema.

Deterioro cognitivo La evaluacin neuropsicolgica en los pacientes


con EPI, que presentan deterioro cognitivo,
Con la evolucin de la EPI se observa un es similar a la observada en los pacientes con
declinar progresivo de las funciones cognitivas. enfermedad de Alzheimer, sin embargo, slo el
Se caracteriza por una prdida de las funciones 38% de los casos cumple con los criterios del
ejecutivas y las visuoespaciales, acompaado de DSM IV para ser considerados con demencia.
trastornos conductuales, alucinaciones y delirio.
Es muy evidente la falla especfica en la habilidad Los criterios para establecer el diagnstico de
de planificacin de tareas y organizacin de la demencia son:
informacin, la conducta dirigida a un fin, el Prdida de las capacidades cognitivas, sin
pensamiento abstracto, la evocacin de palabras, presencia de alteracin cuantitativa de
el reconocimiento facial y la discriminacin conciencia, suficiente como para alterar el
espacial. La aparicin de estas manifestaciones desempeo en las funciones sociales o de la
produce un deterioro de la calidad de vida y vida diaria.
sobrecarga del cuidador.
Prdida de la memoria.
Este declinar es paulatino y de presentacin
tarda. Si el deterioro cognitivo es severo y Prdidas de, al menos, tres de las siguientes
precoz se debe realizar diagnsticos diferenciales funciones superiores:
en relacin con las siguientes afecciones: Prdida de la abstraccin.
- Enfermedad de Cuerpos de Lewy Prdida de la capacidad de juicio.
- Enfermedad de Alzheimer Afasia
- Demencia Frontotemporal Apraxia
- Parlisis Supranuclear Progresiva Agnosia
- Degeneracin Crtico basal Alteraciones de la personalidad.
Los cambios cognitivos presentan una
progresin paulatina, aumentando su severidad Inicio Dosis teraputica Eventos
con la evolucin de la enfermedad, llegando a adversos
un compromiso moderado a severo en el 90% Aumento
Donepezilo 5 10
de los casos. En un seguimiento a cinco aos
aumenta el riesgo de presentar demencia en un Trnsito
21%, mayor que el de un grupo control estimado Rivastigmina 1,5 6 a 12 intestinal
en 5,7%. Este riesgo aumenta en relacin a la
edad de los pacientes.
23
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Trastornos del sueo (TS) Hipersomnia


Los TS se presentan, segn distintas series, hasta Somnolencia diurna excesiva.
en el 96% de los pacientes portadores de EPI. Ataques de sueo.
Se han identificado diferentes alteraciones del Insomnio: constituye el TS ms frecuente en los
sueo, incluyendo: trastornos derivados de pacientes parkinsonianos. En ellos predomina la
sntomas motores, secundarios a medicamentos, fragmentacin del sueo, la que puede ocupar
movimiento peridico de extremidades, trastorno hasta un 40% del tiempo en cama. En algunas
conductual del sueo REM, fragmentacin del series se ha detectado fragmentacin del sueo
sueo, apnea del sueo, asociados a trastornos en hasta el 80% en los portadores de EPI, siendo
cognitivos y afectivos. Adems de la presencia de uno de los trastornos no motores de aparicin
hipersomnia diurna y ataques de sueo. ms precoz.
Lo anterior ha derivado en un creciente inters El insomnio es secundario a mltiples
por los TS en este grupo de pacientes, ya que condiciones:
es percibido por los afectados como un factor Factores del paciente:
determinante de su calidad de vida incluso, en
algunos caso, por sobre las manifestaciones Edad
motoras. Tambin existe incertidumbre respecto Factores de enfermedad:
de la influencia de factores propios de la
enfermedad y de la terapia farmacolgica en la Rigidez
gnesis de los TS en esta poblacin. Incapacidad de girar en la cama
Pese a la abundante investigacin desarrollada, Calambres
no existen hasta la fecha herramientas de
Sueos vvidos
diagnstico clnico debidamente validadas,
ni adecuado correlato electrofisiolgico, que Dolor
permitan establecer de modo rpido y certero Nicturia
la presencia de un TS y determinar el tipo de
ste, de modo tal que permita un tratamiento Progresin de enfermedad
oportuno y eficaz. Efectos de la terapia
Clasificacin de los trastornos del sueo en EPI Condiciones asociadas:
Desde una perspectiva clnica, los trastornos Ansiedad
del sueo en la EPI se pueden clasificar en Trastornos primarios del sueo
insomnios, parasomnias y trastornos de la vigilia
(hipersomnia). Trastornos del nimo
Deterioro cognitivo (demencia)
Trastornos del sueo en EPI Sndrome de piernas inquietas y movimiento
peridico de extremidades
Insomnio
Los factores asociados a la enfermedad incluyen
Insomnio de conciliacin.
trastornos motores, como rigidez, temblor del
Insomnio del despertar. despertar como, tambin, factores no motores
como nicturia, entre otros. Los frmacos
Mantencin del sueo (fragmentacin).
antiparkinsonianos generan disfuncin del sueo
Parasomnias por estimulacin dopaminrgica, como tambin
Sueos vvidos. por afectacin de otros circuitos.

Trastorno conductual del REM. Varios trastornos del sueo son ms frecuentes
en esta poblacin de pacientes, en especial el
Alucinosis nocturna trastorno conductual del REM, que incluso
puede preceder en algunos aos la aparicin del
24
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

cuadro parkinsoniano. El movimiento peridico Manejo del insomnio


de extremidades tambin es frecuente en esta
poblacin y debe ser buscado activamente. a.- Medidas generales: como en todas las
personas que padecen insomnio, se deben
Hipersomnia: esta condicin habitualmente es instaurar las medidas generales, en especial
subdiagnosticada en la EPI. Estudios recientes favorecer una correcta higiene del sueo, limitar
han demostrado presencia de hipersomnia en el uso de estimulantes, reducir duracin y nmero
hasta 50% de los pacientes. Mediante evaluacin de siestas.
neurofisiolgica hasta 38% de los sujetos
portadores de EPI cumplieron criterios de b.- Evaluar condiciones asociadas: la
narcolepsia. comorbilidad es especialmente alta en estos
pacientes, por ello se debe evaluar con detencin
La hipersomnia se manifiesta por somnolencia la presencia de sntomas depresivos, ansiosos y
diurna excesiva y, en algunos sujetos, se asocian trastornos cognitivos o conductuales y tratarlos
ataques de sueo que han causado accidentes con las medidas correspondientes.
de trnsito. Las causas de estos fenmenos se
encontraran en alteraciones Aqu tiene especial inters el trastorno
conductual del sueo REM, condicin con muy
del sistema activador retculo talmico y al efecto buena respuesta a clonazepam. De igual modo,
intrnseco de frmacos dopaminrgicos, tanto el detectar movimiento nocturno y peridico de
levodopa como agonistas. Sin embargo, este extremidades permite aumentar o agregar terapia
fenmeno se ha encontrado incluso en pacientes dopaminrgica de noche, habitualmente, con
no sometidos a terapia antiparkinsoniana. respuesta satisfactoria.
Parasomnias: se ha estimado una prevalencia Se debe tener en cuenta la posibilidad de apnea
de estos trastornos hasta en un 40% de los obstructiva del sueo que pueda requerir terapia
pacientes. especfica.
Las ms frecuentes en la EPI son los sueos c.- Ajustes de terapia antiparkinsoniana: en
vvidos y el trastorno conductual de REM. aquellos pacientes con rigidez nocturna que
Este aparece como una actuacin violenta dificulta los movimientos en cama, es posible
de los sueos con una persistencia del tono utilizar formulaciones de levodopa de liberacin
muscular durante el sueo REM que sera prolongada o agonistas dopaminrgicos antes de
secundaria al deterioro de la funcin de la regin acostarse.
pedunculopontina en el tegmentopontino.
d.- Uso de hipnticos: el empleo de hipnticos
Es considerado un prdromo de enfermedades se reserva a aquellos pacientes con pobre
degenerativas, como tambin lo es la hiposmia. respuesta a las medidas anteriores.
El uso de benzodiazepinas debe ser cuidadoso
Enfrentamiento de los trastornos del dado el riesgo de dependencia y su efecto en
sueo en EP la funcin cognitiva. El uso de antidepresivos
ticclicos, como amitriptilina en bajas
Reconocer el problema y caracterizarlo: la
dosis (25 mg/nocturno), en pacientes sin
exploracin de la calidad del sueo en la
contraindicaciones es una buena alternativa,
anamnesis debe ser un punto obligado en la
siempre evaluando el estado cognitivo. En
atencin de un paciente con EPI.
algunos pacientes, especialmente con trastorno
La mayora de estos trastornos se pueden conductual asociado, el uso de neurolpticos
identificar y diagnosticar realizando preguntas atpicos como quetiapina, en dosis bajas
dirigidas segn cada patologa. Adems, es (2550 mg nocturno) ha mostrado resultados
importante cuantificar la magnitud del problema satisfactorios.
respecto de las actividades habituales del
e.- Nicturia: condicin multicausal. Se
paciente y su impacto en la calidad de vida y la
recomienda restringir el consumo de lquidos en
del acompaante de cama.
horario vespertino, evaluar patologa prosttica
25
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

d.- Frmacos promotores de vigilia: existen experiencias aisladas con frmacos promotores d
asociada y corregirla; tambin descartar
pacientes hipersomnes que no responden a las medidas anteriores, entre ellos se considera
infecciones urinarias. El uso de frmacos
modafinil, bupropin y psicoestimulantes.
anticolinrgicos puede ser una alternativa til en
pacientes que no presenten deterioro cognitivo o
riesgo de retencin urinaria.
Manejo de la hipersomnia:
a.- Identificar el problema: precisar la hipersomnia
requiere de una evaluacin dirigida, que puede
ayudarse de escalas como Epworth. Se debe
hacer especial nfasis en descartar la presencia
de ataques de sueo.
b.- Descartar causas asociadas: la privacin
crnica de sueo es una causa frecuente de
hipersomnia diurna excesiva, al igual que la
presencia de apnea obstructiva del sueo. Si
es necesario, ambos deben ser evaluados y
corregidos.
c.- Ajuste de terapia: los frmacos dopaminrgicos
inducen somnolencia en un alto porcentaje de
pacientes, siendo aparentemente mayor con el
uso de los agonistas dopaminrgicos. En casos
de ataques de sueo se debe evaluar, disminuir
o suspender el uso de agonistas dopaminrgicos
Trastornos del nimo

Con frecuencia esta enfermedad debuta con un cuadro depresivo apareciendo posteriormen
26 manifestaciones motoras. Estudios muestran que al menos la mitad de los pacientes presen
nimo durante la evolucin de la enfermedad. Aparecen en diferentes formas como nimo d
distmico, un cuadro depresivo mayor o una depresin atpica con episodios de ansiedad. No
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

que pueden estar involucrados en su gnesis. No


Criterios para el diagnstico de una
se recomienda inicio de agonistas en pacientes
depresin mayor:
con somnolencia diurna excesiva y ocupaciones
que presenten un potencial riesgo, especialmente Estado de nimo deprimido la mayor parte
conduccin prolongada de vehculos, manejo de del da.
maquinaria pesada y trabajo en altura. Presencia, mientras est deprimido, de dos o
El uso de frmacos anticolinrgicos ms de los siguientes sntomas:
tambin es fuente de hipersomnia y su uso - Prdida del apetito
debe ser reconsiderado en este grupo de
pacientes. - Insomnio
d.- Frmacos promotores de vigilia: existen - Fatiga o falta de energa
experiencias aisladas con frmacos promotores - Baja de la autoestima
de vigilia en pacientes hipersomnes que no
responden a las medidas anteriores, entre ellos - Dificultad para concentrarse
se considera el empleo de modafinil, bupropin - Sentimientos de desesperanza
y psicoestimulantes.
Si bien el diagnstico es difcil, ya que la
bradicinecia, apata, fatigabilidad fcil e insomnio
Trastornos del nimo son frecuentes en los pacientes con EPI, se han
descrito sntomas y signos ms especficos del
Con frecuencia esta enfermedad debuta con un paciente EPI deprimido como la anorexia y la
cuadro depresivo apareciendo posteriormente prdida de la libido y la anhedonia.
las manifestaciones motoras. Estudios muestran
que al menos la mitad de los pacientes presenta El manejo comprende el apoyo psicolgico y la
trastornos del nimo durante la evolucin de asociacin de frmacos antidepresivos. Algunos
la enfermedad. Aparecen en diferentes formas inhibidores de la recaptacin de serotonina
como nimo depresivo o distmico, un cuadro (sertralina, citalopram y paroxetina) o inhibidores
depresivo mayor o una depresin atpica con de monoamino oxidasa han demostrado utilidad
episodios de ansiedad. No hay una relacin clara y seguridad en el manejo de estos pacientes.
entre su aparicin y el grado de discapacidad que
les provoca la magnitud del trastorno motor.

Inicio Dosis teraputica Eventos adversos

Sertralina 50 50 200
Citalopram 20 20 60 Prdida de la libido
Paroxetina 20 20 50
Moclobemida 150 300 600 Ansiedad, Insomnio

27
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Enfermedad de Parkinson: trastornos psiquitricos y


conductuales
Definicin
Los pacientes con EPI presentan una gran variedad de trastornos conductuales. En las etapas iniciales
predominan los trastornos del sueo y/o del nimo. Sin embargo, en la medida que evoluciona la enfermedad
van apareciendo manifestaciones psiquitricas relacionadas con la estimulacin dopaminrgica.

1) Alucinaciones: son una percepcin sensorial Segn su severidad las podemos clasificar en dos
sin estmulo externo. Puede haber conciencia tipos:
de que lo que ocurre no es real. Tipos: visual, a.- Sntomas simples o alteraciones
auditiva, gustativa, olfatoria, tctil. psiquitricas leves: son aquellos cuadros
2) Ideas delirantes: es la creencia personal que presentan alucinaciones aisladas en que se
errnea que se basa en inferencias incorrectas conserva la alerta y orientacin del paciente,
a partir de la realidad externa. Es sostenida cuadros confusionales aislados y transitorios,
con firmeza a pesar de lo que los dems crean trastornos del control de los impulsos que no
y el paciente se opone abiertamente a pesar de provocan alteracin de la rutina personal o
pruebas obvias o evidencias incontrovertibles. familiar.
Tipos: persecutoria, de celos, otras. b.- Sntomas complejos o alteraciones
3) Episodios hipomanacos: aparecen psiquitricas graves: se incluyen cuadros
como un estado de nimo elevado, expansivo de psicosis, estados confusionales crnicos,
o irritable, acompaado de alguna de las ideas delirantes en forma permanente, con alto
siguientes caractersticas: autoestima excesiva contenido paranoide existiendo gran riesgo de
o grandiosidad, hablar ms de lo habitual, intentos suicidas.
distractibilidad, incremento de la actividad Habitualmente los primeros sntomas son las
dirigida hacia un objetivo, desinhibicin, parasomnias, que resultan premonitorias de la
indiscreciones, cambios en el comportamiento aparicin de otras MP como las alucinaciones o,
habitual. en los casos ms complejos, cuadros de delirium.
4) Hipersexualidad: con aumento de la libido Los aos de evolucin de la EPI, la duracin
e incremento o cambios en la conducta sexual de la terapia antiparkinsoniana, la severidad
habitual. del compromiso motor de la EPI, el deterioro
5) Crisis de angustia o ansiedad generalizada cognitivo y el tratamiento empleado se
durante un perodo especfico y sin motivo correlaciona con la presentacin de MP.
aparente. La duracin de la EPI tienen una alta correlacin
6) Trastorno del control de los impulsos: con la prevalencia de MP, incrementndose
consiste en la incapacidad, por parte del paciente, en forma lineal al tiempo transcurrido, de tal
de frenar ciertas conductas o actividades, manera que estas complicaciones alcanzan a un
las cuales pueden llegar a cumplir criterios 30% a los 8 aos de enfermedad y ms del 80%
de trastorno obsesivo-compulsivo. Tipos: a los 20 aos de evolucin. De este modo, el
ludopata, piromana, cleptomana o conductas tiempo de tratamiento con levodopa y agonistas
obsesivas de cualquier tipo dirigidas a un objetivo dopaminrgicos y la severidad del compromiso
especfico. motor se correlacionan estrechamente con la
prevalencia de MP.
7) Psicosis o delirium: alteracin grave en
el juicio de realidad y creacin de una nueva El deterioro cognitivo tambin se ha relacionado
realidad. Cuando una persona est psictica, las MP.
evala incorrectamente la exactitud de sus La aparicin de las MP es ms tarda que las
percepciones y pensamientos y hace inferencias complicaciones motoras. Esto estara de acuerdo
incorrectas acerca de la realidad externa, incluso con la progresin de la degeneracin neuronal
a pesar de las evidencias contrarias. Ser prueba desde un dao inicial de predominio en el
directa de conducta psictica la presencia de sistema estriongrico, que luego se desarrollara
ideas delirantes o alucinaciones (sin conciencia de manera ms extensa y difusa.
de su naturaleza patolgica).

28
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Tratamiento (temperatura corporal mayor de 38 grados


Celsius), signos de disfuncin autonmica central
Las medidas teraputicas de mayor utilidad (labilidad en la presin arterial, taquicardia,
para el manejo de las alteraciones psiquitricas diaforesis, incontinencia de esfnteres), signos
y conductuales son: reduccin de dosis de motores intensos (rigidez, distona, disfagia,
medicamentos antiparkinsonianos. disartria, sialorrea), elevacin de la enzimas
Disminucin del estmulo dopaminrgico: hepticas especialmente de la creatinkinasa total.
bajar la dosis diaria en el caso de los Su pronstico es reservado con alta mortalidad.
medicamentos en monoterapia o suspender Sin embargo, con la sospecha y tratamiento
uno de ellos en los casos de politerapia, es precoz del cuadro se obtiene un pronstico ms
de utilidad en el caso de las alteraciones benigno.
psiquitricas leves, pero generalmente La suspensin temporal (una o dos semanas) de
es insuficiente en los casos graves. Al la medicacin antiparkinsoniana se ha usado en
reducir o suspender un medicamento el tratamiento de las fluctuaciones de la respuesta
antiparkinsoniano se recomienda el siguiente motora y de las alteraciones psiquitricas. Algunos
orden: autores han descrito beneficios motores y
Suspender frmacos de accin reduccin de la presentacin de cuadros sicticos
anticolinrgica. con un buen control de la funcin motora por
perodos de seis meses a un ao. Sin embargo,
Disminuir o suspender agonistas
estudios controlados no han logrado demostrar un
dopaminrgicos.
efecto preventivo en la recurrencia de los cuadros
Disminuir las formulaciones de liberacin psiquitricos, a pesar del uso de bajas dosis de
retardada de levodopa que pueden ser levodopa y el efecto motor resulta transitorio por
reemplazadas por formulaciones estndar. un perodo no mayor a seis meses. En general, se
Esto no significa que la levodopa estndar considera que este tipo de procedimiento tiene
no intervenga en la gnesis de los problemas un riesgo alto y escaso beneficio.
psiquitricos sino que facilita el manejo por
Neurolpticos tpicos: el uso de antipsicticos
sus propiedades farmacocinticas.
clsicos en las alteraciones psiquitricas
Suspensin de la medicacin inducidas por drogas es de reconocida
antiparkinsoniana: esta medida es extrema utilidad, teniendo como efecto no deseado
y se plantea en aquellos casos con sntomas un considerable deterioro de las funciones
psiquitricos complejos y graves, con riesgo motoras por el bloqueo inespecfico de los
para el paciente u otros, en que las otras receptores dopaminrgicos, tanto estriatales
formas de terapia han fallado. Se requiere como del sistema mesolmbico. Esto puede
idealmente la hospitalizacin del paciente, ya ser riesgoso en pacientes aosos y con EPI de
que se presenta un deterioro importante de larga evolucin, produciendo complicaciones
la capacidad motora. Esto es especialmente similares a la suspensin total de medicacin
relevante en los casos de enfermedad ms antiparkinsoniana.
avanzada, existiendo en ellos una morbilidad
Esto se logra minimizar usando neurolpticos de
propia del procedimiento por complicaciones
baja potencia como la tioridazina. Estas medidas
secundarias a la inmovilidad, infecciones del
eran muy socorridas antes de la aparicin de los
tracto respiratorio, infecciones urinarias,
neurolpticos atpicos.
deshidratacin y escaras.
Neurolpticos atpicos: los neurolpticos
Ante la suspensin abrupta del tratamiento
atpicos de nuevas generaciones han
antiparkinsoniano (levodopa o agonistas
mejorado el manejo de las MP en la EPI.
dopaminrgicos) se han descrito casos que
En la actualidad, de primera eleccin se
presentan manifestaciones comparables al
encuentra la quetiapina. Se usa en dosis
sndrome neurolptico maligno y tambin
inicial de 25 mg y en rango teraputico de
al sndrome acintico agudo. Los sntomas
50 a 150 mg/da, lo cual, tiene efecto en las
cardinales de este sndrome son: hipertermia
29
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

alteraciones psiquitricas leves o simples.


Adems, se puede considerar no slo en el
tratamiento sintomtico, sino tambin, de
manera preventiva, de una evolucin hacia
estados graves. Su mayor ventaja es su escasa
accin sobre el estado motor.

Quetiapina
Dosificacin diaria 50 a 150 mg da
Inicio con 25 mg en la noche
Esquema Esquema incremento gradual hasta
posolgico dosis de 50 a 150 mg da. De preferencia
se indica a medioda y noche con una
mayor dosis en esta ltima toma.
Eventos adversos Sedacin
Control Metablico
Formulaciones Quetiapina 25 100 mg
Otra opcin es la clozapina, en dosis de 12,5 a
Clozapina 100 mg/da, administrada en monodosis a la hora
Dosificacin diaria 50 a 150 mg da de acostarse. Es ms potente como antipsictico
Inicio con 6,75 12,5 en la noche pero se reserva para una segunda lnea teraputica
Esquema Esquema incremento gradual hasta por posibilidad de inducir agranulocitosis como
posolgico dosis de 50 a 150 mg da. Se prefiere dar evento adverso.
a medioda y noche con una mayor dosis Se utiliza en el manejo de las alteraciones
en esta ltima toma. psiquitricas graves. Se recomienda introducir la
Eventos adversos Sedacin, agranulositocis clozapina en dosis de 6,75 a 12,5 mg, a la hora
Control Recuento de blancos con formula de acostarse, teniendo en cuenta que puede
diferencial cada semana por 18 semanas inducir una marcada somnolencia con la primeras
y luego mensual. dosis. Este efecto desaparece al desarrollarse
Formulaciones Clozapina 25 -100 mg tolerancia. Se recomienda el control seriado con
hemograma por los posibles eventos adversos de
tipo hematolgico (semanal por las primeras 18
semanas y luego mensual).

30
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Algoritmo teraputico
para el manejo de
las manifestaciones
psiquitricas inducidas
por la medicacin
antiparkinsoniana

Resumen y recomendaciones:
1) Prevencin: estn bien identificados algunos o ser de rpida evolucin no dando tiempo a
grupos de alto riesgo que pueden desarrollar tomar medidas teraputicas. Frente a este tipo de
alteraciones psiquitricas inducidas por la alteraciones es fundamental:
medicacin antiparkinsoniana. Reconocer este - Hospitalizacin para mantener una vigilancia
riesgo influye en la eleccin y dosis de frmacos adecuada y la proteccin del paciente ya que
del tratamiento de EPI. existe un alto riesgo de intentos suicidas,
Aquellos pacientes que presentan deterioro debido al predominio de las ideas delirantes con
orgnico cerebral con dficit cognitivo o tienen contenido paranoide, agitacin psicomotora,
antecedentes de alteraciones psiquitricas estados confusionales y deterioro severo del
previas, inducidas o no por la medicacin, no estado motor.
son candidatos a un tratamiento intenso de los - Uso de levodopa de liberacin estndar, dosis
sntomas motores. bajas segn tolerancia del paciente y suspensin
2) Alteraciones psiquitricas leves o simples. El de otra medicacin antiparkinsoniana, pudiendo
manejo de este tipo de alteraciones tiene dos persistir el estado psictico varios das despus de
vertientes: suspendida la medicacin.
- Reducir el estmulo dopaminrgico bajando la - En la mayora de los casos se requiere el uso
medicacin antiparkinsoniana sacrificando, en de neurolpticos, de preferencia clozapina que ha
parte, el estado motor del paciente. demostrado ser de utilidad en el control de los
sntomas psiquitricos productivos o positivos en
- Bloqueo del estmulo dopaminrgico mediante la EPI. Si surgen episodios agudos de agitacin
neurolpticos atpicos como la quetiapina, lo psicomotora puede recurrirse a benzodiacepinas
cual, tiene bajo impacto sobre el estado motor (lorazepam, midazolam) va endovenosa. No se
y prevendra la aparicin de alteraciones graves. recomienda el uso de neurolpticos tpicos.
3) Alteraciones psiquitricas graves o complejas
que, en general, son precedidas de alteraciones
leves. Sin embargo, stas pueden pasar
desapercibidas por los familiares y el paciente
31
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List
(1) Aarsland D, Larsen JP, Karlsen K, Lim NG, Tandberg E. Mental symptoms in Parkinsons disease are important
contributors to caregiver distress. Int J Geriatr Psychiatry 1999 Oct;14(10):866-74.
(2) Anguenot A, Loll PY, Neau JP, Ingrand P, Gil R. [Depression and Parkinsons Disease: study of a series of 135
Parkinsons patients]. Can J Neurol Sci 2002 May;29(2):139-46.
(3) Boada M, Cejudo JC, Tarraga L, Lopez OL, Kaufer D. [Neuropsychiatric inventory questionnaire (NPI-Q): Spanish
validation of an abridged form of the Neuropsychiatric Inventory (NPI)]. Neurologia 2002 Jun;17(6):317-23.
(4) Boller F, Marcie P, Starkstein S, Traykov L. Memory and depression in Parkinsons disease. Eur J Neurol 1998
May;5(3):291-5.
(5) Chana-Cuevas P, Juri-Claverias C, Alburquerque D, Soto-Olmedo MJ, avides-Canales O. [Risk factors associated to the
presentation of episodes of major depression in a population of outpatients with Parkinsons disease]
1. Rev Neurol 2006 May 1;42(9):521-4.
(6) Chana P, de MA, Barrientos N. Gabapentin and motor fluctuations in Parkinsons disease. Mov Disord 1997
Jul;12(4):608.
(7) Cummings JL, Masterman DL. Depression in patients with Parkinsons disease. Int J Geriatr Psychiatry 1999
Sep;14(9):711-8.
(8) Fenelon G. [Management of psychiatric complications of Parkinsons disease]. Rev Prat 2005 Apr 15;55(7):733-9.
(9) Fernandez HH, Tabamo RE, David RR, Friedman JH. Predictors of depressive symptoms among spouse caregivers in
Parkinsons disease. Mov Disord 2001 Nov;16(6):1123-5.
(10) Holroyd S, Currie LJ, Wooten GF. Depression is associated with impairment of ADL, not motor function in
Parkinson disease. Neurology 2005 Jun 28;64(12):2134-5.
(11) Martinez-Martin P, Salvador C, Menendez-Guisasola L, Gonzalez S, Tobias A, Almazan J, et al. Parkinsons Disease
Sleep Scale: validation study of a Spanish version. Mov Disord 2004 Oct;19(10):1226-32.
(12) Montgomery EB. Practice parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson
disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2007 Jan 2;68(1):81.
(13) Parrao-Diaz T, Chana-Cuevas P, Juri-Claverias C, Kunstmann C, Tapia-Nunez J. [Evaluation of cognitive impairment
in a population of patients with Parkinsons disease by means of the mini mental Parkinson test.]. Rev Neurol 2005 Mar
16;40(6):339-44.
(14) Perea MV. Deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2001;32(12):1182-7.
(15) Pluck GC, Brown RG. Apathy in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 Dec;73(6):636-42.
(16) Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ, Andrezejewski P, Leiguarda R, Robinson RG. Reliability, validity, and clinical
correlates of apathy in Parkinsons disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992;4(2):134-9.
(17) Starkstein SE, Mayberg HS, Leiguarda R, Preziosi TJ, Robinson RG. A prospective longitudinal study of depression,
cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992
May;55(5):377-82.
(18) Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E, Teson A, Sabe L, Merello M, et al. Depression in classic versus akinetic-
rigid Parkinsons disease. Mov Disord 1998 Jan;13(1):29-33.
(19) Tandberg E, Larsen JP, Aarsland D, Laake K, Cummings JL. Risk factors for depression in Parkinson disease. Arch
Neurol 1997 May;54(5):625-30.
(20) Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, Chaudhuri KR, Morgan JC, Gronseth GS, et al. Practice Parameter: treatment
of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 2010 Mar 16;74(11):924-31.

32
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson Inicial:


Manejo mdico
El hito ms importante en la teraputica de la Enfermedad de Parkinson Idiopatica (EPI) fue el descubrimiento
de la levodopa.

Este precursor natural de la dopamina, se metaboliza en el sistema nervioso central por medio de la enzima
dopadecarboxilasa. La asociacin de la levodopa a un inhibidor de la dopadecarboxilasa perifrica (carbidopa
o benserazida), aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral y mejora sustancialmente la tolerancia de
los pacientes al tratamiento con levodopa. En la actualidad, esta combinacin es la terapia ms potente usada
en el manejo de los sntomas motores de la EPI.

La mayora de los pacientes con EPI experimentan una mejora de los sntomas motores que se mantiene estable
a lo largo del da durante los primeros meses o aos de tratamiento con levodopa. Desafortunadamente, el
xito teraputico alcanzado al inicio es desdibujado a los pocos aos de tratamiento debido al desarrollo de
complicaciones motoras, que son una expresin del avance de la enfermedad.

El uso de esquemas teraputicos que retarden la evolucin de la enfermedad y, en consecuencia, la aparicin


de sus complicaciones, es lo que ha marcado la investigacin y la teraputica moderna.

Cules son las alternativas para


iniciar la terapia? Rasagilina
El tratamiento sintomtico no detiene la La rasagilina es un inhibidor selectivo de la
progresin de la enfermedad. Por ello, se ha enzima monoaminooxidasa B, muy potente e
intentado encontrar estrategias teraputicas que irreversible y con propiedades neuroprotectoras.
acten como neuroprotectores para retardar la Su eficacia ha sido evidenciada en varios estudios.
muerte neuronal. Por ejemplo, uno de los ms emblemticos es
TEMPO (Early Monotherapy for Parkinson
Selegilina Disease Outpatients), donde se administraron
1 mg o 2 mg diarios de rasagilina o placebo
Es un inhibidor de la enzima monoaminoxidasa durante 26 semanas. Luego, los pacientes que
B (MAO-B). La evidencia existente resulta reciban placebo, comenzaron el tratamiento con
controversial, ya que posee un dbil pero claro 2 mg/da de rasagilina mientras que, los dems,
efecto sintomtico que puede ser confundido siguieron con el mismo esquema.
con un retardo de la evolucin de la enfermedad.
Otros estudios no controlados han sugerido A las 26 semanas, los pacientes tratados con
una disminucin en la muerte neuronal en los cualquiera de las dosis de rasagilina presentaron
pacientes tratados. mejoras significativas en comparacin con
los pacientes que recibieron placebo. A las
En la prctica, no hay un sustento claro para su 52 semanas de tratamiento, los pacientes que
uso como una alternativa teraputica, en especial recibieron rasagilina desde el comienzo del
al inicio de la enfermedad en que los sntomas estudio presentaron un deterioro funcional
motores son menos evidentes. menor en comparacin con los que iniciaron
Selegilina el tratamiento ms tarde. En general, la
Dosificacin al da: 5 a 10 mg administracin de rasagilina fue bien tolerada y la
mayora de los efectos adversos del tratamiento
Esquema posolgico: 5 mg al desayuno y al fueron leves y poco frecuentes.
almuerzo
Formulaciones Selegilina 5 - 10 mg Rasagilina
estndar: Dosificacin al da: 1 mg
Esquema posolgico: 1 mg en la maana

Formulaciones Rasagilina 1 mg
estndar:
33
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Tratamiento de sntomas motores monoterapia, al inicio o luego en asociacin a la


levodopa, reduce la incidencia de diskinesias.
Anticolinrgicos Existe evidencia en estudios de series de pacientes
El uso de frmacos con efecto anticolinrgico y, recientemente, con estudio de imgenes
provee un claro efecto benfico sobre la funcin funcionales, mediante marcadores de canales de
motora, de preferencia, sobre el temblor. Sin dopamina que tienen una directa relacin con el
embargo, no hay evidencia de que su beneficio nmero de neuronas dopaminrgicas, que el uso
sea mayor que el de los medicamentos con efecto de agonistas dopaminrgicos como monoterapia
dopaminrgico. es una estrategia que disminuye la muerte
neuronal.
Presentan claros eventos adversos, como
somnolencia, aumento del deterioro cognitivo y Sin embargo, la monoterpia con agonistas
alteracin de la farmacocintica de la levodopa. dopaminrgicos presenta algunas limitaciones,
No es recomendable, especialmente, en paciente ya que provee una menor calidad de vida que
mayores o con deterioro cognitivo. la terapia con levodopa. A los tres aos de
aplicacin, ms del 70% de los pacientes requiere
la adicin de levodopa al esquema teraputico.
Amantadina
Este antiviral tiene propiedades El uso de agonistas dopaminrgicos es una
antiparkinsonianas. En monoterapia ha alternativa para el inicio de la terapia, especialmente
demostrado ser beneficiosa entre el 60 y el 70% en aquellos pacientes ms jvenes, en los que se
de los pacientes por al menos seis meses. Su prefiere retrasar el uso de la levodopa.
accin es sinrgica con la levodopa. En la actualidad, se disponen de una amplia
No existe una cabal comprensin de sus variedad de ellos.
mecanismos de accin. Se postula que estara Derivados del Ergot*
relacionada con su capacidad de incrementar
la sntesis y liberacin de dopamina, adems Bromocriptina
de inhibir su recaptacin. Tiene efectos Pergolide
anticolinrgicos, por lo que puede producir
sequedad de boca, retencin urinaria, trastornos No Erglicos
neuropsiquitricos y constipacin. Pramipexole
Recientemente, ha sido demostrado un aparente Roperinole
efecto en el control de diskinesias. Se relacionara
Rotigotina
a su accin antagonista sobre los receptores
N-metil-D-Aspartato a lo que tambin se le ha * Agonistas derivados del Ergot han sido retirados
atribuido un potencial efecto neuroprotector. del mercado por sus efectos adversos, como
fibrosis retroperitoneal, pulmonar y fibrosis de
Existen dos formas comerciales disponible, las
vlvulas cardacas.
cuales varan en cuanto a su tolerancia gstrica,
siendo mejor tolerada la forma de sulfato. Los agonistas dopaminrgicos, en general, no son
muy bien tolerados. Se recomienda un incremento
Amantadina
gradual de la dosis para evitar la presencia de
Dosificacin al da: 200 a 400 mg efectos secundarios. El tiempo de titulacin de
Esquema posolgico: Desayuno, almuerzo y la dosis puede demorar entre uno y dos meses
comida para llegar al rango teraputico. Si a pesar de esta
estrategia persisten los efectos secundarios se
Formulaciones Amantadina sulfato puede utilizar domperidona 10mg por 3 4 veces
estndar: Amantadina al da para mejorar la tolerabilidad.
clorhidrato
Mg/da Dosificacin Equivalencia
Agonistas dopaminrgicos aproximada
Los agonistas dopaminrgicos son frmacos que Pramipexol 0.75 a 6 1
tienen la capacidad de estimular directamente Ropirinol 4 a 24 4
los receptores dopaminrgicos y tienen efecto
en todos los sntomas motores. Su uso en
Rotigotina 4 a 24 4
34
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

En monoterapia no son ms efectivos que Rotigotina


la levodopa, sin embargo, tienen una accin Dosificacin al da: 4 a 24 mg
sinrgica al ser dados en asociacin con sta.
Esquema posolgico: Parches
Todos los agonistas dopaminrgicos pueden transdrmicos de 2, 4,
inducir nuseas, malestares gstricos y aumento 6 y 8 mg
de la estimulacin dopaminrgica, presentando
eventualmente alucinaciones y otros efectos Las recomendaciones posolgicas se basan en las
neuropsiquitricos, los cuales pueden ser dosis nominales.
consultados en los captulos respectivos. La administracin debe comenzar con una nica
Pramipexole dosis diaria de 2 mg, con incrementos semanales
Dosificacin al da: 0.75 a 6 mg de 2 mg/24 h. Se puede alcanzar una dosis
efectiva mxima de 8 mg/24 h.
Esquema posolgico: 1 a 3 veces al da
La dosis de 4 mg/24h ya puede ser efectiva en
dependiendo del tipo
algunos pacientes.
de formulacin
Formulaciones Liberacin estndar:
estndar: 0,25 y 1 mg LEVODOPA
Liberacin retardada: La dosificacin de la levodopa es individual y
0.375, 0.75 y 1.5 mg debe ser de instalacin gradual, mantenindose
Se espera una respuesta teraputica desde en los niveles ms bajos posibles con el concepto
0,75 mg da. Si no se alcanza una respuesta de mnima dosis efectiva.
satisfactoria dentro de 6 a 8 semanas, se puede Inicio de tratamiento: en etapas tempranas de la
seguir aumentando la dosis a razn de 0.25 mg/ EPI se debe comenzar la dosificacin de 50 a 62,5
da cada semana. mg de levodopa, ms inhibidor de decarboxilasa
Roperinole en un incremento progresivo segn tolerancia
y buscando respuesta teraputica. Esto,
Dosificacin al da: 4 a 24 mg da generalmente se alcanza entre los 300 a 600 mg
Esquema posolgico: 1 a 3 veces al da de levodopa. Los incrementos se deben realizar
dependiendo de la en dosis no mayores a 100 mg de levodopa cada
formulacin semana.
Formulaciones Liberacin estndar: Se debe considerar, especialmente al inicio de la
estndar: 0.25, 1, 2, 3, 4 y 5 mg enfermedad, que la cantidad mnima de inhibidor
Liberacin retardada: de la descarboxilasa necesaria para bloquear
2, 4, 8 y 12 mg el paso a dopamina es de 75 mg/da para la
carbidopa y de 50 mg/da para la benserazida.
Se puede esperar una respuesta teraputica, en No hay evidencia que exista diferencia entre
general, en dosis desde 4 mg da. Si no se alcanza ambos tipos de inhibidores. El uso combinado
una respuesta teraputica adecuada dentro de 6 a es sinrgico aunque poco utilizado.
8 semanas, se puede seguir aumentando la dosis
a razn de 2 mg cada semana. Si no se obtiene respuesta objetiva, es decir, una
mejora de al menos el 50% de los sntomas
Rotigotina motores (respecto a las valoraciones basales
utilizando el punto 3 de la escala unificada para
Es un agonista de receptores de dopamina, la evaluacin de la Enfermedad de Parkinson) se
de aplicacin transdrmica, lo que permite la debe continuar el incremento hasta dosis de 1000
liberacin continua del frmaco durante 24 a 1500 mg/da y mantenerla por un periodo de
horas. tres meses.
La tolerancia es buena y las manifestaciones El plazo recomendado se basa en que algunos
adversas son transitorias, leves o moderadas. casos pueden tardar en responder. Si no existe
Slo el 5% o menos de los enfermos debieron respuesta, se deben descartar problemas en la
interrumpir la terapia a consecuencia de stas. absorcin del frmaco.

35
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Existe evidencia contradictoria que muestra que degradndolas en el sistema nervioso central y
la levodopa podra disminuir la velocidad de perifrico.
la evolucin de EPI. Es decir, tener un efecto
Comercialmente existen dos productos:
neuroprotector, lo cual sera en relacin a grupos
Entacapone y Tolcapone. Ambos incrementan
de pacientes no tratados.
los niveles plasmticos de levodopa, aumentando
la biodisponibilidad de este frmaco a nivel
Efectos secundarios cerebral.
La intolerancia digestiva, anorexia, nuseas y Estos medicamentos han demostrado, en estudios
vmito, suelen limitar la terapia, por lo que randomizados de buen diseo, ser mejores que
se debe tener en consideracin las siguientes el placebo en el tratamiento sintomtico de
medidas en los casos que fuera necesario: pacientes con deterioro final de dosis. Estudios
1. Usar levodopa con benserazida o carbidopa comparativos con los agonistas dopaminrgicos
que completen 75 mg/da de sta. son escasos y no permiten obtener conclusiones.
2. Toma de la levodopa con alimentos. Debe En 1998 se present una alerta con respecto
evaluarse la respuesta clnica por la potencial a Tolcapone, ya que se manifestaron algunos
interaccin con las protenas de la dieta. casos de hepatitis fulminante. Despus de ello,
(Consultar captulo de complicaciones se recomend el monitoreo de transaminasas
motoras) en los pacientes que lo utilizan. Sin embargo,
la Comunidad Econmica Europea finalmente
3. Toma de la levodopa con bebidas gaseosas decidi el retiro comercial del producto.
que contengan jengibre, por el efecto
antiemtico. En 2009 fueron publicados los resultados de dos
estudios con Entacapone en pacientes con EPI
4. Agregar domperidona 10 mg 30 minutos de inicio:
antes de tomar la levodopa.
El estudio FIRST-STEP evidenci que
5. En casos extremos se puede agregar la combinacin de levodopa, carbidopa y
carbidopa extra.
entacapone, proporciona mejor control de los
Levodopa sntomas y una mejora de las actividades de la
Dosificacin al da: 150 a 1500 mg vida diaria al compararse con el tratamiento
ms utilizado en la actualidad, compuesto por
Esquema posolgico: Desayuno, almuerzo y levodopa y carbidopa. Por otro lado, el estudio
comida STRIDE PD no demostr que el uso de la
Formulaciones Liberacin estndar: combinacin levodopa, carbidopa y entacapone
estndar: Levodopa/benzerazida retrase la aparicin de complicaciones motoras.
100/25 - 200/50
Levodopa/carbidopa
250/25 Cundo iniciar la terapia ?
Liberacin retardada: No existe un consenso general en relacin a
Levodopa/benzerazida cundo es el momento apropiado para iniciar la
100/25 terapia sintomtica en EPI. En general, se sugiere
Levodopa/carbidopa
200/50 comenzar cuando hay un compromiso funcional
y no basarse en la intensidad de los sntomas o
Liberacin dispersable: puntaje de escalas.
Levodopa/benzerazida
100/25 Esto resulta algo vago y difcil de definir por lo
que se deben considerar los siguientes factores:
Inhibidores de la Catecol-O- 1. Sntomas moderados o severos de la
Metiltransferasa enfermedad, especialmente, si afectan las
Los inhibidores de la catecol orto metiltranferasa manos o el lado dominante.
(COMT) son una nueva generacin de 2. Compromiso de la estabilidad postural con
medicamentos que actan como coadyuvantes riego de cadas.
de la levodopa. La enzima COMT participa
3. El paciente est en una etapa laboral de su
en el metabolismo de la levodopa y dopamina
vida y su estado funcional interfiere con sus
actividades.
36
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

4. Percepcin del paciente: hay que tener en


cuenta que en etapas iniciales los pacientes
tienen una mayor aprensin y pudor por
los sntomas y que el efecto de la terapia es
menos evidente en los casos ms leves.

Inicio de la terapia
Considerando la capacidad funcional tenemos
dos opciones:
1.- El paciente no tiene compromiso funcional.
a. Utilizar un frmaco potencialmente
neuroprotector.
b. Amantadina o anticolinrgicos. El uso de
anticolinrgicos es muy difundido en nuestro
medio. Se recomienda restringir su uso al paciente
joven cuyo sntoma predominante es el temblor.
2.- El paciente tiene compromiso funcional.
Se debe considerar la edad y, en los pacientes
mayores, hay que tener en cuenta su estado
cognitivo.
En pacientes mayores con deterioro cognitivo
se recomienda monoterapia con levodopa,
monitorizando la aparicin de alucinaciones y
trastornos conductuales.
En pacientes mayores sin problemas cognitivos se
puede evaluar el uso de levodopa en monoterapia
o asociada a otros frmacos antiparkinsonianos.
En los jvenes es mejor darle preferencia al
uso de agonistas dopaminrgicos y estrategias
neuroprotectoras, evitando uso de dosis elevada
de levodopa (mayores de 400 mg).

37
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List
(1) Alonso CA, Luquin PR, Garcia Ruiz-Espiga P, Burguera JA, Campos A, V, Castro A, et al. Dopaminergic agonists in
Parkinson's disease. Neurologia 2011 Jul 1.
(2) Deane KH, Spieker S, Clarke CE. Catechol-O-methyltransferase inhibitors versus active comparators for levodopa-
induced complications in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004553.
(3) Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. An evidence-based review of dopamine receptor agonists in the treatment of
Parkinson's disease. Saudi Med J 2002 Oct;23(10):1165-75.
(4) Fahn S. Parkinson disease, the effect of levodopa, and the ELLDOPA trial. Earlier vs Later L-DOPA. Arch Neurol
1999 May;56(5):529-35.
(5) Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, et al. The Movement Disorder Society Evidence-
Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011 Oct;26
Suppl 3:S2-S41.
(6) Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, et al. Review of the therapeutic
management of Parkinson's disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies
(EFNS) and the Movement Disorder Society-European Section (MDS-ES). Part II: late (complicated) Parkinson's disease.
Eur J Neurol 2006 Nov;13(11):1186-202.
(7) Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, et al. Review of the therapeutic
management of Parkinson's disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies
and the Movement Disorder Society-European Section. Part I: early (uncomplicated) Parkinson's disease. Eur J Neurol
2006 Nov;13(11):1170-85.
(8) Kompoliti K, Adler CH, Raman R, Pincus JH, Leibowitz MT, Ferry JJ, et al. Gender and pramipexole effects on
levodopa pharmacokinetics and pharmacodynamics. Neurology 2002 May 14;58(9):1418-22.
(9) Kostic V, Przedborski S, Flaster E, Sternic N. Early development of levodopa-induced dyskinesias and response
fluctuations in young-onset Parkinson's disease. Neurology 1991 Feb;41(2 ( Pt 1)):202-5.
(10) National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 35; Parkinson's disease: diagnosis and
management in primary and secondary care. www nice org uk/CG035 2006.
(11) Nutt JG, Carter JH, Van HL, Woodward WR. Short- and long-duration responses to levodopa during the first year of
levodopa therapy. Ann Neurol 1997 Sep;42(3):349-55.
(12) Okai D, Samuel M, Askey-Jones S, David AS, Brown RG. Impulse control disorders and dopamine dysregulation in
Parkinson's disease: a broader conceptual framework. Eur J Neurol 2011 Dec;18(12):1379-83.
(13) Scottish Intercollegiate GN, NHS Q, I, Scottish Intercollegiate GN. Diagnosis and pharmacological management of
Parkinsons disease a national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010.
(14) Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice Parameter: diagnosis and
prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology 2006 Apr 11;66(7):968-75.
(15) Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ. Practice Parameter: neuroprotective
strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology 4. Neurology 2006 Apr 11;66(7):976-82.
38
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson:
Complicaciones motoras
Despus de un periodo de respuesta estable, que dura de dos a cinco aos, los pacientes con EPI desarrollan
efectos adversos derivados del uso crnico de levodopa. Se muestran cambios en la duracin del efecto de la
medicacin y las disquinesias.

Las complicaciones motoras se presentan en el 50% de los pacientes tratados con levodopa por cinco aos y
en ms del 80% de los tratados por ms de diez aos.

1. Cambios de la duracin de la respuesta a aparecer al cabo de uno o dos aos de terapia


la medicacin con levodopa. Se le llama tambin deterioro de
final de dosis.
Respuesta de larga duracin: muchos
pacientes parkinsonianos experimentan al Respuesta de corta duracin: el efecto
inicio del tratamiento una excelente y gradual teraputico de cada dosis de levodopa es inferior
mejora. Una dosis nica de levodopa es capaz a las tres horas. El pacientes nota la aparicin de
de producir una respuesta clnica que puede ciclos en que se alternarn episodios de evidente
mantenerse estable durante muchas horas. Por efecto de la medicacin sobre su actividad motora
ello, la administracin del frmaco tres veces
al da resulta suficiente para mantener una
movilidad adecuada y estable durante el da y la
noche. Se observa una prdida de efecto entre los

(perodos on) y episodios de prdida del efecto


con reaparicin del parkinsonismo (perodo off)
en relacin a las dosis de levodopa administradas.
Al inicio, la prdida de efecto puede aparecer
tres a diez das de la interrupcin del tratamiento. slo en momentos aislados del da, en especial,
durante las tardes. Su presentacin es variable de
Respuesta de mediana duracin: con la unos das a otros, lo que en general guarda una
evolucin de la enfermedad, se acorta el perodo relacin temporal con la ingesta de las dosis de
de beneficio siendo estable durante el da, levodopa (fluctuaciones simples).
siempre y cuando el paciente ingiera las tabletas
de levodopa con regularidad. Debido a que Posteriormente, en estados ms avanzados, los
el efecto de cada dosis dura unas pocas horas, cambios en la movilidad son impredecibles,
los signos parkinsonianos retornan durante rpidos e invalidantes. Este tipo de fluctuacin
la noche, apareciendo una falta de movilidad motora, en apariencia, no se relaciona
matutina (acinesia matutina) antes de la primera temporalmente con la administracin de la
dosis de levodopa. Este tipo de fluctuacin suele levodopa (fluctuaciones complejas).
Tambin se pueden presentar complicaciones
motoras no relacionadas con las variaciones
plasmticas de la levodopa, como son los
episodios de congelamiento, aparicin sbita
de dificultad en la marcha, que es evidente
especialmente al traspasar un umbral o al
enfrentar un obstculo, y el beneficio del sueo.
La cinesia paradjica es un fenmeno en que

39
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

en forma sbita y, en general, ante una situacin y final del beneficio motor inducido por una dosis
de contenido emocional, el paciente presenta aislada de levodopa. La presentacin bifsica no
por unos pocos segundos o minutos buena necesariamente ocurre en todos los pacientes y
movilidad. Tambin puede aparecer beneficio puede estar presente slo en una fase del ciclo.
del sueo, en que el paciente mejora luego de Estas diskinesias aparecen de preferencia en
dormir. las extremidades inferiores, en particular, en el
lado ms afectado por la enfermedad y, en la
2. Diskinesias:
mayora de los casos, suelen presentarse como
Otras complicaciones relacionadas con movimientos lentos repetitivos alternantes.
las fluctuaciones motoras es la capacidad
Distona de los periodos off: es habitual
del tratamiento con levodopa para inducir
que coincida con niveles plasmticos bajos de
movimientos involuntarios, en general, de tipo
levodopa. Su localizacin ms frecuente es en
coreico y distnico llamadas diskinesias.
las extremidades inferiores, adoptando posturas
Los pacientes con respuesta estable a la levodopa, dolorosas en flexin plantar e inversin del pie
pueden ocasionalmente presentar diskinesias, en junto con flexin plantar de los dedos, a excepcin
particular, movimientos involuntarios de cara del primer ortejo que suele estar en extensin.
y cuello ante situaciones de estrs o durante la
En muchos pacientes, esta diskinesia ocurre por
ejecucin de tareas de manipulacin fina. Sin
la maana antes de recibir la primera dosis de
embargo, lo ms frecuente es que las diskinesias
levodopa del da, por lo que tambin se la conoce
relacionadas con la levodopa se presenten en
como distona matutina. Sin embargo, puede
pacientes con fluctuaciones de la movilidad. Se
aparecer durante el da, coincidiendo con los
pueden manifestar como:
perodos de prdida del efecto de la medicacin
(off), particularmente durante la tarde.
Diskinesias on: los movimientos involuntarios

Fisiopatologa de las complicaciones motoras


Son mltiples los factores que contribuyen a la
presentacin de las complicaciones motoras.
Con la evolucin de la enfermedad se produce
una prdida progresiva de las neuronas
dopaminrgicas, lo cual disminuye la capacidad
de mantener una estimulacin fisiolgica en
(corea, movimientos distnicos) coinciden el sistema nigroestriatal. Esta prdida se ha
con el perodo de mayor movilidad, porque relacionado con el acortamiento del tiempo de
suelen aparecer cuando la accin de la levodopa respuesta.
es mxima. De esta forma, es habitual que
correspondan con los niveles ms elevados Tras la inyeccin de levodopa en infusin
del medicamento en el plasma o pueden estar continua, luego de obtener una buena respuesta,
presentes durante todo el perodo de beneficio al suspender la infusin se produce una cada de
motor sin cambios en su intensidad.

Diskinesias bifsicas: se definen como


movimientos involuntarios que aparecen al inicio

40
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

los niveles de levodopa sanguneos en todos los pueden ver curvas similares a las anteriores luego
pacientes por igual. Sin embargo, en la respuesta de suspender la infusin de apomorfina, agonista
motora (figura) se distinguen cuatro grupos de dopaminrgico de vida media corta similar a la
paciente segn su respuesta previa al tratamiento levodopa, lo que se puede explicar slo por la
con levodopa. Los que tenan fenmenos on-off, aparicin de alteraciones postsinpticas.
pierden el efecto, deteriorando su estado motor
Tambin existen cambios en la sensibilidad de los
en minutos, al igual que los con deterioro final
receptores postsinpticos. stos aparecen con el
de dosis en que esta prdida es menos acentuada.
avance de la enfermedad cuando se han perdido
En aquellos pacientes que estn recientemente
cerca del 95% de las neuronas dopaminrgicas.
tratados se notan leves variaciones, a diferencia
Estos cambios, junto a una estimulacin pulstil
de los que nunca haban sido tratados que casi no
con la levodopa, determinan la aparicin de
presentan variaciones.
diskinesia y el consecuente estrechamiento de la
La primera teora es que la prdida de la ventana teraputica.
capacidad de almacenaje de la levodopa, a nivel
En el estudio de Nutt y colaboradores, cuatro
nigroestriatal, sera responsable del fenmeno.
grupos de pacientes fueron sometidos a dosis
Esta idea se apoya en que existe en el grupo de
progresivamente ms altas de levodopa:
pacientes con fluctuaciones de la respuesta a
levodopa una menor captacin de Fluor-dopa Grupo A: pacientes sin tratamiento previo. Se
en el estudio con emisin de positrones. Esta observa una respuesta motora sin la aparicin
disminucin de la captacin aumenta con los de diskinesia con el incremento de las dosis de
aos de evolucin de la enfermedad. levodopa.
Sin embargo, este no sera el nico factor y se Grupo B: pacientes que ya haban recibido

41
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

previamente levodopa, pero que presentaban la estimulacin dopaminrgica continua puede


una respuesta estable. Se observa aparicin revertir este proceso de sensibilizacin de los
de diskinesia con el aumento de la dosis en un receptores disminuyendo las fluctuaciones
pequeo porcentaje de los casos. motoras y las diskinesias. Este efecto se puede
obtener con sistemas de infusin continua o con
Grupo C: pacientes con fluctuaciones motoras
terapia en base a agonistas dopaminrgicos. Otros
del tipo deterioro final de dosis. La respuesta al
agentes como los antagonistas de los receptores
aumento de levodopa se acompaa con mayor
glutamatrgicos, ejemplo la amantadina, han
frecuencia de la aparicin de diskinesias.
demostrado tener una utilidad en este sentido y
Grupo D: pacientes con respuesta de corta se estudia el efecto antagonista de adenosina 2.
duracin (on-off). La respuesta motora es
En este contexto, es importante conocer y
simultnea a la aparicin de diskinesias. Existe
optimizar la cintica de la levodopa, ya que las
una clara influencia de la levodopa sobre los
variaciones de los niveles plasmticos se traducen
receptores dopaminrgicos postsinpticos
en variaciones de la respuesta.
que modifican su sensibilidad, fenmeno
denominado priming o preestimulacin. La levodopa presenta una cintica compatible
con un modelo de dos compartimientos. Luego
En estos ltimos aos, se ha demostrado que
de la administracin oral llega al estmago, el cual

acta como un reservorio de descarboxilasa por metiltransferasa (COMT) que la transmetila en


lo que parte se degrada a dopamina. 3 orto metil dopa.
El retardo del vaciamiento gstrico por comidas La COMT es una enzima que se encuentra de
abundantes o medicamentos anticolinrgicos, manera abundante en los msculos, hgado y
dificultan la absorcin de la levodopa, que glbulo rojos. La levodopa, para llegar al cerebro
se realiza en el intestino delgado mediante debe atravesar la barrera hematoenceflica,
transporte activo. Tambin contribuye a la donde nuevamente debe ingresar mediante
degradacin de la levodopa la catecol-orto- transporte activo. Es por ello que, en algunos
42
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

casos, podemos tener niveles plasmticos horas pueden ser molestos y afectar la calidad
ptimos junto con perodos de prdida de efecto. de vida del paciente. En los casos que fuera
necesario se recomienda el uso de levodopa de
accin retardada o la adicin de otro frmaco.
Para optimizar la cintica de la levodopa se
En los casos que existan problemas econmicos y
recomienda:
no se pueda sustentar la adicin de otro frmaco,
Diluir las tabletas de levodopa. la estrategia ha utilizar es fraccionar la levodopa
Tomar la medicacin con gaseosa. y el inhibidores de la descarboxilasa (ID). De
esta forma, se aumenta su dosis y se acorta
Tomar la medicacin con estmago vaco. el intervalo de administracin. Un concepto
Evitar el uso de anticolinrgicos. bsico, que se debe considerar al fraccionar la
levodopa+ID, es que cada dosis administrada
Evitar la sobre carga alimentaria. debe resultar efectiva.
Redistribuir la ingesta de protenas, La levodopa de accin retardada se caracteriza
disminuyndolas en el da y dejndolas de por tener una curva de absorcin ms lenta,
preferencia para la noche. con una prolongacin de la vida media y
Uso de pro-cinticos gstricos. una concentracin mxima ms baja. La
biodisponibilidad resulta menor que la de la
Evitar el estreimiento. formulacin estndar, siendo un 75% en el caso
Corregir cuadros de poliglobulia. de la levodopa/carbidopa 250/50 y de un 50%
en el caso de la levodopa/benzerazida 125/25.
Evitar ejercicio intenso.
La levodopa de accin retardada puede ser
Tratar el helicobacter pilori gstrico si adicionada a la de formulacin estndar en las
estuviera presente. horas que se desea prolongar el efecto. Esto
es muy til en las maanas, pues a esa hora se
Manejo de las complicaciones motoras requiere de la accin rpida para iniciar el efecto
1. El manejo de las fluctuaciones motoras y la accin retardada para prolongarlo.
se comprende como un procedimiento El uso de levodopa retardada sola puede ser de
escalonado y proporcional al problema: utilidad en algunos casos, en especial, para los
que estn iniciando la enfermedad. Su manejo en
los pacientes ms avanzados es engorroso, ya que
A.- Ajuste de dosis e intervalo de administracin al tener una vida media ms larga, se produce un
de la levodopa: efecto de acumulacin, y los niveles plasmticos
Los pacientes con una enfermedad de corta obtenidos suelen ser irregulares, lo que puede
evolucin disfrutan de una buena respuesta a aumentar las diskinesias en la tarde.
levodopa y, en ellos, basta una dosis dos o tres
veces al da, a pesar de la relativa breve vida
media de levodopa (90 minutos). De los cinco a En los casos en que no resulta satisfactorio
diez aos de enfermedad aparecen fluctuaciones el ajuste de dosis se cuenta con las
de la respuesta con duracin ms corta del siguientes alternativas:
efecto. Esto es de instalacin paulatina, lo que
primero notan la mayora de los pacientes es
que el efecto no alcanza a llegar a la siguiente B.- Agregar un agonista dopaminrgico.
dosis, apareciendo algunos de los sntomas como Los agonistas dopaminrgicos actan en
lentitud o temblor a las tres o cuatro horas de forma sinrgica con la levodopa, siendo una
tomada la medicacin. Esto se puede compensar de las mejores alternativa para el manejo de las
ajustando los intervalos de dosis, por ejemplo, fluctuaciones motoras. Su manejo se detalla en el
si el paciente tomaba tres veces al da cada seis captulo de terapia inicial.
horas (a las 8-14-20 horas), ajustar la dosis cada
cuatro horas (a las 8-12-16-20). En general, en estas etapas se requiere el uso de
las dosis ms altas del rango teraputico.
Es importante recalcar que se debe mantener el
intervalo horario y no las horas de toma de la
medicacin. Intervalos horarios menores de tres
43
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

C.- Agregar un inhibidor de la COMT. Entacapone


Los inhibidores de la catecol-orto-metiltranferasa Dosificacin por da: Mximo 2000 mg
(COMT) son medicamentos que actan como Esquema posolgico: 200 mg con cada dosis de levodopa
coadyudantes de la levodopa terapia inhibiendo
la degradacin de esta. Comercialmente, a nivel Inicio: Dosis completa
internacional, existen dos productos: Entacapone Eventos adversos: Estado hiperdopami nrgico
y Tolcapone. Ambos incrementan los niveles de
levodopa aumentando su biodisponibilidad a Formulaciones: Comprimidos 200 mg
nivel cerebral. Comprimidos levodopa/carbidopa/
Estos productos han demostrado ser de entacapone 50/12,5/200 mg;
utilidad en los pacientes con deterioro final de 100/25/200 mg ; 150/37,5/200 mg
dosis al incrementar los perodos on. Estudios y 200/50/200 mg
comparativos con los agonistas dopaminrgicos
son escasos y no permiten obtener conclusiones.
D.- Uso de apomorfina subcutnea como terapia
La administracin de inhibidores de la COMT intermitente o de rescate.
determina una prolongacin de la vida media de la
levodopa+ID. Ello, sin aumentar la concentracin La apomorfina es un agonista dopaminrgico
mxima si se administran dosis menores de 125 de accin sobre los receptores D1 y D2. Al ser
mg de levodopa. En los casos que se utilicen administrada de manera subcutnea, es de inicio
dosis mayores, se deber considerar que tambin rpido (de 10 a 20 minutos). Esta caracterstica
aumentar la concentracin mxima. Esto es la hace til para la terapia de rescate, ya que en
relevante, ya que el aumento de la concentracin algunos casos, a pesar de mantener una terapia
mxima puede ocasionar diskinesias. En estos combinada, persisten episodios de prdida de
casos se recomienda disminuir la dosis de efecto o perodos off, intensos e impredecibles.
levodopa en aproximadamente un 30%. Para estos casos se recomienda el uso de
apomorfina en bolo por va subcutnea.
Tambin es til en algunas situaciones especiales
Tolcapone como el anismus, que se define como la contraccin
Dosificacin por da: 300 mg paradjica o distnica del esfnter anal al defecar y
3 veces al da en trastornos de la deglucin en perodos off.
Esquema posolgico:
Dosis completa Sin embargo, su uso en bolos subcutneos de
Inicio: Estado hiperdopaminrgico rescate debe ser restringido ya que, como se
Eventos adversos: Elevacin de las enzimas enunci antes, la estimulacin dopaminrgica
heptica pulstil a largo plazo, aumenta las complicaciones
motoras. En pacientes mayores o con deterioro
Control: Transaminasa mensual cognitivo hay que evaluar la aparicin de episodios
confusionales y alucinaciones.
Formulaciones estndar: 100 mg
Apomorfina
Estos productos pueden producir dao heptico, Dosificacin por dosis: 1 a 5 mg (subcutneo)
por lo que se recomienda su uso limitado a los Esquema posolgico: Rescate segn necesidad
casos que no han respondido a otros frmacos. Gradual, requiere de
Debe haber una evaluacin frecuente de la Inicio:
titulacin para encontrar
funcin heptica y est contraindicado en la dosis mnima efectiva
pacientes con dao heptico. para cada caso.
Eventos adversos: Nusea, vmitos (en
muchos caso se re-
quiere premedicacin
con domperidona).
Sincope, somnolencia.
Ndulos subcutneos
Control: Hemograma y uremia

44
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Formulaciones: Inyectable Subcutnea o endo- - Disminuir la dosis de levodopa asociada a


Inyectable venosa inhibidor de la descarboxilasa.
Ampollas de 5 mg (5mg ml)
Apo Pen - Usar agonistas dopaminrgicos para manejar el
parkinsonismo.
Para el uso adecuado de la apomorfina, se requiere - Agregar amantadina.
educar al paciente en las tcnicas de inyeccin
subcutnea (anexo). La rotacin de puntos de - Estimulacin dopaminrgica continua con
inyeccin subcutnea es de metodologa similar apomorfina.
a la utilizada por las personas con tratamiento - Ciruga.
con insulina subcutnea.
La titulacin de la dosis requerida por el paciente
B.- Diskinesia bifsicas
suele ser dificultosa y se recomienda realizar bajo
control mdico en un recinto hospitalario. - Levodopa asociada a inhibidor de la
descarboxilasa en dosis mayores y/o menor
Se trata al paciente con domperidona con 10
intervalo de tiempo entre dosis y dosis.
20 mg cada ocho horas del da anterior. Luego,
en ayunas, se inyecta 1 mg subcutneo y se espera - Asociar otros frmacos: amantadina, agonistas
30 minutos para evaluar la respuesta. Si no se dopaminrgicos. Estos ltimos de preferencia.
observan efectos a los 60 minutos de inyectada - Es ti mu l aci n d opam i nrg i ca conti nu a
la primera dosis, se aplican 2 mg y se vuelve a (apom orf i na)
evaluar de la misma manera. Se debe aumentar
la dosis de manera progresiva hasta encontrar - Cir uga.
la dosis mnima efectiva. Esta prueba se realiza
en ayunas en la maana y se evala la respuesta
con la parte motora de la UPDRS esperando una C- Distonas
mejora del 50%. Los cuadros distnicos se pueden dividir segn
E.- Infusin contina de apomorfina. su perodo de aparicin en:
El uso de infusin continua de apomorfina - Matutinos: son preferentemente de los pies
subcutnea es una alternativa teraputica costosa con aparicin de extensin del ortejo mayor y/o
pero efectiva para el manejo de las fluctuaciones inversin dolorosa del pie. Se pueden enfrentar
motoras complejas. Se requieren dosis altas de adelantando el inicio de la terapia en la maana
apomorfina: entre 30 a 90 mg/da en infusiones o mediante la utilizacin de terapia asociada a
de 12 a 14 horas intentando minimizar el uso de agonistas dopaminrgicos en la noche.
levodopa. - De los perodos on: se presentan a menudo en la regin
F- Manejo quirrgico. Ver captulo especial oromandibular y/o cervical. Su manejo es similar
dedicado al tema. a diskinesia on.
- De los perodos off o relacionadas al deterioro
final de dosis: en general son referidos a las
2. Manejo de las diskinesias extremidades inferiores y, en muchas ocasiones,
En general, las diskinesias se presentan en un afectan todo un hemicuerpo. Corresponden a un
paciente con fluctuaciones motoras, por lo que estado intermedio de estimulacin dopamingica
su manejo est ntimamente relacionado con previo a la aparicin de las diskinesias bifsicas.
el punto anterior. Sin embargo, en ocasiones El enfrentamiento teraputico es similar.
puede ser el problema principal. En estos casos, El uso de toxina botulnica es til, especialmente
la identificacin del tipo de diskinesia resulta en los casos que el cuadro distnico es focal y
relevante, ya que la estrategia teraputica es representa un problema teraputico que no ha
distinta para cada uno. podido ser resuelto con la modificacin del
A.- Diskinesias de los perodos on esquema de frmacos.
- Suspender o disminuir dosis de frmacos
inhibidores de la MAO o COMT, si los estuviera
usando.

45
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List
(1) Chana P, Kuntsmann C, Reyes-Parada M, Saez-Briones P. Delayed early morning turn ON in
response to a single dose of levodopa in advanced Parkinsons disease: pharmacokinetics should be
considered. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004 Dec;75(12):1782-3.
(2) Chapuis S, Ouchchane L, Metz O, Gerbaud L, Durif F. Impact of the motor complications of
Parkinsons disease on the quality of life. Mov Disord 2005 Feb;20(2):224-30.
(3) Contin M, Riva R, Albani F, Baruzzi A. Pharmacokinetic optimisation in the treatment of
Parkinsons disease. Clin Pharmacokinet 1996 Jun;30(6):463-81.
(4) Deane KH, Spieker S, Clarke CE. Catechol-O-methyltransferase inhibitors for levodopa-induced
complications in Parkinsons disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004554.
(5) Defer GL, Widner H, Marie RM, Remy P, Levivier M. Core assessment program for surgical
interventional therapies in Parkinsons disease (CAPSIT-PD). Mov Disord 1999 Jul;14(4):572-84.
(6) Diaz F, Chana P. [Levodopa and controlled release benserazide in the handling of motor
fluctuations in Parkinsons disease]. Rev Med Chil 1991 Sep;119(9):1022-8.
(7) Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression
of Parkinsons disease. N Engl J Med 2004 Dec 9;351(24):2498-508.
(8) Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, et al. The Movement Disorder
Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinsons
disease. Mov Disord 2011 Oct;26 Suppl 3:S2-41.
(9) Gancher ST, Nutt JG, Woodward WR. Peripheral pharmacokinetics of levodopa in untreated,
stable, and fluctuating parkinsonian patients. Neurology 1987 Jun;37(6):940-4.
(10) Goetz CG. Treatment of advanced Parkinsons disease: an evidence-based analysis. Adv Neurol
2003;91:213-28.
(11) Juncos JL. Levodopa: pharmacology, pharmacokinetics, and pharmacodynamics. Neurol Clin
1992 May;10(2):487-509.
(12) Juri-Claveria C, Aguirre M, Viviani G, Chana-Cuevas P. [Risk factors associated with the
development of motor complications in Parkinsons disease. A study in a Chilean population]. Rev
Neurol 2007 Jul 16;45(2):77-80.
(13) Miranda M, Chana P. Severe off-period facial dystonia in Parkinsons disease. Mov Disord 2000
Jan;15(1):163-4.
(14) Nutt JG, Woodward WR, Carter JH, Trotman TL. Influence of fluctuations of plasma large
neutral amino acids with normal diets on the clinical response to levodopa. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1989 Apr;52(4):481-7.
(15) Nutt JG, Woodward WR. Levodopa pharmacokinetics and pharmacodynamics in fluctuating
parkinsonian patients. Neurology 1986 Jun;36(6):739-44.
(16) Nutt JG, Carter JH, Lea ES, Woodward WR. Motor fluctuations during continuous levodopa
infusions in patients with Parkinsons disease. Mov Disord 1997 May;12(3):285-92.
(17) Nutt JG. On-off phenomenon: relation to levodopa pharmacokinetics and pharmacodynamics.
Ann Neurol 1987 Oct;22(4):535-40.
(18) Nutt JG, Woodward WR, Hammerstad JP, Carter JH, Anderson JL. The on-off phenomenon
in Parkinsons disease. Relation to levodopa absorption and transport. N Engl J Med 1984 Feb
23;310(8):483-8.
(19) Nutt JG, Woodward WR, Anderson JL. The effect of carbidopa on the pharmacokinetics of
intravenously administered levodopa: the mechanism of action in the treatment of parkinsonism.
Ann Neurol 1985 Nov;18(5):537-43.

46
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

(20) Nyholm D, Askmark H, Gomes-Trolin C, Knutson T, Lennernas H, Nystrom C, et al.


Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-release tablets. Clin
Neuropharmacol 2003 May;26(3):156-63.
(21) Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Chana P, Lera G, Rodriguez M, Olanow CW. The evolution
and origin of motor complications in Parkinsons disease. Neurology 2000;55(11 Suppl 4):S13-S20.
(22) Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, Ondo WG, Gronseth G, Bronte-Stewart H, et al. Practice
Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2006 Apr 11;66(7):983-95.

47
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson:
Complicaciones no motoras
Trastornos autonmicos
La ocurrencia de disfuncin autonmica en la EPI ha sido establecida desde la descripcin original de
James Parkinson. Si bien la mayora de los estudios han sido orientados al diagnstico diferencial de
EPI con otros parkinsonismos, y varan en mtodos y resultados, existe una gran evidencia que tanto la
funcin del sistema simptico como parasimptico se ven alterados hasta en un 70 % de los pacientes.

Esta disfuncin aumenta junto con la evolucin Estos sntomas no slo empeoran la calidad de
y gravedad de la enfermedad, como muestran vida del paciente, sino que tambin representan un
los trabajos realizados, por falla de la regulacin aumento del riesgo de morbimortalidad.
cardiovascular, urolgica y funcin ano rectal. En trabajos retrospectivos con confirmacin
Trabajos retrospectivos con confirmacin anatomopatolgica de EPI, los sncopes estn
anatomopatolgica de EPI, muestran que a presentes en cerca del 30% de los pacientes y, en
diferencia de otros parkinsonismos, esta alteracin estudios con tilt test y maniobra de valsalva, la falla
es de aparicin tarda, en general, despus de los autonmica se hace evidente en el 100% de los
diez aos de evolucin de la enfermedad. pacientes sintomticos, pero, tambin en el 25%
En los ltimos cinco aos se ha realizado un de los asintomticos.
esfuerzo por relacionar estos hallazgos clnicos La capacidad de respuesta del sistema autonmico
con evidencia histopatolgica. As, han aparecido falla en forma directa a la gravedad del compromiso
varios trabajos en que se ha buscado tanto cuerpos motor y se demuestra que la funcin parasimptica,
de Lewy ,como marcaje con inmunohistoqumica cardaca y simptica perifrica empeora en relacin
para alfa- sinuclena (protena constituyente de los directa a la evolucin de la enfermedad.
cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy) en estructuras
del sistema nervioso central y perifrico mas all Existen tambin mltiples trabajos en que a
de la sustancia negra, en pacientes que en vida travs de estudios orientados a evaluar la accin
cumplan con criterios clnicos de EPI. parasimptica cardaca (R6, variabilidad de la
frecuencia cardaca, ndice 30/15, etc.) muestran
Estos estudios demuestran la presencia de estos denervacin mas all de la esperada para la edad.
cuerpos de inclusin y acumulacin de alfa-
sinuclena en amgdala, hipocampo, corteza Lo mismo ocurre en la inervacin simptica
entorrinal, rea cingulada anterior, rea dorsal cardaca que, en estudios en que es medida con
vagal, ncleo intermedio lateral y ncleo de marcadores radiactivos, muestran una clara
Clarke, ganglios simpticos y parasimpticos, denervacin y, por lo tanto, falla en las respuestas
plexos mientricos y submucosos intestinales. compensatorias cardacas.
Para efectos de mejor comprensin, del variado A nivel de inervacin vascular perifrica tanto las
y extenso compromiso del sistema autonmico, fallas en las repuestas de la maniobra de valsalva,
dividiremos el tema en cuatro dominios como la presencia de menores niveles plasmticos
funcionales: de norepinefrina en supino y de pie, encontradas
en pacientes con EPI, muestran tambin una
Sistema cardiovascular denervacin perifrica simptica.
Sistema urinario
Evaluacin clnica de la presencia de
Sistema gastrointestinal
falla autonmica cardiovascular:
Funcin erctil.
Historia de mareos, palidez o sudoracin al
Compromiso cardiovascular ponerse de pie o postprandiales, o luego de
Uno de los sntomas ms frecuentes que reflejan esfuerzo.
falla autonmica en el control de las respuestas Historia de sincope lipotimia o mala tolerancia
cardiovasculares es la aparicin de sncopes, al estar de pie.
hipotensin ortosttica e hipertensin en Toma de presin arterial en decbito (luego de
decbito. cinco minutos para permitir el retorno a cifras
basales) y luego de tres minutos de pie.
49
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Se considera hipotensin ortosttica la -Reestructurar esquema de medicamentos


disminucin de 20 mmHg de presin arterial antiparkinsonianos. Evitar especialmente
sistlica o 10 mmHg de la diastlica, o que algunos agonistas como la bromocriptina, que
el paciente presente sntomas durante el suelen causar hipotensin.
ortostatismo.
- Aumento de la ingesta de agua y sal.
Ecocardiograma y holter de ritmo: recordar
- Elevacin de la cabecera de la cama en unos 10
que la causa ms frecuente de sncopes en
cm (evita la hipertensin arterial de decbito,
pacientes mayores es la patologa cardiolgica,
con lo que disminuye la filtracin renal de agua,
especialmente, alteraciones de la conduccin
evitando as una hipovolemia relativa matinal).
aurculo-ventricular y las arritmias.
- Medias elsticas para el da.
Test del laboratorio autonmico: en general
de poca utilidad si el paciente es sintomtico, - Disminuir el volumen y aumentar la frecuencia de
ya que slo confirmar la informacin clnica. las comidas en caso de hipotensin postprandial.
Diferente es la situacin de un paciente con
un parkinsonismo inicial en que se requieren -Medicamentos:
elementos para el diagnstico diferencial. Vasopresores: midodrine, agonista alfa adrenrgico
Holter de presin arterial con diario de vida: se le de vida media de 3 a 4 horas, dosis 1-5 mg
solicita al paciente que durante el da del examen por toma, de 1 a 3 tomas diarias. Evitar dosis
anote las horas en que estuvo en decbito, de pie, vespertinas ya que aumenta la hipertensin de
horas de comidas y esfuerzos fsicos. Esto ayuda decbito.
a entender los mecanismos gatilladores de la Mineralocorticoides: fluorocortisona, aumenta la
hipotensin y si existe hipertensin en decbito, absorcin de sodio renal, vida media 7 hrs., do-
lo que facilitar el manejo de las medidas sis 0.005-0.2 mg da en toma matinal. Control de
generales y medicamentosas teraputicas. electrolitos plasmticos por riesgo de hipokale-
mia e hipernatremia.
Tratamiento: Siempre controlar el efecto con holter de presin
arterial para titular dosis y evitar hipertensin en
Medidas generales: decbito.
-Revisar otros medicamentos: es frecuente que estos
pacientes estn recibiendo antihipertensivos, ya
que al controlar la presin arterial en decbito
suelen aparecer como hipertensos.

Midodrina
Dosificacin diaria 2,5 a 30 mg da
Iniciar con 2,5 mg en caso necesidad
Esquema posolgico Esquema incremento gradual segn respuesta
Eventos adversos Hipertensin
Control Cifras tensionales
Formulaciones Midodrina en gota y comprimidos de 2,5 y 5 mg

50
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Fluorocortisona

Dosificacin diaria 0,1 a 0,2 mg da

Iniciar con 0,1 mg en la maana

Esquema posolgico Esquema incremento gradual segn respuesta

Eventos adversos Alteraciones hidrolectrolticas

Control Cifras tensionales. Electrolitos

Formulaciones Comprimidos 0,1

Sistema Urolgico
Los sntomas ms frecuentes son: aumento de la alterada, que tambin aumenta la gravedad en
frecuencia miccional nocturna, urgencia miccional relacin al compromiso motor.
y retardo en el inicio de la miccin. La disinergia detrusor-esfnter slo aparece en un
En estudios realizados con la IPSS (International 16% de los pacientes.
Prostate Sintomes Store) en grupos de pacientes
con EPI se ha evidenciado una alta frecuencia de Tratamiento:
sntomas urinarios que aumentan en forma directa
al compromiso motor (15% en H&Y 2 y 70% en Evaluacin urolgica: es relevante para poder
H&Y 4). definir el tipo de alteracin y descartar otras
patologas frecuentes en pacientes aosos, como
En estudios urodinmicos, la alteracin encontrada adenoma y cncer prosttico, infeccin urinaria,
con mayor frecuencia en pacientes sintomticos es etc.
la hiperreflexia del detrusor con funcin contrctil
51
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Urodinamia: se sugiere que todo paciente con ms de cinco aos de evolucin de EPI, se ha
parkinsoniano, que es candidato a ciruga demostrado que hasta un 76% de los pacientes son
prosttica, sea evaluado con urodinamia previo sintomticos en esta funcin.
al procedimiento, ya que es frecuente que los
Los sntomas ms frecuentes son deposiciones
sntomas sean secundarios a fallas de la accin del
duras y dificultad en la defecacin (94%),
complejo detrusor-esfnter an en presencia de
menos de tres evacuaciones por semana (74%),
adenomas prostticos de bajo grado.
necesidad continua de laxantes y enemas (88%),
incontinencia de deposiciones lquidas (41%).
Medidas generales
Disminuir la ingesta de agua vespertina Existe un fenmeno llamado anismus, que consiste
(puede empeorar una hipotensin ortosttica en contracciones anales paradjicas dolorosas al
concomitante). intentar defecar, que suele aparecer en un grupo de
pacientes.
Medicacin:
Incontinencia y urgencia miccional: oxibutina Tratamiento: (esquema 3)
anticolinrgico que acta como antiespstico del Evaluacin proctolgica para descartar cncer
detrusor. En algunos pacientes mayores puede colorectal, fisuras y otras alteraciones no
empeorar la funcin cognitiva. neurolgicas.

Sntomas obstructivos: alfa adrenrgicos, actan


Medidas generales:
va relajacin prosttica y del esfnter ureteral,
- Aumento de la ingesta de fibra y agua.
ciruga segn evaluacin urolgica.
- Actividad fsica.
- Suspender anticolinrgicos.
Sistema digestivo
- Reblandecedores: fibra, lactulosa.
El sntoma ms frecuente es la constipacin
crnica. En estudios realizados con encuestas - Anismus: inyeccin de apomorfina subcutnea
estandarizadas para constipacin, en pacientes antes de defecar, dosis 1-5 mg o inyeccin de
toxina botulnica en el esfnter.

Tipo irritativo

52
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Disfuncin erctil
Es un sntoma de alta prevalencia y es habitual El manejo con frmacos de inyeccin intracaver-
que no sea referido en forma espontnea por los nosa, sistemas de vaco y prtesis penianas es de
pacientes. En general, aparece hasta en un 60% resolucin urolgica. No es comn llegar a esta
de los afectados con los aos de evolucin. Si se etapa pues, a menudo, el paciente ya presenta una
presenta en forma precoz o precede a los sntomas enfermedad avanzada con presencia de deterioro
motores, se debe sospechar la presencia de otra cognitivo, lo que es tambin una contraindicacin
alteracin autonmica o una atrofia multisistmica. de manejo de la disfuncin erctil.
Es importante abordarlo, ya que empeora la calidad
de vida del paciente, interfiere en la relacin de
pareja y predispone a alteraciones del nimo.

Tratamiento:
Involucra varias esferas: psicolgica, farmacolgi-
ca y urolgica.
La levodopa suele aumentar la libido y, en etapas
avanzadas de la enfermedad con la aparicin de de-
terioro cognitivo, puede generar problemas con la
pareja y el entorno familiar. Ello, habitualmente se
maneja con el uso de neurolpticos atpicos.
El uso de sildenafil suele ser efectivo en los pacien-
tes ms jvenes pero es frecuente que requiera de
dosis altas (50-100 mg). Est contraindicado en
pacientes con hipotensin ortosttica.

Esquema 3

53
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List
(1) Kaufmann H, Nahm K, Purohit D, Wolfe D. Autonomic failure as the initial presentation of Parkinson disease and dementia
with Lewy bodies. Neurology 2004 Sep 28;63(6):1093-5.
(2) Magerkurth C, Schnitzer R, Braune S. Symptoms of autonomic failure in Parkinsons disease: prevalence and impact on daily
life. Clin Auton Res 2005 Apr;15(2):76-82.
(3) Micieli G, Tosi P, Marcheselli S, Cavallini A. Autonomic dysfunction in Parkinsons disease. Neurol Sci 2003 May;24 Suppl
1:S32-S34.
(4) Niimi Y, Ieda T, Hirayama M, Koike Y, Sobue G, Hasegawa Y, et al. Clinical and physiological characteristics of autonomic
failure with Parkinsons disease. Clin Auton Res 1999 Jun;9(3):139-44.
(5) Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox SH, Katzenschlager R, et al. The Movement Disorder Society
Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkinsons disease. Mov Disord 2011
Oct;26 Suppl 3:S42-S80.
(6) Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, Chaudhuri KR, Morgan JC, Gronseth GS, et al. Practice Parameter: treatment
of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2010 Mar 16;74(11):924-31.

54
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedad de Parkinson:
Tratamiento quirrgico

Introduccin

En los ltimos 30 aos ha habido un resurgimiento de la ciruga como herramienta


teraputica en Enfermedad de Parkinson Idioptica (EPI).

A comienzos del siglo XX ya exista la nocin de la ciruga como herramienta teraputica en


EPI y en otros trastornos del movimiento. En ese entonces se realizaban lesiones corticales,
rizotomas y cordotomas, con efecto sobre los sntomas de la enfermedad, pero con una
gran morbimortalidad.

A inicios de la dcada del 50, la introduccin de Como resultado de la observacin durante las ci-
la ciruga estereotxica redefini la tcnica qui- rugas lesionales que la estimulacin elctrica de
rrgica, lo cual permiti el acceso a lesionar zo- alta frecuencia de dianas especficas remedaba el
nas profundas, como los ganglios de la base, con efecto de la lesin nace, en la dcada del 80, un
menor morbimortalidad. En 1969 hubo 37.000 gran avance tecnolgico: la estimulacin cerebral
cirugas reportadas. profunda (ECP). El desarrollo tcnico de siste-
A fines de la dcada del 60, con la introduccin mas que permiten una estimulacin crnica en
de la levodopa como tratamiento sintomtico estos ncleos, ha permitido sustituir los procedi-
para la EPI, la ciruga perdi popularidad. mientos ablativos por un tratamiento quirrgico
Con el tiempo se hizo evidente que la levodopa ms seguro y ha favorecido su difusin.
no lograba un buen control de sntomas en un La ECP ha remplazado rpidamente a la lesin,
alto porcentaje de los pacientes, al aparecer en ya que no requiere destruccin de tejido cerebral
las complicaciones motoras de largo plazo, prin- y se puede realizar con seguridad en forma bilate-
cipalmente en las fluctuaciones de la respuesta ral, a diferencia de la mayora de los procedimien-
motora y diskinesias. En este contexto, la ciruga tos lesionales. Los parmetros de estimulacin se
recobr un lugar en el tratamiento de la EPI. ajustan para maximizar los efectos teraputicos y
El rpido avance en la comprensin de la anato- minimizar los efectos adversos durante al avance
ma y fisiopatologa de los ganglios de la base en de la enfermedad. Adems, al ser reversible, no
la EPI permiti identificar con precisin dianas interferira con futuros tratamientos que requie-
o blancos quirrgicos y predecir el efecto de su ran indemnidad de los ganglios de la base.
lesin. Tambin se identificaron nuevas dianas Tanto la ciruga lesional como la ECP no son te-
como el ncleo subtalmico (NST). rapias curativas de esta enfermedad degenerativa
La necesidad de tratar las complicaciones moto- y progresiva. Son un gran aporte en el tratamien-
ras derivadas del uso de los frmacos dopami- to paliativo de sntomas motores que responden
nrgicos en la EPI, las mejoras en las tcnicas a levodopa y a las complicaciones motoras de
quirrgicas y de neuroimagen y el conocimiento largo plazo.
de la fisiopatologa de los ganglios basales en el La ciruga funcional en la EPI ha demostrado
estado parkinsoniano han propiciado la revitali- mejorar la calidad de vida en aspectos como
zacin de la ciruga en la EPI. movilidad, actividades de la vida diaria, bienestar
La introduccin de la resonancia magntica emocional, sensacin de estigma y malestar ge-
(RM) y la tomografa axial computarizada (TAC) neral, dando al paciente no slo un mejor estado
cerebral permiti visualizar las estructuras cere- motor si no, adems, una mejora en los aspectos
brales profundas, lo cual, junto con el desarrollo de su vida diaria.
de modernos mtodos de estereotaxia, facilita el
trabajo quirrgico sobre los ncleos de los gan-
glios basales implicados en la fisiopatologa de
la EP.
55
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Seleccin de candidatos para ciruga fun- 4. Edad:


cional en EPI se correlaciona en forma negativa con los re-
sultados post quirrgicos y aumenta el riesgo de
La seleccin del candidato a ciruga funcional en hemorragia. En pacientes mayores, si bien dismi-
EPI es fundamental para obtener un buen resul- nuye las complicaciones motoras de largo plazo y
tado en el control de los sntomas. Los pacientes mejora los parmetros de movimiento, no logra
operados que no han sido bien elegidos tienen mejorar la calidad de vida. No existe un lmite de
resultados pobres y mayor morbilidad. edad definido para contraindicar la ciruga. Hay
que considerar la edad fisiolgica del paciente, te-
niendo en cuenta que personas mayores, con ms
Criterios que debe cumplir un paciente para aos de evolucin de la enfermedad, obtendrn
ciruga funcional resultados menores en el control de los sntomas
La seleccin la realiza un equipo multidisciplina- y tendrn un mayor riesgo de morbilidad.
rio en que participa un neurlogo, un neurociru-
jano y un neuropsiclogo. 5. Ausencia de patologa psiquitrica sin trata-
Existen consensos y recomendaciones sobre las miento:
caractersticas que debe tener un buen candidato la depresin es muy frecuente en los pacientes
a ciruga funcional. parkinsonianos. sta impacta en la capacidad de
tolerar el procedimiento y en la posterior recupe-
1. Tener Enfermedad de Parkinson Idioptica: racin.
se sugiere esperar cinco aos de evolucin de la
enfermedad. De esta manera, los posibles ele- 6. Ausencia de otras enfermedades que aumenten
mentos de parkinsonismos atpicos han tenido el riesgo de la ciruga o estn asociadas a una ex-
un tiempo suficiente para aparecer. La ciruga pectativa de vida limitada.
funcional no ha mostrado ser eficaz en parkin-
sonismos no EPI. 7. Capacidad de tolerar el procedimiento:
el paciente permanece durante toda la ciruga en
2. Respuesta positiva y sostenida a los frmacos estado off, por lo tanto, se debe evaluar durante la
antiparkinsonianos: prueba de levodopa la tolerancia a estar sin efecto
el mejor predictor del resultado de la ciruga es la de medicacin. Adems, se requiere colaboracin
respuesta a levodopa. del paciente durante todo el procedimiento, lo
Para cuantificar esta respuesta se realiza una que implica un gran esfuerzo fsico y emocional.
prueba de levodopa, en la cual se evala el esta-
do motor del paciente sin efecto y con efecto de 8. Resonancia magntica cerebral normal:
la medicacin. Para ello, se suspende la medica- se requiere para descartar atrofia cerebral mode-
cin antiparkinsoniana por 12 horas y se evala rada a severa, lesiones cerebrales con anomalas
la condicin motora del paciente. Luego, se da estructurales y enfermedad cerebrovascular con
una dosis supra mxima (habitualmente 1.5 veces afeccin de ganglios de la base.
la dosis matinal de levodopa) y se espera que el
paciente entregue su mejor respuesta motora a Tcnica quirrgica
la medicacin. La mejora en la puntuacin de La tcnica quirrgica es comn para la ciruga le-
escalas motoras (UPDRS III) debe ser de al me- sional y para la implantacin de electrodos.
nos de un 33%, aunque otros autores establecen Se realiza una ciruga estereotxica con marco o
como necesaria una mejora del 50%. sin marco (neuronavegacin) donde se fijan al
Los sntomas que no mejoran con medicacin marco, en la primera o al crneo, en la segun-
antiparkinsoniana no se benefician con la ciruga. da, referenciales o fiduciarios que aparecen en la
imagen preoperatoria que se realiza al paciente.
3. Ausencia de deterioro cognitivo: Esta imagen puede ser tomografa computada o
est estrechamente relacionado a estados ms resonancia magntica.
avanzados de la enfermedad. La ciruga en pa- Se obtiene la informacin de imgenes necesaria
cientes con deterioro cognitivo preexistente para ser procesada por un software que, en base
puede empeorar las fallas en la funcin ejecutiva a imgenes planas, crea un mapa tridimensional
frontal. del cerebro con el cual se trabaja en un plano car-
tesiano. Esto implica que la localizacin de cual-
quier punto en el cerebro se puede determinar
56
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Fig 1

por tres coordenadas (ejes X, Y y Z). implantar electrodos. Algunos estudios demues-
Se utilizan como puntos de referencia princi- tran que existe una discrepancia importante en-
pales la comisura anterior y posterior del tercer tre la localizacin de la diana por imgenes y en
ventrculo y la lnea intercomisural. Se calcula la el registro electrofisiolgico.
trayectoria a la diana elegida segn distancias co- El electrodo de registro se introduce segn los
nocidas en los tres planos (X, Y y Z) para cada parmetros establecidos en la planificacin de
diana o blanco (GPI, NST o tlamo) desde el diana. Se utiliza un amplificador y la seal es
punto medio de la lnea intercomisural. [FIGU- desplegada en un osciloscopio y procesada por
RA 1, ejemplo planificacin con Stryker Leibinger una unidad anlogo-digital conectada a un com-
stereotactic planning system] putador, la cual, muestra la actividad neuronal
FIGURA 1 en tiempo real. Adems, la seal se conecta a un
amplificador de sonido lo que permite reconocer
Una vez realizado el trpano craneal se insertan
los patrones de descarga neuronal especficos de
los electrodos de registro y estimulacin y, poste-
cada diana.
riormente, los de lesin o implante.
Se pueden realizar dos tipos de registro. Con
macroelectrodos, de baja impedancia y puntas
Registro electrofisiolgico ms grandes, donde un gran nmero de neuro-
Es recomendable realizar un mapeo electrofisio- nas contribuye a la seal, similar al registro de un
lgico de la diana antes de proceder a lesionar o electroencefalograma. Es ms rpido, pero tiene
57
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Fig 2

menor precisin que el registro con microelec-


trodos, de alta impedancia y puntas pequeas, en
que se observa la actividad neuronal individual,
lo cual, permite mayor definicin anatmica del
ncleo, pero, requiere mayor tiempo, prolongan-
do la ciruga.
Una vez localizada la zona del ncleo donde se
quiere insertar el electrodo definitivo o realizar la
lesin con termocoagulacin por radiofrecuen-
cia, se realiza la estimulacin elctrica de la zona
para verificar el efecto teraputico y definir los
lmites de seguridad de efectos adversos. El pa-
ciente est consciente y colabora con la evalua-
cin neurolgica durante toda la ciruga.
Se realiza la lesin o se instalan los electrodos de
estimulacin definitivos en la zona donde exista
mejor efecto sobre los sntomas, menores efec-
tos adversos y se obtenga el mayor margen de
seguridad en relacin a estructuras adyacentes.
Los electrodos de estimulacin definitivos son
flexibles y tienen cuatro contactos activos (Fig
2). Se fijan al crneo y se conectan al generador
de pulsos puesto en un bolsillo subcutneo (si-
milar a un marcapasos cardaco) (Fig 3).

Fig 3

58
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Inicio de la estimulacin 4 % en ambos procedimientos y corresponde al


Con el paciente, sin efecto de medicacin an- peligro propio de la tcnica de ciruga estereo-
tiparkinsoniana por 12 horas, se realizan prue- txica.
bas de cada contacto con parmetros elctricos El efecto en el control del temblor se mantiene
adecuados para cada ncleo. Se evala el efecto a largo plazo pese al avance de la enfermedad.
benfico en los sntomas cardinales de la EPI, En vista de las ventajas de la ECP y la lesin en
tolerancia y efectos adversos de cada campo otras dianas que tambin consiguen un buen
elctrico. control sobre el temblor y adems sobre los
Luego, se administra al paciente levodopa y se otros sntomas cardinales de la enfermedad y las
evala la capacidad de control sobre las diskine- complicaciones motoras de largo plazo, el tla-
sias de ese campo elctrico. mo es rara vez utilizado como diana en el trata-
miento de la EPI.
Dianas quirrgicas
Los trabajos en que nos basamos para redactar Palidotoma
este captulo tienen las limitaciones metodolgi- La lesin se realiza en la parte posteroventral
cas de los estudios con diseos no analticos. No del segmento interno del plido, evitando el seg-
hay estudios ciegos ni simples ni dobles sobre mento externo. En la EP, el segmento interno del
el tratamiento quirrgico y los estudios longitu- plido est hiperactivo, mientras que el externo
dinales, que comparan su efecto con el del tra- est hipoactivo. La cpsula interna y la va ptica
tamiento mdico, son anecdticos. Los criterios pasan muy cerca de donde se realiza la lesin. Es
de inclusin y exclusin de pacientes no estn una intervencin ms complicada que la talamo-
bien definidos en los distintos trabajos publica- toma y, si la zona de la lesin no se localiza bien
dos, lo cual, puede conducir a una preseleccin en la zona sensorio motora del plido interno,
de la poblacin de pacientes incluidos en cada puede limitar el resultado.
estudio. Por otra parte, faltan clculos de tamao El mayor beneficio de la palidotoma es la elimi-
muestral. nacin de las diskinesias contralaterales (de cual-
Talamotoma quier tipo) inducidas por la levodopa, con alguna
Por dcadas se han realizado lesiones en ncleo mejora sobre las homolaterales. Tambin reduce
ventralisintermedius del tlamo (Vim) en pacien- el temblor, la rigidez y la bradicinesia contralate-
tes con mal control farmacolgico del temblor. rales, aunque la intensidad del beneficio es me-
Causa una mejora entre el 70% y el 90% del nor y ms variable que para las diskinesias.
temblor, sin embargo, tiene un pobre efecto en Los pacientes tienen que seguir tomando la me-
el alivio de la rigidez y no tiene incidencia sobre dicacin de modo similar a como lo hacan antes
la bradicinesia o diskinesia. de la operacin. Actualmente, la palidotoma se
Las complicaciones en la talamotoma unilateral, recomienda para los pacientes con diskinesias se-
como hemiparesia e hipoestesia, han sido repor- veras de predominio unilateral en los que, su re-
tadas hasta en un 50% en algunas series. duccin, permita aumentar las dosis de levodopa
Adems, las talamotomas bilaterales, se asocian y as mejorar la clnica parkinsoniana.
con alta frecuencia (20-30%) a disartria.
Las lesiones talmicas bilaterales ya no se reali- Ventajas de la palidotoma:
zan en la prctica clnica. recuperacin importante en la diskinesias con-
tralaterales y tambin puede mejorar algunos sn-
Estimulacin cerebral profunda del VIM tomas parkinsonianos. En la actualidad, se con-
siguen buenos resultados con el uso de ciruga
La estimulacin talmica se utiliza con frecuencia estereotxica, RM cerebral y con el registro in-
en tratamiento de temblores, en espacial, en el traoperatorio con microelectrodos, pues permi-
temblor esencial. En la EPI mejora el temblor ten una mejor identificacin de la zona a lesionar
y la rigidez pero no hay efecto sobre la bradici- y reduce los efectos secundarios.
nesia o diskinesia. Tiene la misma eficacia que la
talamotoma con menos efectos adversos.
Se puede realizar en forma bilateral y permite
una mejora importante en las actividades de la
vida diaria, lo cual, no sucede con la talamotoma
unilateral en pacientes con temblor bilateral.
El riesgo de hemorragia intracerebral es de 1 a
59
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Inconvenientes de la palidotoma: teral del GPi. Slo 36 completaron el estudio a


riesgo de hemorragia cerebral debido al paso de seis meses.
la aguja a travs del cerebro. Se trata de una tc- La mejora inducida por este tratamiento en
nica lesiva con riesgo de afectacin de la cpsula el estado farmacolgico off fue de un 33,3%
interna y de las radiaciones pticas. Las lesiones (p<0,001) en los sntomas motores (UPDRS-
bilaterales se asocian con mayores efectos se- III) y de un 35,8% (p<0,001) en las actividades
cundarios como disfuncin cognitiva, disfagia y de la vida diaria (UPDRS-II). Los diarios de los
disartria. El lugar ptimo de lesin no est bien pacientes indicaron un incremento significati-
definido, la base de su beneficio clnico no se co- vo del tiempo on sin diskinesias (del 28 al 64%,
noce a cabalidad y, por ltimo, la lesin de los p<0,001) y un descenso del tiempo on con diski-
ganglios basales puede limitar el beneficio de fu- nesias (del 35 al 12%, p<0,01) y del tiempo off
turas terapias. (del 37 al 24%, p<0,01). Las diskinesias mejora-
ron en un 67% (p<0,01).
Efectos adversos de la palidotoma: Este tratamiento no permiti la reduccin de la
los ms comunes son los visuales, en forma de dosis de frmacos dopaminrgicos. Los efectos
alteraciones campimtricas (5%) y, con menor adversos incluyeron hemorragia intracraneal en
frecuencia, hematomas en el lugar de la lesin, el 9,8% de los pacientes (7,3% con hemiparesia
hematoma subdural, crisis epilpticas e infeccio- residual), aumento de las diskinesias en el 7,3%,
nes (3%). El riesgo de disartria, disfagia y altera- distona en un 4,9%, migracin de los electrodos
ciones cognitivas desaconsejan la realizacin de de estimulacin en el 4,9% y disartria, crisis epi-
lesiones bilaterales. lpticas, infecciones, rotura de electrodos, seroma
y dolor abdominal en un 2,4% de los pacientes.
El estudio de clase IV, que incorpor 20 pacien-
ECP del Globo Plido Interno tes con ECP bilateral del GPi y 10 unilateral, ob-
La ECP del GPi se plante, inicialmente, como
tuvo resultados similares, con una mejora de la
alternativa a la palidotoma en pacientes con EPI
motricidad en la UPDRS-III del 40% en situa-
y complicaciones motoras teniendo en cuenta su
cin farmacolgica off, tanto a los seis como a los
menor morbilidad, en especial, al considerar la
doce meses de seguimiento, y una reduccin de
ciruga bilateral. Sin embargo, la extensa implan-
las diskinesias del 92,9% a los seis meses.
tacin de la ECP del ncleo subtalmico (NST)
En conjunto, la ECP del GPi ha revelado ser efi-
para esta indicacin desplaz a la ciruga palidal
caz para mejorar los sntomas cardinales de la EP
que, en la actualidad, apenas se realiza.
y las fluctuaciones motoras, con repercusin fun-
No se han publicado ensayos clnicos, aleatorios
cional. Al ao de la ciruga, se ha documentado
y controlados, que comparen la eficacia de la
un restablecimiento del 18-50% en la escala UP-
ECP bilateral del GPi con el tratamiento mdico
DRS-II, del 35-56% en la UPDRS-III y del 56-
estndar. Slo un estudio controlado con asigna-
89% en las diskinesias, as como una reduccin
cin aleatoria ha comparado la ECP bilateral del
variable del tiempo en off. A largo plazo (tres o
GPi con la del NST. El resto de publicaciones
cuatro aos), se ha mantenido una mejora del
son series de casos.
28% en la UPDRS-II, del 39% en la UPDRS-III
Si se aplican criterios estrictos, existen slo dos
y del 76% en la intensidad de las diskinesias(12).
estudios publicados, uno con evidencia de clase
La calidad de vida medida mediante el cuestio-
III y otro con evidencia de clase IV. Con un cri-
nario PDQ-39 mejor un 30-37% en los meses
terio menos exigente, seleccionando los artculos
siguientes a la ciruga.
con al menos 10 pacientes y un ao de segui-
miento, se encuentra un estudio multicntrico
prospectivo a largo plazo y tres series retrospec- Subtalamotoma
tivas. En todos ellos se ha evaluado el beneficio
en los sntomas motores como principal objeti- Tiene un efecto positivo significativo en los sn-
vo. La calidad de vida slo se ha considerado en tomas cardinales de la EPI, con una reduccin
series ms reducidas. de 85% de las diskinesias. Muestra en escalas de
evaluacin motora una recuperacin del 40 %
en la bradicinesia, 66% del temblor y 28% de re-
Evidencia de la eficacia duccin de la dosis diaria requerida de levodopa.
El estudio con evidencia de clase III es un estu-
El mayor riesgo es la aparicin de hemibalismo,
dio prospectivo, multicntrico con seis meses de
luego de la lesin, que sucede en alrededor de un
seguimiento en el que participaron 41 pacientes,
15% de las cirugas. Hay deterioro de la funcin
38 de los cuales fueron tratados con ECP bila-
60
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

ejecutiva frontal y fluencia verbal no significativa. con el beneficio global en la escala de calidad de
Se realiza en forma unilateral y la experiencia en vida PDQ-39 (p<0,001).
lesiones bilaterales es limitada.
Eficacia sobre los sntomas motores
Ecp del ncleo subtalmico La ECP del NST es superior al mejor tratamien-
to mdico durante 6 a 18 meses en la funcin
Los estudios disponibles sobre la efectividad de motora valorada mediante la escala UPDRS-III
la ECP del NST bilateral en comparacin con en ausencia de medicacin. Aporta un beneficio
el mejor tratamiento mdico son, en su mayora, significativo en el tiempo en on, sin diskinesias y
no aleatorios y no controlados. Por esta razn, se en la reduccin del tiempo en off, as como en
han seleccionado para el anlisis los que llevaron la reduccin de la medicacin dopaminrgica. El
a cabo un seguimiento ms prolongado (tres a beneficio obtenido sobre el temblor y la rigidez
cinco aos). Todos ellos son prospectivos, con se mantiene a los cinco aos.
series de 20 a 49 pacientes. El trastorno del habla es el sntoma que presenta
Se han revisado tambin estudios controlados menor recuperacin. La bradicinesia, la marcha
con pacientes en tratamiento mdico, en los que y el equilibrio empeoran con el paso del tiem-
se analiza como variable principal la calidad de po, lo que probablemente est relacionado con
vida y la situacin funcional de los pacientes, as el avance de la enfermedad. Cabe destacar el
como un metaanlisis de 2006 sobre artculos trabajo de Deuschl et al, aleatorio-pareado, en el
publicados hasta junio de 2004 con un mnimo que la ECP del NST mejor la calidad de vida,
de 10 pacientes y seguimientos cortos, en su ma- la movilidad, las actividades de la vida diaria, el
yora (6-12 meses). Por ltimo, se ha incluido un bienestar y redujo la estigmatizacin ms que el
estudio reciente con un diseo aleatorio-pareado mejor tratamiento farmacolgico.
contra el mejor tratamiento farmacolgico po-
sible. Estado cognitivo, nimo y conducta
En todos los estudios se valoran las manifesta- En la mayora de los casos, la situacin cogniti-
ciones motoras mediante la escala UPDRS (sub- va global de los pacientes no empeora. En este
escalas II y III) con la ECP conectada, tanto en sentido, destaca el reciente estudio aleatorio en
ausencia de medicacin como bajo los efectos de el que, en comparacin con el mejor tratamiento
sta, y se comparan con la situacin pre-quirrgi- mdico posible, la ECP no indujo un empeora-
ca en los mismos estados farmacolgicos. miento significativo del estado cognitivo, aunque
Algunos trabajos estudian la situacin de los se observaron algunas disfunciones cognitivas de
pacientes sin medicacin tras desconectar la es- tipo frontal. Se manifiesta cierto deterioro de la
timulacin por un tiempo variable (30-120 mi- fluencia verbal, en especial la semntica. Se pro-
nutos). Se desconoce el tiempo de desconexin duce un discreto beneficio sobre la depresin,
necesario para asegurar una ausencia completa pero no en el funcionamiento social de los pa-
de efecto de la estimulacin. cientes. Tras la ciruga puede inducirse apata.
En el anlisis de los efectos sobre la esfera cogni-
tiva, el nimo y la conducta, se han revisado dos Factores predictivos
estudios controlados. Un meta-anlisis de 2007 y Welter et al no encontraron una correlacin sig-
12 estudios prospectivos en los que se incluyeron nificativa entre el resultado de la ECP del NST y
entre 11 y 77 pacientes. Por ltimo, se ha incluido la edad o la duracin de la enfermedad. Sin em-
un artculo, recientemente publicado, sobre los bargo, en el estudio de Russmann et al la edad
cambios neuropsicolgicos y psiquitricos con la s condicion el resultado: los mayores de 70
ECP del NST en un estudio controlado frente al aos obtuvieron un menor beneficio en la escala
mejor tratamiento farmacolgico. UPDRS-III en situacin off (p<0,02) y empeo-
raron en situacin on (p<0,05). Tavella et al no
Evidencias observaron diferencias entre menores y mayores
de 60 aos en los cambios post-quirrgicos de
Calidad de vida las subescalas II, III y IV de la UPDRS, ni en
La movilidad, las actividades de la vida diaria, las dosis medias de levodopa que requirieron.
los aspectos emocionales, la estigmatizacin y el Derost et al encontraron igual beneficio motor,
malestar mejoran tras la ECP del NST (p=0,02). tanto en mayores como en menores de 65 aos,
El beneficio en las actividades de la vida diaria pero la calidad de vida slo mejor en el subgru-
(subescala II de la UPDRS) guarda correlacin po de menor edad. Ory-Magne et al no hallaron
61
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

que la edad condicionara la mejora motora ni la inducidas por la estimulacin.


calidad de vida a los 12 meses de la intervencin. En cuanto a las complicaciones hemorrgicas y la
Sin embargo, a los 24 meses, la movilidad, las ac- mortalidad, en el anlisis retrospectivo multicn-
tividades de la vida diaria y la cognicin, segn trico alemn, sobre 1.183 pacientes intervenidos
el cuestionario PDQ-39, empeoraron en los de mediante ECP, se informa de una mortalidad del
mayor edad. 0,4% (neumona, embolia pulmonar, hepatopa-
ta), una morbilidad permanente del 1% y un n-
Efectos adversos dice de hemorragias del 2,2%. Ory-Magne et al
Se han comunicado problemas neuropsicolgi- encontraron ms riesgo hemorrgico en los pa-
cos, como confusin, mana, delirios, depresin, cientes de mayor edad.
hipomana, conducta agresiva, alucinaciones,
dficit de atencin y cognicin, demencia, ata- Costo-beneficio
ques de pnico o apata que, en algunos casos, La estimulacin bilateral del NST tiene un costo
han repercutido en la vida diaria. Adems, se han adicional en Estados Unidos de 49.194 dlares
observado problemas de adaptacin familiar y por ao de vida ajustado por la calidad de sta
social en algunos estudios. (quality-adjusted life year o QALY) en compara-
Smeding et al encontraron un 9% de complica- cin con el mejor tratamiento mdico. En un an-
ciones psiquitricas en los pacientes intervenidos lisis econmico realizado en Alemania se conclu-
frente a un 3% en un grupo control bajo trata- y que la ECP del NST resulta rentable a partir
miento mdico. Sin embargo, en un estudio re- del segundo ao despus de la intervencin qui-
ciente de Witt et al, que es el con mayor validez rrgica. Un estudio espaol, publicado en 2007,
desde el punto de vista metodolgico, ya que es concluy que la ECP del NST supone un gasto
aleatorio-pareado, se llega a la conclusin que adicional de 34.389 euros por QALY, lo que se
la ECP del NST no produce un empeoramien- considera una relacin de costo-eficacia acepta-
to significativo de la afectividad en comparacin ble.
con el tratamiento farmacolgico. Adems, redu-
ce la ansiedad y mejora la calidad de vida. Consideraciones finales
Un meta-anlisis de estudios publicados sobre La esperanza de vida de los enfermos parkinso-
ECP entre 1996 y 2005 concluye que la pro- nianos ha aumentado de manera progresiva hasta
porcin de suicidios podra ser elevada (0,3-0,7% situarse en niveles ligeramente inferiores a los del
de pacientes con ideacin suicida o intentos de grupo de poblacin de su misma edad.
suicidio y 0,16-0,32% de suicidios consumados), Si se realiza una buena seleccin de los pacientes,
problema que surge alrededor de 2,4 aos des- por un equipo multidisciplinario con experien-
pus de la intervencin. cia, la ECP alivia los sntomas de los pacientes
Las complicaciones ms frecuentes estuvieron y reduce la frecuencia e intensidad de las com-
relacionadas con los dispositivos implantados: plicaciones motoras. Adems, la ECP aumenta
infecciones y rotura de los electrodos. La com- la capacidad de realizar las actividades de la vida
plicacin psiquitrica ms frecuente fue el delirio diaria y mejora la calidad de vida, disminuyendo
post-operatorio, seguido de la depresin y mana los requerimientos diarios de medicacin y sus
o hipomana. La mortalidad fue baja (0,02%). complicaciones.
En el 10% de los pacientes se produjo un aumen- La ECP es un procedimiento bien tolerado y ha
to de peso tras la ECP del NST. Otros efectos demostrado ser beneficioso en relacin con su
adversos observados fueron hipofona, apraxia costo y efectividad comparado con el mejor tra-
transitoria de la apertura palpebral, tromboflebi- tamiento mdico(60, 61).
tis, hematomas y contusiones cerebrales focales, En este contexto, se debera valorar la ECP frente
disartria, desequilibrio, distona, embolia area, a la aparicin de complicaciones motoras, pero,
crisis epilpticas y diskinesias. sin esperar al desarrollo de la incapacidad perso-
Por ltimo, se observaron otros eventos rela- nal, social y profesional del paciente (12).
cionados con los dispositivos o la estimulacin, La ciruga lesional se mantiene como una opcin
como dolor local en el lugar del implante del ge- en lugares donde el costo del estimulador es inac-
nerador de impulsos, recolocacin del electrodo cesible o para pacientes que tienen acceso limita-
por resultados insatisfactorios de la estimulacin, do a un centro de atencin especializado.
pequeas hemorragias en el trayecto del elec-
trodo, dislocacin del generador en el lugar del
implante y diskinesias o parestesias reversibles
62
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List

- Pollak P, Benabid AL, Gross C, Gao DM, Laurent A, Benazzouz A, Hoffmann D, Gentil M, Perret [Effects of the
stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson disease] J.Rev Neurol (Paris). 1993;149(3):175.

- Benabid AL, Pollak P, Gross C, Hoffmann D, Benazzouz A, Gao DM, Laurent A, Gentil M,

Perret J. Acute and long-term effects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinsons disease. Stereotact Funct
Neurosurg. 1994;62(1-4):76-84.

- Alim-Louis Benabid, GntherDeuschl, Anthony E. Lang, Kelly E. Lyons, Ali R. Rezai. Deep brain stimulation for
Parkinsons disease Mov.Disord. Vol 21. Suppl. 14 (p S168-S170).

- Rodriguez-Oroz MC, Obeso JA, Lang AE, Houeto JL, Pollak P, Rehncrona S, Kulisevsky J, Albanese A, Volkmann
J, Hariz MI, Quinn NP, Speelman JD, Guridi J, Zamarbide I, Gironell A, Molet J, Pascual-Sedano B, Pidoux B, Bonnet
AM, Agid Y, Xie J, Benabid AL, Lozano AM, Saint-Cyr J, Romito L, Contarino MF, Scerrati M, Fraix V, Van Blercom N
Bilateral deep brain stimulation in Parkinsons disease: a multicentre study with 4 years follow-up. Brain. 2005 Oct;128(Pt
10):2240-9.

- Lang AE, Widner H. Deep brain stimulation for Parkinsons disease: patient selection and evaluation. MovDisord.
2002;17 Suppl 3:S94-101. Review.

- Gilles-Louis Defer, HakanWidner, Rose-Marie Mari, Philippe Rmy, Marc Levivier. Core assessment program for
surgical interventional therapies in Parkinsons disease (CAPSIT-PD). Mov. Disord 1999;14 (4) p 572-584.

- GalitKleiner-Fisman, Jan Herzog, David N. Fisman, FilippoTamma, Kelly E. Lyons, Rajesh Pahwa, Anthony E. Lang,
GntherDeuschlSubthalamic nucleus deep brain stimulation: Summary and meta-analysis of outcomes Mov.Disrd 2006:
14, S290-S304.

- Andre Machado, Ali R. Rezai, Brian H. Kopell, Robert E. Gross, Ashwini D. Sharan, and Alim-Louis Benabid. Deep
Brain Stimulation for Parkinsons Disease: Surgical Technique and Perioperative Management Movement Disorders Vol.
21, Suppl. 14, 2006, pp. S247S258.

- Anthony E. Lang, and HakanWidner. Deep Brain Stimulation for Parkinsons Disease: Patient Selection and Evaluation
Movement Disorders Vol. 17, Suppl. 3, 2002, pp. S94S101.

- Adriana M. Strutt, PhD1, Eugene C. Lai, PhD1,5, Joseph Jankovic, MD3, Farah Atassi,MD1,5, Elizabeth M. Soety,
PhD2, Harvey S. Levin ,et al. Five year follow-up of unilateral posteroventralpallidotomy inParkinsons disease.
SurgNeurol. 2009 May ; 71(5): 551558.

- Elena Moro, Andres M. Lozano, Pierre Pollak, Yves Agid, StigRehncrona, JensVolkmann, , et al. Long-Term Results of
a Multicenter Study on Subthalamic and Pallidal Stimulation in Parkinsons Disease. Movement Disorders Vol. 25, No. 5,
2010, pp. 578586.

- Gunther Deuschl, Jan Herzog, GalitKleiner-Fisman, Cynthia Kubu, Andres M. Lozano, Kelly E. Lyons ,et al. Deep
Brain Stimulation: Postoperative Issues. Movement Disorders Vol. 21, Suppl. 14, 2006, pp. S219S237.

- Marwan I. Hariz, MD, PhD,1,2* StigRehncrona, MD, PhD3, Niall P. Quinn, MD1Johannes D. Speelman, MD, PhD4,
Carin Wensing5, andthe Multicentre Advanced Parkinsons Disease Deep Brain Stimulation. Multicenter Study on Deep
Brain Stimulation in ParkinsonsDisease: An Independent Assessment of Reported AdverseEvents at 4 Years. Movement
Disorders Vol. 23, No. 3, 2008, pp. 416421.

63
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Trastornos hipercinticos:
fenomenologa y evaluacin
Definicin
Distinguimos dos formas de trastornos del movimiento: aquellos que se presentan por una disminucin
de stos, llamados hipocinticos, y lo que se presentan en forma de un aumento del movimiento, llamados
hipercintico. Reconocemos cinco formas de movimientos hipercintico o diskinesias: temblor, mioclonias,
tics, corea y distonias, en otros captulos se tratar cada uno estos fenmenos por separado.

Fisiopatologa excitabilidad de la corteza clsicamente desde


la lesin del ncleo subtalmico que, cuando
En el modelo normal del circuito motor de los es ms de un 70%, causa un hemibalismo
ganglios de la base, la dopamina tiene una accin contralateral, la prdida de la estimulacin del
dual al estimular las neuronas (GABA)/Sustancia globus plido interno determina una menor
P (va directa) e inhibir las neuronas GABA/ inhibicin del tlamo que, a su vez, se libera
encefalina (va indirecta), manteniendo, as, un excitando la corteza (Figura B). Fenmenos
balance entre la va que estimula el movimiento coreicos se pueden deber a lesiones estriatales
y la va que inhibe el movimiento (Figura A) ya que terminen inhibiendo el ncleo subtalmico.
descrito en los modelos hipocinticos. Este modelo no explica trastornos hipercinticos
El modelo hipercintico, explica la hiper- como mioclonas, temblor y distonas, como se
revisara en los captulos correspondientes.

Esquema funcional
de los ganglios de
la base situacin
normal (A) y de
hemibalismo (B)
en flechas negras
vas estimulatorias
y en blanco vas
inhibitorias.

GPe: Globos plido externo;


GPi: globos plido interno;
SNc: Sustancia nigra compacta;
SNr: Sustancia nigrareticulata;
NST: ncleo sub talmico.
67
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Clnica
Esta forma de abordar desde el punto de vista
fenomenolgico, se debe a que suele predominar trastornos del movimiento pero, en trminos
uno de los sntomas, que es por el cual se distingue generales, cumplirn con la pauta sealada.
la problemtica del paciente. Es frecuente que se
mezclen los sntomas, sin embargo, predomina Los elementos antes enunciados permiten hacer
uno de ellos. En raras ocasiones se observan un planteamiento etiolgico y, en este sentido, se
casos mixtos que dificultan su clasificacin. encuentran los siguientes cuadros:
Para abordar adecuadamente este tipo de
Fisiolgicos:
patologa, se requiere de la historia clnica,
examen fsico, examen neurolgico, antecedentes existe un grupo de movimientos que puede
personales y familiares, medicamentos y drogas ser encontrados en todas las personas y no
utilizadas. De este modo, se contextualizan los constituyen patologa si se presentan en contextos
sntomas encontrados. Respecto al sntoma eje, determinados y que se analizarn ms adelante.
en este caso el movimiento anormal hipercintico, Por ejemplo, temblor fisiolgico, mioclonas del
ser importante determinar la forma de inicio, su dormir, entre otros.
evolucin, por ejemplo, lateralidad y su difusin
en el tiempo, descripcin de sntomas asociados
y sensibilidad a frmacos, entre otros.
En el anlisis del movimiento, su inspeccin tendr
que abordar el tipo de movimiento encontrado,
sin embargo, existen dificultades diagnsticas

68
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Primarios o idioptico:
en los que predomina un sntoma (por ejemplo,
temblor) sin que existan otros sntomas
neurolgicos asociados. Generalmente, no
existen lesiones estructurales cerebrales
evidentes.

Secundarios:
son aquellos debido a causas conocidas como, por
ejemplo, traumas craneales, lesiones perinatales,
frmacos, intoxicaciones, infecciones, etc. Suelen
estar asociadas a lesiones cerebrales evidentes. La
relacin causal puede ser tarda en su aparicin y,
en este sentido hay que mencionar las diskinesias
tardas, y la parlisis cerebral. En la mayora de
los casos, la injuria est relacionada a la aparicin
de trastornos movimiento y suele no progresar.

Hered degenerativas:
este trmino se refiere a aquellas enfermedades
neurolgicas, ya sea hereditarias o espordicas, que
evolucionan en forma degenerativa, progresando
en su compromiso del sistema nervioso central
y que, en consecuencia, empeoran los sntomas
neurolgicos. Afortunadamente representan una
parte menor de los cuadros.

Psicognico:
ac se agrupan sntomas fsicos que sugieren
una alteracin fsica en los que no existen
hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos
fisiolgicos conocidos, y en los que hay pruebas
positivas o presunciones firmes que los sntomas
se encuentran ligados a factores o conflictos
psicolgicos

Reference List
(1) den Dunnen WF. Neuropathological diagnostic considerations in hyperkinetic movement disorders. Front Neurol
2013;4:7.
(2) Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorders. Lancet Neurol 2009 Sep;8(9):844-56.
(3) Sanger TD, Chen D, Fehlings DL, Hallett M, Lang AE, Mink JW, et al. Definition and classification of hyperkinetic
movements in childhood. Mov Disord 2010 Aug 15;25(11):1538-49.
(4) Reich SG. Pearls: hyperkinetic movement disorders. Semin Neurol 2010 Feb;30(1):15-22.

69
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Mioclonias
Definicin
Se entiende por mioclonias a los movimientos involuntarios, sbitos, bruscos y breves. Son similares a las
sacudidas producidas por contracciones musculares involuntarias o por inhibicin, que se originan en el sistema
nervioso central o en el sistema nervioso perifrico, y que generan una inhibicin de la actividad muscular
(negativos) o una activacin (positivos). La duracin de la actividad muscular es de 10 a 50 ms y no supera
los 100 ms. A modo de referencia, considerar que los movimientos voluntarios no superan los 50 ms, segn lo
definido por el Dr Stanley Fahn.

Epidemiologa
MIOCLONIAS Clasificacin
Su incidencia es 1,3 casos por 100.000 habitantes Las mioclonias se clasifican segn:
Definicin
alSeao,
entiendellegando a una
por mioclonias a losprevalencia de 8,6 casos
movimientos involuntarios, sbitos, bruscos y breves. Son similares a
por 100.000
las sacudidas habitantes.
producidas Existen musculares
por contracciones pocos estudios
involuntarias o por Segmento
inhibicin, corporal afectado
que se originan
epidemiolgicos al respeto,
en el sistema nervioso central no nervioso
o en el sistema obstante, se y que generan una inhibicin de la
perifrico,
encuentran dos(negativos)
actividad muscular referenciaso una de inters:
activacin Olmsted
(positivos). La duracin de Factormuscular
la actividad desencadenante
es de
County, Minnesota 1976-1990 y Mayo Clin Proc
10 a 50 ms y no supera los 100 ms. A modo de referencia, considerar que los movimientos
Fisiopatologa
voluntarios
no superan los 50 ms, segn lo definido por el Dr Stanley Fahn.
1999; 74:565-569.
Epidemiologa Etiologa
Al revisares 1,3loscasosgrficos,
Su incidencia se observa
por 100.000 habitantes que a una prevalencia de 8,6 casos por
al ao, llegando
aproximadamente
100.000 habitantes. Existenelpocos70% estudioscorresponde a Las
epidemiolgicos al respeto, dos primeras
no obstante, se encuentranclasificaciones son clnicas
cuadros secundarios
dos referencias y slo County,
de inters: Olmsted un 30% a cuadros
Minnesota de y Mayo
1976-1990 y no Clin permiten un abordaje desde el examen
Proc 1999; 74:565-569.
origen idioptico, epilepsia mioclnica juvenil y fsico, orientando
Al revisar los grficos, se observa que aproximadamente el 70% corresponde a cuadros secundarios la y prctica clnica respecto
mioclonias esenciales. del origen de
slo un 30% a cuadros de origen idioptico, epilepsia mioclnica juvenil y mioclonias esenciales. los mioclonus. La fisiopatologa
es una clasificacin ampliamente utilizada,
ya que orienta sobre el origen del trastorno.
Adems, presenta una excelente correlacin
con la clnica y permite, mediante herramientas
neurofisiolgicas, determinar la topografa.

Segn fisiopatologa:
Se pueden ordenar segn el lugar de origen del
impulso nervioso que origina la mioclonia:
CORTICALES
SUBCORTICALES
TRONCALES
MEDULARES
Si el impulso elctrico que origina la mioclonia
nace de la corteza, se denomina mioclonus
cortical; por propagacin subcortical de
estmulos corticales mioclonus subcortical, del
tronco cerebral o de la mdula espinal.
Podemos distinguir dos formas de mioclonias:
las positivas, que se originan por un impulso
que se traduce en un movimiento mioclnico,
y las mioclonias negativas o asterixis, que
se caracterizan por prdida sbita del tono

69
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

muscular y, en general, se observan en las manos Segn segmento corporal afectado:


extendidas en hiperextensin. Los asterixis
bilateral, usualmente, se deben a encefalopata GENERALIZADAS O MULTIFOCALES
txico-metablica como la enfermedad
SEGMENTARIAS
pulmonar crnica, falla heptica, encefalopata
urmica, desequilibrio hidroelectroltico y txico FOCALES
o por medicamento, como la difenilhidantoina.
Asterixis unilateral se puede ver en lesiones En el mioclonus multifocal, las sacudidas
cerebrales focales. musculares ocurren de manera asincrnica e
independiente en diferentes partes del cuerpo.
La presentacin clnica vara en relacin a su Por el contrario, en el mioclonus generalizado,
origen: gran parte del cuerpo se afecta en cada sacudida
muscular. El origen fisiolgico de este tipo
Mioclonus cortical: usualmente involucra
de mioclonias puede ser cortical, reticular o
la mano distal o, con menor frecuencia, el pie.
una combinacin de ambos. Los dos tipos de
En general, es sensible a estmulos y puede ser
mioclonias pueden ocurrir en el mismo paciente
rtmico o arrtmico.
y tener una base etiolgica idntica.
Mioclonus talmico: no es muy frecuente, es Segn factor desencadenante:
comn que afecte la mano en forma de asterixis.
Mioclonias reflejas a estmulos
Mioclonus reflejo reticular: es severo. Provoca
sacudidas flexoras generalizadas de extremidades Somestsicos
superiores e inferiores proximales y de tronco.
Es usual que sea arrtmico y puede ser sensible Auditivos
a estmulos. Visuales
Mioclonus segmentario espinal: es habitual Mioclonias de accin: ocurre durante la actividad
que involucre uno o dos segmentos medulares muscular voluntaria o al mantener una postura.
cervicales o torcicos adyacentes. En general, es
rtmico y puede ser sensible a estmulos. Mioclonias espontneas

Mioclonus propioespinal: es extrao. A Mioclonias negativas


menudo involucra la mdula torcica y se
caracteriza por un visible retraso entre las Asterixis: son un silencio de descarga de
sacudidasMioclonus
estimuladas por es reflejos. EMG por 50 a 200 ms, produciendo una
propioespinal: extrao. ACorticales
menudo involucra la mdula torcica y se caracteriza por un
en el lbulo parietal contralateral o estimuladas
en la cpsula prdida de la actividad antigravitacional y
visible retraso entre las sacudidas por reflejos. Corticales en el lbulo parietal contralateral
interna. o en la cpsula interna. del control postural.

Tipo EEG EMG Promediacin PESS Respuesta refleja


retrgrada EEG

Cortical Descargas <75 ms Variable aparicin de Potenciales Reflejo C +/-


epiletiformes y onda previa sacudida gigantes
ondas lentas 10 a 40 ms comnmente

Crtico Espiga <100 ms Relacin cerrada Potenciales Reflejo C +/-


subcortical generalizada y gigantes posibles
ondas

Sucortical- Ocasionalmente Variable No se correlaciona Normal Ocasionalmente


supraespinal alterado respuesta refleja al
sonido

Espinal Normal >100 cierta No se correlaciona Normal Variable


ritmicidad

Perifrico Normal Duracin variable No se correlaciona Normal Normal

70
Segn segmento corporal afectado:

GENERALIZADAS O MULTIFOCALES
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Lapsos posturales: consisten en silencio Diagnstico diferencial


EMG prolongado de 200 a 500 ms, en
msculos proximales de extremidades En ocasiones, por su naturaleza, existe gran
inferiores y axiales. dificultad para realizar una diferenciacin clnica
de los diversos tipos de movimientos normales.
Mioclonias rtmicas El mioclonus se puede confundir con los
siguientes trastornos del movimiento:
Espontneas, focales o segmentarias. Tiene
una frecuencia de 1 a 4 hz. Persiste durante Temblor
el sueo.
Tics
Segn etiologa:
Corea
FISIOLGICAS
En la clnica, el temblor se reconoce por su ritmo
Hipo regular, sin embargo, las variaciones en la amplitud
de ste vuelven confusa su identificacin y ser
Inducidas por el ejercicio
la evaluacin neurofisiolgica la que permita
Relacionadas con la fatiga hacer la diferenciacin. En el caso de los tics,
nos darn la clave las caractersticas agregadas
Relacionadas con la ansiedad como el control motor voluntario, por lo menos
por un tiempo, y la sensacin de urgimiento.
Mioclonus del sueo Los movimientos coreicos, por su parte, suelen
Mioclonus del sueo del recin nacido ser ms sinuosos, sin embargo, en ocasiones,
se presentan en forma sbita dificultando el
ESENCIALES diagnstico diferencial.
Hereditarias Evaluacin clnica y neurofisiologa
Espordicas Es fundamental una buena historia clnica que
defina el modo de inicio. Debe indicar la presencia
Epilpticas: de otros sntomas o signos neurolgicos, historia
de convulsiones, exposicin a medicamentos,
Enfermedad de Unverricht-Lundborg
drogas o txicos, cuadros mdicos actuales y
Epilepsia mioclnica de la infancia su tratamiento (especialmente antibiticos, ej
quinolonas) y la historia familiar. Adems, una
Epilepsia mioclnica benigna familiar revisin cuidadosa de todos los medicamentos,
permanentes o segn necesidad y la confirmacin
SINTOMTICAS independiente de ingesta de alcohol previa a
Corea de Huntington hospitalizacin (para descartar privacin de
alcohol).
Enfermedades cerebelosas
Examen neurolgico
Atrofias multisistmicas
En el examen neurolgico, general y especfico
Enfermedades mitocondriales de las mioclnicas, se debe definir la distribucin
focal, segmentario, multifocal o generalizada,
Enfermedades de depsito perfil temporal de presentacin continua,
Enfermedad de Creutzfelt-Jakob intermitente, rtmico o irregular, presentacin
clnica de la mioclonia espontnea, accin,
Enfermedad de Alzheimer reflejo.

Encefalopatas txicas y metablicas Estudio de rutina para el paciente hospitalizado


que presenta mioclonus:
Encefalopata anxica
Toxicologa y estudio de drogas en sangre y
Drogas orina.
Estudios de laboratorio de rutina:
71
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

hemograma, perfil bioqumico, amonemia, de un individuo a otro. Los mioclonos del sueo
funcin heptica, funcin tirodea, aparecen en el perodo donde una persona se est
electrolitos. quedando dormida, o bien, en la transicin entre
un tipo de sueo y otro. stos son conocidos
EEG como sacudidas del sueo. En ocasiones, el hipo
o singulto puede tener significado patolgico,
Imgenes: TC en emergencia, RNM en situacin en que suele ser crnico.
casos no urgentes.
Puncin lumbar cuando se sospecha Mioclonus esencial
infeccin. En 1881, Friedreich describi a un hombre de
50 aos con una historia de 5 aos de sacudidas
Evaluar neurofisiologa cuando est disponible
para ayudar a localizar el origen del mioclonus. multifocales de todos los msculos del cuerpo,
excepto la cara. Las sacudidas ocurran entre 10
Estudios neurofisiolgicos que ayudan al y 50 veces por minuto y eran tan leves que no
diagnstico y localizacin. producan movimientos en las articulaciones.
Estaban presentes durante el reposo, disminuan
Electroencefalograma: disponible de manera con los movimientos o podan ser inducidas
rutinaria, permite la confirmacin y diagnstico por estimulacin tctil. Friedreich llam a este
de crisis epilpticas siendo de utilidad para guiar
trastorno paramioclonus mltiplex, haciendo
el tratamiento basado en fenotipo de crisis.
Adems, se pueden detectar patrones especficos notar la naturaleza simtrica y multifocal de estas
que pueden guiar al diagnstico como descargas rpidas sacudidas musculares.
sincrnicas peridicas (ECJ), descargas Este caso de mioclonus, descrito por Friedreich,
epileptiformes peridicas generalizadas (DEPG) se conoce en la actualidad como un ejemplo de
y determinar el ritmo basal. mioclonus esencial. Este trmino puede ser usado
EMG: disponible rutinariamente y muy til para para describir a los pacientes en quienes su nica
definir la duracin de las sacudidas (mioclonus es anormalidad neurolgica es el mioclonus. Esta
tpicamente <100 ms). Se utiliza para diferenciar enfermedad puede ser espordica, sin embargo,
mioclonus perifrico de fasciculaciones, hay casos familiares descritos que siguen un
miokimias, descargas de unidad motora patrn de herencia autosmica dominante
continuas. Tambin puede definir el compromiso con penetrancia variable, incidencia similar en
de msculos diferentes en mioclonus perifrico. hombres y mujeres, inicio en la primera o segunda
dcada de la vida y un curso benigno con vida
Potenciales evocados: fcilmente disponible, normal. El EEG y otras pruebas de laboratorio
se pueden detectar PESS gigantes y mejora del son normales.
reflejo C en los mioclonos corticales. Es una gua
para la eficacia del tratamiento (disminucin en El mioclonus esencial puede ser generalizado o
PESS con el tratamiento del mioclonus cortical). multifocal. La amplitud de las mioclonias vara, en
algunos casos, como los descritos por Friedreich,
EEG-EMG de promediacin retrgrada: son en los que las sacudidas son tan pequeas que
estudios especializados disponibles solamente en la incapacidad que producen es mnima. Las
centros mdicos acadmicos. Es la herramienta sacudidas se pueden presentar durante el reposo
ms til para confirmar el tiempo de bloqueo y mejorar o empeorar con la accin.
entre las sacudidas mioclnicas y la seal
EEG. Puede diferenciar mioclonus cortical de
subcortical, sin embargo, no puede diferenciar Mioclonias epilpticas
los tipos de mioclonus subcorticales. Epilepsia mioclnica progresiva (EMP): es
Clnica un trmino genrico que se usa en la combinacin
de mioclonus, epilepsia y disfuncin neurolgica
Mioclonus fisiolgicos progresiva y que incluyen diversas etiologas. En
Los mioclonos fisiolgicos ocurren en personas este punto corresponde analizar:
sanas y no estn asociados a enfermedades. El
examen fsico y neurolgico es normal. Los Enfermedad de Unverricht-Lundborg
cuadros ms frecuentes corresponden a las
mioclonias del sueo, por ansiedad o por hipo, Enfermedad de Lafora
donde la amplitud de las sacudidas es muy variable Lipofuccinosis ceroide neuronal
72
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Enfermedades mitocondriales sordera, retinitis pigmentosa, atrofia ptica,


miopata, baja estatura y acidosis lctica (ref). Los
Sialidosis hallazgos post-mortem en MERFF muestran
EMP del tipo Unverricht-Lundborg: descrita por degeneracin de los sistemas dentatorbrico y
primera vez por Unverricht en 1891 y luego por plido-luysiano, sustancia negra, corteza cerebral,
Lundborg en 1903. Es un trastorno autosmico oliva inferior, locus ceruleus, ncleos cerebelosos,
recesivo el cual se presenta entre los 6 y 12 aos tegmentumpontino y mdula espinal.
con crisis generalizadas y mioclonias multifocales Enfermedades de depsito: se pueden
de accin y estmulo-sensibles. Por lo general, presentar como EMP. La ms frecuente es la
tambin se observa disfuncin cerebelosa y enfermedad de cuerpos de Lafora, seguida de
deterioro intelectual progresivo. En el EEG es las lipidosis, tales como la gangliosidosis GM2
frecuente encontrar paroxismos punta-onda enfermedad de Tay-Sachs, lipofuccinosis ceroide,
generalizadas con marcada fotosensibilidad. enfermedad de Batten y Kuf y la sialidosis
La muerte ocurre usualmente alrededor de los sndrome mancha rojo cereza-mioclonus. Todas
24 aos. En la autopsia se ha descrito prdida estas entidades cursan con demencia, mioclonus
de las clulas de Purkinje en forma aislada, as y crisis.
como mayor compromiso difuso del cerebelo y
el sistema extrapiramidal. El defecto gentico se Sndrome de Ramsay-Hunt: en 1921, Ramsay-
encontr en el cromosoma 21q22. Hunt describi seis casos de un sndrome al cual
llam dissynergia cerebellaris mioclonica,
El mioclonus infantil ocurre a menudo en que se caracterizaba por mioclonias, epilepsia
conjunto con epilepsia. Los sndromes en y disfuncin cerebelosa (dyssinergia). En
los cuales las mioclonias son la principal la actualidad, el sndrome de Ramsay-Hunt
caracterstica, conocida como epilepsia se utiliza para referirse a la combinacin de
mioclnica verdadera, se divide en aquella mioclonias de accin y ataxia progresiva con
que ocurre en la lactancia y preescolares, como crisis poco frecuentes del tipo gran mal, sin o
la epilepsia mioclnica sintomtica (que tiene con muy leve deterioro intelectual. Si bien, en
como causas las descritas en la seccin anterior) muchos pacientes con este sndrome se consigue
y la epilepsia mioclnica criptognica, la que llegar a la causa etiolgica, otro grupo de stos
aparece en la edad escolar y en la adolescencia, queda sin diagnstico.
que comprende las mioclonias con ausencias y
la epilepsia mioclnica juvenil, epilepsia de Janz. Enfermedad de Creutzfelt-Jakob (encefalopata
espongiforme subaguda): presenta de manera
Hay otros sndromes en los que predominan las precoz mioclonias. stas pueden ser producidas
crisis generalizadas, tales como los espasmos por estmulos externos, tales como ruidos o ser
infantiles o sndrome de West (de inicio entre espontneas, rtmicas y asociadas a patrones
los 4 y 9 meses); la encefalopata mioclnica peridicos en el EEG.
temprana (de inicio antes de los 3 meses y que a
menudo evoluciona hacia espasmos infantiles) y Enfermedad de Alzheimer: tambin se pueden
el sndrome de Lennox-Gastaut. presentar mioclonias aunque, en general, se
manifiestan en su fase final. Los mioclonus en
Es importante distinguir los espasmos infantiles esta entidad, son multifocales y espontneos, y
de la epilepsia mioclnica benigna de la infancia. raramente pueden ser inducidos por la accin y
Esta ltima comienza entre los 3 a 8 meses de los estmulos.
edad y se caracteriza por espasmos en flexin
repetitivos, sin anormalidades en el EEG ni Encefalopatas virales: una variedad de virus
deterioro mental, con un curso benigno y y sndromes post-virales producen mioclonias.
autolimitado. La encefalitis por Herpes simplex es uno de los
ejemplos ms comunes.
Mioclonias sintomticas Enfermedades
mitocondriales: se pueden presentar con Panencefalitis esclerosante subaguda: se
epilepsia mioclnica y fibras rasgadas rojas caracteriza por presentar movimientos peridicos
(ragged red fibers) en muestras de biposia lentos, a menudo llamados mioclonias, a pesar de
de msculo (MERFF). La herencia puede que su duracin oscila alrededor de un segundo.
ser autosmica dominante o materna. Otras
manifestaciones clnicas incluyen demencia, Encefalopatas txicas y metablicas: entre
las sustancias txicas productoras de mioclonias
73
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

se conocen: bismuto, metilbromuro, metales en forma dramtica con 5-hidroxitriptfano.


pesados, inhalacin de vapor de gasolina y aceite Este sndrome fue descrito por primera vez por
de cocina txico. En general, estas mioclonias Lance y Adams, en 1963, quienes observaron
son provocadas por estmulos externos auditivos mioclonias de accin posterior a perodos de
o somestsicos y son agravadas por la accin. hipoxia asociados adems con ataxia cerebelosa,
lapsos posturales, trastornos de la marcha y crisis
Trastornos metablicos: ciertos trastornos tnico-clnicas generalizadas. Se desconoce el
metablicos tales como insuficiencia heptica, lugar responsable de la lesin en el cerebro.
insuficiencia renal, hiponatremia, hipoglicemia
e hiperglicemia sin cetoacidosis, pueden Tratamiento
producir mioclonias multifocales y espontneas,
La estrategia ideal para el tratamiento del
generalmente agravadas por la accin.
mioclonos es, sin duda, tratar la enfermedad
Drogas: una gran variedad de drogas pueden subyacente. Algunas causas de mioclonos pueden
inducir mioclonias multifocales espontneas invertirse parcial o totalmente, tal como la
y de accin. Entre stas se encuentran encefalopata metablica adquirida, la eliminacin
los antidepresivos, agentes anestsicos, de un medicamento o toxina, o una lesin
anticonvulsivantes (incluyendo cido valproico, extirpable.Sin embargo, en la mayora de los casos
carbamacepina y difenilhidantoina), retiro de de mioclonos, el tratamiento de la enfermedad de
benzodiacepinas, levodopa, litio e inhibidores de base, por lo general, no es posible o eficaz, y se
la mono amino oxidasa. debe realizar un tratamiento sintomtico.
Un enfoque para el tratamiento sintomtico se
Listado de medicamentos que
estructura desde su clasificacin neurofisiolgica
inducen mioclonias:
porque los medicamentos que pueden funcionar
Medicacin de uso psiquitrico bien, en un caso, no acta en otro o incluso puede
empeorar. Mltiples frmacos y de diferente
Antidepresivos tricclicos naturaleza se han utilizado, entre los que se
pueden sealar: cido valproico, clonazepam,
Inhibidores de la recaptacin de serotonina triptfano, fenobarbital, acetazolamida,
Inhibidores de la mono amino oxidasa piracetam, zonisamida, levetiracetam, oxibato de
sodio en forma de monoterapia o asociados con
Litio efectividad variable. Se enuncian algunos de ellos:
Antibiticos Origen cortical
Opiceos El tratamiento farmacolgico se dirige
principalmente a aumentar procesos inhibitorios
Anticonvulsivantes en la corteza sensoriomotora. Levetiracetam
y piracetam, valproato de sodio y clonazepam
Anestsicos son los cuatro agentes ms efectivos utilizados.
En algunas ocasiones se deben utilizar en forma
Medio de contraste
combinada.
Medicacin de uso cardiolgico Piracetam
Bloqueadores del calcio Derivado de pirrolidona, nootrpico. Sin afinidad
por receptores de neurotransmisores conocidos.
Antiarrtmicos Efecto antimioclnico; sin efecto antiepilptico.
Toxicidad o efectos laterales muy bajos. Su rango
Supresin de drogas de dosis es de 7-24 mg por da.
Otros Levetiracetam
Este medicamento est aceptado para el
Encefalopatas fsicas: se describen traumas,
tratamiento de epilepsia y est ntimamente
golpes de calor, shock elctrico, dao por
relacionado con el nootrpico piracetam, es
descompresin e hipoxia, entre otros. Se ha
efectivo en el mioclonus cortical. Presenta
puesto mucha atencin en las mioclonias
facilidad para dosificar y tolerabilidad en epilepsia,
posthipxicas o sndrome de Lance-Adams,
lo cual, sugiere una similar tolerabilidad en
desde que se demostr que stas podan mejorar
74
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

pacientes mioclnicos. Tiene alta afinidad con el Origen cortical y sub cortical
receptor de SV2A, ampliamente expresado en el Las epilepsias mioclnicas generalizadas
cerebro. No se metaboliza, no se une a protenas, primarias caen bajo esta clasificacin. El cido
no tiene interacciones con drogas y es excretado valproico es una de las principales drogas
en la orina. Rango: 1,000 a 3,000 mg/da para y de eleccin para estos trastornos, ya que
epilepsia. existe buena evidencia de su eficacia sobre la
Clonazepam epilepsia mioclnica juvenil. Resultados menos
cido valproico
En general, se requiere de grandes dosis, llegando a 15 mg/da, espectaculares se pueden
pero, se debe introducir encontrar en las
lentamente,
Es un antiepilptico que puede provocar efectos
debido a la aparicin de efectos adversos como somnolenciaotras formas
y ataxia. de epilepsia
La suspensin abruptajuvenil.
suele Pueden ser
adversos como nuseas, cefalea, temblor, falla
causar sndrome de abstinencia, convulsiones y aumento deutilizados:
las lamotrigina,
mioclonias. Algunos etosuximida, zonisamida,
pacientes
heptica, pancreatitis, trombocitopenia. Rango
desarrollan clonazepam asociado o no cido valproico. La
de dosis tolerancia con el paso de los meses.
1015mg/kg/da.
polifarmacia tambin puede ser til.
Clonazepam
Oxibato de sodio
Origen segmentario o perifrico
En general,
Agente listado 3,seaprobado
requiere ende EE.UU.
grandes dosis,
para llegando de cataplexia en narcolepsia. Se ha usado
el tratamiento
Estos cuadros son difciles de tratar, ya que
a 15
slo en mg/da, pero, seHa
estudios clnicos. debe introducir
demostrado lentamente,
efectividad en estudios europeos para el tratamiento de
existe una gran lista de medicamentos con
debidoalcohlica
privacin a la aparicin de efectos
y mantencin adversos como
de abstinencia. Existe evidencia
xito preliminar
anecdtico de estudios abiertos para
que incluye clonazepam,
somnolencia
la eficacia y ataxia. La suspensin
en distona-mioclonus, mioclonusabrupta suele y epilepsia mioclnica progresiva. Se han
posthipxico carbamazepina, lioresal, anticolinrgicos,
causar sndrome
observado de abstinencia,
efectos colaterales mayores convulsiones
como sedacin ydosis-dependiente, ataxia. cido valproico, fenitona,
cido tetrabenazina,
aumento de las mioclonias. Algunos pacientes
lamotrigina, sumatriptn o piracetam.
desarrollan
Origen cortical tolerancia con el paso de los meses.
y sub cortical
Por otro lado, las inyecciones de toxina botulnica
LasOxibato
epilepsiasde sodio generalizadas primarias caen bajo esta clasificacin. El cido valproico es
mioclnicas han sido una alternativa para el manejo de
unaAgente listado 3, drogas
de las principales aprobado en EE.UU.
y de eleccin para trastornos,
para estos el ya que existe buena evidencia de su
cuadros focales.
tratamiento
eficacia sobre la de cataplexia
epilepsia en narcolepsia.
mioclnica Se ha menos espectaculares se pueden encontrar
juvenil. Resultados
usado slo en estudios clnicos. Ha demostrado
en las otras formas de epilepsia juvenil. Pueden ser utilizados: lamotrigina, etosuximida, zonisamida,
efectividad en estudios europeos para el
clonazepam asociado o no cido valproico. La polifarmacia tambin puede ser til.
tratamiento de privacin alcohlica y mantencin
de abstinencia.
Origen segmentario Existe evidencia preliminar de
o perifrico
estudios abiertos para la eficacia en distona-
mioclonus,
Estos cuadros son mioclonus
difciles deposthipxico y epilepsia
tratar, ya que existe una gran lista de medicamentos con xito
mioclnica progresiva. Se han observado efectos
anecdtico que incluye clonazepam, carbamazepina, lioresal, anticolinrgicos, cido tetrabenazina,
colaterales
cido mayores lamotrigina,
valproico, fenitona, como sedacin
sumatriptn dosis-
o piracetam.
dependiente, ataxia.
Por otro lado, las inyecciones de toxina botulnica han sido una alternativa para el manejo de cuadros
focales.

Algoritmo teraputico

75
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List

(1) Bauer G. [Myoclonus: Features, pathophysiology and clinical importance]. Wien Med Wochenschr 1974 Oct
5;124(40):577-81.

(2) Chang VC, Frucht SJ. Myoclonus. Curr Treat Options Neurol 2008 May;10(3):222-9.

(3) Gerschlager W, Brown P. Myoclonus. Curr Opin Neurol 2009 Aug;22(4):414-8.

(4) Kinugawa K, Vidailhet M, Clot F, Apartis E, Grabli D, Roze E. Myoclonus-dystonia: an update. Mov Disord 2009 Mar
15;24(4):479-89.

(5) Lozsadi D. Myoclonus: a pragmatic approach. Pract Neurol 2012 Aug;12(4):215-24.

(6) Raymond D, Ozelius L. Myoclonus-Dystonia. 1993.

76
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Coreas
Definicin
Corea es una palabra griega que significa danza. En este caso, los movimientos son involuntarios, breves,
espasmdicos, semejantes a un baile, los cuales se inician en una parte del cuerpo y pasan a la otra de modo
brusco e inesperado. A menudo se manifiestan de forma continua, afectando cara, tronco y extremidades.
Suele presentarse junto a atetosis, conformando los movimientos coreatetsicos.

Atetosis en griego significa cambiante. Este nombre se le da por la incapacidad, de una persona, para sostener
los dedos de manos y pies en una sola posicin, lo cual, da paso a un flujo continuo de movimientos lentos con
posturas retorcidas y alternantes distales de las extremidades.

Si la corea se presenta slo en un lado del cuerpo se denomina hemicorea; si se muestra en la musculatura
proximal de gran amplitud y naturaleza agitante, se le llama hemibalismo.

Causas Hipoglicemia

La corea y la atetosis no son enfermedades, Hiperglicemia


sino sntomas que pueden ser consecuencia de
Hipomagnesemia
distintas afecciones. Las personas con corea y
atetosis presentan anomalas en los ganglios Encefalopata portal
basales del cerebro. stos intervienen en la
precisin y uniformidad de los movimientos que Encefalopata renal
se inician despus de recibir las rdenes corticales
del cerebro. En la mayora de las formas de corea, Hipertiroidismo
se produce la disfuncin debido a un exceso Hipoparatiroidismo
del neurotransmisor dopamina en los ganglios
basales. La corea puede empeorar a causa de Infeccioso e inmunolgicos
frmacos o enfermedades que alteren los valores
de dopamina o que modifiquen la capacidad del Corea de Sydenham
cerebro para reconocerla.
Encefalitis virales
La forma de corea ms comn de la infancia es la
Abscesos
corea de Sydenham, mientras que la mayora de
los casos en adultos corresponden a enfermedad Sarcoidosis
de Huntington y corea inducida por drogas.
Esclerosis mltiple
Clasificacin de las coreas
Lupus eritematoso sistmico
Hereditaria
Sndrome de Behcet
Corea de Huntington
Enfermedad cerebrovascular
Corea benigna familiar
Accidente cerebrovascular
Corea acantocitosis
Malformaciones arteriovenosas
Enfermedad de Wilson
Policitemia vera
Degeneraciones espinocerebelosas
Causas estructurales
Metablicas
Postraumtico
Hipernatremia
Tumores
Hiponatremia
Inducidos por drogas
Hipocalcemia

79
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Evaluacin Historia de medicamentos detallada


Estudio sanguneo de rutina
El enfoque clnico para el paciente con corea
comienza con una evaluacin detallada de la Estudios tiroideos, velocidad de sedimentacin,
ANA, anticuerpos antifosfolipdicos, ttulos
historia y el examen, con especial atencin antiestreptolisina
a los antecedentes familiares y la historia de RNM en inicio agudo, hemicorea
medicacin. La historia familiar debe incluir
Estudios genticos enfermedad de Huntington
una cuidadosa inspeccin de sus miembros,
mortalidad precoz y diagnsticos sospechosos, Enfermedad de Huntington
inclusive un examen de fotografas o videos de la Es una enfermedad degenerativa del sistema
familia si estn disponibles. nervioso central, autosmica dominante, que se
caracteriza por presentar movimientos anormales,
La evaluacin mediante exmenes de sangre de de preferencia, corea que se asocia a deterioro
rutina se debe orientar a la bsqueda de anomalas cognitivo progresivo y finalmente muerte.
metablicas, tales como hipo o hiperglicemia Epidemiologa:
o alteraciones electrolticas. Los estudios de la
tiroides son tiles para el diagnstico de corea Se presenta en forma difusa en el mundo, con
una prevalencia de 5 a 10 casos cada 100.000
hipertirodea. La velocidad de sedimentacin, habitantes. Existen algunos pases, como Japn,
anticuerpos antinucleares y anticuerpos donde se observa una prevalencia menor (0.125
antifosfolpidos pueden ayudar a diagnosticar casos por 100.000 habitantes) y otros en la cual
lupus eritematoso sistmico y otras enfermedad es mucho mayor, como en Lago Maracaibo de
Venezuela (100 por 100.000 habitantes). La
autoinmunes. Otros ttulos de antiestreptolisina realidad de Chile es desconocida pero es probable
O, anti-ADN-asa B, estreptozima y cultivo de que su prevalencia sea baja.
garganta sern de utilidad en el diagnstico de
Clnica:
la corea de Sydenham. Cuando la corea aparece
de forma aguda o se limita a un lado del cuerpo, Se puede definir una etapa pre-sintomtica donde
los factores psicolgicos son relevantes y se
es perentorio la realizacin de un estudio de
manifiesta ansiedad por el futuro, incertidumbre
neuroimagen. acerca si es portador o no de la enfermedad y,
muchas veces, se suma la sobrecarga del cuidado
Los estudios genticos, incluyendo la prueba de parientes afectados. Los pacientes que
directa de genes de la enfermedad de Huntington, tienen la certeza de la carga gentica, pero que
deben guiarse por la historia familiar y el fenotipo: an no han manifestado los sntomas, sufren
gran incertidumbre de cundo se iniciar la
Historia, examen fsico enfermedad, lo cual, puede exacerbar un nimo
Historia familiar detallada ansioso y constituirse en cuadros depresivos.

80
los 35 y 40 aos aunque, tambin, puede aparecer en la infancia o en la tercera edad. Su inicio es insidioso y se
presenta con uno de los tres grandes grupos de sntomas:

1. Movimientos anormales
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
2. Trastornos conductuales

3. Deterioro cognitivo
En la etapa inicial de la enfermedad, la cual Los movimientos anormales pueden ser difusos,
seLas
confunde
formas decon el perodosonpre-sintomtico,
presentacin multifocales
variables de un individuo a otroy,een ocasiones,
incluso dentro focales.
de unaElmisma
corea familia.
es la El cuadro es
aparecen trastornos conductuales antes presentacin ms comn, sin embargo, se pueden
progresivo, el cual lleva a la invalidez por prdida de la deambulacin y muerte por disfagia en el transcurso de 15 a
que aparezcan los trastornos motores. Esta manifestar disfonas, atetosis, parkinsonismo,
20 aos. suele iniciarse a una edad media alteraciones de la mirada, mioclonias.
enfermedad
entre los 35 y 40 aos aunque, tambin, puede
Los movimientos
aparecer anormales
en la infancia o en lapueden
terceraser difusos,
edad. En general,y, al
Su multifocales eninicio predominan
ocasiones, focales. los trastornos
El corea es la presentacin
ms comn, sin embargo, se pueden manifestar
inicio es insidioso y se presenta con uno de los de tipo
disfonas, hipercintico
atetosis, y con la
parkinsonismo, evolucin aumenta
alteraciones de la mirada,
tres grandes grupos de sntomas:
mioclonias. el parkinsonismo. Existen variantes clnicas en su
presentacin como el inicio en la infancia con
1. Movimientos
En general, anormales los trastornos de tipo
al inicio predominan parkinsonismo
hipercinticoy yconvulsiones
con la evolucintnico clnicas
aumenta el parkinsonismo.
generalizadas conocida como Variant Westphal.
Existen variantes clnicas
2. Trastornos en su presentacin como el inicio en la infancia con parkinsonismo y convulsiones tnico
conductuales
clnicas generalizadas conocida como Variant Westphal. Los trastornos conductuales son variados:
3. Deterioro cognitivo
Depresin: 30% a 50%
Losformas
Las trastornos conductualesson
de presentacin sonvariables
variados:de un
Esquizofrenia: 5% a 10%
individuo a otro e incluso dentro de una misma
Depresin: 30% a 50%
familia. El cuadro es progresivo, el cual lleva a Distimias: 5%
Esquizofrenia:
la invalidez por prdida5%dea 10%la deambulacin y
Desrdenes de la personalidad antisocial: 5%
muerte por disfagia5%
Distimias: en el transcurso de 15 a 20
aos. Alcoholismo: 15 %
Desrdenes de la personalidad antisocial: 5%
Alcoholismo: 15 %

Pre motor Motor Cognitivo

Depresin 30 a 40% Corea, impersistencia Demencia: puede presentarse


Motora etapa pre motora
Prdida de peso Distona Disfuncin disejecutiva

Apata Mioclonus Pierden la capacidad de distinguir


qu es relevante y qu puede ser
ignorado
Conducta o ideacin suicida Ataxia
(tambin en portadores del gen
en estadio presintomtico)
Irritabilidad, puede ser el primer Parkinsonismo Pierden la flexibilidad de la
sntoma mente
Psicosis, aunque es ms Signos cerebelosos Alteracin de memoria
frecuente en etapas tardas, 6 a Dismetra Registro
11% Preservan mayor memoria
Ideas delirantes y alucinaciones semntica
Hipersexualidad Tics

81
II.- Se generalizan los trastornos motores, impactando inte
redunda en la sobrecarga psicolgica y fsica para los cuida
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013 muerte debido a diversas causas asociadas a los trastorno
profunda con subsecuente tromboembolismo pulmonar. D

III.- En esta etapa, el paciente es completamente dependie


En cuanto a la edad de inicio podemos distinguir Gentica:
Permanece todo el tiempo en cama y es frecuente la mue
tres formas de presentacin: una infantil, que no Es una enfermedad autonmica dominante ligada
En cuanto a larepresenta ms podemos
edad de inicio del 10% de los casos;
distinguir treslaformas cuadros infecciosos
forma dealpresentacin:
cromosoma una deentipo
infantil,
4 situado el respiratorio,
que no representa
gen escaras,
IT-15, que ms entre otr
juvenil, que se muestra antes de los 21 aos; y la
del 10% de los casos; la forma juvenil, que se muestra antes de se loslocaliza
21 aos;eny 4p16.3.
la formaAtarda,
nivel que
molecular,
es msexiste
frecuente.
forma tarda, que es ms frecuente. unaGentica:
mutacin gentica en el trinucletido de
DNA citosina-adenosina-guanosina
Es una enfermedad autonmica (CAG) que ligada al crom
dominante
se repite en la regin que codifica una protena
4p16.3. A nivel molecular, existe una mutacin gentica en
llamada huntingtina. En todos los pacientes con
(CAG) que
enfermedad dese repite en la
Huntington se regin
repite alque codifica
menos 37 una protena
vecesenfermedad
el CAG. de Huntington se repite al menos 37 veces el

REPETICIONES FENOTIPOS

Menos de 27 Normal

27 a 35 Pre mutacin

36 A 39 Penetrancia
incompleta
En cuanto a los estadios de la enfermedad inicial, medio y avanzado podemos definir:
En cuanto a los estadios de la enfermedad inicial, 40 o ms Altamente
medio y avanzado podemos definir:
I.- En esta etapa se expresan preferentemente los trastornos conductuales, el corea en penetrante
forma inicial y aparece el
deterioro cognitivo
I.- En manifestado en trastornos
esta etapa se expresan de funciones
preferentemente los ejecutivas. Se genera una sobrecarga para la familia
trastornos conductuales, el corea en forma inicial
sobre todo en el rea psicolgica y, en especial, relacionada con los trastornos conductuales. Es muy poco
frecuente queysobrevenga
aparece el deterioro
la muertecognitivo
a menosmanifestado en de
que sea a causa Launfuncin
suicidio.de la huntingtina se desconoce.
trastornos de funciones ejecutivas. Se genera una La variabilidad en la replicacin provee una
sobrecarga para la familia sobre todo en el rea explicacin para el amplio espectro clnico de la
II.- Se generalizan los trastornos
psicolgica motores,relacionada
y, en especial, impactando intensamente
con los enfermedad,sobre las actividades de la vida diaria. Ello,
existiendo una relacin inversa entre
redunda en la trastornos
sobrecargaconductuales.
psicolgica yEsfsica
muyparapocolos cuidadoreselynmero
frecuente para la de
familia. Pueden yaparecer
replicaciones la edad deepisodios
inicio dede
que sobrevenga la muerte a menos que
muerte debido a diversas causas asociadas a los trastornos motores sea a como, por Se
la enfermedad. ejemplo,
puedenla distinguir
trombosisdiferentes
venosa
causa de un suicidio.
profunda con subsecuente tromboembolismo pulmonar. De manera enfermedades
eventualque presentan
pueden un fenotipo
aparecer casos desimilar
suicidio.
II.- Se generalizan los trastornos motores, al corea de Huntington. En su gran mayora
III.- En esta etapa, el paciente
impactando es completamente
intensamente actividades ycorresponden
sobre las dependiente a la expansinmotor
presenta un compromiso de Triynucletidos a
cognitivo severo.
de el
la tiempo
vida diaria. Ello, redunda en la sobrecarga nivel del cromosoma cuatro, sin embargo, cerca de
Permanece todo en cama y es frecuente la muerte asociada a la inmovilidad o complicaciones como
psicolgica y fsica para los cuidadores
cuadros infecciosos de tipo respiratorio, escaras, entre y para la 1% no presentarn esta mutacin encontrndose
otros.
familia. Pueden aparecer episodios de muerte otras variantes genticas:
debido a diversas causas asociadas a los trastornos HDL 1: 20p locus (convulsiones, rigidez >
Gentica: corea).
motores como, por ejemplo, la trombosis venosa
Es una enfermedad
profundaautonmica dominantetromboembolismo
con subsecuente ligada al cromosoma 4 situado
HDL 2:en el 16qgenlocus,
IT-15, que
44-57se localiza
CTG/CAG,en
pulmonar. De manera eventual pueden aparecer mutacin junctofilina
4p16.3. A nivel molecular, existe una mutacin gentica en el trinucletido de DNA citosina-adenosina-guanosina3, ms frecuente en
casos de suicidio. descendientes africanos.
(CAG) que se repite en la regin que codifica una protena llamada huntingtina. En todos los pacientes con
enfermedad de Huntington
III.- se repite
En esta etapa, al menos
el paciente 37 veces el CAG. HDL 3: 4p 15.3 autosmica recesiva (Saud,
es completamente
dependiente y presenta un compromiso motor comienza a los 3-4 aos, convulsiones,
y cognitivo severo. Permanece todo el tiempo signos piramidales y extra-piramidales, curso
REPETICIONES FENOTIPOS rpido).
en cama y es frecuente la muerte asociada a la
inmovilidad o complicaciones como cuadros HDL 4: gen no identificado, autosmica
Menos de 27infecciososNormalde tipo respiratorio, escaras, entre dominante (corea-acantocitosis con
otros. inclusiones neuronales de poliglutamina).

27 a 35 Pre mutacin
82
36 A 39 Penetrancia
incompleta
HDL 1: 20p locus (convulsiones, rigidez > corea).
HDL 2: 16q locus, 44-57 CTG/CAG, mutacin junctofilina 3, ms frecuente en descendientes africanos.
HDL 3: 4p 15.3 autosmica recesiva (Saud, comienza a los 3-4 aos, convulsiones,
CETRAM signos
- Universidad depiramidales
Santiago dey Chile
extra-piramidales, curso rpido).
HDL 4: gen no identificado, autosmica dominante (corea-acantocitosis con inclusiones neuronales de
poliglutamina).
Tambin hay que considerar un grupo de enfermedades en que el Corea puede ser un sntoma relevante:
Tambin hay que considerar un grupo de enfermedades en que el corea puede ser un sntoma relevante:

Enfermedad Cromosoma
Enfermedad Huntington 4
Neuroacantocitosis 9
Enfermedad de Wilson 13
Enfermedad de Hallervorden Spatz 20
Ataxia telangiectasia 11
Degeneracin dentato rubro plido Luysiana 12
Coreas benignas hereditarias 14
Gerstman-Strausler-Schencker PrP 200 codon

Patologa
Patologa anormales con sedacin, antipsicticos y medidas
Se observa una marcada atrofia y gliosis del generales,
Se observa una marcada atrofia y gliosis del caudado y putamen, en junto
menora una adecuada
intensidad en elconsejera
ncleo accumbens,
globocaudado
plido y ysustancia
putamen,negra. En el estudio
en menor gentica.
de neuroimgenes,
intensidad en con resonancia magntica cerebral o tomografa
el ncleo accumbens, globo plido y sustancia
computada de cerebro, se puede objetivar la atrofia del caudado y del estriado.
Manejo
negra. En el estudio de neuroimgenes, con
resonancia El manejo requiere de un enfoque
El manejo se basamagntica cerebral
en el control o tomografa
sintomtico de las alteraciones conductuales y movimientos anormales con
computada de cerebro, se puede objetivar la multidisciplinario que deber ajustarse a los
sedacin, antipsicticos
atrofia del caudado yy del
medidas generales, junto a una
estriado. diferentes
adecuadaestadios de lagentica.
consejera enfermedad. No es
posible modificar el curso de la enfermedad de
El manejo se basa en el control sintomtico de Huntington, sin embargo, se puede implementar
Manejo
las alteraciones conductuales y movimientos tratamientos sintomticos.
El manejo requiere de un enfoque multidisciplinario que deber ajustarse a los diferentes estadios de la
enfermedad. No es posible modificar el curso de la enfermedad de Huntington, sin embargo, se puede
implementar tratamientos sintomticos.

83

El manejo de los sntomas motores, es decir, el corea se beneficia del uso de neurolpticos clsicos o tetrabenazina.
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

El manejo de los sntomas motores, es decir,


el corea se beneficia del uso de neurolpticos
clsicos o tetrabenazina. Sin embargo, el clnico
debe tener en cuenta que a muchos pacientes
no les molesta, ni siquiera estn conscientes
de sus propios movimientos coreicos. Por ello,
la terapia del corea debe ser prescrita cuando
seEl produzca
manejo de unlos sntomas motores,
compromiso funcional, es ya
decir,
queel corea se beneficia del uso de neurolpticos clsicos o tetraben
pueden ser msel molestos
Sin embargo, paratener
clnico debe el paciente
en cuenta los que a muchos pacientes no les molesta, ni siquiera estn conscie
eventos adversos, que una eventual disminucin
de sus propios movimientos coreicos. Por ello, la terapia del corea debe ser prescrita cuando se produzca un
de los movimientos que no son percibidos por
l.compromiso funcional, ya que pueden ser ms molestos para el paciente los eventos adversos, que una event
disminucin de los movimientos que no son percibidos por l.
La depresin en la enfermedad de Huntington es
sensible a los tratamientos
La depresin habituales,
en la enfermedad de incluyendo
Huntington es sensible a los tratamientos habituales, incluyendo los inhibid
los inhibidores de la recaptacin de serotonina y
detricclicos.
los la recaptacin
Comodeconserotonina
cualquiery enfermedad
los tricclicos. Como con cualquier enfermedad degenerativa progresiva, se
justifica la frecuente
degenerativa progresiva,reevaluacin
se justifica ladefrecuente
la farmacoterapia.
reevaluacin de la farmacoterapia.

Corea de Sydenhams incluyendo movimientos poco coordinados,


debilidad muscular, mala pronunciacin,
Conocido originalmente como baile de San dificultad de concentracin y escritura e
Vito, se caracteriza por movimientos coreicos de inestabilidad emocional. El corea se acompaa
cara, tronco y extremidades. Es causada por la de signos motores, tales como impersistencia
Corea de
infeccin del Sydenhams
estreptococo beta hemoltico del motora, hipotona, tics y movimientos sacadicos
grupo A, bacteria que provoca la fiebre reumtica hipomtricos y, rara vez, crisis oculgiras. Los
yConocido
constituyeoriginalmente
uno de los criterios
comomayores
baile depara el cambios
San Vito, de comportamiento
se caracteriza por movimientos son comunes,
coreicos de cara, tronco y
diagnstico de esta ltima. especialmente el trastorno por dficit de
atencin (cerca del 30%) y el trastorno obsesivo-
De los pacientes que presentan enfermedad compulsivo (cerca del 20%).
reumtica, un tercio puede desarrollar corea
y un 10% lo presenta como sntoma nico. Se Los movimientos anormales son causados por la
manifiesta preferentemente en mujeres jvenes reaccin autoinmune a la bacteria que interfiere
con una edad media de 20 aos. con el control normal de los ganglios basales
sobre el movimiento.
Algunos nios pueden presentar odinofagia
varias semanas antes del cuadro clnico, pero, El corea de Sydenham disminuye concomitante
la patologa puede aparecer hasta seis meses con la disminucin de la fiebre reumtica debido
despus de la resolucin de la infeccin. Los al tratamiento oportuno de las infecciones
sntomas aparecen gradualmente o de una vez, estreptoccicas.
84
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

La mayora de los pacientes se recupera denomina diskinesia tarda. sta corresponde


completamente pero un pequeo nmero a movimientos coreicos linguales, bucales y
contina con corea intratable. La duracin de muecas faciales. Posee incidencia de 20 a 50%
los sntomas vara de 3 a 6 semanas pudiendo en pacientes tratados con neurolpticos y mayor
durar hasta varios meses. Existe cerca de un susceptibilidad en mujeres de edad mayor y
tercio de recurrencia, uno a dos aos luego del previa patologa neurolgica.
ataque inicial. Aunque, por lo general, se piensa
que es autolimitada, se sabe que hasta el 50% de Los neurolpticos clsicos son los ms implicados,
los pacientes con Sydenham tienen movimientos destacando el haloperidol. La fisiopatologa
coreicos persistentes pasados los dos aos. sera la hipersensibilidad por denervacin de
receptores dopaminrgicos bloqueados.
Diagnstico de laboratorio
El tratamiento de eleccin es retirar el
Ttulos de antiestreptolisina O medicamento responsable aunque, la mejora
clnica, puede tardar meses o aos. En casos
Ttulos de anti-DNA-asa B necesarios se puede usar depletores de dopamina.
Estreptozima
Cultivo farngeo para streptococcus pyogenes
El manejo se realiza con medidas generales,
sedacin y antipsicticos en casos necesarios.
Eventualmente se requiere intervencin
farmacolgica con cido valproico, neurolpticos
o immunoterapia.
Corea inducido por medicamentos
La corea inducida por frmacos puede ser un
fenmeno agudo o consecuencia de una terapia
crnica. La corea aguda se ha visto relacionada
con levodopa, agonistas dopaminrgicos,
anticonvulsivantes y anticonceptivos orales. Los
efectos de estos medicamentos varan segn
cada paciente, mientras que los antagonistas
dopaminrgicos parecen ser capaces de inducir
diskinesias en cualquier paciente expuesto.
Anticonvulsivantes
Anticonceptivos orales
Drogas antiparkinsonianas
Estimulantes
Neurolpticos
Sndrome de privacin
Diskinesia tarda
La naturaleza de la diskinesia y su incidencia
depende de factores adicionales como la edad,
dosis y potencia de medicacin y duracin de la
exposicin.
Si el inicio de la corea se produce despus de la
exposicin a antagonistas dopaminrgicos se le
85
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List

(1) Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on choreas. Lancet Neurol 2006 Jul;5(7):589-602.

(2) den Dunnen WF. Neuropathological diagnostic considerations in hyperkinetic movement disorders. Front Neurol
2013;4:7.

(3) Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorders. Lancet Neurol 2009 Sep;8(9):844-56.

(4) Jung HH, Danek A, Walker RH. Neuroacanthocytosis syndromes. Orphanet J Rare Dis 2011;6:68.

(5) Reich SG. Pearls: hyperkinetic movement disorders. Semin Neurol 2010 Feb;30(1):15-22.

(6) Ross CA, Tabrizi SJ. Huntingtons disease: from molecular pathogenesis to clinical treatment. Lancet Neurol 2011
Jan;10(1):83-98.

(7) Sanger TD, Chen D, Fehlings DL, Hallett M, Lang AE, Mink JW, et al. Definition and classification of hyperkinetic
movements in childhood. Mov Disord 2010 Aug 15;25(11):1538-49.

(8) Singer C. Comprehensive treatment of Huntington disease and other choreic disorders. Cleve Clin J Med 2012 Jul;79
Suppl 2:S30-S34.

86
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Temblor
Definicin y clasificacin
El temblor es el ms comn de los movimientos anormales involuntarios y, el temblor esencial, es un cuadro
frecuente en la prctica del neurlogo.
El temblor es un movimiento involuntario, anormal, rtmico, oscilante, que compromete un segmento corporal,
la cabeza, las extremidades u otras partes del cuerpo.
El temblor es un sntoma inespecfico que forma parte de muchos cuadros mdicos y neurolgicos. Por ello, es
fundamental una evaluacin adecuada para el diagnstico diferencial.

Los cuadros se pueden agrupar segn sndromes Mioclono esencial y temblor


clnicos en:
Temblor esencial
1. Temblor fisiolgico
Sndrome de Klinefelter
2. Temblor esencial
3. Sndromes temblorosos distnicos 2.- Enfermedades cerebrales de varias etio-
logas
4. Sndromes temblorosos parkinsonianos
Enfermedades infecciosas e inflamatorias
5. Sndromes temblorosos cerebelosos
Esclerosis mltiple
6. Temblor de Holmes
Neurolues, Neuroborreliosis
7. Sndromes de temblor palatino
SIDA, Paperas, Viruela, Tifus
8. Sndromes de temblor inducidos por txi-
cos o drogas Lesiones que ocupan espacio (tumores,
malformaciones, abscesos hematomas, entre
9. Sndromes de temblor en neuropata peri- otros)
frica
3.- Enfermedades metablicas
10. Temblor psicognico
Hipertiroidismo, hiponatremia e hipoglicemia
11. Temblores no clasificados
Hiperparatiroidismo e hipomagnecemia
Hipocalcemia
Tambin, segn la etiologa, puede ser:
Degeneracin hepatocerebral, encefalopata
1.Enfermedades neurodegenerativas heredi- heptica
tarias y primarias
Trastornos renales
Enfermedad de Parkinson
Dficit de vitamina B12
Atrofia multisitmica
Sndrome mialgia eosinofilia
Enfermedad de Wilson
4.- Neuropatas perifricas
Enfermedad de Huntington
Charcot-Marie-Tooth
Atrofia palidal progresiva
Roussy-Levy
Corea benigna
Neuropata desmielinizantes crnicas
Enfermedad de Fahr
Sndrome de Guillian Barr
Coreoatetosis o distonas paroxsticas
Gamopatas
Temblor familiar de intencin y lipofucinosis
Neuropatas de mal absorcin
Ataxia mioclnica progresiva (Ramsay-Hunt)
Distrofia simptica refleja y otras
Ataxia telangetasia neuropatas
Distona generalizada (DYT 1) Atrofia espinal
Distona que responde a levodopa Sndrome de Kennedy
Tortcolis espasmdica Mercurio, plomo, monxido de carbono,
Sndrome de Meige manganeso, arsnico, DDT
85
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Cianuro, tolueno, dixidos, nicotina Evaluar al paciente sentado en un


silln con las manos en reposo sobre
Alcohol, lindano, kepona, naftaleno los brazos de ste. Si el temblor se hace
5.- Drogas o medicamentos evidente, pedir que las levante y realice
la prueba ndice - nariz. Si no logra
Sustancias de accin central, neurolpticos relajarse se debe probar acostado.
Antidepresivos (en especial tricclicos), co- 2. Temblor de accin: es cualquier
cana temblor que se produzca por la
Litio contraccin voluntaria de los msculos.
Alcohol 2.1 Postural: temblor que se presenta
cuando se mantiene una postura
Sustancias simpaticomimticas, adrenalina, contra gravedad. El paciente debe
broncodilatadores estar de pie o acostado y sostener
Teofilina, cafena, dopamina las manos abiertas con los brazos
alejados y los codos flectados. Las
Esteroides, progesterona manos al nivel de la cara sin control
Antiestrgenos (tamoxifeno) visual de stas.
Adrenocorticoesteroides 2.2 Cintico: es el temblor que se
evidencia durante un movimiento.
Miscelneos: vaproato, antiarrtmicos, amio-
darona, mexiletina, procainamida, calcitoni- 2.2.1 Temblor cintico simple: es
na, hormonas tiroideas, inmunosupresores cuando el movimiento no tiene
intencin. Se evala durante el
Citoestticos (vincristina, adriablastina, cito- movimiento de flexo extensin,
sinarabinosido, isofamida) sin gua visual de un segmento.
6.- Otros: emocin, fatiga, ansiedad, estrs, 2.2.2 Temblor de intencin o durante
supresin de drogas, supresin de alcohol, el movimiento dirigido: se evidencia
supresin de coca como un incremento de amplitud
Temblor psicgeno al llegar o acercarse al objetivo del
movimiento.
2.2.3 Temblor de tareas especficas:
Evaluacin del temblor evaluar la escritura y dibujo de
1. Historia espiral.
Antecedentes familiares de enfermedad 2.2.4 Temblor en contracciones
neurolgica y, especialmente, del temblor. musculares isomtricas.
Forma de inicio, evolucin y descripcin de
problemas asociados. Sndromes clnicos
Sensibilidad al alcohol. 1. Temblor fisiolgico
Medicamentos y drogas utilizadas. El temblor fisiolgico es de pequea amplitud.
2. Examen neurolgico En general, es invisible y se encuentra en
toda la poblacin al mantener una postura
Evaluacin del temblor y desaparece al efectuar un movimiento. Su
a) Topografa frecuencia principal vara con la edad, de 5
a 6 Hz en nios, de 8 a 12 Hz en adultos y
b) Frecuencia luego disminuye de 6 a 7 Hz de los 40 a 70
Baja (<4 Hz) aos. La significacin de estos cambios es
desconocida.
Media (4-7 Hz)
Alta (>7 Hz)
c) Considerar en qu situaciones se
activa.
1. Temblor de reposo: se produce al
estar completamente apoyado contra
la gravedad.
86
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Topografa b) Propanolol en dosis nica de 10 a 40 mg, ha


demostrado ser til previo a una actividad que
Cabeza demande mejor pulso (relojeros, cirujanos o
aspectos sociales).
EESS +++
2. Temblor esencial
EEII Este cuadro tambin conocido como temblor
benigno o senil se inicia generalmente entre los
Axial 40 y 50 aos y su intensidad se va acentuando
con la edad.
Frecuencia
Se puede clasificar segn las formas clnicas ms
Baja frecuentes de presentacin:
2.1 Clsico
Media
2.2 Indiferenciado
Alta +++ 2.3 Ortoesttico
2.4 De acciones especficas
Fenomenolgica
2.4.1 Escritura
Reposo 2.4.2 Aislado de la voz
Accin postura +++
2.1 Clsico
Accin cintico Es un temblor preferentemente de postura
y accin que interfiere los movimientos y se
Accin intencin manifiesta como nico sntoma neurolgico.
Disminuye cuando el paciente est tranquilo
Accin especfica + y/o en reposo. No es indispensable que existan
antecedentes familiares y, si los hubiera, se ha
+ Ocasional ++ Frecuente +++ Siempre planteado una herencia autosmica dominante de
penetracin incompleta, por lo que la expresin
Se ha denominado temblor fisiolgico sintom- del cuadro es variable en cuanto a su intensidad
tico o exagerado al incremento de este tipo de de un individuo a otro. Si es de presentacin
temblor que puede aparecer con el estrs, consu- espordica, no se espera que tenga un patrn
mo de cafena, hipertiroidismo, supresin de al- hereditario.
cohol y uso de algunos frmacos. Este ltimo es Es habitual que afecte las manos (94%) pero
un factor relevante en los adultos mayores donde tambin puede aquejar otras partes del cuerpo
la polifarmacia es frecuente. como cabeza (40%), mentn, piernas o/y
cuerdas vocales (11%). En ocasiones, se presenta
slo en una parte del cuerpo. Su curso clnico
Criterios diagnsticos es variable, pudiendo ser estable o lentamente
a) Es un temblor postural de alta frecuencia progresivo.
fcilmente visible.
El alcohol en bajas dosis (una o dos unidades
b) No hay evidencia de una enfermedad neuro- bsicas) atena en muchos pacientes la severidad
lgica. del temblor. En condiciones de laboratorio, 10 a
15 minutos despus de ingerir 45 cc de vodka el
Laboratorio y exmenes complementarios. 45% de los pacientes tiene una disminucin del
temblor por varias horas.
Los exmenes se orientan a descartar una posi-
ble causa, como la hipoglicemia, hipertiroidismo, Es probable que esta accin sea sobre el
feocromocitoma o algunos medicamentos y dro- sistema nervioso central e inespecfica. Su uso
gas. teraputico est limitado por la eventual adiccin
y tolerancia que se puede desarrollar. En el
grupo de pacientes con temblor no se observa
Tratamiento una mayor prevalencia de alcoholismo.
a) Si es posible, lo primero es remover el factor
desencadenaste, por ejemplo, el consumo
elevado de cafena (caf o bebidas colas).
87
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Topografa escribir en forma enlazada y continuada lu y se


observa el dibujo de un espiral.
Cabeza + Laboratorio y exmenes
complementarios
EESS +++
El diagnstico es clnico y no existen pruebas
EEII + que lo certifiquen. Los exmenes que se piden
tienen por objeto descartar otras patologas que
Axial + pueden presentarse en forma similar o exacerbar
los sntomas.
Frecuencia Criterios de inclusin
Baja a) Temblor postural o cintico bilateral simtrico
que involucra las manos y antebrazo. Es visible
y persistente.
Media +++
b) Adicionalmente o aislado puede tener temblor
Alta ++ de cabeza, presencia de una postura anormal
(distona).
Fenomenolgica

Reposo + Criterios de exclusin


a) Alteraciones en el examen neurolgico, espe-
Accin postura +++ cialmente distona.
Accin cintico + b) Presencia de una causa conocida de exagera-
cin del temblor fisiolgico.
Accin intencin + c) Historia o evidencia de temblor psicognico.
Accin especfica + d) Evidencia de inicio sbito o progresin en es-
calera.
e) Temblor ortosttico primario.
+ Ocasional ++ Frecuente +++ Siempre
f)Temblor aislado de la voz.
Como se describe en la tabla, se trata de un
temblor preferentemente postural, que afecta en g) Temblor de accin especfica.
general extremidades y cabeza, que se presenta h) Temblor aislado de la lengua o el mentn.
en accin e interfiere varias actividades como la
escritura. En la figura se le solicita al paciente i) Temblor aislado de las piernas.

88
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Es frecuente que los pacientes con temblor Benzodiazepinas


esencial sean diagnosticados errneamente como
Enfermedad de Parkinson. Esto se debe a que Primidona
las caractersticas clnicas del temblor pueden ser Propanolol
similares y los adultos mayores suelen presentar
leves trastornos del movimiento como acinesia Frmacos de segunda lnea:
o signo de Fromel (rigidez que aparece slo si Inhibidores anidrasacarbonica
se realiza movimiento del miembro opuesto).
En algunos casos, el temblor esencial puede Gabapentina
iniciarse en forma asimtrica que evoluciona a Topiramato
una bilateralizacin en uno o dos aos.
El temblor ortoesttico, temblor aislado de voz, Tratamiento no farmacolgico
temblor de acciones especficas son considerados
formas menos frecuentes del temblor esencial. Algunos pacientes no requieren de una terapia
especfica, ya que el temblor no interfiere con
las actividades de su vida diaria y no lo altera
Tratamiento emocionalmente. En general, este grupo de
paciente no consulta.
La terapia se puede dividir en:
Pueden ser suficientes ciertas medidas generales
Frmacos de primera lnea: como la suspensin de cafena, o el uso de
Tratamiento no farmacolgico alcohol en situaciones socialmente aceptadas.

Benzodiazepinas Primidona
El uso de tranquilizantes como las Es una de las terapias ms efectivas y se inicia
benzodiazepinas es parte de un tratamiento con dosis de 25 mg (se fracciona un comprimido
inespecfico que puede reducir el temblor de 250 mg en farmacia como recetario magistral)
especialmente en los casos leves. Se utiliza: con lentos incrementos, pudiendo llegar a 250 mg
al da. Si no se obtiene respuesta, se recomienda
Clonazepam: en dosis de 1 a 4 mg da usar propanolol solo o en asociacin.
Alprazolam: 0,75 a 1,5 mg al da
Eventos adversos: somnolencia, depresin del
sistema nervioso central.
Primidona
Semanas Desayuno Almuerzo Comida
1 25 mg (1)
2 50 mg (2)
3 25 mg (1) 25 mg (1) 50 mg (2)
4 50 mg (2) 50 mg (2) 50 mg (2)
Se puede utilizar el comprimido de 250 fraccionado en por 3 veces al da
5 100 mg (4) 100 mg (4) 100 mg (4)
Se puede utilizar el comprimido de 250 fraccionado en 1/2 por 3 veces al da
89
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Entre parntesis nmero de comprimidos de 25 periores a 50 mg, en la mayora de estos pacien-


mg. stos se preparan mediante receta mdica al tes, produce molestias marcadas.
recetario magistral, fraccionando un comprimido
de 250 en comprimidos de 25 mg ms excipientes Si bien el propanolol tiene una mejor tolerancia
(en la actualidad, esta dosificacin no existe en el inicial, el uso crnico de primidona es mejor to-
mercado). lerado.

Los incrementos slo se consideran si la respues- Los betabloqueadores, en particular, el propano-


ta clnica no es satisfactoria. lol son comparables en efectividad a la primido-
na. Su uso comienza progresivamente desde una
En general, es suficiente la administracin de dosis inicial de 20 mg por 3 veces, aumentando
dosis nocturnas y no se requiere durante el da, segn la tolerancia y la respuesta del paciente. Se
en especial, en los casos ms leves. La mayora llega a un rango teraputico de 120 a 360 mg al
de los pacientes responden a dosis menores a da. Se espera una disminucin de la amplitud del
375 mg da y no se han reportado beneficios con temblor del 50 a 60%, siendo ms efectivo en los
dosis altas. pacientes con temblor de las manos de gran am-
plitud y baja frecuencia.
Eventos adversos: somnolencia, depresin del
sistema nervioso central. El inicio con dosis su-
Semanas Desayuno Almuerzo Comida
1 20 mg
2 20 mg 20 mg
3 20 mg 20 mg 20 mg
4 40 mg 20 mg 20 mg
5 40 mg 40 mg 20 mg
6 40 mg 40 mg 40 mg

Los incrementos slo se consideran si la su temblor es muy incapacitante, se plantea la


respuesta clnica no es satisfactoria. posibilidad de tratamiento quirrgico. Existen
dos alternativas definidas:
Se recomienda, antes de su uso, una evaluacin
cardiolgica y un electrocardiograma. a) Talamotoma mediante gua esterotaxiaca:
se lesiona en ncleo VIM del tlamo con
En cada visita se debe controlar el pulso y la excelentes resultados en la mayora de los casos.
presin arterial, sentado y de pie, en especial, en Sin embargo, no exenta de riesgos, ya que el
caso de incremento de dosis. 1% de los casos operados podra presentar
Contraindicaciones para su uso: falla cardaca problemas graves como consecuencia de la
congestiva, asma, bloqueo de conduccin ciruga.
cardaca y diabetes. b) Otra tcnica denominada DBS (Deep Brain
Eventos adversos: debilidad, fatiga, bradicardia, Stimulation) o estimulacin cerebral profunda:
hipotensin ortosttica, disfuncin sexual. consiste en instalar un electrodo en esta misma
La disfuncin sexual es una limitante clnica zona del tlamo y, mediante un generador
importante para los pacientes sexualmente elctrico, se estimula el VIM. La ventaja de
activos. esta tcnica es que no provoca una lesin que
puede resultar irreversible, por lo que tiene
Otros medicamentos: menores riesgos que la forma tradicional
Acetozolamida, metazolamida, gabapentina, de ciruga. Adems, se puede realizar con
topiramato o clozapina, entre otros, pueden ser mayor seguridad en forma bilateral. La gran
considerados en los casos que no existe buena desventaja es su costo elevado.
respuesta o se manifiestan eventos adversos al
uso del propanolol o/y la primidona.
2.2 No determinado
Algunos pacientes no satisfacen los criterios de
Tratamiento quirrgico temblor esencial y no presentan otros signos
neurolgicos para poder tener un diagnstico
Aquellos pacientes que no tienen una buena determinado.
respuesta al tratamiento con medicamentos y

90
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

2.3 Ortosttico primario 2.4.2 Temblor aislado de la voz


Esta es una forma especial de presentacin Se debe realizar diagnstico diferencial respecto a
del temblor esencial que ocurre de pie durante un cuadro distnico, distona de cuerdas vocales.
la contraccin isomtrica de los msculos. Se
presenta con alta frecuencia y suele ser percibida
como una inestabilidad al ponerse de pie. 4. Sndromes temblorosos distnicos
4.1 Temblor distnico
Criterios diagnsticos Temblor que aparece en un segmento corporal
a) Sensacin subjetiva de temblor al estar de pie afectado por una distona.
y, slo en los casos severos, durante la marcha.
4.2 Temblor asociado a distona
b) Temblor de fina amplitud (slo palpable) y
alta frecuencia en las extremidades al estar de Temblor que ocurre en un segmento no afectado
pie. por distona en un paciente distnico.
c) El diagnstico se confirma con 4.3 Temblor asociado genticamente a
electromiografa (en el cudriceps) con un distona
temblor tpico de 13 a 18 Hz, que desaparece
al sentarse o acostarse. Temblor en un paciente que pertenece a una
familia con antecedentes de distona gentica.
Esta forma de temblor responde bien al uso
de clonazepam, siendo el frmaco de eleccin. Tratamiento
Otros medicamentos tambin han demostrado Clonazepam
ser efectivos como fenobarbital, primidona,
cido valproico y clorazepato. Anticolinrgicos
Toxina botulnica
2.4 Temblor de acciones o posiciones
especficas 5. Sndromes temblorosos parkinsonianos
2.4.1 Temblor de la escritura
5.1 Tipo I o clsico, temblor de reposo o
Se han descrito dos formas de temblor primario reposo y postural con la misma frecuencia
de la escritura:
a) Durante la escritura. 5.2 Tipo II temblor de reposo y postural/
b) Cuando la mano adopta la posicin de es- cintico pero con diferente frecuencia
critura.
Se debe realizar diagnstico diferencial respecto 5.3 Tipo III slo temblor postural/cintico
a un cuadro distnico, calambre del escribiente.
5.4 Temblor de reposo monosintomtico

Tratamiento
Medicamento Respuesta Subjetiva Dosificacin
Objetiva Dosificacin
Amantadina ++ -23 % 300 a 600 mg/da
Triexifenidilo +++ -59% 6 a 8 mg/da
Levodopa/ID +++ -55%
Propanolol +++ -70% reposo 120 a 360 mg/dia
Primidona + 0%
Clonazepam + 0%
Agonistas dopaminrgicos ++
Apomorfina +++
Clozapina +++
+++ buena ++ moderada + pobre respuesta
91
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

6. Sndromes temblorosos cerebelosos 8. Sndromes de temblor palatino


Criterios diagnsticos 8.1 Temblor palatino sintomtico
a) Temblor puro o predominantemente de inten- Criterios diagnsticos
cin uni o bilateral a) Se debe a lesiones del tronco cerebral o
b) Temblor de frecuencia menor de 5 Hz cerebelo con subsecuente hipertrofia de la
oliva, que pueden ser demostradas por la
c) Puede existir temblor postural pero no de re- resonancia magntica cerebral.
poso
b) Movimientos rtmico del paladar blando.
Laboratorio y exmenes 8.2 Temblor palatino esencial
Este tipo de temblor se asocia a lesiones de la
va cerebelo-tlamo-cortical dentro del cerebelo,
en la regin del ncleo dentado o del pednculo 9. Sndromes de temblor inducidos por
cerebeloso superior. Por ello, se requiere de una txicos o drogas
resonancia magntica cerebral para su estudio.
El temblor es un movimiento involuntario,
anormal y rtmico que se puede presentar en
Tratamiento diferentes segmentos.
Medicamento Dosis
recomendada
L-5-hidroxitriptofano 10 mg al da 10. Sndromes de temblor en neuropatas
perifricas
Ondancetron
Iisoniazida asociada 800 a 1200 mg 11. Temblor psicognico corporales
primidona da diagnstico
Fisostigmina a) Inicio sbito y/o remisin
Lecitina 24 g/da b) Combinacin clnica de los tres tipos de tem-
Clonazepam 9 a 15 mg blores.
Carbamazepina 400 a 600 mg c) Disminucin de la amplitud del temblor con
Tetrahydrocannabinol la distraccin.
d) Variacin de la frecuencia del temblor con la
distraccin.
7. Temblor de Holmes e) Signos de coactivacin.
Esta forma de temblor se conoca como temblor
rubrico, de tronco, talmico, miorritmia o f) Historia de somatizaciones previas.
sndrome de Benedikt. En general, corresponde g) Aparicin de sntomas neurolgicos no rela-
a lesiones extra cerebelososas de la va dento- cionados.
rubro-talmica.
Estudio
Resonancia magntica cerebral

Tratamiento
Medicamento Dosis recomendada
Levodopa ID 750 mg/da
Anticolinrgicos
Propanolol
Acido valproico
Clonazepam

92
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Calificacin sindromtica de los temblores, tabla resumen


(adaptado de Deuschl et al Mov Disorders, 1991 Supp 3)
Frecuencia Reposo Postura Intencin

Hz

1. Temblor fisiolgico
7,5 a 11 + +
2. Temblor fisiolgico exagerado
7,5 a 11 +++
3. Temblor esencial
+++ +
3.1 Clsico 4,5 a 12 +

3.2 No determinado +++ +

3.3 Ortosttico primario


12 a 16 +++ +

3.4 Temblor de acciones o posiciones especficas


4,5 a 8 + +++

4. Sndromes temblorosos distonicos


4a8 + +++ +++

5. Sndromes temblorosos parkinsonianos


4 a 6 (3,5 a 11) +++ + +

6. Sndromes temblorosos cerebelosos


2 a 3 (hasta 5) + +++

7. Temblor de Holmes
2a6 +++ + +++

8. Sndromes de temblor palatino


1a5 +++ + +

9. Sndromes de temblor inducidos por txicos o


drogas 3 a 12 + + +

10. Sndromes de temblor en neuropata perifrica


4 a 11 +++ +

11. Temblor psicognico


4 a 11 +++ +
+++ requerido para el diagnstico + puede estar presente () frecuencia en Hz ms raras.

93
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Reference List
(1) Bain PG. Clinical measurement of tremor. MovDisord 1998;13 Suppl 3:77-80.
(2) Brin MF, Koller W. Epidemiology and genetics of essential tremor. MovDisord 1998;13 Suppl 3:55-63.
(3) Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific
Committee. MovDisord 1998;13 Suppl 3:2-23.
(4) Hallett M. Overview of human tremor physiology. MovDisord 1998;13 Suppl 3:43-8.
(5) Louis ED, Ford B, Wendt KJ, Cameron G. Clinical characteristics of essential tremor: data from a community-based
study. MovDisord 1998 Sep;13(5):803-8.
(6) Louis ED, Barnes L, Wendt KJ, Ford B, Sangiorgio M, Tabbal S, et al. A teaching videotape for the assessment of
essential tremor. MovDisord 2001 Jan;16(1):89-93.
(7) Limousin-Dowsey P. Thalamic stimulation in essential tremor. Lancet Neurol 2004 Feb;3(2):80.
(8) Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005 Feb;4(2):100-10.
(9) Kumru H, Begeman M, Tolosa E, Valls-Sole J. Dual task interference in psychogenic tremor. MovDisord 2007 Oct
31;22(14):2077-82.
(10) Flora ED, Perera CL, Cameron AL, Maddern GJ. Deep brain stimulation for essential tremor: a systematic review.
MovDisord 2010 Aug 15;25(11):1550-9.
(11) Kraus PH, Hoffmann A. Spiralometry: computerized assessment of tremor amplitude on the basis of spiral drawing.
MovDisord 2010 Oct 15;25(13):2164-70.
(12) Louis ED. Essential tremor: evolving clinicopathological concepts in an era of intensive post-mortem enquiry. Lancet
Neurol 2010 Jun;9(6):613-22.
(13) Mostile G, Jankovic J. Alcohol in essential tremor and other movement disorders. MovDisord 2010 Oct
30;25(14):2274-84.
(14) Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol 2011
Feb;10(2):148-61.
(15) Quinn NP, Schneider SA, Schwingenschuh P, Bhatia KP. Tremor--some controversial aspects. MovDisord 2011
Jan;26(1):18-23.
(16) Keller DL. Essential tremor, beta-blockers, and calcium channel blockers. Cleve Clin J Med 2012 Apr;79(4):242.

94
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Sndrome de Gilles de la Tourette


Introduccin
Los tics se definen como sacudidas musculares, sbitas, involuntarias, que forman parte de una fraccin de
movimiento normal. Pueden ir precedidos de una sensacin irresistible de realizar el movimiento o accin
(vocalizacin), y ser suprimidos slo por unos minutos.
Los tics no son constantes, es decir, fluctan en el tiempo e incluso pueden llegar a desaparecer. La mayora
de los pacientes presenta tics leves y, en muy pocos casos, son graves. Se producen en forma involuntaria o
semivoluntaria y aparecen como fragmentos exagerados de una conducta motora o fnica comn que est
fuera de contexto.

Existen tics motores y fnicos, los que, segn su 2. Fnicos


complejidad, se clasifican en simples o complejos.
Los tics motores simples involucran un msculo 2.1. Simples: olfateo, gruidos, ladridos,
o estn relacionados con un grupo muscular. En carraspeo, soplar, toser, ronquidos, sonidos de
general, son breves, con una duracin de menos succin, gritos.
de medio segundo cada uno y su presentacin 2.2. Complejos: decir palabras aisladas o frases,
puede ser aislada o en rfagas. Los tics motores cambios en el nfasis del volumen de la voz,
complejos involucran ms de un grupo muscular tartamudeo, palilalia, ecolalia y coprolalia.
y es frecuente que tengan una mayor duracin,
en forma de acciones complejas que pueden Muchos pacientes describen un urgimiento
aparecer como con un propsito. premonitorio, una experiencia sensorial que
puede ser tctil, calor, pinchazo, presin o,
Clnicamente se ha hecho poca diferencia entre en general, incomodidad en la zona del grupo
los trminos tics fnicos y vocales, sin embargo, muscular donde se producir el tic. Para otro
es preferible hablar de tics fnicos, ya que no grupo de personas, el urgimiento es un fenmeno
todos los ruidos y sonidos producidos por un ms psquico que sensorial, que se expresa como
tic son vocales, es decir, emitidos por las cuerdas una ansiedad creciente hasta que se produce
vocales. Un ejemplo claro de esto son los tics que el tic; de ello surge la analoga del volcn que
producen ruido al pasar aire por la nariz (olfateo). acumula energa hasta su erupcin.
Los tics fnicos simples son fragmentos de En general, los nios menores de diez aos son
sonidos que no interfieren el habla, como el incapaces de identificar este urgimiento. Los
sorbeteo, carraspeo, soplar, toser, hacer sonidos tics usualmente pueden ser, en algn grado,
de succin. Los tics fnicos complejos involucran suprimidos, en particular en los nios mayores y
el habla y el lenguaje, como decir palabras o adultos. La supresin voluntaria suele ir asociada
frases, hablar en bloque, hacer cambios sbitos a una molestia creciente que produce ansiedad
en la prosodia, palilalia (repetir sus propios y disminucin de la capacidad de atencin.
sonidos o palabras), ecolalia (repetir el ltimo Finalmente, se produce un fenmeno de rebote,
sonido, palabra o frase de un interlocutor) o ya que cuando el paciente se encuentra en un
coprolalia. ambiente familiar, se acrecienta la frecuencia e
intensidad de los tics. Por ejemplo, el aumento
de los tics cuando el nio retorna a casa desde
Clasificacin el colegio.
1. Motores Los tics se incrementan con los factores
1.1. Simples: parpadeo, aleteo de nariz, mover emocionales como el estrs o la fatiga y
mandbula, muecas, sacudidas de cuello, disminuyen durante el sueo o estando tranquilo.
sacudidas de extremidades, movimientos de la Por ejemplo, al ver televisin o estando en la casa.
pared abdominal, movimientos oculares. Preguntas necesarias para una adecuada
1.2. Complejos: gestos con las manos, tocar, semiologa de los tics:
saltar, presionar, hacer contorsiones faciales, oler Cuntos tipos de tics muestra el paciente?
repetidamente un objeto, ponerse en cuclillas,
torcerse, dar vueltas al caminar, adoptar posturas Cul es la frecuencia de presentacin?
inusuales, copropraxia (gestos vulgares), Qu intensidad informa el paciente?
ecopraxia (copiar gestos).
95
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Qu complejidad tienen? Los tics secundarios, a diferencia de los primarios,


casi no presentan urgimiento, distractibilidad ni
Cul es la distribucin en los segmentos
la capacidad de ser parcialmente suprimidos. En
corporales?
estos casos, los movimientos anormales descritos
Qu capacidad tiene el paciente para suprimirlos? recuerdan ms a otros tipos de movimientos
En qu grado interfieren los tics en las anormales que tics y, en general, el examen
actividades cotidianas del paciente? neurolgico se acompaa de otras alteraciones.

Tics transitorios
Clnica
Esta clase de tics es la ms comn, la cual se
En general, los cuadros clnicos de tics son fciles presenta aproximadamente en el 6% de los
de distinguir de otros movimientos anormales. nios entre 5 y 15 aos. En el 99% de los casos,
Sin embargo, pueden ser confundidos con comienzan antes de los 15 aos. El 50% de los
mioclonus, epilepsias focales y, en ocasiones, casos ha presentado tics entre los 6 y 7 aos. Su
remedar una distona, especialmente, los tics de evolucin suele ser benigna y es frecuente que no
presentacin fnica. requieren terapia especfica. Es habitual que estos
La mayor dificultad est en diferenciar los tics tics sean motores simples, como un parpadeo
complejos de estereotipias que se presentan en exagerado, olfateo u otros; aunque pueden
diferentes cuadros de trastornos del desarrollo, ser mltiples e incluso con tics fonatorios. Su
como sndrome de Rett, autismo, retardo mental, duracin es menor de un ao, lo que hace la
esquizofrenia y otros trastornos pervasivos del diferencia con los otros cuadros de tics primarios.
desarrollo. Por otro lado, la manifestacin de En el 50% de los casos, duran menos de tres
tics fnicos o motores puede formar parte de meses. En familias que padecen sndrome de
los sntomas de mltiples enfermedades. Segn Tourette, la presencia en algunos miembros de
su etiologa, los cuadros que presentan tics se la familia de tics transitorios ha sido interpretada
pueden clasificar, en: como una expresin frustrada de la enfermedad.

1. Primarios o idiopticos
a. Sndrome de Gilles de la Tourette Criterios diagnsticos
b. Tics transitorios de la infancia A. Tics motores y/o fnicos simples o mltiples
(vocalizaciones o movimientos sbitos, rpidos,
c. Tics crnicos motores simples o mltiples recurrentes, no rtmicos y estereotipados).
2. Secundarios hereditarios B. Los tics aparecen varias veces al da, casi cada
a. Enfermedad de Huntington da, por lo menos durante cuatro semanas, pero
no ms de doce meses consecutivos.
b. Enfermedades por depsitos de hierro
(PANK) C. El inicio es antes de los 18 aos.

c. Distonas primarias D. La alteracin no se debe a los efectos fisio-


lgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
d. Neuroacantositosis estimulantes) ni a una enfermedad mdica (por
3. Adquiridas ejemplo, enfermedad de Huntington o encefa-
litis).
a Post encefalticos
E. Nunca se han cumplido criterios de trastorno
b. Corea de Sydenham de la Tourette ni de trastorno de tics crnicos
c. Traumatismos de crneo motores o vocales.
d. Inducidos por medicamentos o drogas
(cada vez ms frecuente) Tics motores persistentes o crnicos
e. Retardo mental En los tics crnicos, el paciente slo presenta tics
f. Autismo motores o fnicos, nunca ambos en un mismo
paciente, lo que los diferencia del sndrome de
g. Txicos Tourette. Aquellos casos de tics fnicos crnicos
es una forma poco frecuente de presentacin.
96
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Criterios diagnsticos: DSM-IV B. Los tics aparecen varias veces al da (habitual-


mente en oleadas), casi cada da o intermiten-
A. En algn momento, a lo largo de la enferme- temente a lo largo de un perodo de ms de un
dad ha habido tics fnicos o motores simples o ao. Durante este tiempo, nunca hay un pero-
mltiples (vocalizaciones o movimientos sbi- do libre de tics superior a ms de tres meses
tos, rpidos, recurrentes, no rtmicos ni estereo- consecutivos.
tipados), pero, no ambos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o
B. Los tics aparecen varias veces al da, casi cada deterioro significativo social, laboral o de otras
da o intermitentemente a lo largo de un pe- reas importantes de la actividad del individuo.
rodo de ms de un ao. Durante este tiempo
nunca hay un perodo libre de tics superior a D. El inicio es anterior a los 18 aos.
tres meses consecutivos. E. La alteracin no se debe a los efectos fisio-
C. Su inicio es anterior a los 18 aos. lgicos directos de un frmaco (por ejemplo,
estimulante) o de una enfermedad mdica (por
D. El trastorno no se debe a los efectos fisio- ejemplo, enfermedad de Huntington o encefa-
lgicos directos de una sustancia (por ejemplo, litis posvrica).
estimulantes) ni a una enfermedad mdica (por
ejemplo, enfermedad de Huntington o encefa-
litis posvrica). CUADRO CLNICO
E. Nunca se han satisfecho criterios del trastor- La historia clnica debe ser cuidadosamente
no de Tourette. revisada, dirigindola no slo a la semiologa de
los tics sino a cada una de las comorbilidades
asociadas, haciendo especial hincapi en el
Sndrome de Tourette diagnstico diferencial.
Es una enfermedad que se inicia en la infancia La habilidad de suprimir parcial o totalmente
con tics motores y fnicos, comnmente puede ser de ayuda para distinguir los tics de
acompaada de trastornos conductuales de tipo otros movimientos anormales. En la mayora de
obsesivo-compulsivo y dficit atencional, que los casos, la historia clnica es lo ms relevante
afecta a ms de la mitad de los casos. y el examen fsico es complementario. No
Su prevalencia se estima en 0.1 a 1 por cada se encuentran alteraciones especficas en los
1.000 habitantes en EE.UU. En Chile no existen cuadros primarios.
estadsticas certeras de esta enfermedad.
Datos relevantes de la historia:
Factores pre y perinatales.
Desarrollo psicomotor.
Historia neurolgica (convulsiones, trauma,
trastornos de-comportamiento).
Historia familiar de tics y comorbilidad.

Al indagar sobre la historia de los tics, es til


presentarle al paciente y a sus padres una lista por
escrito de los tics que podran haber presentado,
ya que suelen ser olvidados o pasar inadvertidos.
Criterios diagnsticos Es posible que durante la consulta el paciente no
A. En algn momento, en el desarrollo de la en- presente tics, por su naturaleza fluctuante o que
fermedad, se presentan tics motores mltiples los inhiba o les d un seudo propsito. Pero un
y uno o ms tics fnicos, aunque no necesaria- examen fsico meticuloso puede revelar signos
mente de modo simultneo (una vocalizacin o indirectos como erosiones, lesin en las mucosas
movimiento sbito, rpido, recurrente, no rt- y piel por mordidas o chupeteo, dolor en la
mico y estereotipado). palpacin de un grupo muscular comprometido.
97
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

El examen neurolgico habitualmente es El 90% de los pacientes con sndrome de Tourette


normal, pero en los nios podra haber signos presenta una o ms de las comorbilidades
de inmadurez, como falta de definicin en asociadas. stas son ms frecuentes en los
la lateralizacin y enuresis. Los estudios de pacientes con ST que en la poblacin general.
laboratorio, neurofisiolgico y de imgenes, no La presentacin es heterognea, ya que pueden
aportan hallazgos significativos en este cuadro. pasar inadvertidas en un momento para luego
Su indicacin estara dada para aquellos casos convertirse en el problema ms relevante del
en que existen sospechas de ser un cuadro cuadro. Cada una de ellas puede tener un curso
secundario. propio.
Los tics, en el 96% de los casos, se manifiestan
antes de los 11 aos con un comienzo entre los
tres y ocho aos, llegando a ser ms severos a
los diez. A los 18 aos, la mitad de los casos ya
no presentan tics. Los tics pueden persistir en la
adultez aunque su severidad suele disminuir.

La evolucin del sndrome, en el tiempo, suele Comorbilidades:


partir con el dficit atencional en la infancia Sndrome de dficit atencional con
temprana, luego, aparecen los tics motores que se hiperactividad.
presentan en forma fluctuante y, ms adelante, se
van a manifestar los tics fnicos para, finalmente, Trastornos obsesivo-compulsivos.
aparecer los trastornos obsesivos. Esto suele Trastornos de aprendizaje.
presentarse entre la infancia temprana (tres aos
aproximadamente) y la pre-adolescencia. Ansiedad.
Alteraciones del humor.
El inicio en la adultez no es poco frecuente y obliga Alteraciones del sueo.
a descartar causas como neuroacantositosis, Conductas de autoagresin.
exposicin a drogas, entre otros factores.
Disfunciones ejecutivas.
Alteraciones de la personalidad.
Sndrome oposicionista desafiante.

El 50% de los ST se asocian a sndrome de dficit


atencional con hiperactividad (SDA). Es comn
que la presentacin de ste precede a la aparicin
de los tics. De este modo, se han relacionado de
manera errnea los psicoestimulantes, que se
usan con frecuencia para el tratamiento del dficit
atencional, con la causa de los tics.

98
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

3. La persona intenta ignorar o suprimir


estos pensamientos, impulsos o imgenes, o
bien, intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imgenes obsesivos, son el producto
de su mente (y no vienen impuestos como en la
insercin del pensamiento).

Las compulsiones se definen por:


1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de ma-
nos, poner en orden objetos, comprobaciones)
o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar o
repetir palabras en silencio) de carcter repetiti-
vo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesin o en relacin a ciertas
reglas que debe seguir estrictamente.
De los tres pilares diagnsticos: hiperkinesia, 2. El objetivo de estos comportamientos u ope-
dficit de atencin e impulsividad, este raciones mentales es la prevencin o reduccin
ltimo, es el que prima en los casos de ST. del malestar o la prevencin de algn aconte-
Esta comorbilidad es la que tiene mayores cimiento o situacin negativos. Sin embargo,
consecuencias psicosociales y acadmicas. En el estos comportamientos u operaciones menta-
seguimiento prospectivo de nios con SDA, se les no estn conectados de forma realista con
ha observado que el 34% presenta tics durante aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
su evolucin, comparado con un 6% en una resultan claramente excesivos.
poblacin general. Las alteraciones del aprendizaje, con una
El curso clnico del SDA es independiente al de inteligencia normal, son una condicin comn
los tics y SDA remite en forma tarda respecto al en los pacientes con ST. Estos trastornos de
cuadro de tics. En los casos en que se asocian, la aprendizaje y SDA pueden ser explicados por
frecuencia de remisin es menor. una disfuncin ejecutiva. Los trastornos del
aprendizaje pueden ser resultado de mltiples
Los trastornos obsesivo-compulsivos estn elementos; la sobreposicin de las diferentes
presentes en el 25% de los pacientes con comorbilidades es un factor relevante que
ST, provocando un malestar y ansiedad muy interfiere en el desempeo.
disruptivos para su vida diaria, aunque en la
mayora de los casos, se pueden encontrar leves Los trastornos ansiosos, del nimo y del sueo
elementos obsesivos-compulsivos. pueden sumarse a los anteriormente descritos.
Estos nios, en muchas ocasiones, son blanco de
En muchos casos es difcil diferenciar una burlas, humillaciones y conductas intolerantes de
conducta compulsiva de un tic motor complejo. sus padres y profesores, lo que determina una
baja autoestima. La presencia de comorbilidad
aumenta la probabilidad de victimizacin.
Las obsesiones se definen por DSM-IV
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recu-
rrentes y persistentes que se experimentan en FISIOPATOLOGA
algn momento del trastorno como intrusos e El ST es una enfermedad hereditaria del
inapropiados. Causan ansiedad o malestar sig- desarrollo de la neurotransmisin sinptica, que
nificativos. resulta en una desinhibicin del circuito crtico
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes, no estriato tlamo cortical. Se ha involucrado el
se reducen a simples preocupaciones excesivas sistema dopaminrgico en relacin a los circuitos
sobre problemas de la vida real. prefrontales, que estn relacionados con los
procesos de filtrar informacin, controlar
los movimientos, pensamientos y juicios. Un
99
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

inadecuado filtro resulta en una desinhibicin de para el sndrome estn bien establecidas, las
los pensamientos, interfiere en la organizacin bases genticas an son poco claras. Lo que s se
intelectual, en las experiencias sensoriales y de la puede afirmar es que este sndrome no puede ser
conducta. explicado por una mutacin gentica simple.
Los estudios neuropatolgicos no han podido Existe una mayor susceptibilidad gentica
demostrar cambios estructurales en el cerebro. probablemente con un patrn de herencia
Si bien, no existe un modelo animal, el sndrome dominante, con diferente influencia para distintos
que se presenta frente a un alto nivel de estrs en genes. La interaccin del ambiente y estos genes
los caballos, llamado sndrome de automutilacin parece determinar la forma de expresin de
equina, tiene similitudes con el ST. este sndrome. Los factores ambientales que
han demostrado relevancia son: el sexo, cuatro
En la modulacin de esta va, entre otros
veces ms frecuente en hombres que en mujeres;
neurotransmisores, se ha involucrado a la
factores prenatales, como bajo peso de nacimiento
noradrenalina y a la dopamina. Es conocido el rol
y el estrs emocional de la madre como un factor
de la estimulacin dopaminrgica en la memoria
no especfico.
de trabajo espacial; por el contrario, el bloqueo
de los receptores D1, se ha relacionado con Cuando ambos padres tienen tics y/o
dficit en este tipo de memoria. La noradrenalina comorbilidad relacionada, la probabilidad que
mediada por receptores alfa 2, cuyos agonistas el nio presente Tourette aumenta de manera
ms reconocidos son la clonidina y la guanfacina, significativa. En un seguimiento de cinco aos,
mejoran la memoria de trabajo, en tanto, el estos nios tienen cinco veces ms posibilidades
bloqueo de estos receptores con yohimbina, la de expresar la enfermedad que aquellos que slo
empeora. tienen un padre con tics y/o comorbilidad.
La exposicin a un estrs moderado aumenta
la dopamina a nivel del crtex pre-frontal,
Impacto emocional en los pacientes
extendindose al cuerpo estriado; cuando el nivel
de estrs es mayor, puede afectar la memoria de Los pacientes que poseen este cuadro clnico
trabajo. La noradrenalina mediada por receptores tienden a presentan angustia en relacin a sus
alfa 1 tambin jugara un rol importante en este sntomas. Sienten gran incomodidad por el
mecanismo; el bloqueo de los receptores D1 y/o descontrol de sus cuerpos y ser permanentemente
alfa 1 prevendra los efectos deletreos del estrs el centro de atencin debido a movimientos o
en la memoria de trabajo. La modulacin de la sonidos que son incontrolables por ellos.
neurotransmisin mediante el agonismo alfa 2 La gente que los rodea no conoce la enfermedad
o dopamina 2 a nivel pre-sinptico disminuiran y emiten criticas como: por qu no puedes
el recambio de dopamina y noradrenalina, detenerte o lo haces para llamar la atencin.
aminorando la excitabilidad de la corteza a nivel Todas estas frases van afectando la emocionalidad
prefrontal y estriatal, mejorando la memoria de del nio que, termina, con una autoestima
trabajo y los tics en los pacientes con ST. disminuida y con riesgo de sufrir un cuadro
En 1998, se describe una entidad conocida como depresivo por la falta de compresin y aislamiento
PANDAS o alteraciones neuropsiquitricas social.
peditricas autoinmunes asociadas a infecciones Por ello, es de gran importancia hacer un
por estreptococo. La teora propone que la diagnstico certero de la patologa y un
produccin de anticuerpos contra el estreptococo tratamiento global y multidisciplinario. El
beta-hemoltico grupo A producira una reaccin mdico debe observar tanto al individuo como su
cruzada con tejido de los ganglios de la base que entorno y la interaccin que existe entre ambos.
resultaran en un comienzo brusco de sntomas
del ST, con un mecanismo similar al de la fiebre Ninguna terapia por s sola es efectiva. Cuando se
reumtica en el Corea de Sidenham. trata al paciente de forma aislada, sin evaluar su
entorno, lo ms probable es que el tratamiento no
Ello, hasta la fecha, es un tema controvertido. sea satisfactorio.
Desde este punto de vista, se plantearn las
ROL DE LA GENTICA diferentes alternativas teraputicas y cmo la
terapia cognitivo conductual ofrece una mirada
El sndrome de Tourette ocurre en todas las
global a la problemtica que plantea el paciente.
culturas y razas. Aunque las bases familiares
100
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Tratamiento 3. Alfa adrenrgicos


El ST no tiene cura y el tratamiento es slo a. Clonidina
sintomtico. Desde el inicio de la consulta hay 4. Agonistas GABA
que explicar esto claramente a los padres, para
no crear falsas expectativas. Ningn tratamiento a. Baclofeno
elimina completamente los sntomas y ste debe b. Benzodiazepina
ser adaptado a cada individuo.
c. Clonazepam

1) Psicoeducacin
Modulacin del sistema dopaminrgico
Una de las partes ms importantes del tratamiento
es la psicoeducacin sobre la patologa: qu es Neurolpticos tpicos cuya accin est mediada
el ST, en qu consisten los sntomas, cmo se por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos:
adquiere, qu es lo que podemos esperar de la Haloperidol, es derivado de butirofenona,
enfermedad, del tratamiento y contestar todas las esencialmente bloqueador de los receptores
preguntas que surjan en la consulta mdica. D2. Es muy utilizado para el tratamiento del
En general, ello disminuye mucho la ansiedad de ST. Existen mltiples reportes de su efectividad,
los familiares y ayuda a reparar los sentimientos pues aminora los tics entre el 70 y el 90% de los
de culpa que han surgido durante el curso de la casos. Su alta frecuencia de eventos adversos,
enfermedad. cercanos al 80% de los casos tratados, hace que
slo entre un 20 a 30% de los pacientes mantenga
Muchas veces, cuando la patologa no es tan tratamientos prolongados con estos frmacos.
severa, basta con la educacin como medida
teraputica. El tratamiento de este sndrome Pimozide, un derivado de la difenilbutilperidina,
debe estar orientado al manejo de los tics y antagonista dopaminrgico con preferencia
la comorbilidad en relacin a los eventuales de receptores Dl, tiene una eficacia levemente
beneficios o disminucin de los tics. inferior al haloperidol. Sin embargo, presenta
menos eventos adversos: a dosis teraputicas
En relacin a los medicamentos, una buena su efectividad alcanza el 70% de los casos;
estrategia es usar mnimas dosis efectivas con mientras que los eventos adversos, que motivan
incrementos paulatinos y pequeos. No hay una a discontinuar el tratamiento, llegan slo al 8%.
relacin clara entre la dosificacin y la respuesta
al tratamiento, probablemente, por efecto de los Otros neurolpticos de uso comn son sulpiride
factores ambientales que modulan la aparicin y tiapride, los cuales, varan en cuanto a su
de los tics. La evolucin de la enfermedad por perfil de efectividad y eventos adversos, sin que
naturaleza es fluctuante, por lo que la mejora o ninguno se imponga claramente sobre el otro.
empeoramiento pueden ser independientes de la
medicacin.
Neurolptico satpicos
Esta nueva generacin de neurolpticos
Lista de medicamentos para manejo de los se caracteriza por presentar menos efectos
tics: adversos de tipo extrapiramidal. Sin embargo,
1. Neurolpticos las experiencias son limitadas por su reciente
introduccin.
a. Haloperidol
Risperidona, es un derivado benzisaxazole con
b. Primozida gran afinidad por los receptores HT-2a y una
c. Risperidona menor afinidad a los D2 que el haloperidol. Su
efectividad para disminuir los tics es cercana
d. Ziprasidona al 40% y beneficia el manejo de los trastornos
e. Aripiprazol obsesivo-compulsivos.
f. Tetrabenazina Clozapina, derivado de la dibenzodiazepina,
es un potente inhibidor de receptores 5-HT-
2. Agonistas dopaminrgicos 2a, 5-HT2c, 5-HT-3 y dbil bloqueador de
a. Pergolide receptores D1-4. Es considerado el prototipo
101
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

de los neurolpticos atpicos con una incidencia DFICIT ATENCIONAL


de efectos adversos extrapiramidales mnima.
Sin embargo, requiere de monitorizacin El medicamento de eleccin para el manejo
hematolgica ya que induce agranulocitosis en del dficit atencional en pacientes con ST es la
cerca del 1% de los casos. Series pequeas no clonidina. El uso de psicoestimulantes, en estas
logran demostrar un efecto consistente. personas, no tiene contraindicacin pero se
deben usar con precaucin.
Deben ser probados otros neurolpticos atpicos,
como la ziprazidona. Listado de alternativas teraputicas para dficit
atencional:
Recientemente, se ha reportado el uso de una
nueva clase de neurolpticos bloqueadores 1. Psicoestimulantes:
parciales de los receptores dopaminrgicos, a. Anfetamina
como el aripiprazol.
b. Metilfenidato
La tetrabenazina, un derivado de benzoquinoli-
zina, que repleta el almacenaje presinptico de 2. Alfa adrenrgicos:
monoamina, bloqueador de los receptores post a. Clonidina
sinpticos de dopamina. Es un frmaco til para
3. Inhibidores selectivos de la recaptacin de
el control de los tics.
norepinefrina:
Los eventos adversos de los neurolpticos son
a. Atomoxetina
mltiples y se manifiestan en diferentes esferas.
Segn el perfil de cada neurolptico, se pueden 4. Antidepresivos:
clasificar segn los receptores que bloquean:
a. Desipramina
efectos anticolinrgicos por bloqueo de receptores
antimuscarnicos, como boca seca, visin b. Bupropin
borrosa, taquicardia, constipacin, retencin 5. Agonistas dopaminrgicos:
urinaria, impotencia; efectos antiadrenrgicos,
por bloqueo de receptores Alpha-1, como a. Pergolide
hipotensin ortosttica, taquicardia, sedacin; Clonidina es un agonista adrenrgico con afinidad
efecto antihistamnico: sedacin, aumento de a los receptores alfa-2 y es el medicamento
peso; efecto antidopaminrgico por bloqueo de primera eleccin en los nios con dficit
de receptores D2; bloqueo receptores D2 atencional y ST. Su efectividad alcanza del 50 al
mesolmbico: sndrome inhibicin de la conducta; 70% en el control, dficit atencional, trastornos
bloqueo receptores D2 hipotalmicos: elevacin obsesivos-compulsivos y tics. Los sntomas que
prolactina, galactorrea; bloqueo receptores D2 mejor responden a este frmaco son los problemas
ganglio de la base: distonas agudas, sndrome de comportamiento, como la impulsividad y la
neurolptico maligno, parkinsonismo, diskinesias hiperactividad, alcanzando su mximo beneficio
tardas, acatisia. a los seis meses.
Los agonistas dopaminrgicos como el pergolide No se desarrolla tolerancia a este frmaco
y ms recientemente el ropirinol y la levodopa y el retiro sbito puede producir crisis de
han demostrado ser efectivos para el manejo hiperactividad. Los efectos colaterales son
de los tics con una efectividad mayor al 75% de mareo, depresin, bradicardia, entre otros. Se
los casos. Un dato de inters es que, aquellos recomienda monitorizar el pulso, presin arterial
pacientes que presentan asociado un sndrome de y electrocardiograma previo a su inicio.
piernas inquietas, tendran una mejor respuesta.
El uso de psicoestimulantes en nios con ST
Las benzodiazepinas actan primariamente como ha sido evaluado extensamente. Por seguridad
agonistas alfa 2 adrenrgicos y adems como se deben tomar algunas precauciones, como la
gabargicos; su efectividad ha sido demostrada. introduccin en dosis bajas e incrementos lentos,
Los pacientes con ST leve responden de igual de modo que si aparecen tics o stos se exacerban,
forma a la clonidina que al clonazepam, sin bajar las dosis. Se recomienda esperar al menos
embargo, los pacientes con cuadros ms severos dos semanas antes de hacerlo, debido a que hay
requieren de otros frmacos. nios que, al iniciar la terapia, incrementan los
tics para luego disminuir.

102
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Todas las series indican mejora en los sntomas definitivamente, no slo al realizar el tic, ste
de dficit atencional e hiperkinesia, sin embargo, tambin terminara por desaparecer.
algunos reportan aumento de la agresividad, de
las conductas obsesivas compulsivas y de los tics.
En pocos casos ello ha motivado la suspensin Elementos de la TCC
de la terapia. La TCC plantea un manejo ambiental mediante
Se debe considerar que el uso simultneo de un estudio funcional del paciente, que permite
metilfenidato y clonidina tiene cuatro reportes conocer todas las instancias en las que aparecen
de muerte sbita por lo que no se aconseja los tics y como el nio y la familia reacciona al
la asociacin. El uso de clonidina no est respecto.
recomendado en pacientes con enfermedades Ejemplo:
cardiovasculares concomitantes.
Juan, de 8 aos, llega a su casa luego del colegio
donde ha tenido que realizar una presentacin
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) frente a todo el curso. El nio llega estresado, se
va a la pieza del televisor donde est su hermana
En la prctica mdica actual muchos de los
de 12 aos viendo un programa y comienza a
tratamientos se basan en el modelo biolgico.
tener tics vocales fuerte y repetidos.
ste nos explica, mediante las alteraciones
fisiolgicas individuales, la existencia de La hermana le grita que se calle. Debido a los
diferentes cuadros clnicos. gritos aparece la madre y manda a la hermana
castigada a la pieza. Se acerca a Juan lo abraza, le
En este modelo se basan muchos de los
habla cariosamente y le dice que se tranquilice y
tratamientos actualmente disponibles para el ST.
que vea televisin.
Ejemplo: Como antecedentes tenemos que el nio est
En el ST existe una hiperfuncin de vas cortico ansioso por la presentacin realizada en el
estriado-talamocorticales, en la cuales se produce colegio, las consecuencias de sus tics son que
un aumento de la dopamina, por lo tanto, la castigan a la hermana, tiene la atencin de la
terapia sera un neurolptico tpico cuya accin madre y televisor para l solo.
est mediada por el bloqueo de los receptores
Todo lo ocurrido en esta ocasin resulta positivo
dopaminrgicos.
para el nio y, por lo tanto, perpeta la existencia
Este modelo ataca la raz del problema, pero de los tics. El manejo de las situaciones debera
nunca se plantea que el sujeto est inserto en un mostrar una disminucin inicial importante en la
medio y que ste interacta de forma constante frecuencia a intensidad de los tics.
con el individuo, modulando su sintomatologa
Por otro lado, la TCC propone el Habit
y, por lo tanto, moldeando la expresin de la
Reversal que consiste en tomar conciencia de
enfermedad y la progresin de sta.
los tics y luego crear respuestas competitivas a
Desde esta premisa se construye la alternativa stos.
de la TCC. sta plantea que los tics varan
La respuesta competitiva debe ser un movimiento
notablemente segn el ambiente y el clima
que sea incompatible con los tics, que se pueda
emocional del paciente y que, si se logra abarcar
mantener por un tiempo y que sea imperceptible
tambin esta dimensin, el resultado debera ser
por los dems.
evidente.
Ejemplo:
Otro elemento importante que se ha verificado
a travs de la investigacin, que para el caso El tic es estirar y levantar el brazo derecho. En
especfico de los tics, se produce el siguiente este caso, la repuesta competitiva sera tomar el
fenmeno: el tic es precedido por una urgencia, brazo derecho con el izquierdo a nivel del codo
al realizar el tic, la urgencia desaparece y el y presionar ligeramente el brazo derecho contra
paciente experimenta alivio. Por lo tanto, el alivio el cuerpo.
tiene un feedback positivo sobre el tic y, a su vez, Los pacientes deben realizar la respuesta
el tic es un modulador de la urgencia (Imagen 1). competitiva preferentemente frente a la aparicin
Teniendo en cuenta lo anterior, se puede afirmar de la urgencia, pero tambin se puede hacer
que: si se logra que la urgencia desaparezca durante o despus del tic. Esto, en el tiempo
103
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

y gracias a la plasticidad neuronal, disminuye La fluoxetina es bien tolerada pero puede producir
notablemente la aparicin de la urgencia y por transitoriamente activacin de la conducta. Logra
ende de los tics. reducir los sntomas obsesivos en un 80% de
En lo prctico, el tratamiento consta de 8 a 11 los casos, no demostrando efectividad sobre los
sesiones, una vez a la semana, con un psiclogo tics. La asociacin de clonidina con fluoxetina es
entrenado, que le ensea a los padres cmo una alternativa para el manejo de paciente con
comportarse frente a los tics, cmo enfrentar tics y trastornos obsesivos-compulsivos severos.
los problemas a los que se enfrentan en la Los efectos secundarios ms relevantes de estos
cotidianeidad y le ensea al nio a conocer sus frmacos son gastrointestinales, dolores de
tics, los detonantes, atenuantes y diferentes cabeza, inquietud, ansiedad.
tcnicas para controlarlos. Listados de frmacos utilizados en el manejo de
En cuanto a la efectividad de la terapia, sta los trastornos obsesivos compulsivos:
demostr una disminucin en la escala global 1. Inhibidores selectivos de la recaptacin de
de severidad de tic de Yale de 4 puntos versus serotonina
el grupo control. Esta diferencia es de similar a. Citalopram
magnitud que la lograda con antipsictico versus
placebo. b. Fluoxetina
c. Paroxetina
Con respecto a la durabilidad de la terapia,
el 87% de los nios demostr tener el mismo d. Sertralina
puntaje en la escala global de severidad de tic de
2. Antidepresivos tricclicos
Yale, despus de seis meses de la ltima sesin.
a. Clomipramina
b. Desipramina
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
c. Imipramina
Los inhibidores de la recaptacin selectiva de
serotonina son la primera alternativa teraputica d. Nortriptilina
para el manejo de los trastornos obsesivos- 3. Benzodiazepina
compulsivos. stos son efectivos tambin en
manejar la depresin y tienen menos efectos a. Clonazepam
adversos que los antidepresivos tricclicos.
El efecto sobre los sntomas obsesivo-
compulsivos se obtiene en dosis ms altas que
las antidepresivas.

Medicamento Dosis inicial (mg da) Rango teraputico Indicaciones


(mg da)
Tics TOC SDA
Haloperidol 0.25 a 0.5 2 a 10 +++
Risperidona 0.25 a 1 0.5 a 6 +++ ++
Ziprasidona 20 40 a 160 +++ ++
Tetrabenazina 12,5 25 a 100 +++
Clonidina 0.025 a 0.05 0.5 a 4 ++ ++ +++
Ropirinol 0.25 0.25 a 1 +++ +
Fluoxetina 20 20 a 60 +++
Metilfenidato 0.15 mg/kg 0.3 mg/kg +++
Clomipramina 25 3 mg/kg +++
Imipramina 25 2.5 a 5 mg/kg +++ ++

104
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List
Anca, M. H., N. Giladi, and A. D. Korczyn. Ropinirole in Gilles de la Tourette syndrome. Neurology 62.9 (2004): 1626-27.
Barr, C. L., et al. Genome scan for linkage to Gilles de la Tourette syndrome. Am.J.Med.Genet. 88.4 (1999): 437-45.
Cath, D. C., et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur.
ChildAdolesc.Psychiatry 20.4 (2011): 155-71.
Chappell, P. B., et al. Guanfacine treatment of comorbid attention-deficit hyperactivity disorder and Tourettes syndrome:
preliminary clinical experience. J.Am.Acad.ChildAdolesc.Psychiatry 34.9 (1995): 1140-46.
Debes, N. M., H. Hjalgrim, and L. Skov. The presence of comorbidity in Tourette syndrome increases the need for
pharmacological treatment. J.Child Neurol. 24.12 (2009): 1504-12.
Eddy, C. M., et al. Clinical correlates of quality of life in Tourette syndrome. MovDisord. (2010).
Fernandez-Alvarez, E. [Comorbid disorders associated with tics]. Rev.Neurol. 34 Suppl 1 (2002): S122-S129.
Gilbert, D. L. and R. Kurlan. PANDAS: horse or zebra? Neurology 73.16 (2009): 1252-53.
Hariz, M. I. and M. M. Robertson. Gilles de la Tourette syndrome and deep brain stimulation. Eur.J.Neurosci. 32.7 (2010):
1128-34.
Jankovic, J. Recent advances in the management of tics. Clin.Neuropharmacol. 9 Suppl 2 (1986): S100-S110.
Diagnosis and classification of tics and Tourette syndrome. Adv.Neurol. 58 (1992): 7-14.
Botulinum toxin in the treatment of dystonic tics. MovDisord. 9.3 (1994): 347-49.
Tourette syndrome. Phenomenology and classification of tics. Neurol.Clin. 15.2 (1997): 267-75.
Jankovic, J. and S. Fahn. The phenomenology of tics. MovDisord. 1.1 (1986): 17-26.
Jankovic, J., D. G. Glaze, and J. D. Frost, Jr. Effect of tetrabenazine on tics and sleep of Gilles de la Tourettes syndrome.
Neurology 34.5 (1984): 688-92.
Kastrup, A., et al. Treatment of tics in tourette syndrome with aripiprazole. J.Clin.Psychopharmacol. 25.1 (2005): 94-96.
Kurlan, R. Methylphenidate to treat ADHD is not contraindicated in children with tics. MovDisord. 17.1 (2002): 5-6.
Tourettes syndrome: are stimulants safe? Curr.Neurol.Neurosci.Rep. 3.4 (2003): 285-88.
Kurlan, R., et al. Familial Tourettes syndrome: report of a large pedigree and potential for linkage analysis. Neurology
36.6 (1986): 772-76.
Kurlan, R., D. Johnson, and E. L. Kaplan. Streptococcal infection and exacerbations of childhood tics and obsessive-
compulsive symptoms: a prospective blinded cohort study. Pediatrics 121.6 (2008): 1188-97.
Kurlan, R., D. Lichter, and D. Hewitt. Sensory tics in Tourettes syndrome. Neurology 39.5 (1989): 731-34.
Kurlan, R., et al. Prevalence of tics in schoolchildren and association with placement in special education. Neurology
57.8 (2001): 1383-88.
Leckman, J. F., et al. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Adv.Neurol. 85 (2001): 1-14.
Lyon, G. J., et al. Tourettes Disorder. Curr.Treat.Options.Neurol. 12.4 (2010): 274-86.
Palumbo, D., A. Maughan, and R. Kurlan. Hypothesis III. Tourette syndrome is only one of several causes of a
developmental basal ganglia syndrome. Arch.Neurol. 54.4 (1997): 475-83.
Piacentini, J., et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA 303.19
(2010): 1929-37.
Robertson, M. M. Gilles de la Tourette syndrome: the complexities of phenotype and treatment. Br.J.Hosp.Med.(Lond)
72.2 (2011): 100-07.
Robertson, M. M., et al. Obsessive compulsive behaviour and depressive symptoms in young people with Tourette
syndrome. A controlled study. Eur.ChildAdolesc.Psychiatry 11.6 (2002): 261-65.
105
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Robertson, M. M., V. Eapen, and A. E. Cavanna. The international prevalence, epidemiology, and clinical phenomenology
of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective. J.Psychosom.Res. 67.6 (2009): 475-83.
Robertson, M. M., M. R. Trimble, and A. J. Lees. The psychopathology of the Gilles de la Tourette syndrome. A
phenomenological analysis. Br.J.Psychiatry 152 (1988): 383-90.
Scahill, L., L. Barloon, and L. Farkas. Alpha-2 agonists in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder.
J.ChildAdolesc.Psychiatr.Nurs. 12.4 (1999): 168-73.
Scahill, L., et al. A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology 60.7 (2003): 1130-35.
Scahill, L., et al. Fluoxetine has no marked effect on tic symptoms in patients with Tourettes syndrome: a double-blind
placebo-controlled study. J.ChildAdolesc.Psychopharmacol. 7.2 (1997): 75-85.
Shahed, J., et al. GPi deep brain stimulation for Tourette syndrome improves tics and psychiatric comorbidities. Neurology
68.2 (2007): 159-60.
Spencer, T. J., et al. Atomoxetine treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. J.Atten.Disord. 11.4
(2008): 470-81.
Trimble, M. R., et al. Vocal tics in Gilles de la Tourette syndrome treated with botulinum toxin injections. MovDisord.
13.3 (1998): 617-19.
Wood, B. L., et al. Pilot study of effect of emotional stimuli on tic severity in children with Tourettes syndrome.
MovDisord. 18.11 (2003): 1392-95.

106
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Distona
Definicin
La distona es un movimiento involuntario anormal, repetitivo, lento, que provoca torsin y/o posturas
anormales. Se produce por la contraccin de msculos agonistas, es decir, que actan favoreciendo el
movimiento y los antagonistas, msculos que actan contrarios al movimiento en ejecucin. Estos ltimos
normalmente deberan relajarse, facilitando la accin de los msculos agonistas.

Epidemiologa Caractersticas clnicas de la distona:


No se disponen de investigaciones epidemiolgi- La velocidad de contraccin puede ser lenta o
cas nacionales. Segn los estudios de poblacin rpida, pero el punto ms alto del movimiento
en Rochester (Minnesota, USA) se estima una es sostenido.
prevalencia de 1,8 por 100.000 habitantes para
Las contracciones casi siempre tienen un patrn
la distona generalizada y de 24,8 para las disto-
de direccin, torsin o de asumir posturas.
nas focales, lo que nos da una cifra global de un
paciente con distona por cada 3.000 habitantes. La predictibilidad de los movimientos incluye
uno o ms regiones corporales.
Evaluacin clnica
La evaluacin de los pacientes con cuadros Es usual que empeore durante los movimientos
distnicos debe considerar: voluntarios (distona de accin) o puede estar
presente slo con acciones especficas (por
Antecedentes familiares ejemplo, escribir). Curiosamente, ciertas
Historia familiar detallada, debido a la acciones pueden mejor la distona - distona
importancia gentica que puede tener la paradjica - (por ejemplo, es frecuente que
enfermedad. hablar mejore la distona oromandibular).
Antecedentes personales Puede progresar y comprometer ms regiones
Historia de exposicin a toxinas o frmacos, corporales y aparecer con ms acciones y de
traumatismos. forma final aparecer en reposo (es raro que se
presente la distona de reposo).
Historia clnica
Usualmente vara con cambios en las posturas.
Perfil temporal de instalacin, relacin
con exposicin a potenciales factores Empeora con el estrs y fatiga; mejora con el
desencadenantes. Tiempo de evolucin de reposo, sueo e hipnosis.
cuadro. Forma de inicio y evolucin en el
segmento comprometido. Los trucos sensitivos (tctiles o propioceptivos)
disminuyen las contracciones (tocarse la mejilla
Examen fsico general y neurolgico mejora la distona cervical, tocarse la ceja
El examen neurolgico ayuda a confirmar mejora el blefaroespasmo).
excluir la presencia de sntomas o signos
neurolgicos que pueden orientar el
diagnstico:
Alteraciones oculares En la evaluacin de la distona se debe
considerar:
-Atrofia del nervio ptico
1. Edad aparente de inicio.
-Anormalidades retinales
2. Distribucin corporal.
Parkinsonismo
3. Presencia de la distona en situaciones espe-
Mioclono cficas.
Compromiso de la coordinacin o de mo- 4. Presentacin del fenmeno de overflow.
vimientos voluntarios (ataxia)
5. Si est presente en el reposo.
Espasticidad
Debilidad muscular 6. Si ciertos trucos sensitivos suprimen de for-
ma temporal los movimientos distnicos.
Demencia
Convulsiones
107
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Es ideal que el examinador realice movimientos Desde un punto de vista etiolgico, en los
pasivos de los segmentos corporales afectados, cuadros de inicio en la infancia se deben descartar
debe palpar cuidadosamente las contracciones los defectos metablicos. En los adultos son ms
musculares y preguntar al paciente si el rea comunes las enfermedades idiopticas.
afectada adopta diversas posiciones o posturas
La clasifi cacin segn los segmentos afectados
anormales. Ello es necesario para determinar los
es de gran utilidad para un enfoque teraputico.
grupos musculares afectados.
Los cuadros generalizados se benefi cian de una
terapia sistmica o quirrgica, en tanto, la primera
Clasificaciones opcin en los focales es el uso de la toxina
Las distonas se clasifi can segn la edad en botulnica.
que se inician, la causa o segn los segmentos
afectados. Cuanto ms precoz es el inicio, mayor
Clasificacin de la distona
posibilidad de generalizacin y severidad del
cuadro distnico. En los casos que se inicia en Segn edad de inicio
edad adulta, predominan las formas focales y es Inicio precoz ( 26 aos): En general, empieza
poco frecuente la generalizacin. en una pierna o brazo y progresa comprome-
tiendo otras regiones.
Inicio tardo (> 26 aos): Es comn que em-
piece en el cuello, msculos craneales (incluidas
cuerdas vocales) o brazo y tienda a permanecer
localizada.

Segn distribucin corporal


Focal: existe un slo segmento corporal com-
prometido (calambre del escribiente, blefaroes-
pasmo, distona cervical, disfona espasmdica).
Segmental: existe compromiso de segmentos
contiguos (cara y mandbula, distona cervical y
calambre del escribiente).
Multifocal: no existe compromiso de segmentos
contiguos (brazo y pierna, si es ipsilateral se de-
nomina hemidistona; blefaroespasmo y calam-
bre del escribiente).
Generalizada: existe compromiso de ambas pier-
nas y al menos una regin corporal ms o ambos
brazos.

Histricamente las causas han sido divididas en


dos grandes grupos: idiopticas o primarias, que
comprenden formas espordicas y familiares; y
sintomticas o secundarias que constituyen cerca
de una cuarta parte de los casos y, en los cuales,
es posible identifi car una causa. Con el mapeo de
los genes de la distona idioptica o primaria y
la identifi cacin del gen de la distona de inicio-
precoz (DYT1), el trmino descriptivo idioptico
ha sido reemplazado de manera progresiva por
primario.

108
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Los criterios usados para distinguir una distona Los pacientes que no cumplan estos criterios son
primaria de otras categoras causales son: clasifi cados como portadores de una distona
presencia de distona como nico trastorno secundaria. stos incluyen los trastornos
(excepto temblor) atribuido directamente a esta hereditarios distona-plus, enfermedades
condicin; ausencia de neuroimgenes o de degenerativas hereditarias, trastornos
otros exmenes de laboratorio alterados (RM degenerativos con etiologas complejas y
de cerebro, disminucin de ceruloplasmina) condiciones adquiridas. Muchas de las distonas
que puedan sugerir otra causa de distona; secundarias presentan lesiones de los ganglios
una prueba negativa para dosis pequeas de basales pero tambin de otras regiones,
L-dopa (menos de 300 mg/da) para excluir una especialmente del tlamo.
distona que responde a L-dopa; ausencia de una Adems, la distona es una caracterstica
historia clnica que sugiera una causa exgena frecuente de estados de defi ciencia de dopamina
o adquirida de distona (uso de neurolpticos, y especialmente cuando ocurre en la infancia y
asfi xia perinatal). adolescencia (por ejemplo, distona que responde
a L-dopa por defi ciencia de GCH1, o distona
asociada a la mutaciones de la parkina).

c) Inicio cervical, craneal o braquial en adultez


(permanecen localizadas).
Clasificacin de la distona segn la
causa DYT7

I. Primarias (idiopticas): II.Distonas secundarias:


a) Infancia o adolescencia, inicio en extremidad
(con progresin a otras regiones del cuerpo, en A) Asociadas con sndromes neurolgicos
especial, extremidades). hereditarios.
DYT1 y otros genes an no localizados en 1. Distona Plus:
DYT2.
similar a la distona primaria, donde no existe
b) Fenotipo mixto (familias con inicio en una enfermedad degenerativa defi nitiva.
adolescencia y adultez. El comienzo es en La distona es la caracterstica clnica
el brazo, cuello o msculos craneales y, en predominante, pero existen otros signos
ocasiones, con progresin a otras regiones). clnicos adems de sta.
DYT6 Distona que responde a L-dopa
DYT13 Por mutaciones GTP Ciclohidrolasa I
(GCH1) DYT5
DYT14 similar a DYT5
109
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Otras alteraciones de la biopterina Sordera/distona


Mutaciones de la tirosina hidroxilasa Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Mioclono-distona Mitocondriales
Por mutaciones de epsilon-sarcoglicano MERRF/MELAS
DYT11
Enfermedad de Leber
DYT15
Distona-parkinsonismo de rpido inicio B) Debidas a causas adquiridas o exgenas
DYT12 Dao cerebral perinatal
Encefalitis, infecciones y post-infecciones
2. Otros trastornos hereditarios Sndromes paraneoplsicos
pero asociados a cambios cerebrales
morfolgicos. Traumatismo de crneo
Autosmicos dominantes Mielinolisispontina
Enfermedad de Huntington Sndrome primario de antifosfolpidos
Enfermedad de Machado-Joseph/SCA3 Enfermedad cerebro vascular

Otros subtipos de SCA (2, 6, 17) Tumor


Esclerosis mltiple
Calcificaciones familiares ganglios basales
(Fahr) Dao o lesin de la columna cervical
Demencia fronto-temporal Dao perifrico
DRPLA Distrofia simptica refleja
Neuroferritinopata Drogas
Bloqueadores de receptores de dopamina
Autosmicos recesivos
(agudos o tardas)
Parkinsonismo juvenil (parkina)
Pseudo-distona: la contraccin y postura
Enfermedad de Wilson muscular imita a la distona, pero, es
Acidemiaglutrica secundaria a causas ortopdicas o de otro
tipo.
NBIA (Hallervorden-Spatz)
Sandifers
Gangliosidosis (GM1, GM2) Torticolis muscular congnita
Leucodistrofia metacromtica Sndrome de Stiff-Person
Homocistinuria Psicognicas
Acidemia propionnica
Aciduria metilmalnica C) Distona debida a trastornos parkinsonia-
nos degenerativos de etiologa no conocida.
Neimann Pick tipo C (NPC1) Enfermedad de Parkinson
Lipofuscinosisceroidea Parlisis supranuclear progresiva
Ataxia-telangiectasia Atrofia multisistmica
Ataxia con deficiencia de vitamina E Degeneracin crtico-basal
Ataxia recesiva con apraxia ocular
Neuroacantositosis D) Distona es la caracterstica de otros tras-
tornos discinticos
Recesivo ligado al cromosoma-X Tics
Lubag (distona-parkinsonismo ligado al Trastornos paroxsticos: distona paroxstica
X), DYT3 cinesigsica (DYT10)
Sndrome de Lesch-Nyhan
110
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

inferiores o superiores progresando hasta


Coreoatetosis paroxstica (DYT8) comprometer el tronco. Las de inicio tardo, es
Coreoatetosis episdica (DYT9) decir, mayores de 28 aos y en promedio a los
45 aos, comienzan con frecuencia en la regin
cervical o en los msculos craneales y tiende a
Distonas primarias tener una distribucin ms localizada o focal.
En las distonas primarias lo principal del cuadro La mayor parte de ellas son hereditarias de
es el fenmeno distnico, pudiendo asociarse tipo autosmica dominante, de penetracin
a temblor. La historia clnica y los datos de incompleta ligada al cromosoma 9 fragmentos
laboratorio no sugieren un cuadro secundario q32-q34 llamado el gen DYT-1. Existe un amplio
o heredodegenerativo. Clnicamente se pueden espectro clnico de presentacin dependiendo de
dividir segn la edad en que se inician los la edad de inicio. Si bien, uno de los genes ms
sntomas: inicio temprano, antes de los 28 aos. frecuentes es el DYT 1, se han descrito otros a
En promedio, a los nueve aos, en general, la considerar, lista que se ha ido incrementando en
distona se presenta primero en las extremidades los ltimos aos.

Clasificacin gentica de la distona


Nombre Sede Transmisin Fenotipo Gen
DYT1 9q34 AD Inicio precoz en extremidad TorsinA
DYT2 NP AR Inicio precoz NI
DYT3 Xq13.1 XR Distona/parkinsonismo filipino NI
DYT4 NP AD Disfona de susurro NI
DYT5 14q22.1 AD Parkinsonismo/DRD GCH1
DYT6 8p21 AD Mixto, en adolescencia o adultez NI
DYT7 18p AD Distona cervical del adulto NI
DYT8 2q33-25 AD Coreoatetosis paroxstica NI
DYT9 1p21 AD Coreoatetosis episdica/ataxia con NI
espasticidad
DYT10 16 AD Distona paroxstica cinesigsica NI
DYT11 7q21 AD Mioclonodistona sarcoglicano
DYT12 19q13 AD Distona parkinsonismo de inicio NI
rpido
DYT13 1p36 AD Distona cervical/craneal/braquial NI
DYT14 14q13 AD DRD NI
DYT15 18p11 AD Mioclonodistona NI
AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesivo; DRD: distona que responde a L-dopa; NI: no identificado

Distonas asociadas a otros sndromes


Podemos separar un grupo de cuadros Dficit de tirosina hidroxilasa (cromosoma
distnicos que se han asociado a otros sndromes 21)
como el parkinsonismo, tambin conocidas Otros dficit de biopterina
como distonas que responden a levodopa o
enfermedad de Segawa, y otro grupo son las Distonas que responden agonistas
asociadas a mioclonas. dopaminrgicos (DARD)
Dficit de la descarboxilasa de aminocidos
Con Parkinsonismo aromticos
Distonas que responden a L-dopa (DRD)
Dficit de GTP Ciclohidrolasa I (DYT5 14q22.1) Con mioclonas que responden al alcohol
111
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Distona que responde a levodopa Los casos que se inician en la infancia, entre los 6 a
La presentacin clsica de esta enfermedad, 12 aos, es comn que presenten marcha en punta
hereditaria autosmica dominante de gran de pies, pie estriatal (ortejo mayor extendido),
variabilidad en su expresin, predomina en un hiperreflexia y clara mejora de los sntomas con
cuadro distnico si se inicia en la infancia y en el sueo. En los pacientes que presentan parlisis
un parkinsonismo si se inicia en la edad adulta. cerebral con elementos distnicos, puede ser
Ambas formas clnicas tienen una excelente y difcil el diagnstico diferencial por lo que es
sostenida respuesta, en el tiempo, a bajas dosis recomendable tratarlos con levodopa como
de levodopa. prueba.
La ms frecuente es debida al dficit de GTP Si se inicia en la adultez, se presenta en forma de
Ciclohidrolasa, que explica menos del 50% de los un parkinsonismo que responde muy bien al uso
casos, autosmica dominante (DYT5 14q22.1) de dosis bajas de levodopa. Se debe hacer nfasis
con mutaciones mltiples. La penetrancia es en preguntar por antecedentes familiares con
incompleta, de aproximadamente un 30%, por cuadros distnicos. Estos pacientes no presentan
lo que el 50% de los casos no tiene antecedentes deterioro cognitivo y tienen una respuesta
familiares. Es ms frecuente en mujeres que espectacular a bajas dosis de levodopa la cual es
hombres (3-4: 1). sostenida en el tiempo.

Distonas secundarias La distona secundaria ms frecuente es


Menos de un tercio de los cuadros distnicos tiene la inducida por medicamentos con efecto
una causa establecida, sin embargo, es importante su neurolptico, es decir, con frmacos que inducen
estudio para determinar pronstico y tratamiento. bloqueo dopaminrgico. stos son de amplio
En los estudios de neuroimgenes se pueden uso en psiquiatra o en otras especialidades,
detectar lesiones vasculares, procesos expansivos u por ejemplo, antiemticos, antivertiginosos. Se
otras lesiones focales en general en los ganglios de pueden distinguir dos formas: las agudas y las
la base. La presentacin en forma de hemidistona tardas. La distona aguda, que ocurre antes de las
es muy sugerente de un cuadro secundario. 96 horas de iniciado el neurolptico en el 96%
112
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

de los casos, se presenta en el 2,3 a 21% de los trastornos de conducta y demencia. Se produce
pacientes que toman un frmaco neurolptico. la muerte entre los 15 o 20 aos de evolucin. En
Esta variacin tiene una proporcin directa el estudio neurorradiolgico se puede encontrar
con la capacidad de bloqueo dopaminrgico atrofia del ncleo caudado y putamen. Se asocia
y la dosis usada. Es ms frecuente en nios y a distona, especialmente, en los pacientes de
en adultos jvenes. Clnicamente aparece una inicio juvenil.
tortcolis espasmdica fluctuante, de predominio
La degeneracin cortico-basal fue descrita
en retrocolis y, en ocasiones, con protusin
por Rebeiz et al como una degeneracin
lingual. Ceden a la suspensin del neurolptico.
corticodentongrica relacionada con la
Por otro lado, las distonas tardas, que requieren
enfermedad de Pick, por la presencia de atrofia
de una exposicin prologada a los neurolpticos,
cortical con neuronas balonadas (clulas de
son consideradas una variante poco frecuente de
Pick). Este sndrome ha sido caracterizado por
las diskinesias tardas.
signos extrapiramidales asimtricos (sndrome
acineto-rgido y distona) asociado a signos
de disfuncin cortical como apraxia (mano
Claves clnicas de distona secundaria o aliengena), astereognosis, deterioro de las
heredodegenerativas: funciones cognitivas, signos piramidales, parlisis
de la mirada vertical y mioclono reflejo en forma
Historia de posibles factores etiolgicos:
traumatismo de crneo, trauma perifrico, de mano mioclnica. Los estudios de
encefalitis, exposicin a frmacos, anoxia neuroimgenes estructurales y funcionales
perinatal. demuestran una atrofia asimtrica de predominio
sobre la regin parietal correspondiendo al lado
Presencia de alteraciones neurolgicas, adems ms afectado.
de la distona.
Presencia de falsa paresia, falsos trastornos Tabla 6. Hallazgos RM/TAC que
sensitivos, inconsistencia o incongruencia
de los movimientos que sugieren una base sugieren distona secundaria o
psicognica. heredodegenerativo
Inicio durante el reposo ms que con la accin. Alteraciones estructurales
Putamen, caudado, globo plido, tlamo, tumor
El sitio de inicio no sigue el patrn visto en la
distona primaria: inicio craneal en la infancia o (parietal, cerebeloso, mdula cervical), MAV,
inicio en una pierna en la adultez. abscesos.
Hemidistona. Atrofia del caudado: neuroacantositosis,
enfermedad de Huntington.
Imagen cerebral con alteraciones.
Alteraciones de seal
Exmenes de laboratorio alterados.
Hiperintensidad sustancia blanca T2:
Enfermedades heredodegenerativas leucodistrofias (Pelizaeus-Merzbacher, Krabbe).
Estas enfermedades corresponden a un grupo Globo Plido (GP) ojo de tigre: PKAN
de cuadros progresivos que se deben a una (PANK2).
degeneracin del sistema nervioso central Mesencfalo cara de panda gigante/
por diferentes causas. Clnicamente, el cuadro hiperintensidad T2 de ganglios basales (GB) y
distnico no es lo ms relevante dentro de tlamo: enfermedad de Wilson
los sntomas que presenta el paciente, que
suele corresponder a un cuadro ms amplio. Hiperintensidad T2 de GP: aciduriametilmalnica.
A continuacin se describen algunas de estas Hiperintensidad T2 de Putamen y GP, quistes en
patologas a modo de ejemplo: GP: neuroferritinopata.
La enfermedad de Huntington es un cuadro Hiperintensidad T2 de GB y atrofia con oprculo
autosmico dominante por replicacin de abierto: aciduriaglutrica.
tripletes CAG en cromosoma 4, ms de 37
replicaciones tienen un significado patolgico. Calcificaciones de ganglios basales,
La caracterstica clnica consiste en un cuadro de tlamo y cerebelo
inicio, en general, tardo a los 40 aos con corea, Enfermedad de Fahr
113
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

DISTONAS FOCALES importante una evaluacin oftalmolgica en que


se busque glaucoma, ojo seco, conjuntivitis y otros
cuadros oftalmolgicos que pueden ser gatillantes
Blefaroespamo y distonas
o agravantes del cuadro de blefaroespasmo.
oromandibulares
El blefaroespasmo es considerado como una
forma de distona focal y se define como la Aspectos clnicos del BEB
excesiva oclusin involuntaria de los prpados El BEB tiene varias presentaciones clnicas
por espasmo de los msculos del orbicular oculis que van desde el parpadeo excesivo hasta el
(OO), debido a alteraciones en los ganglios de la espasmo tnico o clnico, pudiendo llegar a
base. La forma ms comn es el blefaroespasmo producir ceguera funcional. Puede ocurrir
esencial benigno (BEB) de origen desconocido. de manera aislada o acompaar contracciones
musculares involuntarias de msculos inervados
Gentica por otros nervios craneales como en distonas
craneales (llamado tambin sndrome de Meige).
El mayor impacto del factor gentico est
Tambin puede ser secundario y estar asociado
dado en las distonas primarias, sin embargo,
a enfermedades como Parkinson o puede ser
las focales o segmentarias de inicio en la adultez
producida por medicamentos como neurolpticos
permanecen con poca claridad en su relacin. Se
o levodopa. En general, el inicio es bilateral y
ha sugerido que la herencia puede ser un factor
puede ser agravado por luces brillantes. El curso
en el desarrollo de esta forma de distona. Del
es progresivo, con un mximo de compromiso a
2% al 15% de los pacientes con distona focal, de
los tres aos aproximadamente. Las remisiones
inicio en la adultez, tienen familiares con signos
son raras. Es usual que el inicio sea despus de
de distona focal o segmentaria (pero no con
los 40 aos y ms prevalente en el sexo femenino
distona generalizada).
que en el masculino.
El estudio con registro electromiogrfico
simultneo del msculo OO y el elevador del Habitualmente existen trucos sensitivos para
prpado superior, ha puesto de manifiesto disminuir el compromiso como los observados
que el blefaroespasmo es una entidad clnica en distona cervical. Estos son movimientos,
heterognea. En condiciones normales, ambos acciones o estmulos que permiten disminuir
msculos presentan una activacin e inhibicin o evitar la aparicin de los espasmos en
recproca. forma transitoria. Entre stos, se describen la
compresin de las cejas o sobre la regin lateral
La presentacin ms frecuente del blefaroespasmo de la cabeza, bostezar, emitir un sonido o hablar.
consiste en espasmos del msculo OO,
conservando la actividad inhibitoria sobre el
elevador del prpado superior. En pocos casos Distona Oromandibular
la dificultad para abrir los ojos se debe slo a una El cuadro de espasmos afecta la musculatura facial
inhibicin de la actividad del elevador del prpado y lingual, fenmeno que provoca movimientos
al intentar abrirlos no existiendo espasmos del repetitivos y, a veces, sostenidos de la apertura,
msculo OO, situacin que se llama apraxia de cierre, desviacin de la boca, protrusin o
la apertura palpebral. Existe desacuerdo entre retraccin de la lengua o una combinacin de
los expertos sobre este trmino porque ste, no ellos. Clnicamente se pueden clasificar segn los
siempre, cumple los criterios de la definicin de movimientos observados en la boca:
apraxia. Por ello, otros autores sugieren llamar Cerrada
a esta alteracin blefaroespasmo acintico o
inhibicin involuntaria del elevador palpebral Abierta
(ILPI). Sin embargo, an no existe consenso en Con desviacin lateral
este tema. Estos dos patrones extremos pueden
combinarse dando problemas mixtos. Mixta
Asociada a otros movimientos distnicos
Diagnstico Blefaroespamo (sndrome de Meige)
El diagnstico se basa en la historia clnica
detallada y en el examen de los signos que
presenta el paciente, aunque hay exmenes
complementarios que deben realizarse es
114
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Distona cervical de estrs y mejoran con el descanso y el sueo. La


La distona cervical (DC) conocida tambin DC suele disminuirse con los llamados trucos
como tortcolis espasmdica es una forma sensitivos o gestos antagonistas. Por ejemplo,
de distona segmentaria. Tambin es la forma los pacientes pueden encontrar que poner una
ms comn de distona focal. Clnicamente mano en un lado de la cara o barbilla o en la parte
se caracteriza por movimientos o posturas posterior de la cabeza disminuye temporalmente
anormales del cuello y la cabeza. Aunque la DC las posturas distnicas. La presin de la parte
puede empezar a cualquier edad, es comn que posterior de la cabeza contra una silla o poner una
los sntomas comiencen entre los 20 y 60 aos mano en la parte superior de la cabeza, tambin
con una edad promedio de inicio a los 41 aos. El puede ser til para disminuir los sntomas de DC.
sexo femenino est afectado aproximadamente La razn de la utilidad de estos trucos sensitivos
el doble que el masculino. an no se comprende a cabalidad.
La hipertrofia muscular est presente en casi
Diagnstico todos los pacientes con DC. Ms del 80%, en
especial aquellos con desviacin permanente
Manifestaciones clnicas de la cabeza, presentan dolor cervical asociado.
Entre el 33% a 40% de estos pacientes presentan
El diagnstico se hace en base a una historia
temblor ceflico (temblor distnico) de manos
clnica dirigida a la presencia de los elementos
o de ambos. Aproximadamente, el 20% muestra
clnicos que forman parte de la DC. Por ello, el
blefaroespasmo o distona en otros msculos o
conocimiento de stos es fundamental para un
en los grupos musculares de los brazos o manos.
adecuado diagnstico.
Y alrededor del 15% manifiesta temblor de
La DC, la forma ms comn de distona focal, manos que se asemeja al temblor esencial.
es caracterizada por una contraccin y torsin
Existe evidencia que entre el 10% y el 20%
anormal en el rea de la cabeza y del cuello. Estas
de pacientes con DC pueden tener una corta
contracciones sostenidas producen posiciones
remisin espontnea. Casi todos los individuos
y posturas anormales. Casi todos los pacientes
afectados pueden experimentar una reaparicin
distnicos comparten una direccionalidad de la
de los sntomas. Adems, un 10% de pacientes,
contraccin que se mantiene de manera tpica.
en especial, los que tienen un inicio precoz de
Los movimientos pueden ser prolongados o
los sntomas pueden tener largos perodos de
aparecer en un instante. En general, las distonas
remisin de unos dos a tres aos que, tpicamente,
pueden ser clasificadas en relacin con la edad
son los primeros aos que siguen al inicio de la
en que los sntomas aparecen, el rea o las reas
enfermedad.
corporales comprometidas o la causa de la
distona. La DC es clasificada como una distona Durante la duracin de la enfermedad, la minora
focal porque casi siempre afecta un segmento de pacientes puede experimentar una remisin
corporal (cabeza y cuello). de la DC.
Clnicamente se distinguen las siguientes En la mayora de los pacientes con DC de inicio
formas: en la adultez es primaria. En estos casos, un
completo examen clnico, una acabada historia de
Tortcolis o rotacin simple, es la forma ms
factores personales y familiares, las caractersticas
comn de distona cervical y se da en el 50%
de la distona y ausencia de ciertos signos en
de los casos.
el examen neurolgico, suelen ser suficientes.
Laterocolis o inclinacin lateral (10 a 15%). Asimismo, los exmenes de laboratorio o estudio
con neuroimgenes suelen ser normales.
Retrocolis o extensin del cuello (10 a 15%).
Una contraccin excesiva de los msculos
Anterocolis o flexin del cuello con inclinacin
del cuello puede tener diversas causas, dando
de la cabeza hacia delante (5%).
pseudo-distonas entre otras:
Es frecuente encontrar combinaciones complejas
Trastornos ortopdicos
de estos patrones que implican la afectacin de
varios complejos musculares. Fractura cervical
Los sntomas de DC, con frecuencia, empeoran Subluxacin atlantoaxoidea
mientras el paciente camina o durante un periodo
Klippel Fiel
115
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Trastornos musculofibrticos diferentes a los cuadros anteriores que detallan a


continuacin.
Infecciones
Los sntomas precisos, la severidad del calambre
Adenoiditis
del escritor y las otras distonas ocupacionales
Faringitis varan en cada paciente. Sin embargo, los
Otros trastornos de la coordinacin, calambres y dolor
en el segmento afectado son sntomas comunes.
Trastornos vestibulares
Los sntomas del calambre del escritor, con
Tumores fosa posterior frecuencia, comienzan al tomar un lpiz,
Arnold Chiari con el lpiz sostenido muy fuerte y asociado
con exageracin de posturas semiflectadas
de los dedos, pudiendo ocurrir tambin una
Distonas ocupacionales hiperextensin. Los sntomas distnicos se
Este grupo de enfermedades ocasionado por exageran al intentar escribir. La mueca puede
esfuerzos repetitivos no ha sido bien definido mostrar hiperflexin o extensin asociado a
y actualmente engloba diferentes diagnsticos. supinacin o pronacin.
Algunos de ellos se explican por patologa del
sistema msculo esqueltico, como las tendinitis; En el paciente con calambre del msico, los
otras por compromiso del sistema nervioso sntomas comienzan al sostener un instrumento,
perifrico, como en el sndrome del tnel exagerndose al tocar los instrumentos.
carpiano; o del sistema nervioso central, como En estos pacientes el resto del examen
las distonas ocupacionales. neurolgico usualmente es normal, aunque
Las distonas ocupacionales, que se han englobado pueden desarrollarse posturas distnicas sutiles
y confundido en el grupo de enfermedades por que se manifiestan de manera espontnea o con
esfuerzos repetitivos, representan un grupo el movimiento.
especial bien definido con fisiopatologa y Las distonas ocupacionales suelen permanecer
tratamiento especfico. focales y no se generalizan, aunque los sntomas
pueden desarrollarse en el miembro no afectado
Epidemiologa (en espejo), cuando el paciente intenta escribir o
realizar la tarea que lo desencadena con el lado no
En relacin a las distonas ocupacionales, no
comprometido.
existen estadsticas nacionales que indiquen
su prevalencia y por ello no es posible realizar
proyecciones, ya que depende en parte del facto APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
gatillante. A modo de ejemplo, en la poca que El tratamiento, en la mayora de los casos, es
se usaron los telgrafos, el personal que trabajaba sintomtico, es decir, dirigido a disminuir la
en la transmisin mediante clave Morse, la intensidad de las contracciones distnicas. Slo
incidencia del problema llegaba al 50% de los para una minora de pacientes, con distona
operarios. secundaria, existe tratamiento especfico de las
causas. Dos formas secundarias con tratamiento
Clnica: especfico son la enfermedad de Wilson y la
distona que responde a L-dopa. Su tratamiento
Las distonas ocupacionales son un grupo
escapa al propsito de la presente revisin.
especial de cuadros distnicos, que se producen
y desencadenan con un acto motor repetitivo,
ntimamente relacionado con la actividad Tratamiento para la distona
profesional o tarea especfica que realiza el
afectado, lo cual interfiere con la realizacin de (Despus de excluir formas secundarias tratables como
la tarea. Se puede observar en los violinistas, DRD, enfermedad de Wilson, formas psicognicas)
guitarristas, pianistas y otros msicos. Con 1. Distonas generalizadas, multifocales y
menor frecuencia, se ha descrito en otro tipo multisegmentarias:
de actividades, como en el carnicero para el
manejo del cuchillo. La escritura tambin puede Medicacin oral:
afectarse, lo que se ha denominado calambre Anticolinrgicos.
del escritor. Estos presentan algunos aspectos
116
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Baclofen. como mioclono-distona y hemidistona


adquirida tienen mejor respuesta con estos
Benzodiazepinas. tratamientos.
Tetrabenazina con o sin anticolinrgicos. Otros agentes orales han sido utilizados, como
Uso de toxina botulnica: neurolpticos tpicos o atpicos, y se han
reportado beneficios ya sea utilizados solos o en
Para ser usada en regiones o zonas que combinacin con otros frmacos. Sin embargo,
producen discapacidad. su uso es discutido por el riesgo de producir
Ciruga: diskinesia tarda. La clozapina, un neurolptico
atpico, se ha reportado til en distonas
DBS GPi. segmentarias y generalizadas, adems de las
Terapia fsica y de soporte, manejo de nimo, diskinesias tardas.
ansiedad. Depletores dopamrgicos (reserpina, tetrabe-
nazina) han sido utilizados con xito en distonas
2. Focales/segmentarias: tardas (en contexto de diskinesias tardas).
Uso de toxina botulnica con o sin medicacin Se han descrito pacientes con distona no DRD
oral. que experimentan beneficio con el uso de L-dopa
Terapia fsica y de soporte, manejo de nimo, en dosis fluctuantes de 1000 a 2000 mg/da.
ansiedad. Pueden aparecer diskinesias secundarias que son
controladas con un ajuste de las dosis de L-dopa.
Ciruga:
Dado que no todos los pacientes experimentan
Denervacin perifrica una adecuada mejora con el uso de la terapia
DBS GPi existente, se ha probado otro frmaco como el
Mexiletine, un antiarrtmico relacionado con la
lidocana, que se ha reportado til para mejorar
Histricamente, los anticolinrgicos han sido distonas focales y generalizadas.
considerados como la medicacin oral ms
efectiva para la distona no DRD. El ms Toxina botulnica
conocido es el trihexifenidilo que es efectivo
Las caractersticas de farmacocintica y
en 2/3 de nios y menos efectivo en adultos
farmacodinamia escapan al propsito de la
(adems es menos tolerado). La dosis teraputica
presente revisin. Es importante recordar que
tiene un amplio margen teraputico (entre 40 a
el uso de la toxina depende de un adecuado
120 mg/da), sin embargo, dosis muy altas son
diagnstico del patrn distnico de movimiento,
poco toleradas. Habitualmente, existe respuesta
el uso de una dosis adecuada y la infiltracin
con dosis promedio de 40 mg/da, pero, lo
de los msculos adecuados. Su efecto no es
importante es iniciar el tratamiento con dosis
permanente, el inicio de la accin comienza
pequeas de 1.0 a 2.5 mg/da y hacer aumentos
dentro de los tres a siete das de inyeccin,
paulatinos de la dosis a razn de 1 a 2.5 mg/
alcanzando su peak hacia la segunda a cuarta
semana, repartiendo la dosis total da en 3 a 4
semana y manteniendo una duracin de tres a
tomas.
seis meses.
Baclofeno, agonista GABA, produce importante
beneficios en nios. La dosis media es de 92 Tratamiento quirrgico
mg/da. Es menor el beneficio encontrado en
adultos y su respuesta, cuando ocurre, es menos Baclofenointratecal, el uso de una infusin
importante. Si se administra, se hacen aumentos intratecal se ha reportado beneficiosa en
graduales de la dosis, generalmente 5 mg/semana distonas secundarias, en especial, en distona
divididos en varias dosis. y espasticidad de piernas y tronco. Puede ser
favorable en casos seleccionados de distona
Benzodiazepinas, especialmente diazepam primaria, fundamentalmente, en distona severa
y clonazepam, se han usado en el tratamiento y tormentas distnicas.
desde hace unos 30 aos. Se encuentra beneficio
en aproximadamente el 15% de los pacientes Se describen las formas de intervencin en
tratados. Individuos con formas secundarias centrales (cerebro) y una variedad de cirugas
perifricas que comprenden el corte de nervios
117
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

y msculos, en blefaroespasmo, disfona target en pacientes distnicos. La palidotoma fue


espasmdica, distona cervical. reemplazada por la deep brain stimulation (DBS)
Talamotoma y palidotoma, la mayor (se mantiene su nombre en ingls que es como se
comprensin del funcionamiento de los ganglios describe en la literatura internacional). Ello dado
basales y la mejora de tcnicas quirrgicas que, la segunda opcin, es reversible y puede ser
permite el uso de neurociruga funcional en los modulada siguiendo parmetros programables,
trastornos del movimiento, incluida la distona. demostrando mejora que flucta del 63% al 70%
segn los grupos estudiados. Existe una mejor
La experiencia obtenida en ciruga de Parkinson respuesta aparente en la distona primaria que en
(tlamo) muestra beneficio en la mejora de la secundaria, siendo sus complicaciones similares
la distona, pero con inconsistencia en las a las encontradas en DBS de la enfermedad de
descripciones clnicas de los beneficios obtenidos. Parkinson como son las infecciones, problemas
Basado en el modelo de plido-tlamo, el globo de hardware y complicaciones del estimulador,
plido pars interna reemplaz al tlamo como entre otras.

Reference List
1) Berardelli A, Rothwell JC, Hallet M, Thompson PD, Manfredi M, Marsden CD. The Pathophysiology of primary
dystonia. Brain 1998;121:1195-1212.

2) Byl N; Merzenich M; Cheung S et al. A primate model for Studying Focal Dystonia and Repetive Strain Injury: Effects
on primary somatosensory cortex PhysTher 1997;269-284.

3) Candia V, Elbert T, Altenmuller E, Rau H, Schfer T, Taub E. Constraint-induced movement therapy for focal hand
dystonia in musicians. Lancet, 1999;353:42.

4) Chen, R; and Hallett, M: Focal Dystonia and Repetitive Motion Disorders. ClinOrthop 1998;351:102-106.

5) Duarte J, Mendoza A, Garcia MT. Epidemiology of primary dystonia. Rev. Neurol 1999;29:884-6.

6) Fahn S, Bressman S, Marsden C. Classification of Dystonia. AdvNeurol 1998;78:1-10.

7) Jankovic J, Fahn S. Dystonic Disorders. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinsons Disease and Movement Disorders.
3rd ed. Baltimore, Pa:Lippincott Williams & Wilkins; 1998:513-551.

8) Kaji R, Murase N. Sensory Function of Basal Ganglia. Mov Disorders 2001;16:593-594.

9) Klein C. Ozelius L. Dystonia: clinical features, genetics, and treatment. CurrOpinNeurol 2002;15:491-497.

10) Lozano A, Linazasoro G. Tratamiento quirrgico de la distonaRevNeurol 2000;30:10731076

ParkinsonsDisease and MovementDisorders. 3rd ed. Baltimore, Pa:Lippincott Williams & Wilkins; 1998:513-551.

11) Rothwel J, Obeso J, Day L, Marsden C. Pathophysiology of Dystonias. Adv Neurol.

12)Singer C. Indicaciones y manejo de la toxina botulnicaRevNeurol 1999;29:157 .

13)The epidemiological Study of Dystonia in Europe collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in
eight European countries. J Neurol 2000;247:787-92.

118
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Ataxias
Definiciones
Ataxia, que proviene del griego, significa sin orden, taxi (orden). Este desorden de la coordinacin de los
movimientos puede afectar en forma apendicular, es decir, las extremidades o axial, que se refiriere al
compromiso del tronco. Se evala mediante los movimientos de extremidades y coordinacin, equilibrio y
marcha.
La ataxia presenta dismetra, que se entiende como poca exactitud en el clculo de la distancia; por el contrario,
se habla de hipermetra cuando se sobrepasa el objetivo; e hipometra cuando no se alcanza el objetivo. Para
la evaluacin de estas caractersticas se utilizan pruebas clnicas como maniobras dedo-nariz-dedo y taln-
rodilla-pantorrilla.

La disinergia o asinergia se entiende como voz caprina como una voz escandida; nistagmo,
la dificultad para coordinar entre proceso de sacudidas de onda cuadrada, sacadas lentas,
aceleracin y desaceleracin. Esto se expresa dismetra sacdica, seguimiento lento sacdico,
en varias situaciones clnicamente evaluables opsoclono y, finalmente, problemas en el
como en la maniobra Holmes, donde al paciente, aprendizaje motor y en la percepcin.
flexionando su mano empuada, se le solicita
que flexione su brazo contra la resistencia del
explorador y, en forma sbita, se retirar la Diagnstico
resistencia, ante lo cual, el paciente no puede
controlar su movimiento de flexin y se golpea Para un adecuado diagnstico se requiere realizar
la cara con su brazo. Se debe a un retraso en la una acuciosa historia clnica donde se evala la
contraccin del trceps que, ordinariamente, edad de inicio, el tiempo de evolucin, las formas
detendra la excesiva flexin del brazo. Otra de progresin, los antecedentes personales
situacin, en que se puede evidenciar la dificultad, mrbidos y sus tratamientos. La edad de inicio
es cuando al intentar incorporarse, desde la es muy importante, ya que permite orientar
posicin de decbito, no logra la coordinacin mejor la bsqueda. En la infancia predominan
necesaria. La disdiadicocinesia, por su parte, es las enfermedades congnitas, metablicas,
una descomposicin de movimientos alternantes infecciosas, tumores de fosa posterior, ataxias
rpidos o repetitivos finos como, por ejemplo, hereditarias ms comunes. En tanto, en los
la pronosupinacin de las manos extendidas, adultos, las ataxias espordicas y ataxias
taconeo u otra maniobra. hereditarias.

Estos fenmenos pueden ser acompaados Evolucin:


de temblor por el dao en el cerebelo que, en
general, se presentan en accin, postural o en la Aguda (vasculares, metablicas o txicas,
intencin, con una oscilacin a una frecuencia infecciosas, inflamatorias, traumticas).
de 2-5 Hz en la regiones proximales y 5-10 Hz Subaguda (metablicas o txicas, infecciosas,
en las distales. Su amplitud suele ser variable. inflamatorias, tumorales, paraneoplsicas).
Otra forma de presentacin del temblor es el
mesenceflico, que previamente era conocido Crnica (mayor probabilidad de ser gentica,
como temblor rubral. Suele ser severo, con una tumor degenerativo, paraneoplsica).
frecuencia de 2-5 Hz, y se presenta en reposo, Algunos sntomas asociados pueden orientar
postura y accin. En estudio de imgenes se el diagnstico: cefalea, nuseas, vmitos en
pueden encontrar lesiones en el mesencfalo y en hemorragia cerebelosa aguda, sntomas de
los pednculos cerebelosos donde se encuentran aumento de hipertensin endocraneana de
las vas de salida de cerebelo. presentacin subaguda en los tumores de
Otros sntomas que pueden acompaar fosa posterior. Existe una amplia variedad
los sndromes cerebelos son: hipotona o de medicamentos que pueden producir
disminucin de la resistencia al movimiento cuadros atxicos por distintos motivos:
pasivo de las extremidades; astenia similar a fenitona, barbitricos, litio, inmunosupresores
la debilidad, pero, se diferencia de la paresia o (metotrexato, ciclosporina), quimioterapia
disfuncin del tracto corticoespinal; disartria, (fluorouracilo, citarabina). No se debe olvidar el
que caractersticamente se presenta en forma de alcohol.
119
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Historia
Es un elemento fundamental, donde se debe En la historia familiar es muy importante establecer
buscar informacin general como historia al menos tres generaciones en lo posible, ya que
de cncer, infecciones, VIH, enfermedad muchos de los cuadros que producen ataxia
tirodea, enfermedades gastrointestinales, como son enfermedades por tripletes con expresin
sndromes de malabsorcin y la enfermedad variable. Chequear la consanguineidad en el
celaca. Tambin verificar enfermedades contexto de enfermedades genticas recesivas.
neurolgicas como la esclerosis mltiple, entre La etnicidad tambin es otro factor a considerar
otras. La historia social y laboral puede aportar pues existen poblaciones con mayor expresin de
antecedentes sobre el consumo de alcohol y estos cuadros, como el Machado Joseb o atrofia
drogas, toxinas, metales pesados, por ejemplo, espino cerebelos 3, que se ve en pacientes de
personas con riesgo laboral que trabajan con origen portugus.
reciclaje de bateras de automviles, uso de
solventes, entre otros.

En el examen fsico general hay que chequear Estudios complementarios potenciales


aspectos como la presin arterial ortosttica,
la tiroides, ojos y fondo de ojo, corazn, piel y La neuroimagen permite evidenciar el
uas. A modo de ejemplo, la ataxia de Friderich compromiso cerebeloso y su predominio cortical
se acompaa de compromiso de la conduccin o vermicular si se acompaa de compromisos de
cardaca y polineuropata. tronco y otros. Se utiliza la resonancia magntica
del cerebro y de columna vertebral con o sin el
Se debe realizar el examen neurolgico completo uso de espectroscopa.
y la evaluacin de la funcin cerebelosa, del
habla, movimientos oculares, coordinacin de Las pruebas de electro diagnstico suelen ser
las extremidades, temblor, postura y marcha. relevantes, en especial, el estadio de sistema
Adems, las pruebas especficas: dedo-nariz- nervioso perifrico con la electromiografa y
dedo, taln-rodilla-pantorrilla, movimientos velocidad de conduccin nerviosa. Sin embargo,
alternantes rpidos, golpeteo rpido de ndice y otras tcnicas como electroencefalograma,
pulgar, rebote, deterioro del control, pasarse del potenciales evocados, electronistagmografa,
punto, marcha en tndem, Romberg. Algunas electroretinograma pueden ser de utilidad en
escalas de evaluacin que pueden resultar situaciones especficas.
de utilidad, como las utilizadas por el grupo Pruebas de disfuncin autonmica
europeo para el estudio de las ataxias SARA e La evaluacin clnica de la funcin autonmica
INAS, se pueden revisar en Schmitz-Hbsch et tiene importantes limitaciones para la evolucin
al. Neurology 2006; 66:1717-1720 o en el sitio del compromiso autonmico. Por el contrario,
web: www.ataxia-study-group.net la evaluacin de apoyo electrofisiolgico o
el tilt Test, respuestas simpticas de la piel,
electromiograma anal mejoran la especificidad y
sensibilidad, pudiendo ser slo superado por el
cintigrama miocrdico con MIBG.
120
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

biliar urinario, cido fitnico, examen


toxicolgico.
Inmunolgico
Anticuerpos antigliadina, anticuerpos
GAD, anticuerpos paraneoplsicos.
Mitocondrial
Lactato srico y piruvato.
Otros
Metales pesados, frotis de sangre perifrica
para acantocitos, cidos grasos de
cadena muy larga, hexosaminidasa A/B,
alfafetoprotena y las inmunoglobulinas,
ceruloplasmina en suero y cobre urinario
de 24 horas.

Examen oftalmolgico
Se debe chequear retinopata pigmentaria,
degeneracin macular, cataratas, anillos de
Kayser-Fleischer.
Estudios complementarios potenciales
Pruebas genticas, de las cuales muchas estn
disponibles comercialmente en la actualidad.

Estudios de tejidos
Msculo, piel, recto, mdula sea, amgdalas,
biopsias de cerebro.
Estudios de LCR Se han propuesto diferentes estrategias para un
Recuento celular, glucosa y protenas, bandas acercamiento diagnstico. Uno de ellos presen-
oligoclonales, protena 14-3-3, anticuerpos tado por Klockgether T., en su Handbook of
GAD, anticuerpos paraneoplsicos, Ataxia Disorders, Chapter 4, Clinical approach
lactato/piruvato. to Ataxic Patients, 2000 (pag 101- 113), donde
Estudios complementarios propone tres pasos: primero distinguir alteracio-
nes cerebelosas focales de no focales, un segun-
Metablico do paso sera identificar los fenotipos caracters-
Funcin tirodea, vitaminas B12, E y B1, ticos y, finalmente, realizar el diagnstico segn
colesterol srico y perfil de lipoprotenas claves especficas. Para ello se deben considerar:
en plasma, colestanol srico y alcohol modo de inicio, edad de inicio, tasa de progre-
sin y sntomas acompaantes.
121
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

PRIMER PASO: la resonancia magntica cerebral, siendo menos


los cuadros focales suelen tener presentaciones recomendable la tomografa computada que
de inicio agudo o subagudo, acompaados tiene menor resolucin y no permite descartar
de sntomas de hipertensin endocraneana Esclerosis Mltiple.
como cefalea y/o vmitos. La sintomatologa,
en general, es unilateral. Las causas ms SEGUNDO PASO:
comunes son los tumores, isquemia, hemorragia la bsqueda de fenotipos caractersticos. Esto
y desmielinizacin focal, que pueden ser depender de cada zona especfica y de la
evidenciados mediante las neuroimgenes, como incidencia local.
DESORDEN FENOTIPO LABORATORIO
Ataxia Friedreich Ataxia progresiva con inicio temprano, Expansin de intron GAA
areflexia, disartria y signos de disfuncin en el gen X25/FRDA
de columna posterior
Ataxia telangectasia Inicio temprano, telangectasias e Alfa fetoprotena
inmunodeficiencia
Hipersensibilidad de los
fibroblastos y linfocitos a la
radiacin ionizante

Mutacin del gen ATM


Xantomatosis Xantomas Colesterol
cerebrotendinosa
Ataxia espinocerebelosa 7 Herencia autosmica dominante, Expansin CAG en el gen
degeneracin retinal SCA7
Atrofia multisistmica Falla autonmica. Espordica No disponible

PASO TRES: ning de todas las SCA, excepto cuando se detecta


Las claves diagnsticas especficas: degeneracin retinal que corresponde al SCA 7.
Si resulta negativo para SCA, se debe realizar test
El grupo de pacientes con compromiso genera- para atrofia dentorubropalidoluysiana (DRPLA)
lizado sin dao focal: presencia de ataxia en ms o Sd. Gertsmann-Strussler Schainker (encefa-
de una generacin sucesiva, de presentacin en lopata espongiforme herencia dominante). Hay
ambos sexos. La ms frecuente es la ataxia es- que considerar que actualmente, a pesar de todo,
pinocerebelosa (SCA). Si son episdicas, las en el 50% de las ataxias dominantes familiares los
ataxias episdicas kinesognicas y no kinesog- test salen negativos.
nicas (EA 1-6). Sin embargo, existe una gran su-
perposicin de cuadros que presentan un mismo El grupo de pacientes con ataxias espordicas sin
fenotipo, por lo que se recomienda realizar scree- historia familiar:

122
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Hereditarias Atrofia espino cerebelosa 2 (SCA 2)


Enfermedades autosmica dominante Representan ms del 15% de las atrofia espino
cerebrelosa, tambin se manifiesta en la tercera y
Atrofia espino cerebelosa (SCA) cuarta dcada y existe un importante solapamiento
Son un grupo grande de cuadros, en general, de clnico con SCA 1 y 3. Se presenta como disartria,
herencia autosmica dominante. El mecanismo temblor, hiporreflexia, neuropata, alteracin de
de transmisin es debido a expansiones de re- los movimientos oculares sacdicos que se ponen
peticiones detrinucletidos (CAG), sin embargo, lentos, parkinsonismo. La evolucin puede ser
existen excepciones como CTG (SCA8), ATTCT ms lenta.
(SCA10). Estos trastornos de poliglutamina tie-
nen un mecanismo oficio patolgico de acumu- Los estudios neurofisiolgicos con electromio-
lacin que determina su toxicidad, generando grafa y velocidad de conduccin pueden mos-
inclusiones neuronales intranucleares. Este me- trar neuropata sensorial axonal. Por otro lado,
canismo de transmisin se ha asociado al fen- los estudios de imgenes como la resonancia
meno de anticipacin donde se observa, en las magntica cerebral indican atrofia del cerebelo y
personas con transmisin paterna, que es a una la protuberancia. El estudio anatomopatolgico
edad de inicio precoz. Por otro lado, para todos revela degeneracin cerebelo, tronco cerebral,
los pacientes, existe una relacin inversa entre el nigral, columna posterior.
largo de las repeticiones y la edad de inicio. Otro La expansin de repeticiones CA, se encuentra
mecanismo frecuente es el siguiente fenmeno: en el cromosoma 12q24, correspondiendo
la regin que codifica la protena ataxina 2,
Atrofia espino cerebelosa 1 (SCA 1) que se encuentra en el cerebro y en los tejidos
Representan aproximadamente el 16% de las sistmicos. Entre seis y 31 repeticiones es un
ataxias, sede de los aspectos por dominante, fenotipo normal, mientras que la enfermedad
la edad de inicio est entre la tercera y cuarta est presente cuando existen entre 34 y 79
dcada, presentndose como ataxia cerebelosa, repeticiones. Se observa una relacin inversa
signos piramidales, neuropata. Ms tarde, se entre la longitud de la repeticin y la edad de
manifiestan oftalmopleja, disfuncin bulbar, inicio. Existen modelos animales.
caractersticas extrapiramidales y suele estar
asociada a deterioro cognitivo leve. Atrofia espino cerebelosa 3 o enfermedad de
Machado-Joseph (SCA 3/EMJ)
Es rpidamente progresivo y, en general,
dentro de los primeros cinco aos presentan Es la ms comn de las SCA y representa
compromiso de la actividad de la vida diaria. Un aproximadamente entre el 23 y el 36% de ellas.
grupo importante requiere uso de silla de ruedas Su edad de inicio es entre la tercera y cuarta
a los diez aos de evolucin. Su valoracin, con dcada. Sin embargo, existe un amplio rango que
electromiografa y velocidad de conduccin va desde los 50 a los 70 aos.
nerviosa, suele demostrar polineuropata de Sus presentaciones clnicas pueden tomar
equipo axonal. Los estudios de imgenes y, diversas formas, tipos I, II, III y IV, presentando
especialmente la resonancia magntica cerebral, en el examen neurolgico trastorno de tipo
demuestran atrofia del cerebelo y protuberancia. piramidales, extrapiramidales, parkinsonismo,
El estudio anatomopatolgico demuestra neuropata, fasciculacin esfaciolinguales,
degeneracin del cerebelo, protuberancia, distonas y sndromes de piernas inquietas. Su
columna posterior y tracto espinocerebeloso; curso es muy variable llegando a comprometer la
prdida de clulas de Purkinje. marcha y requerir silla de ruedas aproximadamente
a los 15 o 20 aos de evolucin. La evaluacin
Se presenta por la expansin de repeticiones neuro-fisiolgica con electromiografa y
de CAG en el cromosoma 6p23. Se considera velocidad de conduccin demuestran una
normal de seis a 37 repeticiones siendo, polineuropata axonal. Los estudios de imagen,
claramente patolgico, ms de 39. Este segmento resonancia magntica cerebral indican una atrofia
codifica la protena ataxina-1, que est presente cerebelosa y pontina, marcada dilatacin del
en el cerebro normal y en los tejidos perifricos. cuarto ventrculo. El estudio anatomopatolgico
Sin embargo, la ataxina -1 mutante se agrega en muestra degeneracin del cerebelo, ganglios
inclusiones nucleares en las clulas de Purkinje. basales, tronco cerebral y mdula espinal;
Esta acumulacin resulta txica y existen inclusiones intranucleares.
modelos animales que permiten su estudio.
123
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

SCA 3/MJD

La expansin de las repeticiones de CAG se estudio gentico podr tener resultados positivos
encuentra en el cromosoma 14q32.1, regin que en menos de la mitad de los pacientes analizados.
es codificante y produce la protena ataxina-3,
SCA 4
protena ampliamente expresada en el sistema
nervioso central. Su acumulacin produce un Inicio: cuarta o quinta dcada.
efecto txico, unindose a la matriz nuclear Clnicas: ataxia, disartria, seguimiento
formando inclusiones. Si encontramos entre sacdico, neuropata, respuesta plantar
3 y 41 repeticiones se considera normal. Sin extensora.
embargo, entre 56 a 86, llegando hasta 200,
es patolgico y se manifiesta la enfermedad. Curso: lentamente progresiva.
Presenta fenmeno de anticipacin. Gentica: familias escandinavas (Utah),
alemanas y japonesas.
Atrofia espino cerebelosa 6 (SCA 6)
Cromosoma 16q22.1.
Representa aproximadamente el 15% de todas
las atrofias espino cerebelosas. Suele iniciarse SCA 5
entre la cuarta y quinta dcada, no obstante, la Inicio: tercera o cuarta dcada.
mayora de los pacientes son mayores de 50 aos.
La presentacin clnica es ataxia cerebelosa, Clnica: ataxia, nistagmus, disartria,
nistagmo y vrtigo postural. Su curso es neuropata, reflejos anormales.
lentamente progresivo, presentando discapacidad Curso: lentamente progresiva.
despus de los 20 a 30 aos de evolucin. Desde
el punto de vista gentico, es una enfermedad Gentica: cromosoma 11p13.
por expansiones de CAG en el cromosoma SCA 7
19p13. La enfermedad se presenta cuando stos
alcanzan entre 21 a 27 replicaciones, siendo Representan ~ 2.5% de SCA.
normal de 4 a 20 replicaciones. Inicio: tercera o cuarta dcada con un amplio
Las ataxias espino cerebelosas (SCA) representan rango desde infancia a adulto mayor.
un grupo heterogneo con ms de 30 diferentes Clnicas: disartria, ataxia, degeneracin de la
tipos de genes, siendo los ms comunes SCA1, retina, signos piramidales, discromatopsia
2, 3 y 6, que han sido previamente descritos. azul-amarillo, prdida de visin central,
Las tasas de prevalencia de SCA van desde 0,9 a disminucin de la agudeza, atrofia ptica,
3.0:100,000 habitantes. retinopata pigmentaria. En los casos
A continuacin se describirn algunos de los juveniles: ataxia, prdida de la visin,
grupos menos frecuentes. Los estudios genticos enfermedad cardaca, convulsiones.
comerciales, disponibles en la actualidad, alcanzan Curso: presentacin en adultos es
en parte a todas las formas descritas y varan un lentamente progresiva; la forma juvenil,
poco segn el origen geogrfico de la familia. El rpidamente progresiva.
124
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Gentica: cromosoma 3p12-21.1 Clnica: ataxia, retraso mental, disartria,


(expansiones de CAG enfermedad 37 nistagmo, hiperreflexia.
a 200 repeticiones, normal 4-27, los
Curso: lentamente progresiva.
casos juveniles presentan ms de 200
repeticiones), codifica Ataxina-7. Gentica: cromosoma 19q13.3-q13.4.
SCA 8 SCA 14
Inicio: quinta a sexta dcada, con un amplio Inicio: tercera a quinta dcada, con rango
rango desde infancia a adulto mayor. amplio.
Clnica: ataxia, disartria, deterioro del Clnica: ataxia, mioclonas axiales,
seguimiento lento, nistagmo, temblor, hiperreflexia, nistagmus, disartria.
neuropata sensorial, signos tracto
piramidal. Curso: lentamente progresiva.
Curso: lentamente progresiva. Gentica: cromosoma 19q13.4-qter.
Gentica: cromosoma 13q21, expansin SCA 15
repeticin CTG con 80-800 enfermedad y
normal entre 15-37, penetrancia reducida. Inicio: tercera dcada con rango amplio.
SCA 10 Clnica: ataxia, nistagmus, disartria.
Inicio: de los 10 a 40 aos. Curso: lentamente progresiva.
Clnica: ataxia, disartria, epilepsia frecuente Gentica: cromosoma 3p24.2-3pter.
en familias mexicanas. SCA 16
Curso: variable. Inicio: quinta dcada con rango amplio.
Gentica: cromosoma 22q13, expansin Clnica: ataxia, temblor ceflico, disartria,
depentanucletido ATTCT, se presenta nistagmo.
enfermedad con 800 a 4500 y es normal
entre 10 a 22. Curso: lentamente progresiva.
SCA 11 Gentica: cromosoma 8q23-24.1.
Inicio: tercera dcada. SCA 17
Clnica: ataxia, disartria, nistagmo, Inicio: tercera dcada con rango muy am-
seguimiento sacdico, hiperreflexia. Sin plio.
alteraciones sensoriales ni extrapiramidales. Clnica: ataxia, deterioro cognitivo, demen-
Curso: lentamente progresiva, a menudo cia, distona, parkinsonismo, corea, psico-
leve, esperanza de vida normal. sis, hiperreflexia, epilepsia. Fenotpicamen-
te puede ser similar a la enfermedad de
Gentica: cromosoma 15q14-21.3. Huntington.
SCA 12 Curso: variable.
Inicio: cuarta dcada. Gentica: cromosoma 6q27 con expansin
Clnica: ataxia, temblor de accin, disartria, de CAG, con 45 a 66 repeticiones presenta
nistagmo, seguimiento sacdico, neuropata, enfermedad y es normal entre 25 y 42.
hiperreflexia, mioquimia, bradicinesia, SCA 18
distona axial, demencia.
Inicio: primera a tercera dcada.
Curso: variable.
Clnica: ataxia, neuropata, debilidad,
Gentica: cromosoma 5q31, expansin respuestas plantares extensoras, prdida de
CAG con 55 a 93 repeticiones se presenta la audicin.
enfermedad y es normal entre 7 y 32.
Curso: lentamente progresiva.
SCA 13
Gentica: cromosoma 7q22-q32.
Inicio: en la infancia, pudiendo llegar a pre-
sentarse en adultos.
125
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Atrofia dentadorubro-palidoluysiana (DRPLA) Sindrome de Cockayne


Se caracteriza por un fenotipo variable, Ataxia con deficiencia de vitamina E
inicindose la enfermedad entre la primera y
sexta dcada de vida. Aquellos de inicio juvenil se Abetalipoproteinemia
presentan en forma de una epilepsia mioclnica Enfermedad de Refsum
progresiva. En contraste, en quienes comienza
Xantomatosis cerebrotendinosa
en la edad adulta, despus de los 20 aos, suelen
presentar un cuadro similar a la enfermedad de Ataxia espstica AR de Charlevoix-Saguenay
Huntington, con ataxia, coreoatetosis, demencia
Ataxia espinocerebelosa de inicio infantil
y epilepsia.
Ataxia cerebelosa de inicio precoz
Esta enfermedad es ms comn en entrevista
en la poblacin de Japn pero ha sido descrita Ataxia con hipogonadismo
tambin en otras poblaciones.
Su estudio con resonancia magntica cerebral
demuestra atrofia del cerebelo y tronco cerebral, Ataxia de Friedreich (FRDA)
calcificacin de los ganglios basales y cambios
Esta corresponde a la ataxia ms frecuente en
en la sustancia blanca. Desde el punto de vista
el mundo occidental. Su prevalencia se estima
gentico, se debe a las repeticiones expandidas
aproximadamente en uno por cada 30.000 a
CAG en el cromosoma 12p13.31, que codifica
50.000 habitantes y representa alrededor del 75%
la Atrofina-1 protenas citoplasmtica cuya
de las ataxias en general.
acumulacin es txica. Cuando se presentan entre
49 y 88 repeticiones se expresa la enfermedad, Suele iniciarse antes de los 25 aos, en la
presentndose un fenotipo normal con menos adolescencia, con ataxia, disartria, trastornos de
de 30 replicaciones. Se muestra el fenmeno tipo oculomotor, prdida sensorial, arreflexia
de anticipacin y existe una correlacin inversa y plantar extensor. El estudio neuro fisiolgico
entre el largo de las repeticiones y la edad de evidencia una neuropata axonal de tipo sensitiva
inicio de la enfermedad. que, clnicamente, se expresa como una prdida
de la propiocepcin y de la sensibilidad vibratoria.
Ataxia episdica tipo I y tipo II El fenotipo puede variar, presentndose variantes
de inicio tardo (LOFA) como en el cuadro que
Inicialmente esta forma de ataxia se presenta se muestra sobre la sexta o sptima dcada en
durante la infancia y la adolescencia y son forma de una ataxia espstica con hiperreflexia.
caracterizadas por breves ataques de ataxia Su progresin suele ser lentamente progresiva
que pueden durar segundos a minutos y ser con un compromiso sistmico que incluye
precipitados al ponerse de pie o por ejercicio, en miocardiopata y diabetes que se puede iniciar
el caso de la primera. La segunda se distingui en forma de intolerancia a la glucosa. El estudio
por presentar episodios ms largos que incluyen neuropatolgico muestra degeneracin de las vas
ataxia y disartria adems de vrtigo, nuseas y espinocerebelosas, columnas dorsales, tractos
diplopa. Ambas corresponden a alteraciones piramidales, ganglio raz dorsal.
genticas en canales voltaje dependiente: la
primera en canales de potasio y la segunda, en
canales de calcio. Criterios diagnsticos:

Ataxias autosmicas recesivas

Clasiicacin:
Ataxia de Friedreich
Deficiencia de coenzima q10
Ataxia-telangiectasia
Ataxia con apraxia oculomotora
Xerodermapigmentoso
126
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

En raras ocasiones se observa sobrevida mayores


a los 50 aos.
Es comn que el diagnstico est relacionado
con los hallazgos no neurolgicos como las
telangiestasias oculocutaneas que se presentan en
ms del 95% de los pacientes. Es frecuente que,
despus de los 2 a 4 aos de evolucin aparezca
la ataxia. Los niveles de alfa feto protena
estn usualmente elevados y existe dficit
inmunolgico variable en forma concomitante
debido al incompleto desarrollo del tipo. Son
pacientes que presentan infecciones del rbol
respiratorio en forma recurrente debido a su
inmunodeficiencia. Enfermedades malignas
Estos criterios son de utilidad para una ocurren en ms del 40% de los pacientes, de
aproximacin diagnstica. Sin embargo, los cuales, el 85% corresponden a leucemias o
actualmente el diagnstico gentico suele estar al linfomas.
alcance de la poblacin.
Desde el punto de vista gentico, corresponde a
La FRDA corresponde a una expansin de una mutacin en el cromosoma 11q22-23, dentro
repeticin GAA en el cromosoma 9q13-q21.1 del gen ATM. Se pueden encontrar ms de 270
en ms del 90% los casos, no obstante, existe mutaciones en este gen que codifica la protena
un pequeo grupo, del 3 a 4%, que puede ATM, cuyo rol es la reparacin del ADN.
corresponder a mutaciones puntuales. La
enfermedad se presenta cuando se encuentran Ataxia con apraxia oculomotora 1
entre 67 a 1700 replicaciones, siendo normal Inicio: en la infancia.
entre 6 y 34. Existe una relacin directa entre
la cantidad de las replicaciones y la presencia Clnica: ataxia, neuropata, apraxia
de diabetes y otros compromisos sistmicos. Se oculomotora, distona.
trata de una regin codificante que produce la Gentica: cromosoma 9p13, el rea que
frataxina, una protena mitocondrial implicada codifica aprataxina.
en el trasporte de fierro, que se acumula en la
mitocondrias, aumentando el estrs oxidativo. Ataxia con apraxia oculomotora 2
Inicio: en la infancia.
Ataxia telangiectasia (AT) Clnica: ataxia, neuropata, apraxia
La ataxia telangiectasia es la segunda causa ms oculomotora, distona.
comn de ataxia temprana y representa 1 en
40.000 a 300.000 nacidos vivos. Se manifiesta en Gentica: cromosoma 9q34 en el rea que
todo el mundo. codifica senataxina.
Se inicia en los primeros aos de vida, Ataxia con deficiencia de vitamina (AVED)
caracterizndose por presentar telangiectasias Inicio: primera y segunda dcada.
oculocutneas, dficit inmune y predisposicin a
desarrollar tumores malignos. En lo neurolgico Clnica: similar a FRDA, excepto falta de
muestra ataxia, disartria, apraxia oculomotora, cambios oculomotores y esquelticos,
distona, coreoatetosis, hiporreflexia, hipoestesia, HCM (19%) retinitis pigmentaria, en
atrofia muscular distal, enlentecimiento cognitivo. algunos niveles de vitamina E muy bajos
Desde el punto de vista sistmico, se encuentran (<2,5 mg/L), cuadro tratable con altas
alteracin de la inmunidad humoral y celular, dosis de vitamina E.
aumento de la incidencia de tumores malignos, Gentica: cromosoma 8q13.1-Q13.3.
radiosensibilidad, infertilidad, diabetes. Mutacin en la protena de transferencia de
Es una enfermedad que provoca rpidamente alfa-tocoferol (TTP).
dependencia, pues requiere silla de ruedas
aproximadamente a los 10 aos de evolucin y,
en general, la muerte ocurre en la adultez joven.
127
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013

Abetalipoproteinemia
Inicio: primera y segunda dcada. Ataxia ligada al X
Clnica: muy similar a la ataxia con Sndrome temblor-ataxia ligado al X frgil
deficiencia de vitamina E, pero, con mala premutacin
absorcin gastrointestinal. Laboratorio: El sndrome del X frgil es la causa ms comn
muy baja circulacin de -lipoprotenas de retardo mental de origen hereditario en
VLDL, LDL, quilomicrones, vitamina E y aquellos pacientes que son portadores genticos
vitaminas liposolubles bajas; acantocitos. de este sndrome. Sin embargo, no alcanzaron a
Gentica: cromosoma 4q22-q24, encon- expresarse fenotpicamente y pueden manifestarse
trndose mutacin en la subunidad de la en forma tarda, lo que se ha conocido como
protena de transferencia de triglicridos sndrome temblor-ataxia de la premutacin del X
microsomal (MTP). frgil.
Enfermedad de Refsum Los sntomas suele iniciarse despus de los 50
aos, siendo ms frecuente en hombres que en
Inicio: infancia, nios, adolescentes. mujeres. Su presentacin es en forma de ataxia
Clnica: en lo neurolgico, ataxia, de la marcha, temblor, parkinsonismo, deterioro
neuropata desmielinizante sensitiva cognitivo, polineuropata, disfuncin autonmica.
motora, retinitis pigmentaria, sordera. En Desde el punto de vista sistmico, se puede
lo sistmico: ictiosis, diabetes, esqueltica. observar insuficiencia ovrica prematura. En el
Resulta tratable con la restriccin <10 mg/ estudio con resonancia magntica cerebral, se
da, mejora la ataxia y la neuropata, sin observa atrofia cerebral y del cerebelo, la seal T2
embargo, no hay beneficios en la visin ni puede mostrar aumento de su intensidad en los
la prdida de audicin. pednculos cerebelosos medios. En lo gentico,
es una enfermedad por expansin de CGG en
Xantomatosis cerebrotendinosa el Gen FMR localizado en cromosoma Xq27.3.
Inicio: despus de la pubertad. Se puede definir un estado de premutacin
repeticin de 55 a 200.
Clnica: ataxia, neuropata, hiporreflexia,
debilidad distal, mdula espinal/motoneu-
rona superior, parlisis pseudobulbar. En
lo sistmico, aterosclerosis prematura, xan-
telasma, engrosamiento de tendones, ca-
taratas. En los exmenes de laboratorio se
puede encontrar aumento de alcohol biliar
urinario; resonancia magntica cerebral -
atrofia cerebelosa. Su manejo incluye el uso
de cido quenodeoxiclico.
Gentica: cromosoma 2q33-qter; defecto
en gen CYPY21A1.
Ataxia espstica AR de Charlevoix-Saguenay
Inicio: durante el perodo de la infancia.
Clnica: en lo neurolgico presentan ataxia,
espasticidad de inicio temprano, hiperre-
flexia, fibras nerviosas mielnicas retinianas
prominentes, debilidad distal, vejiga neuro-
gnica. En lo sistmico se observa prolapso
de la vlvula mitral, pie cavo, dedos en mar-
tillo. Su progresin es lenta.
Gentica: cromosoma 13p12, mutacin en
gen que codifica la protena sacsina.

128
CETRAM - Universidad de Santiago de Chile

Reference List
(1) Hall DA, Okeefe JA. Fragile x-associated tremor ataxia syndrome: the expanding clinical picture, pathophysiology, epi-
demiology, and update on treatment. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y ) 2012;2.
(2) Jacobi H, Rakowicz M, Rola R, Fancellu R, Mariotti C, Charles P, et al. Inventory of Non-Ataxia Signs (INAS): Valida-
tion of a New Clinical Assessment Instrument. Cerebellum 2012 Oct 23.
(3) Jacobi H, Minnerop M, Klockgether T. [The genetics of spinocerebellar ataxias]. Nervenarzt 2013 Feb;84(2):137-42.
(4) Klockgether T. The clinical diagnosis of autosomal dominant spinocerebellar ataxias. Cerebellum 2008;7(2):101-5.
(5) Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010 Jan;9(1):94-
104.
(6) Klockgether T. Update on degenerative ataxias. Curr Opin Neurol 2011 Aug;24(4):339-45.
(7) Perlman SL. A review of Friedreich ataxia clinical trial results. J Child Neurol 2012 Sep;27(9):1217-22.
(8) Synofzik M, Soehn AS, Gburek-Augustat J, Schicks J, Karle KN, Schule R, et al. Autosomal recessive spastic ataxia of
Charlevoix Saguenay (ARSACS): expanding the genetic, clinical and imaging spectrum. Orphanet J Rare Dis 2013 Mar
15;8(1):41.

129