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DEPRESSO PS-PARTO: PREVENO E CONSEQNCIAS

Revista Mal-Estar e Subjetividade. v.3 n.2 Fortaleza set. 2003

Damiana Guedes-SilvaI; Marise SouzaII; Vilma MoreiraIII; Marcelo


GenestraIV
I
Aluna do Programa de Graduao em Enfermagem/UniFOA. End.: Av. Paulo Erlei Alves
Abrantes, 1325 - Trs Poos. Volta Redonda - RJ CEP 27251-970. e-
mail: damianaguedes@yahoo.com.br
II
Docente do Curso de Enfermagem UniFOA/Biloga/ Aluna do Programa de Mestrado em
Polticas de Educao e Sade/UniFOA
III
Docente e Coordenadora do Curso de Enfermagem/UniFOA/Enfermeira/Mestre em
Enfermagem/UniRIO
IV
Docente do Curso de Enfermagem UniFOA/Especialista, Mestre e Doutor em
Bioqumica/FIOCRUZ/ Coordenador do Mestrado em Polticas de Educao e Sade/UniFOA
RESUMO

Este trabalho enfoca a depresso ps-parto, em que apresenta distrbio de


humor de grau moderado a severo, de carter multifatorial, clinicamente
identificado como um episdio depressivo, com incio dentro de seis
semanas aps o parto. Os profissionais de sade, especialmente
enfermeiros, mdicos e psiclogos, devem estar aptos a cuidar das
parturientes a fim de evitar traumas para a me, filhos e famlias
envolvidos, inclusive, prevenindo episdios de suicdio e infanticdio. A
depresso ps-parto acomete entre 15 a 20% das parturientes, mas sabe-se
que boa parte das mes que sofreram e/ou sofrem deste distrbio no
procura ajuda para esse problema afetivo, ou prefere utilizar a totalidade
dos cuidados mdicos para o bebs e no para si mesmas. A metodologia
usada para desenvolvimento deste trabalho inclui cuidadosa busca
bibliogrfica em livros e artigos que enfocam o problema.

Palavras-chave: depresso ps-parto, preveno, gravidez, enfermagem

Introduo

A depresso ps-parto uma patologia derivada de uma combinao


de fatores biopsicossociais, dificilmente controlveis, que atuam de forma
implacvel no seu surgimento. Lai e Huang (2004) apontaram diversos
pontos desta multifatorialidade, incluindo:
- Gravidez no desejada;
- Baixo peso do beb;
- Alimentao do beb direto na mamadeira;
- Pouca idade da me;
- O fato da me no estar casada;
- Parceiro desempregado;
- Grande nmero de filhos;
- Desemprego aps a licena maternidade;
- Morte de pessoas prximas;
- Separao do casal durante a gravidez;
- Antecedentes psiquitricos anteriores ou durante a gravidez;
- Problemas da tireide (simulando de uma srie de doenas
psiquitricas);
Aps o parto, ocorrem reaes conscientes e inconscientes na
purpera, dentro de seu ambiente familiar e social imediato, ativando
profundas ansiedades. Uma das mais importantes a vivncia inconsciente
da angstia do trauma do prprio nascimento: a passagem pelo canal do
parto, que inviabiliza para sempre o retorno ao tero e empurra o beb para
um mundo totalmente novo e, portanto, temido. Isto inclui a perda
repentina de percepes conhecidas, como os sons internos da me, o calor
do aconchego, o sentido total de proteo, gerando o surgimento de
percepes novas e assustadoras (Cox, Connor, & Kendell, 1982; Cox,,
Haldin, & Sagovsky 1987).
A seco do cordo umbilical separa para sempre o corpo da criana
do corpo materno, deixando uma cicatriz, o umbigo, que marca o significado
profundo desta separao. Assim, no inconsciente, o parto vivido como
uma grande perda para a me, muito mais do que o nascimento de um
filho. Ao longo dos meses de gestao, ele foi sentido como apenas seu,
como parte integrante de si mesma e, bruscamente, torna-se um ser
diferenciado dela, com vida prpria e que deve ser compartilhado com os
demais, apesar de todo cime que desperta (Laplanche & Pontalis, 1986; Lai
& Huang, 2004).
Sendo assim, a mulher emerge da situao de parto num estado de
total confuso, como se lhe tivessem arrancado algo muito valioso ou como
se ela tivesse perdido partes importantes de si mesma. Tanto quanto na
morte, no nascimento tambm ocorre uma separao corporal definitiva.
Este o significado mais angustiante do parto, que se no for bem
elaborado, pode trazer uma depresso muito intensa purpera: o parto
vida e tambm morte.

Metodologia

A metodologia utilizada neste trabalho envolveu levantamento


bibliogrfico especializado, em livros, artigos e base de dados, visando a
busca de referencial terico para referendar o estudo.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas do estado depressivo variam quanto maneira e


intensidade com que se manifestam, pois dependem do tipo de
personalidade da purpera e da sua prpria histria de vida, alm das
mudanas bioqumicas que se processam logo aps o parto (Bernazzani,
Conroy, Marks, Siddle, Guedeney, Bifulco et al., 2004).
Alm das vivncias inconscientes em que predominam as fantasias
de esvaziamento ou de castrao, as mais intensas so as ansiedades de
carncia materna - quando a purpera apresenta forte dependncia infantil
em relao prpria me ou ao marido - e as de autodepreciao, quando
se sente incapaz de assumir as responsabilidades maternas, e at mesmo
intil, quando no consegue captar a compreenso do significado do choro
do beb para poder satisfaz-lo. Para poder suportar tais ansiedades,
inconscientemente, alguns mecanismos de defesa so colocados em
movimento, segundo as caractersticas pessoais da purpera. Dessa
maneira, ela pode apresentar-se cheia de uma energia despropositada,
eufrica, falante, preocupada com seu aspecto fsico e com a ordem e
arrumao do ambiente em que se encontra. As visitas so recebidas
calorosamente, e a me parece to disposta e auto-suficiente, como se no
precisasse de ajuda externa. Em contrapartida, manifesta alguns
transtornos do sono, muitas vezes necessitando de sonferos. Se o ambiente
mais prximo no lhe oferecer carinho e atenes, tal estado pode produzir
somatizaes, como febre, constipao e outros sintomas fsicos. Do mesmo
modo, se as fantasias inconscientes no puderem ser contidas, surgem as
ansiedades depressivas de modo ocasional ou em acessos de choro, cimes,
aborrecimento, tirania ou em expresses de auto-depreciao e de auto-
acusao (Nonacs & Cohen, 1998).
A purpera deprimida, ao contrrio da hiperativa, pode apresentar-se
com um profundo retraimento, necessidade de isolamento. A prostrao e a
decepo com sentimentos de fracasso e desiluso tm tambm aspectos
regressivos que se somam aos j produzidos pelo parto, com a re-
atualizao do trauma do prprio nascimento, fazendo com que a purpera
sinta-se mais carente e dependente de proteo, como que competindo com
o beb as atenes do meio que a cerca. A sensao predominante neste
caso, de sentir-se apenas a servio do beb, como se nunca mais fosse
recuperar sua vida pessoal (O'Hara, Neunaber & Zezoski, 1984; Nonacs &
Cohen, 1998). O homem tambm pode apresentar o quadro de depresso
puerperal, embora com menor intensidade. A depresso masculina tem
origem nos sentimentos de excluso diante da dade me-beb. como se
ele se percebesse apenas como uma pessoa provedora, que deve trabalhar
e satisfazer as exigncias impostas pelo puerprio da mulher. A prpria
vivncia emocional do parto e a possibilidade de decepo quanto ao sexo
do beb, num momento em que todos ao seu redor parecem ocupados
demais para lhe dar a ateno, muitas vezes encontra sada para suas
ansiedades no ambiente externo ao lar. Da o aumento das atividades e
carga horria no trabalho, relaes extraconjugais ou mesmo somatizaes
com ocorrncias de doenas ou acidentes com fraturas, para poder tambm
chamar ateno sobre si (Souza & Daure, 1998).
No caso de j existirem outros filhos, estes tambm podem sofrer
impactos emocionais, com a ausncia da me e o medo de perder seu amor
em prol do novo membro da famlia. O modo como demonstram tais
sentimentos freqentemente incluem a regresso, quando solicitam
novamente o uso da chupeta, apresentam transtornos do sono, inapetncia,
enurese noturna, e at mesmo a negao da prpria me, como se no
precisassem mais de seu amor e cuidados. Neste momento, vinculam-se
mais fortemente com o pai ou pessoa que os est atendendo, fortalecendo
na figura materna o sentido de incapacidade, de no conseguir realmente
dar conta das antigas e novas responsabilidades (Cox, Haldin & Sagovsky,
1987, Bernazzani et al., 2004).
muito difcil determinar o limite entre a depresso ps-parto normal
e a patolgica, chamada de psicose puerperal. A caracterstica principal
desta a rejeio total ao beb, sentindo-se completamente aterrorizada e
ameaada por ele, como se fosse um inimigo em potencial. A mulher sente-
se, ento, aptica, abandona os prprios hbitos de higiene e cuidados
pessoais, pode sofrer de insnia, inapetncia e apresentar idias de
perseguio, como se algum viesse roubar-lhe o beb ou fazer-lhe algum
mal. Se a purpera estiver neste quadro de profunda depresso, sem poder
oferecer a seu filho o acolhimento necessrio, este tambm entrar em
depresso. Neste caso, as caractersticas notadas na criana so: falta de
brilho no olhar, dificuldade de sorrir, diminuio do apetite, vmito, diarria
e dificuldade em manifestar interesse pelo que quer que esteja ao seu redor.
Conseqentemente, haver uma tendncia maior em adoecer ou apresentar
problemas na pele, mesmo que esteja sendo cuidado (Nonacs & Cohen,
1998).
Se h bloqueio materno em manifestar amor pelo filho, algum deve
assumir a tarefa de cuidar do beb, para que o mesmo possa sentir-se
amado e acolhido, pois sem amor no desenvolver a capacidade de confiar
em suas prprias possibilidades de desenvolvimento fsico e emocional.
comum e esperado, na purpera, a ocorrncia de idias depressivas e
persecutrias, retraimento, abandono ou hiperatividade, sem chegar ao
nvel alarmante da psicose puerperal. O prprio estado regressivo em que
se encontra contribui para o surgimento de tais sintomas. Neste ponto, a
famlia e os profissionais de sade podem colaborar de modo satisfatrio,
proporcionando confiana e segurana purpera, principalmente no
tocante s atividades maternas, sem crticas e hostilidades, mas com
compreenso e carinho, acolhendo-a nos momentos de maior fragilidade
emocional; assim a depresso ps-parto pode diminuir sua intensidade at
se transformar em carinho pelo beb e respeito pelo ritmo de seu
desenvolvimento e progresso (Souza & Daure, 1998).
At alguns anos atrs, quando as famlias eram mais numerosas, era
comum o filho mais velho cuidar do mais novo e, desta forma, quando
tinham seus prprios filhos, sentiam-se mais capacitados e seguros em
assumi-los. Hoje em dia, mais difcil passar por esta experincia, j que
todos na famlia iniciam no mercado de trabalho muito cedo, e o nmero de
filhos parece ter diminudo consideravelmente. Para suprir tal carncia de
aprendizagem, algumas maternidades esto implementando o sistema de
alojamento conjunto, supervisionado por uma Enfermeira, que proporciona
gestante e ao beb uma experincia real, facilitando a formao do vnculo
precoce entre eles (Stein, Gath, Bucher, Bond, Day & Cooper, 1991).
importante permitir que a gestante possa expressar livremente seus
temores e ansiedades, e um Enfermeiro bem treinado pode dar assistncia e
orientao, auxiliando a gestante a enfrentar as diversas situaes de
maneira mais adaptativa, realista e confiante. Trata-se de um trabalho
preventivo, se tiver incio junto com o acompanhamento no pr-natal e/ou
de suporte ante a crise, no caso da depresso ps-parto j instalada. Os
benefcios dessa atuao precoce e preventiva no se restringem ao bem-
estar exclusivo das mes. So atitudes que representam tambm um
grande benefcio s crianas pois, de acordo com as observaes da
literatura, existem boas evidncias de correlao entre as desordens
depressivas das mes e os distrbios emocionais de seus filhos (Chaudron &
Pies, 2003).
Embora as razes para a correspondncia entre o estado afetivo das
mes e os futuros distrbios emocionais de seus filhos no estejam ainda
bem estabelecidas, alguns autores apresentam possibilidades para tal,
incluindo o modo como a me deprimida interage com seu filho (Chenioux-
Jnior, 1990). So vrios os estudos sobre os efeitos deletrios do abandono
para a criana e a importncia do vnculo me - filho na formao do apego.
Steinet al. (1991) e Lai & Huang, (2004) descreveram um perodo sensvel-
materno, imediatamente aps o parto, que torna mais intenso o
desenvolvimento do vnculo da me com seu recm-nascido. Pode-se
acreditar que os transtornos psquicos da me, nesta fase precoce da
maternidade, sejam considerados fatores de grande risco para a negligencia
fsica ou emocional em relao criana e que o grau dessa negligncia
seria diretamente proporcional gravidade das condies psquicas da me
(Chaudron & Pies, 2003).
Tratamento

O tratamento mdico da depresso ps-parto deve envolver, no


mnimo, trs tipos de cuidados: ginecolgico, psiquitrico e psicolgico.
Alm da preocupao dos profissionais de sade com o problema, so muito
relevantes os cuidados sociais, comumente envolvidos com o
desenvolvimento da depresso no perodo puerperal (Nonacs & Cohen,
1998). Enfatiza-se a necessidade para o tratamento da depresso ps-parto,
no apenas objetivando a qualidade de vida da me mas, sobretudo,
prevenindo distrbios no desenvolvimento do beb e preservando um bom
nvel de relacionamento conjugal e familiar. Embora alguns clnicos ainda
defendam o uso de progesterona no perodo ps-parto, com finalidades
curativas ou preventivas, tal conduta tem sido controversa. O trabalho de
Harris, Lovett, Smith, Read & Walker (1996) apontaram a inexistncia de
correlao entre nveis desse hormnio e alteraes do humor ps-parto.
Seus resultados apontam associao com o cortisol, diminudo
precocemente no puerprio em pacientes que desenvolveram depresso
ps-parto. Avaliao da funo tireoideana deve ser enfatizada e eventuais
necessidades de correo so extremamente relevantes.
Psiquiatricamente, o tratamento com antidepressivos tem indicao
para os casos em que a depresso est comprometendo a funo e o bem
estar da me. Shou (1998) recomendou a avaliao da relao custo-
benefcio do tratamento antidepressivo durante e depois da gravidez, e
considera-o geralmente de baixo risco. Atualmente, muitos antidepressivos
esto sendo estudados em relao lactao e os Inibidores Seletivos da
Recaptao da Serotonina (ISRS) foram os menos presentes no leite
materno. Entre estes, a serotonina e paroxetina parecem as melhores
alternativas (Kulin Pastuszak, Sage, Schick-Bochetto, Spivey, Feldkamp,
1998). Os estudos de Sclar, Robinson, & Skaer (1995) e de Zifko et al.
(2003) confirmaram pesquisas anteriores, mostrando que a grande maioria
das crianas que se amamentam de mes que fazem uso teraputico de
sertralina tiveram nveis sangneos baixssimos, tanto de sertralina (3
ng/ml) quanto de seu metablito N-dimetilsertralina (6 ng/ml ou menos). Em
relao ao uso de sertralina, paroxetina e fluvoxamina (todos ISRS) durante
a gestao, Kulin et al.(1998) e Van Marwijk, et al. (2001) concluram no
haver nenhum aumento de riscos teratognicos para o feto nas doses
teraputicas habituais.
Entre os cuidados psicolgicos para as pacientes com depresso ps-
parto tm-se destacado com o sucesso a abordagem cognitivo-
comportamental, preferencialmente em grupos de terapia (Meager &
Milgrom, 1996).

Conseqncias de falta de tratamento

Godfroid (1997) e Chaudron & Pies (2003) descreveram as


conseqncias da depresso ps-parto, dividindo-as em precoces e tardias.
As conseqncias precoces incluem: suicdio e/ou infanticdio (0,2%dos
casos), negligncias na alimentao do beb, beb irritvel, vmitos do
beb, morte sbita do beb, machucados "acidentais" no beb, depresso
do cnjugue e divrcio; j as tardias seriam: criana maltratada,
desenvolvimento cognitivo inferior, retardo na aquisio da linguagem,
distrbio do comportamento e psicopatologias no futuro adulto. Desta
forma, as repercusses de uma depresso ps-parto so mltiplas. A mulher
que est sofrendo da sndrome corre o risco de suicdio, como em qualquer
outra situao depressiva; as relaes interpessoais so perturbadas; o
casal - se for o caso - tambm sofre, o que pode provocar uma ruptura e,
por fim, as interaes precoces me-beb so alteradas, comprometendo o
prognstico cognitivo-comportamental do beb (Stowe & Nemeroff, 1995;
Chaudron & Pies, 2003).

Concluso

Enfatizamos o aspecto psicolgico relevante durante a gravidez e o


ps-parto. Um beb inaugura a famlia (dito em outras palavras, um casal s
passa a ser uma famlia quando tem um filho). Este fator pode trazer muita
alegria, afinal, a sociedade, e de forma mais direta a famlia ,espera
manifestaes de alegria e satisfao pela maternidade. Evidentemente,
no existe uma frmula para o sucesso desta empreitada que envolve no
mximo trs famlias - a famlia de origem da mulher , a do marido e a que
est se formando. Porm, existe amor, ateno, aconchego e compreenso,
que podem se transformar numa espcie de continente para a mulher, seja
ela primpara, ou no.
No se trata de criar uma redoma de proteo total, do tipo que
impede a respirao e os sentimentos necessrios de preocupao, dvida,
ansiedade, alegria, etc., que envolvem uma gravidez e que so
absolutamente normais. Trata-se de apoio. Mas, evidente que este no
um processo que deva envolver a participao de apenas das pessoas
prximas a mulher. Os profissionais de sade como Enfermeiros e Mdicos
devem estar atentos e, quando necessrio, relatar famlia que algo que
no est bem com a paciente, e vice-versa.
Acreditamos que s a unio de foras entre os profissionais de sade
e familiares pode transformar este momento em uma fase em que a
paciente se sentir mais firme e confiante para expressar seus sentimentos,
sentindo-se acolhida e ajudada. S assim pode-se proporcionar uma melhor
superao das dificuldades que a Depresso Ps-Parto, j que seus maiores
aliados so o descaso e a subestimao do sofrimento da mulher, quer pela
equipe de sade, quer pela famlia.