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Vencendo o Pnico:

Instrues Passo a Passo para quem


Trata Ataques de Pnico

Manual de Tratamento para Terapeutas

Bernard Rang
Professor do Departamento de Psicologia Clnica
Instituto de Psicologia
UFRJ
2

Este um manual passo-a-passo para orientar terapeutas no tratamento do Transtorno do Pnico


(TP) e da Agorafobia (AGO). Inclui uma srie de etapas a serem cobertas em cada sesso. Est
baseado em evidncias comprovadas pela pesquisa cientfica sobre esses transtornos, que podem ser
mais detalhadamente encontradas em Wolfe e Maser1. Esse livro o resultado de uma conferncia
internacional com a participao de 25 especialistas em TP e AGO que chegaram a um conjunto de
concluses consensuais sobre estes quadros.
Esto aqui descritas tambm algumas estratgias de interveno, baseadas na experincia pessoal
do autor, que complementam os dados confirmados na literatura. Certos aspectos do tratamento
decorrem desta experincia pessoal, especialmente quando dizem respeito ao enfrentamento de
problemas de natureza mais pessoal de cada paciente. Neste sentido, isto significa que esto em teste
experimental quanto a sua validade.
H vrios objetivos neste manual. Em primeiro lugar, avaliar a efetividade de treinamentos
distncia para o TP e a AGO. Considerando a escassez de oferta de tratamento cognitivo-
comportamental no Brasil, excluindo os grandes centros, como So Paulo e Rio de Janeiro, seja no
Sistema Nacional de Sade ou fora dele; considerando as grandes distncias de nosso pas e os
recursos financeiros exguos da maioria da populao que dificultam a mobilidade fsica das pessoas,
pode-se especular que um tipo de interveno bastante estruturado, pode se prestar satisfatoriamente
a este objetivo.
Em segundo lugar, pretende avaliar a efetividade de tratamentos de curta durao. A literatura j
demonstrou a efetividade de tratamentos de doze sesses. H evidncias, ainda inconclusivas, de que
tratamentos de 3,5 horas, acompanhados de biblioterapia, podem produzir mudanas positivas. Por
outro lado, o tratamento aqui proposto visa examinar a necessidade de certas medidas teraputicas
que exigem uma quantidade um pouco maior do este tempo mnimo. Da o autor ter chegado ao
nmero de 8 sesses que inclui todos os elementos mnimos j confirmados como efetivos

1
Wolfe, B. e Maser, J. (1994).
3

(informao sobre o problema e o mtodo de tratamento, treino de relaxamento, restruturao


cognitiva, exposio interoceptiva) mais alguns que ainda requerem mais evidncias sobre sua
necessidade: restruturao de crenas perfeccionistas e de padres recorrentes de comportamento
no-assertivo.
muito comum a associao de TP e AGO com outros transtornos da ansiedade [Transtorno da
Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Social (FS) e Fobias Especficas (FE)], com sndromas
depressivas [Episdio Depressivo Maior (DM), Distimia (D)], com Abuso ou Dependncia de
Substncias (DS) e Transtornos de Personalidade (TP). H muita discusso ainda quanto ao
transtorno primrio em cada destes casos. H fortes evidncias de que (pelo menos) uma
comorbidade dificulta muito o tratamento do TP e da AGO. Por este motivo, esse programa inclui
tambm uma entrevista estruturada para detectar transtornos de personalidade e escalas para avaliar
a presena de outros transtornos do Eixo 1. Caso seja identificado algum transtorno de
personalidade, recomenda-se que o paciente no seja includo no Programa de Treinamento
Distncia (PTD). Por isso, cada colaborador receber uma cpia traduzida da Entrevista Estruturada
para Transtornos da Personalidade [Structured Clinical Interview for Disorders - Personality
Disorders (SCID-TP)].
Alm destes instrumentos, cada colaborador receber um conjunto de escalas que serviro para
avaliar a efetividade da interveno. Elas devero ser aplicadas depois do SCID-TP, podendo ser
levadas pelo paciente para ser preenchidas em casa. Devem ser devolvidas ao terapeuta na primeira
sesso de tratamento. Estas escalas no devem ser copiadas e usadas comercialmente.
Mais abaixo haver uma descrio do PTD. Antes disso ser feita uma reviso do conhecimento
sobre esses problemas.
Fenomenologia
O Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994), define
um Ataque de Pnico separadamente do Transtorno de Pnico:
4

"Um perodo discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos seguintes
desenvolveram-se abruptamente e alcanaram um pico dentro de dez minutos:
1. palpitaes ou ritmo cardaco acelerado;
2. suor;
3. tremer ou sacudir-se;
4. sensaes de falta de ar ou de asfixia;
5. sensaes de sufocamento;
6. dor ou desconforto no peito;
7. nusea ou mal estar abdominal;
8. sentir-se tonto, desequilibrado, desmaiando;
9. desrealizao (sentimentos de irrealidade) ou despersonalizao (sentir-se
destacado de si mesmo);
10. medo de perder o controle ou ficar louco;
11. medo de morrer;
12. parestesias (sensaes de dormncia ou formigamento);
13. calafrios ou ondas de calor" (APA, 1994)

O DSM-IV faz distines entre ataques inesperados (no sinalizados), ataques predispostos
situacionalmente e ataques situacionalmente disparados (sinalizados). Os primeiros parecem "vir do
nada" e no revelam estar associados com qualquer "gatilho" situacional. So essenciais para um
diagnstico de transtorno do pnico, apesar de ocorrerem em outros transtornos tambm. Os
segundos no ocorrem invariavelmente depois de uma exposio a certas situaes ou sinais, apesar
de que a presena destes sinais aumenta a probabilidade de um ataque. Os ltimos ocorrem
invariavelmente ou imediatamente a partir da exposio a um "gatilho" situacional e so
caractersticos de fobias especficas e sociais.
Os critrios diagnsticos do DSM-IV para Agorafobia so os seguintes:

"A. Ansiedade de estar em lugares ou situaes dos quais a fuga possa ser difcil (ou
embaraosa) ou nas quais um socorro pode no estar disponvel na eventualidade de ter
um ataque de pnico inesperado ou situacionalmente predisposto ou de ocorrer sintomas
como pnico. Medos agorafbicos tipicamente envolvem conjuntos caractersticos de
situaes que incluem estar fora de casa sozinho; estar numa multido ou esperar em uma
fila; estar em uma ponte ou viajar em nibus, trem ou automvel.
Nota: considerar o diagnstico de Fobia Especfica se a evitao limitada a uma ou
poucas situaes especficas, ou Fobia Social se a evitao limitada a situaes sociais.
B. As situaes so evitadas (por exemplo, viajar restringido) ou so suportadas com
pronunciado mal estar ou ansiedade de ter um ataque de pnico ou sintomas como de
pnico, ou requerem a presena de uma companhia.
C. A ansiedade ou evitao fbica no melhor justificada por outro transtorno mental,
como Fobia Social (por exemplo, evitao limitada a situaes sociais pelo medo de sentir-
se embaraado), Fobias Especficas (por exemplo, evitao limitada a uma nica situao
como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por exemplo, evitao de sujeira
em algum com uma obsesso sobre contaminao), Transtorno do Estresse Ps-
Traumtico (por exemplo, evitao de estmulos associados com um agente estressor
severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separao (por exemplo, evitao de afastar-se de
casa ou de parentes)." (APA, 1994)

Os critrios para diagnstico do Transtorno do Pnico com Agorafobia so os seguintes:


5
"A.Tanto (1) como (2): (1) ataques de pnico inesperados recorrentes; (2) pelo menos um
dos ataques foi seguido por um ms (ou mais) de um (ou mais) dos seguintes: (a)
preocupao persistente sobre ter ataques adicionais; (b) preocupao sobre as implicaes
do ataque ou de suas conseqncias (por exemplo, perder controle, ter um ataque
cardaco, "ficar louco"); (c) uma mudana significativa no comportamento relacionado aos
ataques.
B. A presena de agorafobia.
C. Os ataques de pnico no so devidos aos efeitos psicolgicos diretos de alguma
substncia (por exemplo, um abuso de droga, um medicamento) ou uma condio mdica
geral (por exemplo, hipertiroidismo).
D. Os ataques de pnico no so melhor justificados por outro transtorno mental, como
Fobia Social (por exemplo, evitao limitada a situaes sociais pelo medo de sentir-se
embaraado), Fobias Especficas (por exemplo, evitao limitada a uma nica situao
como elevadores), Transtorno Obsessivo- Compulsivo (por exemplo, evitao de sujeira
em algum com uma obsesso sobre contaminao), Transtorno do Estresse Ps-
Traumtico (por exemplo, evitao de estmulos associados com um agente estressor
severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separao (por exemplo, evitao de afastar-se de
casa ou de parentes)." (APA, 1994)

Os critrios diagnsticos para Transtorno do Pnico sem Agorafobia so idnticos aos critrios
para Transtorno de Pnico com Agorafobia com exceo s referncias a medos e evitao
agorafbica.
Na CID-10 publicado pela Organizao Mundial de Sade (1990), que o sistema de
classificao psiquitrico adotado no Brasil, o Transtorno de Pnico descrito como:

"Repetidos ataques de intensa ansiedade que no se restringem a uma situao ou


circunstncia determinada, sendo, portanto, imprevisveis. Uma das fobias impossibilita o
diagnstico. Os sintomas variam de pessoa a pessoa, mas so comuns: palpitaes, dor no
peito, sensao de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade
(despersonalizao ou desrealizao); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou
perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. A
freqncia e curso so variveis e predomina em mulheres. O local, atividade ou situao
em que se deu a crise passa a ser evitado.
Diretrizes diagnosticas: o diagnstico exige diversos ataques de grande intensidade: i)
dentro de cerca de um ms; ii) em circunstncias nas quais no havia perigo objetivo; iii)
os ataques no se restringem a situaes determinadas e so imprevisveis; iv) no deve
haver sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises (podendo existir ansiedade
antecipatria)." (OMS, 1990)

Para que voc, terapeuta, possa se familiarizar mais com o trabalho com a terapia cognitivo-
comportamental, vamos fazer uma reviso dos principais conceitos e tcnicas.
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Introduo Terapia Cognitiva

Os ltimos anos tm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem


psicoteraputica denominada terapia cognitiva (Beck e col., 1979; Beck e col., 1985; Beck e
Freeman, 1990; Beck e col., 1993; Alford e Beck, 1997). Baseia-se no modelo cognitivo segundo o
qual afeto e comportamento so determinados pelo modo como um indivduo avalia cada
acontecimento do mundo sua volta. Suas cognies (eventos verbais ou pictricos do sistema
consciente) mediam as relaes entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reaes
(sentimentos e comportamento). O modelo esquemtico o seguinte:

Mundo externo Interpretaes Afetos Comportamentos

Distingue-se da psicanlise, do behaviorismo e da psiquiatria biolgica na medida em que estes


entendem que a ao de um indivduo est baseada em um determinismo fora do seu controle,
enquanto a terapia cognitiva (TC) supe que a origem da ao encontra-se na conscincia, logo sob
seu poder.
Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), mas foi
Aaron T. Beck quem lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista interessado em
avaliar empiricamente e teoria psicanaltica da melancolia, comeou a perceber em seus atendimentos
certas caractersticas do processamento cognitivo de seus pacientes e a relao destas com os
sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvido seu modelo cognitivo e uma prtica
correspondente, submetendo-os a verificaes experimentais que as validaram (Alford e Beck,
1997). Na mesma poca, as terapias comportamentais tambm comearam a valorizar
progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Mahoney, 1973) com o conseqente
desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Barlow, 1994).
Fundamentos tericos da terapia cognitiva e do funcionamento cognitivo
As interpretaes que um indivduo faz do mundo estruturam-se progressivamente durante seu
desenvolvimento formando crenas, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar,
selecionar suas novas interpretaes, bem como ajudam a estabelecer critrios de avaliao de
eficcia ou adequao de sua ao no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal como
as regras gramaticais na regulao do comportamento verbal.
Esquemas so espcies de "frmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situaes
regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situao
nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar
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dados arquivados na memria tambm relevantes para sua interpretao. Os esquemas podem se
organizar em compostos mais complexos chamados constelaes cognitivas, que se manifestam
atravs de prontides (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativao cognitiva que preparam
um indivduo para um certo tipo de atividade cognitiva especfica (deteco de perigo, apreciao
esttica etc.).
Entre os esquemas de um indivduo, um deles tende a se estruturar como mais central,
condensador das experincias recorrentes e/ou marcante de sua relao com as pessoas significativas
de sua formao. Essa crena central se marca por uma concepo negativa que o indivduo faz de
si e de suas relaes com o mundo. Tem aspectos dogmticos, que tendem a gerar julgamentos
globais ("o mundo injusto"), extremados ("no tenho valor"), absolutos ("sou m"), irreversveis
("serei sempre incompetente"), arbitrrios ("tudo d errado para mim), nicos ("todo mundo
forte e s eu sou fraca"), ou qualitativos ("sou um fracasso completo").
Uma crena central funciona como uma matriz das interpretaes momentneas das relaes de
um indivduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ao do indivduo mais incapacitada.
Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposies condicionais ou secundrias que a
capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotticas ou condicionais e se apresentam
como suposies se..., ento..., sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, se uma
pessoa acredita que seja incapaz, ela poderia desenvolver hipteses como: se estudar com mais
afinco, posso tirar notas melhores, que poderiam ajud-la a aumentar sua motivao e seus
esforos; ou outra como se fracassei porque de fato sou incapaz, que a conduziriam a estados
depressivos.
Estas suposies condicionais mediam as relaes que disparam pensamentos automticos que,
pelas caractersticas de seus contedos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes
fatores determinam a espcie e amplitude das reaes emocionais e comportamentais. Os quadros 1
e 2 descrevem a relao entre experincias precoces, crenas centrais, suposies condicionais,
estratgias comportamentais bsicas, pensamentos automticos, afetos e comportamentos.
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Quadro 1. Diagrama de Conceituao Cognitiva


Dados relevantes da infncia

Me crtica; comparava com irmo; exigente


Pai distante
Irmo capaz

Crena Central

No tenho valor

Crenas Condicionais

+ Se tentar fazer as coisas direito, posso ter sucesso


- Se no conseguir, mereo morrer

Estratgias Comportamentais
Pedir ajuda, chorar, fugir

Situao 1 Situao 2 Situao 3

Nadando na academia de ginstica (e Assistindo aula na faculdade Vendo TV em casa


sentindo taquicardia, tonteira, dormncia, (e sentindo as mesmas sensaes) (e sentindo falta de ar intensa)
sensaes de falta de ar e enjo)

Pensamentos Automticos Pensamentos Automticos Pensamentos Automticos

Estou tendo um ataque cardaco! Dessa vez no escapo do ataque Vou morrer sufocada
Vou morrer! cardaco !
Vou morrer!

Significado Significado Significado

Impotncia Vulnervel Impotente, vulnervel

Emoo Emoo Emoo

Pavor Medo, ansiedade, pavor Pavor, desespero

Comportamento Comportamento Comportamento

Pedir ajuda Ir ao banheiro Tentar respirar mais


Chorar Telefonar para o marido Pedir ajuda
Parar de nadar Chorar Chorar
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Quadro 2. Exemplo das relaes entre os elementos do quadro 1

Crena Central
(No tenho valor)


Crena Intermediria
(Se no conseguir fazer algo,
mereo morrer)


Situao Pensamentos Automticos Reaes

Emocional
Nadando Vou ter um ataque cardaco. (Pavor)

Comportamental
(Chorar)

Fisiolgica
(Taquicardia)

Em condies normais, um estado de prontido cognitiva varia de acordo com mudanas na


estimulao. Se houver uma persistncia atravs de diversas situaes, o estado est evidenciando
uma tendenciosidade que denuncia a ativao de um modo. [A noo de modo corresponde ao
conceito utilizado em eletrnica que define modos de funcionamento de equipamentos (p. ex.: modo
rdio FM, modo rdio AM, modo gravador, modo CD em um equipamento de som)]. Um modo
ativado significa que o indivduo fica funcionando apenas naquela funo (em looping). H, por
exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulnerveis, erticos etc. O modo de funcionamento tpico
de uma pessoa comum quadro de ansiedade, e o TP um deles, o modo de vulnerabilidade.
A ativao de um modo estimula a ativao de esquemas correspondentes e de determinados
estados cognitivos; estes, por sua vez, iro disparar pensamentos automticos, que so verbalizaes
(ou imagens) encobertas especficas, discretas, telegrficas, reflexas, autnomas e idiossincrticas,
sentidas como plausveis e razoveis. Os pensamentos automticos vo gerar as emoes
correspondentes e atravs deles pode-se descobrir as crenas e suposies que os geram. Isto
tornar possvel descobrir os tipos de distores cognitivas que sustentam as patologias com que nos
defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com tipos
especficos de distores cognitivas.
Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoo depende da avaliao que um indivduo faz
de uma situao. A percepo de um copo de gua envolve uma avaliao positiva ou neutra,
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conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma
emoo de alegria, indiferena ou medo corresponder quela percepo. A idia de contaminao
pode ocorrer em funo de evidncias sobre a qualidade da gua ou da ativao de pensamentos
automticos relacionados a perigo que denunciam a existncia de determinados esquemas
idiossincrticos de um indivduo e a ativao de um modo de vulnerabilidade. A ocorrncia de medo
conseqente a um evento sobre o qual no h evidncias de perigo sugere a existncia de distores
no processamento cognitivo que podem requerer uma interveno reparadora. O quadro 3 evidencia
alguns tipos mais comuns de distores cognitivas.
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Quadro 3. Distores Cognitivas

1. Pensamento Dicotmico: a tendncia de interpretar todas as experincias em termos de categorias opostas e


polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeio/fracasso, absoluta segurana/ perigo total). Ex.: "um
sinal imprevisto do meu corpo significa perigo iminente"; ou "se eu no me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto
significa que sou um fracasso".
2. Abstrao Seletiva: a tendncia a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos
tambm importantes, e conceber a totalidade da experincia com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (aps uma
falha ertil).
3. Inferncia Arbitrria: a tendncia a chegar a uma concluso (ou regra) na ausncia de provas suficientes, ou por
meio de um raciocnio lgico falho. Ex.: "no sou atraente para as mulheres" (depois de algumas tentativas de corte
infrutferas).
4. Hipergeneralizao: a tendncia a ver um evento negativo nico como parte de um padro interminvel de
perigos ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre d errado para mim"
(depois de bater com o carro)
5. Desqualificao do Positivo: a tendncia a rejeitar experincias ou fatos positivos por insistir que "no contam",
por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "no perdi o controle
ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inmeros ataques de pnico).
6. Erro Oracular: a tendncia a antecipar que "as coisas vo dar errado" de qualquer maneira, sem base para essa
afirmao. Ex.: "eu sei que vou ser rejeitada".
7. Raciocnio Emocional: a tendncia a tomar as prprias emoes como provas de uma "verdade". Ex.: "se sinto
pnico porque essa situao muito perigosa).
8. Rotulao: a tendncia a descrever erros ou medos por caractersticas estveis do comportamento, por rtulos
pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invs de "falhei nisso").
9. Tirania dos "Deveria": a tendncia a dirigir a prpria vida em termos de "deverias" e "no deverias", por
avaliaes de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu
quero (ou no quero) estudar mais".
10. Personalizao: a tendncia a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao
meu casamento, a culpa s minha".
11. Leitura Mental: a tendncia a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vo pensar sobre voc.
Ex.: "se entrar em pnico aqui todos vo pensar que sou doente".
12. Catastrofizao: a tendncia a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situao antecipada.
Ex.: meu filho deve ter sido sequestrado (ao ver que o filho de 20 anos no est na cama s quatro da madrugada);
ou posso ter um ataque cardaco (ao sentir o corao acelerado).

Repare se voc no est fazendo julgamentos:


globais ("o mundo injusto"),
extremados ("se no for aprovada sempre, no tenho valor"),
absolutos ("toda homem mau carter"),
irreversveis ("serei sempre incompetente"),
arbitrrios ("se h uma chance de uma coisa dar errado, dar),
nicos ("todo mundo forte e s eu sou fraca"), ou
qualitativos ("sou um fracasso completo").

Veja se estas avaliaes no parecem mais corretas:


graduadas ("mais freqentemente eu ganho o jogo, algumas d empate e umas 10% das vezes eu
perco");
relativas ("dependendo de como eu ajo, ela age diferente comigo");
complexas ("os homens so, s vezes, honestos e outras, egostas");
fundamentadas ("se nunca enlouqueci ou morri numa crise pnico porque isso, de fato, no
acontece);
reversveis ("a situao est difcil, mas pode melhorar");
quantitativas ("se meu salrio equivalente ao dos colegas, logo no devo ser pior que eles")
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Quadro 4. Distores Cognitivas em Transtornos da Ansiedade

MAGNIFICAO: ver uma situao (ou aspectos dela) como muito mais perigosos do que de fato
ela (p.ex., ver os seus sintomas de ansiedade como uma prova de um desastre iminente).

MINIMIZAO: fazer uma interpretao que diminui (1) a sua habilidade em lidar com uma
situao; (2) a importncia dos fatores no ameaadores de uma situao; ou (3) a presena de
fatores de socorro numa situao.

PENSAMENTO TUDO OU NADA: acreditar que voc ou (1) uma pessoa totalmente competente
como (do tipo Superhomem ou Mulher-Maravilha) (2) um cara totalmente incompetente. (Se voc
no o nmero 1, ento voc deve ser o nmero 2). Tambm pensar que seu nvel de ansiedade ou
nenhum (0%) ou total (100%).

PERSONALIZAO: identificao extremada com situaes de perigo potencial sem ter bons
motivos (p.ex., acreditar que seu avio vai se espatifar, ficar nervoso quando voc v algo ruim
acontecendo com algum).

ATENO SELETIVA: focalizar a maior parte ou inteiramente os aspectos ameaadores de uma


situao e ignorar o contexto relevante em torno dela. Tambm lembrar apenas situaes que foram
difceis para voc lidar no passado (misteriosamente esquecendo as vezes em que voc lidou bem).

ERRO ORACULAR: assumir que voc sabe o futuro e que ele ser negativo de alguma forma
grande [mesmo que o que voc teme tenha acontecido raramente (ou mesmo nunca) ou ser muito
improvvel, considerados outros aspectos].

HIPERGENERALIZAO: ver um incidente assustador nico ou o caso de seu enfrentamento


fraco como uma prova de um padro negativo que ento assumido como estendendo-se
infinitamente para o futuro.

SUPOSIES COMUNS EM ESTADOS DE ANSIEDADE

1. VULNERABILIDADE: se uma vez eu j fiquei ansioso(a) ou tive pnico nessa situao (ou
numa similar), vai acontecer outra vez.

2. ESCALADA: se eu tiver essa ansiedade pequena ela vai crescer sempre mais e eu vou (1)
enlouquecer; (2) perder totalmente o controle; (3) desmaiar ou (4) morrer asfixiado ou ter um
ataque cardaco.

3. DESAMPARO: tenho alguns sintomas de ansiedade; assim, vou ficar (em pouco tempo)
completamente desamparado(a) porque no consigo enfrentar ou aguentar esses sentimentos.

O tipo de distoro cognitiva mais caracterstico nos transtornos da ansiedade e, especificamente,


no TP/AGO a catastrofizao. Catastrofizar representa exagerar a probabilidade e/ou a magnitude
dos efeitos de uma situao. H claramente exageros na probabilidade (vou morrer concebido
como 99% certo) e magnitude ( o fim de tudo). Num transtorno da ansiedade tambm se faz uma
avaliao dos recursos pessoais para lidar com a situao e estes recursos so, em geral, sub-
avaliados.
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Domnio Pessoal
Um dos esquemas mais fundamentais de um indivduo o de domnio pessoal (Beck, 1979).
constitudo pelo conjunto de objetos tangveis ou no que so relevantes para uma pessoa. No centro
do domnio est seu conceito de si mesmo, seus atributos fsicos e suas caractersticas pessoais, suas
metas e valores. Aninhados em torno do centro h objetos animados ou inanimados nos quais h
investimentos e incluem, tipicamente, sua famlia, amigos, bens materiais e posses. Os outros
componentes de seu domnio variam em grau de abstrao: escola, trabalho, grupo social,
nacionalidade e valores intangveis como liberdade, justia ou moralidade. A natureza da resposta
emocional - perturbada ou no - depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria /
euforia), subtraindo (tristeza / depresso), ameaando (medo / pnico) ou invadindo / coagindo
(raiva / hostilidade) seu domnio. A seguir, no quadro 5, alguns exemplos de tipos de acontecimentos
que podem levar a vrias emoes:
Quadro 5. Acontecimentos e Emoes

Tristeza (algo de valor foi perdido)

a) perda de objeto tangvel ou fonte de gratificao ou valorizao (morte de parente, perda do emprego);
b) perda do objeto intangvel (auto-estima diminuda);
c) reverso no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cnjuge);
d) fantasia de perda futura como ocorrendo j;
e) perda hipottica (no houve mas poderia haver);
f) pseudoperda (percepo incorreta de um evento como perda).

Alegria (percepo ou expectativa de ganho)

a) expanso do domnio por incorporao de algo novo de algum valor (amor, bens, metas);
b) antecipao de expanso;
c) aumento em autoavaliao.

Medo (percepo de ameaa iminente)

a) ameaa de injria fsica, doena, etc.;


b) ameaa de rejeio social;
c) ameaa de desastre econmico;
d) ameaa de perda de objeto tangvel intangvel valiosa);

Raiva

a) ataque deliberado (fsico, verbal, coero, privao, oposio, invaso) ao domnio;


b) frustrao por restrio/impedimento deliberado ou no de direitos;
c) ataque auto-estima por ao no deliberada;
d) ataques hipotticos (violao de regras, como no trnsito por exemplo, mesmo quando no h dano);
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Definio e Princpios

A TC uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de


problemas psiquitricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicao de uma
variedade de procedimentos clnicos como introspeco, insight, teste na realidade e aprendizagem,
que visam aperfeioar discriminaes e corrigir concepes equivocadas que se supe basear
sentimentos, atitudes e aes perturbadas.
Uma slida relao teraputica uma condio necessria para uma TC efetiva. Atributos como
empatia, interesse genuno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo terapeuta
cognitivo. A relao vista como um esforo colaborativo entre terapeuta e paciente. Juntos
estabelecem os objetivos da terapia e de cada sesso, prazo e durao do contrato teraputico, os
"sintomas-alvo", as tarefas etc. Assim, fica clara a participao ativa do paciente em seu processo de
mudana.
A TC usa primariamente o mtodo socrtico. De forma alguma ela pode ser persuasiva.
Transcorre fundamentalmente em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar
os fundamentos de suas crenas e, na ausncia destes, poder modific-las. Os questionamentos que
motivam as restruturaes giram em torno fundamentalmente sobre evidncias que sustentam as
crenas e pensamentos automticos e sobre outras alternativas possveis de se interpretar a situao.
A falta de evidncias e a descoberta de outras interpretaes podem abalar a confiana nos
pensamentos automticos e crenas, tornando-os hipteses, entre outras, sujeitas a verificao.
Assim a TC visa ajudar ao paciente a processar as informaes de um modo semelhante ao que um
cientista usa em seu trabalho e que o prprio paciente tambm usa quando envolvido em situaes
no prejudicadas por um processamento falho, como por exemplo quando investiga as razes de um
vazamento de gua, ou uma falha eltrica ou ainda um tremor na direo de um veculo.
A TC orientada para o problema, no para a personalidade. estruturada e diretiva para atingir
seus objetivos de mudana da situao problemtica especfica. Para isso, se baseia em um modelo
educacional que objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas situaes com
as quais se defronte no futuro. Para atingir seus objetivos, a TC utiliza um mtodo indutivo, pois
toma as evidncias dos dados como instrumento de avaliao da credibilidade das hipteses.
O trabalho de casa considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho
desenvolvido nas sesses limitado no tempo e que o tempo fora das sesses pode ser utilizado para
novas experincias e exerccios corretivos de suas crenas disfuncionais. A resistncia em realiz-los
deve ser examinada nas sesses, de modo a detectar possveis fatores que estimulem a evitao.
Processo teraputico
15

Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuda incompreenso do que lhe acontece.
fundamental, seja como elemento de aliana teraputica, seja como por respeito a seus direitos
como paciente, seja como j parte do processo de mudana uma explicao detalhada da base
lgica da TC, de sua compreenso dos problemas e da compreenso possvel, at o momento, da
problemtica trazida pelo paciente. Este passo inicial fundamental para um certo alvio do
sofrimento do paciente pela possibilidade dele sentir-se compreendido; pelo correspondente aumento
de esperana de resoluo de seus problemas; pelo estabelecimento de uma aliana teraputica
produtiva; por seu comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperao
mtua; e pelo entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se
insere no processo e resultado.
J se viu que o enfoque da TC se baseia na idia de que pensamentos geram os sentimentos e os
comportamentos que constituem a queixa do paciente. A detectao desses pensamentos durante a
sesso, quando esto "quentes" e "vivos", crucial para uma adequada demonstrao das distores
cognitivas em ocorrncia. Mas importante que, desta experincia, o paciente aprenda a detectar
por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manej-los.
Para isso, usam-se os Registros Dirios de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se
os afetos como marcadores, sejam por ele registrados os eventos situacionais (dia, hora, situao),
emocionais (sentimentos, reaes corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As
sesses seguintes envolvero anlises e discusses detalhadas dos RDPD. Ver o quadro 5 a seguir.
Quadro 5. Registro Dirio de Pensamentos Disfuncionais

Dia/Hora Situao Sentimentos Pensamentos Automticos Resposta Alternativa Reavaliao


Descrever: 1. Especificar a emoo (ex.: 1. Anotar o(s) pensamento(s) associados 1. Anotar cada resposta racional para o(s) 1. Reavaliar o grau de convico em
1. o que est acontecendo que triste, ansioso, zangado etc.) emoo da forma como apareceram na mente pensamento(s) registrado(s) lendo as perguntas cada pensamento automtico
possa ter levado emoo 2. Assinalar a intensidade da 2. Indicar o grau de convico para cada abaixo. (PA = 0-100)
2. Corrente de pensamento, emoo numa escala de 0 a pensamento numa escala de 0 a 100 2. Avaliar o grau de convico em cada resposta 2. Reavaliar a intensidade de cada
devaneio ou lembrana que possa 100 racional (0-100) emoo (E = 0-100)
ter levado emoo

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais so as provas que o meu pensamento verdadeiro? No verdadeiro? (2) H explicaes alternativas? (3) O que o pior que poderia acontecer? Eu poderia
superar isso? to catastrfico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provvel, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situao e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O
que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual o efeito da minha crena no pensamento automtico? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convico nos pensamentos automticos e nos
sentimentos associados.
Traduzido e adaptado pelo autor a partir de um modelo de Judy Beck (1996) por Bernard Rang
A anlise dos RDPD permitir o estabelecimento em conjunto dos "sintomas-alvo" (desnimo,
tristeza, ansiedade, falta de concentrao, evitaes, ideaes suicidas etc.), dependendo do quadro
apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alterao das cognies que
sustentam estes sintomas-alvo o passo seguinte, logicamente necessrio dentro do modelo.
Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreenso da lgica do processo e a detectar os
pensamentos disfuncionais, chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto
teraputico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenas disfuncionais
poder ser realizada por ele prprio em seu dia-a-dia e ser registrada nos RDPD para posterior
anlise nas sesses.
As tcnicas teraputicas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepes
errneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem ensinar
ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automticos depois dele reconhecer os
vnculos entre cognies, afetos e comportamento; a examinar evidncias pr e contra seus
pensamentos automticos; a substituir os pensamentos automticos tendenciosos por outros mais
orientadas para a realidade; e a aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que
sustentam e geram os pensamentos automticos.
No h obstculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a
facilitar atribuies externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuies internas (de aquisio
de recursos pessoais) que tendem a tornar os pacientes mais vulnerveis a recidivas.
Uma relao teraputica distingue-se de outras relaes interpessoais. O estabelecimento de uma
boa relao teraputica fundamental para o sucesso de qualquer interveno teraputica, inclusive,
como se viu, na TC. Uma exagerada submisso ao mtodo, uma inconstncia no seu uso, uma
excessiva cautela prejudicam a relao teraputica e a evoluo satisfatria da terapia. Igualmente,
qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuaso sero contraproducentes. Deprimidos e
ansiosos tendem a estabelecer relaes dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da
TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experincia precisa ser substituda por
uma nfase contnua em auto-explorao. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas
so trabalhados enquanto esto "fervendo", isto , quando ocorrem na prpria sesso; donde a
necessidade de recri-los ou at mesmo provoc-los nas sesses. Como j se viu, cuidados devem
ser tomados com "insights" intelectuais apenas e com resistncias a fazer as tarefas de casa. O xito
ser consideravelmente aumentado com a utilizao de tcnicas comportamentais, uma vez que a
psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formidvel de conhecimentos sobre princpios
que regulam a ao j transformados em procedimentos altamente eficazes de mudana. (Rang,
1995a; 1995b).
Para que voc possa ajudar mais o seu paciente vamos rever um material conveniente de ser
usado com ele e que ele tambm o receber.
18

Tratamento do Transtorno do Pnico e da Agorafobia (resumo)


O tratamento estruturado do TP e da AGO consiste de uma srie de passos como os seguintes.

Pr-Tratamento
SESSO # 1: Triagem
1. Avaliao geral do problema (entrevista inicial)
2. Informao sobre a pesquisa
3. Ficha de Caracterizao de Casos

Roteiro para Entrevista de Triagem

- Bom dia, meu nome ... como o seu?


- ...
- O que trouxe voc at ns? (o paciente responde e o terapeuta faz perguntas variadas para tentar definir por alto o
problema)...
(............................................)
- Bom, (nome da pessoa), parece que voc tem um problema que se relaciona com o nosso trabalho. Estamos fazendo
uma pesquisa sobre tratamento de estados de ansiedade. Somos pesquisadores trabalhando sob a orientao do(a)s
Dr(a)s. _____, professores universitrios e profissionais especialistas nestes problemas.
Nos propomos a oferecer a voc um tratamento considerado efetivo para problemas deste tipo, mas queremos
investigar novos procedimentos que podem ajudar a torn-lo mais efetivo. Queremos verificar se a melhora pode ser
maior e mais rpida. Este o nosso objetivo e precisamos da sua ajuda para aprender a tratar melhor voc e outras
pessoas como voc. O tratamento vai consistir de trs sesses de avaliao, por meio de testes, durante uma semana;
depois por seis sesses (semanas) de tratamento; e, por fim, mais duas sesses de testes (outra semana), para avaliar o
grau de mudana. Gostaramos de contar com sua ajuda para que depois de doze semanas, seis meses, um ano e dois
anos, voc aceitasse se submeter a novas reavaliaes.
H, hoje em dia, dois tratamentos considerados efetivos para estes problemas: remdios e psicoterapia. Voc poder
escolher o que voc preferir.
Os remdios podem produzir efeitos de trs a seis semanas. Este tratamento pode exigir de voc experimentar
graus variados de ansiedade, at os efeitos comearem a se produzir. Exige tambm que voc tome os remdios
conforme a recomendao mdica. Eles podem produzir, alm de algum alvio, alguns efeitos colaterais desagradveis
como boca seca, aumento no ritmo cardaco, sonolncia etc.
A psicoterapia tambm pode produzir resultados de trs a seis semanas, mas pode exigir de voc experimentar
graus variados de ansiedade, at os efeitos comearem a se produzir. Exige de voc uma participao ativa, o
aprendizado e o exerccio de algumas tcnicas para que voc as possa utilizar sozinho(a) e enfrentamento gradual de
situaes que so, hoje, ainda difceis para voc. A psicoterapia no produz efeitos colaterais.
Ainda no podemos dizer com certeza se voc apresenta exatamente o problema que queremos estudar. Primeiro,
teremos que avaliar. Se for confirmado, voc participar de nosso tratamento, no grupo de sua preferncia. Se no se
confirmar o diagnstico, mas se voc ainda quiser ajuda, voc poder ser atendido(a) por nossa equipe da (DPA),
qualquer que for o problema emocional.

- Estou sua disposico para esclarecer qualquer dvida que voc tiver. Voc concorda em participar?
19

SESSO # 2: Questionrios: (para fazer em casa)


1. Questionrio de Pnico
2. Questionrio de Crenas de Pnico
3. Escala de Pnico e Agorafobia
4. Inventrio Beck de Ansiedade
5. Inventrio Beck de Depresso
6. Questionrio de Cognies Agorafbicas
7. Questionrio de Sensaes Corporais
8. Inventrio de Mobilidade
9. Questionrio de Qualidade de Vida SF-36
10. EBA (Escala Brasileira de Assertividade)

SESSO # 3: SCID-P:
1. SCID para Transtornos de Personalidade

Tratamento
SESSO # 1: Objetivo: Informar

1. Informar sobre o problema (Transtorno de Pnico e Agorafobia)


2. Informar sobre o tratamento (Terapia cognitivo-comportamental)
3. Tarefa de casa: parte 1 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e que inclui os textos: Informao sobre o Transtorno do Pnico, Fisiologia e
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilao.

SESSO # 2: Objetivo: Treinar Habilidades de Manejo

1. Discutir leituras: enfatizar aspectos importantes de cada texto, reforar modelo cognitivo,
explicar exposio interoceptiva.
2. Introduzir a estratgia ACALME-SE
3. Provocar exerccio de hiperventilao no quarto passo e usar a estratgia SPAEC
4. Introduzir treino respiratrio
5. Solicitar RDPDs
6. Tarefa de casa: parte 2 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes que inclui o preenchimento de RDPDs e o treino de relaxamento respiratrio.

SESSO # 3: Objetivo: Conscientizao Corporal

1. Anlise dos RDPDs


2. Treino em relaxamento
3. Exposio interoceptiva (tonteira, taquicardia, falta de ar etc.)
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4. Tarefas de casa: parte 3 do material VENCENDO O PNICO da verso dos


pacientes que inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituao
interoceptiva.

SESSO # 4: Objetivo: Fortalecer Auto-eficcia

1. Anlise dos RDPDs


2. Discusso da Crena # 1, de Ellis.
3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
4. Construo da hierarquia de ansiedade para exposio situacional
5. Tarefas de casa: parte 4 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes; (b) fazer exerccios de relaxamento respiratrio e muscular; (c) preencher
RDPDs; (d) elogiar outras pessoas.

SESSO # 5: Objetivo: Manejo existencial

1. Anlise dos RDPDs


2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer no)
3. Exposio situacional da primeira situao da hierarquia de ansiedade
4. Introduzir noo de hedonismo responsvel, incluindo a discusso da Crena # 2 de Ellis
5. Tarefas para casa: parte 5 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposies; (d)
dizer no para outras pessoas.

SESSO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)


1. Anlise dos RDPDs
2. Anlise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas no faz
3. Fazer mais exposies situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas, ajuda etc. a outros )
5. Discusso da Crena # 3 de Ellis
6. Tarefas para casa: parte 6 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-
exposies; (d) pedir coisas ou ajuda para outras pessoas;

SESSO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)


1. Anlise dos RDPDs
2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
2. Anlise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
3. Fazer mais exposies situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanas no comportamento dos outros )
5. Anlise de situaes negativas de vida; discutir idia de pnico como freio
6. Tarefas para casa: parte 7 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
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pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposies; (d) pedir
mudanas no comportamento de outras pessoas;

IMPORTANTE: LEVAR QUESTIONRIOS DO PS-TESTE !

SESSO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO


1. Rever e analisar tarefas (RECOLHER OS QUESTIONRIOS DE PS-TESTE ! )
2. Anlise de iniciativas existenciais
3. Fazer novamente exerccios de relaxamento muscular e respiratrio e de exposio
interoceptiva
4. Informaes para prevenir recadas
5. Marcar o prximo ps-teste
6. Pedir avaliao do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestes)
7. Despedidas
Ps-teste

SESSO # 1: Reaplicar questionrios


1. Questionrio de Pnico
2. Questionrio de Crenas de Pnico
3. Escala de Pnico e Agorafobia
4. Inventrio Beck de Ansiedade
5. Inventrio Beck de Depresso
6. Escala de Cognies Agorafbicas
7. Escala de Sensaes Corporais
8. Escala SCL-90
9. Inventrio Brasileiro de Assertividade
22

Programa de Treinamento Distncia (PTD)

Sesso 1
Objetivo: Estabelecer Rapport, Oferecer Informao Bsica sobre o Problema e o
Tratamento, Coletar Informaes e Estabelecer Metas do Tratamento.

Metas e tarefas:
1. Estabelecer rapport. Essa sesso dever ser eminentemente clnica, uma vez que o rapport entre o
paciente com pnico e o terapeuta crtico para o sucesso da terapia. Um tempo considervel, deve
ser dedicado ao estabelecimento de uma relao de confiana. Para isso, necessrio que tenha
clareza sobre cada aspecto de cada interveno. Outro aspecto importante sua capacidade de
empatia, de aceitao incondicional e de autenticidade. Uma compreenso precisa do modelo
cognitivo tambm fundamental.
2. Coleta de Dados: fazer perguntas especficas sobre a queixa principal: compreenso das
condies, conflitos etc. presentes no ataque inicial; como so os ataques (o que sente, o que pensa,
o que faz), freqncia de ocorrncia, primeira ocorrncia, situaes em que costumam ocorrer,
estratgias de enfrentamento (auxlio mdico, fugas e evitaes, busca de apoio, etc.).
3. Situao Existencial: dados sobre famlia, relaes sociais, afetivas e sexuais, vida acadmica /
profissional, lazer, uso de substncias (legais ou ilegais). Se j no tiver sido informado, perguntar
especificamente sobre problemas, dificuldades, conflitos, insatisfaes na vida. Ateno para
verbalizaes ou descries de situaes que possam expressar motivos inaceitveis para a cultura
de formao do paciente (p.ex.: No podia ir para a frente nem para trs...).
4. Oferecer informao sobre o problema (ver Informao sobre Transtorno do Pnico,Fisiologia e
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilao).
5. Oferecer informao sobre o tratamento: apresentar a terapia cognitivo-comportamental.
6. Estabelecer metas do tratamento: identificar situaes de ansiedade, reconhecer pensamentos
ansiosos e usar estratgias de enfrentamento apropriadas. Provocar mudanas pertinentes na vida.
23

Informao sobre o Transtorno do Pnico

Voc tem um problema bastante conhecido, problemas, como os efeitos secundrios que
que tem at um nome, muito comum e estas medicaes produzem, o fato de quase
bastante bem tratvel. O nome deste problema 2/3 dos pacientes voltam a ter crises, uma vez
Transtorno de Pnico e ele consiste em crises suspenso o tratamento e ainda as evidncias de
de pnico sbitas, repentinas, imprevistas, cura de tratamentos no medicamentosos como
espontneas e recorrentes que incluem vrias a psicoterapia cognitivo-comportamental. A
sensaes como vertigem, tonteira, taquicardia, nossa posio que, quando as crises so
sudorese, sensaes de falta de ar, muito intensas e freqentes, o uso de
formigamento, calafrios e muitas outras. Por medicao torna-se necessrio. Mas quando
causa delas, as pessoas tendem a acreditar que so menos freqentes ou mais brandas, uma
esto frente a um perigo como morte iminente, interveno estritamente psicolgica mais
por ataque cardaco ou asfixia, ou desmaio, desejvel. Por que? Porque pensamos que a
queda, perda de controle, loucura etc. to causa deste problema psicolgica (o que no
freqente que atinge cerca de 3% da exclui a ocorrncia de processos bioqumicos
populao. Voc no o(a) nico(a): aqui no cerebrais). So dois motivos principais:
Grande Rio isso representa cerca de 300.000 Em primeiro lugar, preciso a gente
pessoas. entender que o modo da gente pensar afeta,
Como estas crises acontecem de repente, isto , determina o que se sente. Qualquer
em situaes variadas, e so muito situao com que nos deparamos,
assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no automaticamente nos faz pensar coisas boas ou
incio deste processo, ajuda mdica, em geral ruins sobre ela. Numa situao, se eu penso
cardiolgica, por pensarem que se trata de um que estou em perigo, sinto medo; se penso que
problema cardaco. Aos poucos, com a vai acontecer uma coisa tima, fico alegre.
repetio delas, comeam a se sentir inseguras Assim, qualquer sentimento sempre causado
e pouco confiantes em ficar sozinhas ou sarem por algum pensamento. Mas as duas avaliaes
rua desacompanhadas. Com isso passam a contidas nestes pensamentos podem estar
fazer muitas coisas apenas com a companhia de erradas: de repente, eu descubro que no estou
algum, na idia de que se acontecer algo, o em perigo e o medo passa; e o que eu pensei
acompanhante poder tomar providncias, que iria acontecer de bom era um engano, e
como lev-las a um mdico ou para casa ou no fico mais alegre. assim que muitas vezes
outro local sentido como seguro. as coisas se passam na nossa cabea e na nossa
s vezes este problema comea de forma vida.
mais gradual, sem grandes crises, mas com um Quando ficamos preocupados com certos
progressivo aumento na insegurana de fazer problemas, tendemos a sentir ansiedade. Sentir
coisas sozinho(a) ou de enfrentar certas medo ou ansiedade significa ter aquelas
situaes como passar em tneis, andar em sensaes. Se, com certas sensaes do corpo,
condues pblicas (como nibus, metr, eu ou voc pensamos que vamos ter um ataque
trens, avies), freqentar cinemas, teatros ou cardaco, como que no vamos ficar
casas de espetculos, andar em elevadores, apavorados? Estamos acreditando mesmo que
pegar engarrafamentos etc. A idia costuma ser corremos perigo. E se corremos perigo (ou
a de que, como alguma crise ou mal estar pode pensamos que corremos), como no sentir
acontecer numa situao dessas e, como a fuga medo? A ocorrncia daquelas sensaes
delas muitas vezes difcil, o melhor evit- (produzidas por idias de perigo) confirma
las, para no correr o risco, seja de acontecer o mais ainda a idia de um ataque cardaco
perigo imaginado, seja de experimentar o iminente, o que faz aumentar ainda mais a
intenso desconforto das sensaes. intensidade das sensaes, e assim por diante.
H debates ainda sobre as causas desse Rapidamente, portanto, numa espiral, acontece
problema. Alguns mdicos defendem que se a crise de pnico. Mas, j reparou que tudo
trata de um problema bioqumico que s aquilo de pior que voc prev nunca acontece?
tratvel com remdios. H argumentos fortes a Ora, isto significa que estamos avaliando mal
favor desta posio, mas tambm h ou pensando errado sobre estas situaes. As
24
avaliaes que fazemos sobre estas sensaes
delas de que qualquer modo,
esto incorretas e precisam, portanto, ser
desesperadamente, pois nada de perigoso est
reformuladas. Todas estas coisas fazem com
acontecendo. O problema se reduz apenas a
que fiquemos meio como um radar reparando
voc aprender a minimizar a intensidade com
em tudo em volta e, sobretudo, em tudo no
que elas aparecem, para no serem to
nosso prprio corpo. Por causa disso qualquer
desconfortveis. Para isso voc vai aprender a
alterao ou sensao "estranha" no nosso
relaxar e a respirar de uma forma que produza
corpo quase sempre acaba sendo interpretada
relaxamento; vai aprender a examinar os seus
como um sinal de uma doena perigosssima ou
pensamentos para poder torn-los mais
de um perigo fatal e iminente. Mas a gente
realistas e verdadeiros, que no possuam idias
pensar que alguma coisa perigosa no quer
de ameaa irreais e falsas. Conseguir mudar
dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais
seus pensamentos ajudar, como vimos, a voc
que o nosso pensamento parea verdadeiro. s
deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso,
vezes nos enganamos mesmo quando
ser necessrio voc se expor gradualmente s
pensamos que estamos certssimos. Por isso, o
situaes que produzem ansiedade e s
tratamento consiste, em parte, em ensinar a
sensaes que ela produz no seu corpo, de
voc a descobrir quando voc est pensando
modo a que voc passe a reconhecer e
certo e quando est pensando errado, para
compreender o que se passa com voc, nos
voc poder deixar de ter medo de coisas que
seus pensamentos e no seu corpo. Assim, voc
no so verdadeiras ou reais. Por isso a ns
vai conseguir se acalmar nas prprias
vamos discutir os seus pensamentos que
situaes.
ocorrem nas sesses e os que ocorrem fora
Com isso, voc poder (1) testar suas idias
delas (e que voc vai trazer anotados). Voc
distorcidas; (2) verificar que so falsas; (3)
vai aprender a test-los para ver se so
descobrir que no precisa fugir
verdadeiros ou se so lgicos. Por exemplo, eu
desesperadamente em busca de ajuda; (4)
quero que voc respire forte e rpido por dois
reconhecer que, sozinho(a), voc poder
minutos. Aps 30 ou 40 segundos, ou mais um
superar e resolver tudo at se acalmar; e (5)
pouco, pare e preste ateno no que voc est
reconhecer que voc no precisa de um
sentindo. No so sensaes semelhantes s
acompanhante para ter segurana. Voc ter
que voc teve quando em pnico? (Ex.:
ento aprendido a manejar seu
taquicardia, sudorese, boca seca etc.). Veja,
medo/ansiedade/pnico e estar praticamente
primeiro, como voc pode fazer coisas com seu
bom(boa).
corpo, sem querer. Mesmo sem perceber, numa
Mas faltar ainda alguma coisa. O outro
situao de estresse ou preocupao,
aspecto que ficamos assim, com Transtorno
respiramos profundamente. Isto pode, como
de Pnico, quando temos medo de tomar
vimos neste exerccio, provocar sensaes
decises ou agir de modo independente,
"estranhas" no nosso corpo (como essas que
autnomo, confiante e seguro em nossas vidas.
voc acabou de sentir, semelhantes s de
Principalmente quando uma ou mais coisas
ansiedade). Assim, fica fcil interpret-las
esto insatisfatrias ou ruins na nossa vida da
(erradamente) como sinais de ataque cardaco
gente e no sabemos o que fazer para mud-las
ou desmaio, por exemplo, e no apenas como
(ou sabemos, mas temos medo de fazer o que
(verdadeiramente) sinais de ansiedade
queremos). Elas nos incomodam e provocam
decorrente de preocupaes.
sentimentos ruins, desagradveis, que a gente
Voc vai aprender que uma coisa algo ser
tenta negar, evitar perceb-los. A, qualquer
perigoso e outra algo ser desagradvel. Voc
situao que nos faa pensar que podemos
j viu e sabe que o que se passou com voc
perder o controle sobre eles nos ameaa, pelo
algo muito desagradvel. Mas perigoso? Se
contato com eles e pela idia de perda de
apesar de sentir as sensaes desagradveis,
controle que pode nos levar a fazer desejamos
nunca acontece nada do que voc pensa que
mas temos medo de fazer. Isto pode produzir
vai acontecer, isto no ser uma prova de que
crises de pnico que seguem a espiral que
as suas sensaes no so sinais de perigo?
descrevi antes. Vamos precisar ver o que est
Descobrir isso significa que voc pode ter estas
insatisfatrio na sua vida e o que falta para ela
sensaes, apesar delas serem muito
fique satisfatria, como voc quer que ela seja.
desagradveis, e que voc no precisa fugir
25
Vamos precisar ajudar a voc a se reorientar
positivo, desejvel, realizador. S manejar
na vida: em vez de ficar se preocupando com o
crises, no o suficiente; preciso acabar com
que h de ruim, com o que pode acontecer de
aquilo que comeou a provoc-las. E isto, s
ruim, vamos tentar fazer com que voc consiga
com essa reorientao de vida.
se orientar para o que h de bom, gostoso,
26

Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade


funo primordial fosse a de proteger o
Embora uma definio verdadeira da ansiedade organismo e, por assim fazer, o prejudicar.
que cubra todos os seus aspectos seja muito A melhor forma de pensar sobre todos os
difcil de ser alcanada (apesar das muitas sistemas de resposta de luta-e-fuga (ansiedade)
publicaes referentes ao assunto), todos lembrar que todos esto voltados para deixar
conhecem este sentimento. No h uma s o organismo preparado para uma ao imediata
pessoa que nunca tenha experimentado algum e que seu objetivo primordial proteg-lo.
grau de ansiedade, seja por estar entrando em Quando alguma forma de perigo percebida
uma sala de aula justo antes de uma prova, ou ou antecipada, o crebro envia mensagens
por acordar no meio da noite certo/a de que uma seo de nervos chamados de sistema
ouviu algum rudo estranho do lado de fora da nervoso autnomo. Este sistema possui duas
casa. Contudo, o que menos conhecido que subseces ou ramos: o sistema nervoso
sensaes, tais como fortes tonteiras, manchas simptico e o sistema nervoso parassimptico.
e borres dos olhos, dormncias ou So exatamente estas duas subseces que
formigamentos, msculos duros e quase esto diretamente relacionadas no controle dos
paralisados e sentimentos de falta de ar que nveis de energia do corpo e de sua preparao
podem levar at a sensaes de sufocamento para a ao. Colocado de uma forma mais
ou asfixia, podem tambm fazer parte da simples, o sistema nervoso simptico o
reao de ansiedade. Quando estas sensaes sistema da reao de luta-e-fuga que libera
ocorrem e as pessoas no entendem o por qu, energia e coloca o corpo pronto para ao;
a ansiedade pode aumentar at nveis de enquanto que o parassimptico, o sistema de
pnico, j que elas imaginam que podem estar restaurao que traz o corpo a seu estado
tendo alguma doena. normal.
Ansiedade a reao ao perigo ou Um aspecto importante que o sistema
ameaa. Cientificamente, ansiedades imediatas nervoso simptico tende muito a ser um
ou de curto perodo so definidas como sistema tudo-ou-nada. Isto , quando
reaes de luta-e-fuga. So assim denominadas ativado, todas as suas partes vo reagir. Em
porque todos os seus efeitos esto diretamente outras palavras: ou todos os sintomas so
voltados para lutar ou fugir de um perigo. experimentados ou nenhum deles o so. raro
Assim, o objetivo nmero um da ansiedade o que ocorra mudanas em apenas uma parte do
de proteger o organismo. Quando nossos corpo somente. Isto talvez explique o fato de
ancestrais viviam em cavernas, era-lhes vital ataques de pnico envolverem tantos sintomas
uma reao automtica para que, quando e no apenas um ou dois.
estivessem defrontados com um perigo, fossem Um dos efeitos principais do sistema
capazes de uma ao imediata (atacar ou nervoso simptico a liberao de duas
fugir). Mas mesmo nos dias agitados de hoje, substncias qumicas no organismo: adrenalina
este um mecanismo necessrio. Imagine que e noradrenalina, fabricadas pelas glndulas
voc est atravessando a rua quando de supra-renais. Estas substncias, por sua vez,
repente um carro, toda velocidade, vem em so usadas como mensageiras pelo sistema
sua direo, buzinando freneticamente. Se voc nervoso simptico para continuar a atividade
no experimentasse absolutamente nenhuma de modo que, uma vez que estas atividades
ansiedade, voc seria morto. Contudo, mais comecem, elas freqentemente continuam e
provavelmente, sua reao de luta-e-fuga aumentam durante um certo perodo de tempo.
tomaria conta de voc e voc correria para sair Contudo, muito importante observar que a
do caminho dele para ficar em segurana. A atividade no sistema nervoso simptico
moral desta estria simples a funo da interrompida de duas formas. Primeiramente,
ansiedade proteger o organismo, no as substncias que serviam como mensageiras -
prejudic-lo. Seria totalmente ridculo da parte adrenalina e noradrenalina so de alguma
da natureza desenvolver um mecanismo cuja forma destrudas por outras substncias do
corpo. Segundo, o sistema nervoso
parassimptico que geralmente tem efeitos
opostos ao sistema nervoso simptico fica
27
ativado e restaura uma sensao de
Por outro lado, o sangue direcionado aos
relaxamento. importante perceber que, em
msculos grandes, como os das coxas ou os
algum momento, o corpo cansar da reao de
bceps, o que ajuda o corpo em sua preparao
luta-ou-fuga e ele prprio ativar o sistema
para ao.
nervoso parassimptico para restaurar um
A reao de luta-e-fuga est associada
estado de relaxamento. Em outras palavras, a
tambm com o crescimento da velocidade e
ansiedade no pode continuar sempre
profundidade da respirao. Isto tem uma
aumentando e entrar numa espiral sempre
importncia bvia para a defesa do organismo,
crescente que conduza a nveis possivelmente
j que os tecidos precisam de mais oxignio
prejudiciais. O sistema nervoso parassimptico
para estarem preparados para a ao. As
um protetor embutido que impede o
sensaes provocadas por este aumento na
sistema nervoso simptico de se desgovernar.
funo respiratria podem, contudo, incluir
Outra observao importante que as
sensaes de falta de ar, de engasgar ou
substncias mensageiras, adrenalina e
sufocar, e at mesmo dores e presses no
noradrenalina, levam algum tempo para serem
peito. Tambm importante o efeito colateral
destrudas. Assim, mesmo depois que o perigo
decorrente do crescimento na funo
tenha passado e que seu sistema nervoso
respiratria, especialmente se nenhuma
simptico j tenha parado de reagir, voc ainda
atividade real ocorra, que a de haver uma
se sentir alerta e apreensivo por algum tempo,
reduo real do fluxo de sangue para a cabea.
porque as substncias ainda esto flutuando
Por ser uma quantidade insignificante, no
em seu sistema. Voc deve sempre lembrar-se
chega a ser perigoso para a sade, mas produz
que isto absolutamente natural e sem perigo.
uma srie de sintomas desagradveis (mas sem
Alis, isto uma funo adaptativa porque,
prejuzo algum) e que podem incluir tonteiras,
num ambiente selvagem, o perigo geralmente
viso borrada, confuso, fuga da realidade e
tem o hbito de atacar de novo, e til ao
sensaes de frio e calor fortes.
organismo estar preparado para ativar o mais
A ativao da reao de luta-e-fuga produz
rpido possvel a reao de luta-e-fuga.
um aumento na transpirao. Isto tem funes
A atividade no sistema nervoso simptico
adaptativas importantes, como por exemplo,
produz uma acelerao do batimento cardaco,
tornar a pele mais escorregadia para que, dessa
como tambm um aumento na sua fora. Isto
forma, fique mais difcil para um predador
vital para a preparao da luta-ou-fuga, j que
agarrar um corpo e tambm para resfri-lo de
ajuda a tornar mais veloz o fluxo de sangue e
modo a evitar um superaquecimento.
assim melhora a distribuio de oxignio nos
A ativao do sistema nervoso simptico
tecidos e a remoo de produtos inteis nos
produz uma srie de outros efeitos, nenhum
mesmos. devido a isso que experimentamos
dos quais sendo de modo algum prejudiciais ao
um batimento cardaco acelerado ou muito
corpo. Por exemplo, as pupilas se dilatam para
forte tpicos de perodos de alta ansiedade ou
permitir a entrada de mais luminosidade, o que
pnico. Alm da acelerao do batimento
pode resultar em uma viso borrada, manchas
cardaco, h tambm uma mudana no fluxo do
na frente dos olhos e assim por diante. Ocorre
sangue. Basicamente, o sangue redirigido
tambm uma reduo na produo de saliva,
sendo reduzido em algumas partes do corpo
resultando em uma boca seca. H uma reduo
onde ele no to essencial naquele momento
na atividade do sistema digestivo, o que
(atravs do estreitamento dos vasos
geralmente produz nuseas, uma sensao de
sangneos) e direcionado s partes onde
peso no estmago e tambm constipao ou
mais essencial (atravs da expanso dos vasos
diarria. Por fim, diversos grupos de msculos
sangneos). Por exemplo, o fluxo de sangue
se tencionam preparando-se para a reao de
reduzido na pele, nos dedos das mos e dos
luta-e-fuga e isso resulta em sintomas de
ps. Este mecanismo til para que, se a
tenso, muitas vezes estendendo-se a dores
pessoa for atacada ou ferida de alguma forma,
reais como tambm a tremores.
este mesmo mecanismo impedir que a pessoa
Acima de tudo, a reao de luta-e-fuga
morra por hemorragia. Por isso, durante a
resulta em uma ativao geral do metabolismo
ansiedade, a pele fica plida e sentimos frio em
corporal. Por isso uma pessoa pode sentir
nossas mos e ps, e at mesmo algumas vezes,
sensaes de calor e frio e, porque este
podemos sentir dormncias ou formigamentos.
28
processo utiliza muita energia, depois a pessoa
experimentam ataques de pnico tm medo
se sente geralmente cansada e esgotada.
(i., o que causa o pnico) das prprias
Como j mencionado antes, a reao de
sensaes da reao de luta-e-fuga. Assim,
luta-e-fuga, prepara o corpo para a ao ataques de pnico podem ser vistos como uma
seja atacar ou fugir. Por isso, no srie de sintomas fsicos inesperados e uma
surpreendente que os impulsos avassaladores reao de pnico ou de medo desses sintomas.
associados com esta reao sejam os de A segunda parte deste modelo fcil de ser
agresso e de desejo de fugir. Quando estes compreendida. Como j visto antes, a reao
no so capazes de serem realizados (devidos de luta-e-fuga (onde os sintomas fsicos tm
coao social), os estmulos sero um papel importante) levam ao crebro a
freqentemente expressos por comportamentos procurar perigos. Quando o crebro no
como bater os ps, marcar passos ou insultar consegue encontrar nenhum perigo bvio, ele
pessoas. Isto , os sentimentos produzidos so passa a procurar no interior da pessoa e inventa
como os de quem est preso e est precisando um perigo como estou morrendo, estou
fugir. perdendo controle, etc.. Como as
O efeito nmero um da reao de luta-e- interpretaes dos sintomas fsicos so
fuga alertar o organismo para a possvel assustadoras, compreensvel o aparecimento
existncia do perigo. Portanto, h uma do medo e do pnico. Por sua vez, estes dois
mudana automtica e imediata na ateno sentimentos produzem mais sintomas fsicos, e
para pesquisar o ambiente em busca de por isso se introduz um ciclo de sintomas,
ameaas em potencial. Por isso, passa a ser medo, sintomas, medo e assim por diante. A
muito difcil concentrar-se em tarefas dirias primeira parte do modelo mais difcil de ser
quando algum est ansioso. Pessoas ansiosas compreendida: por que voc experimenta os
freqentemente se queixam de ficarem sintomas fsicos da reao de luta-e-fuga se
facilmente distradas durante tarefas do dia-a- voc no est com medo? Existem muitas
dia; de no conseguirem se concentrar e de formas para que estes sintomas sejam
terem problemas de memria. s vezes uma produzidos; no apenas atravs do medo. Por
ameaa bvia no pode ser encontrada. exemplo, voc est estressado e isto resulta em
Infelizmente, a maioria das pessoas no aceita um aumento da produo de adrenalina e
o fato de no encontrar uma explicao para outras substncias que, de tempo em tempo,
alguma coisa. Portanto, em muitos casos, produzem estes sintomas. Este aumento na
quando as pessoas no conseguem explicar produo de adrenalina pode ser quimicamente
seus sentimentos, elas tendem a procurar em si mantido no organismo, mesmo depois do
prprias. Em outras palavras, se nada exterior desaparecimento do fator que gerava este
est me deixando ansioso, ento deve haver estresse. Outra possibilidade, que voc tende
algo de errado comigo mesmo. Neste caso, o a respirar um pouco mais rpido
crebro inventa uma explicao como eu devo (hiperventilao sutil) devido a um hbito j
estar morrendo, perdendo controle ou ficando aprendido, e isto tambm pode produzir estes
louco. Como j vimos, nada poderia ser sintomas. Como a hiper-respirao menos
menos verdadeiro, j que a funo primordial intensa, voc pode se acostumar com esta
da reao de luta-e-fuga a de proteger o forma de respirao, e no reparar que voc
organismo, e no de prejudic-lo. Por isso est hiper-ventilando. Uma terceira
mesmo, so pensamentos compreensveis. possibilidade que voc esteja experimentando
At agora, ns observamos as reaes e os mudanas naturais em seu corpo (o que todos
componentes da ansiedade em geral ou da experimentam, mas nem todos as percebem) e,
reao de luta-e-fuga. Contudo, voc pode justamente por estar constantemente
estar se perguntando como tudo isto se aplica a verificando e monitorando seu corpo, voc
ataques de pnico. Afinal, por que a reao de passa a reparar muito mais nestas sensaes do
luta-e-fuga ativada durante um ataque de que outras pessoas. Alm das duas outras
pnico, j que no h, aparentemente, nada a razes j descritas que produzem sintomas
temer? fsicos (estresse e hiper-respirao), voc
De acordo com uma grande quantidade de tambm poder se tornar consciente destes
pesquisas, parece que pessoas que sintomas fsicos como resultado de um
29
processo denominado condicionamento
freqentemente relacionar tais sintomas com
interoceptivo. Como os sintomas fsicos
uma doena mental grave, conhecida como
ficaram associados com o trauma do pnico,
esquizofrenia. Observemos um pouco a
eles se tornaram sinais significativos de perigos
esquizofrenia para compararmos o quo
e ameaas a voc (isto , eles se tornaram
freqente isto ocorre.
estmulos condicionados). Como resultado,
Esquizofrenia um transtorno grave
muito provvel que voc se torne altamente
caracterizado por fortes sintomas como por
sensvel a estes sintomas e reaja com receio,
exemplo, fala e pensamento deslocados,
simplesmente devido experincias passadas
algumas vezes levando a balbucios, delrios ou
de pnico com as quais elas foram associadas.
crenas estranhas (p.ex., que mensagens esto
Como conseqncia deste tipo de associao
sendo recebidas desde o espao) e alucinaes
condicionada, possvel que sintomas
(ouvir vozes falarem dentro da prpria cabea).
produzidos por atividades regulares sejam
Tambm, a esquizofrenia parece ser em grande
tambm levadas ao ponto de uma crise de
parte um transtorno com base gentica,
pnico.
ocorrendo fortemente em famlias.
Mesmo que no estejamos certos do fato do
A esquizofrenia geralmente se inicia de
por que algum experimenta os sintomas
forma gradual e no de repente (como em um
iniciais, assegure-se de que eles so uma parte
ataque de pnico). Tambm, justamente porque
da reao de luta-e-fuga e por isso inofensivos
ocorre em famlias, apenas uma certa
a qualquer pessoa.
proporo de pessoas tende a tornar-se
Obviamente ento, uma vez acreditando
esquizofrnica, e ainda, em outras pessoas,
convictamente (100%) que estas sensaes
nenhuma quantidade de estresse causaria como
fsicas no so perigosas, o medo e o pnico
conseqncia o transtorno em questo. Um
desaparecero e voc no mais experimentar
terceiro ponto tambm muito importante, que
ataques de pnico. claro que, quando
pessoas esquizofrnicas exibem alguns dos
diversos ataques j tenham sido
sintomas leves do transtorno por grande parte
experimentados por voc, e que voc tenha
de suas vidas (p.ex., pensamentos estranhos e
interpretado erradamente estes sintomas muitas
fala florida). Desta forma, se essas
vezes, esta interpretao errada torna-se
caractersticas no tiverem sido ainda
bastante automtica, e assim passa a ser muito
percebidas em sua personalidade, a maior
difcil de, conscientemente, convencer-se de
probabilidade de voc no se tornar
que estes sintomas so inofensivos.
esquizofrnico. Esta chance diminui mais ainda
Resumindo, a ansiedade cientificamente
se voc j tem mais de 25 anos, j que a
conhecida como a reao de luta-e-fuga, sendo
esquizofrenia surge geralmente no final da
sua funo primordial a de ativar o organismo e
adolescncia at os 20 anos. Finalmente, se
de proteg-lo do perigo. Associadas esta
voc j passou por entrevistas com um
reao, esto uma srie de mudanas mentais,
psiclogo ou psiquiatra, voc pode estar certo
fsicas e comportamentais. importante notar
de que eles saberiam imediatamente
que, uma vez o perigo tenha desaparecido,
diagnostic-lo como esquizofrnico.
muitas dessas mudanas (especialmente as
Algumas pessoas acreditam que vo perder
fsicas) continuaro, praticamente com controle
o controle quando entrarem em pnico.
autnomo sobre si prprias, devido ao
Presumivelmente, elas acham que vo se
aprendizado e a outras mudanas corporais de
paralisar completamente e ficaro incapazes de
longo prazo. Quando os sintomas fsicos
se mover, ou que no vo saber o que esto
surgem na ausncia de uma explicao bvia,
fazendo e por isso vo sair disparados matando
as pessoas costumam interpretar erradamente
pessoas, ou gritando obscenidades e se
os sintomas de luta-e-fuga como indicativos de
envergonhando diante de outros. Por outro
srios problemas mentais ou fsicos. Neste
lado, podem no saber o que possa acontecer,
caso, as prprias sensaes podem se tornar
mas podem tambm experimentar um
ameaadoras e, justamente por isso, podem
sentimento dominante de catstrofe iminente.
desencadear uma nova reao de luta-e-fuga.
Considerando nossas discusses anteriores,
Muitas pessoas, quando experimentam os
podemos agora saber de onde surge este
sintomas da reao de luta-e-fuga, acreditam
sentimento. Durante uma crise de ansiedade o
estar ficando loucas. Elas costumam mais
30
corpo est preparado para ao e neste
se esforar, melhores. Os sintomas
momento h um enorme desejo de fuga.
desaparecero de forma relativamente rpida
Contudo, a reao de luta-e-fuga no est
com descanso. Isto muito diferente dos
preparada e treinada a prejudicar terceiros (que
sintomas associados com ataques de pnico,
no sejam uma ameaa) e no produzir
que freqentemente ocorrem durante um
paralisia. Ao invs disso, toda a reao
estado de repouso e parecem ter vida prpria.
direcionada a afastar o organismo. Alm disso,
Certamente, ataques de pnico podem ocorrer
nunca houve nenhum caso registrado de
durante exerccios ou podem inclusive piorar
algum que tenha se descontrolado a tal ponto.
com exerccios, mas so diferentes de ataques
Mesmo que a reao de luta-e-fuga o faa
cardacos pois podem se produzir tambm
sentir-se um pouco confuso, irreal e distrado,
freqentemente durante repouso. Mais
voc ainda capaz de pensar e funcionar
importante ainda notar que um ataque
normalmente. Simplesmente pense sobre quo
cardaco ir quase sempre produzir mudanas
freqentemente as outras pessoas nem notam
eltricas no corao que podem ser detectadas
que voc est tendo um ataque de pnico.
em eletrocardiogramas (ECG). Em ataques de
Muitas pessoas tm receio do que lhes pode
pnico, a nica mudana que detectada por
acontecer como conseqncia a seus sintomas,
um ECG um pequeno aumento no ritmo
talvez devido a alguma crena de que seus
cardaco. Por isso, se voc j passou por um
nervos podem se esgotarem e elas possam
eletrocardiograma e o doutor lhe disse que
talvez entrar em colapso. Como j discutido
tudo est bem, esteja certo de que voc no
anteriormente, a reao de luta-e-fuga
sofre de nenhum problema no corao.
produzida dominantemente por atividade no
Tambm, se seus sintomas ocorrem a qualquer
sistema nervoso simptico, que combatida
momento e no apenas aps algum esforo
pelo sistema nervoso parassimptico. O sistema
fsico, isto uma evidncia adicional contra a
parassimptico , de certa forma, uma
possibilidade de um ataque cardaco.
salvaguarda contra a possibilidade do sistema
simptico danificar-se. Os nervos no so
como fios eltricos e a ansiedade no capaz
de danific-los, prejudic-los ou desgast-los.
E a pior coisa que poderia acontecer durante
um ataque de pnico seria que a pessoa poderia (Traduzido de Craske e Barlow, 1994 por Bernard Rang)
desmaiar, sendo que, se isso acontecesse, o
sistema nervoso simptico interromperia sua
atividade e a pessoa recuperaria seus sentidos
em poucos segundos. Contudo, desmaiar em
conseqncia da reao de luta-e-fuga
extremamente raro, mas se isso acontecer,
um modo adaptativo de impedir que o sistema
nervoso simptico fique fora de controle.
Muitas pessoas interpretam erradamente os
sintomas da reao de luta-ou-fuga e acreditam
que elas estejam morrendo de um ataque
cardaco. Isto porque talvez muitas pessoas
no tenham um conhecimento suficiente sobre
ataques cardacos. Vamos rever os fatos sobre
a doena coronariana e ver como isso difere de
ataques de pnico.
Os sintomas principais de ataques cardacos
so falta de ar e dores no peito, como tambm,
ocasionalmente, palpitaes e desmaio. Os
sintomas de ataques cardacos esto geralmente
relacionados diretamente com esforo. Isto ,
com quanto mais esforo voc se exercitar,
piores sero os sintomas; e quanto menos voc
A fisiologia da hiperventilao
O corpo precisa de oxignio para para pessoas que sofrem de ataques de pnico,
sobreviver. Quando uma pessoa inspira, o causando uma tendncia a respirar demais.
oxignio levado para os pulmes onde Tambm interessante, que enquanto a
apanhado pela hemoglobina (a substncia maioria de ns considera que o oxignio o
qumica colada-ao-oxignio no sangue). A fator determinante em nossa respirao, o
hemoglobina leva o oxignio pelo corpo onde corpo, na realidade, utiliza o CO2 como seu
liberada para ser usada pelas clulas. As clulas marcador para uma respirao apropriada. O
usam o oxignio suas reaes de energia, efeito mais importante da hiperventilao
produzindo conseqentemente um subproduto ento, realizar uma queda na produo de
de dixido de carbono (CO2) que por sua vez CO2. Isto, por sua vez, leva a uma reduo do
devolvido ao sangue, transportado novamente contedo cido do sangue, o que conduz ao
aos pulmes e finalmente expirado. que conhecido como sangue alcalino. So
Um controle eficiente das reaes de estes dois efeitos uma reduo de CO2 no
energia do corpo, depende da manuteno de sangue e um aumento da alcalinidade do
um equilbrio especfico entre oxignio e CO2. sangue - que so os responsveis pela maioria
Este equilbrio pode ser mantido das mudanas fsicas que ocorrem durante a
principalmente atravs do ritmo e da hiperventilao.
profundidade da respirao. Obviamente, Uma das mudanas mais importantes que
respirar demais ter um efeito de aumentar ocorre durante a hiperventilao a constrio
os nveis de oxignio (apenas no sangue) e de ou o estreitamento de certos vasos sangneos
reduzir os nveis de CO2; enquanto que respirar do corpo. Particularmente, o sangue enviado
de menos ter o efeito contrrio, ou seja, ao crebro de certa forma reduzido. Aliado a
reduzir a quantidade de oxignio no sangue e este estreitamento dos vasos, a hemoglobina
aumentar a quantidade de CO2. A taxa aumenta sua pegajosidade com o oxignio.
apropriada de respirao durante um repouso Por isso, no apenas o sangue alcana menos
deve ser de 10-14 respiraes por minuto. reas do corpo, como o oxignio carregado
A hiperventilao definida como um ritmo pelo sangue tambm menos liberado para os
e uma profundidade de respirao exagerada tecidos. Paradoxalmente, ento, enquanto que
para as necessidades do corpo em um uma respirao aumentada significa mais
momento especfico. Naturalmente, se a oxignio est sendo levado para dentro do
necessidade de oxignio e a produo de CO2 organismo, menos oxignio alcana certas
aumentarem (como durante um exerccio reas de nosso crebro e do corpo. Este efeito
fsico), a respirao deveria aumentar resulta em duas categorias de sintomas: (1)
correspondentemente. Alternadamente, se a centralmente, alguns sintomas so produzidos
necessidade de oxignio e a produo de CO2 pela ligeira reduo de oxignio certas partes
ficarem ambas reduzidas (como durante um do crebro (que incluem tonteira, sensao de
perodo de relaxamento), a respirao deve vazio na cabea, confuso, falta de ar, viso
respectivamente reduzir-se tambm. borrada, e desrealizao); (2) perifericamente,
Enquanto que a maioria dos mecanismos outros sintomas so produzidos pela ligeira
corporais so controlados por meios qumicos reduo de oxignio certas partes do corpo
e fsicos automticos (e respirar no uma (que incluem um aumento no batimento
exceo), a respirao tem uma propriedade cardaco para bombear mais sangue pelo corpo;
adicional que a de ser capaz de ser submetida dormncias e formigamentos nas extremidades;
a um controle voluntrio. Por exemplo, muito mos frias e suadas e algumas vezes
fcil para ns prender a respirao (nadando enrijecimento muscular). muito importante
debaixo dgua) ou aumentar o ritmo da lembrar que as redues de oxignio so
respirao (soprando um balo). Uma srie de ligeiras e totalmente sem perigo. Tambm
fatores no-automticos como as emoes, o muito importante observar que hiperventilar
estresse ou o hbito, podem causar um (possivelmente atravs da reduo de oxignio
aumento no ritmo de nossa respirao. Estes certas partes do crebro) pode produzir uma
fatores podem ser especialmente importantes sensao de falta de ar, extendendo-se algumas
vezes sensaes de engasgar ou sufocar, de de CO2, mas devido compensao no corpo,
modo que possa parecer como se a pessoa de h pouca mudana na alcalinidade. Assim,
fato no estivesse conseguindo ar suficiente. nenhum sintoma ser produzido. Contudo,
A hiperventilao tambm responsvel por devido s baixas taxas de CO2 , o corpo perde
uma srie de efeitos generalizados. Em sua capacidade de lidar com as mudanas de
primeiro lugar, o ato de hiper-respirar um CO2 de modo que at uma pequena alterao
trabalho fsico pesado. Portanto, o indivduo na respirao (como um bocejo por exemplo)
pode sentir-se freqentemente encalorado e pode ser suficiente para disparar os sintomas.
suado. Segundo, justamente pelo esforo de Isto pode estar relacionado com a natureza
hiper-respirar, perodos prolongados de hiper- repentina de muitos ataques de pnico, por
respirao resultaro quase sempre em exemplo, durante o sono, e isso uma razo de
sensaes de cansao e exausto. Em terceiro, por que muitos dos que sofrem deste problema
pessoas que hiper-respiram geralmente tendem costumam relatar que no me sinto como se
respirar pelos pulmes, ao invs de respirar estivesse hiperventilando.
pelo diafragma. Isto significa que os msculos Provavelmente o ponto mais importante a se
do peito tendem a se tornar cansados e tensos. fazer sobre a hiperventilao seja mostrar que
Assim, elas tendem a experimentar sintomas de ela no perigosa. A hiperventilao uma
presso e at de dores severas no peito. parte integral da reao de luta-e-fuga e por
Finalmente, muitas pessoas que hiper-respiram, isso sua funo a de proteger o corpo do
costumam manter um hbito de perigo, e no ser perigosa. As mudanas
constantemente suspirarem ou bocejarem. associadas com a hiperventilao so aquelas
Estes cacoetes so na realidade, formas de que preparam o corpo para ao de modo a
hiperventilao, j que sempre que algum escapar de um perigo em potencial. Assim,
suspira ou boceja, elas esto jogando uma uma reao automtica do crebro para
grande quantidade de CO2 no organismo de imediatamente esperar o perigo e, claro, para o
maneira bem rpida. Por isso, quando tratando indivduo sentir a premncia de escapar.
deste problema, importante perceber hbitos Conseqentemente, perfeitamente
dirios como suspirar ou bocejar e assim tentar compreensvel, que o sofredor acredite que o
suprimi-los. problema interno. De qualquer forma, as
Um ponto importante a se notar sobre a coisas no acontecem assim. importante
hiperventilao que ela no fcil de ser lembrar que longe de ser prejudicial, a
percebida por um observador. Em muitos hiperventilao parte de uma resposta
casos, a hiper-ventilao pode ser muito sutil. natural, biolgica voltada para proteger o
Isto especialmente verdadeiro se o indivduo corpo de qualquer prejuzo.
esteve hiper-respirando por um longo perodo.
Neste caso, pode haver uma reduo acentuada (Traduzido de Craske e Barlow (1994) por Bernard Rang)
Sesso 2
Objetivos: Treinar Habilidades de Manejo.

Metas e tarefas:

1. Introduzir a Estratgia A.C.A.L.M.E.-S.E..

2. Fazer hiperventilao no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E..

3. Introduzir Treino Respiratrio ao final do exerccio.

4. Introduzir a Estratgia SPAEC.

5. Introduzir respirao diafragmtica.

6. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relaes das seqncias SPAEC.

7. Solicitar preenchimento dos RDPDs segundo o modelo SPAEC.

INSTRUES PARA A ESTRATGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.:

Deve ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo freqentemente para
ressaltar, sublinhar e explicar, detalhadamente cada aspecto. A hiperventilao deve durar cerca de 2
minutos (ou um pouco mais, o necessrio para criar sensaes fortes equivalentes s de um ataque
de pnico, ou um pouco menos se estes sinais j estiverem acontecendo), devendo haver por parte
do terapeuta esforos em prevenir fugas e evitaes das sensaes. Ao longo dos dois minutos, o
terapeuta deve incentivar sempre a respirao rpida e profunda. O paciente deve apresentar
respirao muito ofegante. Se o paciente mostrar antes dos dois minutos sinais emocionais intensos
em funo do exerccio, ele pode ser interrompido. Enquanto faz o exerccio deve ser solicitado que
o paciente identifique para si mesmo cada uma das sensaes que comea a sentir enquanto a
respirao continua. Quando o exerccio for interrompido deve ser introduzido imediatamente o
treino respiratrio: o paciente deve comear a respirar bem suavemente com as mos cobrindo o
nariz e a boca, at acalmar-se. Neste momento deve ser introduzida a estratgia SPAEC.
ESTRATGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.
A chave para lidar com um estado de ansiedade aceit-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar a sua
ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade voc pode utilizar a estratgia
"A.C.A.L.M.E.-S.E.", de oito passos. Usando-a voc estar apto(a) a aceitar a sua ansiedade at que ela desaparea.

Aceite a sua ansiedade. Um dicionrio define aceitar como dar consentimento em receber. Concorde em receber as
suas sensaes de ansiedade. Mesmo que lhe parea absurdo no momento, aceite as sensaes em seu corpo assim
como voc aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incmoda. Substitua seu medo,
raiva e rejeio por aceitao. No lute contra as sensaes. Resistindo voc estar prolongando e intensificando o seu
desconforto. Ao invs disso, flua com elas.
Contemple as coisas em sua volta. No fique olhando para dentro de voc, observando tudo e cada coisa que voc
sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de voc,
observando cada detalhe da situao em que voc est. Descreva-os minuciosamente para voc, como um meio de
afastar-se de sua observao interna. Lembre-se: voc no sua ansiedade. Quanto mais voc puder separar-se de sua
experincia interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor voc se sentir. Esteja com ansiedade, mas no seja
ela; seja apenas observador.
Aja com sua ansiedade. Aja como se voc no estivesse ansioso(a), isto , funcione com as suas sensaes de
ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que voc faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a) ! No se
desespere, interrompendo tudo para fugir. Se voc fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar,
donde na prxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se voc ficar onde est - e continuar fazendo as suas coisas - tanto
a sua ansiedade quanto o seu medo vo diminuir. Continue agindo, bem devagar !
Libere o ar de seus pulmes, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e
expirando longa e suavemente pela boca. Conte at trs, devagarinho, na inspirao, outra vez at trs, prendendo um
pouco a respirao e at seis, na expirao. Faa o ar ir para o seu abdmen, estufando-o ao inspirar e deixando-o
encolher-se ao expirar. No encha os pulmes. Ao exalar, no sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca.
Procure descobrir o ritmo ideal de sua respirao, neste estilo e nesse ritmo, e voc descobrir como isso agradvel.
Mantenha os passos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2)
contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente at que ela diminua e atinja um nvel confortvel. E ela
ir, se voc continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
Examine seus pensamentos. Voc talvez esteja antecipando coisas catastrficas. Voc sabe que elas no acontecem.
Voc mesmo j passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que voc pensou que fosse acontecer .
Examine o que voc est dizendo para voc mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que voc pensa verdade
ou no: voc tem provas sobre se o que voc pensa verdade? H outras maneiras de voc entender o que est lhe
acontecendo? Lembre-se: voc est apenas ansioso(a): isto pode ser desagradvel, mas no perigoso. Voc est
pensando que est em perigo, mas voc tem provas reais e definitivas disso?
Sorria, voc conseguiu! Voc merece todo o seu crdito e todo o seu reconhecimento. Voc conseguiu, sozinho(a) e
com seus prprios recursos, tranqilizar-se e superar este momento. No uma vitria pois no havia um inimigo,
apenas um visitante de hbitos estranhos que voc passou a compreend-lo e aceit-lo melhor. Voc agora saber como
lidar com visitantes estranhos.
Espere o futuro com aceitao. Livre-se do pensamento mgico de que voc ter se livrado definitivamente de sua
ansiedade, para sempre. Ela necessria para voc viver e continuar vivo(a). Em vez de considerar livre dela,
surpreenda-se pelo jeito como voc a maneja, como voc acabou de fazer agora. Esperando a ocorrncia de ansiedade
no futuro, voc estar em uma boa posio para lidar com ela novamente.
Bernard Rang, 1992b.
Instrues: Treino Respiratrio e Respirao Diafragmtica

1. Colocar a mo acima do estmago para sentir o diafragma e o abdmem expandindo e


encolhendo.
2. Inspirar lentamente pelo nariz contando at 3, bem devagar.
3. Prender a respirao, contando tambm at 3, bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando at 6, bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma estufando o abdmen, durante a inspirao.
6. Fazer com que o ar que exalado deixe o abdmen cada vez mais encolhido.
7. Fazer com o paciente procure o ritmo ideal da respirao dentro deste estilo.

Instrues para a Estratgia S-PA-EC

1. Solicitar que o paciente identifique as sensaes (s) iniciais durante o exerccio de


hiperventilao; ex.: tonteira, viso turva ou escura, boca seca, dormncia, etc.
2. Identificar os pensamentos automticos (PA) delas decorrentes; ex.: l vem de novo, vou
passar mal, etc.
3. Identificar as emoes (E) experimentadas ou comportamentos (C) intencionados; ex.: medo,
quero parar.
4. Identificar novas sensaes decorrentes de E/C.
5. Identificar PA e assim sucessivamente.

Cf. Dattilio, 1994


Registro Dirio de Pensamentos Disfuncionais

Dia/Hora Situao Sentimentos Pensamentos Automticos Resposta Racional Resultados


Descrever: 1. Especificar a emoo (ex.: 1. Anotar o(s) pensamento(s) associados 1. Anotar cada resposta racional para o(s) 1. Reavaliar o grau de
1. o que est acontecendo que medo, zangado etc.) s emoes da forma como pensamento(s) registrado(s) convico em cada
possa ter levado emoo 2. Assinalar a intensidade da apareceram na mente 2. Avaliar o grau de convico em cada pensamento automtico
2. Corrente de pensamento, emoo numa escala de 2. Indicar o grau de convico para cada resposta racional (0-100) (PA = 0-100)
devaneio ou lembrana que 0 a 100 pensamento numa escala de 0 a 100 2. Reavaliar a intensidade de
possa ter levado emoo cada emoo (E = 0-100)

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais so as provas que o meu pensamento verdadeiro? No verdadeiro? (2) H uma explicao alternativa? (3) O que o pior que poderia acontecer? Eu poderia
superar isso? to catastrfico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provvel, mais realista? (4) Qual o efeito da minha crena no pensamento automtico? Qual poderia ser o efeito de mudar o
meu pensamento? (5) Se (um amigo meu) estivesse na situao e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (6) O que eu deveria fazer a esse respeito? Reavalie a convico nos pensamentos automticos e nos sentimentos
associados.
Registro de Ataque de Pnico

Data: ____/____/____ Hora de incio: _____________ Durao (min): ______


Sozinho(a): ________ Amigo(a): __________ Estranho: _________ Famlia: _____
Estressante? Sim/No ____________________________________________________
Esperado? Sim/No ______________________________________________________
Medo mximo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo
Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes:

Dificuldade em respirar _____ Ondas de frio e calor _____


Corao acelerado/batendo _____ Formigamento/Dormmcia _____
Sensao de sufocamento _____ Sentimentos de irrealidade _____
Sudorese _____ Desequilbrio/tonteira/desmaio _____
Tremores/sacudir-se _____ Medo de morrer _____
Nusea/desconforto abdominal _____ Medo de perder controle/
Dor/desconforto no peito _____ enlouquecer _____

Registro Dirio do Humor


_________________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Data Ansiedade Depresso Preocupao/antecipao


Mdia Mdia Mdia sobre pnico
Sesso 3
Objetivo: Conscientizao Corporal e Treino de Restruturao Cognitiva.

Metas e tarefas:

1. Discutir textos oferecidos para leitura.


2. Anlise dos RDPDs: rever registros (se houver) fazendo as devidas correes sobre a forma
de registrar pensamentos automticos (PA), se necessrio. Ex.: vou cair, ao invs de,
vontade de fugir. Solicitar que o paciente analise os PA em seu registro, e proponha
respostas alternativas.
3. Iniciar treino de relaxamento. Caso o paciente resista ao exerccio (movendo-se, falando,
mantendo os olhos abertos, desobedecendo instrues, etc.) ou d sinais de
4. intensa ansiedade, interromper o exerccio e aplicar a estratgia SPAEC.
5. Fazer exerccios de exposio interoceptiva
6. Solicitar novos RDPDs incluindo respostas alternativas.
7. Tarefas de casa: parte 3 do material VENCENDO O PNICO da verso dos pacientes que
inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituao interoceptiva.

IMPORTANTE: sempre recomendvel que os terapeutas faam antes um relaxamento como o que
ser descrito em si prprios e em outra pessoa (um familiar, um colega) antes da fazer no cliente,
para saber o que pode ser mais relaxante para si mesmo ou para a outra pessoa e para treinar antes
de aplicar (o que sempre desejvel). Os terapeutas tambm no devem se sentir obrigados a
conseguir relaxar muito bem a si mesmo e a seus clientes nos primeiros ensaios.
Instrues de Relaxamento (para Instrutores)

De incio, faa o paciente ficar o mais confortvel possvel. Faa-o deitar-se confortavelmente.

Instrua-o a respirar fundo: (1) aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos; (2) expirando o ar
suavemente e sinalizando para a sensao de calma que deve comear a se sentir. Instrua-o a continuar a respirar
suavemente e concentrando-se em sentir o peso do corpo, por toda a parte.

Instrua-o a contrair os braos com fora (punhos, antebraos e braos). Faa-o imaginar que est segurando algo
pesado com os dois braos estendidos. Instrua-o para sentir a tenso em cada parte deles. Mande-os ento solt-los:
Solte tudo em cada brao... sinta a diferena entre o momento anterior quando estavam contrados e agora que
esto soltos e relaxados. Repita isto trs vezes, variando o grau de tenso cada vez, contraindo cada vez menos
para que ele possa localizar onde sente tenso quando esto contrados e aprender a soltar os msculos de modo a
ficarem bem relaxados nos locais em ele sente a tenso. Depois, instrua-o a apenas deix-los soltos, procurando
sentir o peso de cada brao e tentando aumentar cada vez mais a sensao de peso, que ser tanto maior quanto
mais ele soltar os msculos do brao e eles ficarem moles. Faa-o repetir para si mesmo dez vezes: "estou sentindo
meus braos cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braos cada vez mais soltos, relaxados e
pesados". Instrua-o a sentir como os braos vo parecendo ficar mais pesados: Deixe-os ficarem bem soltos e
relaxados, pesados... pesados.... Instrua-o a que no os movimente mais.

Faa o mesmo com suas pernas. Instrua-o a contrair suas coxas, de modo a que sinta-as ficarem duras na parte
superior. Instrua-o a contrair as batatas das pernas, trazendo as pontas dos ps para trs, na direo das coxas.
Lembre-o de sentir toda a tenso e a localizar a tenso de suas pernas: localize onde a sente a tenso e perceba
como suas pernas ficam quando esto tensas e duras. Agora relaxe! Solte todos os msculos das pernas.
Compare a diferena entre este momento e o anterior. Veja como agradvel ter as pernas soltas e relaxadas.
Instrua-o a abrir os ps o mximo possvel para fora e a sentir os msculos internos das coxas. Agora solte-os
e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os ps cados para os lados. Repetir as contraes e relaxamentos
com tenses variveis, cada vez de mor intensidade, at finalmente que o instrua a soltar tudo e deixar as pernas
bem pesadas. Procure aumentar a sensao de peso soltando cada vez mais. Repita para voc mesmo 10 vezes:
"estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas,
relaxadas... pesadas... pesadas..." . Instrua-o a no moviment-las mais.

Instrua-o a levantar os ombros, como se tentasse encost-los nas orelhas e a sentir a tenso que se produz e onde
ela se localiza. Instrua-o a solt-los e a comparar a diferena. Faa-o movimentar os ombros para trs, abrindo o
peito e a sentir a tenso que assim se produz e a perceber onde ela se localiza. Fazer o mesmo para a frente.
Finalmente faa-o soltar os ombros completamente e a deix-los ficarem bem pesados e confortveis. Procure
aumentar a sensao de peso soltando cada vez mais. Repita para voc mesmo 10 vezes: "estou sentindo meus
ombros cada vez mais pesados; estou sentindo meus ombros cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..."
. Instrua-o a no moviment-las mais.

Instrua-o a movimentar a cabea para o lado direito e sentir a tenso que se produz e onde ela se localiza. Fazer o
mesmo para o lado esquerdo. Depois fazer para trs. Depois abaixando-a contra o peito. Instrua-o a procurar sentir
sempre a tenso decorrente de cada movimento e onde ela se produz. Repetir com graus diferentes de movimento e
tenso . A cada vez faa-o soltar a cabea e o pescoo, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro. Repetir:
Procure aumentar a sensao de peso soltando cada vez mais. Repita para voc mesmo, 10 vezes: "estou
sentindo minha cabea cada vez mais pesada; estou sentindo minha cabea cada vez mais solta, relaxada...
pesada... pesada..." Instrua-o a no moviment-la mais.
Instrua-o ento a contrair o abdmen, deixando-o bem duro. Faa-o sentir como ele fica e instrua-o a solt-lo.
Faa-o perceber a diferena entre os dois momentos. Faa-o ento contra-lo para fora, estufando a barriga e a
sentir como ele fica. Mande-o soltar e relaxar, lembrando-o a perceber a diferena entre os dois momentos. Faa-o
encolher a barriga para o fundo, como se tentasse encost-la nas costas e a sentir a tenso, como ela , e onde se
localiza. Instrua-o a solt-la e a relaxar totalmente a barriga, deixando-a movimentar-se apenas pela respirao
suave e superficial. Instrua-o a contrair os msculos do trax a localizar a tenso. Repita trs vezes com
intensidades diferentes, fazendo-o sempre identificar a localizao da tenso e a soltar, em cada vez, os mesmos
msculos, deixando sempre os ombros carem pesados. Volte a concentr-lo na respirao e a deix-la ficar bem
suave, calma e tranqila. Faa-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha respirao cada vez mais
calma e tranqila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqilo, pesado... pesado...". Instrua-o para
que continue respirando calmamente, tranqilamente, de modo bem superficial e suave, procurando sentir o peso
do corpo.

Instrua-o a contrair a testa como se ele quisesse olhar acima de sua cabea sem moviment-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando algum fica espantado. Faa-o perceber onde se localiza a tenso e a soltar a testa e o
couro cabeludo, percebendo a diferena entre os dois momentos. Faa-o ento franzir o cenho, ensinando-o a
encostar uma sobrancelha na outra. Faa-o sentir onde localiza esta tenso e a soltar e relaxar a sua testa,
completamente. Diga-lhe para deix-la ficar solta e relaxada. Faa-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou
sentindo minha testa cada vez mais calma e tranqila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqilo,
pesado... pesado...". Instrua-o para que continue respirando calmamente, tranqilamente, de modo bem superficial
e suave, procurando sentir o peso do corpo.

Instrua-o a fechar os olhos e a contrair as plpebras com fora. Faa-o sentir a tenso que se produz e onde ela se
localiza. Diga para solt-las, deixando-as apenas carem sobre os olhos. Diga-lhe ento para movimentar os olhos,
sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo e para sentir a tenso que se produz (como se
quisesse acompanhar o movimento de uma borboleta). Diga-lhe ento para deix-los soltos e para perceber a
diferena entre tenso e relaxamento nos olhos e plpebras. Repita estas instrues trs vezes. Diga-lhe, ento para
deixar suas plpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.
Diga-lhe: Repita para voc mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas plpebras e olhos cada vez mais pesados;
estou sentindo minhas plpebras e olhos cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." . Instrua-o a no
moviment-los mais.

Instrua-o a contrair os lbios, mandbulas, lngua e boca e a sentir a tenso que se produz na parte de baixo da face.
Diga-lhe para soltar tudo, deixando o queixo cair e a boca ficar entreaberta. Mostre-lhe como sua face est cada
vez mais relaxada: sua testa est solta, seus olhos e plpebras esto pesados, seus lbios esto soltos, sua boca est
entreaberta e pesada pois seu queixo est cado. Faa-o repetir: Procure aumentar a sensao de peso soltando
cada vez mais, repetindo para voc mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha boca cada vez mais pesada; estou
sentindo boca cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..." . Instrua-o a no moviment-la mais.

Instrua-o a continue a respirar suavemente e a reparar como sua respirao est calma e tranqila, sua face est
solta e relaxada, seu corpo est pesado... pesado... Faa-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo meu
corpo cada vez mais relaxado, calmo e tranqilo, pesado... pesado". Diga-lhe: Procure sentir o seu corpo todo
relaxado e pesado. Sinta como agradvel ter o corpo todo relaxado. Repita para voc mesmo, outra vez, 10 vezes:
"estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqilo... pesado... pesado... calmo... tranqilo...
pesado, pesado..."

Faa-o imaginar uma situao muito relaxante, calma, tranqila: pode ser ele deitado em uma praia deserta, na
sombra, com uma pequena brisa roando seu corpo; ou deitado numa relva, no campo; enfim, aquela situao em
que ele pense que ficaria o mais relaxado possvel, calmo... tranqilo... pesado... pesado... Faa-o observar como o
seu corpo est verdadeiramente muito pesado. Faa-o sentir a resistncia da cama ou sof onde ele est deitado
contra o corpo dele. Deixe-o ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.

Faa-o comear a movimentar suavemente os dedos das mos, dos ps, os braos e pernas, depois abrir os olhos e
comear a espreguiar-se bem devagar, dizendo mentalmente a frmula: Cinco, quatro...trs...dois...um. Estou
me sentindo bem, calmo e tranqilo, at finalmente se levantar.
Instrues de Relaxamento (para pacientes)

De incio, procure ficar o mais confortvel possvel. Deite-se confortavelmente, procurando livrar seu corpo de toda
tenso, deixando-o mole.
Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos. Expire, exalando o ar suavemente e
sentindo uma sensao de calma comeando a se expandir. Ento continue a respirar suavemente, apenas
concentrando-se em sentir o peso de seu corpo, por toda a parte.
Estude o peso de seu prprio corpo. Isso dever trazer uma sensao de calma e tranqilidade por toda a parte
(pausa de 10 segundos).
Contraia suavemente os seus braos (punhos, antebraos e braos). Imagine que voc est segurando algo pesado
com seus dois braos estendidos. Sinta a tenso em cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada brao. Sinta a
diferena entre o momento anterior quando estavam contrados e agora que esto soltos e relaxados. Repita isto trs
vezes, variando o grau de tenso cada vez. Procure localizar onde voc sente tenso quando esto contrados e solte
os msculos de modo a ficarem bem soltos e relaxados nos locais em voc sente a tenso. Depois apenas deixe-os
soltos, procurando sentir o peso de cada brao e tentando aumentar cada vez mais a sensao de peso que ser
maior quanto mais voc soltar seus msculos do brao e eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes:
"estou sentindo meus braos cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braos cada vez mais soltos,
relaxados e pesados". E v sentindo o relaxamento deles aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados,
pesados... pesados... (No os movimente mais.)
Faa o mesmo com sua pernas. Contraia suas coxas, sentindo-as ficarem duras na parte superior. Contraia sua
batatas das pernas, trazendo as pontas dos ps para trs, na direo das coxas. Sinta toda a tenso de suas pernas.
Localize onde a sente a tenso e perceba como suas pernas ficam quando esto tensas e duras. Agora relaxe! Solte
todos os msculos das pernas. Compare a diferena entre este momento e o anterior. Veja como agradvel ter as
pernas soltas e relaxadas. Abra os ps o mximo possvel para fora e sinta os msculos internos das coxas. Solte-os
e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os ps cados para os lados. Repita contraes e relaxamentos com
tenses variveis at finalmente soltar tudo e deixar as pernas bem pesadas. Procure aumentar a sensao de peso
soltando cada vez mais. Repita para voc mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas;
estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas..." (No as movimente mais.)
Levante os ombros, como se tentasse encost-los nas orelhas. Sinta a tenso que se produz e onde ela se localiza.
Solte-os. Compare a diferena. Movimente-os para trs, abrindo o peito. Sinta a tenso e perceba onde ela se
localiza. Faa o mesmo para a frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem pesados e
confortveis.
Movimente sua cabea para o lado direito e sinta a tenso que se produz e onde se localiza. Faa o mesmo para o
lado esquerdo. Depois faa para trs. Depois levante-a um pouco e sinta a tenso e onde ela se produz. Solte a
cabea e o pescoo, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
Contraia o abdmen deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o. Perceba a diferena entre os dois momentos.
Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga. Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a diferena entre os dois
momentos. Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encost-la nas costas. Sinta a tenso, como ela e
onde se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a movimentar-se apenas pela respirao suave e
superficial. Solte os msculos do trax, deixando os ombros carem pesados. Concentre-se na sua respirao e
deixe-a ficar bem suave, calma e tranqila. Repita para si mesmo 10 vezes: "estou sentindo minha respirao cada
vez mais calma e tranqila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqilo, pesado... pesado..."
Contraia sua testa como se voc quisesse olhar para cima da sua cabea sem moviment-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando a gente fica espantado. Perceba onde se localiza a tenso. Solte a sua testa e couro
cabeludo e perceba a diferena entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na outra.
Sinta onde localiza esta tenso. Solte e relaxe a sua testa, completamente. Deixe-a ficar solta e relaxada.
Feche seus olhos e contraia suas plpebras com fora. Sinta a tenso que se produz e onde ela se localiza. Solte.
Deixe-as apenas carem sobre os olhos. Movimente agora os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a
esquerda, para cima e para baixo. Sinta a tenso que se produz. Agora deixe-os soltos. Perceba a diferena entre
tenso e relaxamento nos olhos e plpebras e deixe ambos ficarem bem relaxados. Deixe suas plpebras ficarem
bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.

Contraia seus lbios, mandbulas, lngua e boca. Sinta a tenso que se produz na parte de baixo de sua face. Solte
tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar entreaberta. Sinta como sua face est cada vez mais relaxada: sua testa
est solta, seus olhos e plpebras esto pesados, seus lbios esto soltos, sua boca est entreaberta e pesada pois seu
queixo est cado.

Continue a respirar suavemente. Repare como sua respirao est calma e tranqila, sua face est solta e relaxada,
seu corpo est pesado... pesado... Repita para voc mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais
relaxado, calmo e tranqilo, pesado... pesado".

Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como agradvel ter o corpo todo relaxado. Repita para voc
mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqilo... pesado... pesado...
calmo... tranqilo... pesado, pesado..."

Imagine uma situao muito relaxante, calma, tranqila: pode ser voc deitado em uma praia deserta, na sombra,
com uma pequena brisa roando seu corpo; ou numa relva no campo; enfim, aquela situao em que voc ficaria o
mais relaxado possvel, calmo... tranqilo... pesado... pesado... Observe como o seu corpo est verdadeiramente
muito pesado. Sinta a resistncia da cama ou sof onde voc est deitado. Deixe-se ficar assim por um minuto,
sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.

Quando tiver cansado de estar relaxado, comece a movimentar suavemente os dedos das mos, dos ps, os braos e
pernas, depois abra os olhos e comece a se espreguiar bem devagar, dizendo mentalmente a frmula: Cinco,
quatro...trs...dois...um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqilo, at finalmente se levantar.
Instrues para Exposio Interoceptiva

Explicar a lgica do condicionamento interoceptivo e como ela se aplica a ataques de pnico.

Condicionamentos interoceptivos so associaes entre estmulos internos do corpo. Vamos supor


que antes de seu primeiro ataque de pnico voc tenha comeado a sentir algumas sensaes (p.ex.:
pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas sensaes foram crescendo at
ocorrer o ataque, isto , elas chegaram sua intensidade mxima. Supe-se que, num
condicionamento interoceptivo, as sensaes iniciais fiquem associadas com as ltimas de tal forma
que comear a sentir as primeiras sensaes faa disparar as ltimas (isto , um novo ataque). Esta
associao equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro de uma comida
saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em nosso corpo. Para anular
esta associao necessrio experimentar as sensaes iniciais em uma situao segura, como esta
desta sala, durante esta consulta, em que voc se sente protegido por minha presena, sem elas
serem seguidas por novos ataques. Assim, voc vai comear a se habituar s sensaes e elas no
vo disparar novos ataques. Ficou claro?

Solicitar que o paciente realize os exerccios abaixo conforme descritos. Anotar nas colunas
correspondentes as avaliaes feitas pelo paciente. Solicitar que o/a paciente os faa uma vez por dia
em casa (e em outros locais considerados seguros por ele/ela), anotando os resultados das sensaes
nas colunas correspondentes. Os resultados de intensidade da sensao e de similaridade devem se
manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas sees subsequentes, solicitar que faa uma
hierarquia de situaes reais em que se produzam sensaes equivalentes (p.ex.: montanha russa,
caminhadas, danar etc.) para que o paciente se exponha progressivamente a cada uma.
Exerccios de Exposio Interoceptiva (folha de exemplo para o terapeuta)

Intensidade
Durao da sensao Ansiedade Similaridade
Exerccio (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabea de um lado para o outro 30
Colocar a cabea entre as pernas e levantar 30
Correr parado 60
Prender a respirao 30 ou mais
Tenso muscular completa do corpo 60 ou mais
Rodar numa cadeira giratria 60
Hiperventilar 60
Respirar por um canudo fino 120
Manter o olhar em um ponto na parede ou na
prpria imagem no espelho 90
Exerccios de Exposio Interoceptiva para Pacientes

Intensidade
Durao da sensao Ansiedade Similaridade
Exerccio (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabea de um lado para o outro 30

Colocar a cabea entre as pernas e levantar 30

Correr parado 60

Prender a respirao 30 ou mais

Tenso muscular completa do corpo 60 ou mais

Rodar numa cadeira giratria 60

Hiperventilar 60

Respirar por um canudo fino 120

Manter o olhar em um ponto na parede ou na


prpria imagem no espelho
90

Exerccios de Exposio Interoceptiva para Pacientes

Intensidade
Durao da sensao Ansiedade Similaridade
Exerccio (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabea de um lado para o outro 30

Colocar a cabea entre as pernas e levantar 30

Correr parado 60

Prender a respirao 30 ou mais

Tenso muscular completa do corpo 60 ou mais

Rodar numa cadeira giratria 60

Hiperventilar 60

Respirar por um canudo fino 120

Manter o olhar em um ponto na parede ou na


prpria imagem no espelho
90
Sesso 4
Objetivo: Fortalecer Auto-eficcia.

Metas e tarefas:

1. Debater as leituras oferecidas.


2. Anlise dos RDPDs, com respectivas correes, se necessrias.
2. Discusso da Crena # 1, de Ellis.
3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
4. Iniciar construo da hierarquia de ansiedade para exposio situacional (para pacientes que
tambm tenham Agorafobia).
5. Tarefas de casa: parte 4 do material VENCENDO O PNICO da verso dos pacientes; (b)
fazer exerccios de relaxamento respiratrio e muscular; (c) preencher RDPDs; (d) elogiar outras
pessoas.
Instrues para a Sesso 4
Esta sesso para pacientes que, alm de TP, tambm preencham critrios diagnsticos para
Agorafobia. Se o paciente no tiver problemas de deslocamento solitrio, a sesso ser a seguinte.
Se tiver, fazer uma hierarquia de exposies, conforme exemplo abaixo. Depois de construda,
comear junto com o paciente pelo item mais baixo e ir subindo progressivamente. ATENO: o
exerccio se faz com exposio prolongada, isto , s se passa para o item seguinte quando a
ansiedade experimentada num item ficar desprezvel. O rebaixamento da ansiedade pode durar mais
de meia hora ou mais, mas pode ser muito menor. Avaliar, ou pedir ao paciente para avaliar
(conforme o estgio na hierarquia), a quantidade de ansiedade em unidades subjetivos de ansiedade
(Escala SUDS: Wolpe, 1973) de 0 a 100, pedindo ao paciente para quantificar, conforme a escala
abaixo o grau de ansiedade que voc sentiria caso enfrentasse as situaes que evita:
0 2.5 5 7.5 10
I---------------I----------------I----------------I-----------------I
Nenhuma Leve Moderada Intensa Extrema
Exemplo uma de Hierarquia de Exposies

1. Distanciar-se uma quadra.


2. Dar uma volta no quarteiro.
3. Dar uma volta em dois quarteires (terapeuta vai na frente e espera no final).
4. Caminhar por x quarteires sem a presena do terapeuta (ou outra pessoa).
5. Pegar um taxi at a prpria casa (dependendo da distncia, trajeto com tneis, engarrafamentos
ou no).
6. Andar num elevador (um andar ou mais).
7. Pegar um nibus (1 ponto ou mais).
8. Andar de metr (uma estao ou mais)

A segunda tarefa discutir a irracionalidade da Crena # 1 de Albert Ellis. A recomendao que


ela seja lida com voz alta pelo paciente para que o terapeuta possa lhe fazer perguntas sobre o que
est sendo lido. A primeira pergunta, ao ser respondida afirmativamente, demonstra que a adeso a
essa crena uma escolha irracional. Cada uma das perguntas sucessivas so demonstraes da
irracionalidade de viver e funcionar sob o comando dessa crena que devem ser sublinhadas. Na
segunda parte, destacar a primeira e sobretudo a segunda contestao.
Contestaes s Crenas Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crena n 1

absolutamente necessrio para mim ser amado e aprovado


pelas pessoas que me so importantes.

1. possvel que, mesmo que voc consiga 100 vezes amor e aprovao em 100 tentativas, que na vez seguinte
algum lhe negue isso?

2. possvel que, mesmo que voc tenha obtido amor e aprovao, isso possa no ser suficiente, pois acabaro
surgindo preocupaes sobre o quanto voc foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e at quando o
conseguir?

3. possvel que, pelos prprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, voc possa s receber indiferena ou
reprovao, ao invs daquilo que deseja?

4. possvel que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faa com que reste muito pouca energia para
seus outros objetivos na vida?

5. possvel que sua busca compulsiva de amor e aprovao acabe gerando um comportamento inseguro que conduza
mais perda de aprovao e respeito do que a seu ganho?

6. possvel que amar algum, que uma coisa prazerosas e absorvente, possa ficar inibida e impedida de expandir-
se pela busca incessante de ser amado(a)?

No seria mais racional acreditar que:

Voc deseja amor; no precisa dele.

muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas prprias realizaes. Elas que sustentam uma forte auto-
estima: por nossas conquistas, principalmente as mais difceis, que gostamos cada vez mais de ns mesmos. A
necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frgil auto-estima, pois ela depende
sempre de novas provas de amor e aprovao em cada momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um
comprometimento determinado em seguir os prprios objetivos, no de aprovaes alheias.

desagradvel no receber amor ou aprovao de algum importante para voc; mas isso catastrfico?

Suas aes devem ser guiadas pelos seus desejos, no pelo desejo dos outros. Afinal, de quem a sua vida?

A melhor forma de ganhar amor dar amor, genuinamente.

(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rang)

A terceira tarefa iniciar o treino de assertividade. O conceito de assertividade ou de afirmao


pessoal refere-se expresso direta, honesta e adequada de sentimentos acompanhada dos
comportamentos correspondentes. J foi visto que pacientes com pnico so pouco assertivos. Pode-
se compreender isto por seu temor usual de serem reprovadosou rejeitados, como examinado na
Crena # 1. Um certo tempo dessa e das trs sesses subseqentes dever ser ocupado com uma
anlise das situaes em que o paciente no consegue ser assertivo e com treinamento de habilidades
de assertividade.

Introduo ao treino de assertividade para ser feito com os pacientes


Treinar habilidades de afirmao diz respeito a ensinar a uma pessoa a agir de forma assertiva
e ser assertivo envolve a capacidade de uma pessoa expressar seus sentimentos de uma forma direta,
honesta e adequada. A assertividade pode ser tambm uma habilidade de defender seus direitos sem
violar o direito de outros. Violar o direito de outros ser agressivo, no assertivo.
Existem diferenas claras entre trs tipos de comportamentos sociais e de interao com outras
pessoas: (a) os comportamentos inibidos; (b) os agressivos; (c) e os assertivos. Uma pessoa inibida
no consegue ser ouvida: ela se cala, se omite. Portanto deve sentir-se frustrada, inferior, incapaz e
uma pessoa frustrada pode acabar explodindo depois de muitas frustraes. Uma pessoa agressiva
inibe outras e isso, alm de ser inadequado, pode provocar comportamentos contra-agressivos, o que
tambm inadequado.
Ser assertivo uma outra histria. Como vimos, isso envolve a pessoa descrever os seus
sentimentos de forma direta, honesta e adequada. Envolve usar o pronome eu em todas as frases: eu
gostei disso; eu fiquei irritado do seu comportamento comigo; eu senti cimes quando voc olhou
para fulana; eu fiquei com medo quando voc falou comigo daquela maneira...
Dificilmente uma outra pessoa ficaria zangada ou aborrecida por ouvir uma declarao desse tipo.
Uma afirmao como essa deve, ao contrrio, despertar a curiosidade e o interesse do ouvinte.
Sobretudo se ele consegue falar de uma forma tambm assertiva.
Ser assertivo/a tambm envolve tambm ser adequado/a. Isso se relaciona com a capacidade de
algum se colocar no lugar de outra pessoa. Isso , em conseguir ser emptico/a. Ser emptico ter
a capacidade de ouvir o outro/a com um interesse especial, aceitando-o/a completamente. Tudo isso
porque podemos compreend-lo/a totalmente. Usualmente para ser emptico/a conveniente
comear uma declarao com uma referncia a algum aspecto satisfatrio da outra pessoa como:
Quando voc age (assim) eu gosto muito; mas eu prefiro que voc no aja dessa maneira comigo.
Uma vez que sempre existe um potencial de desagrado quando um indivduo no concorda
com o outro, ser assertivo pode produzir ansiedade. Contudo a alternativa para isso ser passivo, o
que pode resultar em ressentimento. Na maior parte das vezes, os indivduos reagem positivamente a
comportamentos assertivos de outros uma vez que estes comportamentos sejam apropriados. (ex.
no incluir ataques pessoais ou no chamam desnecessria ateno para o violador). O objetivo
focalizar a assertividade em comportamentos inaceitveis, no em qualidades pessoais individuais.
Ser assertivo significa uma pessoa ser capaz de relatar sua experincia subjetiva apenas com
descries, sem julgamentos, nem bom, nem mau. muito caracterizado pelo uso do pronome eu.
Quando voc age (assim...), EU me sinto frustrada e magoada; preferia que voc no agisse assim
comigo. Uma pessoa que age dessa forma no est julgando ningum nem nada: s est
descrevendo uma experincia interior e solicitando que a outra pessoa mude o seu comportamento.
No um ataque a ela; apenas uma declarao sobre como ela prefere que as coisas sejam.
Mesmo quando uma pessoa assertiva, s isso no garante que o resultado seja sempre positivo.
Mesmo os comportamentos assertivos mais apropriados s vezes no resultam em aes apropriadas
por parte da outra pessoa. Porm ser assertivo pelo menos faz com que voc se sinta melhor.
Assertividade positiva
Muitas vezes pensa-se na assertividade apenas como um comportamento negativo. No entanto, a
assertividade positiva geralmente envolve demonstraes de apreo, a vontade de ajudar algum ou
de aceitar ajuda ou aplauso. A assertividade positiva pode produzir ansiedade, mas a alternativa s
vezes resulta em remorso por no haver feito ou dito as coisas apropriadas. Igualmente, um
cumprimento excessivamente reverencial pode ser visto como um insulto por aquele que o faz, e
torna improvvel que outros cumprimentos sejam feitos.
Solicite que os participantes que descrevam situaes em que difcil haver assertividade positiva.
Em seguida, elabore seqncias de comportamentos assertivos positivos e apropriados, seguido de
uma representao comportamental das cenas abaixo.
Assim, em primeiro lugar, vamos tentar ajudar ao nosso cliente a elogiar outras pessoas. Faa
dramatizaes de exerccios como os abaixo:
Exemplos para Praticar
Voc vem trabalhando numa tarefa difcil. O seu chefe est preocupado porque acha que a tarefa
pode no ser completada no tempo devido. Mas voc a completa um dia antes. Voc entrega o
trabalho e se apronta para sair. O seu chefe vem a sua presena e diz: O seu trabalho foi timo,
porque que no tira um dia de folga amanh. Voc responde: _________.

Voc est trabalhando no seu jardim e v que seu vizinho est tendo dificuldades para cortar uma
rvore. Voc vai at o jardim do seu vizinho e ele diz: Eu no vou conseguir cortar esta rvore
hoje. Voc responde: ______________

Voc o chefe da comisso financeira da igreja. Um dos membros da comisso fez um trabalho
extraordinrio no contato com empresas locais, garantindo doaes das empresas e colaboraes
individuais. Com este esforo, o aumento do fundo ser um sucesso. Voc deseja falar para esta
pessoa o quanto aprecia seus esforos. Esta pessoa se aproxima de voc e diz: Bem, o que voc
acha ns deixamos de fazer? Voc responde: _______________

Voc acaba de chegar em casa de uma longa viagem de trabalho. Voc repara que a sua caixa de
correspondncia est vazia, exceto pelo seu correio particular. Seu colega diz, Eu sabia que
voc estaria cansado depois da viagem e no queria que voc visse a caixa cheia de problemas
logo no seu primeiro dia de volta. Ento eu guardei suas contas. Agora voc pode passar a
manh apenas vendo sua correspondncia.Voc responde: __________________

Voc teve que fazer uma apresentao difcil no trabalho. Voc estava bem preparado e achou
que a apresentao foi satisfatria. Seu colega de trabalho vem at voc depois da apresentao e
diz, timo trabalho. Voc fez uma excelente apresentao! Voc responde: ______________

Voc deve receber alguns clientes importantes na sua casa. Sua esposa trabalhou muito para ter
certeza de que a noite fosse um grande sucesso. Graas aos esforos de sua esposa tudo saiu
perfeito. Depois, sua esposa diz, eu estou realmente cansada. Voc responde: _____________

Voc gastou um tempo considervel ajudando um amigo a fazer inmeros afazeres domsticos.
Seu amigo est muito grato e diz, Eu gostei muito de voc ter passado este tempo todo me
ajudando. Eu acho que no teria conseguido fazer tudo sozinho. Voc responde: ____________

Voc esteve fazendo compras num shopping e fez uma grande quantidade de compras. Voc est
achando difcil carregar tudo para o seu carro. Assim que se aproxima da porta, um homem ou
uma mulher diz a voc, Parece que voc no conseguir fazer isto com todos estes pacotes.
Posso lhe ajudar? Voc responde: _______________
Sesso 5
Objetivo: Manejo existencial

Metas e tarefas:

1. Anlise dos RDPDs


2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer no)
3. Exposio situacional da primeira situao da hierarquia de ansiedade
4. Introduzir noo de hedonismo responsvel, incluindo a discusso da Crena # 2 de Ellis
5. Tarefas para casa: parte 5 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposies; (d)
dizer no para outras pessoas.

Instrues para a Sesso 5

Deve-se discutir neste momento tambm a noo hedonismo responsvel. Entende-se por isto a

idia que somos movidos por desejos, mas que isto s se justifica se for feito de forma racional, isto

, em que se avalie as implicaes positivas e negativas de curto, mdio e longo prazo de cada

deciso. Seno poderamos agir impulsivamente e nos arrepender de nossas decises. Deve-se

discutir tambm a medida em que uma (ou mais) das prximas trs crenas possam estar sendo

seguidas por ele:

Crenas Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crena # 2

A idia que devo ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possveis
para poder me considerar como tendo valor.

Se o paciente, por efeito de sua reflexo, chegar a uma concluso de que no racional fundar a
sua ao na Crena n 2, ele dever fazer esforos para modificar essa forma de funcionar na vida.
Um primeiro passo ele comear a fazer as coisas que lhe so prazerosas no presente (donde o
Curtograma) e, depois, tentar aplicar isso ao seu futuro (donde a Lista de Desejos, que ser
solicitada na seo seguinte).
Contestaes s Crenas Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crena n 2

Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido


em todos os aspectos da vida.

1. possvel ser competente em todos os aspectos da vida?


Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudvel e recompensador (prazer, dinheiro), mas ter a
obrigao de ser extremamente competente um caminho direto ao medo e desvalorizao, ansiedade e
depresso.

2. possvel que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenas
psicossomticas?

3. possvel que, ao fazer comparaes dos seus sucessos com os dos outros, voc esteja sendo guiado(a) por padres
externos e no pelos seus objetivos pessoais?
Se voc pensa que tem que ter sucesso marcante, voc no est apenas se desafiando e testando suas prprias
capacidades; est, invariavelmente, se comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, voc passa
a ser guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar conta, voc estabelece metas no
alcanveis, uma vez que, mesmo que voc possa ser extremamente destacado em algo, sempre poder aparecer
algum melhor. No faz sentido comparar-se a outros, uma vez que no se pode ter controle sobre o
comportamento dos outros, s sobre os prprios.

4. possvel que a concentrao na crena de ter que ser competente desvia voc da meta principal da vida, que ser
feliz?
J pensou que isso se alcana (1) experimentando e descobrindo quais so seus desejos mais gratificantes na vida e
(2) corajosamente (no importando o que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a
sua vida perseguindo isso?

5. possvel que uma preocupao excessiva com competncia acabe resultando em muito medo de correr riscos, de
errar, de falhar em certos empreendimentos e que estes prprios medos sabotem os objetivos que voc quer
alcanar, pelo efeito negativo que produzem no desempenho?

No seria mais racional acreditar que:

melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que melhor focalizar no processo mais do
que no resultado.

Ao tentar fazer algo, melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que para agradar algum.

Uma coisa tentar fazer bem alguma coisa pela satisfao que isso d; outra tentar fazer perfeitamente bem.
Uma coisa tentar o seu melhor; outra tentar ser melhor do que os outros.

Os esforos valem pela realizao em si ou pela realizao com a satisfao que ela traz?

Os erros, mais do que algo para se recriminar, so muito valiosos, pois atravs deles que se aprende. Aceite a
necessidade de ter que praticar muito se voc quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forar a fazer
as coisas que voc tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos so limitados, e voc, particularmente, tem
suas limitaes especficas.

(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rang)


Sesso 5 (continuao)
Ele/ela precisar ser tambm mais assertivo no sentido de dizer no a solicitaes injustificadas.

Estas afirmaes nos mostram que no precisamos agradar a todos e ignorar nossas vontades ou

desejos; nos mostram tambm que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que no

devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competncia ou valor.

Valorizando a prpria ao

*0 No h problemas em dizer no a outros.


*1 Me faz bem ter um tempo s para mim.
*2 No h problemas em pensar naquilo que eu quero.
*3 Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
*4 No preciso tomar conta de todo mundo.
*5 No preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
*6 Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
*7 Tudo questo de prtica. No preciso me testar.

Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudvel,

descansada e excitada com a vida. Procure observar que obstculos esto obstruindo seu caminho

para realizar estas afirmaes. Enfoque sua ateno nos meios de como aceitar estas afirmaes em

sua vida. Em seguida deixe que seus pensamentos reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ela ter

que atuar como se acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vo lhe servir

adequadamente, no futuro.

Dando Uma Chance a Si Prprio

Praticando a aceitao destas duas atitudes bsicas

*8 Sou uma pessoa de valor e importante.

*9 Mereo tomar conta de mim mesmo

ela poder dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes a apoiam e a ajudam em seus
sintomas de pnico. Se um dos medos principais do pnico, o senso de sentir-se preso, confinado e
fora de controle, ento qualquer mensagem que enviamos e que limita opes, tambm aumentar o
desconforto.
Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissveis:
Afirmando a prpria escolha

*10 Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
*11 Posso me permitir sentir estes sentimentos.
*12 Posso manejar estes sintomas.
*13 Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
*14 Sempre tenho opes.
*15 Sem dar importncia ao que fao ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
*16 Isto no uma emergncia; posso pensar sobre o que quero.
*17 Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
*18 No tem problema em me sentir seguro(a): aqui, est tudo bem.
*19 Mereo me sentir confortvel aqui.
*20 Posso me acalmar e pensar.
*21 Confio em meu corpo.
*22 Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.

Rejeitando exigncias no razoveis


Recusar-se a atender exigncias no razoveis pode ser difcil. importante lembrar que a
recusa do comportamento e no da pessoa. Portanto fazer esta distino um elemento importante
para a assertividade apropriada. As pessoas geralmente estaro mais dispostas a ouvir a mensagem se
ela for transmitida num estilo direto e sem muita nfase.
1. Conservar o contato do olhar enquanto est falando
2. Usar um tom de voz firme porm agradvel
3. Comear com pedido de desculpas e repetir a pergunta Desculpe-me mas....
4. Apresentar brevemente a razo pela qual voc est rejeitando o pedido pode ajudar.
5. Diga o que seria necessrio para voc atender ao pedido. (por exemplo, "Se na prxima vez for
avisado com antecedncia, teria prazer em ajud-lo nisso).

Exemplos para Praticar

Voc chamou uma pessoa para pintar a sua casa. Saiu para trabalhar e quando voltou para casa a
noite v que os pintores j esto acabando o trabalho. O pintor avisa a voc que enquanto eles
estavam pintando eles perceberam que voc estava precisando de novas calhas e ele diz, Haver
um extra de 400 reais pelas calhas. Voc pagar a vista ou no carto?". Voc responde: ______.

Assim que voc chega ao trabalho numa manh voc nota um funcionrio estacionando no lugar
que reservado a voc. A pessoa abaixa o vidro e diz, Desculpe, estou com pressa... espero que
voc no se importe. Voc responde: __________
Voc parou na academia a caminho de casa. Voc est esperando para usar o aparelho de
musculao por pelo menos 10 minutos. De repente algum para na sua frente na fila. A pessoa
obviamente sabe que est furando a fila na sua frente. Voc responde: _____________

Seu/sua melhor amigo liga para voc e pede para fazer-lhe um favor. Quando voc escuta o que
, voc percebe que claramente sem sentido. Voc responde: ___________

Apresentar a folha do Curtograma para ser preenchida em casa.


GOSTO

NO FAO

FAO

NO GOSTO
SESSO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
1. Anlise dos RDPDs
2. Anlise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas no faz
3. Fazer mais exposies situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas ou ajuda etc. a outros )
5. Discusso da Crena # 3 de Ellis
6. Tarefas para casa: parte 6 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-
exposies; (d) pedir coisas, ajuda para outras pessoas ou para elas mudarem seu
comportamento;

Sesso 6
Esta sesso ser dedicada fundamentalmente a discutir as dificuldades de uma pessoa ser pouco

tolerante a frustraes (Crena n 3); a incentivar iniciativas na direo de funcionar segundo seus

desejos; a fazer novas exposies situacionais da hierarquia; e a exercitar a terceira parte do treino de

assertividade.

Contestaes s Crenas Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crena n 3

terrvel e catastrfico quando as coisas no acontecem do jeito que eu queria.

normal ficar frustrado quando as coisas no saem do jeito que a gente quer, mas ficar muito deprimido
ou irritado quando isto acontece irracional por vrios motivos:

1. No h motivos para que as coisas devam ser diferentes do que so, no importando o quanto elas
sejam insatisfatrias ou injustas. satisfatrio quando as coisas acontecem do jeito que a gente
deseja, mas isto no necessrio ou obrigatrio. A idia de um mundo justo s um ideal social.

2. Sentir-se inconsolvel frente a situaes adversas no ajuda a transformar as coisas. O contrrio o


mais provvel: quanto mais afetada pelas circunstncias adversas, mais ineficiente uma pessoa se torna
para tentar reverter as coisas e alcanar o que deseja.

3. Quando as coisas no so da forma que queremos, deve-se fazer o mximo para mud-las, mas
quando isso impossvel, momentaneamente ou para sempre, a nica atitude saudvel resignar-se.

4. Mesmo havendo uma grande relao entre frustrao e raiva, pode-se constatar que so nossas
interpretaes dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa s sente necessariamente infeliz e
irada se ela estabelece suas preferncias em termos de necessidades.

Ao invs de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstncias frustrantes ou de


injustias reais ou imaginadas, voc pode tentar adotar as seguintes atitudes:
Ser que estou exagerando a dimenso negativa daquilo que est me acontecendo? Se houver aspectos
negativos e desprazer verdadeiramente, no ser melhor trabalhar racionalmente no sentido de alterar
as circunstncias e, se for impossvel, resignar-se, ao invs de ficar irritado ou me lamentando da sorte
ou da minha infelicidade?

Ser que estou vendo como catastrfico, terrvel ou fatal algo que apenas desagradvel?

De que forma possa aprender com essa experincia frustrante, us-la como um desafio e integr-la de
modo til minha vida? Ser que no estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a prpria
irritao?
(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rang)

Nessa sesso tambm dever ser solicitada uma Lista de Desejos para os pacientes conforme o modelo
a seguir.
Lista de Desejos

1. Liste todos os desejos que voc possa identificar que tem em sua vida. Inclua desejos de curto-prazo, talvez de realizao
mais fcil, at desejos de muito longo-prazo, difceis de alcanar. Mas uma coisa importante: que sejam desejos seus,
no coisas que possam ser consideradas certas por quem quer que seja.
2. Quando no identificar mais nenhum, guarde esta folha, mas continue pensando durante a semana sobre o assunto. Cada
vez que lembrar de outros, registre-os.
3. Registre seus desejos de forma precisa, definida e positiva, de modo que qualquer pessoa possa vir a reconhecer que voc
o tenha alcanado. Assim, por exemplo: Quero uma casa nas montanhas ou Quero fazer ______ como uma marca de
minha passagem pela vida ao invs de Quero me sentir bem ou No quero ser triste.
4. Depois, quando considerar que no encontra outros desejos, d uma nota de 1 a 5 a cada um, em que 1 so os desejos
nmero 1, os mais importantes, atraentes, intensos etc. para voc, em sua vida; 2, um pouco menos; e assim por
diante, at os de valor 5.

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Bernard Rang
No que diz respeito terceira parte do treino assertivo, pode-se dramatizar situaes corriqueiras como
solicitar que a comida venha do jeito que ela sido solicitada, ou pedir para examinar vrios sapatos e no
levar nenhum ou outras contidas num questionrio de assertividade como a Escala Rathus ou a Escala de
Assertividade de Rimm e Masters. Ver modelos a seguir.
ESCALA DE ASSERTIVIDADE RATHUS

Total- Verda- Mais Falso Total-


mente deiro verda- mente
verda- deiro falso
PERGUNTAS deiro que
falso
1. Muita gente parece ser mais agressiva e segura que eu

2. Deixei de pedir ou aceitar encontros por timidez

3. Quando a comida que me servida no restaurante no est feita


ao meu gosto, queixo-me ao garom

4. Esforo-me em evitar ofender os sentimentos de outras pessoas


ainda quando me tenham molestado

5. Quando um vendedor se esforou muito para me mostrar um


produto que de incio no me agradou, tenho dificuldades em
dizer no.

6. Quando me dizem para fazer algo, insisto em saber por qu

7. H vezes em que provoco abertamente uma discusso

8. Luto, como a maioria das pessoas para manter minha posio

9. Na realidade, as pessoas se aproveitam com freqncia de mim

10. Distraio-me mantendo conversas com conhecidos e estranhos

11. Com freqncia no sei o que dizer a pessoas do sexo oposto

12. Evito telefonar a instituices ou empresas

13. No caso de solicitar um trabalho ou uma admisso numa


instituio, prefiro escrever cartas a fazer entrevistas pessoais

14. embaraoso devolver um artigo comprado

15. Se um parente prximo ou respeitvel me chateia, prefiro


ocultar meus sentimentos a mostrar o meu desgosto

16. Evito fazer perguntas por medo de parecer um tolo

17. Durante uma discusso, com freqncia temo me alterar tanto


que posso a comear a tremer

18. Se um conferencista eminente fizesse uma afirmao que


considero incorreta, exporia em pblico meu prprio ponto de
vista

19. Evito discutir sobre preos com atendentes ou vendedores


Total- Verda- Mais Falso Total-
mente deiro verda- mente
verda- deiro falso
PERGUNTAS deiro que
falso
20. Quando fiz algo de importante ou meritrio, fao com que os
demais saibam disso

21. Sou aberto e franco no que respeita os meus sentimentos

22. Se algum falou mal de mim ou me atribuiu fatos falsos, o


procuro o quanto antes para por os pontos nos is

23. Com freqncia passo apertos para dizer no

24. Costumo reprimir minha emoes do que fazer uma cena

25. Num restaurante ou em qualquer lugar parecido, protesto por


um servio ruim

26. Quando me elogiam com freqncia, no sei responder

27. Se duas pessoas num teatro ou numa conferncia esto falando


muito alto, digo-lhes que se calem ou que vo conversar em
outro lugar

28. Se algum me passa numa fila, chamo abertamente a ateno

29. Expresso minha opinies com facilidade

30. H ocasies em que sou incapaz de dizer algo


CORREO

NORMAS PERCENTLICAS E PADRES EM FUNO DA IDADE

At 18 anos Mais de 18 anos

Escore Bruto P T P T
4 **** **** 1 20
5 **** **** **** ****
6 **** **** **** ****
7 **** **** **** ****
8 1 27 2 26
9 **** **** 2 27
10 1 30 3 29
11 4 31 3 30
12 6 33 5 31
13 8 34 5 33
14 11 36 7 34
15 13 37 10 36
16 13 39 12 37
17 18 40 14 39
18 22 42 19 40
19 27 43 22 41
20 32 45 25 43
21 40 46 27 44
22 43 48 34 46
23 49 49 39 47
24 57 51 43 48
25 62 52 48 50
26 66 54 56 51
27 71 55 62 53
28 76 57 66 54
29 79 58 71 55
30 83 60 76 57
31 86 61 80 58
32 90 63 83 60
33 93 64 89 61
34 95 66 93 62
35 96 67 95 64
36 98 69 96 65
37 99 70 97 67
38 **** **** 99 68

PARA MAIORES DE 18 ANOS

M = 25.1 DP = 7.09

PARA MENORES DE 18 ANOS

M = 23.6 DP = 6.69

UNIVERSITRIOS

M = 25.8 DP = 6.55

NO UNIVERSITRIOS

M = 23.4 DP = 6.99

Inventrio de Assertividade

Muitas pessoas sentem dificuldades em lidar com certas situao interpessoais que lhes exijam habilidades assertivas como,
por exemplo, recusar um pedido, pedir um favor, fazer um elogio, expressar aprovao ou reprovao. Por favor, indique seu
grau de deconforto, mal estar ou ansiedade para cada uma das situaes abaixo enumeradas no local indicado, de acordo
com a seguinte escala:

1 = nada
2 = um pouco
3 = razovel
4 = muito
5 = demais

Indique tambm a probabilidade de voc apresentar este comportamento se realmente se deparasse com a situao, de
acordo com a seguinte escala:

1 = sempre faz
2 = geralmente faz
3 = faz a metade das vezes
4 = raramente faz
5 = nunca faz

Exemplo: se voc sente muito desconforto quando pede desculpas, assinale 4 na coluna grau de desconforto; e se voc
raramente pede desculpas, assinale 4 na coluna probabilidade de resposta.

Finalmente, indique as situaes nas quais gostaria de agir mais assertivamente fazendo um crculo nos tens
correspondentes.
Inventrio de Assertividade

Grau de Situao Probabilidade


Desconforto da resposta
1 Recusar o pedido de algum para emprestar seu carro
2 Elogiar um amigo
3 Pedir um favor a algum
4 Resistir presso de um vendedor
5 Pedir desculpas quando est errado(a)
6 Recusar um convite para uma reunio ou encontro
7 Admitir medo e pedir considerao
8 Dizer a uma pessoa com quem est intimamente envolvido/a que ela
disse ou fez algo que o/a aborreceu
9 Pedir um aumento
10 Admitir no ter conhecimento em algum assunto
11 Recusar um pedido para emprestar dinheiro
12 Fazer perguntas pessoais
13 Desencorajar um amigo muito falante
14 Pedir uma crtica construtiva
15 Iniciar uma conversa com um estranho
16 Elogiar uma pessoa com quem est romanticamente envolvido
17 Convidar algum para sair ou marcar uma encontro
18 Se seu pedido de reunio for recusado, insistir para outra ocasio
19 Admitir estar confuso sobre um assunto em discusso e pedir
esclarecimentos
20 Pedir emprego
21 Perguntar a algum se voc o/a ofendeu
22 Dizer a algum que voc gosta dele(a)
23 Pedir o servio esperado quando ele demora (p.ex.: num restaurante)
24 Discutir abertamente com uma pessoa sobre uma crtica dela a um
comportamento seu
25 Devolver artigos com defeito (numa loja ou restaurante)
26 Expressar uma opinio que diferente daquela com algum com quem
est conversando
27 Resisitir a propostas sexuais (quando voc no est interessado)
28 Dizer a algum que voc acha ele/a cometeu uma injustia com voc
29 Aceitar um convite para sair
30 Contar a algum boas notcias sobre voc
31 Resistir uma presso para beber
32 Resistir a uma exigncia injusta de uma pessoa prxima
33 Demitir-se de um emprego
34 Resistir a uma presso ou provocao sexual
35 Discutir abertamente com algum uma crtica sobre seu trabalho
36 Pedir devoluo de coisas emprestadas
37 Receber elogios
38 Continuar a conversar com algum que discorda de voc
39 Dizer a algum que ele/a disse ou fez algo que o/a aborreceu
40 Pedir a uma pessoa que o(a) est irritando para parar de faz-lo
(numa situao pblica)
SESSO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)
1. Anlise dos RDPDs
2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
2. Anlise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
3. Fazer mais exposies situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanas no comportamento dos outros )
5. Anlise de situaes negativas de vida; discutir idia de pnico como freio
6. Tarefas para casa: parte 7 do material VENCENDO O PNICO da verso dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposies; (d) pedir mudanas no
comportamento de outras pessoas; (e) solicitar que tragam preenchidas as avaliaes sobre o
trabalho realizado conforme um modelo bem abaixo.

IMPORTANTE ! NO DEIXAR DE LEVAR QUESTIONRIOS DO PS-TESTE !

Lista de Desejos
Em primeiro passa-se a analisar a Lista de Desejos que deve ter sido trazida preenchida. Deve-se
examin-la com ateno, j que ela representa um (dos) plano possvel para a vida futura do paciente.
Deve-se ver o que ele poder fazer at a prxima sesso para que ele esteja comeando a satisfazer essas
metas.
Pedindo aos outros para mudar o seu comportamento

s vezes simplesmente pedir a uma pessoa para evitar um determinado tipo de comportamento
insuficiente. A pessoa pode precisar que lhe diga diretamente como se comportar de forma mais
apropriada. Mais uma vez o elemento mais importante deve ser focalizado no comportamento e no na
pessoa e isso de uma maneira calma.
1. Manter o contato visual enquanto falar.
2. Usar um tom de voz firme, porm agradvel.
3. Comear com um pedido de desculpas e repetir a exigncia; Desculpe-me mas...
4. Dizer como voc gostaria que a pessoa agisse futuramente quando uma situao semelhante
ocorrer.

Exemplo de Cenas para Praticar

Voc reservou uma cadeira no corredor do avio. Quando voc chega no local, descobre que algum
j est sentado ali. Voc pede ento que o outro verifique o carto de embarque porque este o seu
lugar. A pessoa responde que reservou o lugar junto a janela, mas que diferena faz, j que um lugar e
um lugar e o resto pouco importa e deixa voc passar para o assento junto a janela. Voc pede que ele
troque de lugar e ele responde; No sei porque voc est fazendo tanta questo disto... Por que no
fica no outro lugar? Voc responde: _____________.
Voc acaba de chegar em casa do trabalho e est muito cansado/a. Seu/sua marido/esposa lhe conta
que ele/a aceitou um convite a ambos para visitar alguns amigos aquela noite. Voc preferiria ficar em
casa. Seu/sua marido/esposa diz, Eu achei que voc gostaria de sair esta noite. Esto nos esperando
l daqui a uma hora. Voc responde: _____________

Voc est com amigos em um restaurante. Quando chega o seu jantar, est frio. Voc olha em sua
volta e percebe que ningum mais est tendo o mesmo problema com a comida. O garom vem at a
mesa e diz, Como est tudo? Voc responde: __________

Recentemente, seu/sua melhor amigo/a teve que comear a trabalhar nas manhs de sbado. Era
apenas por algumas semanas e voc concordou em tomar conta dos filhos pequenos do seu/sua
amiga. Voc realmente gostaria de ter de volta suas manhs de sbado. Seu/sua amiga deixa as
crianas e diz, Voc a salvao por tomar conta deles para mim. Voc responde: ____________

Voc tem trabalhado muito em um projeto. Seu chefe quer que voc revise a proposta e d a voc
sugestes especficas. Voc j tentou estas idias e elas no funcionam. Seu chefe diz, Por que voc
no fez o que eu pedi? Voc responde: _______

Voc tm planejado um final de semana fora por algumas semanas. Seu chefe entra na sua sala e diz
que voc ter que trabalhar no sbado. Apesar de voc perder o depsito da viagem se voc cancel-
la, seu chefe diz, Eu estou indo embora agora. Voc ter que trabalhar amanh e terminar esta
proposta. a sua primeira obrigao para segunda-feira. Voc responde: _______________

Voc est trabalhado para uma nova empresa h alguns meses. Seu chefe nunca lhe deu nenhum
retorno sobre seu desempenho e voc supe que tudo satisfatrio. Um dia seu chefe lhe chama
sala dele e diz, Seu desempenho no trabalho abaixo do padro. Ns vamos ter que dispens-lo.
Voc responde: _______________
Pnico como freio

Observaes decorrentes da prtica clnica dos ltimos vinte anos em que o autor tem trabalhado com
transtorno do pnico e agorafobia o conduziram a especular que:

(1) ataques de pnico parecem atuar como um freio, atravs de um mecanismo de punio, para
movimentos de afastamento de situaes de vida "insuportveis" ou em direo a alternativas mais
reforadoras, porm percebidas como ameaadoras (por serem, talvez, inaceitveis ou inalcanveis).
Estas situaes seriam, portanto, ambivalentes: apesar de atraentes, indicam a possibilidade de punies
dramticas, como as que acontecem quando h qualquer tipo de degradao social (reprovao, crtica,
rejeio, abandono, solido, desamparo etc);
(2) ataques de pnico tendem a ocorrer em pessoas que apresentam uma certa vulnerabilidade
biolgica e/ou psicolgica (histria gentica, histria de punies e/ou crticas que conduzem a
determinados esquemas perfeccionistas) que favorece a que se vejam em conflitos inescapveis: (a) ficar
onde esto (isto , no crescerem como pessoas, tornando-se mais responsveis, donde errando e ficando
expostas a novas punies); (b) continuar a fazer o que devem (donde continuando a - possivelmente -
errar e ser punidas); (c) lanar-se para a realizao de seus projetos e desejos (podendo ser socialmente e
pessoalmente reprovadas por no fazer o que devem; ou podendo fracassar, donde errando e ficarem
expostas a outras punies e crticas);
(3) estes conflitos conduzem a uma inibio comportamental desmoralizante e a uma intensificao de
sensaes de ansiedade;
(4) estas sensaes sero (e no apenas podero ser) interpretadas catastroficamente como punies
reais, iminentes, atuais [as ideaes de morte, loucura, perda de controle seriam: (a) fantasias da forma
com que suas punies ocorreriam (como castigo por fazerem o que no poderiam ou no deveriam,
donde errarem; ou por ficarem na situao insuportvel em que esto, donde errando; ou por
fracassarem e agirem mal, donde errando); (b) fantasias da ocasio em que as punies ocorrero
(j esto ocorrendo)].
(5) isto confirma(ria) as ideaes catastrficas e aumenta(ria), conseqentemente, a ansiedade (tal
como na espiral de Clark) e instala(ria) a primeira crise de pnico;
(6) a intensidade do sofrimento desta crise a tornaria uma nova punio: no s a morte, loucura etc.
precisam ser evitadas, como tambm a recorrncia de novas crises (seja pelo sofrimento, seja pela
possibilidade de, durante a crise, o mais temido (morte, loucura etc) acontecerem;
(7) as conseqncias seriam a inibio comportamental e o incio das evitaes agorafbicas (que
mantm as pessoas exatamente nas mesmas situaes que favorecem a ocorrncia de crises de pnico);
(ver figura 4).
(8) outras conseqncias seriam os ganhos secundrios: as crises de pnico geram, naqueles sobre elas
informados, movimentos protetores que prometem o alcance daquilo sempre buscado - e nunca
conseguido: uma situao constante, segura, imutvel, acolhedora, estvel em que o erro, a punio,
nunca estivessem presentes. Assim, a histria pessoal e suas faltas seria refeita.
Trata-se de um modelo integrativo de inmeras contribuies. De David Barlow, foram retiradas as
noes de (a) vulnerabilidade biolgica e psicolgica e de (b) estressores.
De Ivan P. Pavlov, foi aproveitada a sua contribuio sobre (c) incapacidade discriminatria. Em sua
obra clssica Pavlov (1927) relata um experimento de Shenger-Krestovnika de 1921 que representa o que
se possa denominar, grosseiramente, um conflito respondente. No experimento, um co recebia comida
aps ser apresentado a uma elipse e no recebia depois de ser apresentado um crculo. Previsivelmente,
comeou a salivar frente elipse mas no frente ao crculo. Progressivamente, a elipse foi sendo mantida,
com cada vez maior dificuldade, at se atingir uma proporo de 9:8. Neste ponto, o animal no
conseguiu prosseguir durante trs semanas de tentativas, tendo mesmo regredido, j que no conseguia
mais fazer discriminaes de que j havia mostrado capacidade anteriormente. Alm disso, mostrava um
comportamento bastante desajustado em relao a sua conduta anterior, pois passou a urinar, debater-se,
apresentar-se extremamente excitado e a atacar o experimentador que com ele estivesse trabalhando.
Suas reaes parecem corresponder quelas, mantidas as diferenas entre espcies, apresentadas por
pessoas em ataques de pnico.
De Aaron T. Beck, foi aproveitado seu conceito de (d) esquema. De Neal Miller, seus estudos sobre
(e) conflitos instrumentais. De David Clark, foi derivada uma concepo modificada de sua (f) hiptese
da catastrofizao. De Estes e B. F. Skinner, os estudos sobre (g) punio. De Reiss e MacNally, o
conceito de um (h) trao de sensibilidade ansiedade. Finalmente, de Goldstein e Chambless, a noo
de (j) medo-do-medo.

preciso ainda especificar e definir melhor as condies que o modelo estabelece para seu
funcionamento. Estressores so condies ambientais que provocam ativaes autonmicas. Alternativas
ambivalentes so alternativas de vida imaginveis s condies presentes, mas que, ao mesmo tempo em
que parecem atraentes, por discriminarem punies provveis para um indivduo vulnervel, assemelham-
se s clssicas contribuies de Pavlov sobre dificuldades de discriminao. Esquemas ou conseqncias
negativas antecipadas referem-se a previses de fracasso, punio, erros, arrependimentos etc.
estruturadas em esquemas disfuncionais construdos ao longo do desenvolvimento de um indivduo.
Conflitos expressam as clssicas contribuies de Miller, j operacionalmente definidas, sobre os efeitos
comportamentais destas situaes. Interpretaes catastrficas expressam a concepo formulada por
Clark, mas acrescentando a noo de que estas interpretaes representam as fantasias de punio como
ocorrendo j; neste sentido, so mais do que interpretaes catastrficas, so punies (morte, loucura
etc.) em vias de realizao.
As condies predisponentes previstas pelo modelo seriam:
(1) Histria de punio. Refere-se a pessoas que tiverem uma educao familiar caracterizada por um
padro de crticas e punies - dentro de um referencial normativo de "certos" e "errados". Se e quando
puderem agir com mais liberdade e iniciativa, devero temer que se repitam aqueles padres de punio
nas escolhas que fizerem: namorar ou casar com algum pode ser (ou dar) errado (donde medo de crticas
e reprovaes, arrependimentos etc.); escolher uma profisso pode ser (ou dar) errado (idem); decidir
separar-se pode ser (ou dar) errado (ibidem) etc; Neste contexto, pode tornar-se at prefervel omitir-se
quanto a escolhas, e tentar sempre "fazer a coisa certa" (segundo a opinio de outros relevantes). Isso,
entretanto, tambm poder ser muito frustrante (ficar em situaes insuportveis) ou poder gerar
sentimentos de inutilidade existencial e incapacidade, que, por no as escolherem, tambm podero ser
consideradas "erradas".
Ora se trata de um cnjuge que se mostra intensamente insatisfeito com seu casamento; ora se trata de
uma situao profissional profundamente pouco reforadora ou at aversiva; ora se trata de pais
desamparados cujos filhos se sentem na obrigao de ampar-los mas sem conseguirem admitir at para si
mesmos sua repulsa a isto; ora se trata de papis cujos pacientes foram modelados a cumprir mas que no
desejam mais faz-lo em hiptese alguma; o fato que parece haver sempre uma situao sentida como
insuportvel que o paciente tenta continuar equilibrando e, com isso, evitando buscar as suas prprias
alternativas pessoais, pela escolha do que lhe mais reforador. Da que os resultados sobre investigaes
sobre insatisfao conjugal tenham sido inconclusivos, pois esta apenas uma das fontes de insatisfao
existencial. curioso at que os prprios aspectos de cada sintomatologia j denunciam,
metaforicamente, qual a situao e o sentimento frente a ela.
Por exemplo:
1) uma paciente, acadmica e profissionalmente brilhante, mostrava recorrentes sinais de doenas
fsicas, de natureza "psicossomtica" juntamente com suas crises de pnico. Sentia-se na "obrigao" de
continuar oferecendo me um papel til em sua famlia, esquecida que estava pelo marido. Cada
situao que se apresentasse a ela como uma possibilidade de afastar-se deste papel de "doente til para
a me", vinha uma crise de pnico;
2) outra paciente, tambm jovem e brilhante profissional, sentia-se obrigada a dar ateno aos pais,
permanecer no convvio familiar e aceitar o que sentia como invases em sua privacidade. Sentia-se to
aprisionada, que qualquer situao que se apresentasse como "fechada" (avies, estar s em casa sem
poder sair), disparava-lhe crises de pnico;
3) outra ainda, advogada frustrada tornada bancria, solteira, sentia-se obrigada a tomar conta de sua
me, abandonada pelo marido, e sentia pnico cada vez que se aproximasse de uma situao que
representasse afastamento fsico de sua cidade (ponte, estrada, avio) e, conseqentemente, uma
aproximao de seus anseios: viver com liberdade sexual, casar, trabalhar em sua profisso;
4) outra, cientista e professora universitria, cuja exigncia materna e paterna de brilho cientfico, a
fazia sentir-se obrigada a trabalhar sob presso de sucesso (convivendo com uma avaliao pessoal do
relativo fracasso, pelos parmetros paternos). Tudo que lhe representasse aproximao do trabalho lhe
gerava crises de pnico (ponte, barca, nibus) pois queria afastar-se mas no o aceitava;
5) outra, cujo marido a super-exigia em tudo e a criticava sempre em algum aspecto mesmo que em parte
ela tivesse "acertado", tinha crises que acentuavam uma sintomatologia de desmaio (apagamento da
realidade) ou de fantasias de suicdio (jogar o carro para fora do viaduto, pular do alto de edifcios) ou
de loucura (comportar-se de forma desequilibrada em pblico, "sair da realidade");
6) outro, confrontava-se com o fracasso profissional atravs de uma eventual falncia de sua empresa,
queria afastar-se dela, o que tambm era visto como um fracasso, e tinha crises de pnico relacionadas a
situaes de locomoo;
7) outras duas, vistas como as pessoas mais equilibradas de cada famlia, fontes da harmonia familiar,
desejavam livrar-se deste papel, mas ao mesmo tempo no consideravam isso aceitvel pois seria como
abandon-los e da tinham crises de pnico em que se ressaltava a preocupao com loucura, com
comportamentos impulsivos;

A lista pode ser interminvel. A suposio a de que situaes que so avaliadas como insuportveis
geram sentimentos intensos e desagradveis. Como no vem soluo para estas situaes, pois
acreditam serem obrigados a permanecer nelas, estabelecem estados cognitivos de no-observao de
seus sentimentos. Estes tornam-se cada vez mais intensos at chegarem ao ponto de imaginarem que
poder ser perdido o controle sobre eles. Isto poderia levar, na suposio destes pacientes, a
comportamentos impulsivos, auto ou heterodestrutivos, reprovveis, pessoal ou publicamente, donde
intensamente temidos. O pnico surge como uma denncia (sintomtica) disto, como um grito que o
prprio organismo d ao indivduo para prestar mais ateno ao que se passa e no continuar mais
fingindo para si. Ao mesmo tempo, tambm se apresenta como uma possibilidade de continuarem se
afastando destas situaes e dos sentimentos por elas provocados, pela ateno hipervalente que o pnico
exige.
(2) Sistema de crenas (esquemas). Exemplos: (a) uma pessoa s tem valor se agir certo (cuja
implicao de que uma pessoa s ter aceitao, aprovao, afeio, proteo etc. se agir corretamente
sempre); (b) para agir certo necessrio saber distinguir certo de errado sempre ou todo acerto
produz prmio e todo erro provoca castigo (se errar, o efeito s poder ser degradao social,
morte, loucura); (c) sou fraca, incapaz de tomar decises, de fazer as coisas certo (portanto no
devo tentar nada) etc.].
As implicaes teraputicas do modelo so:
(1) uma necessidade do terapeuta modificar os esquemas disfuncionais para conseguir uma
reorientao existencial do paciente. Ajud-lo a pautar sua conduta em idias de que "o prazer e a
realizao pessoal so as coisas mais importantes" ao invs de basear suas aes em idias de castigos
("coisas ruins vo acontecer comigo se no agir bem"). Estas novas crenas poderiam orientar a atividade
do paciente para reforadores positivos de maneira que ele possa: (a) lidar efetiva e afirmativamente com
seus estressores sociais; (b) fortalecer sua auto-estima e sua auto-eficcia, por meio de estratgias que,
gradualmente, confirmariam suas capacidades pessoais; e (c) enfrentar mais riscos, com a necessria
aceitao e tolerncia a frustraes dos eventuais fracassos e atrasos de reforamento. Esta atitude
substituiria seu padro anterior de, prioritariamente, fugir ou evitar reforadores negativos e buscar
garantias de segurana contra punies e colo.
(2) uma necessidade do terapeuta examinar os desejos ou projetos que o paciente estabelece para sua
vida, com suas respectivas intensidades (donde estabelecendo uma hierarquia de prioridades), bem como
a ao conseqente que, atravs dela, ele os possa realizar;
(3) uma necessidade do terapeuta mostrar o aspecto imperativo das exposies situacionais e
interoceptivas prolongadas: elas devem servir para o paciente (a) testar as interpretaes catastrficas; (b)
habituar-se s sensaes; (c) compreender que suas sensaes so exatamente iguais a quaisquer outras
de outra natureza ou fonte (inclusive aquelas que identifica como extremamente agradveis, como as que
experimenta durante o sexo, que so justamente as mesmas); (d) fortalecer a auto-eficcia em manejar as
sensaes decorrentes do medo-do-medo; (e) compreender que, na vida, passamos necessariamente por
momentos e sensaes desconfortveis (dor, medo, tristeza, fracasso, decepes, rejeies etc.) e que no
adianta tentar fugir delas ou evit-las; e, finalmente (f) compreender que, se h uma possibilidade de
conseguir o que queremos, ela provavelmente envolver um caminho difcil, rduo, assustador e cheio de
sensaes ruins para que, afinal, tenhamos o jbilo pela conquista do que desejamos.
(4) uma necessidade de restruturao cognitiva (decatastrofizao) sobre as antecipaes negativas e
ameaadoras de suas alternativas existenciais e de seus sinais somticos de ansiedade, para que possa
avaliar ambos de modo mais realista;
(5) uma necessidade de treinamento de resoluo de conflitos, para que possa superar estes obstculos
sem romantismo ou distores (ver itens 1 e 3);
(6) uma necessidade de questionar socraticamente e de prevenir respostas de evitao, para que o
paciente possa testar a inutilidade de suas inibies comportamentais e de suas evitaes (agorafbicas)
das crises de pnico, das situaes que as provocam e das punies imaginadas.
(7) uma necessidade de enfatizar a evitao de ganhos secundrios que fortalecem seus
comportamentos disfuncionais atravs de: (a) adeso determinada a seus objetivos; (b) omisso de relato
de seus sentimentos para aqueles que o "enfraquecem" (pais, cnjuges, certos amigos, etc.).

H algumas evidncias para alguns aspectos desta hiptese. Raskin e colaboradores (1982)
descreveram dez pacientes que experimentaram ataques de pnico em seguida a separaes. No se
observou ainda, de modo sistemtico, se os ataques de pnico que se do antes de tomadas de decises
difceis, principalmente para pessoas com conflitos sobre independncia e responsabilidade, com dvidas
quanto auto-eficcia, com incertezas e inseguranas quanto sua liberdade de agir de forma pessoal e
voluntria e com intenso medo de punies, crticas e rejeies. Segundo eles,

"...cada um havia sido ridicularizado ou abusado por seu pai atravs da infncia ou
adolescncia... o primeiro ataque de pnico para cada um ocorreu na adolescncia tardia
imediatamente aps um ato de rebelio aberta contra seu pai... alguns ataques subsequentes
se seguiram a conflitos com figuras de autoridade" (citados em Beck e cols., 1985).

O prprio Beck afirma que "conflitos que levam a ataques de pnico parecem representar ameaas para a
dependncia ou autonomia de um indivduo" (idem, 1985)
Modelo para avaliao do trabalho da psicoterapia que estar acabando de ser feita na prxima sesso:

Sinto-me: muito melhor ( ) melhor ( ) igual a antes ( ) pior ( ) muito pior ( )


Melhorei nos seguintes aspectos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No mudei nos seguintes aspectos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SESSO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO
Objetivo: Manuteno e Preveno da Recada

Metas e tarefas:

1. Rever e analisar tarefas: iniciativas em relao ao curtograma e desejos, a pedidos para outras
pessoas mudarem seus comportamentos, ao preenchimento de RDPDs etc.

(NO ESQUECER DE RECOLHER OS QUESTIONRIOS DE PS-TESTE ! )

2. Anlise de iniciativas existenciais


3. Fazer novamente exerccios de relaxamento muscular e respiratrio e de exposio
interoceptiva
4. Informaes para prevenir recadas: rever o que foi examinado durante o tratamento para possa
existir uma manuteno do que foi aprendido e evitar recadas
5. Marcar o prximo ps-teste
6. Pedir avaliao do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestes)
7. Despedidas
Ps-teste
Objetivo: Avaliar status do paciente em relao a nveis de ansiedade, depresso,
evitaes, assertividade e funcionamento global na vida.

Metas e tarefas:
Reaplicar os seguintes questionrios ou inventrios
1. Questionrio de Pnico
2. Questionrio de Crenas de Pnico
3. Inventrio Beck de Ansiedade
4. Inventrio Beck de Depresso
5. Questionrio de Cognies Agorafbicas
6. Escala de Sensaes Corporais
7. Inventrio de Mobilidade
8. Escala SCL-90
9. Inventrio Brasileiro de Assertividade
Apndice A
Medicamentos com ao Anti-pnico

Categoria Nome genrico Nome comercial Dosagem Vantagens Desvantagens


Tricclicos Clormipramina Anafranil 20-100 mg dosagem nica diria incio demorado
Imipramina Tofranil 100-200 mg antidepressivo ativao de sintomas anticolinrgico
Desipramina No existe no Brasil 100-200 mg bem estudado hipotenso ortoesttica
Nortriptilina Pamelor 75-150 mg efeitos sexuais
ganho de peso
mania (para pacientes bipolares)
IMAOs Fenelzina No existe no Brasil 15-90 mg melhor antifbico restries alimentares
Tranilcipromina Parnate 10-30 mg antidepressivo incio atrasado
insnia
hipotenso ortoesttica
ganho de peso
efeitos sexuais
mania (para pacientes bipolares)
ISRS Fluoxetina Prozac 20-40 mg menos efeitos colaterais enjo
Paroxetina Aropax 20 mg menos interao sonolncia
Sertralina Zoloft 20 mg sem efeitos colinrgicos
@Certralina Cipramil
Benzodiapnicos Alprazolam Frontal 1.0-4.0 mg incio rpido sedao
Clonazepan Rivotril 1.0-4.0 mg bem tolerado dosagens mltiplas
reduz ansiedade antecipatria dependncia/abstinncia
Apndice B. Folha de Rosto

Pesquisa Transtorno do Pnico


Prof. Bernard Rang
Departamento de Psicologia Clnica - Diviso de Psicologia Aplicada
Instituto de Psicologia/UFRJ

Sujeito: _____ Nome: _______________________________________________________


Sexo: _____ Idade: _____ Escolaridade: _____________________________________
Est. civil: _________ Renda: _____ Ocupao: ________________________________
Zona habit.: _________ Religio: _____ Naturalidade: ____________________________
Diagnsticos ADIS-IV: ____________________________________________________________
Diagnstico SCID-TP: _____________________________________________________________
Evoluo: __________________________________________________________________
Medicamentos: _______________________________________________________________
Tratamentos anteriores:___________________________________________________________
Avaliao

Resultados Pr-Teste Ps-Teste Seg 1m Seg 6m Seg 12m Seg 24m


QP
QCP
BAI
BDI
ESC
QCA
IM
EBA
SCL-90
Apndice D.
Ficha de Caracterizao dos Casos

PASTA N __________

1. Sexo: 1. Masculino ( ) 2. Feminino ( )

2. Faixa Etria:

At 02 anos ( ) 21 a 30 anos ( )
03 a 06 anos ( ) 31 a 40 anos ( )
07 a 10 anos ( ) 41 a 50 anos ( )
11 a 15 anos ( ) 51 a 60 anos ( )
16 a 20 anos ( ) 61 a 70 anos ( )
acima de 70 anos ( )

3. Escolaridade:

Analfabeto ( )
primeiro grau incompleto ( )
primeiro grau completo ( )
segundo grau incompleto ( )
segundo grau completo ( )
terceiro grau incompleto ( )
terceiro grau completo ( )

4. Estado Civil:

solteiro ( )
casado ( )
co-habitao ( )
separado ( )
separado judicialmente ( )
divorciado ( )
vivo ( )

5. Composio Familiar:

Famlia de Origem Famlia Atual

Parentesco Idade Escolaridade Ocupao Parentesco Idade Escolaridade Ocupao


Pai Cnjuge
Me Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
Irmo/Irm Filho(a)
6. Renda Familiar:
at um salrio mnimo ( )
de um a dois SM ( )
de dois a trs SM ( )
de quatro a cinco SM ( )
de seis a oito SM ( )
de oito a dez SM ( )
mais de dez SM ( )

7. Ocupao Principal (indicar em cada caso): ______________________________

8. Religio:

Catlica ( ) Esprita ( )
Protestante ( ) Nenhuma ( )
Judaica ( ) Outras ( )
Evanglica ( )

9. Queixa Manifesta (literal): ________________________________________________


_________________________________________________________________________

10. Hiptese Diagnstica:

TRANSTORNO TIPO CDIGO CID


de Ansiedade2 ( )
de Humor3 ( )
de Adio4 ( )
Psictico5 ( )
de Personalidade6 ( )
Sexual7 ( )
Outro (especificar) ( )

14. EVOLUO

SITUAO N SESSES
Alta ( )
Encerrado ( )
Desistente ( ) Motivo alegado ou inferido:
Interrompido ( )
encaminhado ( )
lista de espera ( )

2
Tipos: Transtorno do Pnico; TP com Agorafobia; Agorafobia sem Histria de Pnico; Fobia Social; Fobia Especfica; Transtorno da
Ansiedade Generalizada; Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno de Estresse Ps-Traumtico.
3
Transtorno Unipolar; Transtorno Bipolar; Depresso Maior; Transtorno Distmico.
4
Transtorno de Abuso de Substncias; Transtorno de Dependncia de Substncias (especificar substncia(s): lcool, drogas legais
(ex.: medicamentos) ou ilegais (ex.: cocana, maconha, cola etc.).
5
Esquizofrenia (especificar tipo) ou incluir em Outro)
6
Transtornos de Personalidade Esquizoide; Esquizotpico; Paranoide; Anti-Social; Limtrofe (Borderline); Histrinico; Narcisista; Evitativo;
Dependente; Obsessivo-Compulsivo).
7
Disfunes Sexuais: Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo; Transtorno de Averso Sexual; Transtorno de Excitao Feminino;
Transtorno Ertil; Anorgasmia; Ejaculao Precoce; Ejaculao Retardada; Disforia Ps-Coital; Cefalia Ps-Coital.
Apndice F. Questionrios
QUESTIONRIO DE PNICO

QUANTOS IRMOS: _________________ ORDEM DE NASCIMENTO: ______


RELIGIO:__________________________

Alguma vez voc foi tratado/a (remdios, psicoterapia, hospitalizao) para algum dos seguintes
problemas:

SIM NO NO SEI

____ ____ ____ Depresso

____ ____ ____ Ansiedade ou nervosismo

____ ____ ____ Outros problemas psiquitricos

____ ____ ____ Problemas cardacos (tipo: _____________________)

____ ____ ____ Enxaquecas

____ ____ ____ Dor de cabea tencionas

____ ____ ____ Hipertiroidismo

____ ____ ____ Hipotiroidismo

____ ____ ____ Hipoglicemia

____ ____ ____ Tenso pr-menstrual

____ ____ ____ Problemas hormonais associados com nascimento

____ ____ ____ Outros problemas hormonais (tipo:________________)

____ ____ ____ Problemas de estresse (ex.: lcera, hipertenso)

____ ____ ____ Deficincia de clcio

Leia com ateno esta definio:

Um ataque de pnico um aparecimento sbito de um medo ou um terror intenso, acompanhado de muitas


sensaes corporais desagradveis como tonteira, falta de ar, taquicardia, dor ou desconforto no peito, tremores,
dormncias, formigamento etc. Freqentemente, esto tambm associadas idias de morte iminente, loucura ou
perda de controle.
1. Dentro de seu conhecimento, algum dos seguintes membros de sua famlia
experimentaram ataques de pnico como definidos acima?

SIM NO NO SEI

____ ____ ____ me

____ ____ ____ pai

____ ____ ____ irmo(s)

____ ____ ____ irm(s)

____ ____ ____ filho(s)

____ ____ ____ filha(s)

2. Voc alguma vez teve um ou mais ataques de pnico como definido acima?

SIM _____ NO _____ NO SEI _____

Se voc tiver experimentado um ou mais ataques de pnico,


por favor responda a todas as questes subsequentes

1. Circule o nmero de ataques de pnico no ano passado:

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11 ou mais

2. Circule o nmero de ataques de pnico no ltimo ms:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou mais

4. H quantos anos ou meses (aproximadamente) voc vem sentindo ataques de


pnico? _____ anos ______ meses
5. Voc evita as seguintes situaes por medo de ter um ataque de pnico? Faa
um crculo no nmero mais apropriado.

Nunca <-------- -------- ---------> Sempre


-
Multides 0 1 2 3 4
atividades sociais 0 1 2 3 4
fazer compras 0 1 2 3 4
meios de transporte 0 1 2 3 4
andar s 0 1 2 3 4
ficar s em casa 0 1 2 3 4
dirigir automveis 0 1 2 3 4
Engarrafamentos 0 1 2 3 4
passar por tneis 0 1 2 3 4
passar em viadutos 0 1 2 3 4
cinemas e teatros 0 1 2 3 4
Shoppings 0 1 2 3 4

6. (a) Em qual das seguintes situaes os seus ataques de pnico ocorreram?


(Voc pode marcar mais do que uma); (b) marque tambm um x nas situaes
que voc acha que so mais provveis de estarem associadas com ataques de
pnico futuros. (Marque tantas quanto achar apropriado.)

a.. numa situao de ameaa vida (descreva) ___________________________


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. quando tomando injees ou sofrendo pequenas cirurgias ( )


c. comendo ou bebendo com outras pessoas ( )
d. Consultando mdicos ou indo a hospitais ( )
e. viajando s em nibus ou metr ( )
f. andando s em ruas movimentadas ( )
g. sendo observado/a ou encarado/a ( )
h. indo a lojas cheias de gente ( )
i. falando com pessoas investidas de autoridade ( )
j. vendo sangue ( )
k. sendo criticado/a ( )
l. indo s para um lugar longe de casa ( )
m. pensando em acidentes, feridas, doenas ( )
n. falando ou fazendo algo na presena de um pblico ( )
o. em espaos amplos e abertos ( )
p. indo ao dentista ( )
q. ataques ocorrendo inesperadamente, "do nada" ( )
r. durante ou a seguir de um relaxamento ( )
s. durante ou a seguir de exerccios fsicos ( )
t. dormindo ( )
u. sob influncia de lcool ou drogas ( )
v. antes ou durante provas ou exames ( )
w. enquanto dirigindo um carro ( )
x. andando s noite ( )
y. sentindo alto nvel de estresse ( )
z. durante situaes sexuais ntimas ( )
aa. durante uma crise familiar ( )
bb. durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa
ntima (ex.: namorado/a) ( )
cc. durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa no
ntima (ex.: chefe) ( )
dd. Conhecendo um estranho ( )
ee. em lugares fechados, com cinemas, teatros ( )
ff. perda ou separao de outras pessoas significativas (ex.: morte de um
amigo, sair de casa) ( )
gg. outras (descreva): _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Por favor, indique quo severamente voc sente cada um dos seguintes
sintomas quando voc est tendo um ataque de pnico.

no fraco moderado severo muito


ocorre severo
sensaes de falta de ar
corao batendo forte
desconforto ou dor no peito
sensao de sufocamento
tonteira ou vertigem
sentimentos de irrealidade
formigamento nas mos ou ps
ondas de frio e calor
sudorese (suar muito)
sensao de desmaio
Tremores
medo de morte ou doena grave
medo de enlouquecer
medo de fazer algo incontrolvel
sentimento de nusea
sentir borboletas no estmago
dores agudas nos membros
dificuldades visuais (viso escura,
embaada ou afunilada)
dificuldades auditivas
dificuldades de concentrao
presso ou dor na cabea
Taquicardia
Extrasstoles
Dormncias
pernas bambas
(outras/descreva:)

8. Quando um ataque de pnico ocorre, qual o perodo de tempo entre o incio do


ataque e o momento em que o pnico fica o mais intenso?
a) muito rpido (menos que dez minutos) ( )
b) moderadamente rpido (10-30 minutos) ( )
c) moderadamente lento (30-60 minutos)( )
d) lentamente (mais de uma hora) ( )

9. Que percentagem de seus ataques de pnico duraram menos que dez minutos?

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

10. Qual a durao que, em mdia, um ataque de pnico tem (do incio ao fim)?

a) apenas alguns minutos (0-10 minutos) ( )


b) 10 - 30 minutos ( )
c) 30 minutos a uma hora ( )
d) muitas horas ( )
e) mais de um dia ( )

11.a. Voc alguma vez foi tratado/a pelos ataques de pnico? SIM ___ NO ___

Em caso positivo, por favor explique: __________________________________________


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Medicamentos que usou: _________________________________________________

c. Alguma vez voc usou lcool ou drogas no receitadas para prevenir ou reduzir
ataques de pnico? SIM ___ NO ___

12. Voc passou ou estava passando por algum dos seguintes acontecimentos
estressantes na poca em que voc teve o seu primeiro ataque de pnico?

SIM ___ NO ___ dificuldades no trabalho


SIM ___ NO ___ perda de um ente querido
SIM ___ NO ___ nascimento de um filho
SIM ___ NO ___ problemas conjugais/familiares
SIM ___ NO ___ situaes ameaadoras de sua vida
SIM ___ NO ___problema de sade prprio ou de conhecido

13. Descreva o comportamento das seguintes pessoas com voc, no passado:

Salientar Induzir Protetor Exigente Crtico Punitivo Ameaador


erros culpa
Pai
Me
Babs
Irmos
Avs
Tios
Outros

14. Descreva traos do seu comportamento:

Nada Pouco Regular Muito Sempre


Perfeccionismo
Controle
Indeciso
Falta de assertividade
Dificuldade em ser agressivo
Baixa tolerncia frustrao
Antecipao
Outros (especificar abaixo)
Questionrio de Crenas de Pnico

Nome: ___________________________________________ Data: ___/___/___

Por favor, avalie quo fortemente voc acredita em cada afirmao nos itens abaixo

A = Discordo totalmente
B = Discordo muito
C = Discordo um pouco
D = Concordo um pouco
E = Concordo muito
F = Concordo totalmente

A B C D E F
1. Ter um novo ataque de pnico em uma situao significa que eu terei outro, ali, de novo.
2. Ter ataques de pnico significa que eu sou fraco(a), derrotado(a), inferior(a).
3. Se certas pessoas me verem ter um ataque de pnico, perderei o respeito delas por mim.
4. Terei ataques de pnico incapacitantes para o resto de minha vida.
5. Fazer exerccios fsicos durante um ataque de pnico pode causar um ataque cardaco e me
fazer morrer.
6. Ter ataques de pnico significa que h qualquer coisa terrivelmente errada comigo.
7. Estou seguro(a) apenas quando posso controlar cada aspecto da situao em que estiver.
8. Nunca mais serei capaz de esquecer os ataques de pnico e me alegrar.
9. Se tiver que ficar numa fila ou ficar esperando sentado(a) parado(a), h uma boa chance
de eu perder o controle, gritar, desmaiar ou comear a chorar.
10. Existe alguma coisa errada comigo que os mdicos ainda no conseguiram encontrar.
11. Tenho de ficar alerta ou algo terrvel vai acontecer.
12. Se perder meu medo de ataques de pnico, posso no reparar outros sintomas perigosos.
13. No h nada mais vergonhoso e humilhante do que tomar uma deciso errada em um
assunto importante.
14. Tenho que ficar verificando como o meu corpo est reagindo ou poderei ter um novo
ataque de pnico.
15. Chorar muito pode causar um ataque cardaco.
16. Tenho que fugir de uma situao quando comeo a ter um ataque de pnico ou algo
terrvel vai acontecer.
17. H um limite para a ansiedade que o meu corao pode agentar.
18. H um limite para a ansiedade que o meu sistema nervoso possa agentar.
19. Uma ansiedade pode levar a perda de controle e a fazer coisas horrveis e embaraosas.
20. Minhas emoes (ansiedade, raiva, tristeza, solido etc.) podem se tornar to fortes que eu
no conseguirei toler-las.
21. Ter pnico enquanto dirijo ou engarrafado(a) no trfego pode causar um acidente.
22. Um ataque de pnico pode causar um ataque cardaco.
23. Um ataque de pnico pode me matar.
24. Um ataque de pnico pode me deixar louco(a).
25. Sentir raiva feio e pode trazer castigos terrveis.
26. Posso experimentar uma emoo to terrvel que no terminar nunca.
A B C D E F
27. Expressar raiva provavelmente me levar a perder o controle ou provocar uma briga.
28. Posso perder o controle da minha ansiedade e ficar preso(a) em minha prpria mente.
29. Pode ser perigoso eu continuar minhas atividades durante um ataque de pnico.
30. No posso lidar sozinho(a) com um ataque de pnico.
31. Preciso estar sempre capaz de alcanar meu apoio ou uma catstrofe pode acontecer.
32. No posso fazer coisas que outros adultos podem fazer (esperar numa fila, ficar
engarrafado(a) no trnsito, fazer um discurso, viajar para longe de casa).
33. Estamos sempre em perigo, principalmente quem age mal.
34. Meus ataques so causados por estar longe de casa ou de segurana.
35. Preciso estar prximo da minha companhia para ser protegido(a).
36. Se no puder controlar minha ansiedade perfeitamente, sou um fracasso.
37. Se no tomar um tranqilizante quando tenho sintomas de pnico, vou morrer ou ter um
ataque cardaco.
38. No serei capaz de funcionar se tiver qualquer ansiedade ou um ataque de pnico.
39. Se perder meu medo de ataques de pnico, terei que lidar com outros problemas que ainda
no estou preparado(a) para faz-lo.
40. Ter um impulso para fazer algo destrutivo ou louco significa que tenho uma boa chance
de faz-lo.
41. Se existe uma chance de me sentir desconfortvel, infeliz ou ansioso(a), melhor estar
bem de algum que possa me ajudar.
42. Tenho que me manter apressado(a) para evitar um ataque de pnico.
43. Se no fizer as coisas certo, coisas terrveis vo acontecer.
44. H uma justia no mundo e o pecador sempre ser punido.
45. A nica coisa que pode acabar com ansiedade lcool ou um tranqilizante.
46. Uma pequena ansiedade significa que ficarei to mal quanto fiquei em minha pior crise.
47. Se meus filhos me verem ter um ataque de pnico se tornaro medrosos e inseguros.
48. No h justia no mundo; maus se do bem e bons sofrem o pior.
49. Errar humano.
50. O melhor na vida buscar tudo aquilo que d prazer.
INVENTRIO BECK DE ANSIEDADE
Nome: ____________________________________________________ Data: ____/____/ ____

Abaixo est uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Indique o
quanto voc foi incomodado por cada sintoma durante a LTIMA SEMANA, INCLUSIVE HOJE colocando um X no
espao correspondente da coluna prxima a cada sintoma.

Fraco Moderadamente Muito forte


Nada No me Foi muito desagradvel Eu quase no
incomodou mas consegui agentar consegui agentar
muito
1 Dormncia ou formigamento
2 Calores
3 Pernas bambas
4 Incapaz de relaxar
5 Medo do pior acontecer
6 Tonteira ou cabea leve
7 Corao batendo forte ou
acelerado
8 Inquieto(a)
9 Aterrorizado(a)
10 Nervoso(a)
11 Sensao de sufocamento
12 Mos tremendo
13 Trmulo(a)
14 Medo de perder o controle
15 Dificuldade de respirar
16 Medo de morrer
17 Assustado(a)
18 Indigesto ou desconforto no
abdmen
19 Desmaio
20 Face ruborizada
21 Suores (no devido a calor)
INVENTRIO BECK DE ANSIEDADE
AVALIAO

Pontuao mdia:

Pacientes ansiosos : 25,76 (DP = 11,42)


Sujeitos normais: 15,88 (DP = 11,81)
INVENTRIO BECK DE DEPRESSO
Nome: ___________________________________________________________________________

Data: ____ / ____ / ____ Semana: ___________ Terapeuta: __________________________

Este questionrio consiste de 21 grupos de afirmaes. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faa um crculo em
torno do nmero (0, 1, 2 ou 3) da afirmao, em cada grupo, que melhor descreva a maneira como voc se sentiu na
ltima semana, incluindo hoje. Se vrias afirmaes num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, circule cada
uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmaes em cada grupo antes de fazer sua escolha.
3 Perdi todo o meu interesse nas pessoas
0 No me sinto triste
1 Sinto-me triste 0 Tomo decises mais ou menos to bem quanto sempre tomei
2 Estou sempre triste e no consigo sair disso 1 Adio as minhas decises mais do que costumava
3 Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar 2 Tenho maior dificuldade em tomar decises do que antes
3 No consigo mais tomar decises
0 No estou especialmente desanimado em relao ao futuro
1 Sinto-me desanimado quanto ao futuro 0 No sinto que minha aparncia esteja pior do que costumava ser
2 Acho que nada tenho a esperar 1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
3 Acho que o futuro sem esperana e tenho a 2 Sinto que h mudanas permanentes em minha aparncia que me fazem
impresso que as coisas no podem melhorar parecer sem atrativos
3 Considero-me feio
0 No me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais que uma pessoa comum 0 Posso trabalhar mais ou menos to bem como antes
2 Quando olho para trs, na minha vida, tudo o que 1 Preciso de um esforo extra para comear qualquer coisa
posso ver uma poro de fracassos 2 Tenho de me esforar muito at fazer qualquer coisa
3 Acho que, como pessoa, sou um completo 3 No consigo fazer nenhum trabalho
fracasso
0 Durmo to bem quanto de hbito
0 Tenho tanto prazer em tudo como antes 1 No durmo to bem quanto costumava
1 No sinto mais prazer nas coisas como antes 2 Acordo 1-2 horas mais cedo do que de hbito e tenho dificuldade para
2 No encontro prazer real em mais nada voltar a dormir
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo 3 Acordo vrias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade em
voltar a dormir
0 No me sinto especialmente culpado
1 Sinto-me culpado s vezes 0 No fico mais cansado do que de hbito
2 Sinto-me culpado na maior parte do tempo 1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor 2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
0. No acho que esteja sendo punido
1. Acho que posso ser punido 0 Meu apetite no est pior do que de hbito
2. Creio que vou ser punido 1 Meu apetite no est to bom quanto costumava ser
3. Acho que estou sendo punido 2 Meu apetite est muito pior agora
3 No tenho mais nenhum apetite
0 No me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo 0 No perdi muito peso, se que perdi algum, ultimamente
2 Estou enojado de mim 1 Perdi mais de 2,5 kg
3 Eu me odeio 2 Perdi mais de 5,0 kg
3 Perdi mais de 7,0 kg
0 No me sinto de qualquer modo pior do que os outros Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( )
1 Sou crtico em relao a mim devido a minhas fraquezas NO ( )
2 Culpo-me sempre por minhas falhas
3 Culpo-me por tudo de mal que acontece 0 No me preocupo mais do que o de hbito com minha sade
1 Preocupo-me com problemas fsicos como dores e aflies ou
0 No tenho quaisquer de me matar perturbaes no estmago ou priso de ventre
1 Tenho idias de me matar, mas no as colocaria em prtica 2 Estou muito preocupado com problemas fsicos e difcil pensar em
2 Gostaria de me matar outra coisa que no isso
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade 3 Estou to preocupado com meus problemas fsicos que no consigo
pensar em outra coisa
0 No choro mais do que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava 0 No tenho notado qualquer mudana recente no meu interesse sexual
2 Agora, choro o tempo todo 1 Estou menos interessado em sexo do que costumava
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora no consigo mesmo que 2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
queira 3 Perdi completamente o interesse por sexo

0 No sou mais irritado agora do que j fui


1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo
3 Absolutamente no me irrito as coisas que costumavam me irritar

0 No perdi o interesse nas outras pessoas


1 Interesso-me menos do que costumava nas pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
INVENTRIO BECK DE DEPRESSO

AVALIAO

Somar os valores de cada item assinalado e comparar com a tabela abaixo:

TABELA PARA AVALIAO DO BDI

Escore Nvel de Depresso


1 - 10 Oscilaes consideradas normais
11 16 Leve transtorno do humor
17 - 20* Limite para depresso clnica*
21 30 Depresso moderada
31 40 Depresso severa
Acima de 40 Depresso extrema
(*) acima deste nvel j pode requerer atendimento com profissional

Estudo Grupo Escores Mdios


Gorenstein e (Brasil) Homens 7,1 5,6
Mulheres 9,7 7,8
Total 8,5 7,0
Escala para Pnico e Agorafobia
(B. Bandelow, 1992; Lotufo, 1994)

Avalie a ltima semana!

Ataques de Pnico C. Ansiedade sobre os ataques de pnico

A1. Freqncia C1. Ansiedade antecipatria


0 nenhum ataque de pnico na ltima semana 0 nenhum medo de ter ataques de pnico
1 1 ataque de pnico na ltima semana 1 raramente h medo de ter ataques de pnico
2 2 ou 3 ataques de pnico na ltima semana 2 algumas vezes h medo de ter ataques de pnico
3 4-6 ataques de pnico na ltima semana 3 medo freqente de ter ataques de pnico
4 mais que 6 ataques de pnico na ltima semana 4 medo constante de ter ataques de pnico

A2. Gravidade C2. O quo forte foi este medo do medo?


0 nenhum ataque de pnico na ltima semana 0 nenhum
1 os ataques de pnico em geral foram muito leves 1 leve
2 os ataques de pnico em geral foram moderados 2 moderado
3 os ataques de pnico em geral foram graves acentuado
4 os ataques de pnico em geral foram extremamente extremo
graves
D. Incapacidade
A3. Durao mdia dos ataques
0 nenhum ataque de pnico na ltima semana D1. Prejuzo no funcionamento familiar (esposa, filhos etc.)
1 1 a 10 minutos 0 nenhum
2 de 10 a 60 minutos 1 leve
3 de 1 a 2 horas 2 moderado
4 mais que 2 horas 3 acentuado
4 extremo
U. A maioria dos ataques foi previsvel (ocorreram em situaes de
medo) ou inesperados (espontneos)? D2. Prejuzo no relacionamento social e no lazer (eventos sociais
9 nenhum ataque de pnico na ltima semana como cinema etc.)
0 nenhum
0 a maioria foi inesperada 1 leve
1 mais inesperados do que previsveis 2 moderado
2 alguns inesperados, alguns previsveis 3 acentuado
3 mais previsveis que inesperados 4 extremo
4 a maioria foi previsvel
D3. Prejuzo no trabalho (considere o trabalho em casa tambm)
Agorafobia, comportamento de esquiva 0 nenhum
1 leve
B1. Comportamento de esquiva 2 moderado
0 no h esquiva (ou no h agorafobia) 3 acentuado
1 raramente h esquiva de situaes temidas 4 extremo
2 esquiva ocasional de situaes temidas
3 esquiva freqente de situaes temidas E. Preocupaes com a sade
4 esquiva muito freqente de situaes temidas
E1. Preocupaes sobre prejuzo sade
B2. Nmero de situaes O paciente esteve preocupado de estar sofrendo algum
0 nenhuma (pu no h agorafobia) problema fsico por causa do transtorno
1 1 situao 0 no verdadeiro
2 2-3 situaes 1 raramente verdadeiro
3 4-8 situaes 2 parcialmente verdadeiro
4 ocorreram em diversas situaes 3 quase sempre verdadeiro
4 sempre verdadeiro
B3. Importncia das situaes evitadas
O quo importantes foram as situaes evitadas? E2. Pressupe uma doena orgnica
0 sem importncia (ou no h agorafobia) O paciente achou que seus sintomas ansiosos existem
1 no muito importantes devido a uma doena somtica e no por um distrbio
2 moderadamente importantes psicolgico
3 muito importantes 0 no verdadeiro
4 extremamente importantes 1 raramente verdadeiro
2 parcialmente verdadeiro
3 quase sempre verdadeiro
4 definitivamente verdadeiro, um transtorno somtico
Escore total: some todos os itens com exceo de U.
Escala Brasileira de Assertividade
Ayres e Ferreira, 1995

Nome: ___________________________________________________ Ocupao: ___________________


Educao (n anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: ______________ Data: _______

Avalie o que se aplica melhor a voc de acordo com a escala abaixo:

1 = certamente sim
2 = provavelmente no
3 = possivelmente
4 = provavelmente no
5 = certamente no

1 Se algum fura a fila na minha frente, reclamo e mostro o final da fila Avaliao
2 Se estou numa reunio entre amigos e um deles prope uma brincadeira da qual no gosto, participo s para no assumir uma posio contrria
3 Se no meu trabalho algum esbarra em mim e derrama caf na minha roupa, levo na esportiva e digo no foi nada
4 Se estou ocupado realizando uma tarefa de meu interesse pessoal e um amigo me telefona, peo-lhe que ligue mais tarde pois no momento no posso
falar
5 Se uma amiga me convida para uma reunio social na casa de um amigo dela, de quem no gosto, aceito o convite mesmo a contragosto
6 Se o meu chefe me pede para ficar alm da hora no trabalho, aceito sem argumentar
7 Se uma pessoa me pede uma informao que desconheo, respondo simplesmente no sei, sem tentar fazer nada para ajud-la
8 Se, numa lanchonete, peo uma Coca-Cola e o garom me serve um Guaran, solicito que faa a troca
9 Se considero injusta a nota dada por um professor ao meu trabalho, solicito que a reveja
10 Se um amigo pede uma opinio sobre uma poesia que escreveu e da qual no gostei, digo-lhe que ele j foi mais criativo
11 Se dou carona a um amigo e ele joga cinza de cigarro no cho do meu carro, finjo que no vejo, fico calado
12 Se ao receber minhas fotos 3x4, tiradas em um fotgrafo conceituado, considero ruim a qualidade da fotografia, exijo que sejam refeitas
13 Se vou jantar com um amigo em um restaurante e como lasanha com refrigerante e ele come camaro com vinho branco importado, divido a conta sem
questionar
14 Se estou de carona no carro de um colega e a msica que est tocando no rdio do carro no do meu agrado, solicito que mude de estao
15 Se em casa sou responsvel e cumpro com minhas obrigaes, enquanto o meu irmo que pouco se importa com a famlia, recebe melhores presentes
que eu, aceito sem reclamar o comportamento de meus pais
16 Se no como carne e meu chefe diz que a festa de confraternizao de fim de ano ser um churrasco em sua casa, digo-lhe que no irei pois sou
vegetariano
Escala Brasileira de Assertividade
Padronizao

Mdia Desvio padro


Amostra masculina 52,17 5,99
Amostra feminina 51,44 6,35
Amostra total 51,70 6,22

Padronizao para a Amostra total: tabelas

Sexo masculino Sexo feminino


Pontos T Pontos T
16 - 29 15 16 - 36 25
30 16 37 26
31 18 38 28
32 20 40 31
33 21 42 34
34 22 43 35
35 24 44 37
36 26 45 39
37 27 46 41
38 29 47 43
39 30 48 44
40 32 49 46
41 34 50 48
42 35 51 49
43 37 52 51
44 38 53 52
45 40 54 54
46 41 55 56
47 43 56 57
48 45 57 59
49 46 58 61
50 48 59 62
51 49 60 64
52 51 61 66
53 52 62 67
54 54 63 69
55 55 64 71
56 57 65 72
57 58 66 74
58 60 67 76
59 62 68 - 80 77
60 63
61 65
62 66
63 68
64 70
65 71
66 73
67 75
68 76
69 78
70 80
71 - 80 82
Escala de Sensaes Corporais - ESC
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1985)

Nome: __________________________________ Ocupao: ____________ Data: ______


Educao (n anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: ________________
Abaixo h uma lista de senses corporais especficas que podem ocorrer quando voc fica nervoso numa
situao temida. Por favor marque quo temeroso voc fica de Ter essas sensaes. Use a seguinte escala
de cinco pontos:

1 2 3 4 5
______|_______________|_______________|_____________|______________|_______
nada um pouco moderadamente muito demais

1. Corao disparado 1 2 3 4 5
2. Opresso no peito 1 2 3 4 5
3. Dormncia nos braos ou pernas 1 2 3 4 5
4. Formigamento nas pontas dos dedos 1 2 3 4 5
5. Dormncia em qualquer outra parte do corpo 1 2 3 4 5
6. Falta de ar 1 2 3 4 5
7. Tonteira 1 2 3 4 5
8. Viso turva ou distorcida 1 2 3 4 5
9. Nuseas 1 2 3 4 5
10. Frio no estmago 1 2 3 4 5
11. N no estmago 1 2 3 4 5
12. N na garganta 1 2 3 4 5
13. Pernas bambas 1 2 3 4 5
14. Suores 1 2 3 4 5
15. Garganta seca 1 2 3 4 5
16. Desorientao ou confuso 1 2 3 4 5
17. Desconectado do prprio corpo: s em parte presente 1 2 3 4 5
18. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
19. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
20. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
TOTAL [ ]
QUESTIONRIO DE COGNIES AGORAFBICAS
QUESTIONRIO DE SENSAES CORPORAIS

Questionrio de Cognies Agorafbicas

O QCA consiste de 14 itens que podem ser computados como uma escala total ou de acordo com suas
duas subescalas: Perda de Controle e Preocupaes Fsicas. Cada uma dessas subescalas consiste de 7
items. Os escores totais ou das subescalas so calculados pela mdia as respostas aos itens individuais
que compem aquele escore. Se voc incluir o item opcional outro no escore, ento em testes
subseqentes voc vai precisar escrever este item para o paciente para assegurar que ele est
respondendo a um conjunto consistente de itens.

Itens de Perda de Controle: agir bobo, perder o controle, machucar algum, ficar maluco, gritar,
balbuciar, paralisar de medo.

Itens de Preocupaes Fsicas: vomitar, desmaiar, tumor cerebral, ataque cardaco, ficar asfixiado, ficar
cego, ataque.

Questionrio de Sensaes Corporais

O escore total do QSC consiste de uma mdia de respostas aos 17 itens ou a respostas a quaisquer itens
que o paciente respondeu se ele pulou itens. Sugere-se considerar o escore total invlido se o paciente
tiver pulado mais de 3 itens. Recomenda-se que os pacientes respondam a cada item para aumentar a
confiabilidade. Ver as instrues do QCA para o item outro .
Questionrio de Cognies Agorafbicas - QCA
(Chambless, 1984)

Nome: _________________________________ Ocupao: ____________ Data: _______


Educao (n anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: _________________
Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idias que costumam ocorrer quando voc est
nervoso ou amedrontado. Baseando-se na escala abaixo, indique a frequncia de cada pensamento,
colocando o nmero correspondente a frente de cada tem da lista.
1 2 3 4 5
Pensamento Pensamento Pensamento Pensamento Pensamento
nunca raramente ocorre metade ocorre ocorre
ocorre ocorre do tempo frequentemente sempre

que estou nervoso

1. Vou vomitar 1 2 3 4 5
2. Vou desmaiar 1 2 3 4 5
3. Devo ter um tumor no crebro 1 2 3 4 5
4. Vou ter um ataque cardaco 1 2 3 4 5
5. Vou morrer asfixiado 1 2 3 4 5
6. Vou agir como louco 1 2 3 4 5
7. Vou ficar cego 1 2 3 4 5
8. No vou ser capaz de me controlar 1 2 3 4 5
9. Vou magoar algum 1 2 3 4 5
10. Vou ter um ataque sbito 1 2 3 4 5
11. Vou ficar louco 1 2 3 4 5
12. Vou gritar 1 2 3 4 5
13. Vou falar enrolado ou dizer disparates 1 2 3 4 5
14. Vou ficar paralizado de medo 1 2 3 4 5
Outras pensamentos (descreva e avalie)
15. 1 2 3 4 5
16. 1 2 3 4 5
17. 1 2 3 4 5

TOTAL [ ]
NORMAS PARA CLIENTES DIAGNOSTICADOS COM AGORAFOBIA COM PNICO

Mdia DP Mediana N
Cognies Agorafbicas 2.43 .63 2.39 253

Sensaes Corporais 3.02 .85 3.08 254

Questionrio de Medo
Fator Agorafobia 20,81 10,72 20,60 291
Principal Fobia 6.44 2.02 7.14 205
Fobia Global 5.50 1.94 5.97 291
Inventrio de Mobilidade
(Chambless, Caputo, Jasin, Gracey e Williams, 1984)

Nome: _____________________________________________ Data: _______________ Sexo: M F


Idade: _____ Estado civil: __________________ Ocupao: ____________ Educao (n anos): _____
Por favor indique o grau que voc evita os seguintes lugares ou situaes por causa de desconforto ou ansiedade.
Avalie o grau de evitao quando voc est com uma pessoa em quem confia ou s. Faa isso usando a seguinte
escala:
1 2 3 4 5
__________|______________|_______________|_____________|_____________|_______
nunca raramente evita metade evita a maior sempre
evita evita do tempo parte do tempo evita
Circule o nmero para cada situo ou lugar sob as duas condies: quando acompanhado ou quando sozinho(a).
Deixe em branco as situaes que no se aplicam a voc.

Lugares Acompanhado(a) Sozinho(a)


Teatros 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Supermercados 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Shoppings 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Salas de aula 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lojas de departamentos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Restaurantes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Museus 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Elevadores 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Auditrios ou estdios 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Garagens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lugares fechados 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lugares altos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Por favor indique a altura _______ ______
Lugares abertos Acompanhado(a) Sozinho(a)
For a (ex: campo, ruas largas, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ptios)
Dentro (ex: portarias, ambientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
grandes)

Andando em Acompanhado(a) Sozinho(a)


Onibus 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Trens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Metr 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Avies 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Barcos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Dirigindo ou andando de carro Acompanhado(a) Sozinho(a)


a. Em qualquer situao 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
b. Em auto-estradas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Situaes Acompanhado(a) Sozinho(a)


Esperar em filas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Atravessar viadutos, pontes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Festas ou encontros sociais 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Andando na rua 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ficar szinho(a) em casa - - - - - 1 2 3 4 5
Estar loge de casa 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Outros (especifique): 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2. Depois de completar o primeiro passo, circule os cinco itens com os quais voc fica mais preocupado(a). Dos
itens listados, essas sero as cinco situaes ou lugares em que a evitao/ansiedade mais afetam sua vida num
modo negativo.
3. Definimos um ataque de pnico como:
a. Um alto nvel de ansiedade acompanhado de
b. fortes reaes corporais (palpitaes, suores, tremor muscular, tonteira, nusea) com
c. uma perda temporria da habilidade de planejar, pensar ou raciocinar e
d. um desejo intenso de fugir da situao. (Nota: isso diferente de uma alta ansiedade ou medo).

Por favor indique o nmero total de ataques de pnico que voc teve

Nos ltimos sete dias:

Nas ltimas trs semanas:

Quo fortes esses ataques de pnico foram? (Coloque um X na linha abaixo):

|___________________|_________________|________________|________________|
muito suave moderadamente muito extremamente
suave suave forte forte

4. Muitas pessoas so capazes de andar s sem problemas numa rea (usualmente em torno de suas casas)
chamada por elas de zone de segurana. Voc tem uma zona assim? Se sim, descreva:

a. sua localizao:

b. seu tamanho (ex: distncia de casa)


BASELINE Data deste Registro: | | |.| | |.| | | dia.ms.ano
SCL-90 (PARTE I) NOME:
INSTRUES: Abaixo est uma lista de problemas e queixas que as pessoas tm s vezes. 0 = nada
Escurea quadradinho direita que melhor descrever o quanto aquele problema o incomodou 1 = um pouco
ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente um nmero para cada 2 = moderadamente
problema e no pule nenhum item. 3 = muito
4 = extremamente
Quanto voc foi incomodado por: 0 1 2 3 4
1. Dores de cabea
2. Nervosismo ou agitao interna
3. Pensamentos, palavras ou idias indesejveis que no abandonaram sua mente
4. Desfalecimento ou tontura
5. Perda de interesse sexual ou prazer
6. Sentimento de que criticado pelos outros
7. Idia de que outra pessoa pode controlar seus pensamentos
8. Sentimento de que os outros so culpados pela maioria das suas dificuldades
9. Dificuldade de lembrar das coisas
10. Preocupao com sujeita e falta de cuidados
11. Ficar aborrecido ou irritado facilmente
12. Dores no corao ou peito
13. Sentir medo em espaos abertos ou nas ruas
14. Sentir pouca energia ou ser vagaroso
15. Pensamentos de terminar com sua vida
16. Ouvir vozes que outras pessoas no ouvem
17. Tremores
18. Sentimento de que a maioria das pessoas no confivel
19. Pouco apetite
20. Chorar facilmente
21. Sente-se acanhado e no vontade com o sexo oposto
22. Sentimento de estar numa armadilha ou preso
23. Subitamente assustado sem nenhuma razo
24. Exploso temperamental que no pode controlar
25. Sentir medo de sair de casa sozinho
26. Culpar-se pelas coisas
27. Dor lombar
28. Sentir-se bloqueado para fazer as coisas
29. Sentir-se solitrio
30. Sentir-se triste
31. Preocupao excessiva com as coisas
32. Desinteresse pelas coisas
33. Sentir-se amedrontado
34. Sentimentos feridos
35. Outras pessoas estarem cientes de seus pensamentos secretos
36. Sentimento de que os outros no o entendem ou no so simpticos
37. Sentimento de que as pessoas no so amistosas ou no gostam de voc
38. Ter que fazer as coisas bem devagar para assegurar correo
39. Corao bate forte ou apressado
40. Nusea ou mal estar estomacal
41. Sentimento de inferioridade em relao aos outros
SCL-90 (PARTE II)

Quanto voc foi incomodado por: 0 1 2 3 4


42. Dor muscular
43. Sentir que observado pelos outros ou que falam de voc
44. Dificuldade em pegar no sono
45. Ter que verificar e re-verificar o que faz
46. Dificuldade em tomar decises
47. Ter medo de viajar de nibus, metr ou trens
48. Dificuldade de respirar
49. Ondas de calor ou frio
50. Ter que evitar certas coisas, lugares ou atividades porque amedrontram voc
51. Sentir um branco na cabea
52. Adormecimento ou formigamento de partes de seu corpo
53. Sentir um n na garganta
54. No ter esperana no futuro
55. Dificuldade de concentrao
56. Sentir fraqueza em partes de seu corpo
57. Sentir-se tenso ou excitado
58. Sensao de peso nos braos ou pernas
59. Pensamentos de morte ou de que est morrendo
60. Comer demais
61. No se sentir vontade quando as pessoas o esto observando ou falando sobre
voc
62. Ter pensamentos que no so prprios de voc
63. Ter mpetos de bater, ferir ou machucar algum
64. Acordar muito cedo pela manh
65. Ter que repetir as mesmas aes, tais como: tocar, contar, lavar
66. Sono agitado ou perturbado
67. Ter mpetos de quebrar ou amassar as coisas
68. Ter idias ou crenas que os outros no partilham
69. Sentir-se muito acanhado com os outros
70. Sentir-se apreensivo em multides, tais como shopping centers ou cinemas
71. Ter que se esforar para fazer qualquer coisa
72. Crises de terror ou pnico
73. No se sente vontade ao comer ou beber em pblico
74. Mete-se em frequentes discusses
75. Sente-se nervoso quando deixado sozinho
76. Os outros no do o devido crdito as suas realizaes
77. Sentir-se s mesmo quando est com outras pessoas
78. Sentir-se to inquieto que no poderia sentar-se calmamente
79. Sentimento de inutilidade
80. Sensao de que coisas familiares so estranhas e irreais
81. Gritar ou atirar coisas
82. Sentir medo de desmaiar em pblico
SCL-90 (PARTE III)

INSTRUES: Abaixo est uma lista de problemas e queixas que as pessoas tm s 0 = nada
vezes. Escurea quadradinho direita que melhor descrever o quanto aquele problema 1 = um pouco
o incomodou ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente 2 = moderadamente
um nmero para cada problema e no pule nenhum item. 3 = muito
4 = extremamente

Quanto voc foi incomodado por: 0 1 2 3 4


83. Sentir que as pessoas aproveitaro de voc se voc deixar
84. Ter pensamentos sobre sexo, que o aborrecem muito
85. A idia de que voc seria punido por seus pecados
86. Ter que se esforar para fazer as coisas
87. A idia de que alguma coisa sria est errada com seu corpo
88. Nunca se sente prximo de outra pessoa
89. Sentimentos de culpa
90. A idia de que alguma coisa est errada com sua mente
Caro paciente: Certifique-se de ter respondido exactamente a cada uma das perguntas deste questionrio, por favor.

103
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105
Crenas
A maior fora de uma pessoa vir primeiramente do modo como ela afirma seu valor como
pessoa. Existem duas formas de afirmaes que ela poderia explorar:
1. crenas particulares referentes a quem ela ;
2. crenas referentes s coisas que ela quer fazer em sua vida.
Considere as afirmaes a seguir. Como voc acha que elas mudariam o prprio modo de uma
pessoa lidar com a vida dela se ela acreditasse nestas palavras?

*23 Sinto-me bem do jeito que sou.


*24 Sou amvel e capaz de amar.
*25 Sou uma pessoa importante.
*26 J sou uma pessoa de valor; no quero provar nada a mim mesmo(a) e aos outros.
*27 Meus sentimentos e desejos so importantes.
*28 Mereo ser apoiado(a) por aqueles que gostam de mim.
*29 Mereo o devido respeito, cuidado e preocupao.
*30 Mereo me sentir livre e seguro(a).

Uma atitude de longa durao no vai se alterar da noite para o dia. Mas se ela puder continuar se
expressando com as atitudes acima at que passe a realmente acreditar nelas, ela estar no caminho
para superar sozinha seu pnico. Quando construmos nosso senso de valor prprio, aumentamos
nossas habilidades de enfrentamento de obstculos pendentes no caminho de nossa liberdade.
O segundo tipo de afirmao est relacionado com nossas expectativas de como devemos agir
entre outros. Estas afirmaes nos mostram que no precisamos agradar a todos e ignorar nossas
vontades ou desejos; nos mostram tambm que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que
no devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competncia ou valor, como nos
exemplos abaixo.
Valorizando a prpria ao

*31 No h problemas em dizer no a outros.


*32 Me faz bem ter um tempo s para mim.
*33 No h problemas em pensar naquilo que eu quero.
*34 Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
*35 No preciso tomar conta de todo mundo.
*36 No preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
*37 Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
*38 Tudo questo de prtica. No preciso me testar.

Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudvel,
descansada e excitada com a vida. Ajude o/a seu/sua cliente a procurar observar que obstculos
esto obstruindo o caminho dele/dela para realizar estas afirmaes. Focalize a ateno nos meios de
ajud-lo/la a aceitar estas afirmaes em sua vida. Em seguida, ajude-o/a a deixar que os

106
pensamentos dele/dela reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ele/ela ter que atuar como se
acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vo lhe servir adequadamente, no futuro.
Dando uma oportunidade a si prprio/a
Praticando a aceitao destas duas atitudes bsicas
*39 Sou uma pessoa de valor e importante.
*40 Mereo tomar conta de mim mesmo

ele/ela poder dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes o/a apiam e o/a ajudam
em seus sintomas de pnico. Se um dos medos principais do pnico, o senso de sentir-se preso/a,
confinado/a e fora de controle, ento qualquer mensagem que enviamos e que limita opes, tambm
aumentar o desconforto.
Por exemplo, se um paciente comear a sentir uma pequena pontada em seu estmago justamente
antes de comear um discurso, e imediatamente pensar, No posso sentir nenhuma ansiedade,
ento este pensamento sozinho suficientemente capaz de aumentar sua ansiedade. Se ao contrrio,
ele reagir pensando, Eu posso agentar um certo grau de ansiedade. normal que eu me sinta
assim antes de comear a fazer uma apresentao, dessa forma no estar se fazendo sentir preso.
Permitindo que o sintoma exista, isto significa que este sintoma no vai aumentar.
Em outro exemplo, imagine que ele/ela esteja prestes a entrar em um restaurante e que, em uma
ocasio passada, j o tenha abandonado devido ansiedade. O que voc acha que ele faria se sua
atitude fosse: Uma vez feito o pedido no poderei mais sair... seria humilhante se algum me visse
levantando para ir embora. Certamente ele/ela comearia a se sentir apreensivo/a e pressionado/a a
desempenhar esta tarefa perfeitamente. Ele/ela estaria atento/a a qualquer sinal que viesse de seu
interior lhe informando que no seria capaz de manejar a situao iminente. Sentindo algum destes
sinais ele diria a si prprio(a): No posso fazer isso hoje. Reduzir suas opes, reduzir tambm as
chances de obter sucesso.
E se ao contrrio, ele dissesse:

Se realmente eu precisar eu posso me levantar e sair. Qual o problema nisto? Se eu j fiz meu
pedido, posso deixar uns 10 ou 20 reais na mesa e ir embora. Ningum realmente ligar muito para
isso.

Com esta atitude ele/ela se sentir muito mais confortvel ao entrar num restaurante. Isso porque
quanto maior o senso de que somos capazes de nos afastar confortavelmente de um lugar, mais fcil
ser para ns entrarmos no local. Ento, quanto mais ele/ela desenvolver uma atitude que lhe permita
ter liberdade de escolha, mais ele/ela ser capaz de realizar escolhas saudveis.

107
A atitude mais restritiva aquela que limita seu comportamento devido s possveis opinies de
outros. (No posso sair do restaurante porque o que os outros vo pensar?). Desenvolvendo seu
senso de auto-estima, suas chances de utilizar estes tipos de atitudes vo melhorar. Por exemplo:

S deixaria o restaurante para melhorar meu conforto. Mereo me sentir confortvel e com um
senso de liberdade quando saio para comer fora. Quanto mais confortvel me sentir, mais vezes sairei
para comer em restaurantes. Ento, finalmente, eu terei superado meus sentimentos de ansiedade
referentes a restaurantes. Isto muito mais importante do que se preocupar com a opinio alheia.

Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissivas:

Afirmando a prpria escolha

*41 Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
*42 Posso me permitir sentir estes sentimentos.
*43 Posso manejar estes sintomas.
*44 Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
*45 Sempre tenho opes.
*46 Sem dar importncia ao que fao ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
*47 Isto no uma emergncia; posso pensar sobre o que quero.
*48 Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
*49 No tem problema em me sentir seguro(a): aqui, est tudo bem.
*50 Mereo me sentir confortvel aqui.
*51 Posso me acalmar e pensar.
*52 Confio em meu corpo.
*53 Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.

108