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Introduzione Queste Linee Guide 2015 non descrivono in maniera assoluta lunica
modalit attraverso la quale possibile eseguire una rianimazione; esse
Questo riassunto esecutivo fornisce gli algoritmi di trattamento riportano in generale una visione ampiamente condivisa ed accettata
essenziali per la rianimazione del bambino e delladulto e sottolinea su come una rianimazione dovrebbe essere intrapresa in modo sicuro
i cambiamenti principali rispetto alle Linee Guida 2010. Direttive pi ed efficace. La pubblicazione di queste raccomandazioni di trattamento
dettagliate sono fornite in ciascuna delle 10 sezioni, che sono pubblica- nuove ed aggiornate non implica che la pratica clinica corrente sia non
te come capitoli indipendenti allinterno di questo documento (lorigi- sicura ed inefficace.
nale in inglese pubblicato sulla rivista Resuscitation). Le sezioni delle
Linee Guide ERC 2015 sono: Riassunto dei cambiamenti principali rispetto alle Linee Guida 2010
Una nuova sezione descrive le cause pi comuni e le modifiche pi ri- Trattamento post-rianimatorio
levanti delle procedure di rianimazione da utilizzare in questo gruppo
di pazienti. Questa sezione una novit delle Linee Guida di European Resusci-
Nellarresto cardiaco successivo a cardiochirurgia maggiore fonda- tation Council (ERC); nel 2010 questo argomento era incluso nella sessio-
mentale riconoscere la necessit di eseguire una riapertura sternoto- ne sul supporto avanzato delle funzioni vitali (ALS).12 ERC ha collaborato
mica in emergenza, in particolare nel caso di tamponamento o emor- con i rappresentanti della European Society of Intensive Care Medicine
ragia, in cui le compressioni toraciche potrebbero essere inefficaci. (ESICM) per produrre queste linee guida sul trattamento post-rianimato-
Larresto cardiaco con ritmo defibrillabile (fibrillazione ventricolare rio, le quali riconoscono limportanza delle cure post rianimazione di alta
(FV) o tachicardia ventricolare (TV) senza polso) durante una coro- qualit come elemento vitale della Catena della Sopravvivenza.13
nagrafia dovrebbe essere immediatamente trattato con tre shock in I cambiamenti pi importanti nel trattamento post-rianimatorio
rapida sequenza prima di iniziare le compressioni toraciche. Durante rispetto al 2010 comprendono:
langiografia si raccomanda lutilizzo dei compressori meccanici per Maggior enfasi sulla necessit di un cateterismo coronarico urgente
consentire unalta qualit delle compressioni toraciche e ridurre le- ed eventuale intervento coronarico percutaneo (PCI) dopo un arresto
sposizione alle radiazioni del personale che esegue la RCP durante la cardiaco extraospedaliero da causa verosimilmente cardiaca.
procedura. La gestione della temperatura target (TTM) rimane importante, ma
La presenza di un DAE e dellequipaggiamento adeguato per la RCP do- ora consentita anche una temperatura target di 36oC invece dei 32
vrebbe essere obbligatorio su tutti i voli commerciali in Europa, inclu- 34oC precedentemente raccomandati. La prevenzione della febbre
so i voli regionali e le compagnie low cost. Considerare la tecnica della rimane molto importante.
RCP sopra la testa in caso di accesso difficile alla vittima che precluda La prognosi viene ora effettuata ricorrendo ad una strategia multimo-
la RCP con tecnica convenzionale. dale e viene enfatizzata la necessit di attendere un tempo sufficiente
Limprovviso e inaspettato collasso di un atleta sul terreno di gioco al recupero neurologico e alla eliminazione dei farmaci sedativi.
da imputare probabilmente ad una origine cardiaca e richiede un E stata aggiunta una sessione nuova che tratta la riabilitazione dopo
riconoscimento rapido e una defibrillazione precoce. la sopravvivenza da arresto cardiaco. Le raccomandazioni includono
La sommersione che supera i 10 minuti associata con un esito sfavo- lorganizzazione di un follow-up sistematico, che dovrebbe compren-
revole. Gli astanti hanno un ruolo determinante nel soccorso precoce dere lo screening di potenziali disturbi cognitivi ed emotivi e offrire
e nella rianimazione. Le strategie di rianimazione per questi casi di informazioni al paziente.
arresto respiratorio o cardiaco hanno sempre come priorit lossige-
nazione e la ventilazione. Supporto delle funzioni vitali in et pediatrica
Le possibilit di un buon esito in caso di arresto cardiaco in luoghi
impervi o in montagna possono ridursi a causa del ritardo nellarrivo Le modifiche delle linee guida sono state apportate in risposta a nuove
dei soccorsi e del trasporto prolungato. Esiste un ruolo riconosciuto evidenze scientifiche convincenti e, per utilizzarle a fini clinici, orga-
del soccorso aereo e della disponibilit dei DAE in luoghi remoti ma nizzativi ed educativi, sono state adeguate per promuoverne lutilizzo e
frequentati. facilitarne linsegnamento.
I criteri di scelta per una RCP prolungata e un riscaldamento extracor-
poreo delle vittime di valanghe in arresto cardiaco sono molto stri- Supporto vitale delle funzioni di base
genti per ridurre il numero di casi futili trattati con supporto extracor-
poreo delle funzioni vitali (ECLS). La durata per effettuare una ventilazione di circa 1 secondo, per as-
Le misure di sicurezza sono enfatizzate quando viene eseguita una similarla a quella delladulto.
RCP nelle vittime di danni elettrici. Per le compressioni toraciche, la porzione inferiore dello sterno do-
In caso di incidenti di massa (MCI), se il numero delle vittime supera vrebbe essere compressa per una profondit di almeno 1/3 del dia-
la disponibilit delle risorse sanitarie, escludere dalla RCP le vittime metro antero-posteriore del torace o di circa 4 cm nel lattante e 5 cm
senza segni di vita. nel bambino.
La sessione su pazienti speciali fornisce una guida sulla RCP per i Se non ci sono segni di shock settico, i bambini con malattia febbrile
pazienti con comorbidit severe (asma, scompenso cardiaco con dispo- dovrebbero ricevere fluidi con cautela ed essere rivalutati dopo la loro
sitivi di assistenza ventricolare - VAD, malattie neurologiche, obesit) e somministrazione. In alcune forme di shock settico, un regime limi-
per quelli con specifiche condizioni fisiologiche (gravidanza e pazienti tato di fluidi che utilizzi cristallodi isotonici pu essere di beneficio
geriatrici). rispetto alla somministrazione libera di fluidi.
Nei pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare (VAD), la confer- Per la cardioversione di una tachicardia sopraventricolare (TSV), la
ma dellarresto cardiaco potrebbe essere difficile. La riapertura ster- dose iniziale di energia stata modificata ad un 1 J/kg
notomica dovrebbe essere eseguita in condizioni di arresto cardiaco
che avvengano entro 10 giorni dalla chirurgia in caso dse larresto car- Algoritmo dellarresto cardiaco pediatrico
diaco non risponde alla defibrillazione.
I pazienti con emorragia subaracnoidea possono avere alterazioni ECG Molti aspetti sono in comune con la pratica delladulto.
suggestive di sindrome coronarica acuta (SCA). Nel paziente comatoso
dopo arresto cardiaco, lesecuzione di una TC encefalo prima o dopo Trattamento post-rianimatorio
unangiografia coronarica dipende dalla valutazione clinica.
Non raccomandato nessun cambiamento nella sequenza delle ma- Si deve prevenire la febbre nei bambini dopo il ripristino della circola-
novre nella rianimazione dei pazienti obesi, sebbene la manovre di zione spontanea (ROSC) in ambiente extraospedaliero.
RCP possano diventare difficoltose. Considerare la rotazione dei soc- La gestione della temperatura target dopo ROSC nei bambini dovrebbe
corritori pi frequentemente rispetto allintervallo standard di 2 mi- contemplare il trattamento con normotermia o con ipotermia lieve.
nuti. E raccomandata lintubazione precoce da parte di un esecutore Non esiste un singolo fattore predittivo in base al quale sospendere la
esperto. rianimazione.
Per le donne in gravidanza in arresto cardiaco, gli interventi chiave
rimangono: lesecuzione di una RCP di alta qualit con spostamen- Rianimazione e transizione assistita dei neonati alla nascita
to manuale dellutero; un precoce supporto avanzato delle funzioni
(ALS); e il parto del feto se non si ottiene il ripristino della circolazione Le principali modifiche che sono state apportate nel 2015 alle linee
spontanea (ROSC). guida per la rianimazione neonatale alla nascita sono le seguenti:
4 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
Transizione assistita: Viene riconosciuta la particolare situazione Il dosaggio negativo di troponine ad alta sensibilit (high-sensitivity
del neonato alla nascita, che raramente richiede una vera e propria cardiac troponins - hs-cTn) non pu essere utilizzato come unica mi-
rianimazione ma talvolta necessita di assistenza medica durante il sura per escludere un SCA durante la valutazione iniziale del paziente;
processo di transizione alla vita extra-uterina. Il termine transizione tuttavia, in pazienti con punteggio di rischio molto basso, pu giustifi-
assistita stato introdotto per distinguere meglio tra gli interventi care una strategia di dimissione precoce.
necessari per ripristinare la funzione degli organi vitali (rianimazio-
ne) e quelli volti a supportare il processo di transizione. Trattamento farmacologico nelle SCA
Clampaggio del funicolo: Nei neonati in buone condizioni cliniche
alla nascita, sia a termine che prematuri, raccomandato ritardare il Gli inibitori del ricettore delladenosina difosfato (ADP) (clopidogrel,
clampaggio del cordone ombelicale di almeno un minuto dopo le- ticagrelor o prasugrel - con specifiche restrizioni) possono essere
spulsione completa del neonato. Invece, non vi sono attualmente evi- somministrati sia in fase di preospedaliera che al pronto soccorso ai
denze sufficienti per formulare raccomandazioni su quale sia il mo- pazienti con STEMI per i quali sia stata prevista una PCI primaria.
mento ottimale per clampare il funicolo nei neonati che necessitano Leparina non frazionata (UFH) pu essere somministrata sia in am-
di rianimazione alla nascita. biente preospedaliero che ospedaliero nei pazienti con STEMI per i
Temperatura: La temperatura di un neonato in buone condizioni deve quali sia stata prevista una PCI primaria.
essere mantenuta dopo la nascita tra 36.5C e 37.5C. Limportanza del Lenoxaparina pu essere utilizzata in fase preospedaliera come alter-
raggiungimento di questo target stata evidenziata e rinforzata, data nativa alla somministrazione di UFH in caso di STEMI.
la forte associazione con mortalit e morbidit. La temperatura del I pazienti con dolore toracico acuto con sospetta SCA non necessitano
neonato al momento del ricovero dovrebbe essere registrata, in quan- di ossigeno supplementare a meno che non presentino segni di ipos-
to rappresenta un elemento prognostico e un indicatore di qualit. sia, dispnea o scompenso cardiaco.
Mantenimento della temperatura: Nei neonati di et gestazionale
< 32 settimane, possono essere necessari diversi provvedimenti per Strategie di riperfusione nei pazienti con STEMI
mantenere la temperatura tra 36.5C e 37.5C dopo il parto e durante Le strategie di riperfusione sono state riviste in considerazione della
il ricovero in terapia intensiva e la stabilizzazione. Questi interventi variet di possibili situazioni locali.
possono includere lutilizzo di gas respiratori riscaldati e umidificati,
laumento della temperatura ambientale insieme alla fasciatura del Quando la fibrinolisi la strategia di trattamento pianificata, si racco-
corpo e della testa del neonato con fogli di plastica e al materassino manda la somministrazione preospedaliera del fibrinolitico rispetto a
termico o anche il solo utilizzo del materassino termico. Tutti questi quella ospedaliera in caso di STEMI se i tempi di trasporto sono > 30
metodi si sono dimostrati efficaci nel ridurre lipotermia. minuti e se il personale preospedaliero ben qualificato.
Valutazione ottimale della frequenza cardiaca: nei neonati che In regioni geografiche dove esistono e sono disponibili i laboratori per
necessitano di rianimazione, il monitoraggio dellECG pu essere uti- la PCI, il triage sul posto ed il trasporto diretto verso la PCI sono da
lizzato per ottenere una valutazione rapida e precisa della frequenza preferire rispetto alla fibrinolisi preospedaliera in caso di STEMI.
cardiaca. I pazienti che si presentano con STEMI al pronto soccorso (PS) di un
Meconio: Lintubazione tracheale non dovrebbe essere eseguita di ospedale non dotato di PCI dovrebbero essere trasportati immediata-
routine in presenza di meconio, ma dovrebbe essere riservata solo mente in un centro dotato di PCI a condizione che il ritardo nel trat-
ai casi in cui si sospetti unostruzione tracheale. Si sottolinea invece tamento per PPCI sia inferiore a 120 minuti (dai 60 ai 90 minuti in
limportanza di iniziare la ventilazione entro il primo minuto di vita caso di sintomi precoci ed infarto esteso), in caso contrario i pazienti
in un neonato che non respira o respira in modo inefficace: questo dovrebbero essere sottoposti a terapia fibrinolitica e quindi trasporta-
provvedimento non dovrebbe essere ritardato. ti in un centro per PCI.
Aria/Ossigeno: Il supporto ventilatorio dei neonati a termine deve I pazienti sottoposti a terapia fibrinolitica in pronto soccorso in un
iniziare con aria. Per i neonati prematuri si deve utilizzare inizial- centro senza PCI dovrebbero essere trasportati, se possibile, per una
mente aria oppure una miscela a bassa concentrazione di ossigeno angiografia di routine (entro 3-24 ore dalla terapia fibrinolitica) piut-
(fino al 30%). Se, nonostante una ventilazione efficace, lossigenazione tosto che essere trasportati solo se indicato dalla presenza di ischemia
(idealmente guidata dalla saturimetria) rimane inaccettabile, si deve residua.
prendere in considerazione limpiego di concentrazioni di ossigeno La PCI a meno di 3 ore dalla somministrazione di fibrinolitici non
pi elevate. raccomandata e pu essere effettuata solo in caso di fallimento dei
CPAP (pressione positiva continua nelle vie aeree): Il supporto re- fibrinolitici.
spiratorio iniziale di neonati prematuri in distress respiratorio ma che
respirano spontaneamente pu essere fornito mediante lutilizzo del- Strategia di riperfusione ospedaliera dopo ripristino di circolazione spontanea
la CPAP piuttosto che con lintubazione. Come per i pazienti con STEMI senza arresto cardiaco, si raccoman-
da la valutazione coronarografica in emergenza (e limmediata PCI
Sindromi coronariche acute se necessaria), in pazienti adulti selezionati con ROSC dopo arresto
cardiaco extra ospedaliero (OHCA) di sospetta origine cardiaca con
Quanto segue un riassunto dei principali cambiamenti nelle racco- sopraslivellamento del tratto ST allECG.
mandazioni per la diagnosi e il trattamento delle sindromi coronari- Nei pazienti in stato comatoso ed in quelli con ROSC in seguito a OHCA
che acute (SCA). di sospetta origine cardiaca senza sopraslivellamento del tratto ST,
ragionevole pensare ad una valutazione coronarografica in emergenza
Interventi diagnostici nelle SCA per i pazienti in cui il rischio di arresto cardiaco da causa coronarica
La registrazione pre-ospedaliera di un elettrocardiogramma a 12 de- maggiore.
rivazioni (ECG) raccomandata nei pazienti con sospetto di infarto
miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Nei casi di Primo soccorso
STEMI questo approccio riduce i tempi di riperfusione sia pre-ospeda-
lieri che intra-ospedalieri e riduce la mortalit. Una sezione sul primo soccorso stata introdotta per la prima volta
E consigliata lidentificazione elettrocardiografica di STEMI da parte nelle Linee Guida ERC 2015.
di personale non medico, che si avvalga o meno di algoritmi compute-
rizzati, se pu essere mantenuta unadeguata prestazione diagnostica Formazione e implementazione della rianimazione
attraverso programmi di attento controllo della qualit.
Lattivazione pre-ospedaliera del laboratorio di emodinamica in caso Quanto segue riassume le nuove revisioni e i cambiamenti pi im-
di STEMI pu non solo ridurre il rischio di ritardo al trattamento, ma portanti nelle raccomandazioni su formazione, implementazione e la-
anche la mortalit dei pazienti. voro di gruppo rispetto alle Linee Guida ERC 2010.
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 5
personale) e luso di un defibrillatore automatico esterno (DAE). Com- 2: RCP precoce effettuata dagli astanti
prende inoltre le semplici manovre utilizzate nella gestione del soffoca-
mento (ostruzione delle vie aree da corpo estraneo). Le linee guida per Una RCP immediata pu raddoppiare o quadruplicare la soprav-
luso di defibrillatori manuali e linizio della rianimazione intra-ospe- vivenza dallarresto cardiaco.27-29 I soccorritori addestrati, se in grado,
daliera sono nella Sezione 3.2 E inclusa anche una breve introduzione dovrebbero effettuare le compressioni toraciche insieme alle ventila-
alla posizione laterale di sicurezza, con ulteriori informazioni fornite zioni. Quando chi chiama la centrale operativa non addestrato alla
nel capitolo Primo Soccorso. RCP, loperatore di centrale dovrebbe guidarlo nellesecuzione della RCP
con le sole compressioni toraciche in attesa dellarrivo del soccorso pro-
Le linee guida si basano sul Consenso Scientifico e Raccomandazio- fessionale.30-32
ni per il Trattamento (CoSTR) di ILCOR 2015 per il BLS/utilizzo del DAE.18
La revisione di ILCOR si basata su 23 argomenti chiave che hanno por- 3: Defibrillazione precoce
tano a 32 raccomandazioni per il trattamento nellambito del riconosci-
mento precoce e della prevenzione dellarresto cardiaco, RCP precoce di La defibrillazione entro i primi 3-5 minuti dal collasso pu fare
elevata qualit, e defibrillazione precoce. aumentare la sopravvivenza fino al 50-70%. Questo risultato pu es-
sere raggiunto grazie allaccesso pubblico e alla presenza dei DAE in
Arresto Cardiaco loco.21,23,33
Larresto cardiaco improvviso (ACI) una delle principali cause di 4: Supporto vitale avanzato precoce e trattamento post-rianimatorio stan-
morte in Europa. Allanalisi del ritmo di presentazione circa il 25-50% dardizzato
delle vittime di arresto cardiaco evidenziano una fibrillazione ventrico-
lare (FV),19-21 Quando il ritmo viene registrato precocemente dopo il col- Il supporto vitale avanzato con la gestione delle vie aeree, la som-
lasso, spesso attraverso un DAE presente nelle vicinanze, la proporzione ministrazione di farmaci e la correzioni dei fattori causali pu essere
di soggetti in FV pu raggiungere il 76%.22,23 Il trattamento raccomandato necessario se i tentativi iniziali di rianimazione non hanno avuto suc-
per larresto cardiaco da FV la RCP immediata da parte degli astanti e la cesso.
defibrillazione elettrica precoce. La maggior parte degli arresti di origine
non cardiaca hanno cause respiratorie, come lannegamento (frequente La necessit fondamentale dellintervento degli astanti
nei bambini) e lasfissia. Le ventilazioni e le compressioni toraciche sono
fondamentali per il successo della rianimazione di questi soggetti. Nella maggior parte delle comunit, la mediana dei tempi tra
la chiamata e larrivo dellambulanza (intervallo di risposta) di 5-8
minuti,22,34-36 o di 8-11 minuti se si considera lerogazione del primo
La catena della sopravvivenza
shock.21,28 Durante questo intervallo di tempo la sopravvivenza del pa-
ziente dipende dagli astanti che iniziano la RCP e che utilizzano il defi-
Il concetto della Catena della Sopravvivenza riassume i passaggi
brillatore automatico esterno (DAE) per la defibrillazione.22,37
essenziali per una rianimazione efficace (Fig. 1.2). La maggior parte di
questi anelli si applica alle vittime di arresto cardiaco sia di origine car-
diaca che secondario ad asfissia.13 Riconoscimento dellarresto cardiaco
1: Riconoscimento precoce e chiamata daiuto Il riconoscimento dellarresto cardiaco pu essere difficoltoso. Sia
gli astanti che coloro che gestiscono le chiamate di emergenza (soc-
Riconoscere lorigine cardiaca del dolore toracico e chiamare il corritori di centrale operativa) devono riconoscere immediatamente
servizio di emergenza sanitaria prima che la vittima perda coscienza, larresto cardiaco in modo da attivare prontamente la catena della so-
permette larrivo pi tempestivo dellambulanza, possibilmente prima pravvivenza. E stato dimostrato che la ricerca del polso carotideo (o di
che il paziente degeneri in arresto cardiaco, e consentendo cos una so- qualunque altro polso) sia un metodo poco attendibile per confermare
pravvivenza migliore.24-26 la presenza o lassenza del circolo.38-42 Fino al 40% dei pazienti presenta
Non appena si presenta larresto cardiaco, il riconoscimento pre- respiri agonici nei primi minuti dellarresto cardiaco, e se riconosciuti
coce di critica importanza per consentire la rapida attivazione del come segni di arresto cardiaco, questi sono associati ad una maggiore
servizio di emergenza sanitaria e limmediato inizio della RCP da parte sopravvivenza.43 Durante laddestramento dovrebbe essere evidenziata
degli astanti. Le osservazioni chiave per il riconoscimento di un arresto limportanza dei respiri agonici.44,45 Gli astanti dovrebbero sospettare
cardiaco sono: la vittima non risponde e non respira normalmente. larresto cardiaco e iniziare la RCP se la vittima non risponde e non re-
ce e chia post-rian
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uad
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spira normalmente. Gli astanti dovrebbero sospettare larresto cardiaco Non risponde e non
in tutti i pazienti che presentano convulsioni.46,47 respira normalmente
SICUREZZA
Valuta la sicurezza
della scena per te,
la vittima e ogni
astante
RISPOSTA
Verifica una eventuale Scuoti gentilmente le sue spalle e chiedi ad alta voce: Tutto
risposta della vittima bene?
VIE AEREE
RESPIRO
Nei primi minuti dopo un arresto cardiaco, la vittima pu respi-
Guarda, ascolta e
senti per valutare se il
rare in modo irregolare, con respiro lento e rumoroso.
respiro normale Non confondere questa situazione con un respiro normale.
Guarda, ascolta e senti per non pi di 10 secondi per deter-
minare se la vittima sta respirando normalmente.
Fig. 1.4 Sequenza delle manovre per il trattamento di un adulto vittima di arresto cardiaco da parte di un soccorritore addestrato al BLS/DAE
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Inizia le compressioni
toraciche Posiziona la parte prossimale del palmo di una mano (cal-
cagno della mano) al centro del torace della vittima; (ossia
sulla met inferiore dello sterno)
Se lo shock indicato,
eroga lo shock Assicurati che nessuno tocchi la vittima
SE LA VITTIMA NON
RISPONDE MA RESPI- raro che la RCP da sola possa far ripartire il cuore. Se
RA NORMALMENTE
non sei sicuro se la vittima si sia rianimata, continua la
RCP.
Se sei sicuro che la vit-
tima sta respirando nor-
malmente ma ancora Segni che indicano che la vittima si rianimata:
incosciente mettila nella
Riacquista coscienza
posizione di sicurezza
(vedi Capitolo Primo Si muove
Soccorso) Apre gli occhi
Respira normalmente
effettuata da sopra la testa della vittima da un singolo soccorritore e la RCP.89 Levidenza a favore dellutilizzo delle tavola dorsali dubbia,90-94
RCP a cavalcioni con due soccorritori possono essere prese in conside- ma se utilizzate, si dovrebbe porre attenzione ad evitare interruzioni
razione quando non possibile effettuare le compressioni dal lato, per della RCP e la possibile dislocazione degli accessi venosi o di altri tubi
esempio quando la vittima si trova in spazi ristretti.75,76 durante il loro posizionamento.
Un rapporto di 30 compressioni e 2 ventilazioni era raccomandato Programmi di accesso pubblico alla defibrillazione PAD
nelle Linee Guida 2010 per il soccorritore singolo che esegue la rianima-
zione di un adulto. Diversi studi osservazionali hanno riportato esiti lie- Il posizionamento dei DAE nelle zone in cui ci si aspetta un arresto
vemente migliori a seguito dellapplicazione delle modifiche delle linee cardiaco ogni 5 anni considerato conveniente e paragonabile ad altri
guida, che comprendevano il passaggio da un rapporto compressioni- interventi medici.125-127 La registrazione dei DAE per laccesso pubblico
ventilazioni di 15:2 a un rapporto raccomandato di 30:2.103-106 ERC per- potrebbe anche aiutare ad ottimizzare la risposta in modo che gli ope-
tanto continua a raccomandare un rapporto compressioni-ventilazioni ratori di centrale operativa possano indirizzare i soccorritori verso il
di 30:2. DAE pi vicino.128 Lefficacia dellutilizzo di un DAE nelle vittime di arre-
sto cardiaco che avviene a casa limitata.129 La percentuale dei pazien-
RCP con sole compressioni ti trovata in FV a casa inferiore rispetto a quella nei luoghi pubblici,
ma il numero totale di pazienti potenzialmente trattabili superiore a
casa.129 Laccesso pubblico alla defibrillazione (PAD) raramente raggiun-
Diversi studi osservazionali, classificati per lo pi come studi con
ge le vittime a casa.130 linvio di soccorritori non sanitari che si trovano
evidenza di qualit molto bassa, hanno suggerito lequivalenza della
nei pressi della vittima e diretti verso un DAE nelle vicinanze, pu mi-
RCP con sole compressioni toraciche rispetto a quella effettuata con
gliorare il tasso di RCP iniziata da astanti 133 e contribuire a ridurre il
compressioni e ventilazioni, negli adulti in arresto cardiaco di sospetta
tempo di defibrillazione.137
causa cardiaca.27,107-118 La nostra fiducia sullequivalenza tra la RCP con
sole compressioni e la RCP standard non sufficiente a modificare la
Simbolo universali DAE
prassi attuale. Pertanto, ERC supporta le raccomandazioni ILCOR: se-
condo cui tutti i soccorritori dovrebbero effettuare le compressioni to-
raciche a tutti i pazienti in arresto cardiaco. I soccorritori addestrati e in ILCOR ha definito un simbolo DAE che pu essere riconosciuto in
grado di eseguire le ventilazioni dovrebbero effettuare le compressioni tutto il mondo e che raccomandato.131
toraciche e le ventilazioni in quanto questo approccio pu garantire
effetti benefici aggiuntivi ai bambini e alle vittime di arresto cardiaco Uso dei DAE in ospedale
causato da asfissia111,119,120 o nei casi in cui il tempo di risposta del servi-
zio di emergenza sia prolungato.115 Non esistono studi randomizzati in letteratura che confrontino luso
dei DAE con i defibrillatori manuali in ospedale. Tre studi osservazionali
Uso di un defibrillatore automatico esterno non hanno mostrato miglioramenti nella sopravvivenza alla dimissio-
ne ospedaliera per adulti con arresto cardiaco intra-ospedaliero quan-
I DAE sono sicuri ed efficaci quando utilizzati da non sanitari con do si utilizza un DAE rispetto alla defibrillazione manuale.132-134 Anche
formazione minima o nulla.121 I DAE fanno s che la defibrillazione ven- un altro grande studio osservazionale ha mostrato che luso dei DAE
ga effettuata molti minuti prima che arrivi il soccorso professionale. in ospedale era associato ad un tasso di sopravvivenza alla dimissione
I soccorritori dovrebbero continuare la RCP con minime interruzioni ospedaliera pi basso rispetto al mancato uso dei DAE.135 Ci suggerisce
delle compressioni toraciche mentre viene applicato un DAE e durante che i DAE possono causare ritardi dannosi nellinizio della RCP e inter-
il suo uso. I soccorritori dovrebbero concentrarsi sui comandi vocali ruzioni delle compressioni toraciche in pazienti con ritmi non defibril-
eseguendoli appena ricevuti, in particolare, ricominciando la RCP quan- labili.136 Si raccomanda luso del DAE in quelle aree dellospedale in cui
to prima, e riducendo al minimo le interruzioni delle compressioni to- c un rischio di defibrillazione ritardata,137 poich servono diversi mi-
raciche. I DAE standard sono adatti per bambini di et superiore agli nuti prima dellarrivo del team di rianimazione ed i primi soccorritori in
otto anni.122-124 Per i bambini di 1-8 anni dovrebbero essere utilizzate le loco non hanno competenze nella defibrillazione manuale. Lobiettivo
piastre pediatriche, associate ad un attenuatore di corrente o in moda- quello di erogare la defibrillazione entro 3 minuti dallinizio dellar-
lit pediatrica se disponibile. resto cardiaco. Nelle aree ospedaliere in cui vi un rapido accesso al
defibrillatore manuale, sia da personale qualificato che da una squadra
RCP prima della defibrillazione di rianimazione, la defibrillazione manuale dovrebbe essere preferita al
DAE. Gli ospedali dovrebbero monitorare i tempi intercorsi tra larresto
Continuare la RCP mentre un defibrillatore o un DAE vengono por- cardiaco e lerogazione della prima scarica e monitorare gli esiti della
tati in loco ed applicati; la defibrillazione non deve essere ritardata pi rianimazione.
a lungo.
Rischi per i soccorritori e per le vittime
Intervallo tra le analisi del ritmo
La RCP effettuata dagli astanti raramente causa gravi danni nelle vitti-
Interrompere le compressioni toraciche ogni due minuti per analiz- me che eventualmente non sono in arresto cardiaco. I soccorritori non
zare il ritmo cardiaco. dovrebbero quindi indugiare ad iniziare la RCP per la preoccupazione di
provocare dei danni.
Comandi Vocali
Ostruzione delle vie aree da corpo estraneo (soffocamento)
E di fondamentale importanza che i soccorritori prestino attenzio-
ne ai comandi vocali del DAE e che li seguano senza alcun ritardo. I Lostruzione delle vie aree da corpo estraneo una rara, ma potenzial-
comandi vocali sono di solito programmabili, e si raccomanda che siano mente trattabile, causa di morte accidentale.138 Poich inizialmente le
conformi alla sequenza di shock e alla tempistica della RCP descritte vittime sono coscienti e responsive, spesso c la possibilit di un inter-
precedentemente. I dispositivi che valutano la qualit della RCP pos- vento precoce, che pu salvare la vita.
sono fornire in aggiunta feedback in tempo reale sulla RCP e comandi
vocali/visivi complementari. Riconoscimento
Nella pratica, i DAE sono per lo pi impiegati dai soccorritori addestrati,
per cui limpostazione standard dei comandi vocali del DAE dovrebbe Lostruzione delle vie aree da corpo estraneo avviene solitamente
prevedere un rapporto compressioni:ventilazioni di 30:2. Se (in casi mentre le vittima sta mangiando o bevendo. La Figura 1.5 mostra lal-
eccezionali) i DAE fossero disposti in una sede in cui sia poco probabile goritmo per il trattamento dellostruzione delle vie aree da corpo estra-
la presenza o disponibilit di soccorritori addestrati, il proprietario o neo. I corpi estranei possono causare ostruzione moderata (parziale) o
distributore pu decidere di modificare le impostazioni del DAE per la grave (completa). importante chiedere alla vittima conscia ti senti
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 13
soffocare? La vittima che in grado parlare, tossire e respirare ha una Trattamento dellostruzione moderata (parziale) delle vie aree
ostruzione parziale. La vittima che non in grado di parlare, presenta
una tosse inefficace, respira affannosamente o non riesce a respirare, ha Incoraggiare la vittima a tossire, poich la tosse genera pressioni
una ostruzione completa delle vie aree. elevate e sostenute nelle vie aeree e ci pu espellere il corpo estraneo.
SOSPETTO
SOFFOCAMENTO
Sospetta il soffoca-
mento soprattutto
se la vittima stava
mangiando
INCORAGGIA A TOSSIRE
INIZIA LA RCP
Trattamento dellostruzione grave (completa) delle vie aree Supporto Avanzato delle funzioni vitali nelladulto
Per gli adulti coscienti e i bambini di et superiore ad un anno con Linee Guida per la prevenzione dellarresto cardiaco intraospedaliero
una ostruzione completa delle vie aree, i casi pubblicati dimostrano
lefficacia delle percussioni o pacche sulla schiena, delle compressioni Il riconoscimento precoce del progressivo deterioramento del pa-
addominali e di quelle toraciche.139 La probabilit di successo aumenta ziente e la prevenzione dellarresto cardiaco rappresentano il primo
con la combinazione delle percussioni sulla schiena e delle compressio- anello della catena della sopravvivenza.13 Una volta che larresto cardia-
ni addominali e toraciche.139 co si verificato, meno del 20% dei pazienti vittime di un arresto car-
diaco intraopsedaliero sopravvive fino alla dimissione.143,144 Gli ospedali
Trattamento dellostruzione delle vie aree da corpo estraneo in una vittima dovrebbero fornire un sistema di cura che includa: (a) formazione del
non responsiva personale sul riconoscimento dei segni clinici di deterioramento clinico
del paziente e sul razionale di una risposta rapida alla malattia critica,
Uno studio randomizzato effettuato su cadaveri140 e due studi (b) monitoraggio regolare e appropriato dei parametri vitali del pazien-
prospettici su volontari anestetizzati141,142 hanno mostrato che pos- te, (c) indicazioni chiare (ad esempio attraverso criteri di chiamata o
sono essere generate pressioni pi elevate nelle vie aree utilizzando sistemi a punteggio di allarme precoce) per assistere il personale nelli-
le compressioni toraciche rispetto a quelle addominali. Pertanto, le dentificazione precoce del deterioramento clinico del paziente, (d) un
compressioni toraciche dovrebbero essere iniziate subito se la vittima sistema di attivazione dellassistenza chiaro e univoco, (e) una risposta
diventa non responsiva e incosciente. Dopo 30 compressioni, eseguire clinica appropriata e tempestiva alle chiamate di soccorso.145
2 ventilazioni e continuare la RCP fino al momento in cui la vittima
migliora e ricomincia a respirare normalmente. Le vittime con tos- Prevenzione della morte cardiaca improvvisa (sudden cardiac death - SCD)
se persistente, difficolt alla deglutizione o con la sensazione di un extraospedaliera
oggetto ancora incastrato nella gola dovrebbero, pertanto, essere sot-
toposte ad una valutazione medica. Le compressioni toraciche e addo- La maggior parte delle vittime di morte cardiaca improvvisa pre-
minali possono causare gravi danni interni e tutte le vittime trattate senta unanamnesi di malattia cardiaca e segni di allarme, pi fre-
con successo con queste tecniche, dopo dovrebbero essere sottoposte quentemente dolore toracico, nellora precedente larresto cardiaco.146
a visita medica. Bambini e giovani adulti in apparente stato di buona salute, che vanno
incontro a morte cardiaca improvvisa, possono presentare segni e sin-
Rianimazione nei bambini (vedi anche la sezione 6) e nelle vittime tomi (come sincope, pre-sincope, dolore toracico e palpitazioni) che do-
di annegamento (vedi anche la sezione 4) vrebbero mettere in allarme gli operatori sanitari e indurre a ricercare
il supporto di un esperto al fine di prevenire un arresto cardiaco.147-151 I
Molti bambini non vengono rianimati poich i potenziali soccorri- programmi di screening per gli atleti variano da nazione a nazione.152,153
tori temono di causare danni se non sono formati specificamente nella Lidentificazione di individui con condizioni ereditarie e lo screening
rianimazione dei bambini. Questa paura infondata: molto meglio familiare possono aiutare a prevenire morti nella popolazione giovane
utilizzare la sequenza BLS per la rianimazione degli adulti su un bam- con cardiomiopatie ereditarie.154-156
bino che non effettuare la rianimazione. Per facilitare linsegnamento e
lapprendimento, ai soccorritori non sanitari dovrebbe essere insegnato Rianimazione preospedaliera
che la sequenza degli adulti pu essere utilizzata nei bambini che non
sono coscienti e non respirano normalmente. Le seguenti modifiche Defibrillazione preceduta da RCP versus defibrillazione immediata nellar-
nella sequenza delladulto la render ancora pi adatta allutilizzo nei resto cardiaco extraospedaliero
bambini: Il personale del sistema di emergenza dovrebbe fornire una RCP di alta
qualit, mentre il defibrillatore viene reso disponibile, applicato e caricato.
Effettuare 5 ventilazioni di soccorso prima di iniziare le compressioni La defibrillazione non dovrebbe essere ritardata pi a lungo del tempo ne-
toraciche. cessario per stabilirne la necessit e per caricare il defibrillatore.
Effettuare un minuto di RCP prima di andare a cercare aiuto nel caso
sfortunato in cui il soccorritore sia da solo. Regole per linterruzione della rianimazione
Comprimere il torace per almeno un terzo della sua profondit; usa
due dita per un neonato di et inferiore ad un anno; usa 1 o 2 mani per La regola per linterruzione delle manovre rianimatorie di base pre-
un bambino di et superiore allanno, a seconda di quanto necessa- dittiva di morte quando applicata da tecnici di emergenza autorizzati alla
rio per ottenere una adeguata profondit delle compressioni. sola defibrillazione.157 La regola raccomanda di interrompere le manovre
di rianimazione quando non c ROSC, non sono stati somministrati shock
Le stesse modifiche con 5 ventilazioni iniziali ed un minuto di RCP e larresto cardiaco non stato testimoniato da personale del sistema EMS.
da parte di un soccorritore singolo prima di chiamare aiuto, possono Diversi studi hanno dimostrato la generalizzabilit di tale regola.158-164 Gli
modificare la prognosi delle vittime di annegamento. Questa modifica studi pi recenti mostrano che anche i sistemi di emergenza che forniscono
andrebbe insegnata solo a colore che hanno uno specifico obbligo di interventi ALS possono utilizzare questa regola BLS, che pu quindi essere
assistenza a potenziali vittime di annegamento (ad es. bagnini). definita come regola universale per interrompere la rianimazione.159,165,166
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 15
Rianimazione intraospedaliera
No Segni di vita? Si
Chiamare la squadra di
rianimazione,
Applicare placche/monitor se appropriato
Eseguire defibrillazione,
se appropriata
Fig. 1.6 Algoritmo di trattamento dellarresto cardiaco intraospedaliero. ABCDE - Vie aeree, Respiro, Circolo, Disabilit, Esposizione; EV - endovenoso; RCP - rianimazione
cardiopolmonare.
Rianimazione intraospedaliera Se altri membri del personale sono nelle vicinanze, sar possibile in-
traprendere pi azioni simultaneamente.
Dopo un arresto cardiaco intraospedaliero, la suddivisione tra BLS e
ALS diventa arbitraria; in pratica, il processo di rianimazione un conti- Il paziente cosciente
nuum e si basa sul buon senso. Un algoritmo per il trattamento iniziale necessaria una valutazione medica urgente. In base ai protocolli
dellarresto cardiaco intraospedaliero mostrato nella Figura 1.6. locali, questa pu assumere la forma di una squadra di rianimazione
(ad esempio MET, RRT). In attesa della squadra, si deve somministrare
Garantire la sicurezza personale. ossigeno, monitorizzare il paziente e inserire una cannula endovenosa.
Quando gli operatori sanitari vedono un paziente collassare o trovano
un paziente apparentemente incosciente in unarea clinica, dovrebbe- Il paziente incosciente
ro in primo luogo chiedere aiuto (es. campanello di emergenza, grida- Lesatta sequenza dipender dalla formazione del personale e
re), quindi valutare se il paziente reagisce, scuotendo delicatamente dallesperienza nella valutazione della respirazione e della circolazione.
le spalle del paziente e chiedendo ad alta voce: signore/a, sta bene? Anche il personale sanitario addestrato pu non valutare respirazione
16 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
e polso in maniera sufficientemente affidabile per confermare larresto coso; cercare di sostituire la persona che esegue le compressioni ogni
cardiaco.39,40,42,44,167-172 due minuti, minimizzando le interruzioni.
Il respiro agonico (rantoli occasionali, respiro lento, affannoso o ru- Mantenere le vie aeree pervie e ventilare i polmoni con il presidio pi
moroso) comune nelle prime fasi dellarresto cardiaco ed un segno di adeguato immediatamente disponibile. Si pu iniziare utilizzando
arresto cardiaco che non deve essere confuso con un segno di vita.43,53,54,56 una pocket-mask o con il sistema pallone-maschera a due operatori,
Il respiro agonico pu anche verificarsi durante le compressioni tora- con laggiunta di una cannula orofaringea. In alternativa, si pu utiliz-
ciche, quando migliora la perfusione celebrale, ma non indicativo di zare un dispositivo sopraglottico (SGA) e un pallone auto-espansibile.
ROSC. Larresto cardiaco pu causare un breve episodio simil-convulsivo Lintubazione tracheale deve essere eseguita solo da chi addestrato,
iniziale che pu essere confuso con una crisi epilettica46,47 Infine, i cam- competente ed esperto in questa procedura.
biamenti nel colore della cute, in particolare pallore o macchie bluastre La capnografia a forma donda deve essere utilizzata per confermare
associati a cianosi non sono diagnostici di arresto cardiaco.46 il corretto posizionamento del tubo tracheale e per il monitoraggio
della frequenza di ventilazione. La capnografia a forma donda pu
Chiamare aiuto (se non ancora fatto) essere usata anche con il sistema pallone-maschera o con un presidio
Porre la vittima in posizione supina e quindi aprire le vie aeree: sovraglottico. Lulteriore utilizzo della capnografia a forma donda per
Aprire le vie aeree e controllare il respiro: monitorare la qualit della RCP e potenzialmente identificare il ROSC
Aprire le vie aeree usando la tecnica delliperestensione del capo e durante la RCP discusso pi avanti in questa sezione.174
del sollevamento del mento. Utilizzare un tempo inspiratorio di 1 secondo e somministrare un
Mantenere le vie aeree aperte, guardare, ascoltare e sentire se la volume sufficiente a produrre una normale espansione del torace.
respirazione normale (il gasping occasionale o un respiro lento, Aggiungere ossigeno supplementare per ottenere la massima concen-
affannoso o rumoroso non sono normali): trazione di ossigeno inspirato il prima possibile.175
Guardare il movimento del torace Una volta che il paziente stato intubato o un presidio sovraglottico
Ascoltare vicino alla bocca della vittima alla ricerca di rumori respiratori stato inserito, continuare le compressioni toraciche ininterrottamente
Sentire laria sulla propria guancia (facendo eccezione per la defibrillazione o il controllo del polso, quan-
Guardare, ascoltare e sentire per non pi di 10 secondi per determina- do indicato) a una frequenza di 100-120 al minuto e somministrare
re se la vittima respira normalmente. circa 10 ventilazioni al minuto. Evitare liperventilazione (facendo at-
Verificare la presenza di segni di circolo: tenzione a frequenza e volume corrente).
Pu essere difficile essere certi che non vi sia polso. Se il pazien- Se non sono disponibili presidi per il controllo delle vie aeree o per la
te non presenta segni di vita (coscienza, movimento intenzionale, ventilazione, valutare la possibilit di eseguire la ventilazione bocca a
respirazione normale o tosse), o in caso di dubbio, iniziare imme- bocca. Se ci sono ragioni cliniche per evitare il contatto bocca a bocca,
diatamente la RCP fino allarrivo di soccorritori pi esperti o fino a o se per altre ragioni si impossibilitati a farlo, eseguire le compres-
quando il paziente mostra segni di vita. sioni toraciche fino allarrivo di aiuto o fino a quando non siano dispo-
improbabile che lesecuzione di compressioni toraciche in un paziente nibili dei presidi per la gestione delle vie aeree.
con cuore battente causi dei danni.173 Invece, ritardi nella diagnosi di Quando il defibrillatore arriva, applicare le placche autoadesive al
arresto cardiaco e nellesecuzione della RCP possono avere un impatto paziente, mentre le compressioni toraciche vengono continuate, e
negativo sulla sopravvivenza e devono perci essere evitati. quindi analizzare brevemente il ritmo. Se le placche autoadesive non
Solo il personale con esperienza in ALS dovrebbe cercare di valutare il sono disponibili, utilizzare le piastre manuali. Fare una breve pausa
polso carotideo, contemporaneamente alla ricerca di segni di vita. Que- per valutare il ritmo cardiaco. Con un defibrillatore manuale, caricare
sta rapida valutazione non dovrebbe durare pi di dieci secondi. Si deve lapparecchio se il ritmo una VF/TV senza polso mentre un altro soc-
iniziare la RCP se sussiste il dubbio sulla presenza o lassenza di polso. corritore continua con le compressioni toraciche. Una volta che il defi-
Se vi sono segni di vita, necessaria una valutazione medica urgente. brillatore carico, fermare le compressioni toraciche ed eseguire uno
In base ai protocolli locali, questa pu assumere la forma di una squa- shock, quindi riprendere immediatamente le compressioni toraciche.
dra di rianimazione. In attesa della squadra, si deve somministrare Assicurarsi che nessuno tocchi il paziente durante la scarica. Prima
ossigeno, monitorizzare il paziente e inserire una cannula endoveno- della pausa nelle compressioni toraciche prevista dallalgoritmo, pia-
sa. Quando si pu ottenere una misura affidabile della saturazione di nificare e garantire una defibrillazione sicura.
ossigeno del sangue arterioso (ad esempio la pulsossimetria - SpO2) Se si utilizza un defibrillatore automatico esterno (DAE) seguire le
indicato titolare la concentrazione di ossigeno inspirato per ottenere istruzioni audio-visive del DAE e cercare sempre di ridurre al minimo
una SpO2 di 94-98%. le pause delle compressioni toraciche seguendo le istruzioni rapida-
Nel caso in cui non ci sia respiro, ma ci sia un polso (arresto respira- mente.
torio), bisogna ventilare il paziente e verificare la presenza di segni In alcuni contesti non sono disponibili le placche di defibrillazione
di circolo ogni dieci ventilazioni. Si deve iniziare la RCP se sussiste il autoadesive; in questi casi si raccomanda luso di piastre manuali con
dubbio sulla presenza o lassenza di polso. strategie di defibrillazione alternative per ridurre al minimo la pausa
pre-shock.
Iniziare la RCP in ambiente intraospedaliero In alcuni Paesi si utilizza una strategia di defibrillazione che prevede
I passaggi fondamentali sono riportati di seguito. Levidenza che la carica del defibrillatore verso la fine di ogni ciclo di 2 minuti di
supporta le raccomandazioni pu essere trovata nelle sezioni sugli in- RCP in preparazione al controllo del polso.176,177 Se il ritmo una VF/
terventi specifici che seguono. VT senza polso si somministra lo shock e si riprende la RCP. Se que-
sta strategia determini qualche vantaggio non noto, ma sicuramente
Una persona inizia la RCP mentre gli altri chiamano il team di riani- comporta la carica del defibrillatore per ritmi non defibrillabili.
mazione e prendono le attrezzature per la rianimazione e il defibrilla- Riavviare le compressioni toraciche immediatamente dopo il tentati-
tore. Se presente solo un membro del personale, questo significher vo di defibrillazione. Ridurre al minimo le interruzioni nelle compres-
lasciare il paziente. sioni toraciche. Quando si usa un defibrillatore manuale, possibile
Eseguire 30 compressioni toraciche seguite da 2 ventilazioni. ridurre la pausa tra larresto e il riavvio delle compressioni toraciche
Comprimere il torace con una profondit di almeno 5 cm ma non pi a meno di 5 secondi.
di 6 cm. Continuare la rianimazione fino a quando arriva il team di rianima-
Le compressioni toraciche dovrebbero essere eseguite con una fre- zione o il paziente mostra segni di vita. Seguire le istruzioni vocali se
quenza di 100-120 al minuto. si utilizza un DAE.
Permettere che il torace si riespanda completamente dopo ogni com- Una volta che la rianimazione in corso e se c personale sufficiente
pressione; non appoggiarsi al torace. presente, preparare le cannule per la via endovenosa e i farmaci che
Minimizzare le interruzioni e assicurare compressioni di alta qualit. possono essere utilizzati dal team di rianimazione (ad esempio la-
Eseguire compressioni di alta qualit per un tempo prolungato fati- drenalina).
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 17
Identificare una persona come responsabile per la consegna del pa- volta che il defibrillatore stato caricato, sospendere le compressioni
ziente al leader del team di rianimazione. Utilizzare uno strumen- toraciche, assicurarsi rapidamente che nessuno dei soccorritori stia
to di comunicazione strutturata per la consegna (ad esempio SBAR, toccando il paziente ed erogare uno shock.
RSVP).178,179 Accertarsi di avere a disposizione la cartella clinica del I livelli di energia degli shock della defibrillazione sono immodificati
paziente. rispetto alle linee guida del 2010.194 Per le forme donda bifasiche (bi-
La qualit delle compressioni toraciche durante la RCP intraospeda- fasica rettilinea o esponenziale tronca bifasica) usare unenergia per
liera spesso subottimale.180,181 Limportanza di compressioni toraci- lo shock iniziale di almeno 150 J. Con i defibrillatori manuali ap-
che ininterrotte non potr mai essere enfatizzata a sufficienza. An- propriato considerare, se possibile, di aumentare lenergia dello shock
che brevi interruzioni delle compressioni toraciche sono disastrose dopo uno shock fallito e nei pazienti con refibrillazione.195,196
per la prognosi e deve essere fatto ogni sforzo per assicurare che Ridurre al minimo lintervallo tra la sospensione delle compressio-
compressioni toraciche continue ed efficaci siano effettuate durante ni toraciche e lerogazione dello shock (pausa pre-shock); anche un
tutto il tentativo di rianimazione. Le compressioni toraciche dovreb- ritardo di soli 5-10 secondi ridurr la possibilit di successo dello
bero cominciare allinizio del tentativo di rianimazione e continuare shock.84,85,197,198
senza interruzioni, se non per una breve pausa per interventi spe- Senza fermarsi a ricontrollare il ritmo o il polso, ricominciare la RCP
cifici (ad esempio il controllo del ritmo). La maggior parte degli in- (CV ratio 30:2) immediatamente dopo lo shock, iniziando con le com-
terventi pu essere eseguita senza interruzione delle compressioni pressioni toraciche per ridurre la pausa post-shock e quella peri-shock
toraciche. Il team leader dovrebbe monitorare la qualit della RCP e totale.84,85
alternare gli operatori al massaggio cardiaco se la qualit della RCP Proseguire la RCP per due minuti, poi fare una breve pausa per con-
scarsa. trollare il ritmo; se persiste una FV/TV senza polso, erogare un secon-
Il monitoraggio continuo della ETCO2 durante Ia RCP pu essere usato do shock (150-360J bifasico). Senza fermarsi a ricontrollare il ritmo o
come indicatore di qualit della RCP; un aumento della ETCO2 pu in- ricercare il polso, riprendere la RCP (CV ratio 30:2) immediatamente
dicare il ROSC durante le compressioni toraciche.174,182-184 dopo lo shock, iniziando con le compressioni toraciche.
Se possibile, la persona che esegue le compressioni toraciche do- Proseguire la RCP per due minuti, poi fare una breve pausa per con-
vrebbe essere sostituita ogni due minuti, ma senza interruzione delle trollare il ritmo; se persiste una FV/TV senza polso, erogare un ter-
compressioni toraciche. zo shock (150-360J bifasico). Senza ricontrollare il ritmo o ricercare
il polso, riprendere la RCP (CV ratio 30:2) immediatamente dopo lo
Algoritmo ALS shock, iniziando con le compressioni toraciche.
Se stato ottenuto un accesso venoso (EV) o intraosseo (IO), sommi-
Sebbene lalgoritmo ALS per la gestione dellarresto cardiaco (Fig. nistrare adrenalina 1 mg e amiodarone 300 mg durante i successivi
1.7) sia applicabile a tutti gli arresti cardiaci, in alcune circostanze spe- due minuti di RCP.199
ciali possono essere indicati degli interventi aggiuntivi (vedi Sezione La capnografia a forma donda pu permettere di rilevare il ROSC sen-
4).3 za interrompere le compressioni toraciche e potrebbe essere usata
Gli interventi che senza dubbio contribuiscono a migliorare la soprav- come metodo per evitare la somministrazione del bolo di adrenalina
vivenza da arresto cardiaco sono: il tempestivo ed efficace supporto di dopo che il ROSC stato ottenuto. Parecchi studi sulluomo hanno di-
base delle funzioni vitali (BLS) ad opera degli astanti, le compressioni mostrato che si assiste ad un aumento significativo della end-tidal CO2
toraciche di alta qualit senza interruzioni e la defibrillazione precoce quando si verifica il ROSC.174,182-184,200,201 Se si sospetta il ROSC durante
per la FV/TV senza polso. E stato dimostrato che lutilizzo delladrenali- la RCP, non somministrare ladrenalina. Somministrare ladrenalina
na aumenta la possibilit di ROSC, ma non la sopravvivenza alla dimis- se larresto cardiaco confermato nel successivo controllo del ritmo.
sione ospedaliera. Inoltre, esiste la possibilit che essa causi un peg- Se non stato ottenuto il ROSC con il terzo shock, ladrenalina pu
gioramento dellesito neurologico a lungo termine. Allo stesso modo, migliorare il flusso di sangue al miocardio e aumentare la probabilit
rimane anche limitata levidenza a supporto delluso di interventi avan- di successo della defibrillazione nello shock successivo.
zati per la gestione delle vie aeree durante lALS.175,185-192 Quindi, sebbene La tempistica per la somministrazione delladrenalina pu causare
la somministrazione di farmaci e la gestione avanzata delle vie aeree confusione tra gli esecutori ALS ed necessario che venga data im-
siano tuttora incluse tra gli interventi ALS, esse sono di secondaria im- portanza a questaspetto durante la formazione.202 Durante laddestra-
portanza rispetto alla defibrillazione precoce e alle compressioni tora- mento bisognerebbe mettere bene in evidenza che la somministra-
ciche ininterrotte di alta qualit. zione dei farmaci non deve mai portare a uninterruzione della RCP o
Come nelle precedenti linee guida, lalgoritmo ALS distingue tra a ritardare interventi come la defibrillazione. Dati sulluomo suggeri-
ritmi defibrillabili e non defibrillabili. Ogni ciclo in linea di massima scono che i farmaci possono essere somministrati senza compromet-
simile, con un totale di due minuti di RCP effettuati prima di controllare tere la qualit della RCP.186
il ritmo e, quando indicato, ricercare il polso. Ladrenalina viene som- Dopo ogni ciclo di due minuti di RCP, se il ritmo si modifica in asisto-
ministrata alla dose di 1 mg ogni 3-5 minuti fino al raggiungimento del lia o PEA, seguire lalgoritmo dei ritmi non defibrillabili discusso in
ROSC quando effettuare la prima somministrazione descritto pi seguito. Se presente un ritmo non defibrillabile e il ritmo si presenta
avanti. Nella FV/TV senza polso indicata la somministrazione di una organizzato (con complessi regolari o stretti), provare a palpare il pol-
singola dose di 300 mg di amiodarone dopo un totale di tre shock e una so. I controlli del ritmo devono essere brevi e la ricerca del polso deve
dose aggiuntiva di 150 mg pu essere considerata dopo cinque shock. essere eseguita solo in presenza di un ritmo organizzato. Se persisto-
Non nota la durata ottimale del ciclo RCP ed esistono algoritmi con no dubbi sulla presenza del polso nel caso di un ritmo organizzato,
cicli pi lunghi (tre minuti) che includono tempistiche differenti per le ricominciare immediatamente la RCP. Se si ottiene il ROSC, iniziare il
dosi di adrenalina.193 trattamento post-rianimatorio.
Ritmi Defibrillabili (Fibrillazione Ventricolare/Tachicardia Ventricolare Durante il trattamento di una FV/TV senza polso, gli operatori sani-
senza polso) tari devono mettere in pratica un efficiente coordinamento tra RCP ed
Dopo aver confermato larresto cardiaco, chiamare aiuto (richie- erogazione dello shock, sia che si utilizzi un defibrillatore manuale, sia
dendo anche un defibrillatore) e iniziare la RCP, cominciando con le un DAE. Quando una FV presente per pi di qualche minuto, lossigeno
compressioni toraciche, con un rapporto compressioni:ventilazioni (CV e i substrati metabolici del miocardio si esauriscono. Un breve periodo
ratio) di 30:2. Non appena arriva il defibrillatore, continuare le com- di compressioni toraciche distribuir ossigeno e substrati energetici e
pressioni toraciche mentre si applicano gli elettrodi per la defibrillazio- aumenter la probabilit di ripristinare un ritmo emodinamicamente
ne. Identificare il ritmo e trattare secondo lalgoritmo ALS. valido dopo lerogazione della scarica.84,85,197,198 Una RCP di alta qualit
pu migliorare lampiezza e la frequenza della FV e aumentare la pro-
Se viene confermata una FV/TV senza polso, caricare il defibrillatore babilit di un successo della defibrillazione nellottenere un ritmo emo-
mentre un altro soccorritore prosegue le compressioni toraciche. Una dinamicamente valido.203-205
18 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
RCP 30:2
Collegare il defibrillatore/monitor
Ridurre al minimo le interruzioni
Valutare il ritmo
Defibrillabile Non-defibrillabile
(FV/TV senza polso) (PEA/Asistolia)
TRATTAMENTO
Riprendere immediatamente IMMEDIATO Riprendere immediatamente
RCP per 2 min POST-RIANIMATORIO RCP per 2 min
Ridurre al minimo
Usare approccio ABCDE Ridurre al minimo
le interruzioni
SaO 2 target 94-98% le interruzioni
Mantenere PaCO2 su livelli
normali
Eseguire ECG a 12 derivazioni
Trattare le cause precipitanti
Gestione controllata
della temperatura
Fig. 1.7 Algoritmo del Supporto avanzato delle funzioni vitali nellarresto cardiaco. RCP - rianimazione cardiopolmonare; FV/TV senza polso - fibrillazione ventricolare/tachi-
cardia ventricolare senza polso; PEA - attivit elettrica senza polso; ABCDE - Vie aeree, Respiro, Circolo, Disabilit, Esposizione; SaO2 - saturazione ossigeno; PaCO2 - pressione
parziale anidride carbonica nel sangue arterioso; ECG elettrocardiogramma.
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Indipendentemente dal ritmo dellarresto cardiaco, dopo la sommi- adulti.207-210 La somministrazione intraossea dei farmaci raggiunge ade-
nistrazione iniziale di adrenalina, ripetere le successive dosi di 1 mg di guate concentrazioni plasmatiche in un tempo comparabile con linie-
adrenalina ogni 3-5 minuti, fino al ROSC; nella pratica, si tratta di una zione attraverso una vena.211,212
somministrazione ogni due cicli dellalgoritmo. Se nel corso della RCP
compaiono dei segni vitali (movimenti finalizzati, respiro spontaneo o Ritmi non defibrillabili (PEA e asistolia)
tosse) o se compare un aumento dellETCO2, controllare il monitor; se Lattivit elettrica senza polso (PEA) definita come un arresto car-
presente un ritmo organizzato, verificare la presenza del polso. Se il diaco in presenza di unattivit elettrica (diversa dalla tachiaritmia ven-
polso palpabile, procedere con il trattamento post-rianimatorio. Se il tricolare) che sarebbe normalmente associata ad un polso palpabile.213
polso non presente, continuare la RCP. La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con asistolia o PEA poco
probabile, a meno che non si possa trovare e trattare efficacemente una
FV/TV senza polso testimoniata e monitorizzata. Se un paziente ha un ar- causa reversibile.
resto cardiaco testimoniato e monitorizzato in sala di emodinamica, in Se il ritmo di esordio una PEA o una asistolia, iniziare la RCP 30:2.
unit coronarica, in terapia intensiva o durante il monitoraggio posto- Se il monitor evidenzia una asistolia, verificare, senza interrompere la
peratorio cardiochirurgico e un defibrillatore manuale rapidamente RCP, che gli elettrodi siano connessi correttamente. Una volta ottenuto
disponibile: il controllo delle vie aeree, continuare le compressioni toraciche senza
interruzioni durante la ventilazione. Dopo due minuti di RCP, ricontrol-
Confermare larresto cardiaco e chiamare aiuto. lare il ritmo. Se persiste unasistolia, riprendere immediatamente la
Se il ritmo iniziale una FV/TV senza polso, somministrare fino a tre RCP. Se presente un ritmo organizzato, tentare di palpare il polso. Se
shock in successione rapida (consecutivi). il polso non presente (o se c qualche dubbio circa la sua presenza)
Verificare rapidamente leventuale cambiamento di ritmo e confer- proseguire la RCP.
mare, se appropriato, il ROSC dopo ogni tentativo di defibrillazione. Somministrare 1 mg di adrenalina non appena ottenuto un accesso
Iniziare le compressioni toraciche e continuare la RCP per due minuti venoso o intraosseo e ripetere a cicli alterni di RCP (cio ogni circa 3-5
se il terzo shock non ha avuto successo. minuti). Se il polso presente, iniziare il trattamento post-rianimatorio.
Questa strategia a tre shock pu anche essere presa in considerazio- Se compaiono segni di vita durante la RCP, controllare il ritmo e verifi-
ne per un arresto cardiaco testimoniato con iniziale FV/TV senza polso care la presenza di un polso.
se il paziente gi connesso a un defibrillatore manuale. Sebbene non Se si sospetta il ROSC durante la rianimazione, rimandare ladrena-
ci siano dati che supportino una strategia a tre shock in nessuna di que- lina e continuare la RCP. Somministrare ladrenalina se viene conferma-
ste circostanze, improbabile che le compressioni toraciche migliori- to larresto cardiaco nel successivo controllo del ritmo.
no la gi elevata probabilit di ROSC quando la defibrillazione avviene Ogni volta che una diagnosi di asistolia viene posta, controllare con at-
precocemente nella fase elettrica, immediatamente dopo linsorgenza tenzione lECG per la presenza delle onde P, perch questa condizione
di una FV. pu rispondere al pacing cardiaco. Non c alcun beneficio nel tentare
di effettuare un pacing in una asistolia vera. Inoltre, non tentare la de-
Vie aeree e ventilazione. Durante il trattamento di una FV persistente, fibrillazione se vi sono dubbi sul fatto che il ritmo sia unasistolia o una
assicurare compressioni toraciche di buona qualit tra i tentativi di de- FV ad onde molto fini; in tal caso continuare, invece, le compressioni to-
fibrillazione. Considerare le cause reversibili (4I e 4T) e correggerle, se raciche e la ventilazione. La prosecuzione di una RCP di alta qualit pu
identificate. Lintubazione tracheale assicura la migliore gestione delle in ogni caso migliorare lampiezza e la frequenza della FV e aumentare
vie aeree, ma dovrebbe essere tentata solo se il soccorritore opportu- la possibilit di successo della defibrillazione nel ripristinare un ritmo
namente addestrato e pratica routinarimente la manovra. Lintubazione emodinamicamente valido.203-205
tracheale non deve ritardare i tentativi di defibrillazione. Il personale Il tempo ottimale di RCP tra i controlli del ritmo pu variare secon-
addestrato nella gestione avanzata delle vie aeree dovrebbe tentare la do il ritmo dellarresto cardiaco e secondo che si tratti del primo o di
laringoscopia e lintubazione senza interrompere le compressioni tora- un successivo ciclo.214 Basandosi sul consenso degli esperti, per il trat-
ciche; pu essere necessaria una breve pausa delle compressioni toraci- tamento dellasistolia o della PEA, se dopo un ciclo di RCP di due minuti
che per far passare il tubo attraverso le corde vocali, ma senza superare compare una FV, seguire lalgoritmo dei ritmi defibrillabili. Altrimenti,
i 5 secondi. In alternativa, per evitare interruzioni delle compressioni in seguito al mancato reperimento di un polso apprezzabile durante il
toraciche, lintubazione pu essere ritardata fino al ritorno della cir- controllo dello stesso, continuare la RCP e somministrare adrenalina
colazione spontanea. Nessuno studio randomizzato ha dimostrato che ogni 3-5 minuti. Se una FV identificata al monitor durante il ciclo di
lintubazione tracheale aumenti la sopravvivenza dopo un arresto car- RCP di 2 minuti, completare il ciclo di RCP prima di accertare formal-
diaco. Dopo lintubazione, confermare la corretta posizione del tubo e mente il ritmo ed erogare lo shock se appropriato questa strategia
fissarlo adeguatamente. Ventilare i polmoni con una frequenza di 10 minimizzer le interruzioni delle compressioni toraciche.
atti/minuto; non iperventilare il paziente. Una volta eseguita lintuba-
zione tracheale, proseguire le compressioni toraciche, con un ritmo di Cause potenzialmente reversibili
100-120/minuto senza pause durante la ventilazione. Le cause potenziali o i fattori aggravanti per cui esiste un trattamen-
In assenza di personale addestrato allintubazione tracheale, un to specifico devono essere attentamente presi in considerazione in ogni
presidio sopraglottico (SupraGlottic Airway SGA) unalternativa ac- arresto cardiaco. Per una migliore memorizzazione, esse sono divise in
cettabile per la gestione delle vie aeree (ad esempio la maschera larin- due gruppi di quattro, in base alla lettera iniziale, I o T. Maggiori dettagli
gea, il tubo laringeo o li-gel). Una volta che il dispositivo sopraglottico sono riportati nella Sezione 4 - Circostanze Speciali.3
stato inserito, tentare di praticare compressioni toraciche continue,
senza interruzioni durante la ventilazione.206 Qualora uneccessiva Uso dellecografia durante il supporto avanzato delle funzioni vitali. Diver-
perdita aerea provocasse una ventilazione polmonare inadeguata, in- si studi hanno analizzato lutilizzo dellecografia durante arresto car-
terrompere le compressioni toraciche per permettere la ventilazione diaco per identificare le cause potenzialmente reversibili dellarresto
(usando un rapporto compressioni:ventilazioni di 30:2). stesso.215-217 Nonostante nessuno studio abbia dimostrato che limpiego
di questa tecnica dimmagine migliori la prognosi, non ci sono dubbi
Accesso vascolare e farmaci. Posizionare un accesso venoso, se questo che lecocardiografia abbia la potenzialit di identificare le cause re-
non gi stato ottenuto. Lincannulamento di una vena periferica pi versibili di arresto cardiaco. Al fine di ridurre al minimo linterruzione
rapido, semplice da eseguire e sicuro. I farmaci somministrati per via delle compressioni toraciche, lintegrazione dellecografia nel supporto
periferica devono essere seguiti da un bolo di almeno 20 ml di fluidi e avanzato delle funzioni vitali richiede un addestramento considerevole.
dal sollevamento dellarto per 10-20 secondi per facilitare la distribu-
zione del farmaco nel circolo centrale. Se risulta difficile o impossibile Monitoraggio durante il supporto avanzato delle funzioni vitali
reperire un accesso venoso, considerare la via intraossea (IO). Questa Ci sono diversi metodi e tecnologie emergenti per il monitoraggio
attualmente accettata come una via di somministrazione efficace negli del paziente durante la RCP e che potenzialmente possono aiutare nel
20 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
condurre gli interventi ALS. Questi includono: invasivo (rSO2).228-230 Questa rimane una tecnologia in fase emergente
che appare utilizzabile durante la RCP. Il suo ruolo nel guidare le ma-
Segni clinici come atti respiratori, movimenti e apertura degli occhi novre rianimatorie, includendo la valutazione prognostica durante e
possono verificarsi durante la RCP. Possono indicare un ROSC e richie- dopo RCP, deve ancora essere stabilito.231
dono una verifica attraverso il controllo di ritmo e polso, ma possono
verificarsi anche perch la RCP pu generare una circolazione suffi- Capnografia a forma donda durante il supporto avanzato delle funzioni
ciente per sostenere segni di vita, compresa la coscienza.218 vitali. Lend-tidal CO2 (ETCO2) la pressione parziale di anidride carbo-
Lutilizzo di strumenti di feedback durante la RCP trattato nella Se- nica (CO2) al termine dellespirazione. Durante la RCP, i valori di ETCO2
zione 2 Supporto di base delle funzioni vitali.1 Lutilizzo di questi sono bassi e riflettono la bassa gittata cardiaca generata dalle compres-
strumenti durante la RCP deve essere considerato esclusivamente sioni toraciche. Non disponibile al momento alcuna evidenza sul fatto
come parte integrante di un pi ampio sistema di cure che include che lutilizzo della capnografia a forma donda durante la RCP migliori la
iniziative per il miglioramento della qualit della RCP,99,219 piuttosto prognosi dei pazienti, nonostante sia evidentemente vantaggiosa per la
che un intervento isolato. prevenzione di una misconosciuta intubazione in esofago. Il ruolo della
Il controllo del polso, quando presente un ritmo ECG compatibile con capnografia a forma donda durante la RCP include:
una gittata cardiaca, pu essere utilizzato per identificare il ROSC, ma
pu non essere in grado di rilevare il polso negli stati di bassa gittata Il controllo del corretto posizionamento del tubo endotracheale (vedi
cardiaca o di ipotensione.220 Il ruolo del tentativo di reperimento di in seguito per ulteriori dettagli).
un polso arterioso durante le compressioni toraciche per controllare Il monitoraggio della frequenza di ventilazione durante la RCP per evi-
lefficacia delle compressioni stesse rimane incerto. Un polso percepi- tare liperventilazione.
to a livello del triangolo femorale potrebbe indicare un flusso venoso Il monitoraggio della qualit delle compressioni toraciche durante la
piuttosto che arterioso. Non ci sono valvole nella vena cava inferiore RCP. I valori di ETCO2 correlano con la profondit delle compressioni
e il flusso sanguigno retrogrado nel sistema venoso pu produrre la toraciche e con la frequenza ventilatoria: una maggiore profondit
pulsazione della vena femorale.221 La presenza di un polso carotideo delle compressioni toraciche aumenter il valore di ETCO2.232 Sono ne-
durante la RCP non indica necessariamente unadeguata perfusione cessari ulteriori studi174 per determinare se possa essere utilizzata per
miocardica e cerebrale. guidare le cure e migliorare la prognosi dei pazienti.
Monitoraggio ECG del ritmo cardiaco. Il monitoraggio del ritmo car- Identificazione del ROSC durante RCP. Un aumento dellETCO2 duran-
diaco attraverso le piastre, le placche autoadesive o gli elettrodi ECG te la RCP pu indicare un ROSC e prevenire non necessarie e poten-
una parte standard dellALS. Gli artefatti da movimento impediscono zialmente dannose somministrazioni di adrenalina in un paziente
un controllo del ritmo durante le compressioni toraciche, obbligando con ROSC.174,182,200,201 Nel sospetto di ROSC, ladrenalina va rimandata.
i soccorritori a interrompere le compressioni per il controllo del ritmo Ladrenalina va somministrata se al controllo successivo del ritmo il
e impedendo un precoce riconoscimento di una FV/TV senza polso ri- paziente ancora in arresto cardiaco.
corrente. Alcuni nuovi modelli di defibrillatori sono dotati di filtri che Prognosi durante la RCP. Bassi valori di ETCO2 possono indicare una
rimuovono gli artefatti dovuti alle compressioni toraciche, ma non ci prognosi scadente e minori possibilit di ROSC.175 Tuttavia, si racco-
sono studi sulluomo che mostrino dei miglioramenti in termini di manda di non utilizzare un determinato valore di ETCO2 in un qualsiasi
prognosi grazie al loro utilizzo. Si sconsiglia quindi lutilizzo routi- momento della RCP come criterio unico per decidere di interrompere
nario di algoritmi per il filtraggio degli artefatti per lanalisi dellECG le manovre di rianimazione. I valori di ETCO2 devono essere considera-
durante la RCP, a meno che non faccia parte di progetti di ricerca.18 ti solo come una parte dellapproccio multimodale nel processo deci-
Monitoraggio dellanidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) con sionale per valutazioni prognostiche del paziente durante RCP.
capnografo a forma donda. Luso della capnografia a forma donda du-
rante la RCP ha acquisito maggiore rilevanza nelle Linee Guida 2015 e Rianimazione Cardiopolmonare Extracorporea (eRCP)
viene affrontato in dettaglio pi avanti.
Il prelievo e lanalisi di campioni ematici durante la RCP possono La RCP extracorporea (eRCP) dovrebbe essere considerata come
essere utilizzati per lidentificazione delle cause potenzialmente re- una terapia di salvataggio per quei pazienti nei quali le iniziali manovre
versibili di arresto cardiaco. Vanno evitati campioni ottenuti tramite ALS non hanno avuto successo oppure per facilitare specifici interven-
digitopuntura nei pazienti critici perch possono essere inaffidabili; si ti (ad esempio langiografia e langioplastica coronarica per via per-
devono utilizzare, invece, campioni prelevati da vene o arterie. cutanea o la trombectomia polmonare in caso di embolia polmonare
I valori dellemogas sono di difficile interpretazione quando ottenuti massiva).233,234 C un urgente bisogno di studi randomizzati controllati
durante la RCP. Nellarresto cardiaco, i valori dei gas arteriosi possono riguardanti leRCP e si rende necessaria anche listituzione di registri di
essere fuorvianti o dare indicazioni insufficienti sullequilibrio acido eRCP per identificare quelle circostanze in cui questa procedura funzio-
base a livello tissutale.222 Lanalisi del sangue venoso centrale pu for- na meglio, per stabilire delle linee guida per il suo utilizzo e per identi-
nire una stima migliore del pH tissutale. Il monitoraggio della satura- ficarne benefici, costi e rischi.235,236
zione venosa centrale dellossigeno durante le manovre ALS fattibile,
ma il suo ruolo nel guidare le manovre di RCP non chiaro. Defibrillazione
Monitoraggio cardiovascolare invasivo in ambiente critico: il monito-
raggio in continuo della pressione arteriosa e della pressione venosa La strategia di defibrillazione delle Linee Guida ERC 2015 cambiata di
centrale. Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa consente poco rispetto a quella proposta dalle linee guida precedenti:
la rilevazione di bassi valori di pressione arteriosa al raggiungimen-
to del ROSC. Durante la RCP bisogna cercare di arrivare ad avere una Viene riaffermata limportanza delle compressioni toraciche precoci e
pressione aortica diastolica di almeno 25 mmHg ottimizzando le ininterrotte, cos come quella della minimizzazione della durata delle
compressioni toraciche.223 Questo, in pratica, significa misurare una pause pre- e post-defibrillazione.
pressione arteriosa diastolica. Nonostante siano stati evidenziati dei Continuare le compressioni toraciche durante la fase di carica del de-
benefici in studi sperimentali con RCP orientata dalla risposta emodi- fibrillatore, erogare la defibrillazione con uninterruzione nelle com-
namica,224-227 non c attualmente evidenza in studi sulluomo di mi- pressioni toraciche che non superi i 5 secondi e riprendere immedia-
glioramento in termini di sopravvivenza.175 tamente le compressioni toraciche dopo la defibrillazione.
Lutilizzo dellecografia stato illustrato sopra per quanto concerne Le placche adesive per la defibrillazione hanno un maggior numero
lidentificazione e il trattamento delle cause reversibili di arresto car- di vantaggi rispetto alle piastre manuali e dovrebbero rappresentare
diaco e lidentificazione degli stati di bassa gittata cardiaca (pseudo- sempre la prima scelta, se disponibili.
PEA). La RCP dovrebbe essere continuata fino a quando un defibrillatore
Lossimetria cerebrale, che utilizza la spettroscopia a raggi infraros- (manuale o DAE) non sia disponibile e applicato sul torace del pazien-
si, misura la saturazione cerebrale regionale di ossigeno in modo non te. La defibrillazione non deve essere ritardata pi del tempo necessa-
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 21
rio a stabilirne lindicazione e a caricare il defibrillatore. placebo ha mai dimostrato che la somministrazione di routine di qual-
Si pu considerare lerogazione fino a tre shock sequenziali se linizia- siasi vasopressore per il trattamento dellarresto cardiaco nelluomo,
le FV/TV senza polso si verifica durante un arresto cardiaco testimo- aumenti la sopravvivenza alla dimissione dallospedale, sebbene lin-
niato e monitorizzato, con un defibrillatore immediatamente disponi- cremento della sopravvivenza a breve termine sia stato documenta-
bile, come, ad esempio, in corso di cateterismo cardiaco. to.186,187,189
I livelli di energia per la defibrillazione non sono stati variati rispetto Al momento, si raccomanda di continuare a usare ladrenalina du-
alle Linee Guida 2010.194 Per le forme donda bifasiche, il primo shock va rante la RCP come indicato nelle Linee Guida 2010. Sono stati presi in
erogato con un livello di energia di almeno 150 J, il secondo ed i susse- considerazione i benefici sugli esiti a breve termine (ROSC e ammis-
guenti con un livello di 150-360 J. Lenergia dello shock per un partico- sione in ospedale) e lincertezza circa i benefici o i danni sulla soprav-
lare defibrillatore dovrebbe basarsi sulle indicazioni dellazienda pro- vivenza alla dimissione ospedaliera e sullesito neurologico, tenendo
duttrice. E corretto prendere in considerazione di aumentare lenergia presenti i limiti degli studi osservazionali.175,241,242 stato deciso di non
erogata, se possibile, dopo il fallimento di uno shock e in quei pazienti modificare lattuale pratica clinica finch non saranno disponibili dati
in cui si presenti la necessit di una nuova defibrillazione.195,196 di qualit elevata sugli esiti a lungo termine.
Una serie di studi randomizzati controllati243-247 non hanno eviden-
Strategie per minimizzare la pausa pre-shock ziato differenze negli esiti (ROSC, sopravvivenza alla dimissione ed esi-
Il ritardo tra linterruzione delle compressioni toraciche e la de- to neurologico) utilizzando la vasopressina in confronto con ladrenali-
fibrillazione (pausa pre-shock) deve assolutamente essere ridotto al na come vasopressore di prima scelta nellarresto cardiaco. Altri studi,
minimo; un ritardo di anche soli 5-10 secondi riduce la probabilit di che hanno paragonato ladrenalina da sola o in combinazione con la
successo della defibrillazione.84,85,87,197,198,237 La pausa pre-shock pu esse- vasopressina non hanno dimostrato alcuna differenza nel ROSC, nella
re ridotta a meno di 5 secondi continuando le compressioni toraciche sopravvivenza alla dimissione e nellesito neurologico.248-250 Si sugge-
anche durante la fase di carica del defibrillatore e avendo a disposizio- risce che la vasopressina non venga utilizzata al posto delladrenalina
ne un efficiente team, coordinato da un team leader in grado di comu- durante il trattamento dellarresto cardiaco. I professionisti sanitari che
nicare in maniera efficace.176,238 Il controllo della sicurezza per evitare gi utilizzano la vasopressina possono continuare ad utilizzarla, poich
il contatto fra operatore e paziente nel momento della defibrillazione non esistono evidenze di effetti dannosi derivanti dalluso della vaso-
dovrebbe essere rapido ma efficace. La pausa dopo lo shock si riduce al pressina rispetto alladrenalina.175
minimo riprendendo le compressioni toraciche immediatamente dopo
la defibrillazione (vedi sotto). Lintera procedura di defibrillazione ma- Anti-aritmici
nuale dovrebbe essere eseguita con uninterruzione delle compressioni Come per i vasopressori, levidenza che gli antiaritmici siano di
toraciche inferiore ai 5 secondi. qualche beneficio nellarresto cardiaco limitata. Nessun antiaritmico
somministrato durante larresto cardiaco nelluomo stato dimostrato
Gestione delle vie aeree e ventilazione in grado di aumentare la sopravvivenza alla dimissione dallospedale,
bench per lamiodarone sia documentato un incremento della soprav-
La strategia ottimale per la gestione delle vie aeree non ancora vivenza fino al ricovero in ospedale.251,252 Nonostante la carenza di dati
stata determinata. Diversi studi osservazionali sono stati condotti te- favorevoli sullesito a lungo termine, il bilancio delle evidenze a fa-
stando lipotesi che la gestione avanzata delle vie aeree (intubazione vore delluso degli antiaritmici nel trattamento delle aritmie associate
tracheale o device sopraglottici) possa migliorare la prognosi.239 La ALS allarresto cardiaco. Dopo i tre shock iniziali, la somministrazione di
Task Force di ILCOR ha suggerito sia una gestione avanzata delle vie amiodarone nella FV refrattaria migliora lesito a breve termine, ovve-
aeree (intubazione tracheale o device sopra-glottici (SGA)) sia una ven- ro la sopravvivenza fino al ricovero in ospedale, rispetto al placebo251
tilazione con pallone-machera durante RCP.175 Tale raccomandazione o lidocaina.252 Inoltre lamiodarone sembra migliorare la risposta alla
molto ampia deriva dallassenza di studi di alta qualit che indichino defibrillazione quando somministrato in soggetti umani o animali con
quale strategia di gestione delle via aeree sia la migliore. Nella pratica FV o con TV emodinamicamente instabile.253-257 Non ci sono evidenze
diverse tecniche per la gestione delle vie aeree potranno essere utiliz- tali da indicare il momento migliore in cui somministrare lamiodarone
zate in sequenza durante un tentativo di rianimazione.240 La miglior ge- quando si utilizza una strategia di defibrillazione a shock singolo. Fino-
stione delle vie aeree o la combinazione delle diverse tecniche per la ra negli studi clinici lamiodarone stato somministrato quando la FV/
loro gestione potr variare a seconda delle caratteristiche del paziente, TV senza polso persisteva dopo almeno tre shock. Pertanto, in assenza
della fase del tentativo di rianimazione (durante RCP o dopo il ROSC) e di altri dati, lamiodarone raccomandato al dosaggio di 300 mg se la
della capacit dei soccorritori.192 FV/TV senza polso persiste dopo tre shock.
Lutilizzo della lidocaina durante ALS raccomandato solo quando
Conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale lamiodarone non disponibile.252 Luso di routine del magnesio non
Unintubazione esofagea misconosciuta la complicanza pi seria raccomandato nel trattamento standard dellarresto cardiaco.
di un tentativo dintubazione tracheale. Luso di routine di tecniche pri-
marie e secondarie per confermare il corretto posizionamento del tubo Altri farmaci
tracheale dovrebbe ridurre questo rischio. La ALS Task Force di ILCOR La somministrazione di bicarbonato di sodio di routine durante
raccomanda luso della capnografia a forma donda per confermare e larresto cardiaco e la RCP o dopo ROSC non raccomandata. La som-
monitorare in continuo la posizione del tubo endotracheale durante la ministrazione di bicarbonato di sodio va presa in considerazione nei
RCP in aggiunta alla valutazione clinica (forte raccomandazione, bassa casi di iperkaliemia con pericolo di vita e di arresto cardiaco associato a
qualit di evidenza). Lutilizzo della capnografia a forma donda for- iperkaliemia, di overdose da antidepressivi triciclici.
temente raccomandato anche in quanto potrebbe avere altri potenziali La terapia fibrinolitica non dovrebbe essere utilizzata di routine
usi durante la RCP (ad esempio il monitoraggio della frequenza respira- nellarresto cardiaco. Considerare la terapia fibrinolitica quando larre-
toria e la valutazione della qualit della RCP). La ALS Task Force di ILCOR sto causato da unembolia polmonare sospetta o accertata. In alcuni
raccomanda in alternativa, nei casi in cui non sia disponibile un capno- casi di trombolisi durante la RCP per embolia polmonare, stata ripor-
grafo a forma donda, lutilizzo di un capnografo senza forma donda, di tata una sopravvivenza con buon esito neurologico dopo pi di 60 mi-
un dispositivo di rilevazione esofagea o dellecografia, in associazione nuti di RCP. Se si somministra un farmaco fibrinolitico in casi di questo
alla valutazione clinica. tipo, considerare di effettuare la RCP per almeno 60-90 minuti prima
di interrompere i tentativi di rianimazione.258-260 Una RCP in corso non
Farmaci e fluidi nellarresto cardiaco costituisce una controindicazione alla fibrinolisi.
se si sospetta unipovolemia. Nelle fasi iniziali della rianimazione non segni di allarme indicano che il paziente instabile a causa dellaritmia:
sono stati dimostrati chiari vantaggi dalluso di colloidi, pertanto si rac-
comanda lutilizzo di soluzioni cristalloidi bilanciate, di soluzione di 1. Shock si manifesta con pallore, sudorazione, estremit fredde e
Hartmann o di soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%). Evitare sudate (incremento dellattivit simpatica), alterazione del livello di
soluzioni glucosate, che si distribuiscono rapidamente al di fuori del- coscienza (riduzione del flusso cerebrale), ipotensione (ovvero pres-
lo spazio intravascolare e causano iperglicemia, che pu peggiorare la sione sistolica <90 mmHg).
prognosi neurologica dopo arresto cardiaco.261 2. Sincope perdita di coscienza, che avviene in conseguenza della ri-
duzione del flusso ematico cerebrale.
Tecniche e strumenti per la RCP 3. Scompenso cardiaco le aritmie compromettono la funzione mio-
cardica riducendo il flusso coronarico. In acuto, ci si manifesta sotto
Sebbene le compressioni toraciche manuali siano spesso eseguite forma di edema polmonare (insufficienza ventricolare sinistra) e/o
in maniera poco adeguata,262-264 nessuno strumento complementare si aumento della pressione venosa giugulare e congestione del fegato
dimostrato superiore in maniera evidente alla RCP manuale. (insufficienza ventricolare destra).
4. Ischemia miocardica avviene quando il consumo di ossigeno mio-
Dispositivi meccanici per compressioni toraciche cardico supera lapporto. Pu presentarsi con dolore toracico (an-
Dalla pubblicazione delle linee guida 2010, sono stati realizzati tre gina) o pu presentarsi anche senza dolore con soli segni visibili
ampi studi randomizzati controllati, con larruolamento di 7582 pa- allECG a 12 derivazioni (ischemia silente). La presenza dischemia
zienti, che non hanno dimostrato un netto vantaggio derivante dalluti- miocardica particolarmente rilevante quando vi una sottostan-
lizzo routinario dei dispositivi meccanici automatici per compressioni te coronaropatia o una patologia strutturale del cuore, perch in tal
toraciche durante arresti cardiaci extraospedalieri.36,265,266 Si suggerisce caso pu causare complicanze pericolose per la vita, compreso lar-
di non utilizzare di routine i dispositivi meccanici automatici per com- resto cardiaco.
pressioni toraciche al posto delle compressioni manuali. Si suggerisce
che i dispositivi meccanici automatici per compressioni toraciche rap- Una volta che sia stato determinato il tipo di ritmo e la presenza o as-
presentino una ragionevole alternativa alle compressioni manuali di senza di segni di allarme, le opzioni per il trattamento immediato pos-
alta qualit in situazioni in cui realizzarle risulti impossibile o compro- sono essere:
metta la sicurezza del soccorritore, come ad esempio in unambulanza
in movimento dove a rischio la sicurezza, durante una RCP prolungata
Elettriche (cardioversione, stimolazione pacing).
(ad esempio nellarresto in ipotermia), e in RCP effettuate durante par-
Farmacologiche (antiaritmici e altri farmaci).
ticolari procedure (ad esempio la coronarografia o la fase di prepara-
zione della RCP extracorporea).175 Bisognerebbe evitare le interruzioni
Arresto cardiaco in circostanze speciali
della RCP durante il posizionamento dei dispositivi. I sanitari che utiliz-
zano dispositivi meccanici per RCP dovrebbero farlo solo allinterno di
Cause speciali
un programma ben organizzato e monitorato che comprenda un adde-
stramento completo, basato sulla competenza specifica, e la possibilit
Ipossia
di aggiornare regolarmente le abilit.
Larresto cardiaco causato da ipossiemia di solito una conseguenza
di una asfissia, situazione che rappresenta la principale causa di arresto
Impedance threshold device (ITD)
cardiaco di origine non primitivamente cardiogena. La sopravvivenza
Uno studio randomizzato e controllato sulluso dellITD con RCP
dopo arresto cardiaco secondario ad asfissia bassa e la maggior parte
standard confrontato con la RCP standard senza alcun presidio aggiun-
dei sopravvissuti presenta gravi sequele neurologiche. E invece molto
tivo, condotto su 8718 pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero,
pi probabile che i soggetti privi di coscienza, ma non ancora in arresto
non ha dimostrato alcun beneficio a favore delluso dellITD in termini
cardiaco, presentino un buon recupero neurologico.272,273
di sopravvivenza e di esiti neurologici.267 Per tale motivo luso di routi-
ne dellITD in associazione alla RCP standard non raccomandato. Due
Ipo/iperkaliemia e altre alterazioni elettrolitiche
studi randomizzati non hanno mostrato alcun beneficio in termini di
Le alterazioni elettrolitiche possono causare aritmie cardiache o
sopravvivenza alla dimissione confrontando luso dellITD in combina-
arresto cardiaco. Le aritmie pericolose per la vita sono associate pi
zione con la RCP con compressione-decompressione attiva (ACD) e la
comunemente ad alterazioni del potassio, in particolare liperkaliemia.
ACD-RCP senza ITD.268,269 I risultati di un ampio trial in cui stata con-
frontata la combinazione tra ITD e RCP con compressione-decompres-
Ipotermia accidentale
sione attiva (ACD-RCP) con la RCP standard sono stati riportati in due
Lipotermia accidentale si verifica quando la temperatura corporea
pubblicazioni.270,271 Non vi era nessuna differenza nella sopravvivenza
interna scende accidentalmente al di sotto dei 35C. Il raffreddamento
alla dimissione e nellesito neurologico favorevole a dodici mesi, e con-
del corpo umano diminuisce il consumo cellulare di ossigeno di circa
siderando il numero necessario di pazienti da trattare per avere un esito
6% per ogni grado C di diminuzione della temperatura interna.274 A 18
positivo, si deciso di non raccomandare luso di routine della ITD in
C il cervello pu tollerare periodi di arresto cardiaco dieci volte mag-
combinazione con lACD.175
giori che a 37 C. Ci significa che lipotermia esercita un effetto protet-
Aritmie peri-arresto
tivo sul cervello e sul cuore,275 e che un completo recupero neurologico
La corretta identificazione e il trattamento delle aritmie nel pazien-
possibile anche dopo un arresto cardiaco prolungato se si sviluppa
te critico consentono di prevenire linsorgenza di arresto cardiaco o la
unipotermia profonda prima dellasfissia. Se un centro ECLS non di-
sua recidiva dopo una rianimazione inizialmente efficace. La valuta-
sponibile, il riscaldamento potrebbe essere tentato da un team dedicato
zione iniziale e il trattamento del paziente con unaritmia dovrebbero
utilizzando una combinazione di tecniche di riscaldamento esterno e
seguire lapproccio ABCDE. La valutazione e il trattamento di tutte le
interno (per esempio, coperte ad aria calda, infusioni calde, lavaggio
aritmie si basano su due fattori: la condizione clinica del paziente (sta-
peritoneale forzato).276
bile o instabile) e la natura dellaritmia. I farmaci antiaritmici agiscono
in modo pi lento e meno affidabile rispetto alla terapia elettrica nel
Ipertermia
convertire una tachicardia in ritmo sinusale; pertanto, essi vanno riser-
Lipertermia si verifica quando cessa la capacit di termoregola-
vati ai pazienti stabili senza segni di allarme, mentre la cardioversione
zione del corpo e la temperatura interna supera quella normalmente
elettrica di solito da preferire per il paziente instabile con segni di al-
mantenuta dai meccanismi omeostatici. Lipertermia un continuum di
larme. Gli algoritmi per il trattamento della tachicardia e della bradicar-
condizioni correlate al caldo, a partire dallo stress da calore, passando
dia non sono cambiati rispetto al 2010 e sono mostrati in Fig. 1.8 e 1.9.
attraverso lesaurimento da calore, per arrivare al colpo di calore e infi-
La presenza o lassenza di segni o sintomi di allarme determiner il
ne allinsufficienza multi-organo e allarresto cardiaco.277 I fondamenti
trattamento appropriato per la maggior parte delle aritmie. I seguenti
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 23
Stabile
Amiodarone 300 mg ev in
10-20 min e ripetere shock;
seguito da: Il QRS stretto (< 0.12 sec)?
Amiodarone 900 mg in 24 h
Largo Stretto
Cercare l'aiuto di
Manovre vagali Tachicardia a complessi stretti
un esperto
Adenosina 6 mg in bolo rapido; irregolari
se inefficace somministrare 12 mg; Probabile fibrillazione atriale
se inefficace somministrare Controllo della frequenza con:
! ulteriori 12 mg.
-bloccante o diltiazem
Monitorare ECG in continuo
Considerare l'uso di digossina o
amiodarone in presenza di segni
di insufficienza cardiaca
Anticoagulate se durata > 48 h
Cerca l'aiuto di
Le possibilit comprendono: Se Tachicardia Ventricolare Ripristino del ritmo sinusale? NO
un esperto
FA con blocco di branca: (o ritmo incerto):
trattare come se a complessi stretti Amiodarone 300 mg EV in SI
!
TV polimorfa 20-60 min; poi 900 mg nelle 24 h
(ad esempio torsione delle punte -
somministrare magnesio 2 g Se TSV con blocco di branca,
Probabile TPSV da rientro: Possibile flutter atriale
in 10 min) gi confermata:
Registrare ECG a 12 derivazioni in
Controllo della frequenza (ad es.
somministrare adenosina come ritmo sinusale -bloccante)
per una tachicardia a complessi
Se ricorrente, somministrare
regolare nuovamente adenosina e considerare
una profilassi anti-aritmica
*I tentativi di cardioversione elettrica sincronizzata nei pazienti vigili e coscienti devono sempre essere effettuati sotto sedazione o anestesia generale
Fig. 1.8 Algoritmo Tachicardia. ABCDE - Vie aeree, Respiro, Circolo, Disabilit, Esposizione; EV - endovenoso; SpO2 - saturazione ossigeno misurato con pulsossimetro; PA
- pressione arteriosa; ECG - elettrocardiogramma; DC - cardioversione; FA - fibrillazione atriale; TV - tachicardia ventricolare; TSV - tachicardia sopraventricolare; TSVP -
tachicardia sopraventricolare parossistica.
del trattamento sono la terapia di supporto e il rapido raffreddamento te il volume intravascolare. Contemporaneamente necessario inter-
del paziente.278-280 Se possibile, iniziare il raffreddamento in ambiente venire immediatamente per controllare lemorragia chirurgicamente,
preospedaliero. Lobiettivo raggiungere rapidamente una temperatura endoscopicamente o con tecniche endovascolari,281 o trattare la causa
interna di circa 39C. Se si verifica larresto cardiaco, si devono seguire primaria (per esempio shock anafilattico).
le linee guida standard e continuare il raffreddamento del paziente. De-
vono essere utilizzate tecniche di raffreddamento simili a quelle utiliz- Anafilassi. Lanafilassi una reazione dipersensibilit, generalizzata o
zate per il controllo della temperatura dopo arresto cardiaco. sistemica, severa e potenzialmente letale. Questa caratterizzata dal
rapido sviluppo di problemi delle vie aeree e/o respiratori e/o cardiocir-
Ipovolemia colatori di solito associati a cambiamenti dello stato della cute e della
Lipovolemia una causa potenzialmente trattabile di arresto car- mucosa.282-285 Ladrenalina il farmaco pi importante per il trattamen-
diaco che solitamente dovuta ad una riduzione del volume intrava- to dellanafilassi.286,287 Lalgoritmo di trattamento dellanafilassi, incluso
scolare (ad esempio a causa di emorragia), tuttavia lipovolemia relativa le dosi corrette di adrenalina, mostrato in Fig. 1.10. Ladrenalina pi
pu anche verificarsi in caso di vasodilatazione importante (per esem- efficace quando somministrata precocemente allinizio della reazione
pio a seguito di anafilassi, sepsi). anafilattica,288 e i suoi effetti avversi sono estremamente rari quando si
A seconda della causa sospettata, iniziare il riempimento volemico con somministrano le dosi corrette IM. Ripetere la dose di adrenalina IM se
emoderivati caldi e/o cristalloidi, in modo da ripristinare rapidamen- non vi alcun miglioramento nella condizione del paziente entro 5 mi-
24 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
Algoritmo della Bradicardia abilit della maggior parte del personale di soccorso, ma ha un valore li-
mitato.296,297 La semplice toracostomia facile da eseguire ed utilizzata
Valutare il paziente secondo lapproccio ABCDE abitualmente dal personale dei vari sistemi di emergenza preospeda-
Somministrare ossigeno quando appropriato e liera.298,299 Questa costituita dalla prima fase standard di inserimento
reperire un accesso venoso di un dreanaggio toracico - una semplice incisione e una rapida analisi
Monitorare ECG, PA, SpO2 e registrare ECG a 12
dello spazio pleurico del paziente ventilato a pressione positiva.
derivazioni
Identificare e trattare le cause reversibili
(ad esempio alterazioni elettrolitiche) Tamponamento
La mortalit alta e limmediata decompressione del pericardio
fondamentale per offrire una possibilit di sopravvivenza al paziente.
Valutare la presenza di segni avversi
Se la toracotomia non possibile, prendere in considerazione la peri-
1. Shock 3. Ischemia miocardica cardiocentesi ecoguidata per il trattamento dellarresto cardiaco asso-
2. Sincope 4. Insufficienza cardiaca ciato a sospetto di tamponamento cardiaco traumatico o non traumati-
co. La pericardiocentesi non ecoguidata unalternativa, ma solo se gli
SI NO ultrasuoni non sono disponibili.
Atropina
500 g EV Trombosi
Embolia polmonare. Larresto cardiaco a causa di embolia polmonare
acuta la presentazione clinica pi seria di un trombo-embolismo ve-
Risposta Rischio di asistolia? noso.300 Lincidenza degli arresti cardiaci causati da embolia polmonare
SI
soddisfacente? Asistolia recente riportata in letteratura il 2-9% di tutti gli arresti cardiaci extraospeda-
BAV II Mobitz 2
lieri,183,301-303 e il 5-6% di tutti gli arresti cardiaci intraospedalieri.304,305 La
NO
Blocco atrioventricolare
completo con QRS larghi
diagnosi di embolia polmonare acuta durante un arresto cardiaco dif-
Misure temporanee: SI
Pause ventricolari > 3 secondi ficile. La storia e la valutazione clinica, la capnografia e lecocardiografia
Atropina 500 g EV ripetibili (se disponibile) possono aiutare nella diagnosi di embolia polmonare
fino ad un massimo di 3 mg NO
acuta durante la RCP con diversi gradi di specificit e sensibilit. Con-
Isoprenalina 5 g/min EV siderare la somministrazione di una terapia fibrinolitica quando lem-
Adrenalina 2-10 g/min EV bolia polmonare acuta la causa certa o sospetta dellarresto cardiaco.
Farmaci alternativi* Una RCP in corso non costituisce controindicazione alla fibrinolisi. Il po-
OPPURE tenziale beneficio della fibrinolisi in termini di aumento della sopravvi-
Pacing transcutaneo venza maggiore dei potenziali rischi in una situazione dove non esiste
alternativa, ad esempio in ambito preospedaliero.258 Dopo che i farmaci
! Cercare laiuto di un esperto fibrinolitici sono stati somministrati, continuare la RCP per almeno 60-
Organizzare per il posizionamento Osservazione 90 minuti prima di terminare gli sforzi rianimatori.258,259
di un pacing transvenoso
nuti. Ladrenalina EV deve essere utilizzata solo da chi abbia esperienza Tossici
nellutilizzo e titolazione di vasopressori nella pratica clinica. In generale, le intossicazioni sono una causa rara di arresto cardia-
co o decesso.307 Vi sono poche misure terapeutiche specifiche per lin-
Arresto cardiaco traumatico. Larresto cardiaco traumatico (ACT) ha una tossicazione che sono utili immediatamente e migliorano la prognosi:
mortalit molto elevata, tuttavia nei pazienti nei quali si ottine il ROSC, decontaminazione, migliorando leliminazione e luso di antidoti speci-
lesito neurologico sembra essere migliore di quello di altre cause di fici.308-310 Il metodo preferito di decontaminazione gastrointestinale in
arresto cardiaco.289,290 E fondamentale che un arresto cardiaco causa- pazienti con una via aerea intatta o protetta il carbone attivato. pi
to da una condizione medica non sia confusa con un ACT e che venga efficace se somministrato entro un ora di tempo dallingestione.311
trattato con lalgoritmo universale ALS. Nellarresto cardiaco causato da
ipovolemia, tamponamento cardiaco o pneumotorace iperteso, le com- Ambienti speciali
pressioni toraciche probabilmente sono meno efficaci rispetto ad uno
arresto cardiaco che avviene in condizioni di normovolemia.291,292 Per Arresto cardiaco perioperatorio
questa ragione, le compressioni toraciche hanno una priorit inferiore La causa pi comune di arresto cardiaco correlata allanestesia
rispetto al trattamento immediato delle cause reversibili, ad esempio coinvolge la gestione delle vie aeree.312,313 Larresto cardiaco causato da
toracotomia, controllo dellemorragia, ecc. (Figura 1.11). emorragia ha la pi alta mortalit in chirurgia non cardiaca e solo il
10.3% di questi pazienti sopravvive alla dimissione dallospedale.314 I pa-
Pneumotorace iperteso zienti in sala operatoria sono normalmente monitorati e, quindi ci do-
Lincidenza di pneumotorace di circa il 5% nei pazienti con trauma vrebbe essere poco o nessun ritardo nella diagnosi di arresto cardiaco.
maggiore trattati in ambito preospedaliero (il 13% di coloro che svilup-
peranno ACT), e meno dell1% degli adulti ammessi in terapia intensi- Arresto cardiaco dopo intervento di cardiochirurgia
va.293-295 La decompressione con ago sul torace rapida e rientra tra le Larresto cardiaco dopo un intervento di cardiochirurgia relati-
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 25
Reazione anafilattica?
Valutazione ABCDE
Diagnosi - cercare:
Insorgenza acuta dei sintomi
Pericolo di vita per problemi legati a ie aeree
e/o respiro e/o circolo 1
Alterazioni della cute
Chiamare aiuto
Sdraiare il paziente
alzando le gambe
(se il respiro
lo consente)
Adrenalina2
1.
Problemi causa di pericolo di vita:
Vie aeree: edema, raucedine e stridore
Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma
2.
Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde 3. Bolo di fluidi EV:
qualcuno esperto uso EV adrenalina) (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora) Adulto 500 - 1000 mL
Adulto 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino 20 mL
-1
kg
Bambino con piu di 12 anni 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino tra 6-12 anni 300 mcg IM (0.3 mL) Sospendere colloidi EV se
Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL) ipotizzati come causa
dell anafilassi.
Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1
4.
Clorofenamina Idrocortisone
5.
Paziente
con
trauma
Arresto cardiaco /
Situazione peri-arresto?
Considerare Algoritmo
cause non traumatiche Probabile
universale ALS
I possia Improbabile
Pneumotorace iperteso Affrontare simultaneamente
Continuare ALS
Iniziare/
Tamponamento Cardiaco cause reversibili
I povolemia
1. Controllare le emorragie esterne catastrofiche
2. Controllare le vie aeree e massimizzare
lossigenazione
3. Decompressione polmonare bilaterale Tempo trascorso
<10 min?
4. Relieve cardiac tamponade
Decomprimere ++
tamponamento cardiaco
5. Surgery
Controllofor haemorrhage
chirurgico control
dellemorragia C ompetenza?
or proximal aortic
o clampaggio compression?
prossimale aortico Equipaggiamento?
6. Protocollo per trasfusione massiva e A mbiente?
fluidoterapia
Considerare immediata
Considerare la sospensione NO Ripristino della circolazione
toracotomia
del RCP spontanea?
rianimatoria
Pre-ospedale:
Fare solo interventi salva vita
Trasportare nellospedale pi approriato
Intra-ospedale:
Rianimazione Damage control
Controllo definitivo dellemorragia
vamente comune nella fase dellimmediato post-operatorio, con una Arresto cardiaco nel laboratorio di emodinamica
incidenza dello 0.7-8%.315,316 La resternotomia demergenza parte in- Larresto cardiaco (di solito FV) si pu verificare durante una pro-
tegrante della rianimazione dopo cardiochirurgia una volta che tutte le cedura di angioplastica primaria (PCI) per un infarto del miocardio con
cause reversibili di arresto cardiaco siano state escluse. Una volta che elevazione del tratto ST (STEMI) o non-STEMI ma pu essere anche una
stata stabilita una adeguata ventilazione e se tre tentativi di defibril- complicanza dellangiografia coronarica. In questo contesto speciale
lazione in corso di FV o TV senza polso hanno fallito, intraprendere la con risposta immediata alla FV monitorizzata raccomandata la defi-
resternotomia in emergenza senza ritardi. La resternotomia in emer- brillazione non preceduta dalle compressioni. Se necessario, in caso di
genza indicata anche in PEA o in asistolia quando gli altri trattamenti insuccesso della defibrillazione o di recidiva precoce di FV, una imme-
hanno fallito e dovrebbe essere eseguita entro 5 minuti dallarresto da diata defibrillazione pu essere ripetuta sino a due volte. Se la FV persi-
chiunque abbia un formazione adeguata. ste dopo le tre scariche iniziali oppure il ROSC non immediatamente
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ristabilito con certezza, si devono iniziare le compressioni toraciche e le polso, questo spostamento deve avvenire dopo lerogazione di tre de-
ventilazioni senza ulteriore ritardo e la causa per il problema non risol- fibrillazione (basandosi sul razionale di fornire la miglior possibilit di
to deve essere ricercata attraverso un ulteriore angiografia coronarica. successo della defibrillazione nei primi tre shock).
Sul tavolo angiografico con lintensificatore di brillanza sopra al torace
del paziente eseguire le compressioni toraciche con una profondit ed Soccorso in acqua e annegamento
una frequenza adeguata quasi impossibile ed espone i soccorritori a Lannegamento una causa frequente di morte accidentale.336 La
radiazioni pericolose. Alla luce di ci il passaggio rapido ad un com- Catena della sopravvivenza dellannegamento337 descrive cinque anelli
pressore meccanico per le compressioni toraciche fortemente racco- fondamentali per migliorare la sopravvivenza da annegamento (Figura 1.12).
mandato.317,318 Se il problema non si risolto rapidamente una modesta Gli astanti giocano un ruolo fondamentale nei tentativi iniziali di
evidenza scientifica suggerisce di considerare luso del supporto vitale salvataggio e rianimazione.338-340 ILCOR ha analizzato specifici indicatori
extracorporeo (ECLS) se disponibile, e probabilmente da preferirsi al prognostici e ha notato che le durate di sommersione inferiori a dieci
contropulsatore aortico (IABP).319 minuti avevano una probabilit molto elevata di esito favorevole.18 Le-
t, il tempo di risposta del servizio d emergenza (EMS), lacqua dolce
Arresto cardiaco in sala dialisi o salata, la temperatura dellacqua, lo stato di vigilanza non erano utili
La morte cardiaca improvvisa la causa pi comune di morte nei per prevedere la sopravvivenza. La sommersione in acqua ghiacciata pu
pazienti in emodialisi ed solitamente preceduta da aritmie ventricola- prolungare la sopravvivenza e giustifica un prolungamento della ricerca
ri.320 Liperkaliemia rappresenta la causa di morte nel 2-5% dei pazienti e delle attivit di salvataggio.341-343 La sequenza BLS nellannegamento (Fi-
in emodialisi.321 Un ritmo defibrillabile (FV/TV senza polso) pi comu- gura 1.13) mostra limportanza di una rapida riduzione dellipossia.
ne nei pazienti sottoposti ad emodialisi.320,322,323 La maggior parte dei
produttori di apparecchiature per emodialisi raccomanda di disconnet-
tere il paziente dalla dialisi prima di erogare la scarica.324 Non risponde
o non respira normalmente?
Arresto cardiaco su veicoli durante trasferimento
Emergenze a bordo di aeromobili. Larresto cardiaco in volo ha uninci-
denza di 1 caso per 5-10 milioni di passeggeri. La presenza di un ritmo
defibrillabile avviene nel 25-31% dei casi,325-328 mentre luso di un DAE
a bordo determina il 33-50% di sopravvivenza alla dimissione ospeda- Chiamare il 118/112
liera.325,328,329
Emergenze ambientali e zone impervie Pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare. Confermare larresto
Luoghi di difficile accesso e aree remote. Rispetto alle aree urbane alcuni cardiaco in questi pazienti pu essere difficile. Un paziente sottoposto
luoghi sono di pi difficile accesso e lontani da strutture mediche or- a monitoraggio invasivo dovrebbe essere considerato in arresto quan-
ganizzate. Le possibilit di un buon esito da arresto cardiaco possono do la pressione arteriosa assume lo stesso valore della pressione ve-
essere ridotte a causa di un ritardo nel soccorso e di un trasporto pro- nosa centrale (PVC). In mancanza di monitoraggio invasivo, il paziente
lungato. che non presenta segni di vita e attivit respiratoria spontanea do-
Se possibile trasportare il paziente col soccorso aereo.344,345 Lorga- vrebbe essere considerato in arresto cardiaco. Per i pazienti con siste-
nizzazione del servizio di elisoccorso influenza lesito.346-348 mi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) impiantabili si dovrebbe
seguire lo stesso algoritmo previsto per larresto dopo interventi di
Disturbo da alta quota cardiochirurgia. Nellattivit elettrica senza polso (PEA), si deve in-
Data la crescente popolarit dei viaggi in montagna, un crescente terrompere il pacing per verificare la presenza di FV sottostante, che
numero di turisti in alta montagna avranno fattori di rischio cardiova- deve essere trattata con la defibrillazione. Le compressioni toraciche
scolare e metabolico che possono causare arresto cardiaco. Con pO2 pi esterne vanno eseguite se le manovre rianimatorie immediate falli-
bassa la RCP pi estenuante per i soccorritori che a livello del mare ed scono. E fondamentale un immediato controllo delle vie aeree e della
il numero medio di compressioni toraciche efficaci pu diminuire entro ventilazione. E possibile che un paziente si presenti in asistolia o FV,
il primo minuto.349-351 Usare compressori meccanici per le compressioni ma abbia comunque un adeguato flusso cerebrale per un efficace e
toraciche ove possibile. In situazioni in cui non possibile il trasporto e continuo flusso della pompa. Se il paziente cosciente e responsivo si
la correzione delle cause reversibili, inutile continuare la rianimazio- avr pi tempo per risolvere laritmia e non sar necessario eseguire
ne e si dovrebbe terminare la RCP. le compressioni toraciche esterne. La risternotomia dovrebbe esse-
re eseguita in condizioni di arresto cardiaco che avvengano entro 10
Seppellimento da valanga giorni dalla chirurgia.
In Europa e Nord America insieme, ci sono circa 150 decessi per va-
langhe allanno. La maggior parte sono collegate a sport e coinvolgono Arresto cardiaco associato a patologie neurologiche. Larresto cardiaco
sciatori, snowboarders e guidatori di motoslitte. I decessi sono per lo associato a patologie neurologiche acute relativamente poco comu-
pi dovuti ad asfissia, a volte collegata a trauma ed ipotermia. I fatto- ne e pu essere secondario ad emorragia subaracnoidea, emorragia
ri prognostici sono la gravit delle lesioni, la durata del seppellimento intraparenchimale, crisi comiziali o ictus ischemico.356 Larresto car-
totale, la perviet delle vie aeree, la temperatura interna e il potassio diaco e respiratorio avviene nel 3-11% dei pazienti con emorragia
sierico.352 I criteri per una RCP prolungata e per il riscaldamento con subaracnoidea,357 e il ritmo iniziale spesso non defibrillabile. Co-
tecniche extracorporee della vittima in arresto cardiaco sono diventate munque, i pazienti con emorragia subaracnoidea possono presentare
pi stringenti al fine di ridurre il numero di interventi futili nei quali si modificazioni ECG che suggeriscono una sindrome coronarica acu-
interviene con la circolazione extracorporea (ECLS). Un algoritmo per la ta.358 Individuals with neurological prodromal symptoms who achie-
gestione della vittima da seppellimento da valanga riportato in Figura ve ROSC may be considered for CT brain scan. I pazienti con sintomi
1.14. prodromici neurologici in cui si ottiene ROSC dovrebbero essere sot-
toposti a TAC encefalo. Che questo avvenga prima o dopo lo studio
Elettrocuzione da fulmini e lesioni indotte da elettricit coronarografico dipender dal giudizio clinico circa la probabilit che
Le lesioni indotte da elettricit sono relativamente poco frequenti levento sia secondario ad emorragia subaracnoidea piuttosto che a
ma potenzialmente devastanti a livello multisistemico e gravate da ele- sindrome coronarica acuta.4
vata morbidit e mortalit, causando 0.54 decessi per 100.000 persone
ogni anno. Assicurarsi che tutte le fonti di energia siano disattivate e Obesit. Nel 2014 pi di 1.9 miliardi (39%) di adulti erano in sovrappeso
non avvicinarsi alla vittima fino a quando lambiente sicuro. Lelet- e di questi pi di 600 milioni (13%) erano obesi. I fattori di rischio car-
trocuzione da fulmini rara, ma a livello mondiale causa 1000 mor- diovascolare tradizionali (ipertensione, diabete, profilo lipidico, malat-
ti ogni anno.353 Pazienti incoscienti con ustioni lineari o punteggiate tia coronarica prevalente, scompenso e ipertrofia ventricolare sinistra)
(feathering) dovrebbero essere trattati come vittime da fulmine.354 Le sono comuni nei pazienti obesi. Lobesit connessa ad un aumentato
ustioni gravi (termiche o elettriche), la necrosi miocardica, lestensione rischio di morte improvvisa.359 Non raccomandata alcuna modifica
del danno al sistema nervoso centrale, e la disfunzione multiorgano se- nella sequenza di azioni per la rianimazione di pazienti obesi, ma lese-
condaria, sono i determinanti della morbidit e della prognosi a lungo cuzione di una RCP efficace pu essere difficoltosa.
termine.
Arresto cardiaco associato alla gravidanza
Maxi emergenze Dalla ventesima settimana di gestazione, lutero della donna incinta
Utilizzare un sistema di triage per definire la priorit dei trattamen- pu premere contro la vena cava inferiore e laorta, impedendo il ritor-
ti. La decisione di utilizzare un sistema di triage MCI e di astenersi dalla no venoso e la gittata cardiaca. La posizione delle mani per le compres-
RCP in quei pazienti per cui si prevede una morte imminente (inclu- sioni toraciche dovrebbe essere leggermente pi craniale sullo sterno
si coloro senza segni di vita), responsabilit del capo medico che per pazienti in gravidanza avanzata, cio terzo trimetre.360 Spostare
di solito il clinico EMS con maggiore esperienza presente sulla scena. manualmente lutero a sinitra per rimuovere la compressione cavale.
Laddestramento permette il riconoscimento rapido e corretto di coloro Aggiungere inclinazione e laterale sinistra se fattibile e assicurarsi che
che richiedono procedure salvavita, e riduce il rischio che assistenza il torace rimanga su una superficie rigida (per esempio in sala opera-
inappropriata venga fornita a casi futili. toria). Nel momento in cui una donna gravida va in arresto cardiaco
si consideri la necessit di unisterectomia di emergenza o del taglio
Pazienti speciali cesareo. ll migliore tasso di sopravvivenza per i bambini oltre le 24-25
settimane di gestazione si verifica quando il parto del bambino esple-
Arresto cardiaco associato a patologie concomitanti tato entro 5 minuti dopo larresto cardiaco materno.361
Asma. La maggior parte delle morti dovute ad asma avviene prima del Anziani
ricovero in ospedale.355 In una persona con asma, larresto cardiaco rap- Pi della met delle persone rianimate da arresti cardiaci extrao-
presenta spesso levento terminale che si verifica dopo un periodo di spedalieri negli Stati Uniti hanno unet superiore ai 65 anni.362 Non
ipossiemia. Modifiche alle linee guida ALS standard includono il consi- sono necessarie modifiche dei protocolli standard di rianimazione
derare la necessit di intubazione precoce. Se durante la RCP si sospetta nella gestione dei pazienti anziani con arresto cardiaco. I soccorritori,
una iperinflazione dinamica dei polmoni, la compressione del torace a comunque, dovrebbero essere consapevoli che il rischio di fratture sia
tubo tracheale disconnesso pu alleviare lentit dellintrappolamento sternali che costali aumentato nellanziano.363-365 Lincidenza di lesioni
aereo. indotte dalla RCP proporzionale alla sua durata.365
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Danni letali o
S
Non iniziare
congelamento completo del
corpo la RCP
NO
60 min ( 30C)
Durata del seppellimento Algoritno
(temperatura centrale)1 Universale ALS2
NO
FV/TV/PEA
Iniziare RCP5
Monitorizzare CG
Asistolia
8 mmol L-1
Verificare
Ospedale con
Perviet vie aeree potassio
S ECLS
sierico
o
INCERTA
NO
> 8 mmol L-1
Considerare interruzione
RCP
1.
La temperatura centrale pu sostituire la durata del seppellimento se il tempo sconosciuto
2.
Trasportare i pazienti con lesioni o complicanze potenziali (per esempio edema polmonare)
verso lospedale pi appropriato
3.
Controllare il respiro e il polso per pi di 1 minuto
4.
Trasportare i pazienti con instabilit cardiovascolare o con temperatura <28C verso un ospedale con ECLS
(supporto extracorporeo delle funzioni vitali).
5.
Non iniziare l 'RCP se il rischio per il team di soccorso inaccettabile
6.
Lesioni da schiacciamento e i farmaci bloccanti neuromuscolari possono aumentare il livello sierico di potassio
Circolazione
ECG 12 derivazioni
Ottenere accesso venoso affidabile
Puntare a pressione sistolica >100mmHg
Liquidi (cristalloidi) - ripristinare normovolemia
Monitoraggio pressione arteriosa cruenta
Considerare vasopressori/inotropi per mantenere
la pressione sistolica
NO
Considerare
Angiografia coronarica PCI
Angiografia coronarica PCI
Prevenzione secondaria
Follow-up e
es. ICD, Screening per malattie ereditarie
riabilitazione
gestione dei fattori di rischio
Fig. 1.15 Algoritmo post rianimazione. PAS - pressione arteriosa sistolica; PCI - angioplastica coronarica; Angio-TC - angiografia tomografica computerizzata; TI - Terapia Inten-
siva; PAM - pressione media arteriosa; ScvO2 - saturazione venosa centrale; GC/IC gittata cardiaca/indice cardiaco; EEG - elettoencefalogramma; ICD defibrillatore cardioverter
impiantabile.
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 31
spedaliero con qualsiasi ritmo iniziale che rimangano non responsivi si, in particolare con quelli basati sullesame clinico.472 un approccio
dopo il ROSC (raccomandazione debole, qualit dellevidenza molto multimodale per la previsione della prognosi essenziale ed include:
bassa). lesame clinic, lelettrofisiologia, I biomarcatori, e la diagnostic per
Se si ricorre al TTM, viene suggerita una durata di almeno 24 ore immagini.
(come nei due pi grandi studi randomizzati controllati preceden- Un attento esame neurologico clinico rimane essenziale per la
ti376,450) (raccomandazione debole, qualit dellevidenza molto bassa). previsione della prognosi nel paziente in coma dopo arresto cardia-
co.473 Eseguire quotidianamente un esame clinico approfondito per
Quando controllare la temperatura? Quale che sia la temperatura tar- rilevare segni di recupero neurologico quali movimenti intenzionali o
get scelta, il controllo attivo della temperatura necessario per rag- per identificare un contesto clinico che suggerisce levoluzione verso
giungere e mantenere la temperatura nel range voluto. Le precedenti la morte cerebrale.
raccomandazioni suggerivano di iniziare il raffreddamento il prima Il processo di recupero cerebrale a seguito di lesione globale post-
possibile dopo il ROSC, ma questa raccomandazione si fondava su stu- anossica completo entro 72 ore dallarresto nella maggioranza dei
di pre-clinici e su deduzioni razionali.454 Dati animali indicano che il pazienti.474,475 Tuttavia, laffidabilit dellesame clinico pu essere ri-
raffreddamento precoce dopo ROSC determina esiti migliori.455,456 Studi dotta nei pazienti in cui sono stati somministrati sedativi nelle 12 ore
osservazionali risentono delleffetto confondente dovuto al fatto che vi precedenti la valutazione neurologica a 72 ore dopo il ROSC.472 Prima
una associazione tra pazienti che si raffreddano spontaneamente pi di eseguire una valutazione dirimente, vanno esclusi i principali fatto-
velocemente e peggior esito neurologico.457-459 Si ipotizzato che chi ha ri confondenti;476,477 oltre alla sedazione ed alla paralisi neuromusco-
un danno neurologico pi severo pi incline a perdere la capacit di lare, questi comprendono ipotermia, ipotensione grave, ipoglicemia, e
controllare la temperatura corporea. disordini metabolici e respiratori. Sospendere sedativi e miorilassanti
Uno studio randomizzato sul raffreddamento preospedaliero indot- per un tempo sufficientemente lungo da evitare interferenze con le-
to tramite infusione rapida di grandi quantit di liquidi freddi endo- same clinico. Preferire, ove possibile, farmaci a breve durata dazione.
vena versus il raffreddamento ritardato fino al ricovero ospedaliero ha Quando si sospetta una sedazione/paralisi residua, considerare luti-
mostrato un aumento della frequenza di ri-arresti durante il trasporto lizzo di antidoti per antagonizzare gli effetti di questi farmaci.
e di edema polmonare.460 Sebbene linfusione non controllata di grandi Lalgoritmo per la strategia di previsione della prognosi (Figura
quantit di liquidi freddi endovena nel preospedaliero non sia racco- 1.16) applicabile a tutti i pazienti che rimangono in coma con una
mandata, pu essere ancora ragionevole infondere liquidi freddi ove i risposta motoria allo stimolo doloroso assente o in estensione a 72
pazienti siano ben monitorizzati e lobiettivo sia una temperatura tar- ore dal ROSC. Anche i risultati dei precedenti esami prognostici vanno
get bassa (es. 33C). Strategie atte al raffreddamento precoce, diverse inclusi nelle considerazioni effettuate a questo punto.
dallinfusione rapida di grandi quantit di liquidi freddi endovena, e il Valutare prima i predittori pi robusti. Questi predittori hanno la
raffreddamento durante la rianimazione cardiopolmonare in fase preo- pi alta specificit e precisione (FP <5% con 95%CI <5% nei pazienti
spedaliera non sono stati studiate adeguatamente. trattati con controllo della temperatura), e sono stati documentati in
>5 studi da almeno tre diversi gruppi di ricercatori. Essi comprendono
Come controllare la temperatura? Ad oggi, non ci sono dati che indica- i riflessi pupillari assenti bilateralmente 72 ore dal ROSC e lassenza
no che una determinata tecnica di raffreddamento aumenti la soprav- bilaterale di onda N20 ai PESS dopo il riscaldamento (questo ultimo
vivenza rispetto a qualsiasi altra tecnica; tuttavia i dispositivi interni segno pu essere valutato a 24 ore dal ROSC nei pazienti che non
consentono un controllo pi preciso della temperatura rispetto alle sono stati trattati con controllo della temperatura). Sulla base dellopi-
tecniche esterne.461,462 Lipertermia di rimbalzo associata ad un esito nione di esperti, si consiglia di combinare lassenza di riflessi pupillari
neurologico peggiore.463,464 Perci il riscaldamento va effettuato lenta- con quella dei riflessi corneali per predire lesito sfavorevole a questo
mente: la velocit ottimale non nota, ma lattuale consenso di circa punto nel tempo. Riflessi oculari e PESS mantengono il loro valore pre-
0,25-0,5C di riscaldamento per ora.465 dittivo indipendentemente dalla temperatura target.478,479
Se nessuno dei segni sopra elencati presente per predire un esito
Previsione della prognosi sfavorevole, si pu ricorrere alla valutazione di un gruppo di predit-
tori meno accurati, ma lintervallo di confidenza della loro previsione
Questa sezione stata adattata dallAdvisory Statement sulla Pre- sar inferiore. Questi hanno FP <5%, ma 95%CI pi ampi rispetto ai
visione della Prognosi Neurologica dei pazienti in coma in seguito ad predittori precedenti, e/o la loro definizione/soglia variabile negli
arresto cardiaco,466 scritto dai membri del gruppo di lavoro ALS di ERC studi sulla prognosi. Questi predittori comprendono la presenza di
e della sezione Trauma e Medicina dUrgenza (TEM) di ESICM, in anti- uno stato mioclonico precoce (entro 48 ore dal ROSC), elevati valori
cipazione delle Linee Guida 2015. di NSE sierici a 48 - 72 ore dopo ROSC, un pattern EEG maligno non-
Il danno cerebrale ipossico-ischemico comune dopo la rianima- reattivo (burst-suppression, stato epilettico) dopo il riscaldamento, la
zione da arresto cardiaco.467 Due terzi di coloro i quali muoiono dopo presenza di una marcata riduzione del rapporto sostanza grigia/so-
il ricovero in terapia intensiva a seguito di OHCA muoiono per lesioni stanza bianca o appianamento dei solchi alla TAC cerebrale entro 24
neurologiche; questo stato dimostrato sia prima 468 che dopo376-378 ore dal ROSC o la presenza di alterazioni ischemiche diffuse alla RMN
lintroduzione del TTM per le cure post-rianimatorie. La maggior par- cerebrale 2-5 giorni dopo il ROSC. Sulla base dellopinione di esperti,
te di questi decessi sono dovuti alla sospensione intenzionale della si consiglia di attendere almeno 24 ore dopo la prima valutazione pro-
terapia di supporto alle funzioni vitali sulla base di una previsione gnostica e confermare lassenza di coscienza con un punteggio di 1-2
prognostica di esito neurologico sfavorevole.377,378 Per questo motivo, nella scala motoria di Glasgow prima di utilizzare questo secondo in-
nella gestione di pazienti in coma dopo essere stati rianimati da arre- sieme di predittori. Suggeriamo anche di ricorrere alla combinazione
sto cardiaco essenziale ridurre al minimo il rischio di una previsione di almeno due di questi predittori per la prognosi.
falsamente pessimistica. Idealmente, nel caso di previsione di un esito Al momento non possibile raccomandare un particolare valore
sfavorevole il tasso di falsi positivi (FP) dovrebbe essere pari a zero con soglia di NSE per predire lesito sfavorevole con 0% di FP. Idealmente,
il pi stretto intervallo di confidenza possibile. Tuttavia, la maggior ogni laboratorio coinvolto nella valutazione dellNSE dovrebbe stabi-
parte degli studi sulla prognosi include cos pochi pazienti che, anche lire i propri valori normali e i valori soglia sulla base del sistema di
se il FP 0%, il limite superiore dellintervallo di confidenza al 95% analisi utilizzato. Si raccomanda il campionamento in pi momenti
spesso alto.469,470 Inoltre, molti studi sono confusi dal fenomeno della per apprezzare landamento dei valori di NSE nel tempo e ridurre il
profezia auto-avverante, una distorsione che si verifica quando i me- rischio di risultati falsamente positivi.480
dici curanti non sono in cieco rispetto ai risultati del predittore desito Anche se i fattori predittivi pi robusti non hanno mostrato falsi
e lo usano per prendere una decisione sulla sospensione della terapia positivi nella maggior parte degli studi, nessuno di loro singolarmente
di supporto alle funzioni vitali.469,471 Infine, sia il TTM stesso e i seda- predice un esito sfavorevole con assoluta certezza quando si considera
tivi o i bloccanti neuromuscolari utilizzati per mantenerlo possono tutta levidenza scientifica a disposizione. Inoltre, tali fattori predit-
potenzialmente interferire con gli indici di predizione della progno- tivi sono stati spesso utilizzati per le decisioni di sospensione inten-
34 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
Arresto Cardiaco
TAC
Mioclonico
Giorni
Temperatura controllata
Stato
1-2
Riscaldamento
EEG - NSE
PESS
Escludere confondenti, particolarmente sezione residua
NO
* Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, Bottiger BW, Friberg H, Sunde K, Sandroni C. Erratum to: European Resuscitation Council and Eu-
ropean Society of Intensive Care Medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2015 Dec 9. [Epub ahead of print] No abstract available.
Fig. 1.16 Algoritmo strategia di valutazione della prognosi. EEG - elettroencefalogramma; NSE - enolasi specifica neuronale; SSEP - potenziali evocati somatosensoriali; ROSC -
ripristino della circolazione spontanea; M - punteggio motorio del Glasgow Coma Scale
zionale della terapia di supporto alle funzioni vitali, con il rischio di lievi spesso non sono riconosciuti dal personale sanitario e possono
profezia auto-avverante. Per questo motivo, si raccomanda di ricorre non essere rilevati con scale di misurazione classiche, come la Cere-
a una prognosi multimodale, ove possibile, anche in presenza di uno bral Performance Categories (CPC) o la Mini-Mental State Examination
di questi predittori. Oltre ad aumentare la sicurezza, una evidenza li- (MMSE).452,497 I problemi sia cognitivi che emotivi hanno un impatto
mitata suggerisce anche che la prognosi multimodale aumenta la sen- significativo e possono influenzare lautonomia funzionale quotidiana
sibilit.481-484 del paziente, il ritorno al lavoro e la qualit di vita.494,498,499 Pertanto, un
Quando si affronta un esito incerto, i medici dovrebbero prendere follow-up assistenziale necessario dopo la dimissione dallospedale
in considerazione lopportunit di una osservazione prolungata. Las- e pu essere condotto da un medico o da un infermiere specializzato.
senza di un miglioramento clinico nel tempo suggerisce un risultato Questo follow-up dovrebbe includere almeno lo screening per disturbi
peggiore. Anche se stato descritto il risveglio fino a oltre 25 giorni cognitivi, per disturbi emotivi, e dovrebbe offrire informazioni.
dallarresto,485-487 la maggior parte dei sopravvissuti recuperer lo stato
di coscienza entro una settimana.376,488-491 In un recente studio osserva- Donazione dorgano
zionale,490 il 94% dei pazienti si svegliato entro 4,5 giorni dal riscalda-
mento e il restante 6% si svegliato nei primi dieci giorni. Anche se il La donazione di organi e tessuti dovrebbe essere considerata in co-
risveglio tardivo, ancora possibile un buon esito neurologico.490 loro che hanno raggiunto il ROSC e che soddisfino criteri neurologici di
morte cerebrale.500 Nei pazienti in coma in cui viene presa la decisione
Riabilitazione di sospendere la terapia di supporto alle funzioni vitali, la donazione di
organi deve essere considerata dopo la morte con criteri cardiaci. La do-
Sebbene lesito neurologico buono nella maggior parte dei soprav- nazione di organi pu anche essere considerata in individui in cui con
vissuti ad arresto cardiaco, sono comuni problemi cognitivi ed emoti- la RCP non si ottiene il ROSC. Tutte le decisioni in materia di donazione
vi, e laffaticabilit.452,492-494 Nella met dei sopravvissuti sono apprez- di organi devono seguire i requisiti locali legali ed etici, dato che questi
zabili disturbi cognitivi a lungo termine.453,495,496 I problemi cognitivi variano in diversi contesti.
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 35
Questa sezione delle LG ERC 2015 sul supporto delle funzioni vitali
in et pediatrica include:
Segnali vitali assenti
Supporto di base delle funzioni vitali
Gestione dellostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Prevenzione dellarresto cardiaco
Supporto avanzato delle funzioni vitali durante larresto cardiaco 15 compressioni toraciche
Trattamento post-rianimatorio
Dal documento CoSTR di ILCOR sulla sequenza delle manovre da effet- 2 ventilazioni di soccorso
tuare durante il BLS, emersa una corrispondenza tra la sequenza CAB 15 compressioni
(compressioni per il circolo, vie aeree e respirazione) e quella ABC (vie
aeree, respirazione e compressioni per il circolo).509-511 Poich la sequen-
za ABC diventata una procedura assodata e ben riconosciuta nella pra-
tica della RCP nei bambini in Europa, il Gruppo di Lavoro PLS di ERC ha Chiamare il Team di Emergenza o
deciso che lutilizzo di questa sequenza dovrebbe proseguire, soprattut- il Soccorso Avanzato Pediatrico
to in considerazione del fatto che le precedenti linee guida sono state
dopo un minuto di RCP
apprese da molte centinaia di migliaia di operatori sanitari e laici.
Sequenza delle azioni nel BLS Fig. 1.17 Algoritmo di supporto di base delle funzioni vitali in et pediatrica.
I soccorritori addestrati al BLS delladulto o soltanto alla sequenza
di compressioni toraciche e che non hanno una specifica conoscenza
della rianimazione pediatrica, possono utilizzare questultime, poich
formati allutilizzo della ventilazione con pallone e maschera (BMV),
loutcome peggiore se non intervengono affatto. Tuttavia, meglio
e questultima dovrebbe essere utilizzata per fornire le ventilazioni di
fornire le ventilazioni di soccorso come parte della sequenza di ria-
soccorso.
nimazione nel caso di bambini poich la natura asfittica di numerosi
arresti cardiaci in et pediatrica necessita di ventilazioni come parte
1. Garantire la sicurezza del soccorritore e del bambino
fondamentale della RCP.119,120 I non specialisti che desiderano imparare
2. Valutare la coscienza del bambino
la rianimazione pediatrica poich lavorano con i bambini e ne sono re-
Stimola il bambino e chiedigli ad alta voce: Stai bene?
sponsabili (ad es. insegnanti, infermiere scolastiche, bagnini), dovreb-
3A. Se il bambino risponde alla domanda piangendo o muovendosi:
bero imparare che preferibile modificare il BLS delladulto e praticare
Lascia il bambino nella posizione in cui stato trovato (assicurati che
5 ventilazioni iniziali seguite da un minuto di RCP prima di chiamare
non vi siano ulteriori pericoli).
aiuto (vedi le linee guida BLS delladulto).
Valuta le sue condizioni e cercare aiuto.
Rivalutalo regolarmente.
BLS per operatori dedicati
La sequenza seguente deve essere applicata da operatori dedicati
3B. Se il bambino non risponde:
allemergenza pediatrica (generalmente team di professionisti sanita-
Grida per chiedere aiuto.
ri) (Figurea1.17). Sebbene la seguente sequenza descriva la ventilazione
Posiziona con cautela il bambino sulla schiena.
mediante insufflazione daria espirata, gli operatori sanitari con re-
Apri le vie aeree estendendo il capo e sollevando il mento.
sponsabilit nelle cure pediatriche avranno di solito accesso e saranno
Posiziona la tua mano sulla fronte del bambino ed estendi il capo
36 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
Fig. 1.18 Ventilazione bocca-bocca e bocca-naso - lattante Fig. 1.19 Ventilazione bocca-bocca - bambino.
delicatamente allindietro. Inspira e copri bocca e naso del lattante con la tua bocca, assicuran-
Contemporaneamente, solleva il mento posizionando la punta del- doti che aderisca perfettamente. Nel lattante pi grande, se non si
le dita allapice dello stesso. Non comprimere le parti molli sotto il in grado di coprire sia il naso sia la bocca, si pu scegliere di utiliz-
mento poich questo potrebbe ostruire le vie aere. Ci particolar- zare luno o laltro (se si decide di usare il naso, chiudere la bocca del
mente importante nel lattante. paziente in modo da evitare fuoriuscite daria).
Se permangono difficolt nellapertura delle vie aeree, tenta con la Insuffla in modo costante nel naso e nella bocca del lattante per circa
sub-lussazione della mandibola: posiziona le prime due dita di ogni 1 secondo, abbastanza da vedere il torace sollevarsi.
mano dietro ciascun lato della mandibola e spingila in avanti. Mantieni la posizione della testa e il sollevamento del mento, al-
Valuta leventualit di una lesione del collo; in questo caso cercare di lontana la tua bocca e osserva che il torace si abbassi quando laria
aprire le vie aeree attraverso la sola manovra di sub-lussazione della fuoriesce.
mandibola. Se questa manovra, da sola, non garantisce la perviet, Inspira nuovamente e ripeti questa sequenza cinque volte.
aggiungere una leggera estensione del capo finch le vie aeree non Ventilazioni di soccorso per bambini con pi di un anno di et
risultino aperte. Assicura lestensione del capo e il sollevamento del mento.
Chiudi le narici con indice e pollice della mano appoggiata sulla
4. Mantenendo le vie aeree pervie, guarda, ascolta e senti segni di un fronte.
respiro normale posizionando il viso vicino al viso del bambino e Consenti lapertura della bocca, mantenendo il mento sollevato.
osserva il torace: Inspira e posa le tue labbra intorno alla bocca del bimbo, in modo
Guarda il torace per osservare eventuali movimenti. che aderiscano perfettamente.
Ascolta vicino a naso e bocca del bambino in cerca di rumori respi- Insuffla in modo costante per circa 1 secondo, controllando che il
ratori. torace si sollevi.
Senti il flusso daria sulla tua guancia. Mantieni il capo esteso e il mento sollevato, stacca la bocca dalla
Nei primi minuti successivi a un arresto cardiaco, il bambino pu vittima e osserva che il torace si abbassi mentre laria fuoriesce.
eseguire respiri lenti e rari (gasping). Guarda, ascolta e senti per non Inspira nuovamente e ripeti questa sequenza cinque volte. Verifica
pi di dieci secondi prima di decidere; se si ha qualunque dubbio sul lefficacia della manovra controllando che il torace del bambino si
fatto che il respiro sia normale, agisci come se non lo fosse: sollevi e si abbassi in modo simile al movimento prodotto da una
respirazione normale.
5A. Se il bambino sta respirando normalmente: Sia nei lattanti sia nei bambini, se hai difficolt ad ottenere una respi-
Porta il bambino su un lato, in posizione di sicurezza (vedi sotto); si razione efficace, le vie aeree potrebbero essere ostruite:
dovrebbe tenere in considerazione se c storia di trauma o lesione Apri le vie aeree e rimuovi qualunque ostruzione visibile. Non effet-
cervicale spinale. tuare una ispezione della bocca alla cieca con le dita.
Fai chiedere o chiedi aiuto; chiama il 118/112. Riposiziona il capo. Assicurati che ci sia unadeguata estensione del
Valuta ripetutamente lattivit respiratoria. capo e un adeguato sollevamento del mento, ma assicurati anche
che il collo non sia iperesteso.
5B. Se il respiro non normale o assente: Se con lestensione del capo e il sollevamento del mento non si
Rimuovi con attenzione ogni evidente ostruzione delle vie aeree. ancora assicurata la perviet delle vie aeree, tenta con la manovra di
Esegui cinque ventilazioni di soccorso iniziali. sub-lussazione della mandibola.
Mentre si eseguono le ventilazioni di soccorso, nota eventuali rea- Effettua fino a cinque tentativi di ottenere ventilazioni efficaci e, se
zioni come colpi di tosse o sussulti. Queste risposte o la loro assenza senza successo, prosegui con le compressioni toraciche.
costituiranno parte della valutazione dei segni vitali che sar de-
scritta successivamente. 6. Valutazione del circolo nel bambino
Impiega non pi di dieci secondi per:
Ventilazioni di soccorso per il lattante Ricercare i segni vitali; questo include qualunque movimento, colpo
Assicura la posizione neutra del capo poich la testa di un lattante di tosse o segno di un respiro normale (non gasping o respiri irregolari
solitamente flessa in posizione supina, necessario ottenerne le- e rari). Se si ricerca il polso, assicurati di non impiegare pi di dieci
stensione (un asciugamano o coperta arrotolati al di sotto della parte secondi. La ricerca del polso poco affidabile e pertanto un quadro
superiore del corpo possono aiutare a mantenere tale posizione) e il completo della situazione del paziente deve guidare circa la necessit
sollevamento del mento. di effettuare il BLS, ad es. se non ci sono segni vitali, iniziare il BLS.27,28
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 37
Fig. 1.20 Compressione toracica - lattante Fig. 1.21 Compressione toracica con una mano bambino
7A. Se entro i dieci secondi rilevi con sicurezza la presenza di segni 8. Non interrompere la rianimazione fino a quando:
vitali:
Continua la ventilazione, se necessario, finch il bambino non inizia Il bambino mostra segni vitali (inizia a svegliarsi, a muoversi, apre
a respirare autonomamente. gli occhi e respira normalmente).
Se il bambino rimane incosciente, ruotalo su un lato (in posizione
laterale di sicurezza, con cautela se c storia di trauma).
Rivaluta il bambino ripetutamente.
7B. Se non ci sono segni vitali
Inizia le compressioni toraciche.
Associa ventilazioni e compressioni toraciche con un rapporto di 15
compressioni a 2 ventilazioni.
Nel caso sia disponibile pi di un soccorritore, uno inizia la rianima- Tosse inefficace Tosse efficace
zione mentre un altro chiede aiuto. Incapace a vocalizzare Pianto o risposta vocale alle domande
Tosse silente o sommessa Tosse rumorosa
Nel caso sia presente un solo soccorritore, questo deve garantire la Incapace a respirare Capace di inspirare prima di tossire
rianimazione per circa 1 minuto o 5 cicli di RCP prima di chiedere Cianosi Pienamente responsivo
aiuto. Al fine di ridurre al minimo linterruzione della RCP possibile Progressiva perdita di conoscenza
trasportare il lattante o il bambino piccolo mentre si cerca aiuto.
Se il soccorritore da solo ed testimone dellimprovviso collasso di
un bambino, nel sospetto di un arresto cardiaco primario, deve cerca- I colpi interscapolari, le compressioni toraciche e addominali sono
re aiuto prima di iniziare la RCP, poich il bambino necessiter urgen- tutte manovre che aumentano la pressione intratoracica e possono
temente della defibrillazione. Questa situazione piuttosto insolita. espellere un corpo estraneo dalle vie aeree. Se la prima non ha suc-
cesso, tentare con le altre in successione finch il corpo estraneo non
Defibrillazione automatica esterna e supporto di base delle funzioni vitali. viene espulso (Figura 1.23).
Continuare con la RCP fino a quando non disponibile un DAE. Collega- La differenza pi significativa rispetto alle linee guida degli adulti
re il DAE e seguire le istruzioni. Per i bambini det compresa fra 1 ad 8 che le compressioni addominali non dovrebbero essere praticate nei
anni, utilizzare placche di misura ridotta se disponibili, come spiegato lattanti. Sebbene questa manovra abbia causato lesioni in pazienti di
nel capitolo sul supporto di base delle funzioni vitali e utilizzo dei defi- tutte le et, il rischio particolarmente alto per i lattanti e i bambi-
brillatori automatici esterni.1 ni piccoli a causa della posizione orizzontale delle coste che espone
maggiormente i visceri delladdome superiore ai traumi. Per questa
Posizione di sicurezza ragione, le linee guida per il trattamento dellostruzione delle vie aree
da corpo estraneo sono diverse tra lattanti e bambini.
Un bimbo incosciente, con le vie aeree pervie, che respira normalmente,
dovrebbe essere posizionato su un fianco nella posizione laterale di sicu- Riconoscimento dellostruzione da corpo estraneo
rezza. Ci sono varie posizioni di sicurezza; esse hanno tutte lobiettivo di Gli interventi attivi per risolvere lostruzione da corpo estraneo sono
prevenire lostruzione delle vie aeree e ridurre la probabilit che liquidi necessari solo quando la tosse diviene inefficace e in questo caso van-
come saliva, secrezioni o vomito possano passare nelle vie aeree alte. no iniziati rapidamente e con decisione
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Manovre di disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Sospettare unostruzione da corpo estraneo quando lesordio improv-
viso e non ci sono altri segni di malattia; ci possono essere indizi che 1. Sicurezza e richiesta daiuto. Il principio base di non nuocere dovreb-
devono allertare il soccorritore, come una storia di assunzione di cibo o be essere sempre applicato, ad es. se un bambino riesce a respirare e
di gioco con piccoli oggetti immediatamente prima dellinsorgenza dei tossire, anche se con difficolt, bisogna incoraggiare i suoi sforzi. Non
sintomi (Tabella 1.1) bisogna intervenire in questo frangente poich un intervento potreb-
Valutare la gravit
Fig. 1.23 Algoritmo da ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel bambino.
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 39
be spostare il corpo estraneo e peggiorare il problema ad es. causando La valutazione del bambino gravemente malato o traumatizzato la
unostruzione completa delle vie aeree. prevenzione dellarresto cardiopolmonare
Nei bambini, gli arresti cardio-respiratori secondari, causati da
Se il bambino tossisce in modo efficace, non necessaria alcuna ma- uninsufficienza respiratoria o del circolo, sono molto pi frequenti
novra. Incoraggiare il bambino a tossire e controllarlo continuamen- degli arresti primari causati da aritmie.147,515-524 I cosiddetti arresti da
te. ipossia o arresti respiratori, sono pi comuni anche nei giovani adulti
Se la tosse o sta diventando inefficace, chiamare immediatamente (ad es. per traumi, annegamento ed avvelenamento.)119,525
aiuto ad alta voce e valutare il livello di coscienza del bambino. Dato che lesito dellarresto cardio-respiratorio nei bambini ten-
denzialmente sfavorevole, quindi di primaria importanza riconosce-
2. Bambino cosciente con ostruzione delle vie aree da corpo estraneo re le fasi precoci di uninsufficienza cardiaca o respiratoria ed interve-
Se il bambino cosciente ma la tosse assente o inefficace, effettua- nire tempestivamente, al fine di salvare il bambino.
re i colpi interscapolari. Lordine delle valutazioni e degli interventi per ogni bambino gra-
Se i colpi interscapolari non risolvono lostruzione da corpo estra- vemente malato, segue i principi della sequenza ABCDE.
neo, effettuare compressioni toraciche nei lattanti o compressioni A (airway) vie aeree.
addominali nei bambini. Queste manovre creano una tosse artificiale B (breathing) respirazione.
che aumenta la pressione intratoracica e determina la dislocazione C (circulation) circolo.
del corpo estraneo. D (disability) stato neurologico.
E (exposure) esposizione.
Se i colpi interscapolari non riescono a dislocare il corpo estraneo
e il bimbo ancora cosciente, utilizzare le compressioni toraciche per I temi di D (disability cio lo stato neurologico) e di E (esposizione
i lattanti e quelle addominali per i bambini. Non utilizzare le compres- di tutte le condizioni successive che possono essere trovatie ad esem-
sioni addominali (manovra di Heimlich) nei lattanti. pio le petecchie) sono al di l del mandato di queste linee guida, ma
Dopo lesecuzione delle compressioni toraciche o addominali, ri- sono insegnati nei corsi di supporto vitale pediatrico.
valutare il bambino. Se il corpo estraneo non stato espulso e il bam- Lallerta di un team pediatrico di risposta rapida o team di emer-
bino ancora cosciente, proseguire con la sequenza dei colpi intersca- genza medica pu ridurre il rischio di arresto respiratorio e/o cardiaco
polari e delle compressioni toraciche (nei lattanti) o addominali (nei nei bambini ospedalizzati al di fuori della terapia intensiva, ma le evi-
bambini). Chiamare o far chiamare aiuto se ancora non disponibile. denze su questo argomento sono limitate, la letteratura infatti tende
Non lasciare il bambino in questa fase. a non separare la risposta rapida del team da gli altri sistemi in atto
Se il corpo estraneo espulso con successo, controllare le condi- per individuare un deterioramento precoce.526-529 I processi per rile-
zioni cliniche del bambino. E possibile che parte delloggetto rimanga vare precocemente il deterioramento sono fondamentali nel ridurre
nel tratto respiratorio e causi complicazioni; se si ha qualunque dub- la morbilit e la mortalit dei bambini gravemente malati e trauma-
bio cercare assistenza medica. Le compressioni addominali possono tizzati. Possono essere utilizzati dei punteggi specifici (ad esempio,
provocare lesioni interne perci tutte le vittime trattate in questo il Paediatric Early Warning Score, PEWS),530 ma non ci sono evidenze
modo dovrebbero essere essere valutate da un medico.514 che questi migliorino il processo decisionale, o lesito clinico.512,531
3. Bambino incosciente con ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo. Diagnosi dinsufficienza respiratoria: valutazione di A e B. La valutazio-
Se il bambino con ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo , o di- ne di un bambino potenzialmente critico inizia con la valutazione di
viene, incosciente, posizionarlo su una superficie rigida e piana. Chia- A (vie aeree) e B (respirazione). I segni di insufficienza respiratoria,
mare o far chiamare aiuto se ancora non disponibile. Non lasciare il come elementi di queste risposte fisiologiche, possono includere:
bimbo in questa fase e procedere come segue:
Apertura delle vie aeree. Aprire la bocca e guardare se c un corpo Frequenza respiratoria fuori dal normale range per let pediatrica,
estraneo visibile. Se lo si vede, fare un tentativo di rimuoverlo con cio tachipnea o bradipnea.532
un dito ad uncino; non eseguire questa manovra ripetutamente o fare Iniziale aumento del lavoro respiratorio che pu evolvere verso una
tentativi alla cieca, in quanto questo potrebbe spingere loggetto pi in condizione di respiro inadeguato nel momento in cui il paziente si
basso, in faringe, e provocare lesioni. esaurisce o i meccanismi di compenso cedono.
Ventilazioni di soccorso. Aprire le vie aeree mediante lestensione del Presenza di rumori patologici come stridore, sibili, gemito o perdita
capo e il sollevamento del mento e tentare di eseguire cinque venti- completa dei rumori respiratori.
lazioni di soccorso. Valutare lefficacia di ogni singola ventilazione: se Riduzione del volume corrente evidenziata da respiro superficiale,
non determina il sollevamento del torace, riposizionare la testa prima riduzione dellespansione toracica o del passaggio daria allauscul-
di procedere al tentativo successivo. tazione;
Compressioni toraciche e RCP Ipossia (con o senza ossigenoterapia), generalmente evidenziata da
Tenta cinque ventilazioni di soccorso e se non c risposta (movi- cianosi ma pi precocemente valutabile tramite pulsossimetria.
menti, tosse, respiri spontanei) procedi con le compressioni toraci-
che senza eseguire unulteriore valutazione del circolo. Ci possono essere sintomi associati relativi ad altri organi che, a
Segui la sequenza RCP per il soccorritore singolo (vedi sopra: para- loro volta, sono influenzati dalla ventilazione e ossigenazione inade-
grafo 7B) per circa un minuto o 5 cicli di 15 compressioni e 2 venti- guate o tentano di compensare il problema respiratorio.
lazioni prima di chiamare il 118/112 (se non gi stato allertato da Questi sono individuabili al punto C della valutazione e includono:
qualcun altro).
Quando si aprono le vie aeree nel tentativo di eseguire le ventilazio- Tachicardia crescente (meccanismo compensatorio che tenta di au-
ni di soccorso, verifica se il corpo estraneo visibile nel cavo orale. mentare il trasporto di ossigeno);
Se visibile, tentare di rimuoverlo con un dito. Pallore;
Se sembra che lostruzione sia risolta, apri e controlla le vie aeree Bradicardia (segno allarmante che indica il cedimento dei meccani-
come sopra; esegui le ventilazioni di soccorso se il bambino non re- smi compensatori);
spira. Alterazione dello stato di coscienza dovuto a perfusione cerebra-
Se il bimbo riacquista coscienza e recupera un respiro spontaneo ef- le insufficiente (segno che i meccanismi compensatori sono ormai
ficace, posizionalo nella posizione laterale di sicurezza e controlla inefficaci).
la respirazione e il livello di coscienza mentre si attende larrivo del
sistema di emergenza. Diagnosi dinsufficienza circolatoria: valutazione di C. Linsufficienza
circolatoria (o shock) caratterizzata da uno squilibrio tra la richiesta
Supporto avanzato alle funzioni vitali in et pediatrica metabolica dei tessuti e leffettiva distribuzione di ossigeno e sostanze
40 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
distinguere lintubazione tracheale da quella dellesofago. Se il bam- ministrare farmaci e liquidi e ottenere campioni ematici. Pu essere
bino in arresto cardio-respiratorio e la CO2 espirata non rilevabile difficile ottenere un accesso venoso durante la rianimazione di un
nonostante le compressioni toraciche siano adeguate, o in presenza di lattante o di un bambino. Nel bambino critico, se non si riesce a re-
qualunque dubbio sulla posizione del tubo, verificare la posizione del perire un accesso venoso (EV) entro 1 minuto, inserire un dispositivo
tubo tracheale attraverso la laringoscopia diretta. Una volta conferma- intraosseo (IO).208,569
to il corretto posizionamento, fissare il tubo e rivalutarne la posizione. Accesso intraosseo. Laccesso intraosseo (IO) costituisce una via
Mantenere la testa del bambino in posizione neutra. La flessione della rapida, sicura, ed efficace per somministrare farmaci, liquidi ed emo-
testa pu portare il tubo troppo in profondit nella trachea mentre derivati.570,571 Il tempo necessario per ottenere unadeguata concentra-
lestensione pu determinarne lo spostamento al di fuori dalle vie ae- zione plasmatica dei farmaci e quello necessario allinizio della loro
ree.556 azione, sono simili a quelli ottenuti attraverso un accesso venoso cen-
trale.212,572-574 Campioni di midollo osseo possono essere utilizzati per
Respirazione la tipizzazione del gruppo sanguigno, per esami di laboratorio575-577
Somministrazione di ossigeno. Somministrare ossigeno alla massi- e per la misurazione dei gas ematici (i valori sono comparabili con
ma concentrazione (100%) durante le fasi iniziali della rianimazione. quelli ottenuti attraverso un accesso venoso centrale se non sono sta-
Dopo il ripristino del circolo spontaneo (ROSC), titolare la frazione in- ti iniettati farmaci nella cavit).212 Iniettare abbondanti boli di liquidi
spirata di ossigeno (FiO2) in modo da raggiungere la normossiemia, o utilizzando la pressione manuale o lo spremisacca.578 Laccesso intra-
almeno (se non disponibile unemogas arteriosa) in modo da mante- osseo va mantenuto finch non sia stato reperito un accesso venoso.
nere una SaO2 di 94-98%.557,558 Accesso endovenoso e altre vie. Laccesso venoso centrale pi si-
Ventilazione. Gli operatori sanitari, di solito, forniscono una ventilazio- curo per lutilizzo a lungo termine, ma non offre vantaggi aggiuntivi
ne eccessiva durante la RCP e questo pu risultare dannoso. Un metodo rispetto allaccesso venoso periferico o intraosseo durante la rianima-
semplice per fornire un volume corrente adeguato quello di ottenere zione.209 La via tracheale per la somministrazione di farmaci non pi
una sufficiente escursione toracica. Utilizzare un rapporto di 15 com- raccomandata.579
pressioni toraciche ogni 2 ventilazioni a una frequenza di compressioni
di 100-120/min. Non appena le vie aeree sono protette dallintubazione Fluidi e farmaci. I cristalloidi isotonici sono considerati di prima
tracheale, continuare la ventilazione a pressione positiva a 10 atti respi- scelta nella fase iniziale della rianimazione nei lattanti e nei bambi-
ratori al minuto senza interrompere le compressioni toraciche. Assicu- ni con qualunque tipo di shock.580,581 In caso dinadeguata perfusione,
rarsi che lespansione polmonare sia adeguata durante le compressioni somministrare un bolo di 20 ml/kg di cristalloidi anche se la pressione
toraciche. Una volta ottenuto il ROSC, fornire una normale ventilazione arteriosa normale. Dopo ogni bolo, rivalutare le condizioni cliniche
(frequenza/volume) relativamente allet del bambino e monitoran- del bambino, utilizzando la sequenza ABCDE per decidere se neces-
do lend-tidal CO2 e lemogasanalisi, per ottenere un valore normale sario un altro bolo oppure un altro tipo di intervento (e quanto e quan-
pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO2) e di livelli di to veloce). In alcuni bambini, pu essere necessario un supporto con
ossigeno nel sangue arterioso. Sia lipocapnia che lipercapnia sono as- inotropi o vasopressori.582,583 Vi una crescente evidenza che indica
sociati ad una prognosi scadente dopo arresto cardiaco.559 Ci significa luso soluzioni di cristalloidi equilibrate come da preferire, in modo da
che un bambino con ROSC dovrebbe essere ventilato a 12-24 respiri/ indurre una minor acidosi ipercloremica.584-587
min, in base ai valori normali per let. Nello shock ipovolemico a rischio di vita, come pu accadere in caso di
Ventilazione con pallone e maschera (BMV). La ventilazione con pal- trauma con una rapida perdita di sangue, pu essere richiesto un uso
lone e maschera efficace e sicura per un bambino che necessita di limitato di cristalloidi a favore di una trasfusione massiva di sangue.
una ventilazione assistita per un breve periodo.560,561 Lefficacia della Esistono diversi schemi di combinazioni di plasma, piastrine e altri
ventilazione con pallone e maschera deve essere valutata osservando prodotti ematici per eseguire una trasfusione di sangue massiva;588,589
ladeguatezza del sollevamento del torace, monitorando la frequenza lo schema utilizzato dovrebbe essere in accordo con i protocolli locali.
cardiaca, auscultando i rumori respiratori e rilevando la saturazione pe- Adrenalina. Ladrenalina (epinefrina) Gioca un ruolo centrale
riferica di ossigeno (SpO2). Qualunque operatore sanitario che si occupi nellalgoritmo di trattamento dellarresto cardiaco, per i ritmi defi-
di bambini deve essere in grado di eseguire una ventilazione con pallo- brillabili e non defibrillabili. Nella RCP, la dose IO o EV di adrenalina
ne e maschera in modo efficace. raccomandata nei bambini, per la prima somministrazione e per le
Monitoraggio della ventilazione e della respirazione successive, di 10 g/kg; la dose massima per singola somministra-
End-tidal CO2. Il monitoraggio dellend-tidal CO2 (ETCO2) con un rile- zione di 1 mg. Se necessario, le somministrazioni devono esse-
vatore colorimetrico o un capnometro conferma il posizionamento del re ripetute ogni 3-5 minuti, cio ogni 2 clicli. Lutilizzo di di routine
tubo tracheale nel bambino di peso superiore a 2 kg e pu essere utiliz- dosi pi elevate di adrenalina (sopra i 10 g/kg) non raccomandato,
zato in fase pre- e intra-ospedaliera come anche durante tutte le fasi di perch non migliora la sopravvivenza o lesito neurologico dopo lar-
trasporto del bambino.562-565 Una variazione del colore o la presenza di resto cardiorespiratorio.590-594
unonda capnografica per pi di quattro ventilazioni indica che il tubo Amiodarone per VF/TV senza polso resistenti. Lamiodarone pu es-
si trova nellalbero tracheo-bronchiale sia in presenza di perfusione sere utilizzato per il trattamento della FV e della TV senza polso resi-
spontanea, sia durante larresto cardiorespiratorio. La capnografia non stenti allo shock. Viene somministrato dopo il terzo shock, in bolo alla
esclude lintubazione di un bronco. Lassenza di CO2 esalata, durante dose di 5 mg/kg (e pu essere ripetuto dopo il quinto shock). Quan-
larresto cardiorespiratorio non indica necessariamente la dislocazione do utilizzato per il trattamento di altri disturbi del ritmo cardiaco,
del tubo, dal momento che una ridotta o assente ETCO2 pu riflettere lamiodarone deve essere iniettato lentamente (in 10 - 20 min) per
un ridotto o assente flusso ematico polmonare.200,566-568 Sebbene un va- prevenire lipotensione, monitorando la pressione arteriosa sistemica
lore di ETCO2 pi alto di 2 kPa (15 mmHg) pu essere un indicatore di e lECG.595 Questo effetto collaterale meno comune se si utilizza la
unadeguata rianimazione, le attuali evidenze non supportano lutilizzo soluzione acquosa.257
di un valore soglia di ETCO2 come indicatore per la qualit della RCP o Atropina. Latropina raccomandata in caso di bradicardia causata
per linterruzione delle manovre rianimatorie.512 da un aumentato tono vagale o da unintossicazione da farmaci coli-
Pulsossimetria. La valutazione clinica della saturazione di ossige- nergici.596-598 La dose usata comunemente 20 microgrammi kg-1. Nei
no arteriosa non affidabile; pertanto, la saturazione periferica deve casi di bradicardia associata a ridotta perfusione che non risponde alla
essere monitorata continuamente mediante un pulsossimetro. In de- ventilazione e allossigenazione, il farmaco di prima scelta ladrena-
terminate condizioni la pulsossimetria pu non essere attendibile, ad lina.
esempio se il bambino in insufficienza circolatoria o in arresto cardio- Calcio. Il calcio essenziale per la funzionalit miocardica,599 ma
respiratorio o ha una ridotta perfusione periferica. lutilizzo di routine nellarresto cardio-respiratorio non ne migliora
lesito 600,601 Il calcio indicato, di fatto, solo nei casi di ipocalcemia,
Circolo sovraddosaggio di calcio-antagonisti, ipermagnesiemia e iperkalie-
Accesso vascolare. Laccesso vascolare indispensabile per som- mia.602
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che si crei un arco voltaico tra le due, una piastra dovrebbe essere po-
sizionata sul dorso, sotto la scapola sinistra, e laltra anteriormente, a
sinistra dello sterno.
Non risponde?
Non respira o solo gasps occasionali
Valutare il ritmo
Recupero della
1 Shock 4 J/Kg circolazione spontanea
(ROSC)
strumentali
Trattare la causa scatenante
Controllo della temperatura
Fig. 1.25 Algoritmo del Supporto avanzato delle funzioni vitali nellarresto cardiaco nel bambino.
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Ventilare / Ossigenare
Accesso Vascolare IO/EV
Farmaci
Intubazione
Ventilare / Ossigenare
Accesso vascolare IO/EV Amiodarone Amiodarone
Farmaci 5 mg/kg 5 mg/kg
Intubazione
(Counselling prenatale)
Briefing del team e verifica dell'equipaggiamento
Nascita
Asciugare il neonato
Mantenere la normotermia
Far partire l'orologio o prendere nota dell'ora
Se apnea o gasping:
Aprire le vie aeree
Eseguire 5 insufflazioni
Considerare monitoraggio SpO2 ECG
Mantenere la normotermia
Rivalutare
Se la frequenza cardiaca non aumenta 60 s
verificare che il torace si espanda
Fig. 1.28 Algoritmo per il supporto delle funzioni vitali nel neonato (SpO2: pulsossimetria transcutanea; ECG: elettrocardiogramma).
48 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
Tono
Fig. 1.30 Ventilazione neonatale con maschera.
Un neonato molto ipotonico probabilmente incosciente e necessi-
ter di un supporto ventilatorio.
Tabella 1.3
Profondit di inserimento del tubo orotracheale in base allet gestazionale
23-24 5.5
25-26 6.0
27-29 6.5
30-32 7.0
33-34 7.5
35-37 8.0
38-40 8.5
41-43 9.0
TESTA
Farmaci
Raramente i farmaci sono indicati nella rianimazione del neonato.
La bradicardia nel neonato generalmente causata da uninadeguata
espansione polmonare o da ipossia grave e la manovra pi importante
per correggerla mettere in atto una ventilazione adeguata. Comunque,
se la frequenza cardiaca rimane al di sotto dei 60 battiti/min nonostante
ventilazioni e compressioni toraciche adeguate, ragionevole conside-
rare lutilizzo di farmaci. La miglior via di somministrazione costituita
Fig. 1.32 Il funicolo del neonato con i vasi ombelicali (arterie e vena ombelicali)
da un catetere posizionato in vena ombelicale (Figura 1.32).
* le troponine ad alta sensibilit sono da preferire Gestione iniziale delle sindromi coronariche acute
Fig. 1.33 Algoritmo di trattamento delle SCA; ECG=elettrocardiogramma;
SBP=pressione arteriosa sistolica, STEMI=infarto miocardico con sopralivellamento Il termine sindrome coronarica acuta (SCA) comprende tre diversi
del tratto ST; Non-STEMI-SCA, sindrome coronarica acuta senza sopralivellamento aspetti della manifestazione acuta della malattia coronarica (Figura
del tratto ST; PCI= angioplastica coronarica percutanea. 1.33): infarto miocardico con sopralivellamento del tratto ST (STEMI),
infarto miocardico senza sopralivellamento del tratto ST (non-STEMI)
ta lopportunit di discutere questa decisione con i genitori.744-746 Non e angina pectoris instabile (unstable angina pectoris UAP). Non-STEMI
esiste evidenza che supporti lutilizzo prospettico in sala parto di alcu- e UAP vengono comunemente associati nel termine SCA non-STEMI.
no score prognostico ad oggi descritto, oltre alla sola determinazione Lelemento fisiopatologico pi frequente della SCA costituito dalla
dellet gestazionale in neonati prematuri con meno di 25 settimane rottura o dallerosione di una placca aterosclerotica.753 STEMI e non-
di gestazione. Nei casi in cui si decide di interrompere o di non iniziare STEMI vengono differenziati su base elettrocardiografica (ECG), in re-
le manovre rianimatorie, lattenzione dovrebbe essere focalizzata sul lazione alla presenza o assenza di sopraslivellamento del tratto ST. Le
comfort e sulla dignit del bambino e della famiglia. SCA non-STEMI possono presentarsi con sottoslivellamento o anoma-
lie aspecifiche del tratto ST ma anche con ECG normale. In assenza di
Comunicazione con i genitori sopralivellamento del tratto ST, una non-STEMI indicata dallincre-
E importante che il team che assiste il neonato informi i genitori mento della concentrazione plasmatica dei biomarcatori cardiaci; in
sulle condizioni cliniche del figlio. Al momento del parto, aderire al pia- particolare, le troponine T e I risultano essere i marcatori pi specifici
no assistenziale definito dai protocolli locali, e se possibile, dare il neo- di necrosi delle cellule miocardiche.
nato in braccio alla madre appena si verificano le condizioni per farlo. Se Le SCA costituiscono la causa pi frequente di aritmie maligne che
il neonato richiede delle manovre rianimatorie, i genitori devono essere conducono alla morte cardiaca improvvisa. Gli obiettivi terapeutici
informati sulle procedure effettuate e sulle motivazioni che le hanno consistono nel: trattare le condizioni acute che mettono a rischio la
rese necessarie. Il desiderio dei genitori di essere presenti durante la sopravvivenza, quali la fibrillazione ventricolare (FV) o le bradicardie
rianimazione deve essere sostenuto, se possibile.747 di grado estremo; conservare la funzione del ventricolo sinistro; e pre-
venire linsufficienza cardiaca minimizzando lestensione del danno
Assistenza post-rianimatoria miocardico. Le attuali linee guida affrontano le prime ore dallinsor-
I neonati che hanno avuto necessit di rianimazione alla nascita genza dei sintomi. Il trattamento extra-ospedaliero e la terapia inizia-
possono successivamente deteriorare. Una volta ristabilite una venti- le in pronto soccorso (PS) possono variare sulla base delle potenzialit
lazione e una circolazione adeguate, il neonato dovrebbe essere rico- locali, delle risorse disponibili o dei regolamentazioni vigenti. Ci sono
verato o trasferito in un reparto in cui possa ricevere un monitoraggio pochi studi di alta qualit relativi alla fase extra ospedaliera, sicch i
intensivo e cure appropriate. dati a supporto del trattamento in tale fase sono spesso estrapolati da
studi sul trattamento precoce dopo il ricovero ospedaliero. Queste Li-
Glucosio nee Guida sono in accordo con le linee guida complete per la diagnosi
Tuttavia, il range glicemico associato al minor danno cerebrale con- e il trattamento delle SCA, con o senza sopralivellamento del tratto ST,
seguente ad asfissia e rianimazione non pu essere definito sulla base sono state pubblicate da European Society of Cardiology e American
delle evidenze attuali. I neonati che richiedono un supporto rianimato- College of Cardiology/American Heart Association.424,754
rio avanzato dovrebbero essere monitorati e trattati in modo da mante-
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Diagnosi e stratificazione del rischio nelle sindromi coronariche acute dica inducibile.
Tecniche di diagnostica per immagine
Segni e sintomi delle SCA Lo screening efficace di pazienti con sospetta SCA, ma con lECG ne-
Tipicamente la SCA si presenta con sintomi quali dolore toracico gativo e biomarcatori cardiaci negativi, rimane difficile. Le tecniche di
irradiato, dispnea e sudorazione; tuttavia, negli anziani, nelle donne e diagnostica per immagine non invasive (angioTC,779 risonanza magne-
nei pazienti diabetici possono manifestarsi sintomi atipici o presenta- tica cardiaca, scintigrafia perfusionale miocardica,780 ed ecocardiogra-
zioni inusuali. Nessuno di questi segni e sintomi di SCA sufficiente fia781) sono state valutate come strumenti per lo screening dei pazienti
da solo per far diagnosi di SCA. Un miglioramento del dolore toracico a basso rischio e per lindividuazione dei sottogruppi di pazienti che
dopo somministrazione di nitroglicerina pu essere fuorviante e non possono essere dimessi in sicurezza.782-785 Unecocardiografia dovrebbe
raccomandato come manovra diagnostica.755 I sintomi possono essere essere sempre disponibile in PS, e dovrebbe sempre essere eseguita in
pi intensi o durare pi a lungo nei pazienti con STEMI, ma non sono tutti i pazienti con sospetta SCA.
affidabili per distinguere lo STEMI dalla SCA non-STEMI.424,756-758 La angioTC coronarica stata proposta recentemente nella gestione
del dolore toracico acuto in PS. In una recente metanalisi, langioTC co-
ECG a 12 derivazioni ronarica ha dimostrato una elevata sensibilit e un basso rapporto di ve-
Quando si sospetta una SCA, un ECG a 12 derivazioni dovrebbe esse- rosimiglianza negativo (LR-) di 0,06, e si dimostrata efficace per esclu-
re eseguito ed interpretato il prima possibile dopo il primo contatto con dere la presenza di SCA in pazienti a rischio basso ed intermedio che
il paziente, in modo da facilitare la diagnosi precoce ed il triage.754,756,758 accedevano al pronto soccorso con dolore toracico acuto.786 Tuttavia, la
La diagnosi tipica dello STEMI si ha quando un sopralivellamento del- non completa corrispondenza tra i reperti anatomici e la dimostrazione
lST, misurato nel punto J, soddisfa i criteri specifici di voltaggio in as- della presenza di ischemia, il rischio cancerogeno dellesposizione alle
senza di ipertrofia ventricolare sinistra o di blocco della branca sinistra radiazioni e il potenziale utilizzo eccessivo della metodica sollevano an-
(BBS).424 In pazienti con sospetto clinico di ischemia miocardica in corso cora dubbi in merito alla reale rilevanza di questa strategia.
con nuovo o presunto nuovo BBS, considerare la terapia di riperfusione
rapida, preferibilmente ricorrendo alla PCI primaria (PPCI). Le deriva- Trattamento sintomatico delle sindromi coronariche acute
zioni precordiali destre dovrebbero essere registrate in tutti i pazienti
con STEMI inferiore al fine di rilevare un IMA del ventricolo destro. Nitrati
La registrazione di un ECG a 12 derivazioni in ambito extra-ospe- La trinitroglicerina pu presa in considerazione se la pressione ar-
daliero consente un allertamento pi precoce della struttura riceven- teriosa sistolica al di sopra dei 90 mmHg ed il paziente ha un dolore
te e rende pi rapide le decisioni circa il trattamento dopo larrivo toracico di tipo ischemico in atto (Figura 1.34). La trinitroglicerina pu
in ospedale. In molto studi si evidenzia che, utilizzando un ECG a 12 inoltre essere utile nel trattamento delledema polmonare acuto. I ni-
derivazioni in ambito extra-ospedaliero, il tempo che intercorre tra trati non devono essere utilizzati nei pazienti con ipotensione arteriosa
larrivo in ospedale e linizio della terapia riperfusiva ridotto da 10 (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg), specialmente se associata a
ai 60 minuti. Ci associato a tempi pi brevi di riperfusione ed a bradicardia, e nei pazienti con infarto inferiore e sospetto coinvolgi-
miglioramento nella sopravvivenza dei pazienti sia in caso di PCI che mento del ventricolo destro. La trinitroglicerina va somministrata per
di fibrinolisi.759-767 via sublinguale al dosaggio di 0.4 mg o equivalente, ogni 5 minuti, fino
Personale sanitario esperto del sistema di emergenza (medici, soc- ad un massimo di 3 dosi, in base a quanto consentito dai valori di pres-
corritori e infermieri) in grado di identificare uno STEMI con unal- sione arteriosa sistolica. Nei pazienti con dolore toracico persistente o
ta sensibilit e specificit paragonabili allaccuratezza diagnostica che edema polmonare acuto, iniziare linfusione endovena alla dose di 10
si ottiene in ambito ospedaliero.768,769 pertanto ragionevole che gli mcg/min, titolandolo in funzione dei valori pressori desiderati.
infermieri siano addestrati a fare diagnosi di STEMI senza il consulto
medico diretto, purch sia garantito allo stesso tempo un attento con- Analgesia
trollo della qualit. La morfina lanalgesico di scelta per il trattamento del dolore tora-
Se non possibile eseguire linterpretazione preospedaliera cico resistente alla terapia con nitrato; ha inoltre effetti tranquillanti sul
dellECG, ragionevole utilizzare linterpretazione automatica tramite paziente, rendendo lutilizzo di sedativi superfluo nella maggior parte
computer770,771 o la sua trasmissione dalla scena del soccorso.762,770-777 dei casi. Poich la morfina un dilatatore dei vasi venosi di capacitanza,
pu esercitare ulteriori effetti benefici nei pazienti con congestione ve-
Biomarcatori, regole per la dimissione precoce e protocolli di osservazione nosa polmonare. Deve essere somministrata alla dose iniziale di 3-5 mg
per il dolore toracico endovena, e ripetuta a distanza di pochi minuti, finch il paziente non
In assenza di sopralivellamento del tratto ST allECG, la presenza di lamenta pi dolore. Gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) devono
sintomatologia suggestiva e di concentrazioni elevate di biomarcatori essere evitati per lanalgesia a causa dei loro effetti pro-trombotici.787
(troponine, CK e CK-MB) caratterizza il non-STEMI e lo distingue rispet-
tivamente dallo STEMI e dallangina instabile. Il dosaggio di una tropo- Ossigeno
nina miocardio-specifica pu aumentare la sensibilit ed accelerare la Si stanno sommando numerose evidenze che mettono in dubbio
diagnosi in quei pazienti con sintomi sospetti per SCA.778 Il dosaggio dei il ruolo della terapia supplementare con ossigeno nei pazienti in ar-
biomarcatori cardiaci dovrebbe essere parte della valutazione precoce resto cardiaco, dopo ROSC e in corso di SCA. I pazienti con dolore to-
di tutti i pazienti che accedono in PS con sintomi suggestivi per ische- racico acuto e sospetta SCA non necessitano di terapia supplementare
mia cardiaca. Tuttavia, il ritardo nel rilascio dei biomarcatori da parte con ossigeno, tranne nei casi in cui mostrino segni di ipossia, dispnea
del miocardio danneggiato, impedisce il loro utilizzo diagnostico nelle o scompenso cardiaco. Vi sono sempre pi dati che suggeriscono pos-
prime ore dopo linsorgenza dei sintomi. Per i pazienti che si presentano sibili effetti dannosi delliperossia nei pazienti con infarto miocardico
entro la sesta ora dallinsorgenza dei sintomi e che hanno uniniziale non complicato.393,788-790 Somministrare ossigeno 100% durante larresto
troponina cardiaca negativa, il dosaggio dei biomarcatori dovrebbe es- cardiaco. Dopo ROSC, la concentrazione inspiratoria di ossigeno deve
sere ripetuto tra le 2-3 ore e fino a 6 ore successive per le hs-cTn (12 ore essere regolata allo scopo di ottenere una saturazione arteriosa di os-
per le troponine a sensibilit normale). sigeno del 94-98%, o dell88-92% nei pazienti affetti da pneumopatia
Nei pazienti con sospetto di SCA, la combinazione di unanamnesi cronica ostruttiva.424,791
negativa, di un esame clinico con ECG negativo e di biomarcatori ne-
gativi allesordio, non pu essere utilizzata per escludere in modo af- Trattamento eziologico delle sindromi coronariche acute
fidabile la SCA. Pertanto, al fine di ottenere una diagnosi e poter fare
adeguate scelte terapeutiche, obbligatorio un periodo di osservazio- Anti-aggreganti piastrinici
ne. Dopo lesclusione di un infarto miocardico acuto, la valutazione del Lattivazione e laggregazione piastrinica, che conseguono alla
paziente dovrebbe essere completata da una valutazione non invasiva rottura della placca aterosclerotica, sono i meccanismi fisiopatologici
dellanatomia coronarica, o da test provocativi per lischemia miocar- centrali delle SCA. La terapia antiaggregante pertanto essenziale nel
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 53
ECG
Trattamento antiaggregante:
da 150 a 300 mg Ac. acetilsalicilico in compresse masticabili (o ev)
PCI da preferire se: Fibrinolisi da preferire se: Strategia invasiva precoce# Strategia conservativa o
disponibile 24/7 in centri ad alto prevedibile ritardo eccessivo strategia invasiva differibile#
Trattamenti aggiuntivi:
volume per la PCI e assenza di
Antitrombotico:
controindicazioni alla fibrinolisi controindicazioni Trattamenti aggiuntivi:
somministrare eparina,
shock cardiogeno o severa Trattamenti aggiuntivi: Antitrombotici: somministrare
enoxaparina o bivalirudina
disfunzione ventricolare sinistra eparina, enoxaparina (o epaina o enoxaparina (per i
Antipiastrinici: Ticagrelor o pazienti con elevato rischio
Trattamenti aggiuntivi: fondaparinux con
Clopidogrel possono essere emorragico Fondaparinux pu
Antitrombotici: somministrare streptochinasi)
considerati essere considerato)
eparina, enoxaparina o bivalirudina Antipiastrinici: Clopidogrel
Antipiastrinici: Ticagrelor, Prasugrel* Antipiastrinici: Ticagrelor o
o Clopidogrel dovrebbero essere Clopidogrel devono essere
considerati considerati.
(*aumentato numero di sanguinamenti intracranici con Prasugrel in pazienti con storia di stroke o TIA, in pazienti con et >75 anni e peso <60 kg)
# a seconda della stratificazione di rischio
Fig. 1.33 Definizione di Sindrome Coronarica Acuta SCA. ECG=elettrocardiogramma; LBBB, blocco di branca sinistro; STEMI= infarto miocardico con sopralivellamento ST; Non-
STEMI= infarto miocardico senza sopralivellamento ST; UAP=angina instabile; TIMI, trombolisi nellinfarto miocardico acuto, GRACE=registro globale degli eventi coronarici acuti.
trattamento delle SCA, sia che si tratti di STEMI che di non-STEMI, con o (bivalirudina). Rivaroxaban, apixaban ed altri antagonisti diretti della
senza riperfusione, con o senza rivascolarizzazione. trombina a somministrazione orale, possono trovare una indicazione al
loro utilizzato, in gruppi specifici di pazienti, solo dopo la risoluzione
Acido acetilsalicilico (ASA) dellevento coronarico; non sono pertanto indicati nelle fasi iniziali del-
Grandi trial randomizzati controllati documentano una riduzione le SCA.792 I dettagli sullutilizzo dei farmaci anti-trombinici sono ripor-
della mortalit dopo la somministrazione di ASA (75-325 mg) ai pazien- tati nella Sezione 8, gestione iniziale delle sindromi coronariche acute.7
ti ospedalizzati per SCA, indipendentemente dalla strategia di riperfu-
sione o rivascolarizzazione. Strategia di riperfusione nei pazienti che si presentano con STEMI
La terapia riperfusiva nei pazienti con STEMI rappresenta il pi im-
Inibitori del recettore dellADP portante progresso nel trattamento dellinfarto miocardico degli ultimi
Le tienopiridine (clopidogrel e prasugrel) e la ciclo-pentiltriazolo- 30 anni. 122 La riperfusione pu essere ottenuta con la fibrinolisi, con
pirimidina (ticagrelor) inibiscono il recettore piastrinico dellADP in la PCI primaria o con una loro combinazione. Lefficacia della terapia
modo rispettivamente irreversibile le prime e reversibile la seconda, riperfusiva strettamente dipendente dallintervallo di tempo trascorso
determinando un effetto antiaggregante aggiuntivo rispetto a quello dalla comparsa dei sintomi alla riperfusione. La fibrinolisi particolar-
esercitato dallASA. mente efficace nelle prime 2 o 3 ore dallinizio dei sintomi; la PCI pri-
maria meno influenzata dal tempo.
Inibitori del recettore della glicoproteina (Gp) IIB/IIIA
Lattivazione del recettore della glicoproteina (Gp) IIb/IIIa il pas- Fibrinolisi
saggio finale comune della aggregazione piastrinica. Epfibatide e tiro- La somministrazione extra-ospedaliera di fibrinolitici, in pazienti
fiban causano una inibizione reversibile, mentre abciximab causa una con STEMI o con segni e sintomi di SCA in presenza di BBSn di presu-
inibizione irreversibile del recettore della Gp IIb/IIIa. Non vi sono dati mibile nuova insorgenza, e di beneficio. Lefficacia maggiore imme-
sufficienti per supportare lutilizzo routinario come pre-trattamento, diatamente dopo lesordio dei sintomi. I pazienti con sintomi di SCA ed
degli inibitori del recettore della Gp IIb/IIIa, sia nei pazienti con STEMI evidenza ECG di STEMI (o BBSn di presumibile nuova insorgenza o in-
che in quelli con non-STEMI SCA. Non pertanto raccomandato il loro farto posteriore vero), che si presentano direttamente al PS dovrebbero
utilizzo prima che lanatomia coronarica sia nota. essere trattati con terapia fibrinolitica il prima possibile, a meno che
non sia prontamente disponibile laccesso alla PPCI. Il reale vantaggio
Anti-trombinici della fibrinolisi preospedaliera si ha in circostanze con tempi di traspor-
Leparina non frazionata (unfractionated heparin UFH) un inibi- to lunghi, es. > 30-60 minuti.
tore indiretto della trombina, che, somministrata in associazione allA- I sanitari che somministrano terapia fibrinolitica devono essere a
SA, viene usata in aggiunta alla terapia fibrinolitica o alla PCI primaria, e conoscenza delle sue controindicazioni e dei rischi. I pazienti con IMA
costituisce un elemento cardine nel trattamento dellangina instabile e esteso (indicato ad esempio da alterazioni ECG estese) sono quelli che,
dello STEMI. Farmaci alternativi sono sono caratterizzati da una attivit potenzialmente, traggono maggior beneficio dalla terapia fibrinolitica. I
pi specifica nei confronti del fattore Xa (eparina a basso peso mole- benefici della terapia fibrinolitica sono meno evidenti negli infarti della
colare [LMWH], fondaparinux) o sono inibitori diretti della trombina parete inferiore, rispetto a quelli della parete anteriore.
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Angioplastica percutanea primaria infarto anteriore entro le prime 2-3 ore sia superiore la terapia fibrinoli-
Langioplastica coronarica, con o senza posizionamento di stent, e tica immediata (dentro o fuori dallospedale), o il trasferimento per PCI
diventata il trattamento di prima scelta per i pazienti con STEMI. La PPCI primaria.794 Il trasferimento dei pazienti con STEMI per eseguire una PCI
eseguita con un ritardo contenuto tra il primo contatto medico e linizio primaria e ragionevole per quelli che si presentano dopo 3 ore ma non
del gonfiaggio del palloncino, in un centro ad alto volume di procedure, oltre 12 ore dallesordio dei sintomi, a patto che il trasferimento possa
da parte di un operatore esperto e in grado di mantenere adeguati livelli attuarsi rapidamente.
di esperienza, e il trattamento di scelta, in quanto migliora la morbidita
e la mortalita, rispetto alla fibrinolisi immediata.793 Associazione di fibrinolisi e PCI
La fibrinolisi e la PCI possono essere variamente combinate per ri-
Fibrinolisi versus PCI primaria pristinare il flusso arterioso coronarico e la perfusione miocardica. Lan-
Il limite della PPCI e costituito dalla necessita di strutture dotate giografia immediata di routine dopo terapia fibrinolitica associata ad
di sala di emodinamica, di operatori appropriatamente addestrati e dal un incremento di emorragie intracraniche e sanguinamenti maggiori
tempo che intercorre fino al primo gonfiaggio del palloncino. La terapia senza beneficio in termini di mortalit o reinfarto.802-806 E ragionevole
fibrinolitica e una strategia riperfusiva largamente disponibile. Entram- eseguire coronarografia e PCI, quando necessario, in pazienti sottoposti
be le strategie di trattamento sono ben consolidate e sono state oggetto a fibrinolisi inefficace sulla base di segni clinici e/o dellinsufficiente ri-
negli ultimi decenni di grandi studi multicentrici randomizzati con- soluzione del sopralivellamento del tratto ST.807 In caso di fibrinolisi cli-
trollati. Il tempo tra linsorgenza dei sintomi e il ritardo correlato alla nicamente efficace (sulla base dai segni clinici e della risoluzione dellST
PCI primaria (intervallo tra diagnosi e gonfiaggio del palloncino meno >50%), e stato dimostrato che la coronarografia ritardata di parecchie
intervallo tra diagnosi ed inserimento dellago) sono elementi chiave ore dopo la fibrinolisi (approccio farmaco-invasivo) migliora la pro-
nel selezionare la strategia di riperfusione pi adeguata. La terapia fi- gnosi. Questa strategia prevede il trasferimento precoce per coronaro-
brinolitica pi efficace nei pazienti che si presentino entro 2-3 ore grafia ed eventuale PCI dopo il trattamento fibrinolitico.
dallesordio dei sintomi ischemici. Risulta comparabile alla PPCI se ini-
ziata entro due ore dallesordio dei sintomi e se associata a PCI di salva- Circostanze speciali
taggio o ritardata. Nei pazienti che si presentano precocemente, giovani Shock cardiogeno. La sindrome coronarica acuta (SCA) la causa pi co-
e con grandi infarti anteriori, un tempo di attesa per la PCI primaria di mune di shock cardiogeno, principalmente legato ad un infarto miocar-
60 minuti pu essere inaccettabile, mentre in coloro che si presentano dico esteso o ad una complicanza meccanica dellinfarto miocardico.
tardivamente (>3 ore dallinizio dei sintomi) un intervallo fino a 120 Sebbene poco frequente, la mortalit a breve termine dello shock car-
minuti pu essere accettabile.794 diogeno pu raggiungere il 40%808 e ci contrasta con la buona qualit di
vita dei pazienti dimessi. Una strategia precocemente invasiva (es. PPCI,
Il tempo di accesso alla PCI puo essere significativamente accorciato PCI precoce post-fibrinolisi) indicata nei pazienti candidati a rivasco-
migliorando i sistemi di assistenza:795,796 larizzazione.809 Studi osservazionali suggeriscono che questa strategia
possa dare beneficio anche ai pazienti pi anziani (>75 anni). Anche se
LECG pre-ospedaliero dovrebbe essere acquisito il prima possibile ed comunemente usato nella pratica clinica non c nessuna evidenza a
interpretato per la diagnosi di STEMI. Ci pu ridurre la mortalit nei supporto delluso dellIABP nello shock cardiogeno.808
pazienti candidati sia alla terapia fibrinolitica sia alla PCI primaria. Linfarto del ventricolo destro va sospettato nei pazienti con infarto
Il riconoscimento di uno STEMI pu essere facilitato attraverso la tra- inferiore, segni clinici di shock e campi polmonari liberi. Il sopralivella-
smissione dellECG allospedale accentante o con linterpretazione sul mento > 0.1mV del tratto ST nella derivazione V4R un utile indicato-
posto da medici, o da infermieri o paramedici con adeguata prepara- re di infarto del ventricolo destro. Questi pazienti hanno una mortalit
zione, con o senza lausilio dellinterpretazione da parte del computer. intra-ospedaliera superiore al 30% e molti traggono grande beneficio
Quando la PCI primaria la terapia di scelta, lattivazione preospeda- dalla terapia riperfusiva. Nitrati e altri vasodilatatori vanno evitati, li-
liera della sala di emodinamica contribuisce a un beneficio in termini potensione deve essere trattata con la somministrazione endovenosa
di mortalit.797 di liquidi.
Elementi aggiuntivi per un adeguato sistema assistenziale com- Riperfusione dopo RCP efficace
prendono: Il trattamento invasivo (es. angiografia precoce seguita da PCI im-
mediata se ritenuta necessaria) di questo gruppo di pazienti, ed in
La richiesta di una sala angiografica pronta entro 20 minuti dallattiva- particolare dei pazienti sottoposti a RCP prolungata e senza alterazioni
zione, 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. specifiche dellECG, si dimostrata controversa per la mancanza di evi-
Garanzia di un feed-back in tempo reale dei dati durante tutto il perio- denze specifiche e implicazioni significative sullutilizzo delle risorse
do dallesordio dei sintomi alla PCI. (compreso il trasferimento dei pazienti ai centri con PCI).
Nei pazienti con controindicazioni alla fibrinolisi, dovrebbe comun- PCI dopo ROSC con sopralivellamento del tratto ST
que essere preferita una PCI, anche se in ritardo, rispetto al non offrire La pi alta prevalenza di lesioni coronariche acute si osserva nei
lopportunita di una terapia riperfusiva. Per i pazienti con STEMI che pazienti con sopralivellamento ST o blocco di branca sinistro (BBSn)
si presentano in shock, la PCI primaria (o il bypass aorto-coronarico) allECG registrato dopo ROSC. Non esiste nessuno studio randomizzato
rappresenta la terapia riperfusiva di scelta. La fibrinolisi, in questo caso, controllato, ma poich numerosi studi osservazionali riportano un be-
dovrebbe essere presa in considerazione solo se previsto un ritardo neficio in termini di sopravvivenza e si esito neurologico, molto pro-
sostanziale per eseguire la PCI. babile che il trattamento invasivo precoce sia una strategia associata ad
un beneficio clinicamente rilevante nei pazienti con sopraslivellamento
Triage e trasferimento per PCI primaria ST. Una meta-analisi recente ha dimostrato che langiografia precoce
La maggior parte dei pazienti con STEMI in corso verranno diagno- associata a riduzione della mortalit intraospedaliera [OR 0.35 (0.31-
sticati inizialmente o in ambito preospedaliero o in PS di ospedali in 0.41)] e ad un incremento della sopravvivenza neurologica [OR 2.54
cui la PCI non disponibile. Quando la PCI pu essere eseguita entro un (2.17-2.99)].797
limite temporale di 60-90 minuti, il triage diretto e il trasporto per la Sulla base di questi dati la valutazione angiografica in emergenza
PCI sono da preferire alla fibrinolisi.797-801 Per i pazienti adulti che si pre- (e unimmediata PCI se richiesta) dovrebbe essere effettuata in pazienti
sentano con STEMI nel PS di un ospedale non centro di riferimento per adulti selezionati con ROSC dopo OHCA di sospetta origine cardiaca, con
PCI, il trasferimento urgente senza fibrinolisi ad un centro specializzato sopralivellamento ST allECG.810
con PCI dovrebbe essere considerato, a patto che la PPCI possa essere Studi osservazionali indicano inoltre che lesito ottimale dopo OHCA
effettuata entro un tempo accettabile. si ottenuto con interventi terapeutici di associazione di gestione della
E meno chiaro se nei pazienti piu giovani che si presentano con temperatura target e PCI, che possono essere integrati in un protocollo
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standardizzato del post arresto cardiaco, come parte di una strategia vol- avversi che complicano il decorso della patologia, o anche peggiorare la
ta a migliorare la sopravvivenza neurologica di questo gruppo di pazienti. prognosi del paziente. Se utilizzato, lossigeno supplementare dovrebbe
essere somministrato solamente da soccorritori addestrati e solo se
PCI dopo ROSC senza sopralivellamento del tratto ST possibile monitorarne gli effetti.
I dati riguardo al potenziale beneficio di una valutazione corona-
rografica in emergenza nei pazienti non-STEMI sono contraddittori e Somministrazione di broncodilatatori
derivano tutti da studi osservazionali,410,412 o analisi di sottogruppi.413 E La somministrazione di broncodilatatori accelera la risoluzione dei
ragionevole considerare una valutazione coronarografica in emergen- sintomi nei bambini e riduce il tempo di miglioramento soggettivo del-
za dopo ROSC in pazienti con alto rischio di arresto cardiaco da causa la dispnea nei giovani adulti asmatici.822,823 Essa pu essere effettuata in
coronarica. Diversi fattori come let del paziente, la durata dellRCP, vari modi: assistendo il paziente nellauto-somministrazione o sommini-
linstabilit emodinamica, il ritmo cardiaco alla presentazione, lo stato strando il broncodilatatore in conformit a un intervento pianificato sotto
neurologico allarrivo in ospedale e la probabilit stimata di eziologia supervisione medica. Gli addetti al primo soccorso devono essere formati
cardiaca possono influenzare la decisione di sottoporre il paziente alla rispetto ai vari metodi di somministrazione dei broncodilatatori.824-826
procedura. Nei pazienti che si presentano in un centro non di riferimen-
to per PCI, il trasferimento per effettuare angiografia e PCI dovrebbe Riconoscimento dellictus
essere considerato caso per caso, soppesando i benefici attesi della riva- Lictus una patologia non traumatica, causata da una lesione fo-
scolarizzazione precoce contro i rischi del trasporto. cale del sistema nervoso centrale di origine vascolare e generalmente
sfocia in un danno permanente; si pu presentare come infarto cere-
Primo soccorso brale, emorragia intracerebrale e/o emorragia subaracnoidea.827 Il rico-
vero precoce in una stroke unit e un pronto trattamento migliorano la
Il Primo Soccorso definito come linsieme dei comportamenti di prognosi; questo sottolinea limportanza del pronto riconoscimento dei
aiuto e delle prime cure, prestati per una patologia acuta o una lesione. Il sintomi dellictus da parte degli addetti al primo soccorso.828,829 C una
Primo Soccorso pu essere messo in atto da chiunque in qualsiasi situa- buona evidenza sul fatto che lutilizzo di strumenti mirati alla diagnosi
zione. E definito come addetto al Primo Soccorso chi, addestrato nelle dellictus abbrevi i tempi del trattamento definitivo.830-833 Gli addetti al
tecniche di Primo Soccorso, debba: primo soccorso devono essere formati nelluso della scala FAST (Face,
Arm, Speech Tool Scala Faccia, Braccio, Parola) o della scala CPSS (Cin-
Riconoscere, valutare e definire le priorit nel primo soccorso. cinnati Pre-hospital Stroke Scale) per essere guidati nel riconoscimento
Prestare le cure in conformit a competenze adeguate. precoce dellictus.
Riconoscere i propri limiti e chiedere altra assistenza quando neces-
sario. Somministrazione di aspirina nel dolore toracico
La somministrazione precoce dellaspirina in ambiente preospe-
Gli obiettivi del Primo Soccorso sono quelli di preservare la vita, alleviare daliero, entro le prime ore dallinsorgenza dei sintomi, riduce anche la
la sofferenza, prevenire nuove malattie o lesioni, favorire la guarigione. mortalit cardiovascolare.834,835 In ambiente preospedaliero, sommini-
Questa definizione del 2015 di Primo Soccorso, cos come creata dalla strare 150-300 mg di aspirina masticabile agli adulti con dolore toracico
First Aid Task Force di ILCOR, evidenzia la necessit di riconoscere le le- dovuto a un sospetto infarto del miocardio (SCA/IMA). I rischi di com-
sioni e le malattie, la necessit di sviluppare una competenza specifica plicanze sono relativamente bassi, in particolare per lanafilassi e il san-
di base e la necessit, per i primi soccorritori, di provvedere simultane- guinamento grave.836-840 Non si deve somministrare aspirina agli adulti
amente a fornire le cure immediate e attivare il sistema di emergenza con dolore toracico di origine incerta. La somministrazione di aspirina
sanitaria, o altre risorse mediche, in base alle esigenze.811 Le valutazioni e non dovrebbe ritardare il trasferimento del paziente in ospedale per il
i trattamenti eseguiti nellambito del primo soccorso dovrebbero essere trattamento definitivo.
adeguati dal punto di vista medico, basati sulla medicina legata allevi-
denza o, in assenza di tal evidenza, sul consenso medico di esperti. Lam- Seconda dose di adrenalina nellanafilassi
bito del primo soccorso non puramente scientifico poich influenzato Lanafilassi una reazione allergica, potenzialmente fatale, che ri-
sia dagli aspetti formativi sia da quelli legislativi. Proprio perch gli obiet- chiede un immediato riconoscimento e un pronto intervento. Ladre-
tivi del primo soccorso possono differire tra stati, regioni e provincie, le nalina antagonizza le manifestazioni fisiopatologiche dellanafilassi e
linee guida qui illustrate potrebbero dover essere ridefinite in rapporto rimane il farmaco pi importante, in particolare se somministrato en-
alle circostanze, alle necessit e ai vincoli normativi. tro i primi minuti di una reazione allergica grave.287,841,842 In ambiente
preospedaliero, ladrenalina somministrata mediante siringhe pre-
Primo Soccorso per le Emergenze Mediche riempite, che contengono una dose standard di 300 g di adrenalina
Posizionamento di una vittima incosciente che respira (dose per adulto) per auto-somministrazione intramuscolare o per
Sono state confrontate diverse posizioni di sicurezza, ma in gene- somministrazione assistita da un addetto al primo soccorso addestrato.
rale non sono state identificate differenze significative tra le diverse Somministrare una seconda dose di adrenalina, per via intramuscolare,
posizioni.812-814 agli individui con crisi anafilattica che, in ambito preospedaliero, non
Gli individui incoscienti ma che respirano normalmente, devono abbiano avuto beneficio, entro 5-15 minuti, da una dose iniziale intra-
essere posti in posizione laterale di sicurezza piuttosto che lasciati in muscolare somministrata con auto iniettore..843-852 Una successiva dose
posizione supina (sdraiati sul dorso). In alcune situazioni, quali la ria- di adrenalina per via intramuscolare pu essere necessaria se i sintomi
nimazione correlata al respiro agonico o il trauma, pu non essere op- si ripresentano.
portuno mobilizzare lindividuo per metterlo in posizione di sicurezza.
Trattamento dellipoglicemia
Posizione ideale per una vittima in stato di shock Lipoglicemia rappresenta un evento improvviso e pericoloso per
Gli individui in stato di shock devono essere posti in posizione su- la vita, caratterizzato da sintomi quali fame, mal di testa, agitazione,
pina (coricati sul dorso). Se non vi evidenza di trauma, va eseguito un tremori, sudorazione, comportamenti psicotici (molto spesso simili
sollevamento passivo degli arti inferiori in modo da ottenere un ulte- a quelli dellubriachezza) e infine perdita di coscienza. E di estrema
riore transitorio miglioramento dei parametri vitali;815-817 il significato importanza che questi sintomi siano riconosciuti come indicativa di
clinico di questo miglioramento transitorio non chiaro. ipoglicemia poich la vittima richiede un rapido trattamento di primo
soccorso. I pazienti coscienti affetti da ipoglicemia sintomatica, vanno
Somministrazione di ossigeno nel primo soccorso trattati con la somministrazione di tavolette di glucosio per una dose
Non esistono indicazioni esplicite per lutilizzo di ossigeno supple- equivalente a 15-20 grammi di glucosio. Se non sono disponibili le tavo-
mentare da parte degli addetti al primo soccorso.818-821 La somministra- lette di glucosio utilizzare altre forme di zucchero alimentare.853-855 Se il
zione di ossigeno supplementare potrebbe causare potenziali eventi soggetto non cosciente o non in grado di deglutire, la somministra-
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zione per via orale deve essere evitata per il rischio di aspirazione e, in dura critica, poich la chiusura accidentale di queste ferite, dovuta allu-
quel caso, diventa necessario allertare il soccorso sanitario. so di una scorretta medicazione, di un presidio con effetto occlusivo o
allapplicazione di una medicazione che diventa occlusiva, pu provo-
Disidratazione da sforzo e terapia reidratante care linstaurarsi dello pneumotorace iperteso, complicanza pericolosa
Gli addetti al primo soccorso prestano spesso assistenza nei punti per la vita.890 Una ferita aperta del torace deve essere lasciata esposta, in
di rifornimento delle gare ciclistiche o podistiche. Lutilizzo degli inte- modo che possa comunicare liberamente con lambiente esterno, senza
gratori a base di carboidrati ed elettroliti al 3-8% stato dimostrato pi applicare una medicazione. In alternativa, se necessario, si pu coprire
efficace dellacqua per combattere i sintomi della disidratazione legata la ferita con una medicazione non occlusiva. Controllare il sanguina-
allattivit fisica.856-864 Alternative accettabili comprendono lacqua, le mento localizzato con la compressione diretta.
bevande a base di carboidrati ed elettroliti al 12%,856 lacqua di cocco,
857,863,864
il latte parzialmente scremato,861 o il t con o senza aggiunta di Limitazione della mobilit della colonna vertebrale cervicale
soluzioni contenenti carboidrati ed elettroliti. 858,865 In caso di disidra- Nel sospetto di un danno a carico della colonna vertebrale cervicale,
tazione grave, associata a ipotensione, iperpiressia o alterazioni dello stata consuetudine posizionare il collare cervicale al fine di evitare
stato mentale, pu non essere appropriato reintegrare i liquidi persi per ulteriori danni causati dal movimento della colonna. Tuttavia que-
via orale. Questi individui dovrebbero ricevere un trattamento da parte sto intervento si basato pi su consensi e opinioni, che su evidenze
di soccorritori professionisti medici fluidi per via endovenosa. scientifiche.891,892 Inoltre, in seguito al posizionamento del collare cer-
vicale stato dimostrato il verificarsi di effetti avversi, clinicamente
Lesioni oculari da sostanza chimica significativi, come laumento della pressione intracranica.893-897 Lappli-
In caso di lesione oculare da sostanza chimica, agire immediata- cazione routinaria del collare cervicale da parte degli addetti al primo
mente, irrigare locchio leso in modo continuo, con abbondante acqua soccorso non raccomandata. Nel sospetto di un danno alla colonna
pulita. Il lavaggio con abbondante acqua si dimostrato pi efficace, nel vertebrale cervicale, indicato mantenere manualmente la testa in una
migliorare il pH corneale, rispetto al lavaggio con piccoli volumi o con posizione che limiti i movimenti angolari, in attesa dellarrivo dei soc-
soluzione salina.866 Indirizzare linfortunato al pronto soccorso per un corritori sanitari esperti.
controllo medico.
Riconoscimento della commozione cerebrale
Primo soccorso in caso di evento traumatico Sarebbe di grande utilit, per gli addetti al primo soccorso, avere a
disposizione una scala di valutazione a punteggio per identificare una
Controllo delle emorragie commozione cerebrale.898 In realt, non ne esiste un modello semplice
Quando possibile, lemorragia esterna deve essere controllata con e validato nella pratica corrente. Un soggetto con sospetta commozione
una compressione diretta, con o senza medicazione. Non bisogna cerca- cerebrale dovrebbe essere valutato da un professionista sanitario.
re di controllare le emorragie esterne gravi con la compressione eserci-
tata su punti prossimali o con lelevazione dellarto interessato. In ogni Raffreddamento delle ustioni
caso, pu essere di beneficio lapplicazione localizzata di impacchi fred- Il raffreddamento attivo immediato delle ustioni, definito come
di, con o senza compressione, per trattare emorragie degli arti chiuse qualsiasi metodo impiegato per ridurre localmente la temperature di
o di minore entit.867,868 Nel caso in cui la compressione diretta non sia un tessuto, una comune raccomandazione di primo soccorso da mol-
efficace nel controllo dellemorragia, possibile utilizzare una medica- ti anni. Il raffreddamento delle ustioni minimizzer la profondit delle
zione emostatica o il laccio emostatico (vedi sotto). lesioni899,900 determinate dal danno termico e ridurr probabilmente il
numero di pazienti che richiederanno eventuale ospedalizzazione per
Medicazioni emostatiche trattamenti specifici.901 Gli altri benefici descritti sono la riduzione del
Le medicazioni emostatiche sono di comune utilizzo per il controllo dolore e delledema, un minor tasso dinfezioni e un pi rapido processo
del sanguinamento in ambito chirurgico o militare, soprattutto per quelle di guarigione.
ferite che interessano aree non comprimibili, come il collo, laddome o Le ustioni devono essere attivamente raffreddate, il pi presto pos-
linguine.869-873 La medicazione emostatica deve essere utilizzata quan- sibile, per un minimo di 10 minuti, utilizzando acqua. Si deve prestare
do non sia possibile controllare una grave emorragia esterna con la sola attenzione durante il raffreddamento di grandi ustioni o di ustioni in
compressione diretta o quando la ferita interessi aree ove la compres- neonati e bambini piccoli, in modo da non indurre ipotermia.
sione diretta non sia possibile.874-877 Per lutilizzo in sicurezza ed efficacia
delle medicazioni emostatiche richiesta una formazione specifica. Medicazione asciutta o umida delle ustioni
E disponibile una vasta gamma di medicazioni per le ustioni,902 ma
Utilizzo del laccio emostatico non vi sono evidenze scientifiche per determinare quale tipo di medi-
Le ferite degli arti possono essere causa di emorragie pericolose per cazione, asciutta o umida, sia pi efficace. Dopo il raffreddamento, le
la vita e rappresentano una fra le principali cause di morte evitabile sia ustioni dovrebbero essere coperte, secondo la prassi corrente, con una
in ambito civile sia militare.878,879 Il laccio emostatico stato utilizzato in medicazione sterile e larga.
ambito militare per molti anni come trattamento delle emorragie gravi
degli arti.880,881 La sua applicazione ha ridotto il tasso di mortalit.880-889 Avulsione dentale
Utilizzare il laccio emostatico quando non possibile controllare una A causa di una caduta o di un incidente che coinvolge la faccia, un
grave emorragia esterna di un arto con la sola compressione diretta del- dente pu essere danneggiato o avulso. Limmediato reimpianto lin-
la ferita. Per lapplicazione in sicurezza ed efficacia del laccio emostati- tervento consigliato dalla comunit dei dentisti, anche se, spesso, non
co richiesta una formazione specifica. possibile per gli addetti al primo soccorso eseguire questa procedura
a causa di mancanza di formazione o competenze specifiche. Un dente
Riallineamento di una frattura angolata avulso, che non possa essere immediatamente reimpiantato, va conser-
Le fratture, cosi come le lussazioni, le distorsioni e gli strappi mu- vato in una soluzione tamponata di Hank. Se questa non fosse disponi-
scolari, rappresentano una tipologia di traumi degli arti comunemente bile utilizzare la propoli, lalbume duovo, lacqua di cocco, il ricetral, il
trattata dagli addetti al primo soccorso. Non riallineare una frattura an- latte intero, una soluzione salina o una soluzione tampone fosfato (in
golata delle ossa lunghe. ordine di preferenza) e inviare il soggetto presso un dentista il pi rapi-
Proteggere larto fratturato immobilizzandolo. Il riallineamento delle damente possibile.
fratture dovrebbe essere riservato solo al personale specificatamente
formato per eseguire questa manovra. Formazione ed addestramento al primo soccorso
Al fine di migliorare la prevenzione, il riconoscimento e la gestione
Manovre di primo soccorso in caso di ferita aperta del torace di lesioni e malattie raccomandata la realizzazione di programmi di
Il trattamento corretto di una ferita aperta del torace una proce- educazione al primo soccorso, di campagne di salute pubblica e di eser-
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citazioni formali di primo soccorso.901,903,904 cio sulla base dellepidemiologia della popolazione locale, delle norme
culturali e della frequenza di risposta da parte dei testimoni. Per coloro
Formazione e implementazione della rianimazione che inizialmente sono stati addestrati alla RCP con sole compressioni,
possibile apprendere le ventilazioni in una successiva fase di formazio-
La catena della sopravvivenza13 stata ampliata nella formula della ne. Idealmente in questi casi bisognerebbe addestrare alla RCP con sole
sopravvivenza11 quando ci si resi conto che lo scopo di salvare pi vite compressioni e poi dare la possibilit di apprendere le compressioni con
si basa non solo su evidenze scientifiche solide e di alta qualit ma an- le ventilazioni nella stessa sessione didattica. I laici che hanno un ruolo
che su una formazione efficace sia dei laici che dei professionisti della che li obbliga ad intervenire, come i soccorritori, gli assistenti bagnanti
salute.905 . In sostanza, coloro che sono impegnati nel trattamento delle e gli addetti alla sicurezza, dovrebbero essere addestrati alla RCP stan-
vittime di arresto cardiaco dovrebbero essere in grado di implementare dard, cio compressioni e ventilazioni.
sistemi efficienti e sostenibili che possano aumentare la sopravvivenza. Molti studi dimostrano che le abilit della RCP decadono in tre/
sei mesi dalladdestramento iniziale.924,927-930 Le abilit relative alluso
Formazione di base del DAE perdurano pi a lungo di quelle del BLS da solo.931,932 Ci sono
evidenze che mostrano come cicli brevi e frequenti di addestramento
Chi formare e come formare possano accrescere lapprendimento del BLS e ridurre il decadimento
Il Basic Life Support (BLS, supporto vitale di base) la pietra ango- delle abilit.928,930-932 Una valutazione sistematica della letteratura com-
lare della rianimazione ed ben stabilito che la RCP praticata dai testi- prendente sia studi su manichini che su umani ha determinato che i di-
moni cruciale per la sopravvivenza da arresto cardiaco extra ospeda- spositivi con feedback audiovisivo durante rianimazione permettono ai
liero. Compressioni toraciche e defibrillazione precoce sono i maggiori soccorritori di eseguire le compressioni con parametri pi vicini a quelli
determinanti della sopravvivenza da arresto cardiaco extra ospedaliero raccomandati; tuttavia non sono state trovate evidenze che questo si
e ci sono evidenze che lintroduzione delladdestramento per la popo- traduca in una migliore prognosi per i pazienti.933
lazione laica ha migliorato la sopravvivenza a 30 giorni e a 1 anno.906,907
C evidenza che laddestramento dei laici al BLS efficace nellau- Addestramento di livello avanzato
mentare il numero di persone disposte ad eseguire il BLS in una situa- I corsi di livello avanzato sono dedicati principalmente agli opera-
zione reale.908-910 Per le popolazioni ad alto rischio (ad es. le aree dove tori sanitari. In generale riguardano le conoscenze, le abilit e le attitu-
c un alto rischio di arresto cardiaco e una bassa risposta da parte dei dini necessarie a far parte di una squadra di rianimazione (compreso il
presenti), evidenze recenti suggeriscono che possono essere identificati ruolo di team leader). E emersa evidenza sui modelli di apprendimento
fattori specifici che permettono di adattare la formazione alle specifi- misto (blended) caratterizzati dallaccoppiamento di una fase di ap-
che caratteristiche di quella comunit.911,912 prendimento elettronico indipendente con un corso guidato da istrut-
C evidenza che, in questi contesti, i probabili soccorritori difficil- tori ma di durata inferiore. La formazione tramite simulazione parte
mente cercano di formarsi di propria iniziativa ma con laddestramen- integrante dellinsegnamento della rianimazione ed ha dimostrato un
to acquisiscono le competenze nel BLS sia in termini di abilit e che miglioramento nelle prestazioni relative a conoscenze e abilit a con-
di conoscenze.913-915 Sono disposti ad essere addestrati e a condividere fronto con laddestramento senza simulazione.934 Non c evidenza che i
quanto appreso con altri.913,914,916-918 partecipanti ai corsi ERC apprendano di pi o meglio la RCP utilizzando
Uno dei passaggi pi importanti per aumentare il tasso di riani- i manichini ad alta fedelt. Tenendo questo presente, i manichini ad alta
mazione eseguita dai presenti e migliorare la sopravvivenza in tutto il fedelt si possono usare ma, se non sono disponibili, luso di quelli a
mondo consiste nelleducazione di tutti i bambini in et scolare. Ci pu bassa fedelt accettabile per la formazione standard al supporto vitale
essere ottenuto facilmente con due sole ore di insegnamento allanno per avanzato.
i ragazzi a partire dai dodici anni di et.919 A questa et, gli scolari hanno
un atteggiamento positivo verso lapprendimento della rianimazione e Formazione alle abilit non tecniche (Non-Technical Skills, NTS), comprese
sia gli operatori sanitari che gli insegnanti hanno bisogno di formarsi per leadership e lavoro in gruppo, per aumentare i risultati della RCP
essere in grado di massimizzare il potenziale di questi bambini.920 Limplementazione di programmi di addestramento di squadra ha
E stato dimostrato che gli operatori delle centrali operative degli condotto ad un aumento nella sopravviveva ospedaliera da arresto car-
EMS, se ben addestrati, sono in grado di migliorare la RCP eseguita dai diaco pediatrico e nei pazienti chirurgici.935,936 E stato dimostrato che
presenti e la prognosi dei pazienti.921 Tuttavia preoccupa la loro capaci- le prestazioni della squadra di rianimazione migliorano sia nellarresto
t di riconoscere larresto cardiaco soprattutto in relazione alleventua- cardiaco reale che negli scenari simulati di supporto vitale avanzato in-
le presenza di respiro agonico.50 Di conseguenza, laddestramento degli traospedaliero, quando nei corsi avanzati viene aggiunta una specifica
operatori di centrale degli EMS dovrebbe includere un approfondimento formazione al lavoro di squadra e alla leadership.937-941 Lapprendimento
sulla identificazione e il significato del respiro agonico,52 e limportanza si verifica se lo scenario simulato di addestramento pratico seguito
delle convulsioni come una possibile presentazione dellarresto cardiaco. dal debriefing mentre questo non avviene in caso contrario.942 Gli studi
Inoltre necessario che gli operatori vengano formati alluso di istruzioni disponibili non sono riusciti a dimostrare una differenza nel debriefing
semplificate per guidare i testimoni nella RCP.52 con o senza limpiego di videoclip.943,944 C una crescente evidenza che
Il programma dei corsi BLS/DAE andrebbe adattato ai destinatari e laggiornamento frequente delladdestramento con uso di manichini, in
reso il pi semplice possibile. Laccesso sempre pi diffuso a differenti forma di esercitazioni in situ a basso dosaggio, pu far risparmiare costi
modalit di addestramento (ad es., luso di media digitali, on line o gui- e tempo totale di riaddestramento e sembra essere preferito dai discen-
dato da istruttori) e lapprendimento auto-diretto, offrono modi alter- ti.945,946 Il richiamo delladdestramento richiesto invariabilmente per
nativi di addestramento sia per i laici che per i professionisti. I program- mantenere conoscenze e abilit; tuttavia, la frequenza ottimale di tale
mi di auto-apprendimento con la fase pratica esercitativa (hands on) richiamo non chiara.945,947-949
sincrona o asincrona (ad es., video, DVD, formazione on line, feedback
da computer durante addestramento) sembrano costituire una valida Implementazione e gestione dei cambiamenti
alternativa ai corsi condotti da istruttore nellapprendimento del BLS sia
per i laici che per gli operatori sanitari.922-926 La formula della sopravvivenza termina con lanello della Imple-
A tutti i cittadini dovrebbe essere insegnato come eseguire le com- mentazione locale.11 La combinazione tra la scienza medica e lefficien-
pressioni toraciche come requisito minimo. Idealmente, anche la RCP za della formazione non sufficiente a migliorare la sopravvivenza se
completa (compressioni e ventilazioni con rapporto 30:2) andrebbe limplementazione scarsa o assente.
insegnata a tutti i cittadini. Quando laddestramento ha dei limiti di
tempo o occasionale (ad es., istruzioni telefoniche da centrale opera- Impatto delle linee guida
tiva ad un testimone, eventi di massa, campagne pubbliche, video virali
su internet) andrebbe focalizzato sulla RCP con sole compressioni. Le In ogni Paese limplementazione si basa in larga misura sulle li-
comunit locali possono riservarsi di considerare il loro tipo di approc- nee guida per la rianimazione accettate internazionalmente. Gli studi
58 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80
sullimpatto delle Linee Guida internazionali suggeriscono un effetto ano mirati al bene del paziente dopo unadeguata valutazione del rap-
positive sulla performance della RCP,906,950 sul ritorno al circolo spon- porto rischio/beneficio. Al fine di aiutare i professionisti sanitari nella
taneo105,906,950-953 e sulla sopravvivenza alla dimissione ospedalie- scelta degli approcci terapeutici pi opportuni, esistono linee guida cli-
ra.105,906,950-954 niche basate sullevidenza, cio sulle prove di efficacia.11,974,975
La diffusione di smartphone e tablet ha portato alla sviluppo di nu- Lattuazione delle manovre rianimatorie divenuta prassi normale
merosi approcci allimplementazione attraverso limpiego di apps e nella maggior parte delle condizioni acute, con immediato rischio per
dei social media. la vita del paziente.976,977 La RCP una procedura invasiva con bassa pro-
babilit di successo. La RCP non dovrebbe essere eseguita se giudicata
Misurare la prestazione dei sistemi di rianimazione futile. E per difficile definire il concetto di futilit in maniera precisa,
prospettica e applicabile alla maggioranza dei casi.
Via via che i sistemi per migliorare la prognosi dellarresto cardiaco
si evolvono, necessario valutarne accuratamente limpatto. Misurare Il Principio di giustizia e di equo accesso alle risorse sanitarie
la prestazione e implementare iniziative che migliorino la qualit aiute-
r ulteriormente i sistemi a garantire risultati ottimali.939,955-960 Il principio di giustizia implica che le risorse sanitarie siano distri-
buite in modo uniforme e equo, a prescindere dalla condizione sociale
Debriefing dopo rianimazione nel contesto clinico del paziente, senza discriminazioni di sorta, e che a ogni individuo sia
riconosciuto il diritto di ricevere cure in linea con gli standard attuali.
Dare feedback ai membri di una squadra intra-ospedaliera di arre-
sto cardiaco circa la loro prestazione durante un vero arresto cardia- Futilit dei trattamenti
co (cio non nel contesto di addestramento) pu condurre a risultati
migliori. Questo pu avvenire sia con metodi in tempo reale basati su La RCP considerata futile quando le probabilit di una sopravvi-
dati (ad es., impiego di dispositivi di feedback sulle caratteristiche delle venza di buona qualit sono minime.978 La decisione di non attuare una
compressioni) sia con un incontro strutturato post evento focalizzato RCP non richiede il consenso del paziente o delle persone che gli sono
sulla prestazione.939,961 vicine che spesso nutrono aspettative non realistiche circa le possibilit
di successo e i potenziali benefici dei trattamenti rianimatori.979,980 gli
Team di emergenza medica per gli adulti operatori sanitari hanno il dovere di consultare il paziente e, se questi
incapace di intendere e volere, di interpellare un suo rappresentante,
Nella catena della sopravvivenza dellarresto cardiac,13 il primo in conformit con un chiaro e comprensibile codice di comportamen-
anello rappresenta il riconoscimento precoce del paziente che si sta to.981-983
aggravando e la prevenzione dellarresto cardiaco. Noi raccomandiamo In alcuni Paesi la decisione di non effettuare la RCP consentita men-
limpiego dei team di emergenza medica (MET) dal momento che sono tre in altri Paesi, cos come secondo alcune religioni, non lo . Manca
stati associati ad una ridotta incidenza di arresto cardiaco/respirato- inoltre uniformit interpretativa riguardo a termini quali non tentare
rio962-968 e a percentuali maggiori di sopravvivenza.963,965-968,962,969 I MET la rianimazione (DNAR), non tentare la rianimazione cardiopolmona-
sono parte del sistema di risposta rapida, che include la formazione del re (DNACPR) oppure consenti la morte naturale (Allow Natural Death
personale sui segni di deterioramento del paziente, il monitoraggio dei - AND). Questo uso poco chiaro di acronimi pu generare equivoci al
segni vitali appropriato e regolare, istruzioni chiare per guidare il per- livello giurisprudenziale e negli ordinamenti giuridici nazionali.984,985
sonale nella individuazione precoce del paziente che si aggrava (ad es.,
criteri di chiamata o sistemi a punteggio per lallarme precoce), un si- Direttive anticipate
stema chiaro e uniforme per chiamare aiuto, una risposta assistenziale
alla chiamata di aiuto. Le direttive anticipate sono decisioni riguardanti trattamenti me-
dici accettati o non accettati in anticipo da una persona nel caso in cui,
Addestramento in contesti con risorse limitate in futuro, non fosse in grado di partecipare attivamente alle decisio-
ni.986 pertanto necessario sottoporre le direttive anticipate a revisioni
Esistono molte tecniche differenti per insegnare lALS e il BLS in periodiche, per garantire che esse riflettano al meglio le volont e le
contesti con risorse limitate: simulazione, apprendimento multime- condizioni attuali dei pazienti.979,987,988
diale, apprendimento auto-diretto, istruzioni limitate e apprendimento lo status giuridico delle direttive anticipate varia notevolmente nelle
auto-diretto tramite computer. Alcune di queste tecniche sono meno legislazioni nazionali dei Paesi europei.989
costose e richiedono un minor coinvolgimento degli istruttori rispetto
ai format di insegnamento tradizionale. Inoltre alcune modalit per- Cura centrata sul paziente
mettono una diffusione pi ampia dellinsegnamento del BLS e dellALS.
Il fatto che la centralit del paziente vada progressivamente affer-
Etica della Rianimazione Cardiopolmonare e delle decisioni di fine vita mandosi nel contesto dei sistemi sanitari richiede che il punto di vista
di chi sopravvive a un AC sia adeguatamente compreso. Ci richiede un
Il Principio di autonomia del paziente ulteriore impegno a lavorare insieme con la popolazione, con i soprav-
vissuti di un AC e le loro famiglie come partner in questo processo.990
Il rispetto per lautonomia si riferisce allobbligo del medico di ri-
spettare gli orientamenti e le preferenze del paziente e di prendere de- Arresto cardiaco intra-ospedaliero
cisioni cliniche coerenti con i suoi valori e le sue convinzioni. Un siste-
ma sanitario centrato sul paziente riconosce a questultimo il ruolo di In caso di arresto cardiaco intra-ospedaliero (IHCA), la scelta pre-
protagonista nel processo decisionale emancipandolo da quello di sem- definita quella di iniziare la RCP, a meno che in precedenza sia stato
plice destinatario delle decisioni mediche. Applicare questo principio al deciso di non effettuare manovre rianimatorie su quel determinato pa-
paziente in AC, non cosciente e quindi non in grado di comunicare i suoi ziente. Le decisioni relative alla RCP dovrebbero essere rivalutate. De-
orientamenti, rappresenta una vera sfida.970-973 terminare quando una RCP avr un probabile esito negativo risultando
quindi futile, spesso difficile. Gli studi predittivi sono particolarmente
Il Principio di beneficialit influenzati da fattori di sistema come il tempo tra AC e inizio della CPR
e il tempo tra AC e defibrillazione. Questi intervalli possono risultare
Il principio di beneficialit implica che gli interventi terapeutici si- prolungati nella coorte totale dello studio, ma possono non essere ap-
K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80 59
plicabili a casi individuali. Le decisioni non dovrebbero essere prese in Tuttavia, i trattamenti rianimatori possono avere come esito la mor-
relazione a un singolo elemento, come ad esempio let.991 Rimarranno te cerebrale. In questi casi la finalit della RCP pu divenire quella di
comunque zone dombra in cui sar richiesta una valutazione persona- preservare gli organi del paziente per una possibile donazione.998 i do-
lizzata sul singolo caso. veri dei soccorritori nei confronti del paziente in vita non dovrebbero
essere confusi con quelli che i medici hanno nei confronti dei donatori
Arresto cardiaco extra-ospedaliero deceduti, nei quali gli organi sono preservati per salvare la vita di altre
persone. Daltra parte, ragionevole suggerire che tutti i Paesi euro-
La decisione di avviare o interrompere la RCP risulta di solito pi pei incrementino gli sforzi per aumentare al massimo la possibilit
impegnativa al di fuori dellospedale. Un fattore di particolare criticit di donazione degli organi da pazienti vittime di AC evoluti in morte
rappresentato dalla mancanza di sufficienti informazioni attendibili cerebrale o dopo linterruzione dei trattamenti rianimatori in caso di
circa i desideri e i valori del paziente, le comorbidit e lo stato di salute RCP infruttuosa.999
di base.992,993
Variabilit in Europa delle pratiche etiche correlate alla RCP
Non iniziare o sospendere la RCP
I massimi esperti dei 32 Stati europei in cui European Resuscitation
Trasporto in ospedale con RCP in corso Council organizza le sue iniziative hanno risposto ad un questionario
Gli operatori sanitari dovrebbero considerare di non attuare o so- relativo alle normative riguardanti le pratiche rianimatorie e le scelte
spendere la RCP nei bambini e negli adulti quando: etiche nelle rispettive nazioni e alla organizzazione dei servizi di soccor-
so rianimatorio extra- ed intra-ospedaliero.1000 Attualmente adegua-
tamente garantita una omogenea possibilit di accesso ai trattamenti
la sicurezza delloperatore sanitario non sufficientemente garantita;
in emergenza e alla defibrillazione precoce. Il principio di autonomia
vi evidenza di ferita mortale o morte irreversibile [ROLE];
del paziente oggi supportato dalla legislazione nella maggioranza de-
sono disponibili direttive anticipate valide e rilevanti;
gli Stati. Tuttavia, lindagine ha evidenziato anche possibili margini di
esiste evidente prova che proseguire la RCP sarebbe contro i valori e gli
miglioramento: in meno della met dei Paesi comunemente consen-
orientamenti del paziente o che la RCP pu essere considerata futile;
tito alla famiglia di essere presente durante la RCP. Attualmente leu-
asistolia > 20 minuti, nonostante ALS continua, in assenza di una cau-
tanasia ed il suicidio medicalmente assistito sono temi controversi in
sa reversibile.
molti Paesi europei e, in molti di essi in corso un dibattito in merito.
Il personale sanitario dovrebbe conoscere e applicare la normativa e le
Dopo la sospensione della RCP, dovrebbe essere presa in considera- politiche nazionali e locali.
zione la possibilit di mantenere il sostegno del circolo e di trasportare
il paziente a un centro dedicato alla donazione di organi. Presenza della famiglia durante la RCP
Gli operatori sanitari dovrebbero considerare il trasporto in ospeda- ERC favorevole allidea di offrire ai parenti la possibilit di es-
le con RCP in corso quando, in assenza dei criteri di sospensione della sere presenti durante i tentativi di RCP, ma le differenze culturali e
RCP sopra indicati, soddisfatto uno o pi dei criteri seguenti: sociali devono sempre essere comprese e rispettate con sensibilit. Le
decisioni di non rianimare e i relativi punti di vista dovrebbero essere
AC testimoniato dal personale del servizio di emergenza; registrati in modo chiaro nella cartella clinica del paziente.1001-1004 Le
ROSC in qualsiasi momento; condizioni e le prospettive del paziente possono modificarsi nel tem-
TV / FV come ritmo di presentazione; po, e le decisioni di non rianimare dovrebbero essere riviste di conse-
Presunta causa reversibile (cardiaca, tossicologica, ipotermia). guenza.1005
Questa decisione dovrebbe essere presa in considerazione fin dalle Formare i professionisti sanitari sui temi relativi al DNAR
prime fasi delle manovre rianimatorie, ad esempio dopo 10 minuti di
ALS senza ROSC, tenendo conto delle circostanze, ad esempio distan- I professionisti sanitari dovrebbero ricevere una formazione etica
za, ritardo della RCP e qualit presunta della RCP in considerazione e giuridica riguardante le decisioni di non rianimare, e su come comu-
delle caratteristiche del paziente, ad esempio, presunta qualit della nicare efficacemente con i pazienti e i parenti pi prossimi. Occorre il-
vita. lustrare i concetti di qualit della vita, terapia di supporto e decisioni
di fine vita, come parte integrante della pratica medica e infermieristi-
Arresto cardiaco in et pediatrica ca.1006
Nonostante le differenze nei meccanismi fisiopatologici e nellezio- Esercitarsi nelle procedure sul paziente appena deceduto
logia, limpianto etico su cui fondare le decisioni in caso di AC in et
pediatrica non molto diverso da quello descritto in precedenza. Riguardo alladdestramento sul cadavere di un paziente appena de-
Nella maggior parte degli Stati lautorit giudiziaria interviene ceduto, esiste unampia diversit di opinioni. Si raccomanda comunque
quando la morte improvvisa, da causa ignota o accidentale. In alcuni agli studenti e ai docenti di materie sanitarie di conoscere e attenersi al
viene anche effettuata una revisione sistematica di tutte le morti pedia- quadro normativo e ai regolamenti ospedalieri regionali e locali.
triche per raggiungere una miglior conoscenza e una miglior compren-
sione delle cause al fine di prevenire futuri decessi.994 Ricerca e consenso informato
Sicurezza del soccorritore La ricerca nel campo della RCP necessaria per valutare interven-
ti di uso comune non dotati di efficacia certa o nuovi trattamenti po-
Le epidemie infettive hanno aumentato le preoccupazioni sulla si- tenzialmente efficaci.1007,1008 Per arruolare i partecipanti in uno studio
curezza del personale sanitario coinvolto nel trattamento di pazienti in necessario ottenere il consenso informato, ma spesso in situazioni
AC. I soccorritori impegnati nella RCP di pazienti infetti devono indossa- di emergenza non vi il tempo per acquisirlo. Il consenso posticipato
re adeguati mezzi di protezione individuale ed essere sufficientemente o la esenzione dal consenso previa autorizzazione istituzionale, sono
addestrato al loro uso.995,996 considerate alternative rispettose dellautonomia del paziente ed etica-
mente accettabili.1009,1010 Dopo 12 anni di ambiguit, atteso un nuovo
Donazione dorgano Regolamento dellUnione Europea (UE) che dovrebbe formalizzare la
validit del consenso posticipato armonizzando e accelerando la ricerca
Lobiettivo primario della RCP salvare la vita del paziente.997 nel settore dellemergenza nei Paesi membri.1008,1009,1011,1012
60 K.G. Monsieurs et al. / Resuscitation (2015) 1-80