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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

Dr. Silvio Carlos Possato Leo

Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) a afeco crnica decorrente

do refluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou
rgos adjacentes a ele, acarretando um espectro varivel de sintomas e/ou sinais
esofagianos, associados ou no a leses teciduais. Antigamente, era denominada
esofagite de refluxo.
A DRGE apresenta, pois, diversas manifestaes clnicas, algumas vezes
com sintomas exuberantes, outras vezes com sintomas escassos e pouco
caractersticos. Alm disso, em determinadas situaes, a resposta teraputica
clara e bem definida, enquanto em outras ocorre um aparente insucesso
teraputico.

INCIDNCIA e PREVALNCIA
Estima-se que, aproximadamente, 40% da populao dos EUA e Europa
Ocidental apresentam sintomas, principalmente azia, pelo menos uma vez ao ms.
A freqncia da DRGE aumenta progressivamente aps os 40 anos e
acomete igualmente ambos os sexos, estando o sexo masculino associado
presena de esofagite erosiva e Esfago de Barrett. Existem observaes de que a
raa branca estaria mais predisposta ao aparecimento do Esfago de Barrett.
Evidncias recentes tm sugerido que a obesidade, principalmente quando
IMC (ndice de Massa Corprea) maior que 30, propicia a ocorrncia de refluxo
gastroesofgico.

FISIOPATOLOGIA
A presso mdia do esfncter esofagiano inferior (EEI) tende a ser muito
menor em indivduos com DRGE, uma vez que a simples presena de um esfncter
inferior com baixa presso no costuma ser o suficiente para determinar refluxo. A
existncia de uma hrnia de hiato pode favorecer o refluxo na medida em que o
EEI no mais passa a contar mais com a ajuda exercida pelo diafragma. Hoje se
sabe que o papel da hrnia hiatal na DRGE o de permitir o re-refluxo do material
contido no saco hernirio. A maioria dos casos de refluxo parece estar envolvido ao
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relaxamento inadequado do EEI de competncia normal. Na DRGE, o cido refludo

neutralizado pela saliva e tende a voltar ao estmago pelos movimentos
peristlticos. Com leses repetitivas da mucosa esofgica surgem inflamao,
edema e microlceras. Se o processo continua surgiro leses mais profundas,
evoluindo para fibrose, estenose esofgica e leses pr-malignas (Esfago de
Barret).

DIAGNSTICO
A DRGE apresenta uma grande variedade de manifestaes clnicas. Elas
esto relacionadas tipicamente com a ao do material gstrico refludo para o
esfago ou, nas formas atpicas, com material gstrico refludo para rgos
adjacentes, com o aumento do reflexo esofagobrnquico. Em primeiro lugar, deve
ser considerada a anamnese, que, em um grande nmero de casos, sugere a
presena da doena. O exame fsico em geral inespecfico e pouco contribui para
o estabelecimento do diagnstico.

Histria clnica: Deve ser capaz de identificar as seguintes caractersticas dos

sintomas: intensidade, durao, freqncia, fatores desencadeantes, de piora e
de melhora, fatores acompanhantes, evoluo da enfermidade ao longo do
tempo e impacto na qualidade de vida do paciente. As principais manifestaes
clnicas tpicas da DRGE so: pirose (referida por muitos pacientes como azia) e
regurgitao cida.

Na abordagem inicial do paciente importante levar em conta a idade e a

presena ou no de manifestaes de alarme. Os pacientes com mais de 40
anos e que apresentam manifestaes de alarme so passveis de uma conduta
inicial mais agressiva, como se ver adiante. As manifestaes consideradas de
alarme so: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva,
emagrecimento. Tambm a presena de histria de cncer, nuseas e vmitos e
sintomas de grande intensidade ou de ocorrncia noturna deve ser
considerada.

preciso lembrar que a ausncia de sintomas tpicos no exclui o diagnstico

de DRGE, uma vez que outras manifestaes relacionadas com o refluxo
gastroesofgico tm sido descritas e consideradas como atpicas. (Quadro 1)
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Quadro 1

MANIFESTAES ATPICAS DA DRGE

MANIFESTAO TIPO

Dor torcica retrosternal sem evidncia de

Esofgica enfermidade coronariana (dor no-cardaca).
Globus histericus (faringeus)
Asma
Tosse crnica
Hemoptise
Pulmonar
Bronquite
Bronquiectasia
Pneumonias de repetio
Rouquido
Pigarro (clareamento de garganta)
Otorrino Laringite posterior crnica
Sinusite crnica
Otalgia
Desgaste no esmalte dentrio
Outras Halitose
Aftas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: acalasia, angina pectoris, lcera pptica,

dispepsia funcional e cncer de esfago;

EXAME ENDOSCPICO E BIPSIA DE ESFAGO: O exame endoscpico o

mtodo de escolha para o diagnstico das leses causadas pelo refluxo
gastroesofgico. Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar bipsias
onde e quando necessrio. So consideradas conseqncias do refluxo
gastroesofgico as seguintes leses: eroses, lceras, estenose pptica e
esfago de Barrett.
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Em nosso meio, as classificaes mais empregadas so a de Savary-Miller e,

mais recentemente, a de Los Angeles (Quadro 2). Deve-se ressaltar que, a
ausncia de alteraes endoscpicas no exclui o diagnstico da DRGE, j que
em 25% at 40% dos pacientes com sintomas tpicos apresentam endoscpico
normal.

O achado incidental e isolado de hrnia de hiato no exame endoscpico (ou

radiolgico) no deve necessariamente, constituir diagnostico de DRGE.
Considera-se a presena de hrnia quando a diferena entre o pinamento
diafragmtico e a linha Z igual ou superior a 2 centmetros.

Quadro 2

CLASSIFICAO ENDOSCPICA DE LOS ANGELES

GRAU ACHADO

A Uma ou mais eroses menores do que 5 mm

Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua
B maior extenso, no-contnuas entre os pices de duas
pregas esofgicas
Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices
C de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que
75% do rgo
Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia
D
do rgo

pH-METRIA PROLONGADA: A pH-metria ainda o melhor procedimento para

caracterizar o refluxo gastroesofgico. Por meio da avaliao pH-mtrica,
possvel quantificar a intensidade da exposio da mucosa esofgica ao cido.
Embora ainda no disponvel na prtica a impedanciometria esofgica
considerada hoje o padro ouro do diagnstico.
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Indicaes da pH-metria

o Pacientes com sintomas tpicos de DRGE que no apresentam

resposta satisfatria ao tratamento com inibidor da bomba protnica
e nos quais o exame endoscpico no revelou dano mucosa
esofgica. Nesses casos, o exame deve ser realizado na vigncia da
medicao;

o Pacientes com manifestaes atpicas sem presena de esofagite.

Nesses casos, recomendada a realizao de exame pHmtrico com
dois ou mais canais sensores de pH para caracterizao simultnea
de refluxo gastroesofgico e do refluxo supra-esofgico
(laringofarngeo);

o Pr-operatrio nos casos, em que o exame endoscpico no revelou

esofagite.

ESOFAGOGRAFIA CONTRASTADA: Em pacientes com suspeita de DRGE

pode ser usada para avaliar se h refluxo do material contrastado;

MANOMETRIA DO EEI: Pode detectar tanto uma hipotonia grave, quanto o

relaxamento no justificado do EEI competente. Pode ser usada em associao
pHmetria.

CINTILOGRAFIA ESOFAGIANA: usada para documentar DRGE,

principalmente em crianas.

TESTE TERAPUTICO: Os pacientes com menos de 40 anos de idade que

apresentam manifestaes tpicas (pirose e regurgitao), mas no
manifestaes de alarme, com freqncia inferior a duas vezes por semana e
tempo de histria por perodo no superior a quatro semanas podem receber,
como conduta inicial, teraputica com inibidores de bomba protnica em dose
plena (teste teraputico).

MANIFESTAES ATPICAS E SITUAES ESPECIAIS:

Dor Torcica No Cardaca (DTNC): Entre 10% e 50% dos pacientes com dor
torcica de intensidade bastante para que se justifique a investigao cardiolgica
no evidenciam doena cardaca ou espasmo coronrio. Uma das causas mais
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freqentes nesses casos a esofgica. Dessa forma, aps e excluso da causa

cardaca, deve-se iniciar a investigao gastroenterolgica. Ainda assim, vale citar
que s vezes difcil a comprovao da origem esofgica nesse grupo de
pacientes.

O diagnstico endoscpico de esofagite tem mostrado resultados variveis,

evidenciando inflamao visvel da mucosa esofgica em apenas aproximadamente
um tero dos casos. A sensibilidade do exame endoscpico relativamente baixa
comparada a da pHmetria de 24 horas e, por essa razo, muitas vezes
necessrio o emprego de outros recursos para a caracterizao da enfermidade.

Convm salientar que aproximadamente 50% dos pacientes com DTCN tm sido
associados a distrbios psiquitricos, como sndromes do pnico, depresso e
ansiedade.

Manifestaes Respiratrias e Outras:

O refluxo gastroesofgico est presente em at 80% dos casos de asma

brnquica. Por essa razo, convm considerar, em pacientes com asma, a
possibilidade de ocorrncia da DRGE. Pacientes com tosse crnica, por sua vez,
tm no refluxo gastroesofgico a causa de seu sintoma em 20% a 30% das vezes.

So basicamente dois os mecanismos pelos quais o refluxo gastroesofgico, pode

desencadear manifestaes respiratrias: reflexo vagal (reflexo
esofagobrnquico) e microaspirao, esta sobretudo em casos de pneumonias de
repetio.

TRATAMENTO CLNICO
O tratamento, objetiva principalmente, o alvio dos sintomas, a cicatrizao
das leses e a preveno de recidivas e complicaes. Busca-se assim:
Melhorar a funo motora esofagiana, intensificando a peristalse
esofgica e elevando a presso basal do esfncter inferior do esfago;
Aumentar a salivao, estimulando o clareamento e elevando o pH
esofgico;
Acelerar o esvaziamento gstrico, que muitas vezes se acha retardado;
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Reduzir o potencial agressivo do suco gstrico, neutralizando ou suprindo

o cido clordrico.

CONDUTA DO SERVIO
Com propsitos prticos, pode-se dividir a abordagem teraputica em
medidas comportamentais e farmacolgicas, que devero ser implantadas
concomitantemente em todas as fases da enfermidade. As medidas
comportamentais do tratamento da DRGE se encontram no Quadro 3

Quadro 3

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS NO TRATAMENTO DA DRGE

Elevao da cabeceira da cama (15cm)

Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na dependncia da correlao

com sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas,
menta, hortel, produtos base de tomate, chocolate

Cuidados especiais com medicamentos potencialmente de risco, como

anticolinrgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de clcio, alendronato

Evitar deitar-se nas duas horas posteriores s refeies

Evitar refeies copiosas

Suspenso do fumo

Reduo do peso corporal em obesos

Deve-se ter em mente que, nos casos de esofagite grau 1 da classificao

Los Angeles, de natureza leve, quando no houver possibilidade da utilizao de
IBP por razes financeiras ou de outra natureza, pode ser considerado o emprego
de bloqueador de receptor H2 da histamina (BH2) em doses plenas. O insucesso
teraputico remete o paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena.
Convm mencionar que a adio de um procintico em associao com o
IBP no aumenta os ndices de cicatrizao ou remisso de sintomas, pelo que seu
emprego no deve ser considerado.
O tempo mnimo de administrao de seis semanas. O tempo requerido
para reavaliao, nesses casos, de 12 semanas. Em princpio, apenas os
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pacientes cujo diagnstico inicial de esofagite graus 3 e 5 da classificao

Savary-Miller ou C e D da classificao Los Angeles, que representam intensidades
moderadas ou graves, devem ser considerados para a realizao de exame
endoscpico de controle.

Quadro 4

MEDICAMENTOS EMPREGADOS NA DRGE

CLASSE SUBSTNCIA DOSE PLENA DIRIA

Anticidos ou Hidrxido de alumnio Varivel, a depender da

alcalinos Hidrxido de magnsio concentrao dos

componentes.

Bloqueadores dos Cimetidina 800 mg

receptores H2 da Ranitidina 300 mg

histamina Famotidina 40 mg
Nizatidina 300 mg
Omeprazol 20 mg
Inibidores de bomba Lansoprazol 30 mg
protnica Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Procinticos Domperidona 30 mg
Metoclopramida 30 mg

TRATAMENTO CIRRGICO
Quando a DRGE est associada presena de hrnia hiatal, a opo
cirrgica deve ser considerada. A interveno cirrgica consiste na recolocao do
esfago na cavidade abdominal, na aproximao dos pilares do hiato diafragmtico
(denominado hiatoplastia) e no envolvimento do esfago distal pelo fundo
gstrico (denominada fundoplicatura). As duas formas de acesso, aberta ou
laparoscpica, se equivalem no que diz respeito ao desaparecimento dos
sintomas. A morbidade e a mortalidade so baixas em ambas as formas, embora
os tipos de complicaes sejam diferentes. Pode-se afirmar que, em mdio prazo,
no existem diferenas significativas entre as duas formas de acesso quanto ao
controle efetivo do refluxo ou qualidade de vida. As operaes prvias no
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abdmen superior ou manifestaes complicadas da enfermidade podem

inviabilizar a interveno cirrgica laparoscpica.

Quadro 5

DRGE NO-COMPLICADA: INDICAES DE

TRATAMENTO CIRRGICO
Pacientes que no respondem satisfatoriamente ao tratamento clnico,
inclusive aqueles com manifestaes atpicas cujo refluxo foi devidamente
comprovado

Pacientes dos quais exigido tratamento de manuteno com IBP,

especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade

Casos em que no possvel a continuidade do tratamento de

manuteno, por custos do tratamento clinico de longo prazo

CONDUTA NAS COMPLICAES

Esfago de Barrett definido como a substituio do epitlio estratificado

e escamoso do esfago pelo epitlio colunar com clulas intestinalizadas, em
qualquer extenso do rgo. O aspecto observvel por exame endoscpico e
confirmado em exame histopatolgico.

O diagnstico de esfago de Barrett independe de extenso da rea

metaplsica.

O esfago de Barrett uma condio secundria maior exposio da

mucosa do esfago ao contedo gstrico, seja este de natureza cida, alcalina ou
mista.

Um aspecto importante a ser considerado em pacientes com esfago de

Barrett risco potencial de desenvolvimento de adenocarcinoma de esfago. O
risco varia de 30 a 125 vezes maior do que a populao em geral.

At o momento, no h nenhum tratamento eficaz para o esfago de

Barrett, quando o objetivo a regresso do epitlio metaplsico. Tanto a
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teraputica clnica como as cirrgicas so eficazes somente para controlar o

refluxo, diminuindo, conseqentemente, o processo inflamatrio. O
acompanhamento desses pacientes deve ser feito por meio de exame endoscpico
e bipsias seriadas a cada 24 meses. A presena de displasia no pode nunca ser
descartada: os que apresentam displasia de baixo grau precisam de
acompanhamento a cada seis meses; os pacientes com displasia de alto grau
devem ter diagnstico confirmado por outro patologista, sendo indicada
interveno cirrgica. Se o paciente no tiver sido operado, o acompanhamento
sugerido a cada trs meses.

O tratamento via endoscpica por mtodos de ablao endoscpica com

bisturi de argnio tido como promissor, mas ainda inconclusivo.

Estenose: A estenose do esfago distal , fundamentalmente, uma

complicao de resoluo cirrgica. Recomenda-se que o paciente seja submetido
a uma avaliao prvia do refluxo.

A conduta cirrgica apropriada depende da extenso e da localizao da

estenose, bem como da avaliao prvia da funo motora do corpo do rgo,
realizada por meio da manometria. Nas estenoses baixas com funo motora
normal, est indicada a fundoplicatura total. Quando existir disfuno motora
significativa, a fundoplicatura parcial mostra-se adequada. Nos casos em que se
observa estenose longa e filiforme, o tratamento cirrgico mais apropriado a
resseco com abordagem torcica.
lcera e Sangramento Esofgico: O sangramento esofgico na DRGE
costuma ser lento e insidioso e muitas vezes o responsvel por quadros de
anemia crnica. O tratamento clnico constitui a melhor opo teraputica.
Recomenda-se o emprego de IBP em dose dupla por um perodo de pelo menos 8
semanas. Aps a cicatrizao, deve ser institudo um tratamento de manuteno.
Na eventualidade de opo por tratamento cirrgico, ele deve seguir as
recomendaes apresentadas em Tratamento Cirrgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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surgery. Surg Endosc. 2005;
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2. Chang AB, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of
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oesophageal reflux. BMJ. 2005;
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acute treatment of reflux esophagitis: a cost-effectiveness analysis in Japan.
J Gastroenterol. 2005 Nov; 40(11): 1029-35.
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Curr Gastroenterol Rep. 2005 Dec; 7(6): 437-44.
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RESUMO ESQUEMTICO DE CONDUTA

Admisso de paciente
Sinais tpicos de DRGE
Resposta ao tratamento
institudo insatisfatria

pHmetria /EDA*

DRGE No DRGE
Complicada Complicada

No Associada
Esfago de Estenose Sangramento
associada hrnia Barret
hrnia hiatal hiatal

Medidas
comportamentais
Tratamento clnico IBP dose plena
Reavaliao em 3 Bipsia de Displasia Reavaliar em 8
meses controle de de alto grau semanas
2/2 anos

Falha do tratamento de
manuteno
Manifestaes atpicas

Tratamento cirrgico

* Pacientes com esofagite Savary-Miller 3/5

Los Angeles C/D devem ser submetidos ao exame
endoscpico peridico;