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caso clnico

Correo da Classe II esqueltica


utilizando uma biomecnica hbrida:
Ortopedia Funcional dos Maxilares em
associao com a barra transpalatina
Lcio Flvio Andreoli*, Flvio Augusto Meffe Andreoli**

RESUmO
Este artigo demonstra uma opo tera- rior, interposio labial e postura de ln-
putica envolvendo a integrao de duas gua baixa. O tratamento foi realizado no
filosofias de tratamento corretivo, utili- perodo de 2 anos, sendo feita uma an-
zadas de forma conjugada, com o intui- lise dos modelos pr e ps-tratamento e
to de potencializar o efeito teraputico e realizada a cefalometria para avaliao
buscar melhor estabilidade dos resultados. dos efeitos do tratamento nessa paciente
So apresentadas as possibilidades de uso e em comparao com indivduos de de-
da barra transpalatina (BTP) em associa- senvolvimento normal. Os resultados par-
o com o aparelho ortopdico funcional ciais mostraram a viabilidade da aplicao
SN2 modificado, por meio do caso clni- dessa terapia nesse tipo de m ocluso, a
co de uma paciente de 10 anos de idade, qual pode ser empregada com eficcia na
portadora de uma m ocluso de Classe busca da adequao da relao entre os
II esqueltica devida ao retrognatismo arcos dentrios, com melhora facial e de
mandibular associada atresia supe- posicionamento dentrio.
PALAVRAs-CHAVE: Ortopedia Funcional dos Maxilares. Barra transpalatina. SN2 modificado.

* Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo CFO. Especialista em Prtese Dental - Unicamp. Coordenador do GEA (Grupo de Estudos Andreoli) - Unidade Cambori / SC.
** Especialista em Ortodontia (APCD - Piracicaba). Ps-graduado em Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo CATI (Centro Americanense de Tcnicas Integradas). Mestrando em Odontologia rea de concentrao
Ortodontia Umesp/SP.

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Lcio Flvio Andreoli, Flvio Augusto Meffe Andreoli

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA Para ele, as correes da Classe II estariam relacionadas com os
O tratamento integrado, unindo tcnicas ou modificando apa- seguintes fatores: mudanas dentoalveolares, restrio do cresci-
relhos j preexistentes, tem sido uma tendncia na comunidade or- mento anterior da face mdia, estimulao do crescimento mandi-
topdica-ortodntica contempornea. Isso se deve ao fato de uma bular, redirecionamento do crescimento condilar para cima e para
busca para individualizar, cada vez mais, as causas da m ocluso a frente, deflexo do formato do ramo, expresso horizontal do
no seu universo multifatorial, que envolve problemas esquelticos crescimento mandibular para baixo e para frente, mudanas na
de crescimento e alteraes dentoalveolares, somando-se a distr- anatomia e funo neuromuscular que iro induzir remodelao
bios de hbitos deletrios de respirao e deglutio. Vig e Vig21 ssea e mudanas adaptativas na cavidade glenoide, localizando-
afirmaram que a consequncia lgica dessa linha de pensamento se numa posio mais anterior (frente) e vertical (baixo).
reflete-se em princpios que deram origem e basearam a hibridiza- J McNamara Jr.14, em 2000, relatou que o crescimento da man-
o dos aparelhos funcionais. dbula com aparelhos funcionais pode ser aumentado em humanos
Os aparelhos hbridos so construdos e montados de maneira por volta de 2 a 4mm em relao ao desenvolvimento normal. Ele
especfica e individual, com a finalidade de aproveitar o processo citou, tambm, que muitos pacientes Classe II de Angle possuem
natural de crescimento e desenvolvimento dos pacientes. Assim, foi uma deficincia transversal da maxila associada ao retrognatismo
possvel a formao de objetivos de tratamento, dentro desse con- mandibular, e esse problema transversal um dos mais comple-
ceito hibridizado que se constitui em: avaliao dentoesqueltica e xos problemas esqueletais da regio craniofacial. Clinicamente, de
de tecidos moles feitas em conjunto com o potencial de crescimen- acordo com o autor, larguras transversais avaliadas por meio das
to do paciente, entendendo, assim, de maneira clara e profunda, faces linguais dos molares superiores entre 36 e 39mm poderiam
as causas que originaram determinada m ocluso. Esse estudo acomodar todos os elementos dentrios sem apinhamentos ou so-
das causas, e no dos efeitos que observamos cotidianamente em bras de espao. Arcos com distncias abaixo de 31mm necessitam
nossa clnica, determinaria a seleo dos componentes e acess- de expanses ortopdicas ou cirrgicas. Essa situao refletiria em
rios especficos para a construo desses aparelhos e resultaria em um arco inferior constrito, como uma compensao que acontece
aparelhos nicos e individualizados para as necessidades especfi- em funo dos dentes posteroinferiores irromperem muito para
cas do paciente, fugindo do princpio de padronizao dos mes- lingual, em funo de a maxila ser atrsica. Porm, alguns casos
mos aparelhos funcionais empregados em etiologias diferentes21. de molares superiores vestibularizados podem camuflar uma alte-
Esse raciocnio foi, atualmente, abordado por Caldas et al.4, em rao transversa da maxila. Nesses casos, interessante verificar
2007, que modificaram o aparelho de Bass, associando a virtude do a distncia interpr-molares. Valores abaixo de 31mm sugeririam
aparelho de Thurow com mecanismos para avanar a mandbula, que os pacientes fossem submetidos expanso rpida da maxila
simultaneamente, alm de permitir que seus componentes possam (ERM). Outra situao clnica tambm indicada para a expanso
ser utilizados de maneira isolada, quando assim o clnico desejar. seria a presena dos espaos negros no corredor bucal, observa-
A m ocluso de Classe II pode se apresentar na populao dos no sorriso dos pacientes14. Esse comportamento transversal do
com acometimento esqueltico e/ou dentoalveolar. Normalmen- arco superior nas ms ocluses de Classe II, diviso 1, foi recente-
te, h protruso maxilar e/ou retruso mandibular, quando existe mente discutido por Silva Filho, Ferrari e Ozawa17, relatando esse
comprometimento esqueltico. Segundo McNamara Jr.12, h uma tpico comportamento nos modelos observados nesses tipos de pa-
prevalncia maior da retruso mandibular na populao. Preconi- cientes, indicando a necessidade de incluir, inicialmente, a correo
za-se, para o tratamento da m ocluso de Classe II com retruso da dimenso transversal.
mandibular, o tratamento ortopdico realizado por meio do avano Existem toques das cspides palatinas superiores com as ves-
mandibular, de forma a estimular o crescimento mandibular an- tibulares inferiores, aps a expanso maxilar, que promovem uma
terior e restringir o deslocamento anterior da maxila. tendncia de acomodao mandibular, onde a relao de Classe
O estudo dos efeitos esquelticos dos aparelhos funcionais I se desenvolver por meio da mesializao dos dentes inferiores
foi discutido por Woodside23 e verificou-se que, em momentos e da postura induzida pelo contato dentrio, que se estabilizar
e indivduos especficos, os aparelhos funcionais promoviam um com o crescimento mandibular fisiolgico, no sentido anti-hor-
profundo efeito ortopdico, mas que infelizmente as terapias com rio14. Se esse processo no acontecer, McNamara Jr.12,14 utiliza um
aparelhos funcionais tinham sado de uso nos Estados Unidos da protocolo de instalar uma barra palatina que manter o espao
Amrica por problemas relacionados com as grandes variaes in- livre de Nance superior e a ativar para giroverso dos molares.
dividuais dos resultados, que impediam um controle das amostras. Deve-se intervir no problema transversal o mais precocemente

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possvel em funo da sua contribuio para a irrupo dos passiva e, posteriormente, procede-se a sua ativao.
caninos , suavizar a Curva de Wilson, melhorar a aerao do Os efeitos transversais da barra transpatina no arco dentrio
paciente e ampliar o seu sorriso12,14. superior tambm foram pesquisados por Baldini e Luder1, em um
Korkhaus9 estudou profundamente a expanso das bases sseas estudo in vitro que comprovou que o torque vestibular radicular
com aparelhos funcionais ativos, relacionando seus efeitos com a potencializado nas situaes em que a barra tem altura mdia
respirao bucal. Toda deformao na forma da maxila acompanha- de 11,6mm e seu loop est mais prximo do palato. J Dahlquist,
da de um palato profundo est associada com um atraso no cres- Gebauer e Ingervall6 compararam uma amostra de 50 crianas, de
cimento dos espaos areos da cavidade nasal. Expanses extensas 8 a 13 anos de idade, com um grupo controle de 34 indivduos, com
das bases sseas podem ser obtidas com aparelhos funcionais ativos, idades de 12 a 18 anos. Foi observado que todos os casos de rota-
que ficam em contato com o palato e com as superfcies linguais o resultaram numa pequena expanso do arco, demonstrando a
dos processos alveolares, em perodos de tempo intermitentes e em efetividade da barra palatina para esse movimento. Por outro lado,
condies biologicamente aceitveis. Essas expanses no ocorrem o ganho de espao foi imprevisvel. A barra estava de 1 a 2mm do
somente nos arcos alveolares em direo vestibular, mas tambm palato, com o loop voltado para mesial.
conformam a abbada palatina. Isso denota que, alm das inclina- A altura do loop da barra importante em relao ao seu conta-
es dentrias, ocorre um movimento de corpo nos processos al- to com o dorso da lngua e possibilidade de intruso relativa que
veolares (atingindo a regio apical ssea) que potencializado pela ela exerce sobre os molares5,16,20,21. Chiba, Motoyoshi e Namura5, em
estimulao da mastigao, afirma o autor. um estudo com 4 homens com idade mdia de 27 anos, mediram a
Na grande maioria dos casos de apinhamento e protuso ma- presso da lngua (por meio de um sensor) exercida no loop da barra
xilar, os primeiros e segundos molares permanentes, se irrompidos, palatina durante a deglutio de 5ml de gua. Quanto mais alto e
esto girados mesiolingualmente, levando a mordida numa relao mais posterior estiver o loop, maiores sero as foras de presso da
de Classe II3,10,19. Para Spena19, o uso da barra palatina ativada uma lngua, de acordo com os autores. Staub20 reportou que a frequncia
opo teraputica efetiva para rotacionar o molar, ganhar espao de deglutio diria de 2.400 vezes, o que representa um potencial
(2,1mm na mesial dos molares)3 e produzir uma biomecnica no- de intruso real ou relativa. Wise, Magness e Powers22 estudaram o
extracionista, principalmente se trabalhada no perodo de final controle vertical dos molares superiores com o uso da barra palatina
da dentadura mista e incio da permanente jovem, em funo do em 40 pacientes: 20 usaram o dispositivo (loop voltado para mesial
aproveitamento do Espao Livre de Nance, do prprio crescimento e afastado do palato de 1 a 2mm) e 20 foram observados como con-
do paciente e, geralmente, de se poder contar com uma maior co- trole. O perodo de observao foi de, no mnimo, 5 meses e todos
laborao por parte desses pacientes. Entretanto, para atingir uma os pacientes estavam no perodo de crescimento. Foram avaliadas
intercuspidao de Classe I entre os pr-molares, s o giro do pri- as telerradiografias e sobrepostas em SN e S, para comparao. No
meiro molar no seria suficiente, sendo necessrios fatores como houve diferenas significativas na irrupo vertical dos primeiros
o crescimento ou extraes dentrias para que isso acontea3. No molares superiores. O grupo controle teve 0,6mm a mais de avano
estudo de Lamons e Holmes10 com uma amostra de 25 pacientes, horizontal do pognio do que o grupo tratado; entretanto, de acordo
com idade mdia de 10 anos e 11 meses, sendo 13 Classe I e 12 com os autores, isso aconteceu em funo de, nesse grupo, ocorrer
Classe II diviso 1 verificou-se que os molares superiores estavam uma excessiva rotao mandibular, causada pelo maior potencial de
rotacionados em 95% dos casos de Classe II. crescimento condilar.
Pensando em todas as opes clnicas de uso da barra transpa- Para correo das posturas de lngua baixa, associadas com a
latina, em funo de sua fcil confeco e possibilidade de controle relao de Classe II, Simes18 desenvolveu o aparelho Simes Ne-
tridimensional do molar, que Ramos e Sakima16 indicaram seu uso twork 2 (SN2) Modelo Mantenedor Lingual (Fig. 1), que contribui
para: correo da rotao dos molares; correo da inclinao dos sensivelmente sobre o manejo linguomandibular. Ele um apare-
molares (sentido mesiodistal); pequenas distalizaes dos molares, lho bioelstico e a sua principal via de atuao ocorre pela lngua,
quando associadas a um sistema de ancoragem; como auxiliar de pois o aparelho a afasta do arco dentrio inferior, setorial ou to-
ancoragem; controle de irrupo dos primeiros molares (intruso talmente. A sugesto da autora que, por meio dessa interao e
relativa); expanso ou contrao do segmento posterossuperior e atividade no espao bucal funcional interno, o aparelho capaz de
controle do torque dos molares superiores. A barra pode ser remo- estimular mais a maxila por controlar a postura da lngua e ser
vvel ou soldada, e o fio utilizado pode ser o 0,8 ou 0,9mm. Aps ela mantido, por ela, diretamente contra o palato. Os detalhes mais im-
estar pronta, deve-se fazer com que fique, num primeiro momento, portantes do SN2 encontram-se na relao entre os arcos dorsais

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a B
FIGURA 1 - Aparelho SN2: vistas frontal e inferior .
18

entrelaados (ADE) (Fig. 1), a lngua e os arcos dentrios. O aparelho em associao, a barra transpalatina para corrigir a posio me-
til18 nos casos em que a lngua muito espessa em repouso, com siodistal desses dentes e promover uma intruso alveolar relati-
bordos laterais altos, maiores que 1cm. O ADE refora a ancoragem va, alm de controlar, parcialmente, a mesializao dos molares
mandibular na mordida construtiva. Como indicao geral, pode-se no espao livre de Nance (para que o arco vestibular ondulante
destacar: orientar a postura frontossagital da lngua na mordida acessrio do aparelho funcional modificado promovesse a
cruzada, levantar a lngua na distocluso, orientar a postura sagital retrao dos incisivos superiores). Os escudos labiais inferiores
mandibular, orientar e liberar a migrao mesial natural dos dentes foram introduzidos com a finalidade de remoo do hbito de
inferiores posteriores, regularizar o arco dentrio inferior, quadrar interposio do lbio inferior7, e a grade palatina auxiliou na de-
a regio anterior do arco dentrio inferior e estimular o desenvolvi- glutio atpica.
mento maior da maxila, no efeito denominado maxilla-plus.
Descrio do aparelho modificado
CASO CLNICO O aparelho funcional modificado foi desenvolvido com o intui-
A paciente leucoderma, brasileira, apresentou-se na clni- to de individualizar o tratamento na m ocluso de origem mista
ca queixando-se do seu perfil. A relao dentria era de Classe e equilibrar novamente o sistema estomatogntico. Ele possui, em
II, diviso 1 completa, com trespasse horizontal de 9mm. A linha sua regio anteroinferior, escudos labiais ou bumpers , com a
do corredor bucal limitava-se ao sorriso dos caninos superiores, finalidade de afastar o lbio do seu contato com os dentes superio-
em funo da atresia maxilar, com falta de vedamento labial em res e inferiores. Esse acessrio foi construdo bem no fundo do ves-
repouso. Sua idade era de 10 anos, dentadura mista, denotando tbulo, acompanhando o formato dos alvolos dos incisivos infe-
palato ogival e molares superiores rotacionados para mesial em riores e distantes dos mesmos, como preconizado por Rolf Frnkel
ambos os lados (Fig. 3D), e mordida cruzada na regio do primeiro e Christine Frnkel7 (Fig. 6D, E), reequilibrando o sistema de foras
molar superior esquerdo decduo (54) e do primeiro molar superior entre o lbio, a lngua e os dentes. A seguir, sero demonstradas e
direito decduo (64). Seu perfil era convexo (Fig. 2A) e no apresen- elucidadas as modificaes, especificaes e finalidades de cada
tava alteraes na sua cronologia de irrupo dentria (Fig. 4C). Por acessrio construdo:
meio da tabela 2, tambm se observou um comprimento maxilar a) arco vestibular ondulante com extenso at os segundos
levemente aumentado, com o plano mandibular aberto em relao pr-molares: controle do desenvolvimento maxilar no
base do crnio e os incisivos inferiores lingualizados. sentido transversal dos modelos, conformando o arco su-
perior para um formato parablico na sua regio anterior,
Plano de tratamento lingualizao dos incisivos superiores e ancoragem.
O caso foi planejado para a realizao de um avano man- b) apoios mandibulares nos molares: aumento da ancora-
dibular de 4mm associado a uma expanso ortopdica maxilar gem no avano mandibular e auxlio no afastamento e
e controle da mesializao dos dentes posteroinferiores18 com elevao da lngua na regio posterior da mandbula.
o aparelho SN2 modificado. Em funo da giroverso dos mo- c) apoios mandibulares caninos: aumento da ancoragem no
lares superiores e da tendncia vertical da paciente, utilizou-se, avano mandibular e auxlio no afastamento e elevao

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A B
FIGURA 2 - Fotos extrabucais iniciais.

a b c

d e
FIGURA 3 - M ocluso de Classe II, diviso 1, com atresia superior.

da lngua na regio anterior da mandbula. desenvolvimento da base ssea alveolar anterior, por meio
d) loop confeccionado no arco de conduo inferior, feito do tracionamento do peristeo da regio.
com fio 0,90mm: dispositivo para auxlio na calibrao do g) grade impedidora de hbito: evita que a lngua se projete
avano mandibular, por meio do avano do arco anterior anteriormente entre os dentes durante a deglutio.
de alinhamento. h) rea chapevel que recobre todo o palato maxilar com
e) arco anterior de alinhamento (AAA), que recobre os 4 in- acrlico: local onde, tambm, se instala o parafuso
cisivos inferiores: controle sagital dos incisivos anteriores expansor.
e auxlio na ancoragem do avano mandibular. i) arco dorsal entrelaado (*): afasta a lngua na regio dos
f) escudos labiais inferiores: afastamento do lbio in- incisivos inferiores e quadra este segmento dentrio
ferior dos dentes superiores e promoo de melhor anterior.

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a B A B

C C
FIGURA 4 - Telerradiografia, sobreposio e panormica iniciais. FIGURA 5 - Telerradiografia, sobreposio e panormica aps 2 anos.

h
i
a
e
b

a d c B f i C g

D E
FIGURA 6 - Vistas lateral, frontal e posterior do aparelho SN2 modificado ilustrativo do caso clnico.

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Foi realizado o avano mandibular, levando o paciente a ocluir a barra transpalatina (BTP) foi instalada no primeiro ms, de forma
numa posio mais anteriorizada durante o fechamento dos ar- passiva16, ou seja, sem promover movimentos de 1 (rotao), 2
cos. Na figura 7, possvel observar esse fato. Com a modifica- (expanso) ou 3 ordens (torque). A paciente, nessa fase, j estava
o na colocao do arco anterior de alinhamento (AAA), que se na dentadura permanente precoce. Na figura 9B, observa-se o uso
caracteriza por um fio contnuo de 0,70mm passando entre os 4 do aparelho ortopdico em conjunto no tratamento. A figura 10
incisivos inferiores, esse acessrio, alm de controlar a posio ilustra a mordida logo aps a instalao da BTP. Os caninos su-
sagital desses dentes, serve como guia no travamento da nova periores j tinham melhorado sua irrupo, embora existisse uma
mordida preestabelecida. Na figura 8, nota-se a nova relao sa- mordida anterior sem contato entre os incisivos.
gital entre as bases sseas, com os molares em relao oclusal de A barra transpalatina foi utilizada para tripla movimentao:
Classe I de Angle. Todavia, persistia uma pequena mordida cruza- (1) rotao bilateral; (2) expanso da distncia intermolares e
da na regio do 65 (segundo molar superior decduo) e os caninos (3) intruso relativa. O giro para distal facilmente detectado
superiores comeavam a irromper. pela linha que passa pelo longo eixo do molar, atravessando a
Posteriormente, numa vista oclusal (Fig. 9A), verificou-se a cspide do canino2 (Fig. 11A); todavia, a alterao da distncia
permanncia da rotao para mesial dos 2 molares superiores e a intermolares pode ser medida na comparao dos modelos (Fig.
falta de espao para irrupo passiva dos caninos. Dessa maneira, 11B)8,15. A linha pontilhada em preto representa o comprimento

A B C
FIGURA 7 - Avano mandibular com o aparelho ortopdico funcional SN2 modificado.

A B C
FIGURA 8 - Paciente, na dentadura mista, em estgio intermedirio do tratamento.

A B C
FIGURA 9 - Barra transpalatina (BTP) instalada, com setas indicativas da rotao dos molares. B) Nesse momento, foi feita uma adaptao no aparelho funcional,
deixando sua rea chapevel (local de contato por palatino da resina com os dentes) at os segundos pr-molares, para que a barra transpalatina pudesse trabalhar
livremente, sem o contato com o aparelho removvel. Em C) percebe-se os apoios mandibulares que se apoiam em caninos e molares.

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A B C
FIGURA 10 - Nota-se o desenvolvimento da irrupo dos caninos.

A B
FIGURA 11 - A) Linha diagonal de Ricketts desde a cspide distovestibular, atravs da mesiolingual, passando entre os caninos do lado oposto. Em B) observa-se
2

a evoluo dos modelos superiores.

inicial que foi transportado para o modelo 2, demonstrando a TABELA 1 - Alteraes transversais e longitudinais dos arcos dentrios ava-
alterao transversal posterior. J a linha tracejada em verme- liadas nos modelos de trabalho.
lho ilustra a mudana entre os pr-molares, resultante do uso do valores comparativos

aparelho funcional. A seta tracejada em amarelo indica a longi- T1 T2


4/4 sup. 26mm 33mm
tude do arco. O palato, como um todo, se alterou, bem como o
6/6 sup. 38,5mm 44mm
permetro do arco, desde o tempo T1 (incio de tratamento) at o
LO sup. 20mm 15mm
tempo T2 (aps 2 anos de avaliao) (Tab. 1).
4/4 inf. 35mm 34mm
A distncia de 4/4 superior foi medida da fossa do primeiro 6/6 inf. 42,5mm 42,5mm
molar decduo, ou primeiro pr-molar, at a fossa do seu corres- LO inf. 13,5mm 13,5mm
pondente no lado oposto do arco. A distncia de 6/6 superior foi
avaliada do sulco central do primeiro molar permanente do lado
direito ao sulco do seu molar oposto. J a longitude do arco su- Resultados e Discusso
perior (LO sup.) foi medida do sulco dos primeiros pr-molares Por meio da tabela 2, foi possvel observar as mudanas que
superiores at a interface dos 2 incisivos centrais superiores. Por ocorreram, advindas do tratamento, e correlacion-las com os va-
outro lado, a distncia de 4/4 inferior foi obtida entre as ameias lores observados no estudo de Martins et al.11 No tempo T1 (incio
dos pr-molares inferiores, caso j estivessem presentes, ou dos de tratamento), observou-se os seguintes fatores: a base crania-
molares decduos inferiores. A distncia de 6/6 inferior tambm foi na (S-N) era curta, o comprimento horizontal maxilar estava le-
avaliada diferentemente: utilizou-se as cspides mesiovestibulares vemente aumentado (ENA.ENP) e a posio da maxila (SNA) em
dos primeiros molares inferiores de um lado a outro. A longitude relao ao crnio apresentava-se retrada, com aumento do de-
do arco inferior (LO inf.), por sua vez, foi medida das ameias dos senvolvimento alveolar do ponto A. A mandbula possua um corpo
pr-molares inferiores ao ponto de contato dos incisivos inferiores. e um ramo dentro do padro comparativo, porm, estava retrada
A figura 12A demonstra esses pontos avaliados nos modelos. (SNB). Esse quadro de diagnstico das bases sseas foi abordado

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LO sup.

6/6 inf.
4/4 sup.
4/4 inf.
6/6 sup.

LO inf.
A B
FIGURA 12 - A) Esquema ilustrativo do ndice de Pont /Korkhaus para avaliao e predeterminao das alteraes sagitais e transversais nos modelos estuda-
15 8

dos. Em B) observa-se os modelos inferiores inicial e ps-tratamento.

por McNamara Jr.12, refletindo uma etiologia de Classe II mista, Nance. Esse efeito da barra para preservar o comprimento no setor
com problemas na poro alveolar maxilar e no posicionamento da anterior do arco maxilar e ganhar espao posterior foi comprova-
mandbula. O que confundia o diagnstico cefalomtrico era sua do por muitos autores3,10,16,19,22. Esse problema de posicionamento
base craniana curta. Essa retrognatia posicional mandibular deixa- dos molares na Classe II, diviso 1, bastante comum10 e pode ser
va o FMA e o AFAI aumentados, embora dentro do padro. facilmente detectado por uma linha diagonal que passa pelo seu
A deficincia transversa associada ao retrognatismo14 tambm longo eixo, atingindo o canino no hemiarco oposto do modelo2.
denotava uma necessidade de expanso maxilar, de maneira rpi- Pela tabela 2, observou-se que o molar superior estava ligei-
da14 ou lenta7,9. Isso poderia ser confirmado pela reduo da distn- ramente extrudo com relao ao seu plano palatino, que por sua
cia entre os pr-molares que se apresentava com 26mm, abaixo da vez apresentava-se inclinado. Aplicou-se a utilizao da barra
normalidade de 31mm14. Por outro lado, a distncia intermolares transpalatina para intruso relativa5,16 desses molares que esta-
estava dentro da norma entre 36 e 39mm. Mas esses valores eram vam, ainda, com potencial de desenvolvimento vertical, em funo
contraditrios, pois, quando se avanou a mandbula, verificou-se de a paciente estar em crescimento11. A altura do loop da barra foi
ser tambm importante a expanso posterior dos arcos, em funo alterada para uma posio mais alta5,22, para que o dorso da lngua
da mordida ficar cruzada. por esse detalhe que Simes18 utiliza auxiliasse nesse controle do molar superior. O ltimo movimento
o SN2 com recursos de expanso s maxilar, evitando a expanso aplicado com a barra transpalatina foi o de torque1,5,16. Esse mo-
mandibular aps o avano e afastando a lngua do contato com vimento foi necessrio para verticalizar as razes desses dentes e
os processos alveolares mandibulares posteriores. O parafuso ex- melhorar o torque das cspides vestibulares superiores com as
pansor superior foi ativado mensalmente de 1/4 a 1/2 de volta em vestibulares inferiores.
sua ativao transversal. Como a postura da lngua no conseguia O ngulo interincisivos aumentado, com incisivos inferiores
contatar o palato, em funo da atresia maxilar, ela permanecia retrudos e levemente extrudos, refletia um mau posicionamento
com uma tendncia de repouso baixa no assoalho bucal, podendo de suas inclinaes, mas se encontrava tambm dentro do padro.
estimular o desenvolvimento transversal mandibular. A partir do Essa retruso dentria inferior era resultado do hbito de interpo-
momento em que a maxila vai sendo alterada transversalmente, os sio labial, que impedia uma compensao natural para anterior
escudos molares e caninos da modificao da poro inferior do desses dentes7, sendo importante a utilizao dos escudos de acrli-
aparelho induzem a lngua a levantar-se do assoalho, promovendo co para a melhora desse hbito. O desenvolvimento vertical do pro-
um novo treinamento de deglutio e facilitando a mesializao cesso alveolar (JMMI perpendicular Go-Me) dos molares inferio-
dos dentes inferoposteriores. res estava levemente aumentado. Era fundamental, portanto, que
Aps a expanso rpida maxilar, McNamara Jr.13 utiliza uma bar- houvesse um controle desses dentes para evitar que prejudicassem
ra transpalatina para manter os resultados transversais consegui- as caractersticas verticais da paciente. Foi nesse sentido que uma
dos e, se necessrio, para ativar esse aparelho durante a transio das modificaes do aparelho ocorreu, com a colocao dos apoios
da dentadura mista para a dentadura permanente jovem, com a molares (rea de apoio de acrlico na regio desses dentes).
finalidade de rotacionar a cspide mesiovestibular dos molares su- As observaes no tempo 2, aps o perodo de 2 anos, podem
periores para distal, preservando, dessa maneira, o Espao Livre de ser vistas na tabela 2 e comparadas com os valores observados no

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estudo de Martins et al.11 Verificou-se a melhora do perfil facial mesializao dos dentes posteriores11, que colaboraram para que
da paciente, em funo da reduo do ANB e do ngulo NAPog. O o perfil facial da paciente ficasse estvel, sem agravamento ou
aparelho foi indicado para uso em perodo integral, respeitando comprometimento de suas caractersticas verticais intrnsecas.
apenas os horrios de alimentao. O paciente foi estimulado para Os incisivos inferiores permaneceram estveis na mesma in-
que deglutisse lquidos durante o dia e a noite, para treinamento clinao, embora retroinclinados, e continuaram levemente ex-
e exerccio lingual. Os resultados foram: o comprimento horizon- trudos, mesmo que o desenvolvimento vertical tenha sido me-
tal maxilar (ENA-ENP) voltou ao padro de desenvolvimento nor- nor que o crescimento fisiolgico comparativo entre o perodo
mal e houve uma restrio do crescimento da maxila em relao de observao estudado. Esse resultado foi obtido em funo da
ao crnio, em funo do SNA ter diminudo. A mandbula transla- utilizao do que denominamos de arco anterior de alinhamento
dou para anterior no sentido horizontal (Aperp.N-Pog) em 2mm, (AAA) (Fig. 6B, acessrio e), que contribui para o controle des-
em funo do crescimento do seu corpo, mas continuou retrada, ses dentes. O espao livre de Nance inferior diminuiu 2,5mm em
em funo de ser utilizado como referncia o ponto Nsio e do relao ao padro brasileiro, refletindo uma mesializao con-
mesmo estar com um comprimento diminudo. O FMA aumentou sidervel do molar inferior, que ocorreu como preconizado por
1, havendo uma diminuio significativa no ngulo entre a base Simes18 nas indicaes do aparelho funcional SN2. O ngulo
craniana e o plano mandibular, embora continuasse aumentado interincisivos aumentou 15, reflexo este produzido por maiores
em relao ao padro brasileiro. Essa pequena alterao no FMA alteraes nos incisivos superiores (incisivo sup.SN e 1/PP), que
foi resultado de um remodelamento no ngulo mandibular e da verticalizaram-se, em decorrncia das ativaes realizadas no

A B C
FIGURA 13 - Evoluo aps 2 anos.

A B C

D E
FIGURA 14 - Onze meses de avaliao aps o tratamento. A relao anteroposterior permaneceu estvel e percebe-se uma melhora no posicionamento dos incisi-
vos laterais e caninos superiores. A possibilidade de um melhor engrenamento oclusal na regio anterior ser proposta no futuro e poder ser realizada com o uso
de aparelhos fixos, caso a ocluso por si s no se estabilize em decorrncia do crescimento dentoalveolar dos incisivos superiores e inferiores11.

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Correo da Classe II esqueltica utilizando uma biomecnica hbrida: Ortopedia Funcional dos Maxilares em associao com a barra transpalatina

tabela 2 - Resultados cefalomtricos em norma lateral e comparao dos efeitos no tratamento obtidos com a associao dos aparelhos, correlacionados com
os valores observados no estudo de Martins et al.11
10a. 10a. 12a. 12a. diferena diferena
paciente A. D. d.p.* d.p. *
cresc.* (T1) cresc.* (T2) crescimento* tratamento
S-N (mm) 66,7 2,4 62,8 69,5 3,2 63,8 2,8 1
CoA (mm) 83,9 3,4 83 86,9 4 85,5 3 2,5
ENP-ENA (mm) 48,1 2,2 51 50,4 3,7 52 1 2,3
SNA (graus) 81,5 3,1 79,7 81,1 3,5 78,8 -0,9 -0,4
SNB (graus) 78,2 3,4 74 78,9 3,1 73 0,7 -1
ANB (graus) 3,3 2,1 7,5 2,2 2,4 6 -1,1 -1,5
NA-Pog (graus) 6,1 5,6 6,5 2,5 6,2 5 -3,6 -1,5
incisivo sup.S-N (graus) 105,5 6,6 105 107 5,9 86 1,5 -19
ENA-incisal do incis. sup. (mm) 26,3 3,1 31 27 3,1 34 0,6 3
1/PP (graus) 113,7 6,4 110 116,4 5 95 2,7 -15
A perp N-Pog (mm) 2,9 2,7 6,5 1,2 3,3 5 -1,7 -1,5
Pog-Nperp (mm) -7,9 4,4 -11 -4,5 3 -9 3,4 2
Ba-Gn (mm) 99,5 3,3 101 107,7 5,9 105,5 8,2 4,5
Co-Gn (mm) 106,4 3,2 108,3 113,7 5,3 116 7,3 7,7
Go-Gn (corpo - mm) 69,4 3,4 71 74,2 4,1 73 4,8 2
Go-Pog (mm) 70,1 3,2 72 74,6 4,2 73,5 4,5 1,5
Co-Go (ramo - mm) 49,3 2,5 51 53,1 4,2 53,5 3,8 2,5
S-Go (AFP - mm) 67,8 3,7 70 72,6 5 72,5 4,8 2,5
FMA (graus) 29,8 5,5 34,7 27,7 2,9 35,7 -2,1 1
SN. Pl. mandibular (graus) 34,1 6,4 54 33,4 4,8 47 -0,7 -7
AFAI (mm) 61,9 5,9 74,4 64,2 6 78,6 2,3 4,2
CMS perpendicular ENA-ENP (mm) 19,9 1,6 21 22,2 2,3 24 2,3 3
ENP-ENA. III-CMI (graus) 7,3 4,9 15 4,6 4,5 16 -2,7 1
III- MMI (Leeway space - mm) 25,2 2,1 25 24,5 1,3 22 -0,7 -3
IMPA (graus) 92,5 5,9 85 92,4 6,6 85 -0,1 0
ngulo interincisivos (graus) 124,7 7,6 128 124,8 7,5 143 0,1 15
JMMI perpendicular Go-Me (mm) 22,2 2,5 25,5 24 3 26 1,8 0,5
CMMI perpendicular Go-Me (mm) 30 2,4 29,5 31,8 2,9 31 1,8 1,5
III perpendicular Go-Me (mm) 38 3 40,5 40 3,5 41 2 0,5

* Valores para o gnero feminino encontrados na amostra de 38 jovens brasileiras leucodermas que foram acompanhadas ao longo do crescimento dos 6 aos 18 anos de idade, as quais no
possuam mutilaes nos arcos dentrios e que nunca haviam sido submetidas ao tratamento ortodntico (Fonte: Martins et al.11). Os valores destacados em negrito indicam as alteraes dos
valores comparativos com os do Atlas de Crescimento11. As diferenas entre os valores absolutos das medidas do crescimento, quando das alteraes pelo uso dos aparelhos, no se encontram
no Atlas acima citado, sendo calculadas para melhor compreenso do leitor (d.p. = desvio-padro; T1 = valores iniciais e T2 = valores ps-tratamento).

arco vestibular ondulante (Fig. 6A), e extruram-se (ENA - inci- necessitando, dessa forma, da hibridizao do tratamento, pela
sal do incisivo sup.), devido ao crescimento e rotao horria da colocao de acessrios no aparelho funcional ou pelo uso con-
maxila11. Todos esses resultados refletem mudanas de base ssea jugado de outros recursos ortodnticos19.
e maiores mudanas alveolares, como sugerido por Woodside23, A figura 13 demonstra essas alteraes, enquanto a figura 14
na correo dessa m ocluso com caracterstica multifatorial, mostra a estabilidade dos resultados aps 11 meses de terapia.

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A B C
FIGURA 15 - Comparao dos aspectos faciais inicial e aps a terapia e sobreposio dos traados em S-N.

A B C

D E
FIGURA 16 - Avaliao aos 16 meses ps-tratamento. A ocluso j se estende at os segundos molares e a expanso ortopdica do palato pode ser observada (D).
Os pr-molares j comeam a ser visualizados no corredor bucal, como observado em B.

Foi possvel observar tambm que, aps esse tempo de estabilida- verificado no presente caso clnico, a melhora facial obtida por meio
de, as mordidas abertas laterais anteriores tambm melhoraram, do avano mandibular promovido pelo aparelho ortopdico funcio-
dando toques nos caninos. nal restabelecendo o equilbrio entre os dentes, a lngua e o lbio
foi possvel com o uso da barra transpalatina para rotacionar o mo-
CONSIDERAES FINAIS lar superior e intercuspid-lo corretamente com seu antagonista. O
A hibridizao dos recursos ortopdicos (SN2 modificado) e conhecimento das causas dessa m ocluso e o plano de tratamen-
ortodnticos (barra transpalatina) por meio do que denominamos to individualizado21 so fatores essenciais para um bom resultado
Terapia Integrada e Conjugada (TIC), quando utilizada precocemen- oclusal e funcional. A correo dessa m ocluso foi possvel graas
te e de forma racional, produz resultados satisfatrios. Como foi associao de alteraes esquelticas23 e dentoalveolares4,7,10.

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Correo da Classe II esqueltica utilizando uma biomecnica hbrida: Ortopedia Funcional dos Maxilares em associao com a barra transpalatina

Correction of skeletal Class II using hybrid biomechanics:


functional jaw orthopedics combined with transpalatal arch
Abstract
This article presents a therapeutic option that integrates two lip interposition and low tongue posture. Treatment was
corrective treatment philosophies combined in an attempt to performed in 2 years; pre-treatment and post-treatment
enhance the treatment and achieve more stable outcomes. dental casts were evaluated and cephalometric analysis was
Several possibilities of utilization of transpalatal arch (TPA) conducted to observe the treatment effects in this pa-
associated with the modified SN2 functional orthopedic tient and compare them to normally developed individuals.
appliance are presented in the case report of a 10-year-old The partial results demonstrate the viability of this therapy,
patient who exhibited skeletal Class II malocclusion due which may be effectively applied to improve the facial es-
to mandibular retrognathism associated to narrow palate, thetics and tooth positioning in this malocclusion.

key words: Functional jaw orthopedics. Transpalatal arch. SN2 functional orthopedic appliance.

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Endereo para correspondncia

Lcio Flvio Andreoli


Rua Guaraparim, 260
CEP: 88.340-000 Taboleiro Cambori / SC
Email: flaorto@hotmail.com

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