ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : ...................

Ruang : ..................
Jam : ..

I. PENGUMPULAN DATA (S/O) oleh.

Tanggal :
Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan: Pendidikan :
Penghasilan: penghasilan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. alasan kunjungan sekarang/keluhan sekarang................
3. Data Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
Menarche : ..tahun
Teratur/tidak teratur : .
Warna : .
Konsistensi : cair atau mengumpal
Siklus : ..hari
Banyaknya : .x ganti pembalut/ hari
Dismenore/tidak : ..
b. Riwayat perkawinan
sudah/belum : ...............
Usia saat kawin : ..............
Lama Perkawinan : ..............
Istri ke : ..............
c. Riwayat Kontrasepsi
Pernah ikut KB jenis apa?
Berapa lama? Bila pernah ber-KB
Alasan drop out?
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (bila ada)
Hamil ke Umur Tgl/tahun Jenis persalinan Tempat persalinan Penolong persalinan
kehamilan persalinan

Anak nifas
Jenis BB PB (cm) Keadaan Keadaan Perdarahan Laktasi Komplikasi keterangan
kelamin (gram) lahir sekarang nifas

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

1). Riwayat kehamilan
ibu mengatakan pernah hamil.....kali, melahirkan..kali, abortuskali
(G..P..A..)
 Ibu mengatakan haid terakhir tanggal..(HPHT: ..)
Keluhan-keluhan
TM I :
TM II :
TMIII :

2). Riwayat persalinan (dapat dibuat narasi)

Waktu melahirkan tanggal, pkl
Umur kehamilanmg/bulan
Tempat melahirkanoleh.
Jenis persalinan..
Komplikasi persalinan (ada/tidak)
Placenta :
Ukuran : xxcm
Kelainan : adakah kelainan tali pusat
Panjang tali pusat : cm
Insersi tali pusat : sentralis/marginalis
Adakah infark : ada/tidak
Adakah hematoma : ada/tidak
keadaan perineum (apakah dijahit. Bila dijahit, dijahit berapa)
Catatan kejadian dan waktu per kala
Kala I : .jam
Kala II : .menit/jam
Kala III : .menit
Kala IV : .jam
Jumlah perdarahan +..cc
Bayi
Lahir pukul :
Jenis kelamin :
Berat BBL : ...gram
Panjang badan : ...cm
Nilai apgar :
Cacat bawaan : ada/ tidak, bila ada jelaskan
Riwayat postpartum
Status emosional :
Pengalaman menyusui : bagaimana kesiapan ibu dengan masa laktasi
4. Riwayat kesehata
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga

5. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi : Apakah ibu mau makan dan minum,
Adakah pantangan makanan selama nifas
b. Eliminasi : Apakah ibu sudah BAB dan BAK, berapa kali
c. Istirahat : Apakah ibu sudah bisa beristirahat
d. kebersihan : Terutama kebersihan vulva dan vagina
f. Aktivitas : Termasuk mobilisasinya sekarang
g. Seksual :
 6. Data Psikologi, social budaya dan spiritual
a. bagaimana kesiapan ibu dalam menerima keadaannya sekarang dan bayinya
b. Bagaimana konsep diri Ibu
c. Bagaimana hubungan dan dukungan keluarga serta lingkungan sekitar
d. Bagaimana pola ibadah ibu
7. Data Pengetahuan Ibu tentang masa Nifas

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda Vital
4. pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk kepala : Mesochepal/tidak;
Rambut & kulit kepala: Distribusi rambut, warna rambut. Kebersihan, keadan
kulit kepala dll
Muka : Adakah udem, dsb
Mata : Apakah simetris, adakah udem, kemerahan, adakah
kotoran pada mata, adakah kelainan kondisi sklera,
konjungtiva dan kelopak mata
Hidung : Bagaimana bentuk hidung, adakah kelainan, adakah
sekret abnormal
Mulut : Adakah kelainan pada bibir, bagaimana warna bibir;
kering atau lembab
Bagaimana kondisi lidah (pink/putih), bersih atau kotor
Adakah caries, epulis, hipersalivasi, bau mulut
Telinga : Adakah kelainan bentuk, adakah sekret abnormal,
pendengaran dll
Leher : Adakah kelainan, pembesaran kelenjat tiroid,dll
b. Dada : Bagaimana bentuk dada, apakah pernapasan teratur
Ekspansi dada kanan dan kiri :
Payudara :
Pembesaran : ada/tidak
Simetris : simetris/tidak
Puting Susu : menonjol/tenggelam
Benjolan : ada/tidak
Pengeluaran ASI : ada/tidak
Kebersihan : bersih/kotor
c. Ketiak : Adakah pembesaran kelenjar getah bening

d. Abdomen
TFU :
Konsistensi :
Kontraksi :
Diastasis : ...
Kondisi kandung kemih :
f. genetalia
Vulvadan vagina Oedema : ada/ tidak
Varices : ada/tidak
Pengeluaran pervaginam : ada/tidak (bila ada, jelaskan)
 Jahitan : ada/tidak
Bersih/kotor :
Anus Adakah hemoroid : ada/ tidak
g. Ekstremitas Atas : Adakah udem, kekakuan sendi, luka, varices
h. Ekstremitas Bawah : Adakah udem, kekakuan sendi, luka, varices
2. pemeriksaan penunjang
laboratorium; USG, dll

II. INTERPRETASI DATA

A. DIAGNOSA KEBIDANAN
Ny. Ana P.A.. postpartum hari ke/jam ke(dengan.......)

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTICIPATORY

V. PERENCANAAN
Tanggal
Jam

VI. PELAKSANAAN
Tanggal
Jam

VII. EVALUASI
Tanggal
Jam