Amonestaciones Al Trabajador

PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra R-001
2 Declaracin Preocupacional R-002
3 Historia Ocupacional R-003
4 Charla de Induccin Hombre Nuevo R-004
5 Charla de Induccion Lnea de Mando R-005
6 Test de Evaluacin Charla de Induccin R-006
7 Acta de Constitucin Comit Paritario R-007
8 Check List Baos y Duchas R-008
9 Check List Comedores y Vestidores R-009
10 Check List Oficinas R-010
11 Declaracin de Residuos en Obra R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-012
13 Check List de Iluminacin R-013
14 Check List Tableros Elctricos R-014
15 Registro Control de Ingreso R-015
16 Check List de Vehculos R-016
17 Check List Almacn de Combustibles R-017
18 Check List Almacn de Gases R-018
19 Check List Almacn de Sustancias Peligrosas R-019
20 Ruta de Riego para Camin Cisterna R-020
21 Hoja de Control de Riego R-021
22 Check List Control de Polvo R-022
23 Check List Control de Ruido R-023
24 Check List Dispensador de Agua Potable R-024
25 Control de Distribucin de Combustible R-025
26 Check List Equipos Mayores R-026
27 Check List Movimiento de Tierra R-027
28 Check List de Sealetica R-028
29 Anlisis Seguro de Trabajo R-029
30 Check List Arns de Seguridad R-030
31 Tarjeta de Control de Almacn de EPP R-031
32 Inspeccin de EPP R-032
33 Check List Reconocimiento y Motivacin R-033
34 Contacto Personal R-034
35 Check List Excavaciones R-035
36 Check List Estacin de Emergencia R-036
37 Check List Cdigo de Colores R-037
38 Check List Herramientas Manuales R-038
39 Check List Herramientas Elctricas R-039
40 Check List Orden y Aseo R-040
41 Check List Sierra Circular R-041
42 Esmeril Angular R-042
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-043
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-044
45 Check List Sustancias Peligrosas R-045
46 Check List Manejo Manual de Materiales R-046
47 Check List Manejo de Encofrados R-047
48 Check List Enfierrado R-048
49 Check List Vaciado de Concreto R-049
50 Check List Trabajos en Caliente R-050
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente R-051
52 Check List Escaleras R-052
53 Check List Andamios R-053
54 Tarjetas de Andamio R-054
55 Check List Trabajos en Altura R-055
56 Check List Pantallas de Proteccin R-056
57 Check List Eslingas de Cadenas R-057
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-058
59 Check List Ganchos y Grilletes R-059
60 Check List Compresor R-060
61 Permiso de Bloqueo R-061
62 Tarjeta de Bloqueo R-062
63 Check List Montaje de Estructura R-063
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes R-064
65 Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles R-065
66 Check List Soldadura y Oxicorte R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-067
68 Registro Charla Diaria C- 01
69 Registro de Capacitacin C- 02
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-001
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INICIO DE
INICIO DE OBRA OBRA
Fecha:
Seores:
Ca Aseguradora ..
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero
aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr
Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:
1. Asesora en Prevencin de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin

de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la
gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de
la Obra.
Les saluda Atte.
Ing. Residente de Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
DECLARACIN PREOCUPACIONAL
OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
PESO :
ESTATURA :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN Prgola?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitucin poltica
del Per Ttulo I Captulo 2 Art. 7, Cdigo Penal Art. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Ca de
Seguros para divulgar los resultados de esta Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos
fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V B Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

R-002
ESTNDAR SALUD
OCUPACIONAL
ESPECIFICAR
on verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitucin poltica
al Art. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Ca de
eclaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos
FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HISTORIA OCUPACIONAL
OBRA:
Fechas
Empresa Obra Ocupacin Exposicin a Observac
Desde Hasta
DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

APTO OBSERVACIONES
APTO CON RESTRICCIN
Indicacin del examen preocupacional:
OBSERVADO
NO APTO
Observaciones Departamento de SSOMA:
Nombre y Firma Jefe SSOM

R-003
ESTANDAR SALUD
OCUPACIONAL
Observaciones
Firma Huella Indice Derecho
OBSERVACIONES
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-004
MEDIO AMBIENTE INDUCCIN DE TRABAJ
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIN DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
R-004
INDUCCIN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs.
informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
o las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
quellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
dad.
d Ocupacional y Medio Ambiente.
ud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
abajo.
onal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
os, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.
Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
mios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
ras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
nergizados.
as preventivas.
dos; manejo, almacenamiento y transporte.
Fortificaciones y Taludes.
.
tencia
vibraciones.
e trabajo.
aciones.
ustancias peligrosas.
e Tarjeta de Seguridad.
Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
enamiento y Transporte.
dado.
ecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
mpactos Ambientales.
Manejo de residuos.
.......................................................................................................

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-005
MEDIO AMBIENTE INDUCCIN DE TRAB
ACTA DERECHO A PROFESIONALES NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIN DE LA CHARLA
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Descripcin (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSOMA; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG SSOMA
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personali
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa Cero Accidentes.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSOMA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificacin de peligr
17.- de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitucin Poltica; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.0
19.- 003-98-SA y RM 480-2008-SA
20.- Puntos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL
R-005
INDUCCIN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs:
informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
o las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
quellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
mpresa), Objetivos y Alcance.
n, Misin y Valores de la Empresa.
ategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA
Operativa.
uridad.
presa), con el SG SSOMA
Ocupacional y Medio Ambiente
ud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
os 6 aos.
e SSOMA
e Gestin de SSO
e Gestin de MA
Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificacin de peligro; Plan

os Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
a; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS

ades
os.
FIRMA DEL PROFESIONAL

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-006
AMBIENTE INDUCCIN DE TRABAJADOR
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN NUEVO
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
TRABAJADOR
DURACION DEL TEST
CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mnima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevencin de Riesgos:
EVALUADOR DPTO. SSOMA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
COMIT DE SEGURIDAD
ACTA DE CONSTITUCION DEL (PARITARIO)
COMIT PARITARIO
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a
seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 20__ a la eleccin de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepcin de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS N DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR fueron elegidos miembros

del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Titulares
1
2
3
Miembros Suplentes
1
2
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.2 De la votacin:
N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa en obra:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR
Seor:
DNI:
Cargo: Firma
Seor:
DNI:
Cargo: Firma
Seor:
DNI:
Cargo: Firma
R-007
COMIT DE SEGURIDAD
(PARITARIO)
PRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
__ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa

legir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
es presidida por el seor ________________, como secretario a el

seor __________________.
mediante circular N ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a

de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
trabajadores.
_______de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a

e:
e 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de

iguientes:
Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR fueron elegidos miembros

os trabajadores seores:
el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
ecreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-008
AMBIENTE INSTALACIONES
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS PRELIMINARES DE OBRA
REA:
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin

BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme al nmero de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleras en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Reg. Sanitario?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfeccin de baos y duchas?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-008
INSTALACIONES
PRELIMINARES DE OBRA
REA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
AMBIENTE
INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
REA:
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha

VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-010
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST OFICINAS
REA:
OBRA:
EMPRESA:

Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleras suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-010
ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRA
REA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA

N CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIN CONTENEDOR
NOMBRE DEL
RESIDUO Capacidad del
RM RV RPC RPL RO RG RP N de Contenedores
Contenedor
Capacidad del Contenedor:

OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA: MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VEHICULO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS

R-011
D OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MANEJO DE RESIDUOS
IDUOS EN OBRA
DATOS DEL DESTINATARIO
CANTIDAD
DESPACHAD UNIDAD NOMBRE DEL
A DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS
OBSERVACIONES
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
FECHA:
ICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA

OBRA: FECHA: CONTRATO:
CLASIFICACIN CANTIDAD MENSUAL

N NOMBRE DEL RESIDUO
RM RV RPC RPL RO RG RP GENERADA
TOTALES: 0 0 0 0 0 0
RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

R-012
RIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE
SUAL DE RESIDUOS POR OBRA RESIDUOS
CONTRATO:
CANTIDAD MENSUAL UNIDAD DISPOSICIN FINAL

GENERADA (Kg) U OTRO USO
0
: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
FECHA:
R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA:
REA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los vestuarios?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en los almacenes?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-013
ESTANDAR DE ILUMINACION
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-014
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA: REA
EMPRESA:

Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para las conexiones?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexin estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexin de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS A OBRAS
PLACA HORA HORA
N NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

AMBIENTE
VEHCULOS MENORES
CHECK LIST VEHICULOS MENORES
OBRA: REA
EMPRESA:

El vehculo se encuentra con sus documentos al da? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
El vehculo tiene revisin tcnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
El sistema de direccin del vehculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehculo tiene neumtico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehculo cuenta con: gata hidralica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
El vehculo cuenta con cuas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y tringulos de seguridad?
El vehculo cuenta con circulina operativa?
El vehculo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
Vehculo a cargo del Sr:
Licencia de Conducir N:
Placa de Rodaje del vehculo:
Marca del Vehculo:
Ao de Fabricacin del Vehculo:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R - 017
ALMACEN DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES
OBRA: REA
EMPRESA:
Los combustibles se acopian en un almacn exclusivo?
Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
El almacn de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
El almacn de combustibles se encuentra sealizado?
El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar?
Existe un encargado del almacn?
Existe extintor en el almacn?
Existe un inventario del almacn de combustibles?
Existe un medio de transvasar los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R - 017
ALMACEN DE COMBUSTIBLES
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-018
ALMACEN DE GASES
CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA: REA
EMPRESA:

Los gases comprimidos se acopian en un almacn exclusivo?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
El almacn de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
El almacn de gases comprimidos se encuentra sealizado?
La almacn de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estndar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario del almacn de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-019
ALMACN SUSTANCIAS
CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS PELIGROSAS
OBRA: REA
EMPRESA:
Las sustancias peligrosas se acopian en un almacn de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
El almacn de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
El almacn de sustancias peligrosas se encuentra sealizado?
El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar?
Existe un inventario del almacn de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-020
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CONTROL DE POLV
RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

OBRA:
EMPRESA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
PLACA DE RODAJE MARCA DEL VEHICULO
CANTIDAD DE AGUA A REGAR Gl SECTOR / AREA
DESCRIPCIN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-020
CONTROL DE POLVO
N CISTERNA
REVISADO Y APROBADO
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD R-021
CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
N FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-021
CONTROL DE POLVO
A CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA (Gl)
REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-022
CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA: REA
EMPRESA:
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?
Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
Los residuos slidos y escombros se mojan por conductos plsticos desde distintos niveles?
Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza?
En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-023
CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA: REA
EMPRESA:
Se han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo?
Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

R-024
AGUA POTABLE
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
OBRA:
EMPRESA:
UBICACIN: SECTOR:
N DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un slo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-024
AGUA POTABLE
SECTOR:
FECHA
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-025
DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
OBRA: REA
EMPRESA:
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el abastecimiento de combustible?
El rea de abastecimiento de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehculo de distribucin de combustible cuenta con autorizacin?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-026
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumtico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS
REALIZ REVIS
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

R-027
MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: REA
EMPRESA:
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-028
ESTANDAR DE SEALIZACION
CHECK LIST SEALIZACION
OBRA: REA
EMPRESA:
Existe seales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealizacin de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealizacin en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de SSOMA?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-029
OBRA:
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONS
TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIG
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones

1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas pelig
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas d
Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
buen estado?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde vi
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incend
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones?
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI
Manejo de productos qumicos peligrosos Izaje de cargas crticas
Bloqueo sealizacin Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se requiere entrenamiento especial? SI
Especifique:
Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo? SI
Especifique:
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIES
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N PERSONAL DNI FIRMA N PERSONAL DNI
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, e
que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a control de peligros y aspectos.
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, e
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras activ
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo esten contempladas dentro de estos estndares.
en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en *La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revi
aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted por el SUPERVISIOR.
puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras).
R-029
AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
HORA:
CDIGO
no aplica), SEGN CORRESPONDA.
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser

usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de

trabajo se encuentra limpia y ordenada?
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
Biombos?
ECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
ACIONES ADICIONALES
NO
NO
S PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST
Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
RTICIPANTE DEL TRABAJO

FIRMA
NOMBRE:
FIRMA DE SSOMA
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de
control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no
esten contempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno
por el SUPERVISIOR.
R-030
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE EQUIPOS DE PROTECCION
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD PERSONAL
OBRA: REA
EMPRESA:
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El arns cuenta con doble lnea de sujecin?
El arns cuenta con absorbedor de impacto?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTCULOS DE SEGURIDAD

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
V B EXPERTO SSOMA
DNI:
FECHA FIRMA
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN

DESCRIPCIN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

R-031
AL Y MEDIO AMBIENTE
ULOS DE SEGURIDAD
V B EXPERTO SSOMA
FECHA FIRMA
TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN

TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN
SISTEMA GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APR

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-032
URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQ. PROT. PERSONAL.
MENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
USA: S: SI N: NO
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
R-033
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
OBRA: REA
EMPRESA:

Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiacin?
Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiacin?
Participa el Comit de Seguridad en la definicin de los candidatos para la premiacin?
Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Se publica el listado de reconocimientos?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL
OBRA:
REALIZADO POR: CARGO:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: FIRMA:
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE: DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directame
al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
R-034
ESTNDAR DE
RECONOCIMIENTO
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
CACIN DEL TRABAJADOR

DNI:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES

FECHA
caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente
R-035
ESTNDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES
OBRA: REA
EMPRESA:

Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces de la profundidad de la excavacin?
Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-036
EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: REA
EMPRESA:

El rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo?
Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
La tabla rgida se encuentra en buenas condiciones?
La tabla rgida cuenta con estabilizador de cabeza?
Existen frazadas?
Existe un maletn de primeros auxilios?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-036
EQUIPOS DE EMERGENCIA
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-037
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
CDIGO DE COLORES
CHECK LIST CDIGO DE COLORES
OBRA: REA
EMPRESA:

Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en almacn y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel cdigo de colores?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R - 038
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: REA
EMPRESA:

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Las cabezas de martillos y combas estn sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-039
HERRAMIENTAS ELCTRICAS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELCTRICAS
OBRA: REA
EMPRESA:

El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?
Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
MEDIO AMBIENTE
ORDEN Y LIMPIEZA
CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: REA
EMPRESA:

El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
MEDIO AMBIENTE
SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR
OBRA: REA
EMPRESA:

El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesa de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
La faja de transmisin se encuentra debidamente tensada?
La faja de transmisin se encuentra en condiciones adecuadas?
Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones?
El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA: REA
EMPRESA:

El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras
herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la
sujecin firme y manipulacin segura del equipo?
El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?

Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones?
El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-042
ESMERIL ANGULAR
REA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-043
MEDIO AMBIENTE
CILINDROS DE GASES
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO COMPRIMIDOS
OBRA: REA
EMPRESA:

Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacos?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxgeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y
COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
OBRA:
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIN CENTRO DE

N NOMBRE SUSTANCIA STOCK
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-044
SUSTANCIAS PELIGROSAS
REA
USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
FECHA
R-045
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA: REA
EMPRESA:
El Trabajador est capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El rea de trabajo donde se aplicar la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de

ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
OBSERVACIONES

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-045
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-046
MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA: REA
EMPRESA:

Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?

El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y
menores de 18aos?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-046
MANEJO MANUAL MATERIALES
REA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MANEJO MANUAL DE
ENCOFRADO
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS
OBRA: REA
EMPRESA:
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?

Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del encofrado cuando se
quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desencofrado?
El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada)?
Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-048
AMBIENTE
ACEROS
CHECK LIST ARMADO DE ACERO
OBRA: REA
EMPRESA:
Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estn capacitados en tcnicas de manipulacin de fierro?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un depsito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

-048
EROS
ONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-049
AMBIENTE
ESTNDAR CONCRETO
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: REA
EMPRESA:

Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Las herramientas de vibrado est en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del concreto?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lneas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las vas se encuentran libres de concreto?
Existe un acopio de residuos de concreto en el rea de trabajo?
Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

49
CONCRETO
NES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-050
MEDIO AMBIENTE
TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
OBRA: REA
EMPRESA:
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-050
TRABAJO EN CALIENTE
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE E
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DA
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designa
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
DURACION: HORA DE EMISIN: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL REA DE TRABAJO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
Nombre del Operario:
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIN DEL TRABAJO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
R-051
TRABAJO EN
CALIENTE
FECHA DE EMISION
MES AO
a la persona designada.
VENCIMIENTO:
SI NO
Firma
ANTE (RECEPTOR)
OMBRE
FIRMA
AREA
SI NO
ado segn consta ms arriba
RECEPTOR
na designada.
MEDIO AMBIENTE
ESCALERAS
CHECK LIST ESCALERAS
OBRA: REA
EMPRESA:

La Escalera cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibindose su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escalera sobresale por lo menos 1m. ms arriba del apoyo superior?
Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)
Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escaleras?
Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
Se prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS
OBRA: REA
EMPRESA:

Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de madera?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o
galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de
circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?

Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.

* Faltando a los Procedimientos.
* Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:

HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB SSOMA OBSERVACIN
R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted
esta:
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana.

R-054
ANDAMIOS
DAD DE ANDAMIO
Ocupacional y Medio Ambiente
DO CONSTRUIDO DE
PECIFICACIONES DE
L PROYECTO.
a esta tarjeta
ACIN, usted esta:
o no puede exceder una semana
IDAD DE ANDAMIO
d Ocupacional y Medio Ambiente
OBSERVACIN
R-054
ANDAMIOS
IDAD DE ANDAMIO
d Ocupacional y Medio Ambiente
IENDO LEVANTADO O
TANTO NO CUMPLE CON
EGURIDAD Y ES:
O INSEGURO"
io o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted
a:
no puede exceder una semana.

R-055
TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: REA
EMPRESA:

Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para
que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-055
TRABAJOS EN ALTURA
REA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MEDIO AMBIENTE
PANTALLAS DE PROTECCIN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
OBRA: REA
EMPRESA:
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?

Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?

Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-057
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA: REA
EMPRESA:

Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Los eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales

agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-057
EQUIPOS DE LEVANTE
REA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-058
EQUIPOS DE LEVA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA: REA
EMPRESA:
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-058
EQUIPOS DE LEVANTE
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-059
EQUIPOS DE LEV
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA: REA
EMPRESA:
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-059
EQUIPOS DE LEVANTE
REA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-060
AMBIENTE
COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESORA
OBRA: REA
EMPRESA:

La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
El compresora tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumticos de la compresora se encuentran en buen estado?
Las correas de transmisin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manmetros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un programa de mantenimiento del compresor?
El compresor tiene sealtica de advertencia de peligros?
Se establece un rea de seguridad en el permetro del compresor?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-060
COMPRESOR
REA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE
PERMISO DE BLOQUEO BLOQUEO
OBRA:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
OBSERVACIONES:
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
R-061
ESTANDAR DE
BLOQUEO
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
AREA
SONAL INVOLUCRADO
FIRMA
O O TARJETA DE BLOQUEO.
IMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA JEFE SSOMA

FIRMA JEFE SSOMA
R-062
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
ESTNDAR DE
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE BLOQUEO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponindose a una grave sancin.

R-062
ESTNDAR DE
BLOQUEO
BLOQUEO DE SEGURIDAD
BLOQUEADO POR
Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente
SE AL DORSO
BLOQUEO DE SEGURIDAD
OLO PUEDE SER RETIRADA POR:
HORA:
ECUERDE!
RJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
gro de Accidente.
cedimientos de Trabajo Seguro.
na grave sancin.
ridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

R
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE MONT
ESTR
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Fecha: ______ / ________ / ___
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratis
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o kil
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados Metros o pie
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- Es el suelo adecuado para soporte?
C.- Existen lneas elctricas sobre la Gra?
D.- Iza equipos sobre rea de trabajo indistinto a la maniobra?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.- El radio de giro de la gra est despejado?
G.- Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras
1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

R-063
MONTAJE DE
ESTRUCTURA
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas mtricas o kilogramos
calcular el peso real, antes de proceder con el izado.

punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
a debe estar nivelado y slido para apoyos.
Capacidad:
Metros o pies
y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y

ermine la capacidad de carga bruta.
Toneladas mtricas
R-064
PROTECCIN RADIOLGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO N SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIN FECHA DE VENCIMIENTO NMERO DE CERTIFICADO SEAL ACSTICA
MEDICIN OPERATIVAS
NOMBRE DNI N DOSIMETRO N AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO N AUTORIZACIN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO R- 065
AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCI
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOLGICA
RADIOGRAFA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILES
Fecha de inspeccin: ____/____/____
Nombre de los Inspectores:
NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA
1.1 Razn social:
1.2 Direccin:
1.3 Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:__________________________________
1.4 Encargado de Proteccin Radiolgica en la obra:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):
2.1 Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la IPEN

2.2 Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes
2.3 Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia
2.5 Autorizaciones de Operacin otorgada por el IPEN, MEM
2.6 Autorizaciones de transporte vigente
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin
( )
3.1
Observaciones:
Observaciones:
3.2 Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:

3.3 La institucin est reconocida por el IPEN, MEM
3.4 El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre)
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicacin:
4.2 Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronmetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehculo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
R- 065
ESTANDAR PROTECCIN
RADIOLGICA
Nombre de los Inspectores:
Fax:_____________ Email:____________________________________
a Operacional de la Institucin aprobada por la IPEN ( )

e de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
e de los dosmetros de lectura directa ( )
e emergencia ( )
rgada por el IPEN, MEM ( )
ente ( )
nte con su respectivo carnet ( )
mpuestas en la Autorizacin de Operacin

( )
r el IPEN, MEM ( )
dividuales correctamente (con nombre) ( )
Movil ( )
letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
____________________Placa de Rodaje: ____________________

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD R-066
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTNDAR DE SOLDADURA Y
OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
OBRA: REA
EMPRESA:
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con vlvulas anti retorno de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las vlvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manmetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al cdigo de color?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 067
MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
OBRA:
EMPRESA:
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta qu
la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificacin del trabajo?
El sistema de ventilacin y extraccin es de tipo industrial y se encuentra operativo?
La iluminacin es adecuada para la labor a realizar?
La atmsfera del espacio confinado se encuentra libre de gases txicos?
Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
Cunta con el EPP especfico (arns, lneas de vida y otros)
Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 067

MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
14.
15.
16.
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber

ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)
R- 067
ESPACIOS CONFINADOS
copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
AREA
AD EN EL AREA DE TRABAJO
NO
NVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
MALO (M)
FIRMA JEFE SSOMA
R- 067
ESPACIOS CONFINADOS
dores que ejecutan la actividada conocen los
SONAL INVOLUCRADO
FIRMA
l trabajo, este permiso deber
rtamento de Seguridad, Salud
Medio Ambiente (Firmado)
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHARLA DIARIA
FECHA: HORA:
OBRA:
REA DE TRABAJO:
PERSONAL (de tu empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS

TEMAS TRATADOS
N NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
R - 068
ALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CAPACITACION
A DIARIA
HORA:
PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES

RATADOS
EMPRESA FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD R - 069
CHARLA DIARIA FECHA :
SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
S NO S
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R - 069
FECHA :
MEDIDA DE CONTROL
EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
NO
NO
, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M
AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIN
OBRA:
REA DE TRABAJO
LUGAR DE REUNIN
TEMAS TRATADOS
TEMAS GENERALES
ANLISIS DE RIESGOS
ACCIONES PREVENTIVAS
N NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R - 070
AMBIENTE
CAPACITACION
RO DE CAPACITACIN
TIPO DE CHARLA
CAPACITACIN INTERNA
CAPACITACIN EXTERNA
INDUCCION LARGA
TADOS
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
PERSONAL (De tu empresa)
PERSONAL SUBCONTRATO
EMPRESA FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA

OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
La Canastilla ha sido diseada} por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
La Canastilla cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de carga del
canastillo?
La Canastilla est pintado para mayor visibilidad?
La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-071
D Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
USO DE CANASTILLO
NASTILLA CON GRUA
AREA
N.A OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-072
AMBIENTE PROTECCIN DE RADIACIN
ULTRA VIOLETA (UV)
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA: AREA
EMPRESA:
Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en almacn la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-072
PROTECCIN DE RADIACIN
ULTRA VIOLETA (UV)
AREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R - 073
ALMACN DE RESIDUOS
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS PELIGROSOS
OBRA: AREA
EMPRESA:

Las paredes del almacn son de malla metlica?
La base del almacn es un radier de concreto impermeable con perfil de contencin de
derrames?
El almacn de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?
El almacn de residuos peligrosos se encuentra sealizado?
El almacn cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depsitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depsitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante al almacn tiene vas de trnsito despejadas?
El almacn cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto de emergencia y estos
estn en un lugar visible?
Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R - 073
ALMACN DE RESIDUOS
PELIGROSOS
AREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD R - 074
GRA TORRE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: AREA
EMPRESA:

Est estabilizada y nivelada (verticalidad) la gra torre?
Existen cables elctricos a 3m del radio de operacin de la gra?
El operador tiene visible la capacidad mxima de la carga en funcin de la longitud de la flecha?
Las condiciones atmosfricas y climatolgicas permiten la operatividad del equipo ?

La luz de baliza se encuentra operativa?
Los radios de comunicacin operador/rigger se encuentran operativos?
Los riggers tienen conocimiento de las seales?
Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
Existe el AST para cada actividad a realizar?
Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexin a tierra?
El cable de alimentacin elctrica se encuentra en buenas condiciones?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
El operador cuenta con el arns de seguridad de 2 colas?
El sistema de climatizacin de la cabina funciona correctamente?
La bocina funciona correctamente?
El sistema de iluminacin se encuentra operativo?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRTICAS

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISIO
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona desig
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la
Planificacin del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en
la planificacin del trabajo?
El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?
El terreno de trnsito presenta caractersticas de uniformidad para realizar la tarea?
Se verific el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc?
Se verific la capacidad de carga del equipo?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en
el rea de trabajo?
Nombre del Operario:
APROBACIONES
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (de La Empresa) (R
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms a
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

P - 001
CARGAS CRITICAS
ICAS
FECHA DE EMISION
MES AO
a la persona designada.
NCIMIENTO
SI NO
Firma:
de La Empresa) (RECEPTOR)
NOMBRE
FIRMA
AREA
SI NO
egn consta ms arriba
PTOR
MEDIO AMBIENTE PERMISOS
ESPECIALES
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
5. El original del permiso de trabajo nocturno deber estar en el rea de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deber presentarse hasta las 16:00 horas del da a realizar la actividad
7. Deber realizarse la reunin de coordinacin a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL (De la Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
NO REQUIERE
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO
EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI

El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el rea de trabajo?
Existir supervisor de seguridad durante la actividad?
Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA N de Telfono
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N NOMBRE TRABAJADOR Doc. Nac. De Identidad FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
23.-
24.-
25.-
VB JEFE INGENIERIA DE CAMPO VB JEFE SSOMA

PERMISOS
ESPECIALES
TANTES
RS.
OTRO DOCUMENTO
NO REQUIERE
OTRO VEHICULO
OTROS
NO
SI NO
N de Telfono
N de Telfono
N de Telfono
FIRMA
NO CONFORMIDAD
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL (de la empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
PLAZO PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD
Ing Responsable FIRMA
Ing Responsable Contratista/Subcontratistas FIRMA

Supervisor Contratista/Subcontratistas FIRMA
Supervisor SSOMA ( de la Empresa) FIRMA
JEFE SSOMA (De la empresa) FIRMA

UPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
DAD
VISITANTES
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SISTEMA DE
AMBIENTE
SUSPENSIN AL TRABAJADOR
OBRA: OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO:
PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa)
EMPRESA: EMPRESA:
FECHA HORA FECHA
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL
DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION:
MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR
*Segn Reglamento de obra *Segn Reglamento de obra
Ing Responsable Ing Responsable

NOMBRE FIRMA
Ing Responsable Ing Responsable
Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA
Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA
Supervisor SSOMA (de la empresa) Supervisor SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
Jefe SSOMA (de la empresa) Jefe SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
AMBIENTE
SUSPENSIN AL TRABAJADOR
AREA:
PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
HORA
O: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DESDE: HASTA:
CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR
de obra
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA

Amonestaciones Al Trabajador

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PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

1. Asesora en Prevencin de Riesgos

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin

Les saluda Atte.

Ing. Residente de Obra

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MDICO

4.- EXPERIENCIA LABORAL

CUNTO TIEMPO LABORA EN Prgola?

V B Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Nombre y Firma Jefe SSOM

Firma Huella Indice Derecho

FIRMA DEL TRABAJADOR

1.- Descripcin (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.

3.- Organizacin de SSOMA; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA

4.- Definicin de la Organizacin Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG SSOMA

7.- Evolucin en Seguridad.

8.- Visin de la Seguridad.

9.- Visin Ambiental.

10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.

13.- Filosofa Cero Accidentes.

14.- Introduccin a las Sistemas de SSOMA

15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA

18.- Componentes de un incidente.

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar)

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

mpresa), Objetivos y Alcance.

n, Misin y Valores de la Empresa.

ategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA

presa), con el SG SSOMA

Ocupacional y Medio Ambiente

ud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado

Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificacin de peligro; Plan

a; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS

FIRMA DEL PROFESIONAL

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSOMA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS N DE VOTOS

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR fueron elegidos miembros

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos N de Votos

N de votos entregados en la mesa:

PRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT

__ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa

es presidida por el seor ________________, como secretario a el

mediante circular N ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a

_______de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a

de 2011, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa

_____de 2011, el Presidente que suscribe procede a cerrar a