Você está na página 1de 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK


DIRUANG BOUGENVILLE

Raras Rahmatichasari
N I M 122310101036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2015

PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Tn. J dengan Gagal Ginjal Kronik telah dilaksanakan pada tanggal 25-27 Mei
2015 di Ruang Bougenville (Penyakit Dalam) RS. Dr. Abdoer Rahem Situbondo.

Situbondo, 25 Mei 2015


Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( .......... ) ( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA
Nama Mahasiswa : Raras Rahmatichasari
NIM : 122310101011
Tempat Pengkajian : Ruang Bougenville RS dr. Abdoer Raheem
Tanggal : 25 Mei 2015

I. Identitas Klien
Nama : Tn. J No. RM : 146975
Umur : 52 th Pekerjaan : pedagang
Jenis Kelamin :Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 Mei 2015
Pendidikan : SD Tanggal : 25 Mei 2015
Pengkajian
Alamat : Alas Malang, Situbondo Sumber Informasi : Klien + Data
Rekam medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
CKD
2. Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati tembus ke belakang
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien MRS tanggal 23 Mei 2015 pukul WIB dengan keluhan nyeri ulu hati tembus ke
belakang, tidak bisa tidur, mual dan muntah
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Enam bulan yang lalu didiagnosa gagal ginjal kronik, dan memiliki hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, atau lainnya
c. Imunisasi:
Lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan senang mengosumsi jamu dan minuman bersoda.
e. Obat-obat yang digunakan:
Tidak tahu namanya. Klien selalu memakai obat yang dianjurkan oleh dokter dan obat
warung ketika pusing atau batuk
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak memiliki riwayat apapun
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Meninggal

: Hubungan : Tinggal serumah


: Klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan
makan makanan yang sehat. Ketika sakit, klien selalu memeriksakan ke pelayanan
kesehatan, seperti puskesmas. Jika tidak kunjung membaik, klien memeriksakan ke rumah
sakit.
Interpretasi :
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan klien cukup baik, klien tetap menjaga kesehatan
dengan makan makanan yang sehat
2. Pola nutrisi/ metabolik
1. Antropometeri
Berat badan Awal 70 Kg
Berat badan klien saat sakit 75 kg,tinggi badan 160
Interpretasi :
BB/TB2=75/1602=4,55
IMT <18,5 adalah berat badan kurang
Berat badan mengalami ppeningkatan 5kg saat sakit
2. Clinical Sign :
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 22 kali/menit
Suhu : 370 C
Interpretasi :
Klien mengalami Tekanan darah tinggi (hipertensi)
3. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien mendapat makanan bubur biasa rendah lemak rendah garam sehari 3 kali
namun tidak habis dalam tiap porsinya, asupan cairan yang didapatkan dari cairan
infus natrium klorida 0,9% 100 cc drip lasix 1 kali dalam 24 jam, cairan minuman
yang diminum 500 ml dan minuman biasa. Klien mengeluhkan terasa mual.
Interpretasi :
Cairan yang masuk keklien dalam 24 jam sekitar 700 ml dan cairan yang dikeluarkan
melalui urine dalam 24 jam sekitar 1.500 ml. Asupan yang dimakan oleh klien
adalah 1 porsi.
3. Pola eliminasi:
BAK
1. Frekuensi : 6x dalam sehari
2. Jumlah : sedikit 250 cc
3. Warna : kuning, kadang jernih
4. Bau : amoniak
5. Karakter : terdapat darah dalam urin (hasil lab)
6. BJ : tidak terkaji
7. Kemandirian : mandiri
BAB
8. Frekuensi : 2x dalam sehari
9. Jumlah :-
10. Konsistensi : padat
11. Warna : kecoklatan
12. Bau :-
13. Karakter :-
14. BJ :-
15. Kemandirian : mandiri
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai kepala keluarga. Namun seteah
sakit, klien menganggur dan tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa. Saat di RS,
klien dapat jalan dan bermobilisasi diruangan.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : Klien bernafas secara normal
Fungsi kardiovaskuler : hipertensi
Terapi oksigen : -
Interpretasi :
Saat beraktivitas klien mandiri.
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : tidur malam rata-rata 6-8 jam sehari,
Gangguan tidur : -
Keadaan bangun tidur : normal
Interpretasi :
Klien tidak mengalami gangguan pola tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : klien dapat mengerti apa yang orang lain katakan dan klien
dapat mengingat kejadian di masa lalu.
Fungsi dan keadaan indera : sistem panca indra klien masih berfungsi dengan baikdan
optimal serta tidak ada gangguan yang menggiringi
Interpretasi:
Tidak ada gangguan kognitif dan memori, fungsi indera normal
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri: Klien adalah seorang ayah dan suami yang penuh kasih sayang dan
bertanggungjawab tinggi
Identitas diri : Klien seorang laki-laki yang menjadi seorang ayah dan suami tetapi Tn. J
tidak dapat beraktifitas lagi sebagai ayah dan suami setelah sakit
Harga diri : Klien tidak mengalami harga diri rendah karena selalu mendapat dukungan
dari keluarga dan saudaranya
Ideal Diri : Klien merasa ideal apabila sehat
Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
Interpretasi :
Pola persepsi dan kognitif klien tidak mengalami gangguan pada identitas diri menjadi
seorang ayah dan suami.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Selama sakit dan dirawat di RS klien tidak bisa memenuhi pola seksualnya
Fungsi reproduksi: klien mengatakan memiliki 2 orang anak laki-laki.
Interpretasi :
Klien masih dirawat di RS. Dan sudah memiliki 2 anak laki-laki.
9. Pola peran & hubungan
Peran sebagai kepala keluarga terganggu sejak klien sakit. Hubungan dengan kedua anaknya
klien jarang bertemu.
Interpretasi :
Tampak ada gangguan pada pola peran dan hubungan dari klien
10. Pola manajemen koping-stress
Koping klien saat pengkajian sangat kooperatif dan saat diberi tindakan tidak merasa
gelisah. Karena klien sadar bahwa tindakan yang diberikan akan bermanfaat bagi
kesehatannya.
Interpretasi:
Tidak ada gangguan pada pola manajemen koping stress
11. System nilai & keyakinan
Klien masih ingat dengan Allah dan sering berdoa dan mengucapkan kalimat kalimat
thayyibah terkait kesembuhannya.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Lemah, Compos mentis, pusing
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 140/90 mmhg
- Nadi : 88 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 370 C
Interpretasi :
Keadaan klien tampak lemah dan tekanan darah tinggi
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Kepala simetris, rambut berwarna hitam, rambut berminyak, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Sklera agak buram, konjungtiva merah muda, kelopak mata bengkak
3. Telinga
Telinga tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, cukup bersih, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Tidak ada benjolan, tidak ada polip, cukup bersih, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Nafas berbau amoniak, mukosa bibir kering
6. Leher
Tidak ada benjolan
7. Dada
Dada simetris, nafas berbau amoniak, tidak ada retraksi dada
8. Abdomen
Adanya nyeri tekan pada ulu hati tembus ke belakang, kembung
9. Urogenital
Poliguria, proteinuria
10. Ekstremitas
Nampak sedikit bengkak pada kaki, tangan dapat digerakkan secara normal
11. Kulit dan kuku
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, pruritis, turgor kulit buruk, kuku kotor dan
panjang
12. Keadaan lokal
Terpasang infus di sebelah kanan. Compos mentis, mengeluh kesakitan pada ulu hati

V. Terapi
Pantoprazole 1x1 40 mg
Ondansentron 3x8g
Lasix 1 + PZ 100cc 6 tpm
Santagesik 1x4 mg
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Nilai normal Hasil
Jenis
No (rujukan) (hari/tanggal)
pemeriksaan
nilai Satuan 25/5/15 26/5/15 27/5/15
1 Elektrolit
Natrium (Na) 135-145 mmol/L 131
Kalium (K) 3.5-5.5 mmol/L 3.1
Chlorida 96-106 mmol/L 114
Calsium Total 2.2-2.9 mmol/L 1.77
pH Elektrolit 7.35-7.45 7.14
3
WBC 4.0-10.0 10 /uL 13
HGB 12.0-18.0 g/uL 8

2 Faal Ginjal
Uric Acid 2.4-5.7 mg/dL
Creatinin 0.6-1.2 mg/dL 15.27
BUN(Blood 10-20 mg/dL 141.4
Urea
Nitrogen)

Jember, 25 Mei 2015


Pengambil Data,

Raras Rahmatichasari
NIM 122310101011

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH


1. DS: Klien mengeluh nyeri dan Nyeri Nyeri Akut
kembung
P : Nyeri terasa menusuk Menekan syaraf
Q : Seperti di tusuk-tusuk perifer
R : Pada ulu hati tembus ke
belakang Retensi urin
S :4
T : Kadang timbul kadang tidak GFR menurun
DO:
- klien nampak meringis kesakitan
sambil mengucap kalimat
thayyibah menahan nyeri
2 DS: Kelebihan volume Kelebihan volume
klien mengeluhkan bahwa mata cairan cairan
sebelah kanan bengkak dan sesak
nafas semenjak MRS Edema

DO: Tekanan kapiler


terlihat sedikit bengkak pada naik
mata sebelah kanan
BB naik 5 kg Retensi natrium
Hasil penmeriksaan lab;
GFR menurun
Creatinin 15.27 mg/dL
BUN 141.4 mg/dL poliuria
Intake cairan:
- Infus 100
cc
- Makan/
minum 1700 cc
- Air
metabolisme 350 cc
Total intake 2150 cc
Output cairan:
- Urine 1500 cc
- Feses 200 cc
- IWL 1050 cc
Total output 2750 cc
Jadi balance cairan Tn J dalam 24
jam = intake - output
= 2150 2750 = - 400 cc
3 DS: Resiko Gangguan Resiko Gangguan
Klien mengeluh mual dan ingin nutrisi Nutrisi
muntah
Nausea, vomittus
DO:
- klien Produksi asam
terlihat muntah pada saat lambung meningkat
pengkajian
Sindrom Uremia
- akral
dingin GFR menurun
4 DS: Kurang Kurang
- pasien pengetahuan pengetahuan
menolak utk melakukan
hemodialisa Butuh informasi

Persiapan
DO: Hemodialisa
- klien
Gagal ginjal
nampak meringis kesakitan
- terlihat GFR menurun
sedikit bengkak pada mata
sebelah kanan
- BB naik 5
kg
- Hasil
penmeriksaan lab;
Creatinin 15.27 mg/dL
BUN 141.4 mg/dL poliuria
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):


Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri akut berhubungan dengan retensi urin, 26 Mei 28 Mei
penekanan syaraf perifer ditandai dengan klien 2015 2015
mengeluh nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri
4
2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan 26 Mei 28 Mei
retensi cairan serta natrium ditandai dengan 2015 2015
sedikit bengkak pada mata
3. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan 26 Mei 28 Mei2015
produksi asam lambung meningkat ditandai 2015
dengan nausea dan vomitting
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis 27 Mei 30 Mei2015
dan tindakan medis (hemodialisa) b.d salah 2015
interpretasi informasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. TTV merupakan
berhubungan tindakan keperawatan pedoman terhadap
dengan retensi 2x24 jam diharapkan perubahan kondisi
urin, nyeri berkurang klien
penekanan Kriteria hasil : 2. Kaji skala nyeri 2. mengetahui status
syaraf perifer Skala nyeri nyeri klien
ditandai berkurang 3. Beri posisi yang senyaman 3. menciptakan
dengan klien Klien tampak mungkin kenyamanan klien
mengeluh rileks 4. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri pada ulu Mampu nafas dalam 4. mengurangi nyeri
hati dengan mengontrol nyeri secara bertahap
skala nyeri 4 (tahu penyebab dan dapat
nyeri, mampu dilakukan mandiri
menggunakan 5. Batasi aktifitas 5. mengurangi nyeri
teknik 6. terapi sistem
nonfarmakologi 6. Kolaborasikan pemberian kolaboratif
untuk mengurangi analgesik menyelesaikan nyeri
nyeri
2. Kelebihan Setelah dilakukan Fluid monitoring:
volume cairan tindakan keperawatan 1. Tentukan riwayat jumlah dan 1. mengetahui intake
berhubungan 2x24 jam diharapkan tipe intake cairan dan dan output
dengan retensi status cairan klien eliminasi 2. mengetahui
cairan serta seimbang 2. Monitor BB apakah edema sudah
Kriteria hasil: 3. Catat secara akurat intake dan
natrium berkurang atau
Keseimbangan output
ditandai belum
4. Monitor tanda dan gejala dari
dengan sedikit cairan masuk dan 3. tidak terjadi
keluar odem
bengkak pada Fluid management: kelebihan cairan
mata Keseimbangan 4. memantau edema
1. Monitor TTV
asam-basa 2. Anjurkan klien untuk minum
Terbebas dari sedikit 1. memantau kondisi
edema klien
Memelihara tekanan 2. mengurangi
vena sentral, edema
tekanan kapiler
paru, output jantung
dan vital sign dalam
batas normal
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji/catat pola dan 1. memberikan posisi
gangguan tindakan keperawatan pemasukan diet nyaman
nutrisi 3x24 jam diharapkan 2. Kaji faktor yang berperan 2. mengetahui adanya
berhubungan mual berkurang merubah masukan nutrisi : haluaran cairan
dengan Kriteria hasil : mual, anoreksia dalam tubuh
produksi asam Mual akan berkurang 3. Berikan makanan sedikit tapi
lambung yang dibuktikan oleh sering 3. menjaga nutrisi
meningkat 1. Selera makan, 4. Awasi hasil laboratorium : klien
ditandai 2. Tingkat BUN, Albumin serum,
dengan nausea kenyamanan, transferin, Na, K 4. mengetahui
dan vomitting 3. Pengendalian 5. Berikan diet tinggi kalori kandungan
mual-muntah, rendah protein elektrolit klien
4. Mual dan 6. Berikan obat sesuai
muntah: indikasi : sediaan besi;
5. efek gangguan, Kalsium; Vitamin D dan B 5. meminimalisir
Keparahan mual kompleks; Antiemetik mual klien
dan muntah,
6. Status nutrisi 6.terapi sistem
yang adekuat. kolaboratif
menyelesaikan
mual
4. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji 1.
pengetahuan tindakan keperawatan ulang penyakit/prognosis Memvalidasi kondisi
tentang 2x24 jam diharapkan dan kemungkinan yang klien
kondisi, tidak kurang akan dialami.
prognosis dan pengetahuan terntang 2. Beri
tindakan kondisi pendidikan kesehatan 2. Memberikan
medis Kriteria hasil : mengenai pengertian, informasi
(hemodialisa) Pengetahuan penyebab, tanda dan gejala mengenai kondisi
b.d salah bertambah yang CKD serta klien
interpretasi dibuktikan oleh penatalaksanaannya
informasi 1. Pasien dan (tindakan hemodialisa).
keluarga akan 3. Libat 3. Memberikan
mengidentifikasi kan keluarga dalam tindakan yang
kebutuhan memberikan tindakan. diketahui
terhadap 4. Anjur keluarga
informasi kan keluarga untuk
tambahan memberikan support 4. Mengevaluas
mengensi system. i keluarga dalam
program terapi, 5. Evalu peran serta
promosi asi pasien dan keluarga tindakan
kesehatan atau setelah diberikan penkes. kesehatan
informasi terkait
diit
2. Memperlihatkan
kemampuan atau
perilaku mau
melakukan
terapi/ diit/
promosi
kesehatan
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan serta natrium ditandai
dengan sedikit bengkak pada mata
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
26/5/2015 S: klien mengatakan minum sedikit 1
11.00 WIB 1. mengu botol aqua gelas=1000cc
kur TTV klien
11.15 WIB O: klien terlihat banyak minum
2. mencat TD: 140/90 mmHg
11.20 WIB at intake dan output cairan N: 80 x/menit
klien serta oedem RR: 22 x/menit
Ouput cairan 1500cc
3. menga Intake cairan infus 1000cc
njurkan klien untuk Total intake=1000cc
minum sedikit saja Total Output=1500cc

A: masalah belum teratasi, edema


masih ada

P: lanjutkan intervensi batasi cairan


klien

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan retensi urin, penekanan syaraf perifer ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 4
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
26/5/2015 S: klien mengatakan masih sakit di
15.00 WIB 1. mengukur TTV klien dada sebelah kirinya, skala nyeri: 4
15.15 WIB 2. mengkaji skala nyeri klien
15.45 WIB 3. memberikan posisi yang nyaman O: masih terlihat meringis
kesakitan

A: masalah belum teratasi, nyeri


masih ada

P: intervensi dilanjutkan, teknik


relaksasi nafas dalam, kolaborasi
pemberian analgesik

27/5/2015 S: klien mengatakan nyerinya


16.00 WIB 1. mengajari teknik relaksasi nafas sudah berkurang, skala nyeri: 3
dalam
16.20 WIB 2. membatasi aktivitas klien O: memperlihatkan kenyamanan,
16.55 WIB 3. mengkaji skala nyeri klien tidak ada tanda ekspresi kesakitan

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan kolaborasi


pemberian analgesik

DIAGNOSA: Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan produksi asam lambung meningkat
ditandai dengan nausea dan vomitting
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27/5/2015 S: klien mengatakan masih mual
19.00 WIB 1. mengukur TTV klien perutnya
19.10 WIB 2. mengkaji status nutrisi dan
19.13 WIB cairan klien O: masih terlihat meringis mual
3. memberikan posisi yang
nyaman A: masalah belum teratasi, mual masih
terasa

P: intervensi dilanjutkan, kaji faktor


penyebab mual klien
28/5/2015
17.00 1. Mengukur TTV klien S: klien mengatakan masih mual
17.10 2. Mengkaji status perutnya tapisudah lumayan sus
17.20 nutrisi dan cairan
klien O: masih terlihat meringis mual
3. Kaji subyektif klien
terkait mual A: masalah belum teratasi
4. Memberikan posisi
yang nyaman P: intervensi dilanjutkan, kaji faktor
semifowler penyebab mual klien