Você está na página 1de 20

O territrio e o processo sade-doena

1. Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e necessidade histrica


Introduo
As Interpretaes Mgico - Religiosas
As Primeiras Explicaes Racionais: a medicina hipocrtica
Sade e Doena na Idade Mdia: entre o castigo e a redeno
Renascimento: novos olhares
O Surgimento da Medicina Social
A Era Bacteriolgica e a Discusso da Causalidade
A Unicausalidade
O Modelo de Explicao Multicausal
A Produo Social da Sade e da Doena
Bibliografia
1. Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e
necessidade histrica
Autores:
Carlos Batistella

Introduo

Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da


existncia.
(Boaventura de Souza Santos) [1]

Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida
e as razes da existncia. Essa reflexo faz parte de um exerccio fundamental que
nos liga ao universal, ao mesmo tempo que nos posiciona como sujeitos histricos.
De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de sade deveria colocar-se
diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que a sade?
Como meu trabalho pode efetivamente se tornar um meio de promov-la?

Ainda que no se ache relevante tal exerccio, importante lembrar que


cotidianamente expressamos compreenses sobre sade e doena. Quando so
exibidas reportagens ou propagandas na televiso sobre alimentos, produtos de
beleza, remdios e comportamentos saudveis; quando buscamos diagnsticos e
tratamentos cada vez mais especficos; quando organizamos nosso cotidiano em
funo de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado estilo
de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreenso de sade
e de enfermidade. Por sua vez, as prticas desenvolvidas nos servios de ateno
sade, conscientes ou no, esto relacionadas diretamente a determinadas
concepes de sade-doena-cuidado vigentes.

Nos ltimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela discusso do


conceito de sade, tanto no meio acadmico como na sociedade. Esse fenmeno
pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de
novas tecnologias diagnsticas e teraputicas, e sua divulgao quase simultnea
pelos meios de comunicao vem ampliando o conhecimento da populao sobre as
doenas, seus sinais e sintomas.

O monitoramento celular dos mecanismos bioqumicos fisiolgicos e patolgicos


tem induzido o surgimento de novas doenas; o mapeamento do genoma humano
e a abertura de novos horizontes teraputicos com base na utilizao de clulas-
tronco tm recolocado em pauta a discusso sobre sade pr-natal, cirurgias
genticas e questes ticas decorrentes. A transformao da sade em valor
individual na sociedade de consumo atestada pela crescente preocupao com a
adoo de comportamentos saudveis, pela propagao de modelos de beleza ideal
e sua busca por meio de dietas, cirurgias e indstria cosmtica, bem como pela
procura dos seguros privados de sade. No meio acadmico, o debate dessa
temtica se renova motivado principalmente pelas discusses em torno da
necessidade de mudanas no atual modelo de ateno sade, do movimento
da promoo da sade e pela prpria crise do setor (Almeida Filho 2000a, 2000b,
2002, 2003; Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim
& Villasbas, 2002).
Nos processos formativos, essa discusso tende a ser considerada excessivamente
terica e de poucas implicaes prticas para o cotidiano dos servios. Procurando
fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental importncia que sejam
explicitadas as profundas relaes entre as concepes e as prticas de sade,
sejam tais relaes individuais, comunitrias ou institucionais, bem como
compreendidas as complexas mediaes estabelecidas na sua reproduo.

Segundo Caponi (1997), a problematizao dos conceitos correntes acerca da


sade tem como objetivo:

evidenciar que o mbito dos enunciados, o mbito dos discursos, est em


permanente cruzamento com o mbito do no-discursivo, do institucional. por
isso que a aceitao de determinado conceito implica muito mais que um
enunciado, implica o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo
e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o
controle administrativo da sade dos indivduos. [2]

Se, de um lado, no parece difcil perceber as implicaes diretas dos conceitos


sobre as prticas, ou seja, do porqu conceituar; de outro, so bastante polmicas
as formas do como conceituar. A pretenso de objetividade na construo do
conhecimento cientfico, classicamente traduzida nos modelos matemticos, vem-se
mostrando insuficiente, principalmente no campo das cincias humanas e sociais.
Considerados em sua historicidade e complexidade, os fenmenos sociais no
podem ser apreendidos somente por meio de seus aspectos objetivos (Minayo,
2004; Souza Santos, 2004). A prpria cincia mdica, ainda que trabalhe
diretamente com a sade e a doena, no consegue dar conta, isoladamente, de
definies de sade e doena. Para Czeresnia (2003: 42), o discurso mdico
cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade
no objeto que se possa delimitar.

Mesmo apontando as dificuldades das construes tericas, consideradas redutoras


e incapazes de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer, a
autora reconhece que no caberia questionar o pensamento cientfico por ser
limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da
construo cientfica:

Se, de um lado, o vital mais complexo que os conceitos que tentam explic-lo; de
outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No
h como produzir formas alternativas e ateno sade que no busquem
operacionalizar conceitos de sade e doena. (Czeresnia, 2003: 46-47)

Ainda que sejam sempre aproximaes, recortes parciais de uma realidade sempre
mais complexa, so os conceitos que nos possibilitam rediscutir as intervenes
sobre esta mesma realidade. No caberia negar sua importncia, mas ter
conscincia de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes: porque
expem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu questionamento e
constante renovao. Os conceitos so a referncia da prtica. Traduzem-se nas
opes de conhecimento necessrio, no desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
instrumentos para a interveno e, em ltima anlise, na prpria forma de a
sociedade organizar-se para prov-la (a sade) ou evit-la (a doena).

Se pretendermos, como pressuposto da educao profissional em sade, formar


trabalhadores crticos, capazes de compreender e atuar na transformao da
realidade social e de sade da populao, preciso tomar a discusso do processo
sade-doena como eixo fundamental na organizao dos currculos de formao.
Mais do que isso, procurando superar uma concepo de educao
profissional tecnicista, na qual a fragmentao entre teoria e prtica reduz o ensino
s tarefas do posto de trabalho, preciso situ-la em suas dimenses histrica,
social e cultural, reestabelecendo, assim, as relaes fundamentais entre formao
geral e tcnica.

A idia de um conceito ampliado de sade tornou-se consenso entre os


profissionais da sade coletiva, muito embora haja controvrsias sobre a direo
dessa ampliao e pouco se saiba sobre como operacionaliz-lo. Nosso objetivo
neste artigo fazer uma breve reviso histrica desse debate, abordando
diferentes dimenses de anlise do processo sade-doena. Importante enfatizar
que no reforaremos a idia de uma superao linear dessas vises, pelo
contrrio, reforaremos a tese de que esses diferentes olhares convivem,
complementam-se e/ou disputam espaos de compreenso e interveno at os
dias de hoje.

As Interpretaes Mgico - Religiosas

A sade e a doena sempre fizeram parte da realidade e das preocupaes


humanas. Ao longo da histria, os modelos de explicao da sade e da doena
sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produo e reproduo
das sociedades humanas. Desde a viso mgica dos caadores-coletores at a
perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de prticas
que procuram promover, manter ou recuperar a sade tem estreita relao com as
formaes sociais e econmicas, os significados atribudos e o conhecimento
disponvel em cada poca.

A preocupao com a conservao da sade acompanha o homem desde os


primrdios. A rejeio a substncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o
calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e beber so comportamentos
que fazem parte do instinto humano de conservao (Scliar, 2002). A doena, no
entanto, sempre esteve presente no desenvolvimento da humanidade. Estudos de
paleoepidemiologia relatam a ocorrncia, h mais de trs mil anos, de diversas
doenas que at hoje afligem a humanidade. Esquistossomose,
varola, tuberculose foram encontradas em mmias, restos de esqueletos e
retratadas em pinturas tanto no Egito como entre os ndios pr-colombianos.
Tambm podem ser encontrados relatos de epidemias na Ilada e no Velho
Testamento.

Durante o paleoltico, a descoberta e o domnio do fogo juntamente com o


desenvolvimento de uma linguagem rudimentar iro favorecer o desenvolvimento
de sociedades comunais, indicando uma certa organizao social entre os homens
primitivos. Essencialmente caadores-coletores, viviam em bandos nmades, e a
sobrevivncia estava diretamente associada disponibilidade de alimentos e gua
abundante. As doenas e agravos que no pudessem ser entendidos como
resultado direto das atividades cotidianas quedas, cortes e leses obtidas durante
as caadas eram explicados pela ao sobrenatural de deuses ou de demnios e
espritos malignos mobilizados por um inimigo.

Dominante entre os povos da Antigidade, o pensamento mgico-religioso (Scliar,


2002) ser responsvel pela manuteno da coeso social e pelo desenvolvimento
inicial da prtica mdica. Nas diferentes culturas, o papel da cura estava entregue a
indivduos iniciados: os sacerdotes incas; os xams e pajs entre os ndios
brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na frica. Considerados lderes
espirituais com funes e poderes de natureza ritualstica, mgica e religiosa,
mantinham contato com o universo sobrenatural e com as foras da natureza.
Encarregados de realizar a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir
de diferentes recursos extticos de convocao, captura e afastamento dos
espritos malignos, os curandeiros valem-se de cnticos, danas, instrumentos
musicais, infuses, emplastros, plantas psicoativas, jejum, restries dietticas,
recluso, tabaco, calor, defumao, massagens, frico, escarificaes, extrao da
doena pela provocao do vmito, entre outros recursos teraputicos.

Alm de uma sofisticada farmacopia, a herana menos bvia dos sistemas


etnomdicos dos amerndios e de outras tradies milenares baseadas no
pensamento mgico-religioso encontra-se na forma integral de tratamento do
indivduo. Compreendendo-o a partir do conjunto de relaes sociais estabelecidas
no interior de uma comunidade e de uma cosmogonia prpria, os vnculos
desenvolvidos entre o curandeiro e o doente so fundamentais no processo de cura.
Hoje em dia, diversas linhas de pesquisa e de interveno nas prticas de sude
procuram resgatar essa dimenso subjetiva envolvida nos processos teraputicos,
relegada pelo pensamento positivista e mecanicista que predominou no
desenvolvimento da medicina ocidental contempornea.

Porm, os problemas de sade se acentuaram significativamente com o


desenvolvimento da vida comunitria (Rosen, 1994). No neoltico, o cultivo da terra
e a produo de alimentos permitiram a fixao do homem em stios prximos de
rios e vales frteis, dando origem aos primeiros aldeamentos. O homem passou,
desse modo, de nmade a agricultor e pastor. A domesticao dos animais, seja
para auxlio no plantio, seja como fonte regular de protenas, foi elemento crucial
no aparecimento de novas doenas.

Originalmente presentes nos animais, diversos microorganismos so, pouco a


pouco, adaptados e disseminados entre as populaes humanas. Doenas como a
varola e a tuberculose migraram do gado para os seres humanos.

Porcos e aves transmitiram a gripe, e o cavalo, o resfriado comum (Palmeira et al.,


2004). O armazenamento de alimentos e a concentrao dos dejetos nas aldeias
aproximaram os vetores do convvio humano.

O excedente gerado pelo aumento da produo agrcola ser responsvel pela


intensificao das trocas e o surgimento do comrcio entre populaes. O aumento
dos contatos humano proveniente destas atividades ir favorecer a circulao de
parasitos e a disseminao das doenas.

medida que as diferentes civilizaes vo-se desenvolvendo e se consolidando,


vo surgindo outras formas de enfrentar os problemas. Escavaes realizadas no
norte da ndia indicaram a existncia de uma antiga civilizao que, h cerca de
quatro mil anos, j apresentava indcios de planejamento urbano, com
ordenamento das casas, ruas largas, pavimentadas e canais para escoamento do
esgoto (Rosen, 1994).

Impressionantes sistemas de abastecimento de gua, instalaes para banhos,


descargas para lavatrios e canalizao para o esgoto tambm estavam presentes
no Antigo Egito (3.100 a.C.), na cultura creto-micnica (1.500 a.C.) e entre os
quchuas, no Imprio Inca (1200 d.C.).

Embora a preocupao com a limpeza e higiene pessoal acompanhe o homem


desde a pr-histria, as razes para esse comportamento so bastante distintas. A
associao entre limpeza e religiosidade comum em diferentes culturas. Expurgar
as impurezas a fim de apresentar-se limpo aos olhos dos deuses constitui-se um
hbito e um ritual de diferentes civilizaes como os incas, hebreus e egpcios
(Rosen, 1994).

Com um forte enraizamento histrico nas mais diferentes culturas, a viso mgico-
religiosa ainda exerce muita influncia nas formas de pensar a sade e a doena na
sociedade contempornea. De um lado, o uso disseminado de chs, o recurso s
rezas, benzeduras, simpatias, oferendas e os ritos de purificao, presentes nas
diversas crenas e religies (catlica, evanglica, esprita, candombl entre outras),
atestam a fora de sua presena na cultura brasileira. [3]

Na perspectiva da formao de profissionais de sade, em especial daqueles que


iro atuar junto populao, como o caso dos agentes comunitrios de
sade (ACS), fundamental que se reconhea e respeite a expresso dessas
crenas e prticas na sociedade, viabilizando um encontro de saberes que possa
conferir maior efetividade s aes de promoo, preveno e cuidado, realizadas
pelos servios de sade. [4]

As Primeiras Explicaes Racionais: a medicina hipocrtica

Ao lado das concepes mgico-religiosas, pouco a pouco foi-se desenvolvendo


uma outra explicao para a sade e a doena. O apogeu da civilizao grega vai
representar o rompimento com a superstio e as prticas mgicas e o surgimento
de explicaes racionais para os fenmenos de sade e doena.

Nascida no seio da religio pantesta, a medicina grega cultuava a divindade de


Asclepius. Suas prticas, no entanto, iam alm da ritualstica, envolvendo o uso de
ervas medicinais e de mtodos naturais. Na mitologia grega, Asclpius teve duas
filhas a quem ensinou a sua arte: Hygeia (de onde deriva higiene) e Panacea
(deusa da cura).

Os grandes mdicos gregos eram tambm filsofos naturais (Rosen, 1994). Mais do
que lidar com os problemas de sade, procuravam entender as relaes entre o
homem e a natureza. Entre estas preocupaes estava a explicao da sade e da
doena como resultantes de processos naturais e no sagrados.

A observao emprica da natureza ir fornecer os elementos centrais para a


organizao de um novo modo de conceber o adoecimento humano.
principalmente atravs de Hipcrates (460-377 a.C.) e de sua obra que tomamos
contato com uma abordagem racional da medicina.

Em seu mais famoso livro: Ares, guas e Lugares, Hipcrates chamar de


endmicas aquelas doenas em que observou a ocorrncia de um nmero regular
e contnuo de casos entre os habitantes de uma comunidade, e de epidemia o
surgimento repentino, explosivo, de um grande nmero de casos em uma
populao. Ele atribui como fatores responsveis pela endemicidade local o clima, o
solo, a gua, o modo de vida e a nutrio. Essa observao ter um importante
aspecto prtico, conduzindo e orientando as atitudes e a organizao das
comunidades gregas no sentido da preveno das doenas por ocasio da conquista
de novos territrios ao Leste e Oeste. Datam da os primeiros contratos de mdicos
municipais, que em comunidades maiores deixavam de exercer seu ofcio de forma
itinerante. Alm das prticas curativas, esses mdicos j atuavam no sentido da
preservao da harmonia e do equilbrio entre os elementos constituintes do corpo
humano. As aes de higiene e de educao em sade estavam baseadas na
recomendao de um modo ideal de vida, em que nutrio, excreo, exerccio e
descanso eram fundamentais.

A relao com o ambiente um trao caracterstico da compreenso hipocrtica do


fenmeno sade-doena. Partindo da observao das funes do organismo e suas
relaes com o meio natural (periodicidade das chuvas, ventos, calor ou frio) e
social (trabalho, moradia, posio social etc), Hipcrates desenvolveu uma teoria
que entende a sade como homeostase, isto , como resultante do equilbrio entre
o homem e seu meio.

Hipcrates concebia a doena como um desequilbrio dos quatro humores


fundamentais do organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos
miasmas explicava o surgimento das doenas a partir da emanao do ar de
regies insalubres (a origem da palavra malria vem da: maus ares).

Com escassos conhecimentos de anatomia e fisiologia, os mdicos hipocrticos


eram atentos observadores. Para Scliar (2002:25), a caracterstica fundamental dos
mdicos gregos era a observao atenta, mas no experimentao, registro lgico,
mas no metodologia cientfica. A base da semiologia mdica atual j era
apresentada nos quatro passos fundamentais da medicina grega: explorao do
corpo (ausculta e manipulao sensorial); conversa com o paciente (anamnese);
entendimento sobre o problema (o raciocnio diagnstico); e estabelecimento de
procedimentos teraputicos ou aes indicadas para as queixas mencionadas
(prognstico).

As contribuies da medicina grega foram assimiladas pelo Imprio Romano.


Embora tenha sido notado pouco avano em relao clnica e prpria percepo
da constituio das doenas entre os homens [5], a engenharia sanitria e a
administrao tero um notvel desenvolvimento.

O suprimento de gua atravs de aquedutos foi antes de tudo uma necessidade


para os romanos. As cidades dependiam de poos, cisternas de gua de chuva,
canalizaes extensas, banheiros e fontes pblicas. Em seu livro De Aquis Urbis
Romae (Os aquedutos da cidade de Roma), Sexto Jlio Frontino (40-104 a.C.),
comissrio de guas de Roma no ano 97 d.C., descreve os benefcios sade da
populao resultantes da substituio da captao de gua do rio Tibre e de poos
particulares pelo sistema de aquedutos, destacando a pureza da gua obtida
atravs da disposio de bacias de assentamento para depsito de sedimentos e do
sistema de distribuio mantido por reservatrios e encanamentos (Rosen, 1994).

O hbito romano dos banhos era extensivo a todos os moradores. Podia ter
diversas finalidades, entre as quais a higiene corporal e a terapia pela gua com
propriedades medicinais. O grande nmero de banhos pblicos tornou a higiene
pessoal acessvel, trazendo imensos benefcios ao povo.

O grande sistema de esgoto de Roma, a cloaca mxima, foi construdo


originalmente para realizar a drenagem de pntanos, sendo posteriormente
utilizado para eliminar a gua de superfcie e os esgotos atravs de canos
localizados sob as ruas. Embora tambm existissem latrinas pblicas, nos
quarteires mais pobres a degradao ambiental era inequvoca. O apinhamento de
cortios e o cheiro de urina nas ruas prenunciavam os tempos sombrios que
estavam por vir.

Os romanos tambm podem ser considerados precursores da rea de atuao que


hoje chamamos de sade dos trabalhadores. A relao entre ocupaes e
enfermidades era observada por diversos naturalistas e poetas que atribuam o
adoecimento dos mineiros pobre ventilao das minas e aos fluidos e vapores
txicos aos quais estavam expostos.

Sade e Doena na Idade Mdia: entre o castigo e a redeno

Com a queda do Imprio Romano e a ascenso do regime feudal, por volta do ano
476 d.C., evidenciaram-se o declnio da cultura urbana e a decadncia da
organizao e das prticas de sade pblica. As instalaes sanitrias tanto na sede
como nas provncias do antigo Imprio foram destrudas ou arruinaram-se pela
falta de manuteno e reparos (Rosen, 1994).

Enquanto no Ocidente a desmantelao da mquina do governo e o declnio


econmico fazia o Imprio agonizar; no Oriente, em Bizncio (hoje Istambul,
Turquia), onde as invases brbaras no chegaram a ameaar, foram mantidas
vrias das conquistas do mundo clssico e a herana da tradio mdica greco-
romana.

A Idade Mdia (500-1500 d.C.) foi marcada pelo sofrimento impingido pelas
inmeras pestilncias e epidemias populao. A expanso e o fortalecimento da
Igreja so traos marcantes desse perodo.

O cristianismo afirmava a existncia de uma conexo fundamental entre a doena e


o pecado. Como este mundo representava apenas uma passagem para purificao
da alma, as doenas passaram a ser entendidas como castigo de Deus, expiao
dos pecados ou possesso do demnio. Conseqncia desta viso, as prticas de
cura deixaram de ser realizadas por mdicos e passaram a ser atribuio de
religiosos. No lugar de recomendaes dietticas, exerccios, chs, repousos e
outras medidas teraputicas da medicina clssica, so recomendadas rezas,
penitncias, invocaes de santos, exorcismos, unes e outros procedimentos para
purificao da alma, uma vez que o corpo fsico, apesar de alberg-la, no tinha a
mesma importncia. Como eram poucos os recursos para deter o avano das
doenas, a interpretao crist oferecia conforto espiritual, e morrer equivalia
libertao (Rosen, 1994).

A difuso da igreja catlica e de sua viso tornou marginal qualquer explicao


racional que pretendesse aprofundar o conhecimento a partir da observao da
natureza. As cincias, e especialmente a medicina, eram consideradas blasfmias
diante do evangelho. A especulao cientfica era, portanto, desnecessria (Scliar,
2002). Assim, o desenvolvimento da medicina s teve continuidade entre os rabes
e judeus, onde a tradio de Hipcrates e Galeno de Prgamo foi acrescida de
importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse perodo
Avicena (980-1037) e Averres (1126-1198).

O medo das doenas era constante nos burgos medievais. Dentre as inmeras
epidemias que aterrorizavam as populaes (varola, difteria, sarampo, influenza,
ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubnica foram,
sem dvida, aquelas de maior importncia e preocupao.

Caso emblemtico, a lepra era tida como manifestao evidente da impureza diante
de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme
descrio bblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa de corpo presente
antes do mesmo seguirem para o leprosrio. Aqueles que vagassem pelas estradas
deveriam usar vestes caractersticas e fazer soar uma matraca para advertir a
outros de sua perigosa ameaa. Todo estigma e as conseqncias de seu
diagnstico fizeram da lepra a doena mais temida nesse perodo (Rosen, 1994;
Scliar, 2002).

A peste bubnica, por sua vez, marcou o incio e o ocaso da Idade Mdia. Causada
por uma bactria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos, a doena foi
responsvel pela morte de cerca de da populao europia em 1347. Dentre as
principais causas apontadas estavam as viagens martimas e o aumento da
populao urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos
migratrios, misria, promiscuidade e falta de higiene nos burgos medievais,
tornaram o final deste perodo histrico digno da expresso muitas vezes evocada
para descrev-la: a idade das trevas.

Ainda que limitadas, algumas aes de sade pblica foram desenvolvidas na


inteno de sanear as cidades medievais. A aglomerao crescente da populao
que chegava trazendo hbitos da vida rural, como a criao de animais (porcos,
gansos, patos) , o acmulo de excrementos nas ruas sem pavimentao, a
poluio das fontes de gua, a ausncia de esgotamento e as pssimas condies
de higiene, produziam um quadro aterrador. Buscou-se ento garantir o suprimento
de gua aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se que no fossem lanados
animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibiase a lavagem de peles e o
despejo de resduos dos tintureiros nas guas que serviam comunidade.

Somente no final da Idade Mdia que, pouco a pouco, foram sendo criados
cdigos sanitrios visando normatizar a localizao de chiqueiros, matadouros, o
despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentao das ruas e a canalizao
de dejetos para poos cobertos (Rosen, 1994). Ainda assim, preciso lembrar que
os hbitos culturais dos habitantes tornavam boa parte das medidas incuas.

Tambm na Idade Mdia que surgem os primeiros hospitais. Originados da igreja,


nas ordens monsticas, inicialmente estavam destinados a acolher os pobres e
doentes. Para Foucault (1982a: 99-100),

Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia


aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. O
pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de
doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar
presente tanto para recolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele
encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que
preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve ser assistido
material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o
ltimo sacramento. (...) E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente
destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua prpria salvao [6].

Outra importante contribuio deste perodo foi a instituio da prtica da


quarentena para deter a propagao das doenas. A xito da experincia do
isolamento de leprosos embora proposta por razes religiosas reforou a idia
de sua utilizao para outras doenas comunicveis. Diante da epidemia da peste,
em meio a outras prticas baseadas na compreenso miasmtica e no misticismo
(como uso de perfumes, fogueiras purificadoras etc), a retirada das pessoas da
convivncia e a sua observao at a garantia de que no estivessem doentes j
apontavam uma preocupao com a natureza contagiosa de algumas doenas.

Surgida em 1348 em Veneza, principal porto de comrcio com o Oriente, a


quarentena consistia na notificao de casos suspeitos s autoridades e no
isolamento e observao rigorosa de pessoas suspeitas, embarcaes e
mercadorias por quarenta dias, em uma ilha situada na laguna. Posteriormente,
outros locais foram designados com a finalidade de promover a recluso
quarentenria.

Como sntese desse perodo, parece-nos importante lembrar que, embora a


natureza comunicvel de algumas doenas fosse cada vez mais ntida - como a
lepra e a peste , a teoria miasmtica ainda persistia como modelo explicativo. Ou
seja, no havia evidncia do elemento comunicvel que no aqueles j sugeridos
por Hipcrates: uma alterao atmosfrica, onde guas estagnadas e matria
orgnica em decomposio corrompiam o ar. Naturalmente que, sob o poder da
igreja, foram desautorizadas todas as iniciativas de avano no conhecimento das
causas das doenas e at mesmo de sugesto de qualquer explicao que estivesse
alm da f. Aqueles que insistissem enfrentariam os tribunais da Inquisio.

Renascimento: novos olhares

Paradoxalmente, foi justamente no interior da igreja que perseguiu os hereges


defensores do conhecimento baseado na observao da natureza que se preservou
a maior parte do saber e do conhecimento de higiene e sade da civilizao greco-
romana. Alm de disporem de instalaes e regulamentaes higinicas, no final da
Idade Mdia alguns mosteiros comearam a abrigar as primeiras universidades.

Em 1530, quando j sopravam os ventos do Renascimento e a transio para a


Modernidade encontrava-se em curso, o poeta e mdico Girolamo Fracastoro
publica a obra De Contagione, onde expe sua hiptese sobre o contgio da sfilis,
associando-a ao ato sexual. Em uma poca em que o misticismo ainda no havia
desaparecido e a cincia moderna no havia nascido (Scliar, 2002), Fracastoro
propor a existncia de agentes especficos para cada doena. Mesmo sem o
recurso do microscpio (s seria inventado no sculo XVII), intui que a transmisso
das doenas de pessoa a pessoa ocorreria em funo de partculas imperceptveis,
ou germes de contgio.

O surgimento de muitas cidades no Norte da Itlia e Flandres foi acompanhado de


uma importante modificao na organizao do regime feudal. A sociedade de
cultura rural, marcadamente dividida entre senhores e servos, v surgir a
burguesia, uma classe fundada no mais na posse de terras, mas no comrcio e
nas manufaturas.

A necessidade de expanso comercial e de novas rotas para o Oriente patrocinaram


as grandes navegaes que resultaram na descoberta do novo mundo. Se, por um
lado, as conquistas simbolizaram um novo horizonte que se abria aos olhos dos
conquistadores; por outro, significaram o genocdio daspopulaes amerndias a
partir da introduo de novos agentes infecciosos contra os quais no havia
nenhuma defesa (Diamond, 2002).

Os sculos XV e XVI assistiram revalorizao do saber tcnico proveniente dos


diferentes ofcios, como a agricultura, a minerao, a metalurgia e a navegao. O
interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza,
das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepo meramente retrica ou
contemplativa do saber. Reivindicavam um saber em que a observao dos
fenmenos, a ateno s obras, a pesquisa emprica fossem mais importantes do
que as evases retricas, as complacncias verbais, as sutilezas lgicas, as
construes apriorsticas (Rossi, 1989: 25).
A afirmao de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente por meio da
publicao de inmeros tratados tcnicos, favorecendo o contato entre o saber
cientfico e o saber tcnico-artesanal. Nasce da uma intensa cooperao entre
cientistas e tcnicos, entre cincia e indstria. Pouco a pouco vo sendo
estabelecidas as bases de um pensamento cientfico cujo discurso pr-moderno
passa a submeter todo e qualquer conhecimento prova da prtica.

O desejo de tornar tudo visvel estava presente tanto nos desenhos do


Renascentista Leonardo da Vinci como tambm em Andreas Vesalio, mdico suo
cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica (1543)
causaram grande polmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos tericos,
ele partiu para a disseco de cadveres e ps em cheque as idias de Galeno:

De incio, ele mesmo fazia as disseces, ao contrrio de alguns anatomistas que


deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com
veemncia as idias de Galeno. Essa polmica continha um elemento religioso. Os
protestantes a Reforma estava em curso acreditavam que era dever dos
crentes estudar a obra da criao mediante observao prpria, o que inclua a
prtica da disseco anatmica. Prtica essa contestada por muitos catlicos que
ainda defendiam o galenismo, cujo raciocnio abstraa o conhecimento anatmico,
baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram entidades semi-reais,
semi-hipotticas; j a anatomia um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002:
44)

Embora as universidades fossem instituies relativamente novas, elas faziam parte


de uma instituio muito mais antiga, a igreja. O carter inovador do movimento
humanista associado ao Renascimento gerava oposio no interior das
universidades o saber convencional dos filsofos e telogos escolsticos, quase
todos ligados ao clero, era refratrio s mudanas. As universidades deveriam
concentrar-se na transmisso do conhecimento, e no em sua descoberta. Diante
desse impedimento, os humanistas fundaro as academias instituies prprias
para a discusso de idias (Burke, 2003).

No campo da sade, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia, fisiologia, e


de individualizao da descrio das doenas, fundada na observao clnica e
epidemiolgica. A experincia acumulada pelos mdicos forneceu elementos para a
especulao sobre a origem das epidemias e o fenmeno do adoecimento humano.

O grande embate iniciado entre contagionistas e no-contagionistas atravessaria os


sculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e prticas de sade
pblica at hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996).

De um lado, os contagionistas empenhavam-se em identificar um princpio causal


para cada doena. De outro, os defensores da constituio epidmica advogavam
serem as epidemias conseqncia de desequilbrios de uma constituio
atmosfrica e corporal. Os primeiros, influenciados pela tendncia crescente de
especificao da doena e de objetividade na produo do conhecimento.
Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que localizao, especificidade e
interveno foram valores introduzidos no pensamento mdico a partir do
Renascimento. No entanto, at meados do sculo XIX quando ento foi retomada
com o advento da bacteriologia , a teoria do contgio permaneceu to metafsica
e sem base consistente quanto aquela que os prprios contagionistas criticavam.

Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando dos termos
obscuros que caracterizavam a descrio dos miasmas na Idade Mdia e
aproximando-se de uma observao das relaes entre as condies objetivas de
vida construdas no espao social.

A referida polmica ilustra de modo singular o perodo em que se firmavam as


bases da cincia moderna e do mtodo cientfico. somente no final do sculo
XVIII, com o surgimento da anatomia patolgica, que nascer a medicina
moderna (Foucault, 1980).

O Surgimento da Medicina Social

Com fim do modelo feudal de sociedade e a expanso comercial, as cidades


tornam-se cada vez mais importantes econmica e politicamente. O mercantilismo
impulsiona a indstria nascente, e a produo torna-se elemento central na
atividade econmica dos pases.

A introduo da mquina a vapor intensifica o ritmo produtivo, as fbricas passam


a demandar mais mo-de-obra, e as cidades crescem nas periferias. As pssimas
condies de trabalho comeam a chamar a ateno dos administradores. O corpo,
tomado como meio de produo pelo capitalismo emergente , ser objeto de
polticas, prticas e normas. Surgem as primeiras regulaes visando sade nas
fbricas. Dentre estas, a reduo da excessiva carga horria de trabalho.

O conjunto de doutrinas polticas e econmicas do Estado Moderno vai tomar o


trabalho como elemento central de preocupao dos governos, influenciando
diretamente a administrao da sade pblica. Da necessidade de manuteno do
poder dos Estados Nacionais surgem os registros de estado, e entre eles, a
estatstica mdica. Neste contexto, a medicina passa a considerar os aspectos
econmicos, sociais e culturais envolvidos na sade/doena da populao. Segundo
Foucault (1982b), possvel distinguir trs etapas na formao da medicina social:
a medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo XVIII com a organizao de
um sistema de observao da morbidade, com a normalizao do saber e prticas
mdicas, a subordinao dos mdicos uma administrao central e a integrao
de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal; a medicina urbana, com
seus mtodos de vigilncia e hospitalizao, por sua vez, no mais do que um
aperfeioamento, na segunda metade do sculo XVIII, do esquema poltico-mdico
da quarentena. Surgida na Frana, a higiene urbana tinha como preocupao
central a anlise das regies de amontoamento que significassem ameaa sade
humana, como os cemitrios e os matadouros, propondo sua re-localizao e o
controle da circulao do ar e da gua. Era a medicalizao das cidades; por fim,
com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa
comea a tornar-se social atravs da lei dos pobres. Caracterizada pela assistncia
e controle autoritrio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que
impunha o controle do corpo da classe trabalhadora por meio da vacinao, do
registro de doenas e do controle dos lugares insalubres visava torn-la mais apta
ao trabalho e menos perigosa para as classes ricas (Foucault, 1982b).

Nesse contexto de crescente urbanizao dos pases europeus e de consolidao do


sistema fabril, a concepo de causao social passa a se fortalecer como
interpretao das relaes entre as condies de trabalho das populaes e da
classe trabalhadora e o aparecimento de doenas:

Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico das


cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de uma teoria social
da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de doena, deixa,
momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de
vida e trabalho do homem que as causa das doenas devero ser buscadas.
(Gutierrez, 2001: 20).

A Era Bacteriolgica e a Discusso da Causalidade

At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para


o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O
desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e da
microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de
controle, entre elas a vacinao. Ainda que o mecanismo do contgio j tivesse sido
elucidado por Fracastoro no sculo XVI e as bactrias e outros microorganismos j
tivessem sido observados por Antony Van Leeuwenhoek no sculo XVII, somente
no final do sculo XIX que a identificao de diversos microorganismos
patognicos realizada.

A hiptese de que as doenas infecciosas fossem causadas por pequenos


animalculos, sementes ou vermes no era recente, j sendo uma suposio na
Antiguidade. Porm, a partir do uso do microscpio como poderoso auxiliar nessa
tarefa, diferentes cientistas vo contribuindo para o estabelecimento de uma
importante ruptura epistemolgica: o incio da era bacteriolgica.

Bonomo, em 1687, j havia observado e demonstrado que a escabiose era devida


ao caro da sarna. Porm, sua demonstrao no causou maior impacto entre os
cientistas, sendo insuficiente como contraposio vigncia da teoria miasmtica.
Em 1834, o italiano Agostino Bassi demonstrou a participao de um fungo na
doena do bicho-da-seda. Em 1841, Jacob Henle, um anatomista de Zurique,
formulou uma teoria em que comprova serem os organismos vivos os causadores
das doenas infecciosas. Para ordenar a confuso de idias acerca da origem
das doenas transmissveis no incio do sculo XIX, elaborou postulados de prova, a
serem respeitados para que se pudesse demonstrar ser um microorganismo
especfico a causa de uma determinada doena: presena constante do parasito,
isolamento em meios externos e reproduo da doena a partir do parasito isolado
(Rosen, 1994).

No final do sculo XIX, com o auxlio do microscpio, o qumico francs Louis


Pasteur, estudando as falhas na fermentao de vinhos e cervejas, observou que
microorganismos tinham um papel fundamental neste processo. Descobriu ainda
que as falhas eram devidas participao indevida de outros microorganismos na
fermentao, e que era possvel corrigi-las a partir da supresso destes organismos
estranhos atravs de um aquecimento por um perodo curto, a uma certa
temperatura, preservando aqueles fermentos desejados. Embora Pasteur
manifestasse o desejo de comprovar a participao de bactrias especficas para
cada doena, os meios de cultura utilizados lquidos no permitiam o
isolamento.

O avano nas tcnicas foi, em grande medida, resultado das pesquisas do botnico
Ferdinand Cohn e de sua equipe, que comearam a utilizar meios slidos, como
batatas, massa de farinha, albumina de ovo etc.

A comprovao de um microorganismo especfico como causa de uma determinada


doena s foi cientificamente aceita em 1876, quando Robert Koch, um mdico
alemo, obedecendo aos postulados de Henle, demonstrou, durante trs dias,
diante de outros cientistas, a transmisso do antraz por um bacilo, usando
camundongos como animais experimentais.

Aps a publicao de seu artigo, seguiram-se duas dcadas de avanos


impressionantes em vrias direes: de um lado, Koch aprofundou o
desenvolvimento de meios de cultura e de colorao mais apropriados para o
cultivo e estudos das bactrias. De outro, a microbiologia francesa de Pasteur e
seus colaboradores concentraram esforos na descoberta dos mecanismos da
infeco e nas formas de preveno e tratamento das doenas contagiosas. Com
base na experincia exitosa de Edward Jenner [7], na utilizao da vacina para
evitar a transmisso da varola, Pasteur ir dedicar-se produo de vacinas a
partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgio Joseph Lister deu importante
contribuio ao descobrir os mecanismos antisspticos ideais para evitar a
septicemia ps-cirrgica, sugerindo o tratamento qumico das feridas com fenol.

No final do sculo XIX, boa parte das questes relativas s doenas infecciosas
havia sido respondida, especialmente tratando-se das s doenas contagiosas.
Porm, persistiam algumas interrogaes sobre a origem de doenas em que novos
casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivduos enfermos. Do mesmo
modo, intrigava o no-adoecimento de pessoas expostas aos doentes. Nos
primeiros anos do sculo XX, foram desvendados a participao de vetores ou
hospedeiros intermedirios na transmisso de doenas e o papel dos portadores
sadios na manuteno da cadeia epidemiolgica. Abria-se a possibilidade de aplicar
o princpio da imunidade ativa (inoculao de germes vivos em estado atenuado ou
de seus extratos) e passiva (injeo de anticorpos especficos produzidos em outro
animal) a todas as doenas infecciosas. Vrias vacinas e soros imunes foram
produzidos para um nmero expressivo de doenas febre tifide, tuberculose,
febre amarela, poliomielite, difteria, ttano, envenenamento por mordida de cobra
etc.

A crena na possibilidade de erradicao das doenas infecciosas repercutiu na


criao de laboratrios de microbiologia e imunologia em diversos pases. Reflexo
dessa disseminao, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto
da diminuio da freqncia de certas doenas. medida que eram identificados os
modos de transmisso e as formas de reproduo de vetores especficos, vrias
melhorias sanitrias e das condies de vida dos habitantes foram incentivadas.

A Unicausalidade

O impacto da era bacteriolgica mudaria definitivamente a forma de perceber a


sade e a doena. Da teoria miasmtica, muito pouco restaria depois que se passou
a visualizar o antes invisvel. Desvendam-se os mistrios, desmancham-se os
castelos msticos erguidos em torno dos flagelos que assolaram a humanidade
durante sculos.

Contudo, no se pode falar desse salto tratando apenas de suas conseqncias


benficas. O surgimento da microbiologia denotava a prpria expresso da
revoluo cientfica no campo da sade, e como tal, representou um reducionismo
do fenmeno, enfatizando seus aspectos verificveis. A subjetividade d lugar
objetividade na definio da doena, a abordagem qualitativa subordinada s
anlises quantitativas. A fisiologia, a anatomia patolgica, a imunologia e a
farmacologia estruturam um novo pensamento mdico cientfico:
Ao centrar o olhar na patologia para o estudo das leses do organismo, o discurso
da medicina definiu uma opo coerente com o desenvolvimento da biologia (...).
Firmou-se no pensamento mdico a hegemonia do orgnico. A racionalidade
cientfica na medicina estruturou a explicao dos fenmenos com base no estudo
de mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. (Czeresnia, 1997: 61)

O modelo unicausal de compreenso da doena estava baseado na existncia de


apenas uma causa (agente) para um agravo ou doena (Figura 1). Essa concepo,
ao passo que permitiu o sucesso na preveno de diversas doenas, termina por
reduzi-las ao nica de um agente especfico. A polmica entre contagionistas e
anti-contagionistas no concluda linearmente com a vitria dos contagionistas:

Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e especfica da


doena. Os anticontagionistas, apesar de tambm estarem tentando precisar a
especificidade da doena e sua etiologia, enfatizavam a importncia de estudar a
predisposio do corpo e do ambiente para o surgimento da doena. Predisposio,
noo originalmente relativa teoria da constituio epidmica, denotava no
contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, no se expressava
como um conceito. (Czeresnia, 1997: 64)

Figura 1 Modelo unicausal

Para o modelo positivista de cincia, a emergncia do modelo unicausal conferia o


estatuto de cientificidade que se julgava faltar s explicaes sociais. A
desqualificao destas, mediante o advento da bacteriologia, impediu que fossem
estudadas as relaes entre o adoecer humano e as determinaes econmicas,
sociais e polticas. A prtica mdica resultante desse modelo predominantemente
curativa e biologicista.

O Modelo de Explicao Multicausal

O vigor das explicaes unicausais comea a enfraquecer aps a Segunda Guerra,


quando os pases industrializados comeam a vivenciar uma transio
epidemiolgica, caracterizada pela diminuio da importncia das doenas infecto-
parasitrias como causa de adoecimento e morte em detrimento do incremento das
doenas crnico-degenerativas. A debilidade do modelo unicausal na explicao de
doenas associadas a mltiplos fatores de risco favoreceu o desenvolvimento dos
modelos multicausais.

Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001), vrias abordagens foram propostas para


compreender o processo sade-doena como sntese de mltiplas determinaes:
os modelos da balana, da rede de causalidades e, por fim, o modelo ecolgico,
tambm conhecido como da histria natural das doenas.

Figura 2 Modelo multicausal: a trade ecolgica

Fonte: adaptado de Leavell & Clarck, 1976.

Proposto por Leavell e Clark (1976), esse modelo considera a interao, o


relacionamento e o condicionamento de trs elementos fundamentais da chamada
trade ecolgica: o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doena seria resultante
de um desequilbrio nas auto-regulaes existentes no sistema (figura 2 e Quadro
1).

O exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doena e a


utilizao da estatstica nos mtodos de investigao e desenhos metodolgicos
permitiram significativos avanos na preveno de doenas. Outra vantagem deste
modelo terico reside no fato de possibilitar a proposio de barreiras evoluo da
doena mesmo antes de sua manifestao clnica (pr-patognese).

Quadro 1 Modelo da histria natural da doena


Fonte: adaptado de Leavell & Clark, 1976.

Diversas crticas, porm, tm evidenciado as insuficincias deste modelo na


explicao do surgimento das doenas na sociedade. De um lado, aponta-se que as
anlises s estabelecem relaes quantitativas entre os fatores causais, no
fazendo qualquer distino hierrquica entre eles (Palmeira et al., 2004).

De outro, embora se reconhea a existncia de aspectos sociais envolvidos no


processo sade-doena, estes so subalternizados em detrimento dos aspectos
biolgicos. Segundo Palmeira et al. (2004: 38), o modelo multicausal avanou no
conhecimento dos fatores condicionantes da sade e da doena. A crtica que se faz
a ele reside no fato de tratar todos os elementos da mesma forma, ou seja,
naturalizar as relaes entre o ambiente, o hospedeiro e o agente, esquecendo que
o ser humano produz socialmente sua vida em um tempo histrico e que por isso,
em certos perodos, podem ocorrer doenas diferentes com intensidades e
manifestaes tambm diferentes.

A Produo Social da Sade e da Doena

A dcada de 1960 foi bastante rica em anlises que criticavam o modelo da histria
natural da doena, propondo uma abordagem mais ampla, que considerasse as
relaes da sade com a produo social e econmica da sociedade.
O modelo da determinao social da sade/doena procura articular as diferentes
dimenses da vida envolvidas nesse processo. Assim, so considerados os aspectos
histricos, econmicos, sociais, culturais, biolgicos, ambientais e psicolgicos que
configuram uma determinada realidade sanitria.

A construo de um novo marco explicativo que supere a concepo biologicista


linear de simples causa-efeito aponta o papel da estrutura social como modeladora
dos processos de produo da sade ou doena. A noo de causalidade
substituda, do ponto de vista analtico, pela noo de determinao, com base na
qual a hierarquia das condies ligadas estrutura social considerada na
explicao da sade e doena. Est vinculada compreenso dos modos e estilos
de vida, derivados no s das escolhas pessoais, como de fatores culturais,
prticas sociais e constituio do espao.

Essa explicao mais abrangente procura relacionar essas dimenses de forma


sistmica, integradas em uma totalidade na qual so identificados os nveis de
determinao e os condicionantes do fenmeno observado. Diferente do modelo
multicausal, que no apontava para nova prtica mdica, o modelo da produo
social da sade implica uma profunda reviso do objeto, dos sujeitos, dos meios
de trabalho e das formas de organizao das prticas, visando no apenas deter o
avano das doenas, mas sim, promoo da sade (Palmeira et al., 2004;
Teixeira; Paim & Villasbas, 2002).

Diversas abordagens contemporneas tm-se preocupado em articular a totalidade


de dimenses que compem o complexo fenmeno da sade-doena: o modelo
sistmico multinvel ou hierrquico, o modelo do campo da sade, o modelo da
conceitual da determinao social da sade, o enfoque ecossistmico de sade, a
holopatognese, entre outras. No texto intitulado Abordagens contemporneas do
conceito de sade presente neste mesmo livro, aps a reviso de algumas
concepes clssicas, discutiremos as premissas bsicas desses enfoques.
Bibliografia

ALMEIDA FILHO, N. de. A Cincia da Sade. So Paulo: Hucitec, 2000a.

ALMEIDA FILHO, N. de. O conceito de sade: ponto cego da epidemiologia? Revista


Brasileira de Epidemiologia, 3(1-3): 4-20, 2000b.

ALMEIDA FILHO, N. de. & JUC, V. Sade como ausncia de doena: crtica teoria
funcionalista de Christopher Boorse. Cincia e Sade Coletiva, 7(4): 879-889,
2002.

ALMEIDA FILHO, N. de. & ANDRADE, R. F. S. Holopatognese: esboo de uma


teoria geral de sade-doena como base para a promoo da sade. In:
CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos,
reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.

BURKE, P. Uma histria Social do Conhecimento: de Gutenberg a Diderot. Rio de


Janeiro: Jorge Zahar, 2003.

BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D.


& FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.

CAPONI, S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico del concepto de


salud. Histria, Cincias e Sade Manguinhos, IV(2): 287-307, jul.-out., 1997.

CHALHOUB, S. Cidade Febril: cortios e epidemias na Corte imperial. So Paulo:


Companhia das Letras, 1996.

CZERESNIA, D. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do


conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.

CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In:


CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos,
reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.

DIAMOND, J. Armas, Germes e Ao: os destinos das sociedades humanas. 3.ed. Rio
de Janeiro: Record, 2002.

FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. 2.ed. Rio de Janeiro: Forense-Universitria,


1980.

FOUCAULT, M. O nascimento do hospital. In: FOUCAULT, M. Microfsica do Poder.


3.ed. Rio de Janeiro: Graal, 1982a.

FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: FOUCAULT, M. Microfsica do


Poder. 3.ed. Rio de Janeiro: Graal, 1982b.

GUTIERREZ, P. R. & OBERDIEK, H. I. Concepes sobre a sade e a doena. In:


ANDRADE, S. M. de; SOARES, D. A. & CORDONI JUNIOR, L. (Orgs.) Bases da
Sade Coletiva. Londrina: UEL, 2001.

LEAVELL, S. & CLARK, E. G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGrawHill, 1976.


LEFEVRE, F. & LEFEVRE, A. M. C. Promoo de Sade: a negao da negao. Rio
de Janeiro: Vieira e Vent, 2004.

LUZ, M. Sade. (verbete) In: EPSJV & Estao de Trabalho Observatrio dos
Tcnicos em Sade (Orgs.) Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de
Janeiro: EPSJV, 2006.

MINAYO, M. C. de S. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em sade.


8.ed. So Paulo: Hucitec, 2004.

PALMEIRA, G. et al. Processo sade doena e a produo social da sade. In:


EPSJV. (Org.) Informao e Diagnstico de Situao. Rio de Janeiro: Fiocruz,
EPSJV, 2004. (Srie Material Didtico do Programa de Formao de Agentes Locais
de Vigilncia em Sade Proformar)

ROSEN, G. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec,


Unesp, Abrasco, 1994.

ROSSI, P. Artes mecnicas e filosofia no sculo XVI. In: ROSSI, P. (Org.) Os


Filsofos e as Mquinas. So Paulo: Companhia das Letras, 1989.

SCLIAR, M. Do Mgico ao Social: trajetria da sade pblica. So Paulo: Senac,


2002.

SOUZA SANTOS, B. de. Um Discurso sobre as Cincias. 2.ed. So Paulo: Cortez,


2004.

TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S. & VILLASBAS, A. L. (Orgs.) Promoo e Vigilncia da


Sade. Salvador: ISC, 2002.