ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.A DENGAN APENDIKSITIS

DI RUANG KUMALA RSUD dr.H.M. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh:
WAHYUNI, S.Kep
NIM: 16.31.0557

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKESCAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PERSETUJUAN

Banjarmasin, Februari 2017

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )

ASUHAN KEPERAWATAN
 Pada Tn.M Apendiksitis

A. Identitas klien
Nama : Tn.M
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jl.Banua Anyar Banjarmasin
No. Medical Record : 33.4x.xx
Tanggal Masuk : 7 Februari 2017
Tanggal pengkajian : 8 Februari 2017
Diagnosa Medis : Apendiksitis

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan sebagai : Ayah Kandung
Alamat : Jl.Banua Anyar Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut sebeleh kanan atas dan bawah

2. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 7 Februari 2017, pukul 11.30 WIB, pasien dibawa ke IGD RS Anshari
saleh Banjarmasin dengan keluhan sakit perut bagian kanan atas dan bawah,ada
muntah 5 kali tidak mau makan,terasa penuh diperut saat makan sedikit.dengan
diagnose medis Apendikitis pasien dianjurkan untuk di rawat inap di ruang bedah
untuk rencana operasi. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 februari 2017
pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan atas dan bawah dan tampak meringis:
P : Nyeri diperut bagian kanan atas dan bawah pada saat banyak bergerak
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada perut bagian kanan dari atas sampai bawah bawah
S: 3 (0-5) Berat
T: Nyeri sekitar 1 menit dan terus menerus

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit usus buntu
sebelumnya.
 4. Riwayat penyakit kelurga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari keluarga mempunyai penyakit usus buntu

5. Genogram

2
0

Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
20 : Umur

D. Riwayat aktivitas sehari - sehari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB:55kg, TB:160cm TB:160cm
b. Diet Tidak ada Tinggi Serat
c. Kemampuan
-mengunyah normal normal
-menelan normal normal
-bantuan
total/sebagian mandiri Mandiri

d. Frekuensi 4x sehari 1x/hari

e. Porsi Makan 1 piring 1-2sendok
f. Makanan yang Tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang Ikan , sayuran Es krim
disukai
2 Cairan
a. Intake
-Oral
Jenis Air putih, Air putih
Jumlah cc/hari 1500cc 500 cc
 Bantuan Mandiri Mandiri
total/sebagian
-Intravena
Jenis Tidak ada RL
Jumlah cc/hari Tidak ada 1500 cc/24 jam

b. Output
Urine Urine,IWL,Muntah
Jenis
1500cc / hari 300 cc
Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Belum ada
Konsistensi Lembek Belum ada
Warna Kuning kecoklatan Belum ada
Tidak ada Tidak ada
Keluhan
Bantuan
Mandiri mandiri
total/sebagian
b. BAK 6x sehari 6x sehari
Frekuensi Kuning Kuning
Warna Tidak ada Tidak ada
Keluhan Mandiri Pakai Pisfot mandiri
Bantuan
total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Memulai tidur Sekitar pkl 21.00 Malam Sekitar pkl 23.00
WITA WITA
b. Lama tidur 6-8 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai Tidak ada ada
tidur
d. Gangguan tidur Tidak ada Terbangun karena nyeri
e. Kebiasaan sebelum Nonton TV Main HP
tidur

5 Personal Hygiene
a. Mandi (Frekuensi, 2x sehari , mandiri 1x sehari, bantuan Parsial
bantuan (diseka)
total/sebagian)
b. Gosok gigi
(Frekuensi) 2x sehari Hanya kumur kumur
c. Cuci rambut 1x 2 hari 1 kali sehari bantuan total
d. Gunting kuku Bila perlu Tidak pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari, bantuan total
(Frekuensi Perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik baik baik
b. Olahraga Futsal Tidak pernah
c. Rekreasi Jalan jalan Tidak pernah

E. Data Psikososial
Konsep diri : Pasien yakin bahwa keadaannya akan membaik
Pola interaksi : Pasien tampak beriteraksi cukup baik dengan perawat
Keadaan emosional : Pasien tampak tenang

F. Data Sosial
Pasien dapat berinteraksi dengan baik kepada perawat.

G. Data spiritual
Pasien Beragama islam dan biasanya saat dirumah melakukan kegiatan ibadah tapi saat di
RS tidak bisa melakukan kegiatan ibadah.
H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

Klien tampak lemah dan tampak meringis kesakitan

2. Tanda vital

Suhu : 36, 5 C
Nadi : 86 x / menit
Pernapasan : 22x / menit
Tekanan darah : 130/90 mmhg

3. Kesadaran
a. Kualitatif :
E=4
V= 5
M= 6
b. Kuantitatif :
Compos metis

4. Sistem pernafapasan
a. Inspeksi : - kiri kanan simetris bentuk dan pergerakan
- Warna kulit sawo matang
- Pernapasan memakai hidung
 b. Palpasi : - Pergerakan simetris kiri dan kanan
- Permitus taktil simetris terasa kiri dan kanan

c. Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

d. Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru

+ +
+ +
+ +

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : - ictus cordis ( - ), JVP (-),Konjungtiva anemis

b. Palpasi : - Nyeri (-)

- CRT < 2 detik detik
- Nadi reguler 86x / menit / pola normal

c. Perkusi : - Batas kiri jantung atas ICS II kiri parasternal

Bawah ICS V kiri anterior aksila

- batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal

Bawah ICS IV kanan parasternal

d. Auskultasi : -BJ SI S2 ( Lup Dup ) TD 130/90 mmhg

6. Sistem persyarafan
a. Inspeksi : - GCS 456 compos metis
- kaku kuduk (-)
- reflek ekstrimitas kiri dan kanan 2/ ++

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : - Cembung,simetris
- tidak ada jaringan perut luka, vena dan strie
b. palpasi : - Distensi abdomen,Kekakuan
- nyeri tekan dan lepas (+) di kuadran kanan atas dan bawah
c.perkusi : - bunyi timpani
+ +
+ +

Auskultasi : - peristaltic 5 x / menit

8. System musculoskeletal
 a. Inspeksi : - otot simetris kiri dan kanan
- postur tubuh anatomis
- pergerakan sendi halus
- Kekuatan otot 4/4
b. palpasi : - kekuatan otot bagus
- odem ( - )
- Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki
kanan/posisi duduk tegak.
c. perkusi : - Reflek patopisiologis dan fisiologis ( + )

9. Sistem integument
a. Inspeksi : - warna kulit sawo matang
- membran mukosa kering
- turgor elastis
b. palpasi : - suhu normal 36,5
- turgor < 3 detik
- CRT < 2 detik

10. Sistem endokrin

a. Inspeksi : - rambut distribusi merata
-warna kulit sawo matang
b. palpasi ` : - kulit lembab
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Sistem genitourinaria
a. Inspeksi : - Terlihat bersih tidak ada odema
b. Palpasi :- Tidak ada nyeri tekan

I. Data penunjang
1. Laboratorium
No Parameter Hasil Nilai rujukan
1 Eritrosit 0-1 /Lpb 0-1 /Lpb
2 Leukosit 0-3 /Lpb 2-4/Lpb
3 Epita Squamous 0,2 /Lpk 4-10 Lpk
4 Cast Granular 0-1 Lpk 8-15 Lpk

2. Therapy
Inf. RL 30 tpm
Inj.Ranitidine 3x 1 ampul
Inj. Antrain 3x1 ampul
Inj.Keterolac 3/1 ampul
J. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri perut Agen injuri fisik Nyeri akut

sebeleh kanan atas dan bawah
P : Nyeri diperut kanan atas bawah
saat kaki ekstensi dan banyak
bergerak
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada
perut kanan atas bawah
S: 3 (0-5) Berat
T: Nyeri sekitar 30 menit dan
terus menerus

Do Pasien tampak meringis

kesakitan saat banyak bergerak
dan kaki ditekuk,tampak posisi
menahan nyeri dengan
tangan,teraba distensi abdomen
pada kuadran kanan,dan teraba
kaku,nyeri tekan dan lepas,N :
86x/m

3. DS: Pasien mengatakan Ketiadakadekuatan Ketidakseimbangan

-Nyeri abdomen intake makanan nutrisi kurang dari
-Pasien tidak bisa makan kebutuhan tubuh
karena sat makan selalu
dimuntahkan
-Perut terasa penuh,dan
tegang
-Ada muntah
DO:
-Konjungtiva anemis
-Mukosa kering
-N : 86x/m

K. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketiadakadekuatan intake
makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain 1. Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, kimia, Level, nyeri secara komprehensif termasuk
fisik, psikologis), pain lokasi, karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan control, frekuensi, kualitas dan faktor
comf presipitasi
DS: ort level 2. Observasi reaksi
- Laporan secara Setelah dilakukan tinfakan nonverbal dari ketidaknyamanan
verbal keperawatan selama 2x24 3. Bantu pasien dan
DO: jam Pasien tidak mengalami keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk nyeri, dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
menahan nyeri Indikator IR ER 4. Kontrol lingkungan yang
- Tingkah laku 3 5 dapat mempengaruhi nyeri seperti
berhati-hati M suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur ampu kebisingan
(mata sayu, tampak mengontrol 5. Kurangi faktor
capek, sulit atau gerakan nyeri (tahu presipitasi nyeri
kacau, menyeringai) penyebab 6. Kaji tipe dan sumber
- Terfokus pada diri nyeri, mampu nyeri untuk menentukan intervensi
sendiri menggunakan 7. Ajarkan tentang teknik
- Fokus menyempit tehnik non farmakologi: napas dala,
(penurunan persepsi nonfarmakolo relaksasi, distraksi, kompres hangat/
waktu, kerusakan proses gi untuk dingin
berpikir, penurunan mengurangi 8. Berikan analgetik untuk
interaksi dengan orang nyeri, mencari 3 5 mengurangi nyeri: ...
dan lingkungan) bantuan) 9. Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku 10. Berikan informasi
distraksi, contoh : jalan- M tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
jalan, menemui orang elaporkan berapa lama nyeri akan berkurang
lain dan/atau aktivitas, bahwa nyeri dan antisipasi ketidaknyamanan dari
aktivitas berulang-ulang) berkurang prosedur
- Respon autonom dengan 3 5 11. Monitor vital sign
(seperti diaphoresis, menggunakan sebelum dan sesudah pemberian
perubahan tekanan darah, manajemen analgesik pertama kali
perubahan nafas, nadi nyeri
dan dilatasi pupil)
- Perubahan M
autonomic dalam tonus ampu 3 5
otot (mungkin dalam mengenali
rentang dari lemah ke nyeri (skala,
kaku) intensitas,
- Tingkah laku frekuensi dan 3 5
ekspresif (contoh : tanda nyeri)
gelisah, merintih,
menangis, waspada, M 3 5
iritabel, nafas enyatakan
panjang/berkeluh kesah) rasa nyaman
- Perubahan dalam setelah nyeri
nafsu makan dan minum berkurang

T
anda vital
dalam rentang
normal

T
idak
mengalami
gangguan
 tidur

Keterangan
1. Tidak
mandiri
2. Diba
ntu orang dan alat
3. Di
bantu orang
4. Di
bantu alat
5. Mand
iri penuh

Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari a. Nutritional makanan
kebutuhan tubuh status: Adequacy of 2. Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : nutrient gizi untuk menentukan jumlah kalori
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna Status : food and Fluid 3. Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor Intake dimakan mengandung tinggi serat
biologis, psikologis atau c. Weight untuk mencegah konstipasi
ekonomi. Control 4. Ajarkan pasien bagaimana
DS: Setelah dilakukan membuat catatan makanan harian.
-Nyeri abdomen tindakan keperawatan 5. Monitor adanya
-Muntah selama 3x24 jam nutrisi penurunan BB dan gula darah
-Kejang perut kurang teratasi dengan 6. Monitor lingkungan
-Rasa penuh tiba-tiba indikator: selama makan
setelah makan 7. Jadwalkan pengobatan
DO: Indikator IR ER dan tindakan tidak selama jam
-Diare makan
-Rontok rambut yang 8. Monitor turgor kulit
berlebih 9. Monitor kekeringan,
-Kurang nafsu makan rambut kusam, total protein, Hb dan
-Bising usus berlebih kadar Ht
-Konjungtiva pucat 10. Monitor mual dan muntah
-Denyut nadi lemah 11. Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan
 4 5 konjungtiva
A 12. Monitor intake nuntrisi
lbumin 4 5 13. Informasikan pada klien
serum dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter
P4 5 tentang kebutuhan suplemen
re albumin 4 5 makanan seperti NGT/ TPN
serum sehingga intake cairan yang adekuat
4 5 dapat dipertahankan.
H 15. Atur posisi semi fowler
ematokrit atau fowler tinggi selama makan
4 5 16. Kelola pemberan anti
H emetik:.....
emoglobin 17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
T 19. Catat adanya edema,
otal iron hiperemik, hipertonik papila lidah
binding dan cavitas oval
capacity

J
umlah
limfosit
Keterangan
1. Tid
ak mandiri
2. Dib
antu orang dan alat
3. Di
bantu orang
4. Di
bantu alat
5. Ma
ndiri penuh

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawata
 n
Dx 1 S : Pasien mengatakan
1. Melakukan pengkajian - Baru selesai operasi
8 Februari nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, - Nyeri di bagian post
2017 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas op
dan faktor presipitasi. - Tertutup kasa
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan P : Nyeri pada post op
3. Membantu pasien dan Q: Nyeri dirasakan seperti
keluarga untuk mencari dan menemukan ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya
dukungan
pada luka post op
4. Mengontrol lingkungan
S: 3 (0-5) Berat
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti T: Nyeri sekitar 30
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan menit terus menerus
5. Mengurangi faktor
presipitasi nyeri O: Tampak merintih,Skala
6. Kaji tipe dan sumber nyeri 3 ,tampak sangat
nyeri untuk menentukan intervensi berhati hati saat
7. Mengajarkan tentang bergerak,dan tampak
teknik non farmakologi: napas dala, memgang bagian yang
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin sakit.
8. Tingkatkan istirahat
9. Memberikan informasi A : Masalah belum teratasi
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, Indikator IR ER
berapa lama nyeri akan berkurang dan 3 5
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Ma
10. Memonitor vital sign mpu mengontrol
sebelum dan sesudah pemberian analgesik nyeri (tahu
pertama kali penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan) 3 5

Me
laporkan bahwa
 nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen 3 5
nyeri

Ma
mpu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, 3 5
frekuensi dan
tanda nyeri)

Me 3 5
nyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang 3 5

Tan
da vital dalam
rentang normal

Tid
ak mengalami
gangguan tidur

P: lanjutkan Intervensi

Dx 2 1. Kaji adanya S: Pasien mengatakan

alergi makanan -Masih Puasa setelah
2. Kolaborasi operasi
8 Februari dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah -Hanya boleh minum
2017 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan dan makan sedikit setelah
pasienYakinkan diet yang dimakan ada kentut
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi O:
3. Ajarkan pasien -Konjungtiva anemis
bagaimana membuat catatan makanan -Mukosa kering
harian. -Luka post op
4. Monitor adanya -Puasa post op
penurunan BB dan gula darah -Denyut nadi lemah N :
5. Monitor 68x/m
lingkungan selama makan -Albumin 2,0 g/dl
6. Jadwalkan -Hematokrit 36,8
pengobatan dan tindakan tidak selama -Hemoglobin 11,9 g/dl
jam makan
7. Monitor turgor A: Masalah belum teratasi
kulit
8. Monitor Indikator IR ER
kekeringan, rambut kusam, total protein, 4 5
Hb dan kadar Ht A
9. Monitor mual lbumin serum 4 5
dan muntah
10. Monitor pucat, Pr 4 5
kemerahan, dan kekeringan jaringan e albumin 4 5
konjungtiva serum 4 5
11. Monitor intake
nuntrisi H
12. Informasikan ematokrit 4 5
pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi H
13. Kolaborasi emoglobin
dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN T
sehingga intake cairan yang adekuat dapat otal iron
dipertahankan. binding
14. Atur posisi semi capacity
fowler atau fowler tinggi selama makan
15. Kelola pemberan Ju
anti emetik: Ranitidine 3x1/2 ampul mlah limfosit
16. Anjurkan banyak P: lanjutkan Intervensi
minum
17. Pertahankan
terapi IV line
18. Catat adanya
edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
 Catatan Perkembangan

Diagnosa Tanggal Evaluasi

Keperawatan
Dx 1 9 Februari S : Pasien mengatakan.
2017 P : Masih nyeri diluka post op
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada perut kanan bawah post op
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri sekitar 15 menit hilang timbul

O: Tampak
- Meringis
- Sangat berhati hati saat bergerak
- Luka post op tertutup kasa

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
3 5
Ma
mpu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
 tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan) 3 5

Me
laporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen 3 5
nyeri

Ma
mpu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, 3 5
frekuensi dan
tanda nyeri)

Me 3 5
nyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang 3 5

Tan
da vital dalam
rentang normal

Tid
ak mengalami
gangguan tidur

P: lanjutkan Intervensi
Dx 2 9 Februari S: Pasien mengatakan
2017 -Makan dan minum hanya sedikit
-Dan hanya boleh minum sedikit sedikit atau makanan
cair
O:
-Hanya makan sedikit
-Makanan yang diberikan tidak dihabiskan
-Bising usus 4x/m
-Konjungtiva masih anemis
-Mukosa masih kering
-Denyut nadi lemah N : 60x/m
-Albumin 2,1 g/dl
-Hematokrit 36,7
-Hemoglobin 11,2 g/dl

A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
3 5
A 3 5
lbumin serum
5 5
Pr 3 5
e albumin 5 5
serum

H 3 5
ematokrit

H
emoglobin

T
otal iron
binding
capacity

Ju
mlah limfosit
P: lanjutkan Intervensi