Septiembre Cirugia General Dia 2

CIRUGA GENERAL II
Dr. William Enrique Guzmn Ortiz

Ciruga laparoscpica y Peditrica
TRAUMATISMO ABDOMINAL
ASPECTOS GENERALES
CIRUGA GENERAL qxmedic.edu@gmail.com www.qxmedic.com

ASPECTOS GENERALES

TRAUMATISMO ABDOMINAL HGADO
ASPECTOS GENERALES control de daos hemostasia
con compresas
BAZO Retirarlas despus de las 12 horas
- Dx: ECO o TAC 7 das
- TTO: Dx por arteriografa de la arteria
Lesiones pequeas sin hemorragia heptica
persistente esplenorrafia Tratamiento
Lesiones extensas con hemorragia Embolizacin y si persiste
persistente esplenectoma laparotoma y ligadura de la
rama de la arteria heptica
VSCERAS HUECAS que irriga el lugar lesionado
- Esfago, estmago, intestino delgado
Debridamiento y anastomosis primaria PNCREAS
Reseccin y reanastomosis Es raro
- Colon y recto Si lo hay, tambin habr otras lesiones cercanas
Lesiones pequeas reparacin o Mueren ms por lesiones vasculares
reseccin y anastomosis Tratamiento
Lesiones severas reparacin o Lesiones pequeas drenaje adecuado
reseccin y colostoma Lesiones grandes ciruga resectiva
ASPECTOS GENERALES

HEMATOMA RETROPERITONEAL
ASPECTOS GENERALES

TRAUMATISMO URINARIO
ASPECTOS GENERALES
TRAUMA URETERAL GENERAN TRAUMA VESICAL

Hidronefrosis
Mx Extravasacin urinoma Dx Cistografa (no indicado cistoscopia)
Intervencin quirrgica o peritonitis Mx
Balas
Dx Urografia excretora Fractura plvica. Iatrogenia por cirugas
Desaceleraciones rpidas
Manipulaciones ureterografa retrgrada CLINICA
endoscpicas x clculos Dificultad de miccin. Macrohematuria. Dolor plvico
TRATAMIENTO
Reseccin transuretral 1ra medida nefrostoma ROTURA
Need Qx inmediata y Extraperitoneal (+fr) tto: SF + TV
CLINICA depende de que 1/3 esta si no pasa nada Qx
Hematuria 90% casos comprometido Intraperitoneal tto: Qx reparado c/TV

TRAUMATISMO URINARIO
ASPECTOS GENERALES
Raro pero ms frecuente en varones
TRAUMA URETRAL Mx
Fracturas plvicas
Contusiones directas
URETRA POSTERIOR URETRA ANTERIOR

(Pendular y Bulbar)
(Prosttica-Membranosa) Mx
Dolor abdominal bajo Antecedente de cada
Dificultad de miccin Instrumentacin
Sangre en meato (uretrorragia) Dolor en perin
Dx uretrografa Hemorragia
Contraindicado la SF o uretroscopa Dx uretrografa retrgrada
Tto TV + ciruga diferida Tto TV

HERNIA INGUINAL TIPOS
ASPECTOS GENERALES EXTERNA
INTRAPARIETAL
INTERNA
DEFINICION
REDUCTIBLE
Protrusin de contenido abdominal por un orificio IRREDUCTIBLE
anatmicamente constituido
COERCIBLES
Diferenciar INCOERCIBLES
DEHISCENCIA / EVISCERACION / EVENTRACION
INCARCERADA
ESTRANGULADA
ANILLO RECIDIVANTE o Recurrente
COMPONENTES
SACO PERITONEAL
POR DESLIZAMIENTO
CONTENIDO MIXTA O EN PANTALON (D+I)
EPONIMOS
RICHTER intestino pellizcado
LITTRE conteniendo el divertculo de Meckel
AMYAND conteniendo al apndice cecal en
saco inguinal
GARENGOAT conteniendo al apndice cecal
en saco crural
SPIEGEL del cruce de la lnea semilunar con
borde de recto

HERNIA INGUINAL
ASPECTOS GENERALES DIAGNSTICO
DIRECTA INDIRECTA
CLASIFICACIN DE NYHUS
Adquirida, adultos mayores de 40 Congnita, criptorquidea, hidrocele
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo aos Persistencia del conducto
normal. Se reducen al decbito sin peritoneo-vaginal
maniobras Se ve en infantes y adultos
Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, En relacin con la edad y la Llega al escroto
vasos epigstricos no desplazados y pared posterior actividad fsica No se reducen al decbito
intacta. Reaparecen con el esfuerzo
Tipo III. Defectos de la pared posterior. Las hernias INDIRECTAS son ms frecuentes en varones
A. Hernia Inguinal directa. Hernias DIRECTAS son raras en mujeres.
Las inguinales INDIRECTAS y FEMORALES se da ms en lado Derecho.
B. Hernia inguinal indirecta con:
Anillo profundo muy dilatado.
Vasos epigstricos desplazados
EXPLORACIN
Destruccin de la fascia transversalis Decbito supino y bipedestacin
C. Hernia crural Observar asimetras y/o abultamientos
Maniobras de Valsalva
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa. Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA
B. Hernia recurrente indirecta. Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA
C. Hernia recurrente femoral. Si esta debajo del ligamento CRURAL
D. Hernia recurrente combinada Nos podemos ayudar de la ECOGRAFA
HERNIA INGUINAL
ASPECTOS GENERALES
PAREDES DEL CANAL INGUINAL

PARED ANTERIOR BORDE SUPERIOR
Oblicuo externo Oblicuo interno
Oblicuo interno Transverso
PARED POSTERIOR BORDE INFERIOR

Transverso
Fascia transversalis Ligamento inguinal
CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL

HERNIA INGUINAL
TRATAMIENTO REPARACION TISULAR O CON TENSION
TECNICA DE BASSINI
MANEJO QUIRUGICO Sutura de ligamento inguinal y tendn conjunto
Abierto TECNICA DE MC VAY
REPARACIN Laparoscpico Anterior Sutura del ligamento de Cooper y tendn conjunto
Preperitoneal
TISULAR (extraperitoneal)
TECNICA DE SHOULDICE
Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini
REPARACIN SIN REPARACION SIN TENSION
Tcnica de
TENSIN TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tensin)
Bassini
Tcnica de McVay Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto
Tcnica de
Tcnica de TECNICA DE STOPPA (libre de tensin)
Lichtenstein
Shouldice
(eleccin) Colocacin de malla en espacio preperitoneal
Tecnica de Stoppa

HERNIA INGUINAL
ASPECTOS GENERALES
HERNIA CRURAL
Ms frecuente en MUJERES (85% de estas hernias)
Pero la ms frecuente es la HII
Representan aproximadamente el 5% del total de hernias
Al examen: tumoracin por debajo del ligamento inguinal
La incidencia de estrangulacin es alta en Hernias Crurales
MANEJO QUIRRGICO
Reparacin estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla
Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada
Abordajes: va inguinal, va crural o va preperitoneal

HERNIA UMBILICAL / EPIGSTRICA
ASPECTOS GENERALES
HERNIA UMBILICAL HERNIA EPIGASTRICA
Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 aos

Ms frecuente en mujeres
Segunda dcada de la vida
Factores relacionados: Hernia FALSA porque contiene solo grasa preperitoneal
Embarazo Ubicada en la lnea alba
Obesidad Desencadenado por aumento de la presin
Ascitis intrabdominal
Asociado a debilidad del cicatriz umbilical
CLINICA MANEJO CLINICA MANEJO
Anillo inguinal agrandado Inespecfica QUIRRGICO

QUIRURGICO
Por traccin de epiplon: Dolor localizado!! y sensible a la presin Tcnica de
Tcnica de Mayo
Nuseas Exploracion con la maniobra de Litten imbricacin de la
Vmitos Casi nunca se complican lnea alba
Epigastralgia Casi nunca recidivan

EVENTRACIN / EVISCERACIN DEHISCENCIA/EVISCERACIN
DEFINICION
ASPECTOS GENERALES Dehiscencia es la liberacin de suturas en el postoperatorio
TIPOS
EVENTRACIN Incompleta (solo se abren las aponeurosis) secrecin
serohemtica por la sutura
DEFINICION Completa Evisceracin (se abren todos los planos) Dx a simple
Salida de contenido abdominal a travs de un defecto vista. Tiene 3 grados: 1 viscera no alcanza plano cutneo,
adquirido (por una incisin quirrgica anterior) 2 borde antimesentrico del intestino alcanza el plano cutneo
CLINICA 3 borde mesentrico alcanza plano cutneo
Asintomtica o con dolor TRATAMIENTO
Puede complicarse incarcerndose o estrangulndose Dehiscencia incompleta y Completa grado 1 conservador (Faja
TRATAMIENTO de Montgomery)
Quirrgico: Evisceracin 2 y 3 o anteriores en buen estado general Qx con
Apertura de saco puntos de capitonaje
Liberar adherencias
Introducir vsceras
Resecar saco y piel sobrante
Cierre Sin Tensin con malla
Preaponeurtico
Aponeurtico
Preperitoneal
Intraperitoneal

HEMORROIDES
RESUMEN
DEFINICION
Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales.
Internos: por encima de la lnea dentada (submucosos)
Externos: en el canal anal (subcutneos)
EPIDEMIOLOGIA
No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA
Molestia vaga
Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas)
Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] CLASIFICACIN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfnter anal
y masa azuladada
TRATAMIENTO MEDICO
Dieta con abundante fibra, pomadas.
Esclerosis
Ligadura con bandas elsticas
Fotocoagulacion, criocoagulacin
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Para la hemorroide estrangulada o trombosada:
Hemorroidectomia de urgencia (de eleccin)
Incisin y evacuacin del trombo (da recurrencias)
Si viene con >72h de evolucin manejo conservador

FISURA ANAL CLINICA
Dolor a la defecacin + Rectorragia leve
RESUMEN Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor),
dando ms dolor y menor irrigacin que impide su
Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la lnea dentada.
cierre.
Aprox de 1-2cm.
Mas fr es en lnea media(90% posterior y 10% anterior) [si son laterales
Circulo vicioso:
multiples pensar en otras patologas] Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida
Mas fr en adultos
Causa +fr de sangrado rectal en lactantes TRIADA DE FISURA CRONICA
Igual fr en varn y mujer 1. Papila anal hipertrofica
Se puede asociar a traumatismos perianales 2. Fisura anal con bordes duros
3. Plicoma hemorroide centinela
TRATAMIENTO
Fase Aguda: Medico conservador: baos de
asiento, pomadas, laxantes, etc.
Fase Crnica (intenta romper el ciclo vicioso
hipertnico):
Mdico (esfinterotoma qumica) con pomada de
nitroglicerina o inyeccin de toxina botulnica
Quirrgico: indicado en cronicidad o fracaso
medico. De eleccin Esfinterotoma Lateral
Interna. Otro: Dilatacin anal manual bajo
anestesia general

TIPOS LOCALIZACION CLINICA - DX VIA DE
ABCESOS PERIANALES DRENAJE
RESUMEN PERIANAL El mas fr Dolor perianal Externa

Debajo de importante
DIFINICIN piel Sintomas de infeccin:
Infecciones bacterianas originadas en las perianal fiebre, escalofros, mal
glndulas anales (criptitis) estado
EPIDEMIOLOGIA Inspeccion: tumoracin
Mas fr en varones perianal roja, caliente,
Mas fr en edad media dolorosa y que fluctua.
Mas fr en diabticos ISQUIORRECTAL Debajo del Igual que el anterior pero Externa
Altamente recurrentes elevador del mas amplio
TTO: DRENAJE QX SIEMPRE. ano
Los isquiorectales y perianalaes = piel. SUBMUCOSO Encima del Clinica insidiosa: dolor Interna: a
Interesfinteriano = esfinterotomia (o intermuscular elevador del sordo continuo + fiebre travs del
El supraelevador = transnanal alto) ano Inspeccion: Normal recto
El de herradura se hace 2 huecos o uno Tacto rectal: +
anal posterior. PELVIRRECTAL Encima del No dolor, pero Interna
(o supraelevador) elevador del importante alteracin
ano del estado general con
fiebre alta
Inspeccion: Normal
Tacto rectal: + de
localizacin alta
INTERESFINTERIANO Entre los Dolor continuo que Interna
esfnteres aumenta al defecar
externo e Inspeccin: Normal
interno Tacto rectal: doloroso
FSTULA ANAL
RESUMEN
DEFINICIN
Trayecto inflamatorio crnico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayora secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIN DE PARKS
CLINICA
TIPO FR CARACTERISTICAS Historia previa de absceso
Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr)
Interesfinteriana 70% Entre Esfnteres Interno y Externo Tacto rectal: induracin longitudinal (su trayecto)
Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de
Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfnteres y fosa isquiorectal Goodsall ayuda a encontrarlo)
Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, EXAMEN
atraviesa el elevador del ano y llega a la Ecografia endorectal/anal (de eleccin)
fosa isquiorrectal TRATAMIENTO: ATB +
Fistulotomia IE TE bajas.
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfnteres Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
Complicacion mas grave es la incontinencia.
TUMORES DE ESFAGO MALIGNOS
RESUMEN
CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA LEIOMIOSARCOMA
Epidemiologa Es el + fr de esfago, + fr en varn, > 50-60aos

BENIGNOS Etiologa Desconocida. Pero hay fact de riesgo: OH, tabaco, nitratos,
opiceos, situaciones de dao fsico a la mucosa (liq calientes, custicos,
radiacin, acalasia crnica, ERGE s/Barret), suceptibles (sd. Plummer-
LEIOMIOMA QUISTES
vinson, Tilosis palmo-plantar)
+ fr de los benignos 2 + fr de los AP Localizacin: 50% 1/3 medio, 35% 1/3 inferior y 15% 1/3 superior;
+ fr 1/3 inferior(80-90%) benignos Patrn de crecimiento: 1)fungoso,polipoide o vegetante (+frs)
Son Submucoso Son Intramurales 2)ulcerado, 3)infiltrante(-fr);
Raro que sangren o Aparecen en la regin Diseminacin: 1)continuidad 2)contiguidad(no tiene serosa) 3)linfatica
ulceren de la carina traqueal
Ganglio de Virchow 4) hematgeno (-fr, y ms tardias, hgado pulmn
Asintomtico (+fr,) y <5cm Clnica mayoria al
Tto observacin ao vida rin y hueso); es Precoz si no pasa la submucosa ni ganglios.
Sintomaico (-fr) o >5cm Dx endoscopia Clnica disfagia progresiva, baja de peso, 6-12% dan fstulas
Tto enucleacin s/Bx y bario traqueoesofgicas
extramucosa por Tto enucleacin Dx Bario (suele ser lo primero que se hace), Endoscopa con Bx y
toracotomia extramucosa
citologa (eleccin), para extensin Rx torax, Eco abd, TAC torax-abd, RM,
Dx bario, endoscopia
broncoscopa, ecoendoscopa
LIPOMA Muy raros Estadiaje TNM
Tratamiento Quirrgico (de eleccin) tambin Radio y quimioterapia
Pronostico Ca esofgico Precoz (pero son solo 4%) viven 85% a los 5
CIRUGA GENERAL qxmedic.edu@gmail.com aos. Ca esofgico en general son 5%. www.qxmedic.com
TUMORES DE ESFAGO
MALIGNOS
MALIGNOS
CARCINOMA LEIOMIOSARCOMA
ADENOCARCINOMA
EPIDERMOIDE 0.1%
20% de Tumores malignos de esfago (recientemente est

aumentando su fr con respecto al carcinoma epidermoide)
Su mayor factor de riesgo es el RGE cronico y aparece
sobre el Esofago de Barrett, otro es la obesidad
+fr en 1/3 distal
Clinica estenosante, pero mas como ulceracin, suele
haber metstasis al Dx.
Dx Endoscopia + Bx y citologa.
Estadiaje TNM
Tto x su +fr ubicacin (1/3distal) de eleccin es la
esofagogastrectomia para los resecables con criterio
curativo.

TUMORES GSTRICOS BENIGNOS
BENIGNOS
+ fr de benignos
POLIPOS LEIOMIOMA Son submucosos
Cuerpo
Crecimiento Luz 60% y
serosa 40%
HIPERPLASICOS ADENOMATOSOS HAMARTOMATOSOS +fr asintomaticos
Si dan sint HDA o dolor
80% Antro Infrecuentes enucleacin qx
Antro Malignizacin (Verdaderas Malignizacin infrecuente
Malignizacin infrecuente Neoplasias) A veces asociado a Sd de
Asintomtico +fr A veces Asociado a: Sd de poliposis GI (Peutz-Jeghers,
Sintomtico fr (HDA) poliposis GI (poliposis Poliposis Familiar juvenil,
Tto reseccin endoscpica colonica familiar y Sd
Gardner

TUMORES GSTRICOS / ADENOCARCINOMA
ASPECTOS GENERALES
FACTORES DE RIESGO
AUMENTAN
ANATOMOPATOLOGIA
Familiar de 1G CLASIFICACION MICROSCOPICA DE LAUREN
Sd Lynch Tumor intestinal o diferenciado
Grupo sanguneo A Tumor difuso o indiferenciado
Nitratos nitritos (exo o endog)
ANATOMOPATOLOGIA
Sal CLASIFICACIN MACROSCOPICA
Infec Bac x anaerobios (visto en GA; x convertir los Ca Gstrico Precoz
anteriores en nitrosaminas) Ca Gstrico Avanzado
Tabaco (OH no sabe)
Infeccin Hp (para el distal) EPIDEMIOLOGA
DISMINUYEN 85-90% de Ca Estmago
Dieta con frutas y vegetales + fr en varones 3/1
Aspirina y otros AINEs Mxima incidencia 65 aos
CONDICIONES Metaplasia intestinal

Enfermedad de Menetrier
PREMALIGNAS
Infecc
Hipoclorhidria
HpGCSGCAMetaplasia
anemia perniciosa
Ca
Gastrectoma previa
Esofago de Barret
Polipos adenomatosos
Inmunodeficiencia Comn
(+>2cm)
Variable
DIAGNSTICO
DISEMINACIN CLINICA
Depende de si es Ca Precoz o Avanzado
CONTINUIDAD
Linitis plstica
Signos de Diseminacin a distancia de los
CONTIGUIDAD
tumores Gstricos
Pasa la serosa
Virchow-Irish-Maria Jose-Blumer-Krukenberg
LINFATICA (+fr)
+fr a ganglios perigstricos
Difusa de Lauren
HEMATOGENA (venosa) DIAGNOSTICO
+fr a hgado Radiologa c/doble contraste
Intestinal de Lauren Endoscopa, bx y citologia (eleccin)
PERITONEAL Marcadores tumorales (poco valor, Ca 72.4)
Ovario, Douglas, epiplon Alteracin analtica + fr (anemia ferropnica)
TAC y ECO (para ver extensin)
Ecoendoscopa (mejor mtodo para estadiaje)

TRATAMIENTO QT: QT Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia
RT INEFICAZ
TRATAMIENTO
Qx QT RT ANTRO-PILORICO Gastrectoma subtotal + Billroth II
Gastrectomia total +
Ectomia + D2
CUERPO
esfagoyeyunostoma en Y de Roux
Qx
LOCAL
Gastrectomia total +
CARDIA O FONDO esofagoectomia distal +
DISEMINADO esofagoyeyunostomia en Y de Roux
Si es operable el pac se hace solo para tratar complicaciones

No operable QT Obst Proximal Lser, intubacin transtumoral
Obst distal gastroyeyunostoma
Sangrado no controlable gastrectoma parcial
Si es operable el pac gastrectoma

LOCALMENTE AVANZADO NO RESECABLE subtotal + gastroyeyunoanastomosis
Despus QT y RT postQx

TUMORES GSTRICOS MALIGNOS / LINFOMA GSTRICO
RESUMEN
ANATOMOPATOLOGIA
Tipo No Hodgkin de cells B del grupo MALT
Estomago: lugar + fr extraganglionar de los LNH
EPIDEMIOLOGIA + fr en curvatura menor 2 I.D. 3 Colon 4
50% de los Linfomas GI
esfago
5% de tumores malignos de
estmago (2)
TRATAMIENTO
+ en varones y viejos
BAJO GRADO y/o localizados
Relacionado con Hp
1 erradicacin con Hp (alta eficacia 80%)
2 control endoscpico frecuente
CLINICA 3 Qx
4 si no sirve como Alto Grado
Similar al Adenocarcinoma
ALTO GRADO
QT +/-RT
DIAGNOSTICO LACIRUGIA NO ES DE PRIMERA ELECCIN
Endoscopa y Bx puede usarse para complicacin de QT
La mayora esta en
estados precoces al Dx
PRONOSTICO
TAC extensin
Mejor que el AdenoCa (50% a los 5 a)
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
RESUMEN
MALIGNOS
Poco frecuente
Sospechar en:
Episodios recurrentes de dolor abdominal clico Sd Koenig
Brotes intermitentes de Obstruccin intestinal ADENOCARCINOMA LINFOMA
Intususcepcin en adulto (su causa + frecuente en adulto) El + fr en ID
HD de origen no filiado + fr varones >60 aos
Son el 75-90% + fr en Duodeno Distal y
+ fr distales Yeyuno proximal TUMOR CARCINOIDE
BENIGNOS Asintomaticos En ileon terminal en Enferm
En leon
Si hay 1obst 2HD Chron
Tiene dos formas
Clinica: obstruccin y 1rio u occidental
ADENOMAS hemorragia 2rio u mediterrneo
Tratamiento: extirpacin
DE LAS GLNDULAS DE BRUNNER LEIOMIOMAS LIPOMAS
tumoral y ganglionar +
Los + fr (no son verdaderas
Los 2 en fr En ileon
Dueodenopancreatectoma
neoplasias) LEIOMIOSARCOMA
DE CELLS INSULARES Cualquier lugar ceflica (si es en duodeno) o
hemicolectoma derecha (si es Tienden a ulcerarse y
Desarrollo heterotrpico de Son los + sintomticos
La indicacin +fr de en ileon) sangrar
tumores pancreticos
PAPILARES-POLIPOIDEOS Qx de un leiomioma Pronstico malo
Verd neoplasias, fr en ileon es la hemorragia
TUMORES APENDICULARES
RESUMEN
Son muy raros

La mayora son benignos
Pequeos
BENIGNOS Ubicados en 1/3 distal
MUCOCELE
MANEJO APENDICECTOMIA
MALIGNOS
Invade bordes
CARCINOIDE + fr No invade bordes de reseccin Invade ganglios
ADENOCARCINOMA PRIMARIO > 2cm
MUCOCELE MALIGNO
Curado
Hemicolectomia derecha
Revisiones peridicas
ADENOCARCINOMA 1rio
TUMORES DEL INTESTINO GRUESO ANATOMOPATOLOGIA
HISTOLOGA
ASPECTOS GENERALES 95% Adenocarcinomas
LOCALIZACIN
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLOGA 75% Colon Descen, Sigmoides y Recto
AUMENTAN + fr en zonas urbanas But, ahora esta disminuyendo el de recto y aumenta
Grasas saturadas, caloras- + fr varones y >50 aos los mas proximales de colon descendente.
obesidad, tabaco (aumenta 80% espordicos Al Dx 5% tumor sincronico
numero de polipos) 25% c/antecedente TIPO MACROSCOPICOS
>50 aos familiar Vegetante(ulcerado) Colon D
Bacteriemia x Streptococo bovis, 10% hereditario c/plipos Estenosante (infiltrativo) Colon I
acromegalia, Sd Lynch (Sd de Ca (Poliposis familiar) o CLINICA
de Colon hered s/polipos) s/polipos (SdLynch) Depende de localizacin y tamao
Antecedente de cncer Mayora deriva de los CIEGO Y COLON ASCENDENTE
colorrectal familiar o personal plipos adenomatosos es Ulceracin c/Anemia N-N (x sangrado) +fr
DISMINUYEN decir, 1Polipos Cncer Masa abdominal
Aspirina y calcio Obstruccin fr
Fibra no ha demostrado COLON TRANSVERSO
Aumenta un poco la fr de Obstruccin
COLON DESCENDENTE
CONDICIONES PREMALIGNAS Reduccin de la luz (causa + fr de obst baja en ancianos)
Adenomas colorectales (vell >2cm) Cambios en el ritmo intestinal
Sd de poliposis Dolor abdominal
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn RECTOSIGMOIDEA
Hematoquezia o tenesmo / Anemia - fr
TUMORES DEL INTESTINO GRUESO SEGUIMIENTO
Mayora recidivan en los 1ros 4aos si pasa de los 5 se
ASPECTOS GENERALES podra pensar en curacin
CEA mtodo + eficaz de vigilancia, pedir c/3m x 4-5 aos
Colonoscopa o enema opaco c/2-3 aos
DIAGNOSTICO
Thevenon Screening DISEMINACIN
Colonoscopia c/Bx eleccin HEMATOGENA PRONOSTICO
Rx simple Va porta hgado 1 Supervivencia a los 5
Enema opaco bocado de manzana Excepto los 1/3 recto inf va cava aos 50%
TAC extensin / CEA pronstico + q Dx
CIRUGIA RADICAL
Ca de CD (C y CA)
TRATAMIENTO Hemicolectoma derecha + 10cm de leon + ileotransversostoma
Qx c/ intencin curativa, la reseccin depende de la Ca de <H-T-<E
localizacin y no del estadio. Hemicolectoma extendida + anastomosis ileoclica
Escisin del tumor con 2cm de margen y la inclusin Ca de CI (CD y S)
de los ganglios linfticos de drenaje de la zona Hemicolectoma izquierda + transversorectostoma
Tbn hay Qx paliativa y Qx de emergencias Ca de RECTO
Quimioterapia Amputacin o areseccin abdominoperineal de MILES
Radioterapia en caso de Ca de recto. Ciruga conservadora de esfnteres: reseccin anterior de DIXON
Microciruga endoscpica transanal. (TEM)

TUMORES DEL RECTO Y ANO
RESUMEN
TUMOR DE RECTO TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Si no puedo operar primero darle QT y RT neoadyuvantes QUIMIO+RADIOTERAPIA
CIRUGIA De eleccin QUIMIO + RADIOTERAPIA
TUMORES DE RECTO ALTO (11-15CM) Luego evaluacin en 4-8 semanas, si persiste
Sern sometidos a RESECCION ANTERIOR CON RESECCION ABDOMINOPERINEAL
ANASTOMOSIS MANUAL CIRUGIA
TUMORES DE RECTO MEDIO (6-10cm) INDICACIONES:
Si puedo dejar 4cm de margen libre de cncer desde Paciente en T1 y T2 pequeos N0M0 sin
la lnea pectnea RESECCION ANTERIOR Y invasin a esfnteres y bien diferenciados
ANASTOMOSIS MECANICA O MANUAL Terapia de rescate para pacientes con enferm
Si no puedo dejar 4cm de margen libre de cncer persistente o recurrente
desde la lnea pectnea RESECCION Paciente con complicaciones locales
ABDOMINOPERINEAL DE MILES Abdomen agudo obstructivo colostoma
TUMORES DE RECTO INFERIOR (Hasta 5cm) derivativa
Realizar RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES

TUMORES HEPTICOS HEPATOCARCINOMA
ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGA
ASPECTOS GENERALES 90% de ellos nacen sobre una Maligno primario +fr
hepatopata crnica +fr en varones de 50-60
METASTASIS 60-90% de ellos aparecen en aos
EPIDEMIOLOGIA cirrosis macronodular
Tumor maligno heptico +fr VHB
2 lugar +fr de metstasis (1ganglios) VHC
2 puesto de enfermedad heptica mortal (1 cirrosis) Alcohol
Primarios + frecuentes Digestivos (colon, estomago, pncreas) OTROS: Anabolizantes de forma
prolongada, cloruro de vinilo,
CARCINOMA HEPATICO PRIMITIVO thorotrast, ACO,
ORIGEN CELULAR TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS hemocromatosis, porfiria
cutnea tardia, dficit de alfa-1-
HEPATOCITOS Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma o antitripsina, tirosinemia, VARIANTES
hepatoma): 80-90% (de todos), variedades: Carcinoma de clulas claras
esteatohepatitis no alcohlica
Trabecular: el +fr Se asocia a
Acinar ANATOMOPATOLOGIA hipoglicemia e
Fibrolamelar: poco fr, en mujeres jvenes Hepatocito mas pequeo que lo hipercolesterolemia
sobre hgado sano
normal Carcinoma de clulas
Hepatoblastoma: carcinoma de hepatocitos
inmaduros, +fr en nios <2aos, clnica: sndrome Hepatocito con citoplasma gigantes
toxico, distensin abdominal, pubertad precoz. granular y eosinofilo Tiene cells gigantes
Inclusiones PAS positivas similares a osteoclastos
CONDUCTOS BILIARES Colangiocarcinoma <10%
Cistoadenocarcinoma DISEMINACION
MESENQUIMA Hemangioendotelioma epitelioide Intraheptica: por vasos y linfticos
Angiosarcoma: sarcoma +fr Extraheptica: pulmonar, huesos, cerebro, suprarrenales, linfticos.
TUMORES HEPTICOS
DIAGNSTICO
CLINICA ANALITICA
Descompensacin de una cirrosis estable (presentacin +fr): AFP >500ng/ml en el 70-80%
dolor en HCD, perdida de peso y astenia Marcador de recidiva tras reseccin o de aparicin de
Ascitis hemorrgica metstasis
Sndrome paraneoplsicos (raros) Un valor normal no descarta
Ginecomastia por estrgenos 20-30% de los pequeo puede ser negativo
Hipercalcemia por PTH-like Aumento de FA y 5-nucleotidasa con bilirrubina normal
Hipoglicemia po IFG-II Aumento de FERRITINA
Hipertiroidismo por TSH Aumento de DESGAMMACARBOXIPROTROMBINA
Poliglobulia por EPO-like Aumento de B12 y de su protena srica captadora
DIAGNOSTICO
Sospechar en toda lesin focal en un cirrtico ALFAFETOPROTEINA
La AFP es una glicoprotena producida por el hgado y se encuentra en muy
Paracentesis negativa para cells malignas
elevada concentracin en el feto, decreciendo rpidamente a como se acerca
Radiologa: imagen en destello de dol (calcificacin)
el nacimiento. Es una de las principales protenas carcinoembrinicas junto
Ecografa: examen inicial de eleccin (masa hipoecica y ecos no con el CEA. Se va encontrar elevada en condiciones no malignas como el
uniformes) embarazo, hepatitis viral y cirrosis.
TAC: sin contraste lesin hipodensa, con contraste tiene patrn Un 75% de los pacientes con cncer primario de hgado tienen niveles sricos
hipervascular y lavado venoso precoz de AFP sobre 33 UI/ml. Esta se va a encontrar elevada en ms del 70% de
RMN: detecta lesiones menores que la TAC pacientes con cncer de testculo no seminomatoso. Concentraciones
Angiografa elevadas sobre las 33 UI/ml se pueden encontrar en cncer de pncreas (23
CONFIRMATORIA: histologa por Biopsia o PAFF guiados por ECO %), gstrico (18%), broncognicos (7%) y 5% de colon.

TUMORES HEPTICOS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD (Su ndice es muy bajo)

CON INTENCIN DE CURACIN Compromiso multicntrico de ambos lbulos
Exresis quirrgica Invasin de la vena cava inferior
Invasin de la vena porta
Trasplante
Invasin de estructuras adyacentes
CON INTENCIN PALIATIVA
Ictericia
Termoablacin por radiofrecuencia Ascitis
Inyeccin intratumoral de alcohol Cirrosis no es una contraindicacin absoluta
Embolizacin arterial
Quimioterapia(Sorafenib) CRITERIOS DE RESECABILIDAD
Ferritina-I 131 Tumor menor de 5 cm
No es sensible a RT Buen estado general
No invasin vascular
No responde a IMNUNOTERAPIA
No metstasis
No es til la HORMONOTERAPIA Buena funcin heptica

CNCER DE VESCULA
RESUMEN
EXAMENES
EPIDEMIOLOGIA
Anemia
El +fr de los de via Biliar extraheptica
Aumento de enzimas de colestasis
Ms fr en mujeres (4/1)
Con o sin bilirrubinas elevadas
Edad promedio 70 aos
Aumento de marcadores tumorales (CEA y Ca19-9)
ETIOLOGIA
70-90% se asocia a colelitiasis
Plipos tbn es riesgo pero ms el clculo
Otros: vescula de porcelana, fstulas bilioentricas,
reflujo pancretico.
IMAGENES
ANATOMOPATOLOGIA ECO
Adenocarcinoma 85-95% TAC
Ms frecuente en fondo
CLINICA
Dx preoperatorio difcil
Cuando dan clnica diseminacin
TRATAMIENTO
Clnica inicial:
Reseccin quirrgica: la ciruga radical no aumenta sobrevivencia
Dolor continuo en HCD (sint +fr)
En diseminada o irresecables (75% de casos) sondaje biliar
Prdida de peso
paliativo o derivacin biliodigestiva
Ictericia
95% de los irresecables mueren en el primer ao
Masa palpable
COLANGIOCARCINOMA CLASIFICACION DE BISMUTH-CORLETTE
ASPECTOS GENERALES Para los perihiliares.
EPIDEMIOLOGIA LOCALIZACION
Raros INTRAHEPATICO 10%
60% en hombres EXTRAHEPATICO
Edad 50-70 aos PERIHILIAR 50%
EXTRAHEPATICO DISTAL 40%
FACTORES DE RIESGO
Colangitis Esclerosante Primaria y Colitis Ulcerativa
Anomalas congnitas del rbol biliar (sndrome de
Caroli, fibrosis heptica congnita, quistes de coldoco)
Infeccin por Clonorchis, Fasciola.
Colelitiasis (+/-), Hepatolitiasis(+)
Toxicos (xe exposicion a contraste Thorotrast[un
constraste radiolgico retirado en los aos 1960])
Sndrome de Lynch y Papilomatosis Biliar
Se sugiere Infeccin por VHB y VHC (aun no claro)
Se sugiere DM, SdMet, Obesidad, Infecc por VIH

COLANGIOCARCINOMA
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
CLINICA TRATAMIENTO
Ictericia obstructiva progresiva indolora Ciruga radical (ms radical que el de vescula)
Prurito Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3 inferior
Coluria Drenaje paliativo: endoprotesis
Heces aclicas No trasplantable
Perdida de peso
Anorexia
Dolor sordo en HCD
Signo de Courvoisier-Terrier
DIAGNOSTICO
ECO Dilatacin de vas biliares
COLANGIOGRAFIA Localiza la obstruccin
COLANGIORRESONANCIA la mejor tcnica
CPRE permite toma de muestras
MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el
Ca19.9
CARCINOMA DE PNCREAS
ASPECTOS GENERALES DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA CLINICA
Tumor periampular + fr Prdida de peso (signo +fr y precoz)
Fr aumenta con edad Dolor epigstrico (sint +fr) sordo constante con irradiacin a
Mas fr en cabeza (5cm al Dx) dorso mejora a flexin, + intenso en cuerpo y cola.
Tipo histolgica +fr AdenoCa ductal(90%) o de TRIADA CLASICA: Prdida de peso, dolor, ictericia (este
acinos glandulares(10%) ltimo falta en cuerpo y cola)
Metastasis al Dx (+fr Higado) INFRECUENTES:
Signo de Courvoisier
FACTORES DE RIESGO LOCALIZACIN Esplenomegalia
Tabaco +++ Edema de miembros inferiores por hipoproteinemia y estasis
70% Cabeza
Pancreatitis crnica venosa
Otros: obesidad, DM,
20% Cuerpo Intolerancia a glucosa o DM
colecistectoma previa. 10% Cola Tromboflebitis migratoria (SIGNO DE TROUSEAU MALIGNO)
Hemorragia digestiva por erosin gstrica o duodenal o por
HTP
Masa abdominal alta
Diarrea estreimiento
Trastornos psiquitricos (depresin): no por Ca
Colangitis (10%)
Necrosis grasa
Secrecin ectpica de ACTH y ADH

IMGENES
CARCINOMA DE PNCREAS ECOGRAFIA
La ms inicial a realizar
DIAGNSTICO ECOENDOSCOPIA
La mejor tcnica para diagnstico y estadificacin
TAC
MARCADORES TUMORALES
Mtodo no invasivo mas preciso
Ca 19-9: el + til, a mayor valor menor supervivencia.
Permite valorar resecabilidad
CEA: til tbn pero no especfico
CPRE
Solo para ECO y TAC no diagnsticos
CONFIRMACION DIAGNOSTICA RMN
Histopatolgica No es superior a la TAC
Aunque no es necesario en alta sospecha por imgenes ARTERIOGRAFIA
Valora la resecabilidad del cncer
No se realiza de entrada
La TAC le esta ganando

CARCINOMA DE PNCREAS RESECABLES
Duodenopancreatectomia ceflica (Whipple): eleccin en Ca de Cabeza
TRATAMIENTO de pncreas, ampulomas y periampulares.
Duodenopancreatectomia ceflica con preservacin pilrica (Beger)
Pancreatectomia total
TRATAMIENTO
Pancreatectomia corporo-caudal
El tratamiento nico eficaz es la reseccin quirrgica con
Duodenopancreatectomia regional (Fortner)
intencin curativa
Nunca se reseca con fines paliativos, ah se hacen IRRESECABLES PERO OPERABLES
derivaciones Se hace solo paliacin quirrgica para aliviar ictericia (obst va biliar),
Existen 3 escenarios: vmitos (obst duodenal) y dolor.
1. Resecables Obstruccin biliar: derivacin biliar
2. Irresecables pero operables Colecistoyeyunostoma
3. No operables Hepaticoyeyunostoma
Coledocoyeyunostoma
Colocacin de stents transbiliares
Obstruccin duodenal:
Gastroyeyunostoma
PALIACION EN NO OPERABLES
Stent endoscpico en va
biliar, drenaje biliar externo
Diminuir el dolor: Bloqueo
del plexo celiaco percutneo
por TAC con alcohol, RT y QT.

HERIDAS QUIRRGICAS HERIDAS LIMPIAS - CONTAMINADAS
ASPECTOS GENERALES Realizadas en un medio controlado y con
HERIDAS LIMPIAS material estril.
En el transcurso de la ciruga se realiza
Se identifican en una ciruga electiva apertura del tracto respiratorio, digestivo,
No presentan inflamacin aguda urinario o la va biliar
No presentan materiales extraos a la herida Se presentan en cirugas electivas o de
No existe alteracin en la tcnica estril durante el acto quirrgico
urgencia
Herida sin drenaje
Se encuentra libre de microorganismos patgenos ATB PROFILAXIS
Tienen una cicatrizacin evolutiva favorable Gastrectoma Antes, durante la Qx
Pancreatectoma y max 24h
Vascular perifrico Colecistectoma Solo a LIMPIA
Cardiacas Hemorroidectoma CONTAMINADA
Hernioplastas Nefrectoma ATB TERAPIA
Tiroideas Histerectoma Contaminada y Sucia
Cabeza y cuello Cesrea
Mamaria Prostatectoma
Ocular Toracotoma
Neurociruga
Ortopdicas
Laparotomia exploratoria
HERIDAS QUIRRGICAS HERIDAS CONTAMINADAS
ASPECTOS GENERALES Ciruga con importante violacin de asepsia y

antisepsia.
Gran contaminacin del tracto digestivo, contacto con
orina o bilis infectada.
Heridas traumticas recientes (menos de 4-6 horas)
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda sin perforacin ni gangrena
Urologicas con orina infectada
Fracturas expuestas <4h
HERIDAS SUCIAS
Heridas traumticas no recientes con desvitalizacin

tisular importante.
Ciruga con criterios clnicos de infeccin o perforacin
de vsceras.
Apendicitis aguda con perforacin o gangrena
Fracturas expuestas
Peritonitis secundaria a perforacin colonica
Drenaje de absceso
HERIDAS QUIRRGICAS
ASPECTOS GENERALES
ABRASIN:
Heridas por roce, cepillado o
frote con un objeto duro, lo
cual produce prdida parcial
de la superficie cutnea
LACERACIN:
Son las heridas producidas
por desgarro, donde el borde
de la herida no es regular.
Son producidas por objetos
sin filo
CORTANTES:
Son heridas producidas por
objetos filosos generalmente
dejan los bordes de la herida
de forma regular

HERIDAS QUIRRGICAS
APLASTAMIENTO:
ASPECTOS GENERALES Herida contusa en la cual los tejidos se esfacelan
PUNZO PENETRANTES: (necrosis, gangrena) por atriccin (el mayor grado
Producidas por objetos de contusin)
delgados y con una punta.
Destornilladores, picahielo,
clavos y otros
AVULSIN:
Parte de la piel o de algn
otro tejido blando se
desprende parcial o
totalmente. Cuando es EMPLAMIENTO:
parcial, una parte del tejido Son todos aquellos cuerpos extraos que quedan
permanece colgado (colgajo) incrustados dentro del cuerpo de la persona
AMPUTACIN:
Separacin traumtica de un
miembro o extremidad. Ej.
Dedos, manos o brazos. En
algunos casos es incompleta
dejando algunas partes
conectadas al cuerpo
CICATRIZACIN
ASPECTOS GENERALES
FASES DE LA CICATRIZACIN
1. Fase exudativa o inflamatoria (preparacin) (dura del 1 al 3)
2. Fase proliferativa o de reparacin (dura del 4-14 da)
3. Fase de maduracin o remodelacin (inicia entre 7-10dia)
POR PRIMERA INTENCIN

Cuando se aproxima los bordes de una herida
limpia, mediante sutura, grapas, telas adhesivas
u otros , para que se de la cicatrizacin
POR SEGUNDA INTENCIN

Se produce cicatrizacin espontnea, ya que
se aproximan los bordes de la herida por
procesos biolgicos de contraccin
POR TERCERA INTENCIN

Cuando se cierra una herida
despus de un periodo de
cicatrizacin por segunda intencin

HERIDAS QUIRRGICAS
ASPECTOS GENERALES

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CIRUGA GENERAL II

Dr. William Enrique Guzmn Ortiz

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TRAUMA URETERAL GENERAN TRAUMA VESICAL

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URETRA POSTERIOR URETRA ANTERIOR

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PAREDES DEL CANAL INGUINAL

PARED POSTERIOR BORDE INFERIOR

CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL

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HERNIA UMBILICAL HERNIA EPIGASTRICA

Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 aos

CLINICA MANEJO CLINICA MANEJO

Anillo inguinal agrandado Inespecfica QUIRRGICO

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RESUMEN PERIANAL El mas fr Dolor perianal Externa

Epidemiologa Es el + fr de esfago, + fr en varn, > 50-60aos

20% de Tumores malignos de esfago (recientemente est

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CONDICIONES Metaplasia intestinal

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Si es operable el pac se hace solo para tratar complicaciones

Si es operable el pac gastrectoma

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Son muy raros

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TUMOR DE RECTO TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL

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TRATAMIENTO CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD (Su ndice es muy bajo)

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ASPECTOS GENERALES Ciruga con importante violacin de asepsia y

Heridas traumticas no recientes con desvitalizacin

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POR PRIMERA INTENCIN

POR SEGUNDA INTENCIN

POR TERCERA INTENCIN

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