Lineamientos Equipos de Salud Familiar Final 07.03.16

Subsecretara de Redes Integradas de Servicios
de Salud
Direccin General de Redes Integradas de
Servicios de Salud Departamento de
Servicios del Primer Nivel de Atencin
Lineamientos Operativos del Equipo de Salud Familiar
Honduras C.A., Marzo, 2016
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS
Edna Yolani Batres
Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
Francis Rafael Contreras

Subsecretario de Regulacin
Sandra Maribel Pinel
Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud
Elvia Ardon
Directora General de Normalizacin
Silvia Yolanda Nazar
Directora General de Vigilancia del Marco Normativo
Glady Paz Daz
Directora General de Desarrollo del Recurso Humano
Karina Silva
Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud
Alcides Martinez Cantarero

Jefe Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin
EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL
Tcnicas del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin (DSPNA):
Dra. Diana Nez Azzad

Lic. Sonia Castellanos Lpez
Lic. Anny Castellanos Rodrguez
Dra. Vignny Larios Mendoza
ASISTENCIA TECNICA
1
Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atencin Primaria de Salud, basado en el
Modelo Nacional de Salud (PROAPS) /Agencia de Cooperacin Internacional del Japn
(JICA)
AGRADECIMIENTO ESPECIAL:
Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraso

Dra. Reina Francia Torres, Departamento de RISS, Regin Sanitaria de El Paraso
Lic. Coralie Beaumont, Unidad de Apoyo a la Gestin, Regin Sanitaria de El Paraso
Dr. Henry Garca, Jefe Regional de Lempira

Dra. Mabel Henrquez, Departamento de RISS, Regin Sanitaria de Lempira
A todo el personal de los Equipos de Salud Familiar, personal de los Establecimientos de

Salud, al personal comunitario y comunidad que apoyaron de alguna u otra manera en
este proceso.
Validacin Tcnica: Tcnicos/as del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin:
Dra. Aida Reyes, Dr. Concepcin Durn, Lic. Lilian Guevara, Lic. Mirna Toledo, Lic.
Carolina Padilla, Lic. Miguel Guerrero, Lic. Evelin Bonilla, Lic. Behula Aguilar, Lic. Glenda
Vsquez, y Dra. Carolina Pinel.
Apoyo Tcnico
Dr. Yanuario Garca ULAT
Contenido
1. Introduccin: .........................................................................................
.......................................................................... 7
1.1 Base
legal ......................................................................................................
............................................................. 7
1.2 Alcance de los Lineamientos

Operativos .............................................................................................
...................... 7
2
1.3 De los
objetivos: ...............................................................................................
......................................................... 8
1.4 Marco
conceptual .............................................................................................
......................................................... 8
2. Equipos de Salud
Familiar ..................................................................................................
............................................. 9
2.1 Definicin ..............................................................................................

.................................................................. 10
2.2 Funciones de los Equipos de Salud

Familiar ..................................................................................................
.......... 12
2.3 Vinculacin de los Equipos de Salud Familiar en la

Red ........................................................................................... 14
2.4 Esquema de
trabajo ...................................................................................................
.............................................. 16
2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de

Salud Familiar ........................................... 18
2.6 Logstica ................................................................................................

................................................................... 19
2.7 Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de

Salud ...................................................... 20
2.8 Organizacin de las actividades a realizar los Equipos de Salud

Familiar: .............................................................. 20
3. Operativizacin .....................................................................................
......................................................................... 21
3.1 Sectorizacin: ..........................................................................................

.............................................................. 22
3.2 Insercin
comunitaria ..............................................................................................
............................................. 24
3.3 Mapeo (Elaboracin de

Croquis) ..................................................................................................
...................... 25
3.4 Diagnstico Comunitario de

Salud ......................................................................................................
............... 27
3
3.5 Ficha Familiar de
Salud ......................................................................................................
................................. 28
3.6 Ficha de seguimiento individual del

riesgo: ....................................................................................................
.. 29
3.7 Programacin de
Actividades: .............................................................................................
............................... 30
3.8 Asesora tcnica y colaboracin para Plan de Desarrollo

Comunitario ....................................................... 31
3.9 Auto Monitoreo

...............................................................................................................
..................................... 32
3.10 Definiciones: ............................................................................................

............................................................ 33
4. DISPOSICIONES
FINALES .................................................................................................
............................................... 36
ANEXO 1. EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA

RISS ................................................................................................ 38
ANEXO 2: DIAGNSTICO COMUNITARIO INSTRUCTIVO DE

LLENADO ...................................................................... 40
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE

LLENADO ....................................................................... 49
ANEXO 4. FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO DE

LLENADO .................................... 70
ANEXO 5. PROGRAMACION DE
ACTIVIDADES ........................................................................................................... 71
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO

COMUNITARIO ..................................................................................................... 89
ANEXO 7: INSTRUMENTO DE
AUTOMONITOREO ...................................................................................................... 96
ANEXO 8 : MEMORIA
ANUAL ...................................................................................................................................
102
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES

(CLAVES) ............................................................................................. 103
ANEXO 10. NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA

FAMILIA ................................................................ 107
4
ANEXO 11. LISTADO BASICO DE LOS EQUIPOS E
INSUMOS .................................................................................... 112
5
Presentacin
En el plan de todos para una Vida Mejor y en el Plan de Salud del gobierno 2014-2018 se
establece la imperiosa necesidad de conducirnos por la ruta del verdadero desarrollo, realizando
un gobierno basado en resultados, impulsando acciones concretas que toquen la vida de millones
de hondureos que necesitan la intervencin solidaria del Estado, eliminando las barreras que
impiden el desarrollo exitoso, facilitando su gestin y creando una base de valores fundamentales
que generen confianza para la inversin y la generacin de empleo.
En materia de salud el objetivo primordial es establecer un sistema de salud que centre su razn
de ser en la mejora de la salud de los individuos, las familias y las comunidades; que
responda a las exigencias legtimas de la poblacin, y que sea financieramente solidario y
sostenible; Para hacer realidad esta aspiracin, es fundamental entonces la implementacin
de un nuevo Modelo Nacional de Salud (MNS) que asegure la atencin integral y continua de la
salud, basado en la atencin primaria renovada; que fortalezca la promocin y proteccin; la
prevencin de riesgos, daos y enfermedades; la identificacin y eliminacin de las barreras de
cualquier ndole que limitan el acceso; orientado ms a la demanda y necesidades de la poblacin
que a la oferta; que incluya la creacin y el mantenimiento de entornos saludables con
participacin ciudadana plena.
Lo anterior implica fortalecer el Primer Nivel de Atencin es decir, se convierta en la puerta de

entrada y el primer contacto de las familias al sistema, que facilite el trnsito correcto del paciente
dentro del sistema para que encuentre la respuesta a su problema de salud, que se brinden
servicios de promocin de la salud, prevencin, curacin de la enfermedad y rehabilitacin de
menor complejidad, en los mbitos domiciliario, comunitario, escolar, laboral y los
Establecimientos de Salud; en ese sentido todos los profesionales de salud de los
Establecimientos de Salud el personal de salud en tanto se conforman Equipos de Salud Familiar
con un relacionamiento armnico con agentes comunitarios y organizaciones vinculadas a las
acciones de salud.
El presente documento es la herramienta operativa que brinda los lineamientos para la

implementacin y funcionamiento estandarizado para el mbito nacional, de los Equipos de
Salud Familiar en el marco del Modelo Nacional de Salud.
Me complace ponerlo a disposicin de todos los funcionarios de la Secretara de Salud, as como

de las entidades pblicas y no pblicas que se relacionan con nuestro quehacer.
Dra. Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
6
Acrnimos
ACS: Agentes Comunitarios de Salud

AGI: Area Geogrfica de Influencia
AIN-C: Atencin Integral a la Niez en la Comunidad
ASIS: Anlisis de Situacin de Salud
ATA: Atenciones Ambulatorias
APS: Atencin Primaria de Salud
CC: Comit Comunitario
CIS: Centro Integrado de Salud
CMI: Clnica Materno Infantil
CPSG: Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar
DCS: Diagnostico Comunitario de Salud
DSPNA: Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin
ENEE: Empresa Nacional de Energa Elctrica
ES: Establecimiento de Salud
ETA: Equipo Tcnico de Apoyo
MNS: Modelo Nacional de Salud
ONG: Organizacin no Gubernamental
PDC: Plan de Desarrollo Comunitario
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
SESAL: Secretara de Salud
SANAA: Sistema Nacional de Acueductos y Alcantarillados
SNS: Sistema Nacional de Salud
SINARR: Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
TIC: Tecnologa de Informacin y Comunicacin
TSA: Tcnico en Salud Ambiental
UCOS: Unidad Comunitaria de Salud
UAPS: Unidad de Atencin Primaria de Salud
7
1. Introduccin:
El Modelo Nacional de Salud, oficializado y publicado en la Gaceta en mayo del 2013,

constituye un remarcable hito en la salud pblica de nuestro pas. Este nuevo modelo
propone una firme orientacin hacia la Atencin Primaria de Salud (APS) renovada y a la
organizacin de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), en tanto procura que los
servicios de salud y el quehacer de la salud pblica en general sean ms oportunos, de
calidad y, sobre todo, ms equitativos.
Las orientaciones polticas, estratgicas y tcnicas estn dadas, pero se necesita

instrumentalizarlas. En un primer abordaje para el desarrollo del componente Atencin/
Provisin, surgen los Equipos de Salud Familiar, constituyen la puerta de entrada y el primer
contacto de la poblacin con el sistema de salud; cuidaran del estado de salud de los
individuos, familia y comunidad asignadas mediante la intervencin integral sobre los
riesgos y determinantes de salud en sus diferentes ambientes de desarrollo humano,
promoviendo estrategias de promocin de la salud para adquirir estilos de vida saludables y
fomentando la participacin comunitaria, a partir del respeto de los valores, idiosincrasia y
cultura locales.
Los Equipos de Salud Familiar a su vez, requieren definiciones y herramientas que guen su
accionar en los diferentes ambientes de desarrollo humano. El presente manual de
lineamientos operativos, recoge diferentes experiencias exitosas que se han implementado
en el pas, las cuales se plasman en los insumos requeridos por los equipos, por lo cual debe
convertirse en fuente permanente de estudio, consulta y gua para cada uno de los miembros
de los equipos, y para todos los tcnicos y trabajadores del sector.
Este lineamiento, como su nombre sugiere, privilegia el quehacer cotidiano y fomenta el

trabajo programado en equipo y la responsabilidad social de los Equipos de Salud Familiar
sobre el cuidado y mejoramiento de las condiciones de salud, y de vida de nuestros
ciudadanos en coordinacin con los diferentes actores de la comunidad. En ningn caso
debe convertirse en una camisa de fuerza; por el contrario, invita a la creatividad y a la
adaptacin de sus herramientas a las condiciones de la realidad local.
1.1 Base legal

El presente documento de lineamientos tiene su basamento legal en el Acuerdo Ministerial
1000-2013 del 20 de mayo de 2013 del Modelo Nacional de Salud (MNS) vigente.
1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos

Los presentes lineamientos sern el instrumento que funcionarios de las Regiones Sanitarias
de la Secretaria de Salud (SESAL), de otros organismos, instituciones y proyectos, as como
los Gestores de Servicios de Salud 1, utilizaran para capacitar y ordenar el trabajo de los
Equipos de Salud Familiar en todo el territorio nacional.
1 Segn lo Referido en el Documento del Modelo Nacional de Salud, mayo del 2013
8
1.3 De los objetivos:
1.3.1 Objetivo General
Proporcionar lineamientos e instrumentos tcnicos a los Equipos de Salud Familiar, los
cuales les permitir realizar sus actividades en forma estandarizada y sistemtica en el
territorio nacional, en el marco del Modelo Nacional de Salud.
1.3.2 Objetivos Especficos
1. Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual

desarrollaran sus actividades.
2. Proveer lineamientos e instrumentos para el desarrollo de las actividades de los
Equipos de Salud Familiar.
3. Contribuir a la organizacin, planificacin y vigilancia 2 de las actividades de los
Equipos de Salud Familiar.
1.4 Marco conceptual3

El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son los objetivos que orientan
a los sistemas de salud para asegurar que todas las personas y las comunidades, incluyendo
los grupos ms pobres y en situacin de vulnerabilidad, tengan acceso equitativo a servicios
integrales de salud (vigilancia epidemiolgica, promocin, prevencin, tratamiento, y
rehabilitacin), a lo largo del curso de vida, con calidad y sin barreras.
En el contexto del Plan de Salud vigente y en el Modelo Nacional de Salud, se plantean

metas para impulsar la Atencin Primaria de Salud Renovada. En este punto es importante
hacer la distincin entre APS y servicios de salud del Primer Nivel de Atencin. La APS
constituye el enfoque estratgico para la organizacin de todo el sistema de salud, es decir
la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas
cientficamente fundadas y socialmente aceptables puestas al alcance todos los
individuos de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas pueda soportar en todos y cada una de las etapas de su desarrollo
con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; mientras que el Primer Nivel
de Atencin se refiere especficamente a un nivel de organizacin de la provisin directa de
servicios de salud a las personas y comunidades.
El Modelo Nacional de Salud es el instrumento de carcter poltico y estratgico, diseado

por la Secretara de Salud (SESAL) en su condicin de ente rector del Sector Salud, que
define los principios y los lineamientos para brindar la mejor atencin sanitaria a los
hondureos/as y, propender a la transformacin del Sistema Nacional de Salud.
El Modelo Nacional de Salud est constituido por tres componentes;
1. Atencin/Provisin de Salud
2. Gestin
2 Entendida como supervisin, monitoria y evaluacin

3 Esta seccin es una versin resumida de lo que plantea el documento Modelo Nacional de Salud. SESAL, mayo del 2013
9
3. Financiamiento
El Componente de Atencin/Provisin que se constituye como eje principal de los tres

componentes, est constituido por el conjunto de acciones de salud que se realizarn para
promover, proteger, mejorar y mantener la salud de las personas, la familia y la poblacin en
general, vigilando y controlando riesgos y previniendo enfermedades y daos. Este
componente promueve el acceso universal y la cobertura de la poblacin con servicios de
salud de calidad, con el trabajo coordinado con la comunidad, los diferentes sectores del pas
y de todas las instituciones proveedoras de servicios de salud pblicos y no pblicos.
Caractersticas del componente de Atencin/Provisin del MNS
Centrado en la persona, la familia, la comunidad y su entorno.

Privilegia a los grupos de poblacin ms postergados, vulnerables y con menor
oportunidad de acceso a los servicios de salud.
Favorece la continuidad de la atencin, garantiza la resolucin de su problema en el
nivel de complejidad que se requiera.
Enfocado en la promocin y proteccin de la salud y la prevencin y control de riesgos
y de enfermedades.
Dinmico e interactivo, promueve la participacin social y se orienta a la satisfaccin de
los usuarios y usuarias de los servicios de salud.
Promueve que las atenciones y los servicios se provean con calidad (tcnica y
percibida); de manera oportuna, pertinente, suficiente; basadas en evidencia tcnica o
cientfica y aceptada social y culturalmente.
Organiza a los proveedores en Redes de servicios.
2. Equipos de Salud Familiar

2.1 Definicin
Es el conjunto multidisciplinario de profesionales y tcnicos de la salud del Primer Nivel de
Atencin, responsable del cercano cuidado de la salud de un nmero determinado de
personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio delimitado en sus ambientes de
desarrollo humano (hogar, comunidad, escuela, trabajo); sin tener en cuenta ningn factor
que resulte discriminatorio (gnero, tnico, cultural entre otros.). Su punto de partida es el
diagnstico de la situacin de salud de cada persona, de cada familia y comunidad a su
cargo con su correspondiente programa de intervencin de sus riesgos y de sus daos hasta
lograr la salud integral deseada.
Debido a esta nueva forma de organizacin de la provisin de servicios, todo el personal de

salud de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atencin, son Equipos de
Salud Familiar, razn por la cual deben desarrollar sus actividades de acuerdo a estos
lineamientos.
Los Equipo de Salud Familiar son un equipo y no un grupo de trabajo, cuyas diferencias
fundamentales con el abordaje tradicional se pueden visualizar en el Anexo 1, Tabla No. 1.
Diferencias entre el abordaje tradicional y el accionar en el Equipo de Salud Familiar.
2.1.1 Conformacin de los Equipos de Salud Familiar y poblacin asignada
10
Para la conformacin de un Equipo de Salud Familiar se consideran como variables
fundamentales: la poblacin asignada segn su ubicacin y necesidades en salud, as, como
la capacidad instalada para responder a esas necesidades.
La siguiente tabla muestra esquemticamente la conformacin del ncleo bsico del Equipo
de Salud Familiar segn rea.
Tabla 1. Conformacin de Equipo de Salud Familiar segn tipo y poblacin asignada
TIPO DE EQUIPO DE SALUD CONFORMACIN POBLACIN ASIGNADA POR

FAMILIAR SEGN AREA SECTOR Y ZONA
Mdico/a
Licenciado/a en Enfermera 1,201 a 2,000 familias
Equipo de Salud Familiar Auxiliar de Enfermera (6,001 10,000 hab.)
urbano4
Promotor /a de Salud
1 Promotor/a por cada
300 familias
Mdico/a
Auxiliar de Enfermera 600 a 1200 familias
Equipo de Salud Familiar (3,000- 6,000 hab.)
rural Promotor/a de Salud
1 Promotor/a por cada

300 familias
Idealmente el ncleo bsico de los Equipos de Salud Familiar deben estar conformados por:
Mdico/a, Licenciada/o en Enfermera, Auxiliar de Enfermera y Promotores/as de Salud, al
ser un equipo de trabajo tendr que contar con un coordinador/a del Equipo de Salud
Familiar; pudiendo ser el Mdico/a Licenciada/o en Enfermera.
El Promotor/a de Salud igual que el resto del Equipo de Salud Familiar estar comprometido
con la comunidad, pero su fortaleza mayor es promover conductas de auto cuidado,
promocin de la salud y prevencin del riesgo, fortaleciendo permanentemente las
competencias de los Agentes Comunitarios de Salud a fin de mejorar el estilo de vida de los
individuos, las familias y las comunidades en su entorno.
El personal de salud de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel, constituidos como
Equipos de Salud Familiar sern responsables de la salud de las personas que sean parte de
su Sector o AGI, y para asegurar la debida articulacin y comunicacin con las familias y las
comunidades definirn estratgicamente zonas de 300 familias por
Promotor de Salud de tal manera que cada equipo debe ser integrado por mas de un
Promotor/a de Salud.
4 Visin de Pas 2010 2038 y Plan de Nacin 2010 2022, e INE
11
De acuerdo a la poblacin asignada y sus caractersticas, y a la complejidad del
Establecimiento de Salud, podr integrarse ms de un Equipo de Salud Familiar.
Dependiendo de las circunstancias, al ncleo bsico de cada Equipo de Salud Familiar se

podrn incorporar otros profesionales como odontlogos, psiclogos, nutricionistas, terapistas
fsicos, trabajadores sociales y otros, quienes al igual que el resto del equipo priorizaran
acciones orientadas a identificar y abordar los factores de riesgo, por ejemplo las metodologas
promovidas por OPS5: Salud mental en comunidad y el abordaje de los factores de riesgo de la
salud oral entre otros, previamente aprobadas por la SESAL.
2.1.2 Condiciones necesarias de implementacin de los Equipos de Salud Familiar
Para que el Equipo de Salud Familiar pueda implementar sus actividades no solamente
depender del tipo de profesionales que lo constituyen, o por la comunicacin y coordinacin
que tenga con la comunidad, sino que depender de la relacin o articulacin que realicen
con otros actores como ser: Regin Sanitaria, Alcalda Municipal, ONG`s, la academia,
Empresa Privada, Agencias de Cooperacin y otros sectores de desarrollo y generar vnculos
estrechos con la Comunidad (ACS, Patronatos y otros), lo anterior permitir solucionar las
necesidades de la poblacin asignada. Ver Figura No. 1.
Figura No. 1
Condiciones necesarias de implementacin de los Equipos de Salud Familiar
2.2 Funciones de los Equipos de Salud Familiar

Los miembros de los Equipos Salud Familiar son los responsables de la salud de la
poblacin a su cargo, por lo que deben conocer su realidad e identificar con la comunidad los
5 Salud Mental en la Comunidad OPS 2010, Proyecto SOFAR, Salud

Oral y Factores de Riesgo, OPS 2013
12
determinantes de salud de su poblacin, clasificando los riesgos percibidos o no de los
individuos, las familias y de las comunidades, planificando las intervenciones a realizar
segn normativa nacional. El plan de abordaje segn riesgo identificado, lo realizaran
basndose en el Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud establecido por SESAL.
El Equipo de Salud Familiar se mantendr realizando de forma permanente sus actividades

en el sector que le fue asignado. En aquellos casos que algn miembro del Equipo de Salud
Familiar sea requerido para realizar actividades diferentes a las asignadas, esto deber ser
aprobado por el coordinador/a de Red a la que pertenece.
Las funciones del Equipo de Salud Familiar son:
2.2.1 Funciones de Atencin Directa.
(1) Prestar atencin integral a la salud en el Establecimiento de Salud:
a) Demanda espontnea (urgente o no). Solicitada por el usuario.

b) Programada/concertada: Actividades de atencin dirigidas a las patologas prevalentes
identificadas en la comunidad a travs de la ficha familiar y de seguimiento (en el
Establecimiento de Salud o en la vivienda).
(2) Prestar atencin domiciliaria:
a) Programada/concertada. Actividades de atencin dirigidas a las patologas prevalentes

identificadas en la comunidad a travs de la ficha familiar y especficamente establecidas
en la ficha seguimiento individual.
b) Por demanda: Solicitada por el usuario/a ante su imposibilidad de acudir a la consulta
por motivo de salud (de carcter urgente o no).
2.2.2 Funciones en el Campo de Salud Pblica.
(1) Elaborar con participacin de la comunidad, el Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) de la

poblacin y territorio bajo su responsabilidad, as como participar en el ASIS de la Red a la
que pertenece.
(2) Concertar con la comunidad, la sociedad civil y con los responsables de otras entidades
pblicas y privadas del territorio asignado, el Plan de Desarrollo Comunitario, con base
en las prioridades definidas en el ASIS, para orientar la atencin integral a las personas
con uso racional de los recursos existentes.
(3) Promover y facilitar la participacin social y comunitaria, en las actividades de
planificacin, ejecucin y evaluacin del Plan de Desarrollo Comunitario, y fomentar el
autocuidado individual y colectivo de la salud.
(4) Participar en las actividades de evaluacin y garanta de la calidad de los servicios, que
tenga asignados.
(5) Ejecutar las intervenciones establecidas por la Secretara de Salud, como ser: Jornadas
de inmunizacin, emergencias o en caso de desastres y otras.
(6) Realizar Vigilancia epidemiolgica y vigilancia de la salud pblica en el territorio de su
responsabilidad.
(7) Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de las viviendas, acceso a agua,
escuelas, y otros.
13
(8) Promover y realizar educacin para la salud de la poblacin, y en los diferentes ambientes
de desarrollo humano (Familia, Escuela, Trabajo y Comunidad).
(9) Colaborar en tareas facilitadoras para la reinsercin social del paciente.
2.2.3 Funciones de Docencia e Investigacin.
(1) Participar activamente en las actividades de capacitacin y educacin continua, que se

programen.
(2) Participar en la Investigacin clnica y epidemiolgica, cuando sea necesario.
(3) Realizar las Investigaciones de todo evento incluido en la normativa de Vigilancia de la
salud de la Secretara de Salud.
(4) Desarrollarn procesos de capacitacin permanente de los Agentes Comunitarios de
Salud, maestros y otros lderes del territorio de su responsabilidad, basndose en el
Conjunto de Prestaciones de Servicios establecido por SESAL.
2.2.4. Funciones para la participacin Comunitaria
Actividad de encuentro entre el Equipo de Salud Familiar y la comunidad a travs de acciones

dirigidas a la organizacin y empoderamiento de la comunidad y de la sociedad civil para
promover y facilitar su participacin consciente y efectiva en la gestin local de salud, a
travs de organizaciones y ACS:
(1) Propiciar y apoyar la constitucin de organizaciones comunitarias interesadas en

contribuir en el anlisis y solucin de problemas prioritarios de salud, en el marco del
Diagnostico Comunitario y el Plan de Desarrollo Comunitario de Salud.
(2) Disear y ejecutar programa de educacin y comunicacin en salud a la poblacin de su
territorio a partir de los problemas y necesidades detectadas para modificar
conocimientos, actitudes y prcticas que faciliten la produccin social de la salud.
(3) Promover la activa participacin social y comunitaria para conseguir mejoras en la salud
de las personas, las familias y la misma comunidad.
2.2.5 Funciones Administrativas y de Evaluacin
(1) Todas aquellas derivadas del mantenimiento del Sistema Integrado de Informacin y
documentacin, orientado a la evaluacin, tanto de la actividad espontnea como la
programada; a travs de:
a) Acopio, registro y anlisis de los datos que requiere el sistema integrado de
informacin de salud, para los proceso de planificacin y evaluacin.
Documentacin Bsica: Informe de Atencin Ambulatoria (ATA), la historia
clnica individual y familiar, Mapa/Croquis, Diagnostico Comunitario, Ficha
Familiar, Ficha de seguimiento individual del riesgo, Programacin de
actividades, Plan de Desarrollo Comunitario de carcter obligatorio, Referencia
y Respuesta. Ver Anexo 2, 3, 4, 5 y 6 y otros que refiera la autoridad sanitaria
las cuales son de carcter necesario y obligatorio.
b) Sistemas de Registro de Informacin: Siendo obligatorio de contar con
registro
de informacin en la forma y periodicidad que la SESAL establezca.
c) Realizar el seguimiento, control y evaluacin de la gestin mediante los
indicadores de eficiencia, eficacia, efectividad y calidad definidos para adecuar y
reorientar las acciones. Ver Anexo 7.
14
(2) Elaborar la Memoria Anual, la cual permite la sistematizacin de las buenas practicas
realizadas por el Equipo de Salud Familiar, la cual debe constar con los aspectos
referidos en al Anexo 8.
(3) Administrar y velar por el adecuado uso y mantenimiento de las instalaciones y bienes,
asignados y bajo su responsabilidad, para el correcto funcionamiento del
Establecimiento de Salud.
2.3 Vinculacin de los Equipos de Salud Familiar en la Red

La Red de servicios se organiza en dos Niveles de Atencin: Primer Nivel (Ambulatorio) y
Segundo Nivel (Hospitalario), siendo el Primer Nivel la principal puerta de entrada al sistema
de salud, y el que se complementar con el Segundo Nivel en caso que se requiera servicios
de mayor complejidad.
La Red de Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin, estarn integrados por
Equipos de Salud Familiar los cuales se conformarn segn la cantidad de familias a cargo y
sus necesidades en salud.
Es indispensable que el Equipo de Salud Familiar conozca cmo est conformada la Red a la
que pertenece, debido a que esto le facilitara coordinar sus acciones con: otros Equipos de
Salud colindantes de los Establecimiento Tipo 1, 2 y 3 del Primer Nivel de Atencin segn sea
el caso, con los diferentes niveles de complejidad del segundo nivel y con los diferentes
Lderes, organizaciones y actores comunitarios; de esta manera se convierten en la
puerta de entrada a la Red de servicios y contribuyen al funcionamiento armonioso de la
Red. Ver Anexo 1. Equipos de Salud Familiar y la RISS.
2.3.1 Comunidad
El Equipo de Salud Familiar deber identificar, fortalecer y promover la formacin de los

agentes comunitarios de salud (ACS), as como la organizacin y participacin comunitaria.
La articulacin entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones comunitarias

de salud ser el punto de encuentro de la accin comunitaria e institucional, con el objetivo de
promover la participacin proactiva de las personas y de las comunidades en la planificacin
y ejecucin de las acciones integrales de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin
de la salud, as como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera
integral su salud, la de su familia y la de su comunidad.
Los Equipos de Salud Familiar debern capacitar a los ACS del territorio de su
responsabilidad, con el propsito de empoderar a la 6 comunidad para:
1. Identificar las necesidades, los problemas de salud y sus causas para la

formulacin de planes de intervencin concretos y ajustados a la realidad local;
2. Detectar precozmente enfermedades y problemas relacionados con la salud
6 Proceso que incorpora la va de la reflexin sobre la problemtica

sanitaria, como la transferencia de tecnologa poco compleja orientada a
la identificacin de factores de riesgo
15
3. Referir oportunamente a las personas al Establecimiento de Salud ms
cercano, para brindarles los servicios integrales de salud que necesiten, y
4. Desarrollar estrategias o intervenciones comunitarias de probada eficacia.
2.3.2 El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores Sociales
El Mapeo de Actores Sociales se usar para identificar colaboradores potenciales, el cual se

explica en el Anexo 9, para lo cual el Equipo de Salud Familiar a partir de la Ficha Familiar
obtendr un listado de las personas adultas de la comunidad que podran incorporarse,
identificando sus competencias y las motivaciones que orienten su participacin. Este es un
paso importante para lograr la convocatoria de la comunidad en las acciones participativas
(talleres, reuniones, seminarios, y otros) con ello no solo se asegura el nmero sino la
representatividad de las personas o entes (asociaciones, fundaciones, organizaciones de
base, instituciones gubernamentales, y otros.) que garanticen el abordaje de los
determinantes sociales de la salud.
La utilizacin del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de

accin a seguir para poner en marcha las cuatro Estrategias de intervencin: Promocin,
Prevencin, Atencin y Rehabilitacin.
El mapeo de actores Sociales permitir:
Ubicacin de los actores segn su espacio de actuacin, sector pblico, a ttulo personal o
sector no pblico con o sin fines de lucro, dentro del cual ejerce su influencia.
Identificacin del alcance o nivel de influencia de los actores, as, como los recursos y
mandatos que faciliten o limiten su participacin.
Estimacin de los Intereses y expectativas de los actores. Se identifican las principales
demandas de cada actor, sus intereses y las expectativas que tiene con relacin al nuevo
modelo de salud.
Identificacin del rea de competencia, cual es el campo en que ejerce su principal
influencia, as, como la funcin, habilidades y recurso con que cuenta el actor.
Identificacin de las acciones que realizan los actores en la comunidad.
2.3.3. Equipo de Apoyo
El Equipo de Salud Familiar contar en el Establecimiento de Salud Tipo 3 del Primer

Nivel de Atencin (Policlnico), con un equipo multidisciplinario de mdicos
especialistas, y otros profesionales como Psiclogos, Odontlogos y otros que les
brindaran capacitacin continua, apoyo y retroalimentacin para desarrollar sus
competencias, como ser:
16
Asistencia clnica, atendiendo sus consultas en forma directa o mediante el uso de
Tecnologa de Informacin y Comunicacin (TIC).
Asesorar, apoyar y brindar retroalimentacin a los Equipos de Salud Familiar ensus
funciones.
Programar y entregar servicios especializados en los Establecimiento de Salud Tipo 1 y
2 de acuerdo a la programacin concertadas con cada Equipo de Salud Familiar.
Concertar con el segundo nivel de atencin los mecanismos necesarios para la
articulacin de ambos niveles de atencin, con el Equipo Coordinador de la red y la
Regin Sanitaria.
Participar en la elaboracin y ejecucin de planes de capacitacin y educacin continua
para el personal institucional de la red y de la comunidad.
Orientacin en las actividades de evaluacin, garanta de calidad y vigilancia de la
salud.
Apoyo en las actividades de promocin de la salud incluyendo la participacin social y
comunitaria, en la formulacin, control y evaluacin de los planes y programas de salud.
Apoyar a la Red en la organizacin de los comits interinstitucionales como mecanismo
de concertacin, negociacin y anlisis de la problemtica y su abordaje.
2.4 Esquema de trabajo

El Equipo de Salud Familiar debe desarrollar sus actividades principalmente en la comunidad,
donde se enfocar ms en promocin de la salud y prevencin de riesgos y daos; La
atencin ser integral tanto en la comunidad como en el Establecimiento de Salud.
Es conveniente recalcar que el Equipo de Salud Familiar durante la visita a la comunidad

debe evitar la atencin a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalizacin de la
demanda por situaciones de morbilidad hacia el Establecimiento de Salud el cual cuenta con
las condiciones necesarias para una correcta valoracin; la visita domiciliar tiene como
finalidad el abordaje integral del individuo, la familia y su entorno (vivienda, medio ambiente y
otros) a travs de la promocin de la salud y prevencin del riesgo y el dao a la salud, solo
en casos especiales la atencin de una persona se le brindar en su casa, como ser: por
alerta epidemiolgica, discapacidad u otros que no les permita acceder al Establecimiento de
Salud.
De acuerdo al perfil de cada miembro del Equipo de Salud Familiar, ciertas prestaciones
debern ser realizadas, en mayor o menor intensidad, por el Mdico/a, Enfermera/o, Auxiliar
de Enfermera y el Promotor/o de la Salud, Por ejemplo, cuando el Mdico(a) permanece en
el Establecimiento de Salud, dedicar la mayor parte de su tiempo a la atencin integral, y
gran parte de esto en el consultorio, la Enfermera/o y Auxiliar de Enfermera realizar nfasis
en actividades preventivas y el Promotor/a mas dedicado a la promocin de la salud en la
comunidad y en ese sentido el Equipo le definir una zona del sector de aproximadamente
300 familias con las cuales interactuara de forma muy cercana para hacer efectivas todas las
intervenciones.
La asignacin del tiempo del Mdico/a a la atencin en el Establecimiento de Salud,

responde a los siguientes criterios: a) transitar de la persona a la familia como unidad de
atencin, demanda cambiar el modelo de atencin tradicional por un modelo bio-
17
psicosocial que visualiza a la familia como un determinante de la salud 7, en tanto que puede
ser fuente del riesgo de enfermar o generadora del dao a la salud, pero tambin es un fuerte
apoyo para la prevencin, atencin y recuperacin de la salud b) un modelo bio-psicosocial
incorpora la promocin y prevencin de la salud, en sus diferentes etapas, primaria,
secundaria y terciaria en el proceso de atencin; c) la decisin de fomentar la atencin con
calidad recurre a referir los pacientes detectados en la visita domiciliaria o en la comunidad,
al ES, donde deben ser atendidos por el mdico del Equipo de Salud Familiar responsable,
que adems debe atender la demanda espontanea de sus familias y todo tipo de urgencias y
emergencias medicas. Se puede programar atencin mdica en la comunidad o en el hogar
solo en casos especiales en donde las personas no puedan acudir al ES y previa a una
planificacin del equipo.Ver Anexo 10. Nuevo Modelo de Atencin centrado en la Familia.
El Mdico/a debe brindar atencin de consulta en el Establecimiento alrededor de tres das a

la semana, y promediar visitas domiciliarias dos veces por semana en una coordinacin con
el resto del Equipo de Salud Familiar, con quien comparte la responsabilidad de esas familias.
El Equipo de Salud Familiar definir los das de la semana destinados para la atencin en el
Establecimiento, dichos das estarn a la disposicin de citas por parte del Equipo de Salud
Familiar, especialmente del Promotor/a de Salud. Esto depender segn la programacin de
actividades que realice el equipo, segn las necesidades identificadas en la poblacin. En
aquellos casos que solo se cuente con un Mdico/a en el Establecimiento de Salud, en el
momento que el Mdico/a salga a la comunidad, deber permanecer la Enfermera/o Auxiliar
de Enfermera en el Establecimiento de Salud.
Por supuesto, el esquema es flexible y vara segn las caractersticas epidemiolgicas,

sociales, estacionalidad, eventos inesperados, etapa del trabajo (la dinmica es diferente
durante el primer momento de la insercin comunitaria, Diagnstico Comunitario de Salud
(DCS) y Ficha Familiar. Ver tabla 2. Esquema recomendado para la distribucin del
tiempo mensual de las actividades de los equipos.
7 Determinantes de la salud: son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y,
actuando e interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin.
Estos pueden ser proximales: factores individuales y preferencias de estilo de vida, influencia comunitaria y soporte
social, acceso a servicios de atencin de salud, y distales: condiciones de vida y de trabajo, condiciones generales
socio econmicas, culturales y ambientales. La relacin entre los determinantes de la salud y el estado de salud es,
por ello compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad.
18
Tabla No 2. Esquema recomendado para de distribucin del tiempo mensual de las
actividades de los Equipos de Salud Familiar
Enfermera o
Promotor/a de
Mdico/a Auxiliar de Total horas
Prestaciones y otras Salud
No Enfermera
actividades
% % % %
1 Atenciones preventivas y
atencin de eventos especiales 12.5 50 3.2 22
en los ES (como citologa y otros)
Deteccin/ diagnstico, atencin
50 12.5 3.2 22
2 de enfermedades en el ES
Promocin, atenciones
preventivas y de morbilidad 12.5 12.5 56 27
(actividades extramurales)
3
Participacin comunitaria e
intersectorial, administracin,
4 gestin de riesgo, 12.5 12.5 12.5 12.5
capacitacin, investigacin
operativa
Otras 12.5 12.5 25 16.5
5
100 100 100 100

Total
2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de Salud Familiar

En el Sistema de Referencia y Respuesta del pas es importante que interacten la Red de
servicios y la comunidad lo que garantizar que el paciente referido sea detectado
oportunamente, trasladado adecuadamente, atendido con calidad y tutelado en su
reincorporacin a su comunidad. Ver figura No 2.
19
Figura No 2. Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
El Sistema de Referencia y Respuesta es el mecanismo de coordinacin para el

cumplimiento del compromiso de la APS, debido a que asegura una atencin oportuna
integral, completa y continua de las personas en la Red, requiere que el Equipo de Salud
Familiar se convierta como en el dispositivo que facilita desde el nivel comunitario su
implantacin, optimizando la articulacin funcional y espacial (accesibilidad de la demanda a
la oferta) de la comunidad con los diferentes Establecimientos de Salud de la Red,
asegurando el seguimiento, una vez que retornan a la comunidad.
De los cinco procesos para la gestin de la referencia, atencin inicial y decisin de

referencia, comunicacin y transporte, atencin hospitalaria, comunicacin y transporte para
el retorno, y Seguimiento, el Equipo de Salud Familiar participa en tres de ellos debido a que
se desarrollan en el Primer Nivel de Atencin:
1.-Atencin inicial y decisin de referencia. El Equipo de Salud Familiar fortalece la

capacidad de resolucin del nivel comunitario, apoyando en la capacitacin a los Agentes
Comunitarios de Salud sobre el Sistema de Referencia y Respuesta y en especial la
identificacin de las seales de peligro, para la oportuna utilizacin del sistema; optimiza la
comunicacin entre los niveles de atencin, mejorando la calidad y cantidad de informacin
del paciente que se refiere; incentivara el uso de la red telefnica de interconsultas, con base
comunitaria para enlazar a los Agentes Comunitarios de Salud con el Primer y Segundo Nivel
de Atencin, asegurando una cita con horarios de atencin pre fijados.
2.-Comunicacin y transporte para la referencia. El Equipo de Salud Familiar

facilitar la organizacin de un proceso de traslado en el que participa la familia, el comit
comunitario, el gobierno local y los servicios de salud, reduciendo el gasto de bolsillo en salud
de los pacientes, disminuyendo las barreras econmicas a la accesibilidad, lo cual adems
funciona como un sistema de incentivos que incide positivamente en la utilizacin de los
servicios de menos complejidad. Para sostenibilidad y garanta en la disponibilidad de
insumos, promover la organizacin de un equipo o comit de traslado de las personas, los
que sern administrados por el comit comunitario.
3.-Seguimiento. El Equipo de Salud Familiar, conocer la organizacin de su Hospital

de referencia enfatizando en la cartera de servicios, para informar oportunamente al
20
usuario, el da, hora y servicio en que ser atendido. Promover la organizacin en
Red de los comits comunitarios para el seguimiento del paciente en la comunidad antes de
su partida y despus del egreso, para facilitar esta gestin, la Unidad de Gestin del paciente
que es la oficina para atencin al usuario en los Hospitales y del Policlnico del Primer Nivel
(esta funcin la realizarn los Equipos de Salud Familiar en los ES tipo 1 y 2) dar
seguimiento diario a las personas referidas, ver la Gua Tcnica para la organizacin y
funcionamiento del Sistema Nacional de Referencia y Repuesta, SESAL 2015.
El Equipo de Salud Familiar promover que los ACS realicen la auditoria social de las
actividades que se realizan en la Red, y la elaboracin de encuestas de satisfaccin de los
usuarios en los Establecimientos de Salud.
En resumen, ante la identificacin de una persona que requiere referencia, el Agente

Comunitario de Salud, informa al Equipo de Salud Familiar (utilizando las Tecnologas de
Informacin y Comunicacin como celulares y otros) para confirmar la pertinencia de la
referencia y establecen un plan en conjunto con el usuario y el comit comunitario para su
remisin y seguimiento.
2.6 Logstica
Los miembros del Equipo de Salud Familiar contaran con un carnet de identificacin, donde
se especifique su nombre, el Establecimiento de Salud al que pertenecen, y su fotografa; en
el extremo superior izquierdo se incluir el logotipo de la SESAL.
Los Equipos de Salud administran y velan por el adecuado uso y mantenimiento de los
recursos materiales, instalaciones, y bienes asignados bajo su responsabilidad.
Los Equipos de Salud Familiar, pueden contar con un listado bsico de medicamentos, para
lo cual es importante, que los equipos identifiquen a otros actores de la comunidad, por
ejemplo monitoras de planificacin familiar y de AIN-C, as como otros ACS que van a las
comunidades y cuentan con los insumos (Mtodos anticonceptivos, medicamentos u otros),
para que estos coordinen la entrega de las mismas con los Equipos de Salud Familiar para
no duplicar las intervenciones, y as abaratar costos). Ver Anexo 11: Listado Bsico de los
Equipos e insumos.
Medio de transporte
Si en el sector bajo la responsabilidad de los Equipos de Salud Familiar existen aldeas
excepcionalmente muy lejanas o de difcil acceso, el coordinador de la Red, con apoyo de las
autoridades locales, debern coordinar la disponibilidad de un medio de transporte
adecuado. En esto, la contribucin de otros actores de la comunidad resultar esencial. En
consecuencia, la programacin de visitas domiciliarias deber ser coherente con la
disponibilidad de estos medios de transporte para cumplir con la programacin establecida.
2.7 Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de Salud
21
La Sede de los Equipo de Salud Familiar son los Establecimiento de
Salud al que estn asignados, desde el cual planificar y organizar sus
actividades.
Unidad Comunitaria de Salud (UCOS) o cualquier otra organizacin

con base comunitaria
Son espacios habilitados por la comunidad que rene las condiciones necesarias
(infraestructura adecuada, seguridad y servicios bsicos), son manejadas por los
Agentes Comunitarios de Salud o Voluntarias/os seleccionadas por la comunidad y
capacitadas/os por los Equipos de Salud Familiar, para proveer servicios de salud
promocin de la salud y prevencin del dao, no est vinculada jerrquicamente con
los equipos, son de la comunidad; articulan y coordinan acciones con los Equipos de
Salud Familiar especialmente con el Promotor/a de Salud. Estos espacios fsicos pueden
ser utilizados por el Equipo de Salud Familiar para planificar y organizar sus actividades
con los ACS y otros lderes, incluyendo servicios de atencin directa en casos especiales
que requiera.
De no contar la comunidad con estos espacios de forma establecida, el Equipo de Salud

Familiar puede utilizar durante su visita a la comunidad otros espacios segn capacidad
de la comunidad, por ejemplos: Casas comunitarias, escuelas y otros espacios.
En el caso de Establecimientos de Salud antes llamados CESAR o CESAMO, y que

segn la Regin Sanitaria no cumplen con los criterios para convertirse en ES segn la
nueva categorizacin, continuarn desarrollando sus actividades integrados al Equipo de
Salud Familiar del ES Tipo 1 (UAPS) o Tipo 2 (CIS) ms cercano.
.
2.8 Organizacin de las actividades a realizar los Equipos de Salud Familiar:
El Equipo de Salud Familiar debe organizar adecuadamente las actividades a desarrollar en
el ES y en la comunidad, por tanto debe programar semanal y mensual, Ver Tabla No. 3
Programacin Semanal de Actividades y Anexo No. 5.
Incluir en todo el tiempo disponible del mes todas las acciones programadas en equipo,
incluyendo eventos a nivel de la comunidad (asambleas comunitarias, reuniones de comits
y otras) para compartir informacin y resultados de su accionar.
El Equipo de Salud Familiar una vez desarrollada la actividad programada, deber llenar un
libro diario o agenda diaria de actividades, donde anotara las actividades realizadas
diariamente (incluyendo las que no tenan programadas), las limitantes presentadas, as
como la reprogramacin que se realizara en caso de no haberlas desarrollado.
Tabla No. 3 Programacin Semanal de Actividades
Equipo de Salud Familiar: Sector: Zona:

Establecimiento de Salud:
Semana del:
ao:
22
Ambiente
Fecha Actividad de Lugar Participantes Responsable Observaciones
Desarrollo
Humano
3. Operativizacin
Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar

Para que el trabajo del Equipo de Salud Familiar sea eficaz, se requiere ejecutar una serie de
etapas, con el llenado de los respectivos instrumentos. Estas etapas se grafican a
continuacin y su descripcin en detalle se encuentra en el inciso operativizacin. Ver Figura
No 3.
Figura No 3. Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
Auto
Monitoreo
23
Es de notar en este diagrama que la accin se inicia con la sectorizacin, seguida por la
insercin comunitaria, la cual se realizar al inicio del accionar de los Equipos de Salud
Familiar en una comunidad, se repetir solo en caso de contar con nuevos miembros en los
equipos; luego se continua con el mapeo, Diagnstico Comunitario, llenado de la Ficha
Familiar, Ficha de Seguimiento de riesgo individual y Programacin de actividades, que son
continuas y sujetas a un proceso de actualizacin permanente, por lo tanto sus resultados
aunque no son finales, son vlidos para ese determinado momento y realidad, la
actualizacin de los datos en estos instrumentos deber ser anual, o en menos tiempo
en aquellos casos que se amerite; continuando con el Plan de Desarrollo Comunitario y
finalizando con el auto monitoreo.
En los casos en que se requiera la permanencia del Equipo de Salud Familiar en la comunidad,
deber ser de conocimiento publico notificndolo en el ES y haciendo del conocimiento del
Coordinador de Red. Los Equipos de Salud deben guardar las medidas de seguridad
correspondientes al momento de visitar y/o permanecer en la comunidad, deben ir
acompaados, (nunca solos), por ACS, miembros de comits, de la municipalidad u otros, para
que sirvan de gua y aporten sus conocimientos sobre la zona.
3.1 Sectorizacin:
Consiste en delimitar el territorio asignado (Area Geografica y poblacin) del Establecimiento de
Salud sede del Equipo de Salud Familiar, territorio de intervencin determinado mediante un
proceso de sectorizacin (que debe ser previo a la elaboracin del croquis) de la poblacin
tanto rural de 600 a 1,200 familias (3,0006,000 hab.), as como urbana de 1,2012,000
familias (6,00110,000 hab.) segn Tabla No 1,incluye la definicin o delimitacin de la zona o
territorio y poblacin de las 300 familias que se asignaran a un Promotor/a de Salud miembro
del Equipo de Salud Familiar, considerando para esto criterios: geogrficos, demogrficos y tipo
de poblacin. Un Establecimiento de Salud, podr tener a su cargo uno o ms sectores con sus
correspondientes zonas del Promotor de Salud.
Los Equipos de Salud Familiar, probablemente encuentre sectorizado su territorio, pero se
necesitar de actualizaciones y, en determinar las zonas de 300 familias a asignar a un
Promotor de Salud.
Etapas de la sectorizacin
a) Recoleccin de informacin: poblacional e institucional de toda la comunidad: censo

municipal o del INE, estudios y encuestas previas, Area geogrfica y poblacional
asignada por la Regin Sanitaria y otra informacin proporcionada por otros proveedores
existentes en el sector.
b) Mapa o mapas: a partir de uno o ms croquis existentes (si los hubiera; usualmente
disponibles en la municipalidad), se realiza el reconocimiento fsico de la comunidad y
sus zonas, sus limites o colindancias, colonias, aldeas,y otros
c) A continuacin, se divide el AGI del ES en sectores y zonas. La definicin del
nmero de sectores y la delimitacin de cada uno de ellos en zonas de intervencin del
Pormotor de Salud, tendr en consideracin:
24
Concentracin o dispersin poblacional (Nmero de habitantes y
familias, Ver Tabla No 1. Conformacin del Equipo de Salud
Familiar segn Tipo y Poblacin a cargo).
Accidentes topogrficos: Elevaciones, ros, lagunas, entre otros.
Vas de comunicacin.
d) Listado y denominacin de sectores y zonas: Se recomienda denominar a los
sectores y zonas de acuerdo a nombres tradicionalmente utilizados y aceptados por la
comunidad. Una segunda opcin es asignarles un nmero al sector y una letra a la zona:
sector 1 zona A por ejemplo.
e) Elaboracin final del mapeo de la comunidad y de cada sector: Se revisar toda la
informacin obtenida y el mapeo borrador y se proceder a elaborar un croquis que
contenga todos los sectores y zonas. Estos instrumentos estarn ubicados en los
Establecimientos de Salud sede del equipo.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en la sectorizacin, se da respuesta

en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? Por los Equipos de salud Familiar, y Coordinador de Red, bajo la

coordinacin y apoyo tcnico del Departamento de Redes Integradas de Servicios de
Salud de la Regin Sanitaria, realizan la sectorizacin inicial, la cual puede ser
redefinida posteriormente por el Equipo de Salud Familiar segn los hallazgos
encontrados en el campo, de realizar cambios debe notificar de forma continua a los
actores antes mencionados.
ii. Por qu se hace? Se pretende responder a la necesidad de organizar la atencin a la
poblacin en trminos del enfoque de riesgo, la prevencin, la promocin de salud y la
atencin a la enfermedad.
iii. Qu se va a hacer? Consiste en delimitar el territorio considerando sus
particularidades geogrficas y demogrficas. Un sector y una zona agrupa, de acuerdo
a criterios preestablecidos y manejados con flexibilidad, un nmero determinado de
familias y comunidades.
iv. Para qu? Definir la unidad mnima de planificacin, atencin y gestin de servicios
de salud asignada a un Equipo de Salud Familiar.
v. A quin se dirige la accin? Hacia los miembros de los comits de salud,
voluntarios de salud, Municipalidad y otros, con la finalidad de que se empoderen de
las actividades que los Equipos de Salud estn realizando, conozcan la importancia de
esta labor, que sean parte e identifiquen el apoyo que pueden brindar a los equipos de
salud en este proceso.
vi. Cmo? A partir de la informacin proporcionada por el Equipo de Conduccin de la
Red, el Equipo de Salud Familiar basndose en el AGI del Establecimiento de Salud al
cual pertenece, realizar la sectorizacin segn: Acceso geogrfico, Tipo de poblacin
y demogrficos como lo indica la Tabla No 1. Conformacin del Equipo de Salud
Familiar segn Tipo y Poblacin a cargo. El Equipo de Salud Familiar, iniciara sus
intervenciones en los sectores y zonas priorizados: con mayor vulnerabilidad y
postergacin. En base a los criterios establecidos, el Equipo de Salud Familiar,
proceder a verificar la sectorizacin.
vii Con quin? Una vez efectuadas las visitas a las comunidades en coordinacin con el
responsable municipal y el comit comunitario, el Equipo de Salud Familiar realiza el
anlisis de su sector, verifican la factibilidad de los servicios, y lo ajustan a la
necesidad.
25
viii. Con que? Utilizando las informaciones proporcionadas por el Equipo de
Conduccin, y los medios de transporte disponibles, el Equipo de Salud Familiar
visitara las comunidades. Ver Tabla No 1. Conformacin de Equipo de Salud
Familiar segn tipo y poblacin asignada ix. Dnde? La actividad se realiza
visitando la totalidad de las comunidades asignadas al sector.
x. Cundo? Una vez realizada la induccin o Insercin Comunitaria iniciara el proceso de
verificacin de la sectorizacin de su AGI, si no existiera. La sectorizacin debe
realizarse como paso previo al inicio de actividades.
3.2 Insercin comunitaria
Es el punto de partida de la implementacin del modelo. Se trata de que al Equipo de Salud

Familiar lo conozca la comunidad, lderes, organizaciones, instituciones, sociedad civil,
asociaciones sindicales, ONG, e iglesias.
La reunin de Insercin comunitaria puede hacerse a travs de un cabildo abierto o asamblea

comunitaria, los Equipos de Salud Familiar deben:
Presentarse ante la autoridad municipal correspondiente Presentarse ante la

comunidad y sus organizaciones.
Comentar sobre el trabajo que se desarrollar. Esto implica dar a conocer el modelo de
salud. Al mismo tiempo, sealar que se requerir del esfuerzo mancomunado para que
los cambios en la atencin/prestacin sean eficaces y respondan a las necesidades
locales y a los principios de equidad y universalidad.
Analizar la factibilidad de actuacin del Equipo de Salud Familiar en el hogar,
comunidad, ambiente laboral y Escuela.
Lograr acuerdos respecto a horarios de atencin, mecanismos de comunicacin,
referencia y respuesta, visita domiciliar, y otros.
Establecer lazos de amistad y compromisos mutuos.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en la insercin Comunitaria, se da

respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? El Coordinador/a de Red deber presentar al personal de los ES como

Equipos de Salud Familiar con su nueva forma de trabajo, en una reunin de la
Corporacin Municipal y posteriormente en cada comunidad.
ii. Por qu se hace? La insercin es el punto de partida para una buena articulacin
entre la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud para ponerse de acuerdo
con las actividades y asegurar una buena coordinacin, definir la mecnica de
trabajo, los mecanismos de comunicacin, Referencia y Respuesta, visita
domiciliaria y otros. iii. Qu se va a hacer? Comentar sobre el trabajo que se
desarrollar. Esto implica socializar el MNS y sealando que se requiere del
esfuerzo mancomunado de todos/as para que las mejoras y cambios en la atencin/
prestacin sean eficaces y respondan a los principios de equidad y universalidad.
iv. Para qu? Esta actividad tiene tres objetivos:
Conocer a la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud Familiar
Comenzar a coordinar con los actores de la comunidad: organizaciones
comunitarias, instituciones, ONG, iglesias y otros.
Establecer lazos de amistad y de compromisos mutuos.
v. A quin se dirige la accin? La presentacin del Equipo de Salud Familiar va
orientada a la comunidad y sus organizaciones, a travs de la asamblea
26
comunitaria, convocada por la Organizacin presente de mayor representatividad
(Patronato o Consejo de Desarrollo Comunitario u otros).
vi. Cmo? Se propone la siguiente secuencia:
El Coordinador de Red solicita al Secretario Municipal convocar a la corporacin
en pleno
La corporacin aprueba organizar una reunin con los presidentes de patronato
para socializar el proceso
Los patronatos convocan a asambleas comunitarias de socializacin.
vii. Con quin? Programar la elaboracin del plan de visitas a las comunidades con
los comits de salud, voluntarios de salud y otros, para que estos les acompaen de
forma permanente en el levantamiento de la informacin de las familias de la
comunidad y a las diferentes visitas que darn a las familias de forma subsiguiente.
viii. Con que? Los voluntarios identifican el local y lo preparan para la reunin,
con apoyo del enlace municipal se puede suministrar logstica necesaria.
ix. Dnde? En la comunidad de mayor convergencia poblacional de la zona de cada
Promotor/a.
x. Cundo? Al inicio del trabajo de los Equipos de Salud Familiar en la comunidad o
cambio de autoridades locales.
3.3 Mapeo (Elaboracin de Croquis)
Es la representacin grfica de una determinada comunidad, en la que se identifica la ubicacin

de: las viviendas, parques, clubes, cabildo, escuelas, colegios, templos religiosos, canchas
deportivas, casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud, Unidades
Comunitarias de Salud (UCOS), as como lugares que puedan afectar la salud (Bares,
basureros comunales, pozos de oxidacin y otros) a travs del uso de simbologa establecida;
lo que permite identificar de una manera prctica los sitios donde el Equipo de Salud Familiar y
Agentes Comunitarios de Salud (ACS) realizaran sus acciones. El croquis ser de uso diario
para el monitoreo de familias e individuos en riesgo que merezcan atencin especial del Equipo
de Salud Familiar (los individuos en riesgo se identificaran en el croquis con simbologa
diferenciada, por ejemplo aquellas personas con hipertensin, embarazadas y otros) como en
general, para la organizacin del trabajo comunitario.
Primero se deber obtener el mapa o croquis existente que contiene el sector encargado de las
comunidades, por lo que deber buscarse en el Establecimiento de Salud, Alcalda Municipal,
Policia Nacional, escuelas, colegios, Cartografia Nacional, ONG, por internet y otros.
Para poder elaborar el mapeo o croquis, se deber planificar algunas actividades, con los
lderes comunitarios, como ser: Fecha y hora de la reunin y exploracin, ruta de recorrido
para la identificacin de los principales elementos de la comunidad, el lugar transporte (si
es necesario) y las personas que elaboraran el croquis.
Pasos para elaborar el Mapeo o croquis 8:
Copiar o calcar croquis de sector al papel rotafolio

Colocar nombre de sector
Nombre de las comunidades
Aclarar puntos cardinales (Norte, Sur, Este y Oeste)
8 Manual Tcnico Operativo del TSA.
27
Dibujar Ruta principal, ros y lagunas (si existen)
Principales accidentes geogrficos
Vas de comunicacin y acceso
Principal infraestructura
Ubicacin de las casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud,
Unidades Comunitarias de Salud (UCOS)
Colindancias
Escribir fecha de elaboracin y actualizacin
Anotar el nombre de las personas que elaboraron el croquis.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar el mapeo o croquis, se da respuesta
i. Quin? El mapeo debe ser elaborado por el Equipo de Salud Familiar, apoyado
por la comunidad.
ii. Por qu se hace? P o r q u e e s necesario conocer c o m o s e e n c u e n t r a el
estado del sector, de las comunidades, de la distribucin y ubicacin de las casas y
otros del rea a cargo del Establecimiento de Salud, y de esta manera poder
identificar la ubicacin de las familias a cargo.
iii. Qu se va a hacer? Obtener una representacin grfica y mtrica de cada una de
las comunidades y en conjunto un mapeo del espacio poblacin asignado al Equipo
de Salud Familiar.
iv. Para qu? P a r a monitorear familias e individuos en riesgo que requieran
atencin especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se
identificara en el croquis con simbologa diferenciada, por ejemplo aquellas
personas con hipertensin, embarazadas y otros).
v. A quin se dirige la accin? Est orientada a la comunidad para organizar el
trabajo comunitario en general.
vi. Cmo? Recopilando la informacin necesaria para la elaboracin del mapeo o
croquis. Ver anexo 2.
28
vii. Con quin? Con voluntarios, lderes comunitarios y otros actores de la
comunidad.
viii. Con qu? Se recolectan los mapas y croquis existentes en la Alcalda
Municipal y las comunidades.
ix. Dnde? Se elabora un mapeo o croquis por cada comunidad y sector.
x. Cundo? Simultneamente con la validacin de la sectorizacin y actualizndolo
constantemente segn necesidad, y por lo menos un vez al ao.
3.4 Diagnstico Comunitario de Salud

Consiste en hacer un estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el anlisis
de los problemas y las necesidades de cada poblacin as como los factores que influyen
positiva y negativamente sobre dicho nivel de salud. El Diagnostico de Salud es el primer paso
en el proceso de planificacin de una intervencin sanitaria, permite caracterizar, medir y
explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, los daos y problemas de salud y sus
determinantes. De este modo, se identifican las necesidades y prioridades sanitarias en cada
comunidad, que tomadas en cuenta junto con la informacin del Mapeo o Croquis, Ficha
Familiar y la Ficha de Seguimiento Individual de Riesgo constituyen los insumos tcnicos de la
Programacin Comunitaria de Salud.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en el Diagnostico Comunitario de
Salud, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? Al interior del Equipo de Salud Familiar el Mdico tiene la responsabilidad

primaria de conducir la elaboracin del Diagnostico Comunitario de Salud.
ii. Por qu se hace? El Diagnostico Comunitario de Salud ser un instrumento para
conocer y analizar la situacin de salud de la comunidad. Le debe permitir al Equipo
de Salud Familiar identificar las necesidades y prioridades sanitarias en cada
comunidad.
iii. Qu se va a hacer? Realizar una reunin con los Agentes Comunitarios de Salud
y organizaciones comunitarias para recolectar la informacin necesaria.
iv. Para qu? Para caracterizar, medir y explicar el estado de la comunidad, el perfil
de salud-enfermedad y sus determinantes.
v. A quin se dirige la accin? Al Equipo de Salud Familiar para que pueda reunir
los elementos tcnicos, elaborar su Programacin de Actividades y contribuir a la
elaboracin del Plan de Desarrollo Comunitario.
vi. Cmo? Recopilando la informacin existente en la Alcalda Municipal y las
comunidades, en el Mapa/Croquis, la Ficha Familiar, la Ficha de Seguimiento
Individual de Riesgo, mapeo de actores claves y otros. Ver anexo 3, 4 y 9.
vii. Con quin? Con el Promotor de Atencin Primaria de Salud apoyado por los
Agentes Comunitarios de Salud, y losTcnicos de Salud Ambiental si los hubiere.
viii. Con que? Llenando o actualizando la informacin del formulario Diagnstico
Comunitario de Salud y base de datos, Ver anexo 2.
ix. Dnde? El llenado de los formatos se realiza en el Establecimiento de Salud.
x. Cundo? Esta es una actividad continua y sujeta a un proceso de actualizacin
permanente.
29
3.5 Ficha Familiar de Salud
Es un instrumento para el registro, diagnstico y seguimiento, proporciona informacin clave de

las condiciones de salud de las personas, las familias y su ambiente, contiene informacin
relevante para la lnea de Base de un proyecto/programa u otro tipo de intervencin,
complementa la informacin del Diagnstico Comunitario de Salud DCS, facilita el diagnstico
del riesgo familiar, y orienta la planificacin de las actividades de los Equipos de Salud Familiar.
Se debe elaborar una ficha familiar por familia, pero en el caso, de que las personas
entrevistadas refieran que en la vivienda exista otra familia con su propio presupuesto (jefe de
familia), deber en ese caso elaborarse otra ficha familiar. Ver definicin de familia.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha Familiar, se da respuesta
i. Quin? Es llenada por el mdico, la Licenciada en Enfermera, la Auxiliar de

Enfermera y el Promotor/a de Atencin Primaria en Salud; el Mdico adems debe
responsabilizarse del control de calidad de su llenado. ii. Por qu se hace? Porque
forma parte de los registros bsicos del sistema de informacin del componente
Atencin /Provisin del MNS.
iii. Qu se va a hacer? Es un instrumento diagnstico de las condiciones de salud
de la familia. Caracteriza, mide y explica el estado de las personas y familias, su
perfil de salud-enfermedad, sus determinantes e identifica los riesgos. NUNCA
DEBE CONFUNDIRSE la ficha familiar de salud con una encuesta.
iv. Para qu? Para:
Proporcionar informacin relevante para la Lnea de Base de un proyecto/
programa u otro tipo de intervencin.
Complementar la informacin del DCS.
Facilitar el diagnstico del riesgo familiar.
Orientar en la planificacin de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
Garantizar la continuidad de la atencin al facilitar informacin de los miembros
de la familia y de la intervencin programada.
Construir los insumos tcnicos de la Programacin de actividades de Equipo de
Salud Familiar y Plan de Desarrollo Comunitario.
v. A quin se dirige la accin? A las personas, las familias, y su ambiente; permite
identificar las intervenciones a realizar, las cuales se consignarn en la
Programacin de Actividades del Equipo de Salud Familiar.
vi. Cmo? Realizando el trabajo de campo: Visitando a cada una de las familias,
segn la programacin establecida; llenando la informacin en la Ficha Familiar y
en su base de datos, y analizndola, guardando la confidencialidad en relacin con
los datos recolectados.
vii. Con quin? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia, pero es
conveniente que se encuentre la mayora del grupo familiar. viii. Con qu? Se
utiliza el instrumento conocido como Ficha Familiar, asegurando la logstica, lo cual
incluye los materiales, especialmente cantidad suficiente de Fichas Familiares. Ver
Anexo 3.
ix. Dnde? La Ficha Familiar siempre debe llenarse en el domicilio.
30
x. Cundo? Durante la visita domiciliaria. Coordinado con el nivel municipal, con los
lderes y organizaciones locales.
Importante:
1. Base de datos de la Ficha Familiar de Salud: Los Equipos de Salud Familiar

debern digitar los datos recolectados en la Ficha Familiar y Diagnostico
Comunitario en la base de datos que ha elaborado la SESAL, la que deber
actualizar cuando se amerite (al menos una vez al ao).
2. Diagnstico Comunitario de Salud actualizado:
Los datos se deben adecuar una vez que se termine el llenado y actualizacin de
las Fichas Familiares de la comunidad.
3.6 Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo:
Despues de que el Equipo de Salud Familiar, ha identificado el riesgo en las personas y la

familia a travs de la Ficha Familiar, el personal de salud anotara en la Ficha de Seguimiento
Individual del Riesgo, la fecha de la cita en el Establecimiento de Salud (La cual se coordina
con el Mdico del Equipo de Salud Familiar), o se programara una visita domiciliar, ambas
intervenciones se colocarn con fecha en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. Esta
ficha se llevar al ES y se colocara en un tarjetero o fichero, el cual ser revisado diariamente
por el Equipo de Salud Familiar (Promotor/a) para programar sus intervenciones. Las familias
que sern visitadas o recibirn atencin en el ES en fechas prximas debern colocarse en la
parte anterior del tarjetero y en la parte posterior las que ya se hayan realizado.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha de Seguimiento Individual
del Riesgo, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? El Promotor de Salud u otro miembro del Equipo de Salud Familiar,

adems debe responsabilizarse del control de calidad de su llenado, de su
actualizacin y uso.
ii. Por qu se hace? Porque se deben programar las actividades integrales que el
Equipo de Salud Familiar debe brindar a la persona, familia y comunidad. Forma
parte de los registros bsicos del sistema de informacin del componente
Atencin/Provisin del MNS.
iii. Qu se va a hacer? Identificar de una manera rpida las citas o visitas
domiciliarias que cada persona deben recibir segn riesgo por parte de algn
miembro del Equipo de Salud Familiar. Estas Fichas, deben colocarse en orden
segn el mes correspondiente en el fichero que est ubicado en el Establecimiento
de Salud. iv. Para qu? Para:
Dar seguimiento a las personas que se le ha identificado algn riesgo.
31
Facilitar el diagnstico del riesgo de cada persona.
Orientar en la planificacin de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
Garantizar la continuidad de la atencin al facilitar informacin de los miembros
de la familia y de la intervencin programada.
Construir los insumos tcnicos de la Programacin de Actividades del Equipo de
Salud Familiar
Permitir la programacin, seguimiento y cumplimiento de las visitas domiciliarias
que debe realizar el Equipo de Salud Familiar, as como las citas programadas a
las personas que lo ameritan.
v. A quin se dirige la accin? A la identificacin del riesgo de la persona, la
familia y su entorno.
vi. Cmo? Al Finalizar el llenado de la Ficha Familiar por parte del Promotor (a) y
otro miembro del Equipo de Salud Familiar, se debe anotar en la casilla
correspondiente el riesgo familiar e individual identificado. Dependiendo del riesgo
y necesidad de intervencin identificado en cada miembro de la familia, el personal
de salud que lleno esta ficha, programar con la familia una cita en el
Establecimiento de Salud (Previa coordinacin con el Mdico a travs del uso de la
TIC) o una visita domiciliaria, la cual anotar en la Ficha de Seguimiento Individual
del Riesgo. El Equipo de Salud Familiar debe guardar la confidencialidad en
relacin con los datos recolectados.
vii. Con quin? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia y a cada miembro de la
familia.
viii. Con qu? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha de Seguimiento
Individual del Riesgo, asegurando la logstica, especialmente cantidad suficiente
de Fichas Familiares y Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. Ver Anexo 4.
ix. Dnde? Siempre la Ficha de Seguimiento debe llenarse en el domicilio.
x. Cundo? Debe llenarse durante la visita domiciliaria.
3.7 Programacin de Actividades:
Constituye la sntesis de las intervenciones que el Equipo de Salud Familiar deber hacer
segn los riesgos identificados en la persona, familia y comunidad. Las que se identificaran de
acuerdo a lo encontrado en la situacin comunitaria de salud (Diagnstico comunitario), las
condiciones de las familias (el riesgo familiar segn la Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento
Individual del Riesgo). A partir de lo anterior y de la capacidad resolutiva de los recursos
disponibles, se plantearn metas de cobertura. A su vez, stas deben contribuir a las metas que
se establezcan para la Red y Regin Sanitaria. Las actividades a realizar tendr relacin con lo
contemplado en el CGPS.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en la Programacin de Actividades, se

da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? El Equipo de Salud Familiar en conjunto planifica las actividades a

desarrollar en la semana, el mes y el trimestre.
ii. Por qu se hace? Para implementar soluciones a los problemas y riesgos
identificadas en el DCS, Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento Individual del
Riesgo. iii. Qu se va a hacer? Promover la salud proporcionando competencias
(conocimientos, habilidades y actitudes) a las personas y a la comunidad, para
sostener y recuperar la salud.
32
iv. Para qu? Para identificar lo que el Equipo de Salud Familiar pretende lograr en
cada mes del ao como contribucin al logro de la implementacin del MNS.
v. A quin se dirige la accin? Al abordaje de los problemas y necesidades de la
poblacin total con nfasis en la prioritaria.
vi. Cmo? Identificando los riesgos y necesidades de la poblacin para elaborar la
programacin de actividades, para facilitar el anlisis debe responderse a las
siguientes interrogantes:
Qu se realizar en esta semana y en este mes?
Quin va a ejecutar las tareas?
Cmo se va a desarrollar la actividad?
Cundo se va a iniciar?
Qu tiempo va a durar?
Con que recursos lo van a realizar?
vii. Con quin? El Equipo de Salud Familiar acompaados de los Agentes
Comunitarios de Salud o el Comit de Salud calendariza las actividades del mes.
viii. Con qu? Con los recursos disponibles que se puedan negociar. Ver anexo
5.
ix. Dnde? En el Establecimiento de Salud al cual est asignado el Equipo de Salud
Familiar o en las UCOS.
x. Cundo? A principios de ao y cada mes.
3.8 Asesora tcnica y colaboracin para Plan de Desarrollo Comunitario
El Plan de Desarrollo Comunitario, es una herramienta que permite atender las necesidades
bsicas insatisfechas, y los riesgos identificados en el individuo, familia y comunidad que
afectan la salud, por lo que permitir mejorar la calidad de vida de la comunidad, y promover el
desarrollo de un determinado territorio. El Equipo de Salud Familiar, solamente brindara
asesora tcnica y colaboracin para su elaboracin, debido a que la priorizacin e
intervenciones a realizar, debe ser identificado por la comunidad.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en el Plan de Desarrollo Comunitario,
se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. Quin? La comunidad
ii. Por qu se hace? Porque se debe negociar, consensuar y unir los esfuerzos en
favor del desarrollo de la comunidad.
iii. Qu se va a hacer? Identificar los riesgos y determinantes de salud en sus
diferentes ambientes de desarrollo humano, para concertar y unificar el esfuerzo
de los recursos disponibles y potenciales para intervenirlos y promover el
desarrollo del entorno de la comunidad.
iv. Para qu? Para orientar los esfuerzos e impulsar el desarrollo del entorno
comunitario.
v. A quin se dirige la accin? A la Comunidad y a la corporacin municipal para
orientar su accionar.
vi. Cmo? Utilizando metodologas participativas.
vii. Con quin? Con la Comunidad, patronatos, lderes comunitarios, Equipo de
Salud Familiar, Alcalda Municipal, ONG, y otros.
33
viii. Con qu? Se debe utilizar la informacin de las Ficha Familiar, Ficha de
Seguimiento Individual del Riesgo y DCS y otros, debiendo preparar estrategias
de intervencin para negociar con las autoridades y que las mismas sean
incluidas en el Plan de Desarrollo Municipal. Ver anexo 6.
ix. Dnde? En la comunidad
x. Cundo? A principios de ao para que lo presenten a las Alcaldas Municipales.
3.9 Auto monitoreo:

Es realizado por el Equipo de Salud Familiar, para verificar las tcnicas y procedimientos
realizados y si van en el marco de los establecido en estos Lineamientosa. Se realiza con el
objetivo de evaluarse para lograr el mejoramiento continuo de su desempeo y los servicios
de atencin; con el propsito de prestar servicios con calidad y calidez.
A continuacin para cada una de las tareas a desarrollar en el auto monitoreo, se da respuesta
i. Quin? El Auto monitoreo lo realizar el Equipo de Salud Familiar ii. Por qu se

hace?. Porque es necesario cuantificar y cualificar el desarrollo de las diferentes etapas
del proceso de implementacin de las actividades realizadas, para tomar decisiones y
hacer ajustes oportunos en el cumplimiento de su desempeo.
Qu se va a hacer? El Equipo de Salud Familiar identificara los hallazgos, y realizar
los ajustes necesarios para la planificacin de las acciones a tomar para la mejora.
iv. Para qu? Para mantener y mejorar el nivel y la calidad del desempeo en la
implementacin de sus actividades programadas.
v. A quin se dirige la accin? El Equipo de Salud Familiar dirije sus acciones a la
etapa del proceso que no han alcanzado el nivel ptimo.
vi. Cmo? El Equipo de Salud Familiar utilizar el instrumento de Automonitoreo
diseada para tal fin.
vii. Con quin? Con los miembros del Equipo de Salud Familiar, analiza el resultado
del auto monitoreo y planifica las acciones a tomar para la mejora.
viii. Con qu? Utilizando los instrumentos. Ver Anexo 7. ix. Dnde? En el
mbito de trabajo del Equipo de Salud Familiar. x. Cundo? Cada tres meses
3.10 Definiciones:
Agente Comunitario de Salud: Son personas (hombres y mujeres) que de manera voluntaria
realizarn actividades orientadas a promover, proteger y conservar la salud de las personas y
las familias de su comunidad y aplicar intervenciones de medicina simplificada a casos
particulares; en coordinacin con el Equipos de Salud Familiar del Primer Nivel de Atencin y la
comunidad organizada. Debern reunir las siguientes condiciones bsicas:
a. Ser electo por su comunidad.
b. Vivir en la comunidad a la cual representa y sirve.
c. Conocer bien los problemas y necesidades de salud de su comunidad.
d. Tener capacidad de promover la conexin entre los Equipos de Salud Familiar y la
comunidad.
e. Tener reconocimiento y representatividad.
f. Saber leer y escribir.
g. Ser mayor de edad.
34
Ambientes de desarrollo humano: Son los diferentes escenarios en los cuales el hombre se
desarrolla, como ser: El hogar, la comunidad, ambiente escolar y ambiente laboral, donde el
MNS establece que se debe brindar de manera integral y continua, la atencin y los servicios
centrados en las necesidades y la demanda del individuo y familia.
Comunidad: Conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y

agrupaciones, que viven en un territorio delimitado y que comparten los mismos intereses
bsicos en un momento determinado.
Conjunto de Prestaciones de Salud 9 (CGPS): Son todos los programas, intervenciones,

beneficios y dems servicios de promocin, prevencin, atencin, rehabilitacin y apoyo en
salud, definidos por la Secretara de Estado en el Despacho de Salud y dirigidos a atender las
demandas y necesidades de salud, que los pilares de aseguramiento deben garantizar en
forma gradual y progresiva a sus beneficiarios, a travs del Sistema Nacional de Salud. Este
CGPS se brindan en las Redes Integradas de Servicios de Salud del Primer Nivel de Atencin
(Ambulatorio) y su complemento en el Segundo Nivel de Atencin (Hospitalario).
Familia: Esta conformada por una o mas personas,con o sin relacin de parentesco, que
habita una misma vivienda y que al menos para su alimentacin dependen de un presupuesto
en comn, compuesto por dinero o especie.
Familiograma: Es la representacin grfica del mapa familiar. Permite ver en un solo plano la
informacin acerca de la estructura familiar, as como de las relaciones entre los miembros.
Tambin puede definirse como el instrumento que valora la dinmica, la composicin, la

estructura, el tipo de familia, sus relaciones, los roles y el ciclo por el cual est atravesando la
familia en un momento determinado. Y al Equipo de Salud Familiar le permite identificar
problemas de salud de los miembros de la familia. Brinda pautas para la intervencin, tanto
preventiva como para el tratamiento.
El familiograma puede ser elaborado durante la primera visita a la familia o durante una
consulta con toda la familia, individualmente o en varias consultas.
Hogar: Grupo de personas residentes en la misma vivienda familiar
Intervencin: se establecen y ejecutan medidas educativas y teraputicas sobre cada

individuo para cuidar su salud, evitar secuelas o daos, modificar conductas nocivas y eliminar
cualquier condicin que favorezca la enfermedad o malestar.
Participacin comunitaria: Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones

formales e informales, la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando
decisiones, asumiendo responsabilidades especficas y fomentando la creacin de nuevos
vnculos de colaboracin en favor de la salud lideradas por el rector del sector.
Registro: Es la informacin que mediante recoleccin a travs de la Ficha Familiar y

Diagnostico Comunitario, se identifican las caractersticas sociales y demogrficas de cada
individuo y comunidad. Entre estas mencionamos el nombre, edad, sexo, escolaridad,
ocupacin, condiciones de la vivienda, constitucin, funcionamiento de la familia y otros.
9 Ley Marco del Sistema de Proteccin Social

35
Riesgo Familiar: Son las probabilidades de consecuencias adversas individuales y familiares
(enfermedad, desorganizacin o disfuncin) debidas a la presencia de algunas caractersticas o
factores detectados en un momento dado. En la seccin 5 de la Ficha Familiar se incluye una
seccin que permite clasificar el riesgo familiar en tres grupos: Familias de riesgo bajo, familias
de riesgo medio y familias de riesgo alto.
Los grupos de Riesgo son IV, al cul se le dar el debido seguimiento, los que se describen a
continuacin.
Riesgo Familiar
Grupo Caractersticas Actividades de terreno
GRUPO I Persona que no manifiesta 1 visita al ao a las familias que tengan todos sus integrantes
Personas ninguna condicin de riesgo en este grupo:
Aparentemente individual o enfermedad, y no Actividades:
sanas se constata en la evaluacin Promocin
individual. Prevencin
Segn las contempladas en el CGPS, por ambiente de
desarrollo humano.
En casos especiales, se citar a un integrante de la familia al
GRUPO II Personas en las que se Se recomiendan 2 visitas de seguimiento al ao a las
Personas con comprueba o refieren estar familias integrantes de este grupo. Actividades:
Riesgos expuestas a alguna condicin Promocin
anormal que representa un Prevencin
riesgo potencial para su Curacin
salud, a mediano o a largo Rehabilitacin
plazo. Segn las contempladas en el CGPS, por ambiente de
desarrollo humano.
GRUPO III Persona que padezca Se recomiendan 3 visitas de seguimiento al ao a las familias
Personas cualquier enfermedad que tengan integrantes en este grupo con patologas crnicas.
Enfermas crnica o aguda, infecciosa o Actividades:
no infecciosa. Promocin
Prevencin
Curacin
Rehabilitacin
desarrollo humano.
GRUPO IV Alguna condicin que implica Se recomiendan 4 visitas de seguimiento al ao a las familias
Personas con una alteracin temporal o que tengan integrantes en este grupo con secuela o
discapacidad definitiva de sus capacidades discapacidad. Actividades:
motoras, funcionales, Promocin
sensoriales o psquicas. Se Prevencin
incluyen complicaciones o Curacin
secuelas. Rehabilitacin
Debe emplearse, la Estrategia de Rehabilitacin Basada en la
Comunidad RBC.
desarrollo humano.
36
Seguimiento: En dependencia de la aplicacin de las medidas previas y la variacin en el
estado de salud/ enfermedad, se deciden ajustes a la intervencin: cambios en la teraputica,
en las actividades de promocin y prevencin, etc.
Visita domiciliaria: Se define como el desplazamiento del Equipos de Salud Familiar o de uno
de sus miembros al domicilio de una familia, de acuerdo a una programacin previa para
atender una necesidad perentoria. La visita domiciliaria es la actividad nuclear del modelo de
atencin familiar y comunitaria. Gracias a ella el Equipo de Salud Familiar conoce la situacin,
el ambiente fsico y los recursos de la familia; lo que favorece la planificacin de las acciones y
los recursos para la atencin de las necesidades del individuo.
Durante una visita domiciliar, el Equipo de Salud Familiar podr de manera general cumplir las
siguientes actividades y objetivos:
Evaluar en forma dinmica, organizada y continua el estado de salud de las personas en
el mbito del hogar, y en una primera visita la registra en la Ficha Familiar.
Descubrir Riesgos, enfermedades y otros problemas.
Proponer medidas individuales y familiares para promover la salud, evitar daos,
modificar positivamente o eliminar cualquier condicin que potencialmente favorezca la
enfermedad.
Aplicar procedimientos y acciones educativas o teraputicas en las cuales el mdico
prescribir o no medicamentos.
Evaluar apoyos extra familiares y la necesidad de utilizar recursos de la comunidad.
Planificar el seguimiento de las medidas propuestas.
Vivienda: Recinto estructuralmente separado e independiente que, por la forma en que fue
construido, reconstruido, transformado o adaptado, est concebido para ser habitado por
personas. No se consideran viviendas los recintos que, a pesar de estar concebidos
inicialmente para habitacin humana, en el momento estn dedicados totalmente a otros fines
(por ejemplo, los que estn siendo usados exclusivamente como locales, pulperas, tiendas y
otras).
4. DISPOSICIONES FINALES
a. Revisin y actualizacin. La revisin y actualizacin de estos lineamientos ser
responsabilidad del Equipo Tcnico del Departamento de Servicios del Primer Nivel de
Atencin, promulgando en forma peridica los cambios que amerite en funcin de su
puesta en prctica o como respuesta a la dinmica generada por el proceso de reforma
de Salud.
b. Derogatoria. Estos lineamientos no derogan ningn lineamiento anterior.
c. Vigencia. Entran en vigencia el da de la publicacin del Acuerdo respectivo de la
Secretara de Salud en el Diario Oficial La Gaceta.
37
Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin Secretara
de Salud de Honduras
Tel. 2237-8859, correo electrnico: dapshn@gmail.com
38
ANEXOS
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS

ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO DE SALUD E INSTRUCTIVO DE
LLENADO
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO
ANEXO 4: FICHA DESEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E
INSTRUCTIVO DE LLENADO
ANEXO 5: PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO
ANEXO 7: INSTRUMENTO DE AUTO MONITOREO
ANEXO 8: MEMORIA ANUAL
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA
ANEXO 11: LISTADO BASICO DE LOS EQUIPOS E INSUMOS
39
ANEXO 1. EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS
La organizacin del Equipo de Salud Familiar
El Equipo de Salud Familiar entendido como conjunto bsico y multidisciplinario de

profesionales y tcnicos de la salud del Primer Nivel de Atencin, responsable cercano del
cuidado de la salud de un nmero determinado de personas y familias asignadas y ubicadas
en un territorio, se debe visualizar como un dispositivo o mecanismo del Primer Nivel que
garantiza el primer contacto10 o puerta de entrada, fomentando el funcionamiento armonioso
de la RISS.
Se trata de un equipo de trabajo no de un grupo de trabajo, cuyas diferencias fundamentales

con el abordaje tradicional se pueden visualizar en el cuadro siguiente.
Tabla No 1. Diferencias entre el abordaje tradicional y el accionar en el Equipo de Salud

Familiar
Elementos Abordaje Tradicional Abordaje del Equipo de

Salud Familiar
Responsabilidad Individual Conjunta
Formacin de sus Similar Complementaria

Integrantes
Funcionamiento Estndares particulares Estndares comunes
Colaboracin Opcional Obligatoria
Toma de Decisiones Vertical Horizontal
Papel del lder Decidir Coordinar
Elementos Abordaje Tradicional Abordaje del Equipo de

Salud Familiar
Estructura Burocrtica Democrtica
Dependencia laboral nica Variada
10 Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posicin.

Atributo 3
40
Ubicacin Cualquier nivel de atencin Primer Nivel de Atencin
Objetivos Institucionales Pueden no coincidir con los Compatibles con los

objetivos del grupo objetivos del equipo
El trabajo en el Equipo de Salud Familiar se refiere ms a la reflexin en equipo sobre los

problemas y riesgos que se presentan en la persona, familia y comunidad; se refiere
especficamente a la preparacin y programacin de las actividades y luego a la evaluacin
de las mismas en comn. Para ello es indispensable una disposicin positiva hacia la
comprensin de otras disciplinas. El Mdico, Licenciada de Enfermera o la Auxiliar de
Enfermera no pretendern ser Economistas o Socilogos, el Promotor/a de Salud no
pretender sustituir a la Auxiliar de Enfermera, pero s debe interesarse por las exigencias
tcnicas, por ejemplo, de la conservacin de las vacunas, en otras palabras, trabajo
interdisciplinario significa abrirse a la lgica o racionalidad de otra rama profesional o
disciplina cientfica. Slo as es posible entender la complementariedad de las acciones:
entre administracin y enfermera, entre atencin a las personas (servicios) y promotores,
entre produccin de atenciones, nutricin y salud, entre salud e infraestructura, y otros.
Es indispensable que el Equipo de Salud Familiar conozca cmo est conformada la RISS en
sus diferentes niveles y complejidades, as como tambin la estructura de la Red a la que
pertenece, debido a que este conocimiento le facilitara realizar las interconsultas y
referencias segn sea la necesidad del equipo o las identificada en las personas que estn
en la poblacin a cargo, tambin es imprtate que identifique y coordine sus acciones con
los diferentes: lideres, organizaciones y actores comunitarios; de esta manera se vuelven en
la puerta de entrada y contribuyen al funcionamiento armonioso de la Red a la que pertenece
y por lo tanto de la RISS. Ver Tabla No 2.
Tabla No 2. Categorizacin de los ES del Primer Nivel segn el MNS
NIVELDE ESCALONES CATEGORIAY TIPO DEL CARACTERISTICADISTINTIVA DEL

ATENCION DE ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO DE SALUD
COMPLEJID PORNIVEL, CATEGORIAY TIPO
41
Nivel de Establecimiento de Salud Mdico General
Primer Nivel Complejidad Tipo 1 Auxiliar de Enfermera y
de Atencin 1 Unidad de Atencin Un Promotor/a de Salud por cada 300
Ambulatorio Primaria de Salud familias
(I) (UAPS)
Nivel de Lo mismo del tipo 1, ms:

Complejidad Establecimiento de Enfermera profesional Odontlogo
2 Salud Tipo2 laboratorio.
Centro Integral de Salud Atiende referencias del Equipo de
(CIS) Salud Familiar del Establecimiento de
Salud Tipo1.
Nivel de Establecimiento de Lo anterior ms:

Complejidad Salud Tipo3 Pediatra
3 Gineco obstetricia
Policlinico Medicina Interna, laboratorio
(Equipo de Apoyo) Radiologa
Ultrasonido
Cuenta con horario extendido
incluyendo sbado y domingo con
Puede contar con camas de corta
estada para estabilizacin de
pacientes y atencin de partos de
bajo riesgo. Atiende referencias del
Equipos de Salud Familiar de ES
Tipo1 y 2.
ANEXO 2: DIAGNSTICO COMUNITARIO E INSTRUCTIVO DE LLENADO
42
INSTR
UCTIVO DE LLE
NADO DELIAGNSTICO
D COMU
NITARIO
43
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL DIAGNOSTICO COMUNITARIO
Este instructivo es una gua prctica para que el Equipo de Salud Familiar organice, con el
apoyo de los voluntarios de su sector, la informacin del diagnstico comunitario de la
situacin de salud. La poblacin participara tambin en el anlisis de la situacin de salud, ya
que, es en la comunidad donde confluyen la obligacin del Estado en proteger y promover la
salud de la poblacin nacional, as como el deber y corresponsabilidad de las personas de
cuidar de manera integral su salud, la de su familia y la de su comunidad, incorporando
dentro de su Plan de Desarrollo Comunitario (el Equipo de Salud Familiar participa apoyando
esta actividad) las alternativas disponibles o potenciales, para los problemas o necesidades
que estn en condiciones de abordar con xito.
El Diagnstico Comunitario de Salud (DCS) permite caracterizar, medir y explicar el perfil de

salud-enfermedad de una poblacin, los daos y problemas de salud y sus determinantes, as
como zonas vulnerables por deslizamiento, derrumbes e inundaciones. De este modo, se
identifican las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad, que tomadas en
cuenta junto con la informacin de la Ficha Familiar y la clasificacin de Grupos de Riesgo
constituyen los insumos claves para la Programacin de Actividades y del Plan de Desarrollo
Comunitario.
Permite recolectar informacin clave de la comunidad.

Caracteriza la oferta institucional en Salud, Educacin y otros sectores.
Contribuye a la identificacin de las necesidades de salud por sector.
Provee insumos necesarios para la Programacin de Actividades
Proporcionar informacin de uso para la construccin del Plan de Desarrollo
Comunitario.
Desde el punto de vista operativo, se requiere de un formato que recoja la informacin clave
para conocer la situacin de la comunidad, lo que permite implementar acciones dirigidas a
mejorar la salud y el desarrollo local en coordinacin con organizaciones de base
comunitaria, Alcaldas Municipales, instituciones y otros actores de la comunidad. Estas
acciones sern incorporadas en la Programacin de Actividades y servirn para la
construccin del Plan de Desarrollo Comunitario. El formato que se utilizar contiene las
siguientes secciones:
I. Caracterizacin Territorial
II. Organizacin Comunitaria y actores en la comunidad
III. Caractersticas Socioeconmicas
IV. Educacin
V. Servicios de Salud
VI. Vulnerabilidad frente a Desastres Naturales o Situaciones de Emergencia. VII. Otra
Infraestructura
VIII. Proyectos en Desarrollo a nivel de la comunidad.
IMPORTANTE!
44
Antes de iniciar el Equipo de Salud Familiar debe asegurarse de cumplir con los siguientes
tres enunciados para el levantamiento del Diagnstico Comunitario de Salud (DCS):
El DCS se realiza conjuntamente con los lderes de la comunidad, Miembros de

Organismos de Base Comunitarias as como con miembros de la Junta de Agua.
Al iniciar el DCS se debe contar con informacin existente como Mapeo (Croquis),
Censos, Memorias, o con documentacin sobre Anlisis de Situacin de Salud de aos
anteriores en caso de existir que servirn para consolidar la caracterizacin del sector.
Los datos se deben adecuar una vez que se termine el llenado de todas las Fichas
Familiares de la comunidad.
Otras fuentes para obtener informacin pueden ser las consultas con personal de la
Alcalda Municipal, Educacin, ONGs con proyectos trabajando en la comunidad, y
otros.
Estos son requisitos imprescindibles para cumplir con xito esta actividad. Por favor, no iniciar
el llenado del formato del Diagnstico si el EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR no cuenta con los
anteriores tres enunciados.
DATOS GENERALES
Nombre de la Comunidad (Aldea, Barrio o Colonia): Coloque el nombre de la comunidad
donde se realizara el Diagnstico. La comunidad es un grupo especfico de personas, que
viven en una zona geogrfica definida (Aldea, Barrio o Colonia), comparten la misma cultura,
valores y normas, y estn organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones
que desarrolla a lo largo del tiempo, donde sus miembros adquieren identidad personal y
social. Se entender como Aldea al conjunto pequeo de viviendas y edificaciones que toman
lugar en el mbito rural, est por lo general conformada por varios caseros pero que tiene
lmites geogrficos bien definidos.
Nombre del Establecimiento de Salud (ES): Establecimiento de Salud a la que pertenece o

est asignado el Equipo de Salud Familiar.
Elaborado por: Coloque el o los nombres de los Lderes Comunitarios que participan en el
llenado del formato del DCS.
Municipio: Coloque el nombre del municipio al que pertenece la comunidad (Aldea, Barrio o
Colonia).
Nombre y/o nmero del Sector: Coloque el nombre y el nmero del sector de la cual forma
parte o pertenece la comunidad o el barrio y que es de responsabilidad del Equipo de Salud
Familiar.
Fecha: Coloque el da, el mes y el ao en la cual se realiza el llenado del formato del DCS.
I. CARACTERIZACION TERRITORIAL (Informacin proporcionada por la Alcalda

Municipal y por los Lderes Comunitarios).
Lmites y/o referencias de la comunidad: Coloque el nombre de las comunidades, ros o

montaas, con las cuales tiene colindancia la comunidad. Esta informacin estar disponible
en los mapas o croquis realizados por los Lderes y el Personal de Salud para realizar la
sectorizacin.
45
Extensin Territorial en kilmetros: Coloque la extensin de la comunidad en kilmetros
cuadrados.
Poblacin Total: Coloque el nmero de la poblacin total de la comunidad o del barrio. Esta
informacin debe coincidir con la suma de los datos que proporcione la Ficha Familiar una
vez levantada en la totalidad de las viviendas de la comunidad.
Poblacin por sexo: Del total de la poblacin coloque el nmero de hombres y el nmero de
mujeres y por rangos de edad segn Curso de Vida.
Poblacin Urbana: Del total de la poblacin coloque el nmero de habitantes establecidos

en el sector urbano. Considere como poblacin urbana a aquella comunidad de ms de 2.000
habitantes o tiene una densidad demogrfica superior a 150 habitantes por km cuadrado, y
que cuente, adems, con las siguientes caractersticas:
1. Servicio de Agua por tubera,
2. Comunicacin terrestre (carretera o ferrocarril) o servicio regular martimo,
3. Escuela primaria completa (6 grados)
4. Correo o telgrafo y,
5. Por lo menos, uno de los siguientes servicios: alumbrado elctrico, alcantarillado o
Centro de Salud.
Poblacin Rural: Del total de la poblacin coloque el nmero de habitantes establecidos en

el sector rural. Considere como Poblacin Rural la que no renen las caractersticas de la
Poblacin Urbana.
No. de familias: Colocar el nmero del total de familias existentes o encontradas en la

comunidad, este dato podra no necesariamente ser igual al nmero de viviendas, este dato
deber ser actualizado despus de haber levantado las Fichas Familiares.
Poblacin por Grupo de Edad: Con el dato de la Poblacin Total realice la clasificacin de
las diferentes edades colocando el nmero encontrado de * Menores de 0-28 das, *Menores
de 1 ao (Reste los menores de 0 a 28 das), * De 1 4 aos, * De 5 a 9 aos, *De 10-14
aos, *De 15 a 19 aos, * De 20-49 aos * De 50 a 65 aos y *Mayor de 65 aos. Estos
datos deben ser actualizados segn los resultados de las Fichas Familiares.
No. Viviendas: Coloque el nmero total de viviendas en la comunidad.
No. de Viviendas con caractersticas fsicas inadecuadas. Colocar aquellas que son
inapropiadas para el alojamiento humano Segn la definicin de Necesidad Bsica
Insatisfecha (NBI).
Con Techos de lata, tela, cartn, estera o caa, plstico u otros materiales de desecho o
condiciones precarias
Con piso de tierra. Se incluyen las mviles, refugio natural, puente similares.
Con paredes de lata, tela, cartn, estera o caa, plstico u otros materiales de desecho o
condiciones precarias.
46
No. de viviendas que se encuentran a ms de dos horas del ES: Coloque el nmero de
viviendas que se encuentran ubicadas a ms de dos horas del E.S. realizando el trayecto
segn el Medio de Trasporte: A pie, Bestia, Vehculo, Areo y Martima.
No. de viviendas que se abastecen de agua de Pozo Pblico: Coloque el nmero de

viviendas que se abastecen de agua de un pozo pblico.
No. de viviendas que se abastecen de agua de Pozo Domiciliar: Coloque el nmero de

viviendas que se abastecen de agua de pozo domiciliar.
No. de viviendas que se abastecen de agua de Carro Cisterna: Coloque el nmero de

viviendas que se abastecen de agua de Carro Cisterna.
No. de viviendas que se abastecen de agua de corrientes superficiales: Coloque el

nmero de viviendas que se abastecen de agua de rio, manantial, arroyo, lago o canal para
riego. Se refiere a una corriente de agua que suele fluir con continuidad, el bajo
caudal diferencia el arroyo de un ro ya que el arroyo incluso puede llegar a desaparecer en
las estaciones ms secas del ao. Se puede definir un manantial como un lugar donde se
produce un afloramiento natural de agua subterrnea.
No. de viviendas que se abastecen de llave pblica: Coloque el nmero de viviendas que
se abastecen de llave pblica y no cuentan con llave en los pRedios de su vivienda.
No. de viviendas que se abastecen de agua de conexin o llave domiciliar: Coloque el

nmero de viviendas que se abastecen de agua con tubera de servicio pblico privado
dentro de los pRedios de la vivienda.
No. de viviendas que tratan el agua para consumo humano: Coloque el nmero de
viviendas que cuentan con el tipo de tratamiento del agua de consumo humano (No trata,
botelln, filtrada, hervida o clorada)
Eliminacin de Excretas
No. de viviendas que cuentan con letrina de Foso Simple: Coloque el nmero de
viviendas que cuentan con letrina con componentes principales: hoyo, losa y caseta. No se
utiliza agua para el arrastre de excretas.
No. de viviendas que cuentan con Letrina de Cierre Hidrulico: Coloque el nmero de
viviendas que cuentan con Letrina de cierre hidrulico. Es una letrina con un sifn o una
trampa de agua de losa con el propsito de establecer un cierre hidrulico que impida el paso
de insectos y malos olores del pozo al interior de la caseta.
No. de viviendas que cuentan con inodoro o servicio sanitario: Coloque el nmero de
viviendas que cuentan con inodoro. Se denomina inodoro o servicio sanitario al elemento
sanitario utilizado para recoger y evacuar los excrementos y la orina humanos hacia un
alcantarillado de saneamiento y que (mediante un cierre de sifn de agua limpia colocada en
un tanque), impide la salida de los olores de la cloaca hacia los espacios habitados.
No. de viviendas que eliminan sus excretas al aire libre: Coloque el nmero de viviendas
que eliminan sus excretas al aire libre, es decir no cuentan con letrinas o inodoro.
47
No. de viviendas que botan la basura: Coloque el nmero de viviendas que botan la basura
al aire libre, la quemas, entierran o la desechan a travs del tren de ase. Se refiere a
viviendas que no la queman, no la entierran, no la utilizan de abono y no utilizan los depsitos
especiales o el tren de aseo donde existieran.
II. ORGANIZACIN COMUNITARIA Y ACTORES EN LA COMUNIDAD.
Nombre de las organizaciones existentes en la comunidad: Coloque el nombre de las

diferentes organizaciones comunitarias que se encuentran trabajando en la comunidad por
ejemplo: comits comunitarios, comits de seguimiento, consejos comunales, junta directiva,
juntas comarcales, consejos de poder ciudadano, consejo de ancianos, comits de barrio, o
cualquier otra forma.
Existencia de Junta de Agua: Colocar ac una X en la casilla que corresponda ya sea Si

oNo
No. total de miembros de las organizaciones existentes: Coloque el nmero de

integrantes del Comit Comunitario, el nmero de Voluntarios de Salud, miembros de la Red
de Salud, nmero de Promotores de Salud, nmero de Parteras Tradicionales
Capacitadas y No Capacitadas , nmero de otros actores trabajando en la comunidad (por
ejemplo: Maestros, Religiosos, Promotores Salud Ambiente entre otros).
No. de Voluntarios de Salud: Coloque el nmero de personas capacitadas o no que

trabajan y son reconocidos por la comunidad como voluntarios de salud. Pueden ser las
Monitoras de Peso (AIN-C), Monitoras de PF Rural, Guardianes de Salud, Promotores
Comunitarios entre otros.
No. de Parteras Tradicionales Capacitadas: Coloque el nmero total de parteras

reconocidas en la comunidad y que han recibido capacitacin de la Secretaria de Salud o de
ONG reconocida.
Parteras NO Capacitadas: Coloque el nmero total de parteras reconocidas en la

comunidad y que NO han recibido capacitacin alguna y desarrollan actividades de atencin
de la embarazada o de partos.
Otros actores trabajando en la comunidad: Coloque el nombre de Organizaciones No

Gubernamentales o de otra ndole que tienen presencia en la comunidad.
Informacin que tienen los lderes comunitarios: Coloque una X si los lderes de la
comunidad cuentan con el Censo, Croquis actualizado o un Plan de Desarrollo Comunitario,
Plan de Emergencias, y si cuentan con otra informacin de importancia coloque el nombre.
III. CARACTERSTICAS SOCIOECONMICAS.
48
Vas de Comunicacin y Acceso: Coloque una X en una o ms vas de acceso con las que
cuenta la comunidad.
Medio de Transporte comnmente usado: Coloque una X en uno o ms medios de

transporte que utiliza la poblacin de la comunidad para movilizarse.
Medio de Comunicacin e informacin existentes: Coloque una X en uno o ms medios

con los que cuentan las comunidad para comunicarse.
Principales Actividades Econmicas/Productivas: Coloque una X en una o ms

actividades econmicas y productivas que se desarrollan en la comunidad. En el caso de
Agricultura especifique que tipo de cultivos prevalecen, por ejemplo: maz, caf, hortaliza u
otros. As como tambin el de Granja con el fin de conocer el tipo si este es avcola, porcina o
de que tipo.
IV. EDUCACION.
La informacin de esta seccin debe ser solicitada al personal de educacin que se

encuentra en la comunidad, por ejemplo maestros, directores de escuelas, Centros bsicos y
colegios, o con el delegado de educacin en el territorio.
Nmero de Centros Educativos: Coloque el nmero TOTAL de Centros Educativos que se

encuentran en la comunidad diferencindolos en: Centros de Pre bsica, Bsica, Centros de
Media, Centros Nocturnos y del Nivel Superior u Universitario.
Nmero de Estudiantes: Coloque el nmero TOTAL de estudiantes diferencindolos de
acuerdo al tipo de Centro Educativo.
Nmero de Personas Analfabetas: Coloque el nmero de personas que no saben leer ni
escribir.
Nmero Personas en Programa de Alfabetizacin: Coloque el nmero de personas que se
encuentran participando en los diferentes programas de alfabetizacin.
V. SERVICIOS DE SALUD.
Esta informacin puede obtenerse del conocimiento de la realidad local; y/o datos
institucionales de salud. Se registrarn el nmero total de Establecimientos de Salud (ES),
Nmero de ES Pblicos y No Pblicos, en el caso de los Pblicos de refiere a los: Tipo 1
(Unidad de Atencin Primaria de Salud), Tipo 2(Centro Integral de Salud), Tipo 3
(Policlinico), Hospitales y otros, Nmero de Laboratorios no Clnicos, Numero de Locales de
Venta de Medicinas (Farmacias o similares) y el nmero de Locales de Medicina Tradicional
incluye Medicina Natural o Alternativa.
VI. VULNERABILIDAD FRENTE A DESASTRES NATURALES O

SITUACIONES DE EMERGENCIA.
Tipos de Riesgo: Coloque Si o NO en uno o ms de los tipos de riesgo a los cuales se

enfrenta la comunidad. Si existiera otro riesgo adems de los descritos antelo en la casilla de
Otros.
49
Sistemas de Prevencin: Coloque una X en S o NO, cuando la comunidad tiene
conformado el Comit de Emergencia Local (CODEL):
Coloque una X en la casilla de S o NO si la comunidad tiene elaborado o actualizado el Plan

de Emergencia
Coloque una X en la casilla de S o NO si la comunidad se encuentra CAPACITADA Y

EQUIPADA para enfrentar una emergencia. Esto significa que adems de organizado el
CODEL, sus miembros han recibido capacitacin relacionada.
Coloque una X en la casilla de S o NO si la comunidad cuenta con un SISTEMA DE

COMUNICACIN a utilizar en casos de emergencias. Se trata de equipos de comunicacin
con la identificacin de que y a quien notificar.
VII. OTRA INFRAESTRUCTURA.
Coloque el nmero de Casas Comunales, Iglesias, Espacios Recreativos y otra Infraestructura

con la que cuenta la comunidad.
VIII. PROYECTOS EN DESARROLLO A NIVEL DE LA COMUNIDAD.
Nmero de Proyectos en ejecucin en la comunidad: Anote el nmero total de proyectos

de cualquier tipo que se estn ejecutando en la comunidad.
Nombre de Proyectos y quienes los estn ejecutando: Escriba el nombre del Proyecto y el
Organismo Pblico, Privado, ONG, etc. que lo ejecuta. Este dato debe coincidir con el nmero
de proyectos descritos anteriormente.
50
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO
51
52
53
54
INSTRUCTIVO DE LLENADO FICHA FAMILIAR
Los principales pasos que deben darse para llevar a buen trmino la aplicacin (llenado) de la Ficha
familiar son los siguientes:
1. Identifquese como Equipo de Salud Familiar mostrando el carnet con su nombre y fotografa
colocada en un lugar visible.
2. Explique cul es el objetivo y la naturaleza de su visita y de las preguntas que se harn,
expresando que estas sern de beneficio para mejorar la atencin de salud en la comunidad.
3. Debe de aclararse que la informacin que se recolectar es estrictamente confidencial y no
causar ningn inconveniente a la persona entrevistada.
4. Explquele a la persona entrevistada que solamente el personal de salud autorizado y el
entrevistado tendrn acceso a la misma.
5. Procure no hacer comentarios negativos con la persona entrevistada o con otras personas de
la comunidad.
6. Pida el consentimiento de forma verbal a la persona que le dar la informacin.
7. Procure que la persona que lo atienda sea el o la jefe(a) de familia, compaero(a) de hogar o
familiar del mismo no menor de 18 aos.
8. El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el orden de mayor a menor edad.
9. En caso que uno de los miembros de la familia no est temporalmente en la vivienda, (por
ejemplo, si hubiese realizado un viaje) tambin ser registrado.
10. En los casos de convivencia temporal por un miembro de la familia, ste ser registrado.
11. Las personas que visitan la vivienda no se registran.
12. Idealmente el llenado deber hacerse en una sola visita, o en dos visitas de forma excepcional
dada alguna circunstancia especial.
13. Las informaciones se registrarn mediante letras y nmeros claros y legibles, los cuales se
anotarn en las casillas correspondientes, siempre usando un lpiz carbn.
14. Las informaciones se actualizarn al menos anualmente.
INSTRUCCIONES ESPECFICAS.
Nombre del entrevistador: Anotar en letra clara el nombre completo de la persona que elabora el
llenado de la ficha.
Fecha de entrevista: Anote en cada casilla el da, el mes y el ao en que se realiza el llenado de
ficha familiar de salud. Los das y meses de un slo dgito se escribirn con el cero (0) delante. El ao
se escribir siempre con dos (2) dgitos (ejemplos: 02/03/14; 25/ 10 /14)
Regin Sanitaria: En este campo anote a la Regin Sanitaria a la que pertenece el municipio donde
usted est llenando la Ficha Familiar.
Establecimiento de Salud sede del equipo: Anotar el Establecimiento de Salud al que est asignado
el Equipo de Salud Familiar que est llenando la Ficha Familiar.
Sector: Anotar el nombre o nmero del rea Geogrfica que le fue asignado en la sectorizacin al
Equipo de Salud Familiar y a la cual pertenece la familia que se est entrevistando.
1. DATOS GENERALES
55
Nmero de identidad del jefe(a) de familia: Anotar en esta casilla, el nmero de identidad de jefe de
la familia de la casa donde est realizando la entrevista.
Nmero de Telfono: Consignar el nmero de telfono si hubiese en el domicilio, nmero de celular

del Jefe(a) de familia o de algn integrante de la familia.
Nombre Completo del Jefe(a) de Familia: Anotar en esta casilla, el nombre completo, nombres y
apellidos, del jefe o jefa del hogar. Para los fines de la ficha familiar se considera jefe o jefa del hogar
a la persona reconocida como tal por los dems miembros del hogar. Preguntar cul de las personas
que residen en el hogar es el jefe o jefa de la misma.
Estado Civil: Anotar si el jefe (a) de Familia es: casado(a), soltero(a), divorciado(a), viudo(a) o en
Unin libre.
Nmero de vivienda: Colocar el Nmero de vivienda que ya tiene asignada, en caso de no contar
con nmero, se deber asignarle una, pudiendo utilizarse la que el Establecimiento de Salud utiliza.
Municipio, Aldea/Casero/barrio o Colonia: Seguidamente anote segn responda el informante, en

la lnea correspondiente los datos de Municipio, Aldea, Barrio o Colonia, o Casero.
Referencia Vecinal: Para ubicar la vivienda, si la calle, camino, callejn o carretera no tiene nombre,
tomar como punto de referencia (por ejemplo iglesias, pulperas, escuelas, etc.) cerca del cual se
encuentre; en rea urbana tambin registrar, Nmero de piso, Nmero de departamento, Nombre del
edificio, etc..
rea Urbana: Son todos aquellos lugares poblados que tienen las caractersticas siguientes: 2,000
habitantes o ms, Servicios de agua de tubera, Comunicacin terrestre (carretera o ferrocarril) o
servicio regular martimo, Escuela primaria completa (6 grados), Correo o telgrafo, y que posean por
lo menos uno de los servicios siguientes: Alumbrado elctrico, Alcantarillado, Unidad de salud con
mdico.
rea Rural: Son todos los lugares poblados que no tienen las caractersticas determinadas para el
rea urbana.
Distancia y tiempo al Establecimientos de Salud ms cercano: Anotar distancia en (Kilmetros),

tiempos (Horas y minutos) de lugar de donde vive la persona entrevistada al lugar donde se encuentra
el Establecimiento de Salud ms cercano.
Nombre del Establecimiento de Salud ms cercano: Anotar el nombre del Establecimiento de

Salud ms cercano del cual se coloc la distancia y tiempo.
2.INFORMACIN DEL HOGAR
A. Higinicos Sanitarios
En las siguientes condicionantes marque con una X segn sea la informacin brindada por la familia
entrevistada:
Caractersticas de la Vivienda: Anotar SI NO segn lo observado. Se considera condiciones

inadecuadas a Aquellas que son inapropiadas para el alojamiento humano: con Techos y paRedes
exteriores de lata, tela, cartn, estera o caa, plstico u otros materiales de desecho o condiciones
precarias; con piso de tierra. Se incluyen las mviles, refugio natural, puente similares. Segn la
definicin de Necesidad Bsica Insatisfecha (NBI). Especificar en observaciones que caracterstica
fsicas inadecuadas.
56
Fogn sin chimenea dentro de la vivienda: Anotar SI NO segn la observacin. Anotar SI, cuando
la vivienda cuente con fogn tradicional abierto que se enciende con lea, que produce calor de forma
radiante y que se aspire el humo producido por l.
Criaderos de vectores: Observar y preguntar a la persona entrevistada si en el hogar hay insectos

(mosquitos, moscas, cucarachas, chinches) o roedores (ratones y ratas) y presencia de todo
recipiente que acumula agua sin tapadera incluyendo llantas con o sin larvas de zancudos (pilas,
barriles, latas y otros) y especificar en observaciones. Anotar SI NO segn hallazgos.
Animales dentro de la vivienda: (evidencia de permanecer animales durante el da o noche dentro

de la casa) por ejemplo animales domsticos como gatos, perros, y no domsticos como gallinas,
cerdos, patos etc. y especificar en observaciones. Anotar SI NO segn hallazgos.
Abastecimiento de agua: Fuente de abastecimiento de agua en la vivienda. Preguntar al

entrevistado de donde proviene el agua para lavar, fregar, baarse, etc. que usan en ese hogar. Si se
usa ms de una fuente, llenar solamente la que ms se use marcando con una X (Pozo pblico, pozo
en domicilio, carro cisterna, corriente superficiales, llave pblica, conexin o llave en domicilio).
Corriente superficial: Coloque el nmero de viviendas que se abastecen de agua de rio, manantial,
arroyo, lago o canal para riego. Se refiere a una corriente de agua que suele fluir con
continuidad, el bajo caudal diferencia el arroyo de un ro ya que el arroyo incluso puede llegar a
desaparecer en las estaciones ms secas del ao. Se puede definir un manantial como un lugar
donde se produce un afloramiento natural de agua subterrnea.
Agua para consumo: colocar una X si es: No tratada, Botelln (agua purificada), Filtrada,
Hervida, Clorada.
Eliminacin de excretas: colocar una X si usa: Letrina de fosa simple, inodoro o servicio sanitario
(servicio lavable), letrina de cierre hidrulico (lavable), al Aire libre.
Eliminacin de basura: colocar una X si elimina la basura a travs del tren de aseo, La entierra, la
quema o la elimina al aire libre (Evidencia que tira la basura al aire libre). Cualquier otra forma anotar
en observaciones.
B. Econmico
En las siguientes condicionantes marque con una X segn sea la informacin brindada por la familia
entrevistada
Energa Electica: En caso de que hay en el hogar y las usa, poner Si NO.
Hacinamiento : Hogares donde duermen ms de 3 personas por habitacin (incluye sala comedor,
dormitorios o cuartos). Anotar SI NO.
Bono: En caso de que la familia recibe algn Bono, anotar SI NO.

Por ejemplo; Bono 10 mil, Bono estudiantil, bono energtico, bono de la tercera edad y bono
discapacidad etc., (que se evidencie con documentos).
Observaciones: consigne informacin que sea relevante para la ficha de salud relacionada con la
informacin del hogar de los apartados 1 ,2 y 3.
57
3. INFORMACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
No: Es el nmero secuencial de cada integrante de la familia, y en la casilla estn los nmeros 1, 2, 3,
4 hasta el nmero 15, se deber llenar empezando por el jefe de familia y CONTINUAR con los
otros integrantes de familia anotndolos en el siguiente orden de mayor a menor edad.
Nombres y Apellidos: Nombres y apellidos completos de cada uno de los miembros de la familia, los
cuales se llenaran en la ficha en orden de mayor a menor edad.
Nmero de Identidad: Anote el Nmero que aparece en la tarjeta de identidad de cada uno de los
miembros de la familia que cuenten con la misma.
Sexo: Caractersticas biolgicas y corporales que diferencian al Hombre de la mujer, colocar H para
Hombres y M para Mujeres.
Parentesco: Relacin familiar en relacin al jefe de familia (hogar). Los otros miembros de la familia
escribir nombre del parentesco en la casilla asignada para esta informacin; ejemplo: Madre, Padre,
Esposo (a), Hijo (a) Hermano (a), To (a) Sobrino (a), Primo (a), Abuelo (a), Nieto (a), Suegro (a),
Nuera Yerno, Madrastra Padrastro, Hijastro (a), Bisabuelo (a,) Bisnieto (a,) Cuado (a), ninguno.
Importante: Identificar y anotar el estado civil, de los padres de familia que se encuentren en la casa
son: Soltero, casados, divorciadas, en unin libre, viudos. Anotarlo en observaciones.
Fecha de nacimientos: Anote en cada casilla el da, el mes y el ao de nacimiento. Los das y meses
de un slo dgito se escribirn con el cero (0) delante. El ao se escribir siempre con dos (2) dgitos
(ejemplos: 02/03/77; 25/ 10 /00).
Edad: Se refiere a los aos que tiene la persona antes de la siguiente fecha considerada como
cumpleaos, consignar la edad en meses o das si es menor de 12 meses. Ejemplo:
- Si una persona tiene 54 aos y faltan 2 das para que cumpla 55 aos la persona
continua teniendo 54 aos.
- Si un nio tiene 2 meses de edad escribir: 2 m.
- Si un nio tiene 15 das de edad escribir: 15 d, se anotara la edad en das hasta, los 29
das.
Etnia: se medir por la pregunta A qu pueblo pertenece (nombre)?, la persona refiere a cul de
las categoras pertenece.
Escolaridad : Grado ltimo alcanzado por la persona entrevistada.

No aplica a personas menores o igual a 5 aos de edad. Agregar el cdigo del acrnimo N/A. En la
base de dato, clasifique segn el ltimo ao de estudio referido, de acuerdo a la siguiente tabla:
no curso ningn Secundaria diversificado El diversificado

No estudi
ao escolar incompleto comprende las
1 ro a 5 to grado carreras segn su
Secundaria diversificado
Primaria incompleta metodologa de
completo
estudio, 2 o 3 aos.
6 to grado aprobado Estudiante de Actualmente est
Primaria completa
Secundaria diversificado estudiando
Actualmente est Tcnico superior o La ms comprende el
Estudiante de Primaria
Estudiando Universidad incompleta
58
Ciclo Comn 1ro a 2do de ciclo Tcnico superior o post grado de
Secundaria comn o 7mo a 8vo Universidad completa o especialidad.
incompleta de EB. ms.
Secundaria Ciclo comn 3ro de ciclo comn o Estudiante de Tcnico Actualmente est
completa 9no de EB superior o Universidad estudiando
Estudiante de secundaria Actualmente est menores o igual a 5
N/A
ciclo comn estudiando aos
*Ocupacin: En esta columna se consignara el tipo de ocupacin que desempea cada persona,
haciendo uso de la Tabla de clasificacin nacional de ocupaciones del pas. Ejemplo si una persona
trabaja en una oficina en cualquier cargo, se consignara el cdigo No. 4.
El Clasificador Nacional de ocupaciones, del Instituto Nacional de Estadstica (INE), que tiene, diez
grupos de ocupaciones y estos a su vez subgrupos. Ver referencia 1, Tabla de clasificacin nacional
de ocupaciones del pas CNOH-2008.
Ejemplo si una persona trabaja en una oficina en cualquier cargo, se asignar el cdigo No. 4.
Trabaja actualmente: En esta columna se anotar, si la persona al momento de la entrevista est

desempeando o no una actividad laboral, sea este temporal o permanente. Escribir en la casilla SI o
NO marque con una X segn la respuesta del entrevistado(a).
Vacuna Completa: Se refiere la Esquema de vacunacin segn el Programa Ampliado de

Inmunizaciones (PAI) segn edad. Ver Referencia 2.
Nios menores iguales a 5 aos: Se interrogar sobre el cumplimiento del esquema de vacunacin
(pedir Carn de vacunas), ver Anexo Esquema nacional de vacunacin
1. Se marcara con una X en la casilla SI: En casos de esquema completo segn la edad del
nio al momento de la entrevista.
2. Se marcara con una X en la casilla NO: En casos de Esquema incompleto de dosis de

vacunas, para la edad del nio al momento de la entrevista.
3. Se usar el acrnimo N/A si el nio entrevistado es mayor de 5 aos.
Adolescentes y embarazadas: Se refiere la Esquema de vacunacin segn el Programa

Ampliado de Inmunizaciones (PAI) segn edad. Ver Referencia 2.
Clasificacin por grupos de riesgo:
En esta casilla se identifica las personas que sufren alguna enfermedad en situacin de riesgo y/o
discapacidad.
En esta casilla anotara con nmeros claros el los Nmero(s) de los factores de riesgo que estn en
el listado de la Ficha Familiar del 01 al 66. Ejemplos: 41 (Hipertensin arterial) y 66 (discapacidad
(seculas) por accidente. Si identifica otros riesgos, favor especificar en OBSERVACIONES.
GR: En esta casilla usted consignar en el Grupo de Riesgo en que se encuentra el los miembro(s)
de la familia y la embarazada, segn los grupos que se encuentran en la ficha familiar (revisar ficha
59
familiar de salud), anotara por ejemplo: I : si la persona est sana (Grupo I) ; II: IRA a repeticin,
no sabe leer ni escribir Lactancia artificial ,Violencia Intrafamiliar u otros (Grupo II); III: Hipertensin
arterial, obesidad, Epilepsia u otros (grupo III) , IV: discapacidad (secuelas) accidentes u tros (Grupo
IV)
. En aquellos casos que le correspondan a l a p e r s o n a m a s d e u n g r u p o d e r i e s g o :
del Grupo II y III (IRA a repeticin, no sabe leer ni escribir, Lactancia artificial,Violencia Intrafamiliar,
obesidad, Epilepsia ) anotar II y III.
Grupo I: Personas aparentemente sanas
Son las personas del grupo familiar que al momento del llenado de la ficha familiar de salud
estn sanas.
Grupo II: Personas con riesgo

Factor de riesgo es una condicin que aumenta o disminuye la probabilidad que un individuo
en particular desarrolle un evento (enfermedad, muerte, reaccin adversa, etc.). A este grupo
pertenecen las personas que no son portadoras de enfermedades, pero presentan
determinados factores de riesgos biolgicos, psicosociales, etc. que puedan desencadenarlos.
Ver los detalles en Ficha Familiar de salud y referencia 3.
Grupo III: Personas enfermas
A este grupo pertenecen las personas que padecen de una o ms enfermedades debidamente
diagnosticadas. Ver los detalles en Ficha Familiar de salud y referencia 4.
Grupo IV: Personas discapacitadas

Define la discapacidad como un trmino genrico que abarca deficiencias, limitaciones de la
actividad y restricciones a la participacin. Se entiende por discapacidad la interaccin entre
las personas que padecen alguna enfermedad (por ejemplo, parlisis cerebral, sndrome de
Down y depresin) y factores personales y ambientales. A este grupo pertenecen las personas
que como resultado de un proceso congnito o adquirido por una enfermedad o accidente
presentan alguna alteracin temporal o definitiva de su actividad motora, funcional o psquica.
Ver los detalles en Ficha Familiar de salud y referencia 5.
PF: Es Planificacin familiar, en esta columna se anotara si, usa algn mtodo de planificacin
familiar segn cdigo (Ver Ficha Familiar de salud). Se usa el acrnimo N/A a mujeres mayores de
48 aos y nias menores de 12 aos que no tengan o no hayan iniciado vida sexual activa.
Tratamiento para enfermedades Crnica:
1. Se marcar con una X en la casilla SI: En casos de que reciba el tratamiento para
enfermedad crnica al momento de la entrevista.
2. Se marcar con una X en la casilla NO: En casos de que no reciba el tratamiento para
enfermedad crnica al momento de la entrevista.
Nombre del medicamento para enfermedades Crnica: Anote el (los) nombre(s) de medicamento
para enfermedad crnica que est tomando. En caso de tener ms de 1 un tratamiento y no tome
alguno medicamento, colocar en observacin
60
Observaciones: Consigne informacin que sea relevante para la ficha familiar de Salud relacionada
con la informacin de cada miembro de la familia en este apartado, como ser: medicamento
permanente que toman, y otros. En caso de tener ms de 1 un tratamiento y no tome alguno
medicamento, colocar en observacin.
No de dependientes : En esta columna se anotar, el nmero de personas que depende de su

ingreso. Solo aplica a personas que trabajan.
Nmero de personas que no reciben ingresos entre el nmero de perceptores de ingresos. En general,
el nmero de miembros dependientes que se considera que tienen una alta dependencia econmica es
de 3 o ms. No incluir a jubilados y rentistas, debido a que los ingresos percibidos usualmente son muy
bajos y no representan una contribucin importante en el ingreso del hogar. En caso de haberlos
incluido, se habra distorsionado la capacidad del indicador.
Ejemplo si una familia que tiene 2 personas ocupadas (Trabajando) y tienen 6 hijos, an teniendo
diferencia de ingresos, se deber dividir el nmero de dependientes entre los dos miembros de la
familia que se encuentran trabajando: 6 hijos entre 2 personas que trabajan = 3 hijos por persona que
trabaja. En este caso considerara una alta dependencia econmica (3 o ms considera una alta
dependencia econmica).
Observaciones: Consigne informacin que sea relevante para tener una idea del ingreso de la familia:
si recibe remesas de algn familiar, trabaja solo cuando hay corte de caf u otro.
4. MORTALIDAD EN EL LTIMO AO.
#: En la casilla nmero secuencial de las personas que hayan fallecido estn los nmeros 1, 2, 3.
Nombre y apellido de la persona fallecida: En esta columna se anota el nombre y apellido de la

persona fallecida en el ltimo ao al momento de la entrevista.
Edad de la persona fallecida: En esta columna anotara en forma numrica los aos que tena la
persona fallecida al momento de ocurrir el evento.
Causa de muerte: En esta columna se anota la causa probable de muerte referida por la persona
entrevistada.
Observaciones: Consigne informacin que sea relevante para la ficha familiar relacionada con la
informacin de la familia en este apartado.
5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR. Marcar con X
Para realizar la evaluacin del riesgo familiar, deber realizar un anlisis de los:
A) Biolgicos: Marcar con X

Se realizar con los datos registrados, en apartado 3. Informacin de la familia, se asignar
(colocando una X), en el grupo de riesgo que ms se repita en la familia (el riesgo que se
61
presente en mayor frecuencia). Ejemplo; si en la familia hay cinco miembros: 2 de ellos con
riesgo en el Grupo II y 3 de ellos con Riesgos en el Grupo III, deber marcar con un X en la
casilla del Riesgo III, debido a que es el riesgo que mas se repite.
Para determinar el grado de riesgo
I. El (Los) miembro(s) esta(n) en el grupo I de Riesgo.

II. El (Los) miembro(s) esta(n) en el grupo II de Riesgo
III. El (Los) miembro(s) esta(n) en el grupo III de Riesgo IV. El (Los) miembro(s) esta(n) en el
grupo IV de Riesgo.
B) Higinico Sanitarios: Marcar con X
Se realizara el anlisis con los datos registrados, en apartado 2. Informacin de hogar

registrada en las casillas de abastecimiento de agua, agua para consumo y eliminacin de
excretas.
Para determinar el grado de riesgo
I. Con dos (2) ms condiciones inadecuadas (Segn seccin No 2). II.

Con una (1) condicin inadecuada (Segn seccin No 2).
III. Con ninguna condicin inadecuada (Segn seccin No 2). IV.
Est en otra condicin inadecuada.
C) Socio Econmicos: Marcar con X
Se realizar el anlisis de Necesidades bsicas Insatisfechas (NBI) con los datos registrados,
en apartado 2.INFORMACION DE HOGAR y apartado 3. INFORMACION DE LA FAMILIA los
siguientes;
1 La vivienda tiene caractersticas fsicas inadecuadas: Si se marc una X en la casilla
Vivienda con caractersticas fsicas inadecuadas, debe marcarse una X en la casilla
de C) Socio Econmicos del apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
2 La vivienda tiene servicios inadecuados: Si se marc una o ms X en cualquiera de las

casillas sombreadas de Abastecimiento de agua , Agua para consumo Eliminacin
de excretas, debe marcarse una X en la casilla de C) Socio Econmicos del
apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
3 El hogar se encuentra en un estado de hacinamiento crtico: Si se marc una X en la

casilla
*Hacinamiento de C) Socio Econmicos del apartado 5. EVALUACION DELRIESGO
(secuelas) por accidente) etc.
Importante: de encontrar en los miembros de la familia condiciones no especficas, como ser:

otras enfermedades crnicas, comportamientos inadecuados, mordedura de animal,
antecedentes alrgicos,FAMILIAR. Debe marcarse una X en la casilla de C) Socio
Econmicos del apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
4 En el hogar existen nios que no asisten a la escuela: Si en el apartado 3
62
INFORMACION DE LA FAMILIA, se encuentra la informacin de que uno o ms nios (6 a 12
aos de edad) no van a la escuela, hay que marcar con una X la casilla de C) Socio
Econmicos del apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
5 El hogar tiene dependencia econmica alta cuando tiene ms de tres dependiente por
persona que trabaja: si indica
Necesidades bsicas Insatisfechas (NBI): La definicin establece a un hogar como pobre si

presenta una de las condiciones enumeradas en los riesgos familiares socioeconmicos, o en
situacin de extrema pobreza si presenta dos o ms de las condiciones (segn la CEPAL).
Para Clasificar a las familias, colocar una X en el cuadro respectivo: Hogar Pobre , Hogar con
exterma pobreza o Ninguna a las familias segn condiciones encontradas.
.
6. FAMILIOGRAMA
La elaboracin del familiograma implica tres pasos;
1. Trazado de la estructura familiar.

2. Registro de informacin de la familia.
3. Sealamiento de las relaciones familiares.
Trazo de la estructura familiar
La columna vertebral de un familiograma es una descripcin practica de como diferentes

miembros de la familia estn biolgica y legalmente ligados entre s de una generacin de figuras a
otra. Este trazado es la construccin de figuras que representan personas y lneas que describen sus
relaciones.
La estructura familiar muestra diferentes miembros de la familia en relacin los unos con los otros.
Cada miembro est representado por un cuadro o un crculo segn su gnero.
Los componentes bsicos del familiograma incluyen los siguientes puntos:
63
Miembros de la familia:
Se representan con un crculo (mujer) o un

cuadrado (hombre) con su edad.
Al jefe o la jefa de la familia, alRededor del cual se
disea el genograma, se le reconoce por una doble
lnea.
Para sealar fallecimiento se coloca una X dentro del
smbolo con su edad cuando falleci.
Un embarazo se representa con un tringulo.
Un aborto se representa con un crculo pequeo
negro.
Relaciones biolgicas y legales de la pareja:
Las relaciones al interior de la familia se representan

por lneas conectadas a los smbolos.
Matrimonio: dos lneas verticales unidas por una
horizontal.
Pareja no casada: dibujar unin con
lnea discontinua.
Separacin: dos lneas diagonales paralelas.
Sobre la lnea horizontal anotar ao casamiento y/o
separacin.
En el caso de casamientos mltiples: conviene registrar el ms reciente al centro y los otros
lateralmente. Subsistema fraternal:
Cuando la pareja tiene hijos se representan unindolos

con una lnea vertical a la horizontal de la pareja.
Siempre de mayor (izquierda) a menor (derecha).
Los gemelos con una V invertida.
Los hijos adoptivos con una flecha.
El hogar:
Para sealar a las personas que viven en el mismo hogar se traza una lnea continua alRededor
de ellas.
Informacin demogrfica:
La edad se representa dentro del smbolo de cada miembro.

Enfermedades y problemas:
Anotarlos a la derecha del smbolo de que se trate.

Es conveniente usar abreviaturas para ahorrar espacio (Ej: beber problema BP; hipertensin
arterial HTA; cncer Ca; problema psicosocial PS; violencia intrafamiliar VIF, etc.),
indicando el significado de ellas al pi de la pgina.
64
Acontecimientos vitales estresantes:
Algunos como los nacimientos y las muertes se incluyen en la informacin demogrfica.

Otros como las separaciones quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja.
Los restantes sucesos familiares crticos se reflejan con la abreviatura AV, seguida de un
nmero cuando se trata de ms de una crisis. En un margen inferior derecho se describe el tipo
de conflicto.
Relaciones familiares
Es muy importante que se registren las relaciones entre los miembros de la familia. Para conocer
estas relaciones recurriremos tanto a la informacin aportada por los miembros de la familia como a
nuestras propias observaciones.
Podemos representar las relaciones familiares dibujando un mapa familiar, donde graficamos quienes
viven juntos, con quienes establecen contacto y que tipo de relaciones tienen (cercana / distancia,
presencia de conflictos, ruptura de relaciones, etc.).
Observaciones: Aqu se registraran aquellos aspectos que considere relevantes y que no estn
consignados en la ficha.
7. SEGUIMIENTO A LA FAMILIA
Esta pgina utilizar para planificar y hacer seguimiento de sus acciones a la familia.
1. FECHA (Programada/Realizada): La lnea arriba anotar la fecha tentativa de la visita. La lnea

abajo anotar cuando realiza la actividad programada.
2. MOTIVO DE LA VISITA: En el de planificar debe anotar razn para visitar a la familia. Como la
revisin de la pila, consejera para la planificacin familiar etc.
3. ACTIVIDAD REALIZADA: Anotar la actividad realizada en la visita.
4. NOMBRE QUIEN HACE LA VISITA: El nombre de persona que realizo la visita domiciliaria.
65
Referencia 1: Tabla de Grupos y Subgrupos Principales
GRUPOS Y SUBGRUPOS PRINCIPALES (CIUO-08)

1. Miembros del poder ejecutivo Legislativo Directores ejecutivos.
de las empresas y personal directivo de las Personal Directivo de La Administracin Pblica y Miembros
administracin pblica: Comprenden del Poder Legislativo y Ejecutivo.
profesiones cuyas funciones principales son las Directores Administrativos y Comerciales.
definir y formular las polticas del gobierno, leyes 4 Directores de Produccin y Operaciones.
reglamentos y vigilar su aplicacin 5..Gerentes de Empresas de Hospitalidad, Comercio
Minorista y Servicios Relacionados
2. Profesionales Cientficos e intelectuales Profesionales de la Ciencias y las Ingenieras.
Comprenden ocupaciones que requieren de Profesionales de Salud.
conocimientos y experiencia de una o varias Profesionales de la Enseanza.
disciplinas de la ciencias fsicas, biolgicas , de
Especialistas en Organizacin de Empresas.
informtica y Humanas Profesionales de la Tecnologa de Informacin y Las
Comunicaciones.
Profesionales en Derecho, en Ciencias Sociales y
Culturales.
3. Tcnicos y Profesionales de Nivel Medio 1. Profesionales de la Ciencias y las Ingenieras de Nivel
Comprenden ocupaciones que requieren de Medio.
conocimientos y experiencia de una o varias 2. Profesionales de Nivel Medio de Salud.
disciplinas de la ciencias fsicas, biolgicas, 3. Profesionales de Nivel Medio de operaciones Financieras
sociales y Humanas. y
Administrativas. 4.
Profesionales de Nivel Medio de Polica, de Servicios
Jurdicos, sociales y afines.
5. Tcnicos de La Tecnologa de La Informacin y las
Comunicaciones.
4. Empleados administrativo de oficina 1. Oficinistas
Comprenden ocupaciones que requieren de 2.Emplados en Atencin al Pblico.
conocimientos y experiencia necesaria para 3. Empleados Contables y Encargados de Registro de
ordenar encontrar y almacenar informacin. Materiales.
4. Otros Empleados de Oficina
5. Trabajadores de servicios, vendedores de 1. Trabajadores de Los Servicios Personales. 2.
comercio y mercados. Comprenden Vendedores 3.Trabajadores de Los Cuidados Personales.
ocupaciones que requieren de conocimientos y 4.
experiencia necesaria para la prestacin de Personal de Los Servicios de Proteccin.
servicios personales, de proteccin, seguridad o
la venta de mercancas en un comercio o
mercado.
6. Agricultores y trabajadores calificados 1. Agricultores y trabajadores Calificados de Explotacin
Trabajadores calificados agropecuarios Agropecuarias,
forestales y pesqueros. Comprenden Forestales y Pesqueras con destino al Mercado
ocupaciones que requieren de conocimientos y 2.Trabajadores Agropecuarios, Pescadores, Cazadores y
experiencia necesaria para obtener productos de Recolectores de Subsistencia.
la agricultura, silvicultura, forestal y pesca
7. Oficinales operarios y Artesanos de las 1. Oficiales y Operarios de La Construccin.
artes mecnicas y de otros oficios: 2. Oficiales y Operarios de La Metalurgia, La Construccin
trabajadores cualificados de las industrias Mecnica y
manufactureras, la construccin, y la minera, Afines. 3.
excepto los operadores de instalaciones y Artesano y Operarios de Artes Grficas.
maquinaria Comprenden ocupaciones que Trabajadores Especializados en Electro tecnologa.
requieren de conocimientos y experiencia Operarios y Oficiales de Procesamiento de Alimentos de
necesaria para ejercer oficios de artesana y artes Textiles, Ebanistas, Otros artesanas y Afines.
66
mecnicas as como otros afines.
8. Operadores de Instalaciones y Maquinaria y Operadores de Instalaciones Fijas y Maquinas.

Montadores Comprenden ocupaciones que Montadores.
requieren de conocimientos y experiencia Conductores de Vehculos y Operadores de Equipos
necesaria para atender y vigilar el funcionamiento Pesados Mviles.
de maquinarias e instalacin industrial de
mantenimiento industrial de gran tamao y a
veces automatizadas.
9. Trabajadores no Calificados Comprende 1. Limpiadores y Asistentes.
ocupaciones que requieren de conocimiento y 2. Peones Agropecuarios, Pesqueros y Forestales.
experiencia para cumplir funciones sencillas y 3. Peones de La Minera, La Construccin, Industria
rutinarias para las cuales se requiere un esfuerzo Manufacturera y
fisco rutinario Trasporte. 4.
Ayudante de Preparacin de Alimentos.
5.Vendedores Ambulantes
de Servicios y Afines.
6.Recolectores de Desechos
y otros trabajadores no
calificados.
10. Ocupaciones Militares. Son personas que 1. Oficiales de Las Fuerzas Armadas
por decisin propia u obligada prestan sus 2.Suboficiales de Las Fuerzas Armadas.
servicios a las diferente ramas de las fuerzas 3. Tropa y Marinera de Las Fuerzas Armadas.
armadas y en lo servicios auxiliares que les
impide la libertad de un empleo civil.
Referencia 2
Edad de aplicacin
Vacuna
Recin 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 aos
nacido
Nios
Dosis nica
BCG 1
Dosis nica
Hepatitis B peditrica 2
1era dosis
Poliovirus inactivada (VPI)*

2da dosis 3era Refuerzo
dosis
Polio oral (VOP o Sabin) 3
1era dosis 2da dosis 3era
dosis
DPT-HepB-Hib (Pentavalente)
Rotavirus 4 1era dosis 2da dosis
67
1era dosis 2da dosis 3era
dosis
Neumococo conjugada
Dosis nica
SRP5
1er Refuerzo 2do
Refuerzo
DPT
Adolescentes y adultos
Primer contacto: 1era dosis
Un mes despus de 1era dosis: 2da dosis
Hepatitis B 6 meses despus de 2da dosis: 3era dosis
11 aos: Refuerzo, y luego 1 dosis cada 10 aos
Embarazadas no vacunadas:
1er contacto: 1era dosis
Td (Toxoide tetnico diftrico) Un mes despus de 1era dosis: 2da dosis
Completar esquema de 5 dosis despus del embarazo
3era dosis: 6 meses despus de la 2da dosis
4ta dosis: 1 ao despus de la 3era dosis
5ta dosis: 1 ao despus de la 4ta dosis
Grupos en riesgo:
Primer contacto: 1era dosis
Un mes despus de 1era dosis: 2da dosis
6 meses despus de 2da dosis: 3era dosis
Cada 10 aos: refuerzo
Grupos en riesgo
2da dosis: 4 meses
3era dosis: 6 meses
DT peditrica 6 Refuerzo: 18 meses
Refuerzo: 4 aos
1era dosis: 2 meses
2da dosis: 4 meses
Poliovirus inactivada (VPI) 3era dosis: 6 meses
Una dosis a mayores de 5 aos de edad no vacunados.

SR (Sarampin y Rubola)
Dosis nica mayores de 1 ao de edad (viajeros a zonas en riesgo de transmisin)

Fiebre Amarilla
Enfermos crnicos de 6 meses a 59 aos: Dosis nica anual. En poblacin de 6 meses a 8 aos
aplicar 2da dosis con intervalo de 1 mes despus de la primera
Influenza 7
Trabajadores de la salud, trabajadores de granjas avcolas, embarazadas y adultos mayores de 60
aos dosis nica anual
1.- BCG: administrar a recin nacidos con peso mayor o igual a 2,500 grs.
2.- Hepatitis B peditrica: Administrar a recin nacidos no patolgicos independiente del peso al nacer 3.-
Polio Oral (Sabin): Tambin se aplica cada 4 aos en jornadas nacionales a poblacin de 2 meses a4
aos, 11 meses, 29 das de edad independientemente de su estado vacunal.
4.- Rotavirus: Primera dosis aplicar entre 2 y 3 1/2 meses de edad y segunda dosis hasta menores de un ao.
5.- SRP: Tambin se aplica cada 4 aos en campaas de seguimiento a poblacin de 1 a 4 aos, 11 meses, 29 das de edad.
6.- DT peditrica: se aplica a nios con reaccin adversa severa al componente Pertussis de la vacuna combinada DPT-HepB-Hib. 7.-
Influenza: administrar 2 dosis separadas por un intervalo de 4 semanas a nios de 6 meses a 8 aos quienes estn recibiendo la vacuna
por primera vez. N i o s v a c u n a d o s previamente aplicar una dosis.
65
* A partir del 1 de diciembre de 2015 se sustituir la primera dosis de Polio oral por Vacuna de Poliovirus Inactivada (VPI.
Referencia 3
Grupo II: Personas con riesgo
1. Embarazo en adolescentes (menor de 18 aos) Embarazo en la

adolescencia en menores de 18 aos que tiene riesgos tanto para la
salud de la mujer como la del hijo que espera, por la potencial
68
incapacidad de la madre ,de la responsabilidad de hacerse cargo del
recin nacido.
2. Embarazo en mayores de 35 aos: A esta edad, la mujer aumenta los

riesgos que dificultan el buen trmino de un embarazo. (Abortos
espontneos, embarazos extrauterinos, nacimiento de los bebs muertos
y defectos congnitos).
3. Embarazo con intervalo menor de 2 aos: Es el tiempo que pasa entre

un embarazo y otro. El entrevistador tiene que realizar un clculo
aritmtico para anotar si el tiempo transcurrido es mayor de 2 aos o
menor de 2 aos.
4. Embarazada sin Atencin prenatal: Embarazada que no ha asistido a

ninguna atencin prenatal a una unidad de salud al momento del llenado
de la ficha.
5. Embarazada sin prueba de VIH y Sfilis: A toda embarazada se le debe

realizar la prueba de VIH y la prueba de sfilis, la cual debe estar anotada
en el carnet prenatal.
6. Embarazada sin esquema de vacuna: Embarazada que no tiene

esquema completo de la vacuna del Toxoide Tetnico (5 dosis: 1 dosis al
primer contacto, 2dosis 2 meses despus, 3 dosis 6 meses despus, 4
dosis 1 ao despus y 5 dosis 1 ao despus (Pedir Carn de Vacunas).
7. Puerperio: Periodo de tiempo que va desde el parto hasta la

recuperacin de la madre (dura 40 das despus del parto).
8. Cesrea anterior: Parto que se da por procedimiento quirrgico (ciruga)

por problemas que se presentan (la posicin anormal del beb o
anomalas de la placenta y el cordn umbilical; la cesrea anterior tiene
una mayor morbimortalidad materna).
9. Parto difcil (distcico): Es el parto que se presenta dificultad para el

nacimiento del bebe (pelvis estrecha, problemas de posicin del feto,
multiparidad, problemas de contracciones en el momento del parto etc.).
10. Aborto a repeticin: Se considera aborto de repeticin o recurrente

cuando implica la existencia de al menos 2 abortos consecutivos o al
menos 3 alternos.
11. Multiparidad: Es aquella mujer que ha tenido ms de 3 partos.
69
12. APGAR: Es la evaluacin del estado de salud del recin nacido; Si el nio
lloro y esta rosado el nio tiene un buen Apgar si no lloro o el llanto fue
tardado y la coloracin de piel fue morado tiene un bajo Apgar al primer
minuto de nacido, esta evaluacin se realiza al 1 ,5,10 minuto de vida
(bajo al minuto: menor de 6).
13. Trauma Obsttrico: Se define trauma al nacimiento o lesiones

ocasionadas durante el proceso del nacimiento a las lesiones en los
tejidos del recin nacido que se producen durante el trabajo de parto, o
durante las maniobras necesarias para la atencin del recin nacido
(neonato).
14. Bajo peso al nacer: Se considera bajo peso al nacer cuando el recin
nacido peso menos de 2,500 gramos.
15. Peso estacionario en nios menores de 5 aos: Es cuando el nio no

sube ni pierde peso, esto es una alarma.
16. No lactancia materna exclusiva: Es cuando un nio no es alimentado

con lactancia materna (nios menores de 6 meses, se utilizan leches en
polvo etc.).
17. Contacto con personas que tienen alguna enfermedad transmisible:
es el contacto de una persona que haya estado expuesta o enferma a
travs de un agente especfico o sus productos txicos, que se produce
por su transmisin desde una fuente o reservorio a un husped
susceptible.
18. Antecedentes de enfermedades respiratorias: Historia de

enfermedades como: Resfro Comn, Influenza, Otitis Media, Faringitis,
Traquetis, Laringitis, Epiglotitis, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumona, etc.;
de diferente etiologa y gravedad.
19. Antecedentes de Sepsis (Madre e hijo): Antecedentes de una infeccin

grave.
20. Hijo/a de madre infectada por Hepatitis B VIH positivo
21. Hijo/a de madre infectada por VIH positivo que no recibe leche
artificial (en menores de 1 ao): los hijos/as de madres infectadas por
VIH no deben dar lactancia materna.
22. Enfermedad diarreica a repeticin: Es cuando se presentan

deposiciones diarreicas 3 o ms veces al da o con una frecuencia
mayor que lo normal y que se presentan varios episodios en cortos
periodos de tiempo.
70
23. IRA a repeticin: Es cuando se presentan varios episodios en cortos
periodos de tiempo de:Resfro Comn, Influenza, Otitis Media, Faringitis,
Traquetis, Laringitis, Epiglotitis, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumona, etc.;
de diferente etiologa y gravedad.
24. Retraso del desarrollo psicomotor: Es cuando un nio no alcanza los

logros (sentarse, caminar, hablar etc.), de desarrollo esperados o los
alcanza en forma lenta en los primeros 3 aos de vida.
25. Mordedura de animales: Mordedura de un animal que ocasiona una

ruptura o desgarro de la piel, (mordeduras de perros, gatos ratas, zorrillos
mapaches murcilagos) que puede poner en peligro su vida.
26. No sabe leer ni escribir: Persona que no aprendi a leer ni a escribir.
27. Desercin y retraso escolar: Cuando un nio no alcanza los objetivos

curriculares (aprendizaje) y se produce un desequilibrio entre sus
capacidades y la exigencia escolar. Si este retraso se produce de forma
continuada produce: fracaso escolar, la repeticin de curso o el abandono
del sistema educativo (Solo aplica nios menores de 12 aos). Especificar
en observaciones a cul de las dos se refiere.
28. Hbito de bebida alcohlica y otras adicciones: Es la dependencia a

bebidas alcohlicas que provoca alteraciones de la conducta y genera un
mayor deseo de ingerir mayores cantidades y dependencia a ellas ( por lo
menos durante un mes) se considera un trastorno mental y de
comportamiento.
29. Hbito de fumar: un fumador es una persona que ha fumado diariamente

durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. La
definicin en la que se han basado muchos de los estudios
norteamericanos cataloga como fumador a toda persona que ha
consumido tabaco, aunque sea unafumada, en la ltima semana
(incluyendo al fumador pasivo).
30. Antecedentes de alrgicos: Persona que ha tenido la reaccin alrgica

de; medicamentos, alimentos, picadura de insectos, planta, qumico y
otros que han identificado. Especificar en observaciones a cual se refiere.
31. Conductas inadecuadas: Son aquellas conductas o comportamientos

que no son socialmente aceptadas. Pueden ser por causas externas o
internas y afectan la relacin con su entorno y as mismo. Tambin se
refiere a los que tienen mltiples parejas sexuales, realizan el sexo anal,
no utilizan condn en sus relaciones sexuales, etc.
71
32. Riesgos en el trabajo: Segn artculo 402 del Cdigo de Trabajo vigente
son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los
trabajadores y trabajadoras a causa de las labores que ejecuta por cuenta
ajena, tambin es toda lesin, enfermedad o agravacin que sufra
posteriormente el trabajador o trabajadora como consecuencia inmediata
e indudable de un accidente de trabajo o enfermedad profesional que
haya sido vctima. Es un riesgo existente en el rea laboral que puede
resultar en una enfermedad laboral o en un accidente laboral.
33. Antecedentes del intento de suicidio: Es el dao auto infringido que

puede provocar la muerte y lesiones.
34. Hijo de madre adolescente o de embarazo oculto o rechazado
35. Padres ausentes por mucho tiempo: Las familias monoparentales son
aquellas compuestas por un solo miembro de la pareja progenitora (varn
o mujer) y en las que, de forma prolongada (ms de 1 ao), se produce
una prdida del contacto afectivo de los hijos con uno de los padres.
(Madres/padres solteras(os), separadas, divorciadas o viudas).
36. Violencia Domestica: La violencia domstica o violencia intrafamiliar es

un concepto utilizado para referirse a la violencia ejercida en el terreno
de la convivencia familiar o asimilada, por parte de uno de los miembros
contra otros, contra alguno de los dems o contra todos ellos.
Comprende todos aquellos actos violentos, desde el empleo de la fuerza
fsica, hasta el hostigamiento, acoso o la intimidacin, que se producen en
el seno de un hogar y que perpetra, por lo menos,: a un miembro de la
familia contra algn otro familiar.
37. Madres solteras: Se llama madre soltera a la mujer que lleva a cabo la
crianza de los hijos y el manejo del hogar sin la compaa o apoyo de una
pareja y no ha estado casada, por decisin propia o circunstancias de su
entorno.
38. Otros riesgos: Si se identifican, otros riesgos relevantes anotar en

observaciones.
Referencia 4
Grupo III: Personas enfermas
39. Desnutricin infantil: Es un tipo de enfermedad ligada a la mala

alimentacin, peso corporal demasiado bajo, y retraso de crecimiento,
producida por un consumo insuficiente de caloras y protenas para
garantizar las funciones del cuerpo, y una actividad fsica normal.
72
40. Desnutricin Materna: Mala alimentacin (consumo insuficiente de
caloras y protenas) de la madre, previo embarazo, ocasiona
malformaciones, partos prematuros.
41. Hipertensin arterial: Enfermedad crnica caracterizado por un

incremento continuo de las cifras presin arterial (sistlica sostenida por
encima de 139 mmHg o una presin diastlica sostenida mayor de 89
mmHg).
42. Enfermedad cerebrovascular: Afeccin neurolgica focal que persiste

ms de 24 horas, Se caracteriza por adormecimiento o debilidad en un
brazo o pierna o en todo un lado del cuerpo, Dolor de cabeza intenso
asociado a vmitos, dificultad para hablar o para comprender el lenguaje.
43. Diabetes: Enfermedad crnica donde el pncreas no produce suficiente

insulina produciendo aumento de los niveles azcar en sangre provoca,
pedida de peso sin motivo, aumento de sed, aumento en la frecuencia al
orinar y mucha hambre.
44. Diarrea crnica: Evacuaciones diarreicas que dura ms de 30 das y

que no tienen causa infecciosa.
45. Tuberculosis: Es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los

pulmones, se caracteriza por tos que recurrente (duracin: ms de dos
semanas).
46. Meningitis: Es una infeccin bacteriana de las membranas que cubren el

cerebro y la mdula espinal (meninges). Provoca dolor de cabeza,
intolerancia a la luz, somnolencia y fiebre.
47. Malaria (Paludismo): Es una enfermedad producida por parsitos del

gnero Plasmodium, se transmite a travs de la picadura de mosquitos
infectados. (Produce fiebre, escalofros, dolores articulares y
musculares).
48. Sarampin: Enfermedad Viral afecta sobre todo a los nios y se
transmite por secreciones de la va rea procedente de la nariz, boca y
faringe de las personas infectadas. La persona infectada presenta fiebre
alta, pequeas manchas blancas en la cara interna de la mejilla. Varios
das despus aparece un exantema (ronchas) que comienza en la cara y
cuello, y se va extendiendo gradualmente al resto del cuerpo.
49. Hepatitis: Es una enfermedad viral que causa una inflamacin del
hgado, caracterizada por falta de apetito, Cansancio, coloracin
amarillenta de la piel, orinas oscuras, heces de color blanquecino; hay
varios tipos de hepatitis, la hepatitis A que es curable, La hepatitis B y
hepatitis C que son incurables.
73
50. Epilepsia: Es una enfermedad cerebral crnica se caracteriza por
convulsiones (ataques) recurrentes.
51. Asma Bronquial: Enfermedad crnica, caracterizada por: obstruccin

de las vas areas, frecuentemente reversible, se manifiesta como
episodios recurrentes de tos, dificultad respiratoria, principalmente
nocturnas o temprano en la maana.
52. ITS: Infecciones de transmisin sexual.
53. VIH/ Sida: Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Sndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida.
54. Neumona: es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los

pulmones y que puede ser causa de muerte sobre todo en nios menores
de 5 aos.
55. Neoplasias (Cncer) Es un trmino genrico que designa un amplio

grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del
organismo; tambin se habla de tumores malignos que causan la
muerte.
56. Enfermedades crnicas: Son enfermedades de larga duracin y por lo

general de progresin lenta. Las enfermedades cardacas, los infartos, el
cncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, son las principales
causas de muerte en el mundo. Especificar en observaciones.
57. Multimedicado/a: Persona que consume ms de tres medicamentos de

diferentes principios activos al da. Especificar en observaciones.
58. Obesidad: Acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser

perjudicial para la salud (IMC igual o superior a 30).
59. Lepra: La lepra es una enfermedad crnica

causada por un bacilo de multiplicacin lenta:
Mycobacteriumleprae, se multiplica muy despacio y el periodo de incubacin de la enfermedad
es de unos cinco aos. Los sntomas pueden tardar hasta 20 aos en aparecer. La enfermedad
afecta principalmente a la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
superiores y los ojos, es curable.
60. Toxemia de embarazo: es la presin alta durante el embarazo, tambin

llamada preclampsia, la mujer que tiene este problema siente dolores de
cabeza, zumbidos de odos, ve luces de colores (fosfenos), se le
hinchan los tobillos o pies visiblemente, dolor en la boca del
74
estmago (epigastrio) y al aparecer convulsiones se denomina
Eclampsia.
61. Anemias de clulas falciformes: Es una enfermedad que se transmite

de padres a hijos y en la cual los glbulos rojos presentan una forma
anormal.
62. Reumatismo: Cualquier dolor en el sistema msculo esqueltico (cuello,

espalda, cintura, rodilla) y tambin presenta la rigidez e incluso la
deformacin de estructuras de las articulaciones o de otras estructuras
musculares y seas.
63. Depresiones: Trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la

presencia de tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa o
falta de autoestima, trastornos del sueo o del apetito, sensacin de
cansancio y falta de concentracin.
64. Esquizofrenia: Trastornos mentalescrnicos y graves, caracterizados
por alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad, delirios
alucinaciones.
65. Otras enfermedades: Si identifica otras enfermedades relevantes que

requieran una intervencin mediano o largo plazo, anotar en observacin.
Referencia 5
Grupo IV: Personas discapacitadas
66. Discapacidad (secuelas) por accidentes: Restriccin o impedimento de

la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen
que se considera normal para el ser humano. Estas personas hacen uso
de aparatos para movilizarse debido lesin medular (parapljico o
cuadripljico) y amputaciones.
67. Discapacidad (secuelas) por enfermedades: Causada por el

envejecimiento o enfermedades crnicas entre otras causas.
68. Discapacidad (secuelas) por causas congnitas: Disminucin de las

capacidades mentales superiores. Alteraciones cromosmicas,
sndromes.
75
ANEXO 4. FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO DE
LLENADO
Cada persona deber contar con una Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo, la cul
ser llenada en lpiz carbn, y organizada por meses en un tarjetero ubicado en el
Establecimiento de Salud; el tarjetero estar a cargo de cada Promotor de Salud. Una
vez se realice la actividad correspondiente, las fichas debern ser organizadas en el mes
correspondiente a la prxima actividad de visita domiciliaria o consulta que se realizar.
Las actividades que se realicen sern encerradas en crculos una vez se vayan
cumpliendo segn lo planificado, ya sean consultas o visitas domiciliarias.
Las actividades sern planificadas segn grupo de Riesgo, Colocndose una C: si le

corresponde Cita en la sede del Equipo de Salud Familiar, o V: si se le planifica visita
domiciliar a la persona, y debe anotar la fecha programada en la misma casilla.
Riesgo Nuevo: Persona que presenta o debuta con un nuevo grupo de riesgo o
enfermedad crnica en el ao actual.
Antecedentes de Riesgo: Son los grupos de riesgo o enfermedad crnica

diagnosticados en aos anteriores
76
ANEXO 5. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
El Plan de Nacin y el Modelo Nacional de Salud demandan el conocimiento real de las

necesidades de la poblacin como punto de partida para definir la respuesta que se va a
ofrecer a la poblacin, por lo tanto resulta importante que se identifique con claridad la
diferencia entre necesidad, problema y satisfactor, entendiendo la necesidad como la
ausencia o carencia de algo imprescindible, el problema como la condicin que limita o
limitara la satisfaccin y el satisfactor, como el bien, recurso o proceso a travs del cual
desaparece la ausencia o carencia; el CPSG son un conjunto de satisfactores
(prestaciones) para atender las necesidades en salud, estas prestaciones son las
actividades a programar por el Equipo de Salud Familiar, para resolver el problema que
est causando o causara la insatisfaccin de la necesidad.
El Equipo de Salud Familiar con la planificacin de sus actividades debe orientar sus
esfuerzos a movilizar la energa comunitaria para generar cambios, extendiendo este
cambio a nivel comunitario a travs de la incorporacin progresiva de comunidades y
sobretodo mejorando la calidad de vida al interior de las mismas, manteniendo el proceso
de desarrollo; para impulsar lo anterior necesita planificar cuidadosamente su accionar en
forma anual. A continuacin se describe el proceso de planificacin y de monitoreo y
evaluacin:
Programacin 1
Secretaria de Salud
Departamento de Servicios del Primer
Nivel de Atencin
2015
PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES
7 El Paraso Seleccionar la casilla

REGION SANITARIA
Seleccionar la casilla
MUNICIPIO 0704 El Paraso
NOMBRE O No DE SECTOR EL PARAISO
EQUIPO DE TRABAJO DE E QUIPO DE SAL UD FAMILIAR

SEDE DEL SECT0R CESAMO EL PARAISO
CAR GO N OM BRE
Coordinador del Equipo de Salud

Familiar
SUPERVISOR DE RED O RESPONSABLEDE
EQUI PO
77
MIEMBRO DE EQUIPO DE
SALUD FAMILIAR
FECHA DE ELABORACION
Para la formulacin de este plan se sugiere un proceso metodolgico de seis pasos:
Primer paso: Revisar el diagnstico comunitario de salud y la ficha familiar e

identificar el riesgo a nivel personal, familiar y comunitario, el riesgo se convierte
en un indicador de la necesidad que est siendo insatisfecha, por ejemplo, el anlisis
de la ficha familiar permite identificar los riesgos para la familia y los satisfactores o
prestaciones a garantizar: Ver Conjunto garantizado de Prestaciones de Servicios de
Salud que est ms delante de este documento.
Segundo paso: Priorizar las necesidades identificando el problema que causa

la insatisfaccin y los satisfactores potenciales.
Programacin 2
NECESIDADES PRIORIZADAS
Priorizar las necesidades de salud en su A GI, utilizando resultado de DCS y Resumen de
Ficha Familiar. Considerar la situacin epidemiolgica y morbilidad de la zona.
PROBLEMA QUE CAUSA

# NECESIDAD INSAT ISFACCION DE LA SOLUCION ALT ERNAT
PRIORIZADA NECESIDAD IVA
Enfermedad Fogn dentro de la casa Promocin de ambiente
respiratoria saludable.
1
2 frecuente
3
Tercer paso: Establecer un objetivo y una estrategia para el abordaje de cada

necesidad; la estrategia sobre todo debe enfatizar en la creacin de Energa
Comunitaria, basndose en las experiencias exitosas propias o de otras
comunidades,
78
Cuarto paso: Elaborar la lista de actividades a programar. Se recomienda empezar
con actividades poco complejas pero de impacto visible, como dicen algunos
planificadores tomar las frutas ms al alcance de la mano,obteniendo resultados de
bajo costo, trabajando en varios campos, construyendo asocios, generando
confianza y diversidad y sobretodo buscar la incorporacin de las mujeres por su
potencial como agentes de cambio. A partir de las prestaciones identificadas en el
cuadro No. 2 se procede a elaborar la lista de actividades a implementar durante el
ao.
Quinto paso: Elaborar el cronograma de la lista de actividades programadas.

Considerar los tiempos y movimientos de las comunidades, es decir su dinmica,
ferias, tiempos de siembra y cosecha, pertinencia o congruencia de las actividades
con los ciclos estacionales de las comunidades.
Sexto paso: Incorporar las propuestas de la Alcalda, con la finalidad de maximizar el

impacto y la movilizacin de recursos externos a la comunidad.
Es de esperar que para el abordaje de las necesidades la Corporacin Municipal y las

comunidades identifiquen otro tipo de satisfactor, porque si bien es cierto que las
necesidades son universales, la eleccin de los satisfactores es mediado por la cultura y
la disponibilidad de recursos.
79
75
PROGRAMACION 3RO. TRIMESTRE 4TO. TRIMESTRE RE

A
MONITOREO
EJECUTADO EJECUTAD
ADH PROGRAMADO MONITOREO PROGRAMADO EVA
ACTIVIDAD O
#CDP AL Y Y
U
N REPROGRAMAD REPROGRAMAD
ES
D O O 4TO. TRIMESTRE
A
D
E E E
TIVI LIO TO E R TO E
R
O
D TRAL MAR E R R R R IEMBREES TRAL ES
S EMB O S EMB MULA TUB MB TUB MB D D
AC JU O A A A
G G S R E IEMBRE E D S
E A TI I
T G C OV C OV C TIVI TA T
DA P P CU TA RO N I
SE LIO E P C C E
RO M ID A M
TRIME ARA TRIME
E A % DE %
M P O O
NU JU #
EFIS N D
SE
A D
DE
RE
#

Prevencin
ilia
m
1. Deteccin del riesgo
Fa del individuo y familia:
Llenado de la ficha
familiar. 200 10 210 0 0 0 210 #DIV/0! 210
10 100% 0 000
4. Deteccin y
captacin precoz de
embarazadas, recin 8 8 8 87% 6 72%
nacido, madre post- 60 10 10 10 39 5 5 5 39 39
parto.
2. Seguimiento a
la elaboracin del
plan de parto para
cada embarazada. 20 2 2 11 4 6 14 14
000 73% 4 3 67%
Promocin
Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud por riesgo y ambiente

80
I. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Hogar
Los Equipo de Salud Familiar deben considerar los siguientes elementos para las visitas a
los hogares:
Comunicar con anticipacin a la familia; la fecha, da y hora de las visitas para asegurar la
presencia de los miembros que se considere pertinentes.
Explicar los objetivos de la visita Integral
Verificar la aplicacin de las orientaciones que fueron brindadas en la visita anterior.
Orientar medidas de promocin y prevencin
Realizar referencias de personas que ameriten atencin inmediata
Anotar en la hoja de seguimiento las actividades realizadas.
Familias Objetivo Actividades Generales

Educar a todas las familias sobre estilos de vida Actualizar anualmente Ficha Familiar
saludables: Promover la participacin en la captacin
Beneficios de planificacin familiar con enfoque de edad frtil
gnero y paternidad responsable. Promover el acceso a la distribucin comun
Derechos y deberes de la familia. anticonceptivos.
Distribucin materiales educativos. Promover la participacin de la formacin de
y madres, adolescentes, lactantes, embaraz
mayores.
Promover la referencia comunitaria al estab
Promover la participacin en charlas comun
I.I Acciones de promocin y prevencin con base en la Evaluacin del

Riesgo Familiar en la Ficha.
Riesgo en Promocin Prevencin

Higinicos-Sanitarios
Vivienda con caractersticas Informar sobre : Orientar y apoyar la mejo
fsicas inadecuadas Hbitos de vida saludable higiene personal para Incentivar el cambio de c
prevenir enfermedades transmitidas. fsicas de viviendas.
Distribuir materiales educativos. Orientar y promover Refe
comunitaria.
Charlas comunitarias.
Fogn sin chimenea dentro Informar sobre : Orientar y apoyar la con
de la vivienda Hbitos de vida saludable para cocina fuera de la viviend
prevenir enfermedades respiratorias. el uso de los fogones ec
Signos de peligro de las IRAs. Orientar y promover Refe
Distribuir materiales educativos. comunitaria.
81
Criaderos de vectores Informar sobre: Orientar y apoyar la elim
Hbitos de vida saludable para prevenir enfermedades criaderos de vectores.
transmitidas por vectores (zancudos, ratones, Orientar y promover Refe
cucarachas, moscas, chinches y otras). comunitaria.
Signos de peligro de las enfermedades trasmitidas por
vectores.
Distribuir materiales educativos.
Animales dentro de la Informar sobre: Orientar y apoyar la cons
Vivienda Hbitos de vida saludable para prevenir corrales.
enfermedades transmitidas por cerdos, aves de
corral, cabras y otros. Signos de peligro de las
enfermedades trasmitidas por animales.
Distribuir materiales
Ingesta de agua no segura edInfuocatirmavros. so bre : Uso de mtodos para
segura: clorar, hervir, sod
Hbitos de vida saludable en beneficio del consumo de Orientar y promover R

agua limpia, comunitaria.
Almacenamiento y manipulacin del agua para consumo
humano.
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas agudas.
Eliminacin inadecuada de Informar sobre : Promover a apoyar la
Excretas Hbitos de vida saludable higiene personal y limpieza de la letrinas.
vivienda
Uso adecuado y mantenimiento de la letrina.
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas agudas.
Distribuir materiales educativos
Manejo inadecuado de Informar sobre : Enterrar o quemar la b
Basuras Hbitos de vida saludable higiene personal, limpieza de la Establecer basureros.
vivienda, uso de basureros en el hogar. Eliminacin de basure
Signos de peligro de las enfermedades transmitidas
por vectores (zancudos, ratones, cucarachas, moscas,
chinches y otras).
Riesgo en Biolgico Promocin Prevencin
Inasistentes a Control Informar acerca de: Deteccin y segu
Prenatal y post- parto Beneficios del control prenatal y asistencia a las citas, embarazadas y m
riesgos del embarazo, parto limpio, atencin del parto en la parto. Captacin
institucin, lactancia materna, nutricin, apoyo de la familia. embarazo. Orientar
Prevencin de embarazos en adolescentes Referencia comunitaria
Inasistentes a Planificacin Informar acerca de: Distribucin comunitar
Familiar Beneficios de la planificacin familiar a la pareja, lactancia anticonceptivos.
materna, nutricin, apoyo de la familia. Charlas educativas en
Prevencin de embarazos en adolescentes. VIH/SIDA.
82
Orientar y promover R
comunitaria.
Inasistentes al control de Informar acerca de: Orientar y promov

crecimiento y desarrollo del Beneficio del control del crecimiento y desarrollo del comunitaria para real
nio/a nio/a. Cuidados del recin nacido, vacunas, lactancia de crecimiento y desar
materna, nutricin, apoyo de la familia. Signos de peligro
de enfermedades prevalentes de la infancia. Distribuir
materiales educativos
Personas con Informar en: Promover estilos de vi

enfermedades crnicas Buenos hbitos de alimentacin, ejercicio fsico, no
tabaquismo, drogas, alcohol. Automedicacin. Signos
de peligro de las enfermedades crnicas
hipertensin, diabetes, artritis, asma, tuberculosis,
epilepsia.
Otro riesgo Promocin Prevencin
Viviendas alejadas de la Informar sobre: Visitas programadas
Establecimiento de Salud Importancia de la participacin organizacin y Contar con el plan de
funcionamiento de la Red comunitaria. Orientar y promover R
Ubicacin y funcionamiento del local temporal de EQUIPOS comunitaria al establec
DE SALUD FAMILIAR.
Programacin de las visitas del EQUIPOS DE SALUD
FAMILIAR.
Uso del sistema de transporte para emergencias mdicas.
I.II Actividades generales en el Hogar

Promocin:
1. Desarrollo como pareja en base a valores y principios.
2. Comunicacin efectiva en todos los mbitos del quehacer familiar, incluyendo: econom
integracin familiar, definicin de roles de los miembros de la familia, temas de sexualid
3. Estrategias para enfrentar desacuerdos y pactar acuerdos.
4. Educacin sobre prevencin de enfermedades infectocontagiosas.
5. Fomentar deberes y responsabilidades como esposos, hijos, paternidad y maternidad
6. Promover un entorno para una vivienda saludable.
7. Promocin de la higiene del medio.
8. Estilos de vida saludables: alimentacin, recreacin, deportes.
9. Creacin de ciudadana.
10. Fomento de la participacin en la toma de decisiones de las acciones comunitarias y s
11. Fomento del reconocimiento al rol del cuidador de la persona enferma o discapacitada
12. Fomento del sentido de perteneca y proteccin a la salud de todos los miembros de la
13. Promover el acompaamiento de la familia a los miembros crnicamente enfermos.
14. Promover las capacidades de la familia para atender las necesidades de la niez hurf
83
Prevencin:
1. Desarrollo de actividades de prevencin de enfermedades infecto contagiosas.
2. Factores de riesgo de carcter psicosocial: Crear un hogar-vivienda saludable, desarro
vida saludable.
3. Mantener un entorno a la vivienda saludable.
4. Participar en el cuidado de la salud ambiental: reas verdes, proteccin de fuentes, ma
desechos.
5. Capacitacin de la familia y el cuidador de la persona enferma o discapacitada.
6. Adopcin de medidas de proteccin del cuidador.
7. Capacitacin a los miembros de la familia y la persona enferma para auto cuidado
8. Desarrollar capacidades en la familia ante las necesidades de la niez hurfana y vuln
Curacin y rehabilitacin:
1. Atencin al dao a la salud fsica de la familia: Provocadas por alteraciones medio amb
accidentes.
2. Desarrollo de actividades de curacin y rehabilitacin del discapacitado.
3. Manejo en el hogar del enfermo segn normas nacionales.
81
II. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en la comunidad
Los Equipos de Salud Familiar debern fortalecer el trabajo con los Agentes Comunitarios de
Salud a travs de acciones como:
Desarrollo de las capacidades de liderazgo y gestin comunitaria
Desarrollo del sistema de vigilancia epidemiolgica basado en la comunidad
Las referencias comunitarias y el seguimiento a la respuesta.
La distribucin comunitaria de mtodos anticonceptivos
Implementar acciones de Plan de parto y beneficio de Hogares Maternos.
Accin Integral a Niez en comunidad (AIN-C)
Jornadas de saneamiento ambiental
Organizar y realizar Ferias de salud
Distribucin de Sales de Rehidratacin Oral
Conformar Club de padres y madres, adolescentes, lactantes, embarazadas y adultos
mayores
Impulsar la Rehabilitacin con base en la comunidad
Intercambio de experiencias con los Agentes Comunitarios de Salud
Reconocimiento pblico a las comunidades destacadas que muestren evidencias de
cambios positivos en sus hbitos y estilo de vida
Comunidad Objetivo Actividades Generales

en general Informar a todas las familias sobre estilos de vida saludables: Actualizar anualmente Dia
Derechos y deberes de la familia. Comunitario de Salud
Promover valores de respeto, tolerancia, confianza, para disminuir la Coordinaciones intersecto
violencia domstica e intrafamiliar. prevencin y de la violenc
Seguridad ciudadana. las comisiones de segurida
Distribucin materiales educativos. ciudadana.
84
II.I Acciones de promocin y prevencin con base en el riesgo encontrado en el
diagnostico comunitario.
Riesgo en Promocin Prevencin

Higinicos-Sanitarios
Vivienda con caractersticas Informar a la comunidad sobre : Orientar inclusin en proyecto
fsicas inadecuadas Hbitos de vida saludable higiene personal para con la gestin municipal y
prevenir enfermedades transmitidas. participacin comunitaria.
Animales dentro de la Informar a la comunidad sobre: Orientar y apoyar la construcci
vivienda Hbitos de vida saludable para prevenir comunitarios.
enfermedades transmitidas por cerdos, aves de Charlas comunitarias.
corral, cabras y otros. Coordinaciones comunitarias, S
Signos de peligro de las enfermedades trasmitidas la sanidad animal.
por animales.
Ingesta de agua no segura Informar a la comunidad sobre: Uso de mtodos para garantizar
Hbitos de vida saludable en beneficio del clorar, hervir, sodis. Filtros.
consumo de agua limpia, Conformacin de comits de ag
Almacenamiento y manipulacin del agua para para la construccin de pozos, p
consumo humano. de fuentes, manejo adecuado de
Mantenimiento de fuentes de agua cuencas. Reforestacin, evitar ta
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas indiscriminada de rboles.
agudas. Realizar campaas de limpieza
Distribuir materiales educativos. de las fuentes de la comunidad,
Eliminacin inadecuada de Informar a la comunidad sobre : Promover a apoyar la construcc
excretas Hbitos de vida saludable higiene personal y Gestin de proyectos de constru
limpieza de la vivienda letrinas a nivel municipal.
Uso adecuado y mantenimiento de la letrina. Charlas comunitarias.
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas
agudas.
Manejo inadecuado de Informar a la comunidad sobre : Enterrar la basura.
basuras Establecer basureros.
Hbitos de vida saludable higiene personal, Eliminacin de basureros ilega

limpieza de la vivienda, uso de basureros en el de proyectos de construccin d
hogar. basureros, vertederos municipa
Signos de peligro de las enfermedades rellenos sanitarios.
transmitidas por vectores (Zancudos, ratones, Desarrollar campaas de higien
cucarachas, moscas, chinches y otras). la comunidad.
Distribuir materiales educativos Concurso de comunidades salu
Coordinaciones interinstitucion
Secretara de Recursos Natu
Ambiente, Secretara de
proyectos y otros.
85
Inasistentes a Control Informar a la comunidad acerca de: Censo de MEF
Prenatal y post- parto Beneficios de la planificacin familiar a la pareja, Distribucin comunitaria de m
lactancia materna, nutricin, apoyo de la familia. anticonceptivos.
Prevencin de embarazos en adolescentes. Charlas educativas en PF, ITS-
Distribuir materiales educativos. Orientar y promover Referencia
Inasistentes a Planificacin Informar a la comunidad acerca de: Beneficio de Integrar a nios y nias menore
Familiar la vigilancia y promocin del crecimiento y intervenciones establecidas po
desarrollo del nio-a. Cuidados del recin nacido, Orientar y promover Referencia
vacunas, lactancia materna, nutricin, apoyo de la Promocionar y apoyar los huer
familia. Signos de peligro de enfermedades Coordinar con el Equipo de Sa
prevalentes de la infancia. Distribuir materiales seguimiento a casos particulare
educativos
Personas con Informar a la comunidad en: Promover estilos de vida salud

enfermedades crnicas Buenos hbitos de alimentacin, ejercicio fsico, no
tabaquismo, drogas, alcohol. Automedicacin.
Signos de peligro de las enfermedades crnicas

hipertensin, diabetes, artritis, asma,
tuberculosis, epilepsia.
Viviendas alejadas de la Informar a la comunidad sobre: Conformacin y fortalecimiento
Establecimiento de Salud Importancia de la participacin organizacin y comunitarias con mayor capaci
funcionamiento de la Red comunitaria. resolucin.
Ubicacin y funcionamiento del local temporal de Visitas programadas
EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR. Conformacin y mantenimiento
Programacin de las visitas del EQUIPOS DE transporte de emergencias
SALUD FAMILIAR. Coordinaciones interinstitu
Uso del sistema de transporte para emergencias para organizacin y funcionam
mdicas. los Hogares maternos.
Fortalecimiento de las Agentes
Salud
Orientar y promover Referencia
establecimiento.
Personas sin remuneracin Promover la integracin a los p
laboral desarrollo local.
II.II Actividades generales en la comunidad

Promocin:
1. Fomento de prcticas saludables, de mejorar estilos de vida y convivir
armoniosamente con su ambiente. Ambiente seguro.
2. Proteccin de los recursos hdricos y forestales.
3. Fomento de la solidaridad.
4. Fomento de conductas sanas en la comunidad.
86
5. Fomento de polticas pblicas saludables (anti tabaco, anti alcohol, uso de
cinturn de seguridad, regulacin del ruido, ley especial del VIH, para
evitar el estigma y discriminacin, etc.).
6. Incentivar desarrollo de competencias para la gestin de proyectos y
recursos que fomenten la promocin y proteccin de la salud.
7. Fomento de los valores y sentido de pertenencia.
8. Promocin de la salud laboral y escolar.

9. Promocin de la medicina alternativa.
10. Promocin de la prueba ITS/VIH.
Prevencin:
1. Prctica de polticas pblicas saludables (anti tabaco, anti alcohol, anti ruido, uso de cin
seguridad, ley especial del VIH, para evitar el estigma y discriminacin etc.).
2. Desarrollo de proyectos para la proteccin de la salud.
3. Prctica de estilos de vida saludables.
4. Prctica del ambiente saludable y seguro.
5. Higiene del ambiente laboral y escolar.
1. Restituir los principios y valores para desarrollar nuevamente una comunidad saludable.
III. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el

Ambiente Escolar
Objetivo Actividades Genera

Programas Promover una conducta igualitaria entre gneros Actividades preventiv
dirigidos a Alertar sobre las consecuencias de las conductas mediadas por el de la salud en centro
jvenes alcohol, as como los efectos del tabaco y otras posibles adicciones colaboracin con otro
Contribuir al descenso de los accidentes de trnsito institucionales.
Detectar y encauzar los trastornos alimentarios.
Escuela Promover la adquisicin de hbitos sanos y actitudes saludables en los Actividades dirigidas
Saldable alumnos, de ambos sexos de la poblacin escol
Contribuir a la formacin de los profesores en educacin para la salud. entorno escolar.
Programa Alcanzar un ambiente sano con un clima de respeto mutuo Prevencin del alcoh
contra el Bienestar social, protegiendo el derecho a la salud de todas las personas tabaquismo y drogad
alcohol, implicadas y facilitando el abandono del hbito de consumos de estas
tabaco y sustancias, y el cambio hacia conductas saludables.
drogas
87
III.II Actividades generales en el Ambiente Escolar
Promocin:
1. Educacin en salud sexual y reproductiva.
2. Educacin en higiene personal y saneamiento ambiental.
3. Educacin nutricional.
4. Educacin al padre, madre, tutores y nio/nia acerca del crecimiento y desarrollo del escolar.
5. Fomento de valores y sentido de pertenencia dirigida a padre, madre, tutores, nio/nia y adolecente.
6. Educacin a los padres, madres, tutores y nios sobre derechos del nio/nia.
7. Consejera a padres, madres, tutores y adolescentes sobre los derechos y deberes del adolescente
(hombre y mujer).
8. Fomento de estilos de vida saludable.
9. Educacin sobre los peligros del tabaquismo, el alcoholismo y la drogadiccin.
10. Educacin sobre temas de violencia en todas sus formas.
11. Organizar grupos juveniles para la salud.
12. Fomento de la identidad y sentido de pertenencia en el seno de la familia y la comunidad.
13. Organizacin de crculos de embarazo en adolescentes.
14. Educacin sobre problemas ginecolgicos: dismenorrea, cncer de mama u otros.
15. Informacin en mtodos de planificacin familiar.
16. Educar sobre los beneficios del diagnstico temprano de las ITS y el VIH.
Prevencin:
1. Atencin al nio con factores de riesgo.
2. Aplicacin de esquema de inmunizacin segn normas.
3. Deteccin y manejo oportuno de los casos de violencia y abuso sexual en todas sus formas y
notificacin a autoridades correspondientes.
4. Deteccin de problemas visuales, auditivos y del lenguaje.
5. Educacin a los padres, madre y/o tutores acerca del crecimiento y desarrollo del nio y adolescente.
6. Profilaxis dental.
7. Consejera integral del escolar y de la familia.
8. Educacin en salud sexual y reproductiva a travs del sistema educativo formal y no formal.
9. Profilaxis post- exposicin al VIH
10. Identificar a los adolescentes con factores de riesgo bio-psico-social.
11. Consejera al adolescente y la familia. Fomento de la autoestima.
12. Administracin de cido flico (nias y adolescentes mujeres).
13. Educacin sobre los peligros del tabaquismo, el alcoholismo y la drogadiccin.
14. Educacin nutricional.
87
15. Educacin sobre temas de violencia en todas sus formas.

16. Prevencin del embarazo en adolescentes.
17. Deteccin oportuna de problemas mrbidos relevantes como las ITS, VIH y la infeccin avanzada del
VIH (Sida) y otros.
18. Provisin de mtodos de planificacin familiar (condones y otros).
19. Intervenciones para cambio de comportamiento en ITS y VIH.
20. Consejera en Planificacin Familiar al adolescente.
21. Educacin sobre problemas ginecolgicos: dismenorrea, cncer de mama, etc.
22. Prevencin de violencia y explotacin sexual.
23. Pruebas de VIH y Consejera.
1. Atencin integral a la morbilidad prevalente, con nfasis.
a) Atencin de lesiones de causa externa y asociadas a la violencia, referencia.
b) Atencin y manejo de enfermedades respiratorias.
c) Atencin y manejo de enfermedades gastrointestinales.
d) Obesidad.
e) Traumatismos.
f) Salud mental (manejo de la ansiedad, depresin, alcoholismo y drogas).
g) Odontolgica curativa bsica: manejo de caries y enfermedad periodontal.
h) Manejo y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual.
i) Manejo y tratamiento del VIH y/o infeccin avanzada por VIH (Sida).
j) Atencin a problemas ginecolgicos: amenorrea, cncer de mama, etc.
4. Referencia y respuesta oportuna, al nivel superior si lo amerita y seguimiento a la repuesta del caso
5. Facilitar la participacin en grupos de auto apoyo para personas con VIH
6. Visitas domiciliarias para personas con VIH
7. Diagnstico y referencia para la atencin de adolescente embarazada, parto y post-parto.
8. Atencin a la adolescente embarazada, parto y post-parto.
9. Atencin de problemas de salud visual y auditiva.
10. Atencin y tratamiento de enfermedades transmitidas por vectores.
11. Atencin y tratamiento de enfermedades emergentes y re emergentes.
12. Atencin a discapacidades.
88
IV. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Ambiente Laboral
Promocin:
1. Higiene y Seguridad en el trabajo.
2. Promocin segn la necesidad del Grupo de edad: Mujeres y Hombres de 20 a 59 aos.
Prevencin:
1. Deteccin temprana de accidentes laborales y enfermedades ocupacionales.
2. Prevencin segn la necesidad del Grupo de edad: Mujeres y Hombres de 20 a 59 aos.
V. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Establecimiento de Salud (ES) y

Atencin a Problemas
Especiales (Emergencias Sanitarias, desastres naturales (Huracanes, inundaciones, y Terremotos), u otros
El Equipo de Equipo de Salud Familiar fortalecer los servicios en los ES deber desarrollar todas las Estrategias y
cartera definida en el ES.
89
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO
PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO
ASISTENCIA TECNICA PARA LA ELABORACION DEL PLAN DE DESARROLLO
COMUNITARIO
El Equipo de Salud Familiar proporciona asistencia tcnica en dos ambientes o escenarios,

el comunitario y el municipal, orientando su accionar a la bsqueda de la
complementariedad en ambos planes de desarrollo: el Plan de Desarrollo Comunitario
(PDC) y el Plan de Desarrollo Municipal (PDM), en las etapas de planificacin y ejecucin.
El Equipo de Salud Familiar en la etapa de planificacin, cuando la comunidad y la

municipalidad se encuentran elaborando sus respectivos planes de desarrollo, debe
presentar a los lderes comunitarios y municipales su perspectiva, es decir las propuestas
tcnicas que se han identificado a partir del anlisis del diagnstico comunitario y de la ficha
familiar, proporcionando la evidencia tcnica disponible que justifica el abordaje de las
necesidades, as, como el detalle del Conjunto Garantizado de Prestaciones en Salud
(CGPS), actividades o mtodos disponibles para el abordaje de esas necesidades.
Es importante que se establezca un proceso de negociacin y no de imposicin tcnica, en

este punto es fundamental que la comunidad y la municipalidad entiendan y acepten las
propuestas, como requisito para garantizar su proceso de implementacin posterior.
En cuanto al formato se debe respetar el que este en uso por la municipalidad y la

comunidad, aunque para esta ltima se recomienda orientar sobre las ventajas de un Plan
de Desarrollo Comunitario que utilice un formato sencillo, lo menos extenso posible,
sugiriendo un formato de una pgina, con la priorizacin de 5 a 6 necesidades y las
alternativas para su abordaje.
Por otro lado en esta etapa, el Equipo de Salud Familiar, debe apoyar los esfuerzos de la
comunidad para incorporar algunas de sus propuestas en el Plan de Desarrollo Municipal y
viceversa, o sea incorporar algunas actividades del PDM en el PDC.
El Equipo de Salud Familiar en la etapa de ejecucin, se responsabilizara por las
actividades caigan dentro de su dominio, es decir aquellas sobre las cuales tiene el control
92
de los recursos, medios y bienes para realizarla, y orientara sobre las actividades de no
dominio. Adems debe apoyar los esfuerzos de monitoreo y evaluacin que realicen
tanto la comunidad como la municipalidad.
Pasos bsicos a seguir por el Equipo de Salud Familiar en el proceso de proporcionar

asistencia tcnica a la comunidad para la elaboracin del Plan de Desarrollo
Comunitario
93
Comunitario:
Anlisis de Situacin de Salud por la comunidad. El Equipo de Salud Familiar a travs

del Diagnostico Comunitario de Salud, la Ficha Familiar y la informacin proporcionada por
los voluntarios cuenta con informacin directa de las localidades de responsabilidad, acerca
de sus necesidades y los principales problemas de salud que limitan la satisfaccin de las
mismas. Adicionalmente incorpora un anlisis de los servicios de salud, que incluye el AIN-c
y la dinmica que sigue la poblacin en la bsqueda de salud. Con el croquis, obtiene una
representacin grfica de los hogares, sus ambientes fsica, social y organizacional, con sus
reas problema, distancias y recursos, construyendo as, la perspectiva del Equipo de
Salud Familiar sobre las comunidades, sus necesidades, problemas prioritarios y las
familias con mayor riesgo.
Mapeo de los actores sociales con sus capacidades y responsabilidades. Este mapeo
cuya metodologa se describe en el DCS permite identificar los socios potenciales en el
proceso de desarrollo en que la comunidad se va a involucrar.
Devolucin de la informacin o presentacin del proyecto. Por localidad con la

participacin de representantes de los actores sociales y conducidos por Lderes y
Voluntarios se realiza una reunin donde el Equipo de Salud Familiar dar a conocer los
resultados del anlisis de la situacin de salud, esta devolucin de informacin generada
localmente busca que la comunidad se apropie de la informacin y adicione elementos que
expliquen desde la perspectiva comunitaria sobre lo que est sucediendo en su
comunidad. El intercambio de ideas y experiencias es la forma ms directa de socializar, de
poner en comn puntos de vista y de generar cambio de actitudes.
Si existe alguna timidez o inhibicin para expresar libremente su opinin, es til comenzar en
pequeos grupos de trabajo que resultan mejor con la presencia de Voluntarios junto a
lderes, miembros de las organizaciones de la comunidad como patronatos, juntas de agua y
otros.
La prctica de intercambio de ideas y experiencias apunta a sacar a la vista de todos como

en un espejo, ideas, creencias y opiniones que muchas veces son interiorizadas y
manejadas de manera irreflexiva, pero que determinan profundamente el
comportamiento y las decisiones cotidianas.
El Equipo de Salud Familiar debe respetar la opinin de cada uno, evitando cualquier
reaccin que tienda a desprestigiar o ridiculizar una intervencin. Muchas de estas
reflexiones explican al final, la problemtica expuesta a travs de las encuestas.
Identificacin de potencialidades de la comunidad o Anlisis colectivo de informacin

producida localmente. Este paso consiste en identificar los puntos fuertes de la comunidad
y sus experiencias positivas cuando actuaron en conjunto para el bien comn. De manera
espontnea se procede a estimular la memoria colectiva, rescatando las experiencias y
94
anotando en un cartel los puntos fuertes: las experiencias y su potencial para movilizar
recursos comunitarios. Esto es bsico para rescatar la energa positiva de la comunidad
Deseando y creando. La informacin proporcionada por el Equipo ms la proporcionada

por los participantes los coloca en el momento de describir la realidad deseada para
la comunidad, que los participantes expresen que comunidad quieren para tener una buena
calidad de vida, son los sueos, deseos, ideas. Todas las opiniones sin excepcin, sobre
todo las de los nios, jvenes y mujeres las cuales normalmente no opinan, se anotan en
un cartel.
Haciendo juntos y elaborando una escala de prioridades. Partiendo de lo que se tiene,

se invita a identificar que se puede hacer en conjunto para mejorar la vida en la comunidad,
se trata del ordenamiento de las ideas libremente expresadas, tal vez los participantes no
se ponen de acuerdo sobre el cmo establecer la clasificacin. Aparecen distintos criterios
de clasificacin. El moderador debe tomarlos muy en cuenta, le van revelando la
homogeneidad o heterogeneidad de enfoques, de modos de pensar dentro del grupo.
Aparecern tendencias dominantes y minoritarias. El ordenamiento adoptado puede ser
provisional, eso no importa, porque es simplemente el punto de partida del trabajo de
anlisis.
Pero el ordenamiento tiene la virtud de llevar a una cierta objetivacin de las opiniones
individuales porque stas se ven colocadas dentro de un conjunto, sea ese conjunto un
concierto armnico y hasta unsono o uno con fuertes disonancias.
Mapa de prioridades. El equipo, hace preguntas tendientes a descubrir relaciones entre los
distintos aspectos o fenmenos, relaciones de causa a efecto, incoherencias y
contradicciones en afirmaciones anteriores. Las preguntas del moderador hacen incluir
aspectos olvidados, no tomados en cuenta, ayudan a distinguir lo esencial de lo secundario.
El anlisis apunta a explicar las causas o los determinantes principales de un problema.
Los miembros del Equipo deben tener mucha paciencia. EL FIN ES ORDENAR LOS
PROBLEMAS SEGN SU IMPORTANCIA FORMULANDOLOS ADECUADAMENTE.-
Toma de decisiones o priorizacin de acciones a realizar. En esta fase, el Equipo de

Salud Familiar asesora para que en las propuestas de soluciones no se dejen de lado
aspectos importantes del problema. Antes de optar por una solucin hay que ponderar las
alternativas. Hay que ver los pro y los contra, las ventajas y las desventajas de una u otra
opcin; qu intereses favorece, como se da la distribucin de los aportes y esfuerzos
demandados a cada uno y cul va a ser la distribucin del beneficio esperando: se prefiere
adoptar una solucin facil sabiendo que el beneficio va a ser de corta duracin o se prefiere
hacer un esfuerzo y sacrificio mayor para obtener un resultado ms durable. Se trata por un
lado, de evitar al camino de la menor resistencia y por el otro, de fijar metas realistas que la
comunidad es capaz de alcanzar.
95
Para las acciones o actividades programadas se debe identificar quien o quienes sern los
responsable de conducir la actividad?, quienes van a participar?, como se va a realizar? con
qu recursos?, cuando lo van a realizar?, donde lo van a realizar? y como va a saber que se
realiz?, esto constituye el plan de desarrollo comunitario.
Es importante recalcar que el rol del Equipo de Salud Familiar no es pasivo, es sumamente
activo. Aunque no en un sentido impositivo; requiere de una concentracin mental mxima.
Su rol es ordenador, despertador, orientador, provocador y conciliador a la vez. Este rol exige
conocimientos tcnicos slidos, capacidad de discernimiento, amplitud de criterio,
sensibilidad sicosocial; respeto, paciencia y firmeza en la comunicacin con las personas.
La accin concreta inmediata. Al finalizar el Plan de Desarrollo Comunitario, al problema

central o el ms importante se le ha identificado una respuesta que se debe concretar, por lo
que se incita a la poblacin a que una vez tomada la decisin por una solucin, es importante
prever los recursos y los mecanismos que aseguren la pronta ejecucin.
Es la hora de la verdad que permite comprobar la seriedad del compromiso con la decisin
adoptada.
La negociacin y concertacin a nivel municipal. La viabilidad del Plan requiere de todo el

apoyo posible, por lo tanto debe presentarse al gobierno municipal con el fin de que esta
En la siguiente tabla, se debe colocar las actividades que se debern realizar por cada
problema de salud identificado a intervenir.
96
identifique aquellas actividades que contaran con su apoyo y pasaran a formar parte del Plan
de desarrollo del municipio
Es preciso poner en guardia contra dos tipos de desviaciones de la metodologa

participativa:
97
La primera consiste en la espontaneidad: se cree que basta preguntar a la poblacin lo que
quiere y espontneamente saldr la solucin correcta a sus problemas. Subyace a esta
concepcin la idea equivocada que el grupo tiene que recrear todo el saber a partir de s
mismo; cualquier orientacin desde afuera es manipulacin. Es un auto-engao porque el
Promotor nunca es capaz de abstraerse de su propia escala de valores culturales y
cientficos. De lo que se trata es de poner en contacto a los grupos con los avances de las
ciencias naturales y sociales en forma crtica, esto es en una forma que establezca un
vnculo slido con la experiencia vivida. Los conceptos cientficos sirven para explicar e
interpretar la realidad y como tales tienen que ser entregados a los grupos; como
herramientas para entender mejor su propia realidad.
La segunda desviacin consiste en privilegiar el recurso de la movilizacin emocional en

desmedro de una elucidacin racional. Este tipo de "motivacin" o prdica moralista hace a
los individuos extremadamente vulnerables a cualquier tipo de manipulacin emocional. Si
no se sientan bases slidas de anlisis racional, cualquier lder "carismtico" puede entrar y
llevar la gente hacia donde quiere, manipulando sus sentimientos y sus miedos.
98
ANEXO 7: INSTRUMENTO DE AUTO MONITOREO
SECRETARIA DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL
INSTRUMENTO DE AUTO MONITOREO

EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR
AO:
Regin Sanitaria Red
Municipio Establecimiento de Salud
Equipo de Salud Fecha de inicio del Equipo

Familiar (Sector) de Salud Familiar
Integrantes del Nombre Profesin Periodo de trabajo Capacitacin recibida

Equipo de Salud
Familiar (Indicar nmero)
De : a
De : a
De : a
De : a
De : a
De : a
*Capacitacin: 1. Introduccin de APS (Modelo Nacional de Salud y APS) 2. Generalidad de Lineamientos Operativos
3. Operativizacin y Sectorizacin 4. Insercin comunitaria 5. Mapeo 6. Diagnostico comunitario 7. Ficha Familiar y Ficha de
Seguimiento al riesgo Individual del riesgo 8. Programacin de Actividades 9. Plan de Desarrollo Comunitario 10. Otros relacionado
99
APS
1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestre
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembr Octubre Noviembre Diciembre
e
Nombre de quien realiza en
Automonitoreo
Fecha del Auto Monitoreo
Temas MAR.
ENERO FEB. ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC.
I. Presentacin de los miembro de Equipo Completo X Completo X Completo X Completo X O

ncompleto O ncompleto O Incomplet Incompleto
de Salud Familiar I I oO
1 Ropa adecuada para visita campo
Vestuario correcto para atender usuario y/o
2 paciente
3 Gafete de Identificacin correcto

Evaluar por observacin directa a todos los ros.
miemb
Completo X Completo X
Completo X Completo
II. Insercin Comunitaria ncompleto O
Incompleto O X O
Incompleto
I Incompleto O
Reunin con lderes comunitarios como
1 patronato, Junta de Agua, Sociedad de
Padres de familia y otros.
Presentacin del Modelo Nacional de Salud y
2
el trabajo a desarrollar en la Comunidad.
Confirmar plan de reunin, acta, ayuda sta deticipantes etc.
memoria, li par
Ejecutada X
X
endiente Ejecutada X Ejecutada X
Ejecutada
y necesidad O
III. Sectorizacin (Revisin) P Pendiente O d Pendiente O d P
endiente O
y necesidad
N/N y necesida N/N ay necesida N/N
N/N
No ha No ha No h No ha
100
Reunin para la sectorizacin (segn la
1 necesidad)
Confirmar plan de reunin, acta, ayuda

memoria.
Confirmar documento sobre asignacin de
sector.
(Archivado por el Equipo de Salud Familiar)
Completo X IncompletoO
Completo X Incompleto
IV. Mapeo (Elaboracin y/o modificacin) Completo X IncompletoO Completo X IncompletoO
O
1 Elaboracin y/o modificacin de mapa

Confirmar plan de elaboracin o modificacin de apa
m
Observacin directa de mapa (Cumplimiento de neamiento )
Li
V. Elaboracin y revisin del Diagnstico C ompleto X Completo X Completo X Completo X
ncompleto O ncompleto O ncompleto O ncompleto O
Comunitario de Salud (DCS) I I I I
Reunin y coordinacin para elaboracin o
1
revisin de DCS
Archivo adecuado y seguro
2
Confirmar plan de reunin, acta, ayuda
memoria
Confirmar hoja o datos obtenidos de DCS
Observacin directa de condicin de archivo
Temas MAR.
ENERO FEB. ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC.
VI. Levantamiento y actualizacin de Ejecutada X

E E E
endiente X X X
Ficha Familiar y Ficha de seguimiento jecutada jecutada jecutada
Pde cumplimi O
individual del riesgo ento
Pendiente
O
Pendiente
O
Pendiente
O
de cumplimi de cumplimi de cumplimi
% ento ento ento
% % %
1 Planificacin de visita a las comunidades

2 Cumplimiento de aplicacin de la Ficha Familiar. % % % % % % % % % % % %
101
Cumplimiento de aplicacin de la Ficha de
3 % % % % % % % % % % % %
Seguimiento individual del Riesgo
4 Exactitud de Evaluacin del Riesgo Familiar % % % % % % % % % % % %
5 Exactitud de Evaluacin del Riesgo Individual % % % % % % % % % % % %
5 Archivo adecuado y seguro de la Ficha Familiar

Archivo adecuado y seguro de la Ficha de
5
Seguimiento individual del Riesgo
Digitacin de la Ficha Familiar en la base de
6 % % % % % % % % % % % %
dato.
Confirmar plan de
visita
Observar la
exactitud de
anotacin de
Evaluacin del Riesgo Familiar e Individual
Observacin
directa de
condicin de
archivo al de
s que estn guardadas en ord en, y solamente tiene acceso a ellas y la administra el person
Los Criterios de salud.
Adecuado y
seguro: son las
Ficha
VII. Programacin de Actividades Ejecutada X Ejecutada X
E E
endiente O endiente X
jecutada jecutada X
Pde cumplimiento Pe cumplimi O
Pendiente Pendiente O
ento O
de cumpli de cumplimiento
% %d miento
% %
1 Elaboracin de Programacin de Actividades

2 Planificacin semanal de actividades.
3 Informe diario (agenda o Libro diario de campo)

Digitar mensualmente los resultados de las
4 actividades. % % % % % % % % % % % %
102
Ejecucin de las actividades programadas
5 *segn el Modelo Nacional de Salud. % % % % % % % % % % % %
Confirmar Programacin de Actividades y planificacin mensual de actividades

en fsico o digital.
* Ambiente de Desarrollo humano, y estrategia de intervencin.
VIII. Plan de Desarrollo Comunitario (PDC) Ejecutada X Ejecutada X Ejecutada X Ejecutada X
endiente O endiente O endiente O endiente O
P P P P
Asesora tcnica y colaboracin para

1 elaboracin y actualizacin del PDC.
Asesora tcnica y colaboracin para ejecucin

2 del PDC.
Confirmar plan de reunin, acta, ayuda memoria
Observacin general
1er Trimestre:
2do Trimestre:
3er Trimestre:
4to Trimestre:
103
Tabla para clculo de muestra (Chequeo del Tema VI 3)
Tamao de Universo Tamao de la Muestra Tamao de Universo Tamao de la Muestra Tamao de Universo Tamao de la Muestra
(N) (n) (N) (n) (N) (n)
1 1 17 al 19 12 72 al 81 24
2 2 20 al 21 13 82 al 94 25
3 3 22 al 24 14 95 al 110 26
4 4 25 al 27 15 111 al 130 27
5 4 28 al 30 16 131 al 158 28
6 5 31 al 34 17 159 al 195 29
7 6 35 al 38 18 196 al 251 30
8 al 9 7 39 al 43 19 252 al 343 31
10 8 44 al 48 20 344 al 526 32
11 al 12 9 49 al 55 21 527 al 1046 33
104
13 al 14 10 56 al 62 22 1047 en adelante 34
15 al 16 11 63 al 71 23
N = Numero que se encuentra en el denominador de cada indicador a medir n
= Cantidad de expedientes a seleccionar para la medicin
105
ANEXO 8 : MEMORIA ANUAL CONTENIDO DE MEMORIA ANUAL
I. Introduccin
II.Resumen ejecutivo
III.
Objetivo general y especficos
IV.Diagnstico Comunitario de Salud su sector (DCS), descripcin del nivel de salud y
problemas de salud encontrados en la misma. La que contendr:
1. Diagnostico Comunitario del sector Datos Generales
Caracterizacin territorial
Organizacin comunitaria y actores de la comunidad
Caractersticas socioeconmicas
Educacin
Servicios de salud
Vulnerabilidad frente a desastre naturales
Proyectos en desarrollo comunitario
Otra infraestructura
2. Diagnostico Familiar: A travs de la Ficha Familiar.
3. Informacin de hogar (seccin No. 2 de la Ficha Familiar).
4. Datos demogrficos y clasificacin de los riesgos de la familia (seccin No. 3 y
No.
5 de la Ficha Familiar).
5. Mortalidad (seccin No. 4 de la Ficha Familiar).
V. Estructura del ES, organizacin interna, horario y responsabilidades. VI.
Programacin de Actividades.
VII. Asesora tcnica y colaboracin para Plan de Desarrollo Comunitario
VIII. Resultados de evaluacin de los objetivos propuestos y objetivos cumplidos
basados en la Programacin de actividades y Plan de Desarrollo Comunitario
IX. Deficiencias que condicin en sensiblemente el logro de los objetivos o la correcta
prestacin del servicio.
X. Conclusiones.
XI. Recomendaciones.
XII. Bibliografa.
XIII. Anexos: Mapa de riesgo biolgico, higinico-sanitario y socio-econmico
106
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
MAPEO DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
En la provisin de bienes y servicios con un enfoque de determinantes de la salud,

especialmente los de promocin y de proteccin de la salud, as, como la prevencin de
enfermedades, demanda que los EQUIPO DE SALUD FAMILIAR extremen las precauciones
para garantizar la incorporacin activa del ciudadano, una participacin reflexiva en funcin de
temas, intereses y competencias especficas que este posee, evitando se torne en un receptor
pasivo de los servicios que le brinda el estado.
Para la identificacin de voluntarios no tradicionales, miembros potenciales a involucrar en la

implementacin del CPSG, se usara el procedimiento del mapeo de actores sociales, para lo
cual el EQUIPO DE SALUD FAMILIAR a partir de la Ficha Familiar obtendr un listado de las
personas adultas de la comunidad que podran incorporarse, identificando sus competencias y
las motivaciones que orientaran su participacin. Este es un paso para lograr la convocatoria
de la sociedad civil en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, etc.) con ello
no solo se asegura el nmero sino la representatividad de las personas o entes (asociaciones,
fundaciones, organizaciones de base, instituciones gubernamentales, etc.) que se
incorporaran en la provisin del CPSG. La utilizacin del mapa social es fundamental a la hora
de negociar/construir el plan de accin a seguir para poner en marcha las cuatro estrategias de
intervencin: promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin. A continuacin se presenta el
proceso metodolgico a seguir por el EQUIPO DE SALUD FAMILIAR.
Paso 1. Propuesta inicial de clasificacin de actores. A partir de la ficha familiar, relaciones de

amistad o parentesco entre voluntarios, hacer un listado de los actores que pueden tener una
influencia positiva o negativa en la implementacin del CPSG, luego se clasifican por grupos:
pblicos, privados, ONG, Organizaciones Comunitarias, por ejemplo
1. Instituciones Pblicas, conformadas por funcionarios de las entidades de gobiernos
locales, municipales o departamentales.
107
2. Instituciones Privadas, conformadas por miembros de pequeas y medianas
empresas locales que puedan contribuir y/o participar en la Red, identificar si hay o no
presencia de alguna empresa privada.
3. Organizaciones sin fines de lucro, conformadas por miembros de las Organizaciones
No Gubernamentales que viven o visitan la comunidad.
4. Organizaciones comunitarias, conformada por miembros de organizaciones de base
comunitaria, patronatos, juntas de agua, iglesias, etc.
Cuadro No. 1Listado de instituciones y actores sociales

Grupo, enliste Reaccin del Objetivos y Mandatos Competencias Nivel de
en cada actor: inters, reas de que apoyen o o recursos prioridad
grupo los miedo, inters limiten su disponibles asignado a
actores expectativas comn participacin la entrega
identificados del
CPSG
Inst. Pblica
Inst. Privada
ONG
OC
Paso 2. Identificacin de funciones y roles de cada actor. Se detallan las prestaciones o

competencias por cada estrategia y se idntica el actor que las realiza, el objetivo es
reconocer las principales funciones de los actores sociales e institucionales y en
consecuencia las acciones que podran desarrollar perfilando una Red de alianzas
interinstitucionales en relacin con la entrega del CPSG.
Cuadro No. 2 Funciones y roles por actor e institucin
Estrategia Inst. Publicas Inst. Privadas ONG OC

/Institucin
Promocin
Prevencin
Atencin
Rehabilitacin
Paso 3. Anlisis de los actores. Realizar el anlisis de los actores en base a dos categoras:
actitud e influencia. Con ello se busca realizar un anlisis cualitativo de los diferentes actores
de cara a la entrega del CPSG.
108
1. Actitud: Se definen como las relaciones de afinidad (confianza) frente a las relaciones de
oposicin (conflicto), en cuanto al CPSG. Se considera los siguientes tres aspectos:
1.1 A favor: pRedomina las relaciones de confianza y colaboracin mutua
1.2 Indeciso/indiferente: PRedomina las relaciones de afinidad pero existe dudas e
incertidumbre que pueden conducir a una postura de oposicin.
1.3 En contra: el pRedominio de relaciones es de conflicto.
2. Influencia: Se define como la capacidad del actor de limitar o facilitar las acciones del
CGPS.
Se considera los siguientes niveles de influencia:
2.1 Alto: pRedomina una alta influencia sobre los dems
2.2 Medio: La influencia es medianamente aceptada
2.3 Bajo: no hay influencia sobre los dems actores
Para el anlisis se sugiere elaborar un cuadro de doble entrada en donde cada fila (eje
vertical) est determinada por los tres grados de influencia que puede poseer cada actor (alto,
medio, bajo) y cada columna (eje horizontal) este identificada por la actitud de cada actor
respecto a la entrega del CPSG (a favor, indiferentes y en contra)
Mediante la discusin entre los participantes, se proceder a la ubicacin de cada actor
identificado en el cuadro de acuerdo con su nivel de influencia y actitud de tal manera de ir
tejiendo el mapa de actores
Cuadro No. 3 anlisis matricial de influencia y actitud
Influencia/actitud A favor Indiferente En contra
Alto
Medio
Bajo
Paso 4. Reconocimiento de las relaciones sociales

El propsito es identificar y analizar el tipo de relaciones que puede existir entre los diferentes
actores identificados, por ejemplo: relacin fuerte de coordinacin y trabajo conjunto, relacin
dbil con poca o casi ninguna coordinacin y relacin de conflicto.
En el cuadro No. 4, en la primera columna se enlista los actores segn la institucin a que
pertenecen, a partir de la columna se repite esta lista, ubicando un actor por columna, en las
celdas se anota el nivel de relacin: Fuerte (F), Dbil (D) o en Conflicto (C).
Se plantea los siguientes niveles de relaciones sociales
1. Relaciones de fuerte colaboracin y coordinacin (F)
2. Relaciones dbiles o puntuales(D)
109
3. Relaciones de conflicto(C)
Cuadro No. 4 reconocimiento de relaciones
1 2 3 4 5
Inst. Publica Inst. Privada ONG OC
Inst. Pblica XXXXXXXX
Inst. Privada XXXXXXXX
ONG XXXXXXXXX
OC XXXXXXXXX
Paso 5. Negociacin de la participacin de los actores y Redes existentes

Este cuadro se diferencia del cuadro No.2 en que las prestaciones se extraen del CPSG. Por
ejemplo se puede identificar actores o Redes sociales que coordinan actividades en comn
para la gestin de riesgos en su comunidad, actores que requieren ser fortalecidos o actores
con los cuales se pueda desarrollar una prestacin en asocio.
Cuadro No. 5 Negociacin de participacin
Estrategia Inst. Pblicas Inst. Privadas ONG OC

/Institucin
Promocin
Prevencin
Atencin
Rehabilitacin
ANEXO 10. NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA
NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA
Un paradigma es un modelo que nos gua y nos sirve de soporte a las creencias, al
pensamiento y a la toma de decisiones en la vida cotidiana. Cuando en la ciencia un modelo
falla para explicar adecuadamente una realidad, se lo revisa y/o se lo abandona y/o se lo
cambia por otro que la explique mejor.
110
Las nuevas teoras cientficas nacen por sustitucin; esta sustitucin es muy compleja,
laboriosa y penosa en cada caso. Pero, sustitucin de qu?; sustitucin de ese modelo
explicativo al que denominamos paradigma. Estamos hoy frente a la revisin y al reemplazo
del modelo biologicista tradicional, centrado en la enfermedad y en los rganos enfermos, por
el modelo biopsicosocial ms complejo, sistmico, integral y holstico, que ve a la persona
enferma y su entorno, es decir la familia como la generadora del proceso de salud
enfermedad.
Los requerimientos de un modelo centrado en la familia son tan rigurosos como los exigidos
por el modelo biologicista. No es simplemente ser amables con nuestros pacientes, dictar una
charla o dar consulta en la casa. Se necesita amabilidad y comprensin, pero no basta slo
con ellas. Para tratar a los pacientes con el nuevo enfoque se necesita sobretodo
conocimiento y capacidad.
Con la finalidad de facilitar el entendimiento de lo que aqu decimos, permtasenos presentar

los siguientes ejemplos de las limitaciones de un enfoque basado en la enfermedad en
comparacin con un enfoque basado en la familia.
Manejo de un paciente centrado en la enfermedad
Caso dos
Caso uno
A Francisco lo traen por herida en crneo por pelea en la
A Pedro lo traen a consulta escuela
porque come mucho, bebe
muchos refrescos y orina Radiografa de crneo
mucho
Herida de cuero cabelludo
Le ordenan una glicemia Sutura y analgsico
Diagnstico de diabetes Una especie de medicina de emergencia, es lo que ofrece el

Mdico en la consulta por demanda espontanea.
Le prescriben tratamiento
Manejo de un paciente centrado en la persona y su entorno (la familia)
111
Caso dos1
1980 Pedro y Juana se conocen en la fbrica

1981 Matrimonio civil, viven de allegados en terreno de padres de Pedro
1982 nace Francisco
1982 casamiento por la iglesia catlica
1987 Nace Claudia Sndrome bronquial obstructivo a repeticin
1990 Queda viuda Rosa madre de Juana y se van a vivir con ella
1991 Pedro desarrolla Ulcera duodenal
1992 consultas repetidas de Juana
1992 Pedro comienza con problemas con el alcohol
1995 A Francisco lo traen por herida en crneo por pelea en la

escuela
Aunque la causa de la consulta es la misma, es obvio que en el segundo enfoque hay espacio
para la promocin, prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Se identifican las siguientes premisas11 que fundamentan la atencin familiar.
11 Susan Mc Daniel en su libro Orientacin Familiar en Atencin

Primaria, manual para mdicos de familia y otro personal de salud.
Lo subrayado y en negritas es nuestro.
112
1) La familia en la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas
con
la salud: En seno de la familia se trasmiten pautas, costumbres y hbitos de vida que

determinan la concepcin de salud y enfermedad en sus integrantes. El conocimiento de estas
concepciones y el involucramiento de los integrantes facilitan los cambios de conductas y
formas de vida. Exploracin de las posibles enfermedades y las dolencias.
2) La tensin que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo vital puede
manifestarse a travs de sntomas de sus miembros: el paso de una etapa a otra del ciclo
vital es definida por numerosos autores como un momento de gran crisis, entendindose
como tal, una situacin de cambio. En cada etapa se presentan problemas comunes a las
familiar en un mismo contexto cultural, a los cuales debern adaptarse a fin de poder
enfrentar las situaciones de mayor complejidad que se presentarn en la etapa
subsiguiente. La falta de adaptacin puede manifestarse a travs de diversos sntomas en
sus integrantes. Identificar y Comprender los problemas mediante la anamnesis
familiar.
3) Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin de adaptacin en el interior de la

familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar: Los sntomas, en ocasiones
son un barmetro de la tensin familiar, pudiendo funcionar como un problema o una
solucin al sistema. Por ejemplo, un bajo rendimiento escolar en nios relacionados
situaciones de estrs familiar, como problemas relacionales entre los padres, puede
favorecer una situacin de encuentro de la pareja o aumentar y profundizar la crisis.
Acordar o concertar un diagnostico
4) La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la

enfermedad: la contencin y el acompaamiento de la familia en los problemas de salud,
especialmente los crnicos y degenerativos han demostrado mejorar los resultados y la
calidad de vida; en contraposicin, la falta de este recurso se asocia a peores indicadores
de salud, como as lo demuestra el aumento de la morbimortalidad en personas sin familia.
Ayudar a instalar la mejor terapia posible.
En funcin del apoyo que el equipo conductor debe proporcionar al Equipo de Salud Familiar
es necesario considerar para el abordaje familiar los siguientes elementos:
Composicin de la familia: estructura o tipos de familia, roles, lmites Etapa del

desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar).
Adaptacin a los cambios vitales (crisis familiares normativas)
Acontecimientos estresantes: repercusin y mecanismos de adaptacin de la familia
Apoyo familiar
113
Modelo clnico centrado en el paciente y su entorno 12
12 Adaptacin elaborada por el docente a partir del Modelo Clnico

Centrado en el Paciente de la Escuela Canadiense. 10 Aprendizaje
significativo de Ausubel: las nuevas ideas son relacionadas de modo
no arbitrario, sino sustancial (no al pie de la letra) con lo que el
alumno ya sabe.
114
Se
requiere
incrementar las competencias del Equipo de Salud Familiar en general sobre el proceso de
Gestin Clnica del paciente centrado en la Familia, con el propsito de fortalecer las acciones
asistenciales, preventivas y de promocin de la salud, caractersticas del Primer Nivel de
Atencin de la salud, fortalecimiento que podra en el aspecto clnico incluir algunas
herramientas como:
1. El APGAR familiar
2. El Crculo Familiar
3. El test de SCREEEM
4. La lnea de vida o anamnesis familiar
5. Principios generales de la educacin de adultos
6. La organizacin de una charla educativa
7. Consejera familiar e individual
8. Intervencin en crisis
Instrumentos que orientan al Equipo de Salud Familiar en el abordaje familiar y lo

contextualizan y le posibilitan significancia 10 a las nuevas solicitudes a que se ven
enfrentados.
ANEXO 11. LISTADO BASICO DE LOS EQUIPOS E INSUMOS
115
Equipo e insumos Bsicos de los Equipos de Salud
El Equipo de Salud Familiar prestara atencin directa al paciente en dos ambientes:
a. En el Establecimiento de Salud. El Equipo de Salud Familiar dar atencin integral a la

salud en consultas a la poblacin por Demanda espontnea (urgente o no), solicitada
por el usuario o programada/concertada, cuando realiza actividades de atencin
dirigidas a las patologas prevalentes, en estas ocasiones los insumos y
medicamentos sern proporcionados por el Establecimiento de Salud.
b. En la Comunidad. El Equipo de Salud Familiar durante la visita debe evitar la atencin

directa a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalizacin de la demanda por
situaciones de morbilidad hacia l ES, ya que la visita domiciliar tiene como finalidad el
abordaje de la situacin familiar, solo en casos especiales la atencin de una persona se
le brindara en su casa u hogar (por discapacidad y otros).
De esta manera los Equipos de Salud Familiar, podran llevar algn tipo de medicamento a las
personas que no puedan asistir al ES por razones especiales como ser (Discapacidad u otros)
por lo que deber programar estas visitas y conocer de antemano (a travs de la Ficha
Familiar u otros) el medicamento a utilizar. Los medicamentos que utilizara el mdico del
Equipo de Salud Familiar, son los que estn disponibles en el Establecimiento de Salud al cual
pertenece, por lo que llevaran un control de su uso. Al llevar la programacin de las visitas
domiciliarias el mdico evita los inconvenientes logsticos de transportar medicamentos hasta
la comunidad y adems se refuerza en la comunidad la decisin de que las atenciones de
morbilidad se realizan en los tres tipos de establecimientos de la Red. Por lo tanto se adecuar
la disponibilidad de insumos y medicamentos segn necesidad identificada en las personas.
116
113

Lineamientos Equipos de Salud Familiar Final 07.03.16

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lineamientos Equipos de Salud Familiar Final 07.03.16

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Subsecretara de Redes Integradas de Servicios

Lineamientos Operativos del Equipo de Salud Familiar

Honduras C.A., Marzo, 2016

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

Francis Rafael Contreras

Sandra Maribel Pinel

Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

Directora General de Normalizacin

Silvia Yolanda Nazar

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo

Glady Paz Daz

Directora General de Desarrollo del Recurso Humano

Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud

Alcides Martinez Cantarero

EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL

Tcnicas del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin (DSPNA):

Dra. Diana Nez Azzad

Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraso

Dr. Henry Garca, Jefe Regional de Lempira

A todo el personal de los Equipos de Salud Familiar, personal de los Establecimientos de

1.2 Alcance de los Lineamientos

2.1 Definicin ..............................................................................................

2.2 Funciones de los Equipos de Salud

2.3 Vinculacin de los Equipos de Salud Familiar en la

2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de

2.6 Logstica ................................................................................................

2.7 Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de

2.8 Organizacin de las actividades a realizar los Equipos de Salud

3.1 Sectorizacin: ..........................................................................................

3.3 Mapeo (Elaboracin de

3.4 Diagnstico Comunitario de

3.6 Ficha de seguimiento individual del

3.8 Asesora tcnica y colaboracin para Plan de Desarrollo

3.9 Auto Monitoreo

3.10 Definiciones: ............................................................................................

ANEXO 1. EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA

ANEXO 2: DIAGNSTICO COMUNITARIO INSTRUCTIVO DE

ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE

ANEXO 4. FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO DE

ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO

ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES

ANEXO 10. NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA

Lo anterior implica fortalecer el Primer Nivel de Atencin es decir, se convierta en la puerta de

El presente documento es la herramienta operativa que brinda los lineamientos para la

Me complace ponerlo a disposicin de todos los funcionarios de la Secretara de Salud, as como

Dra. Edna Yolani Batres

ACS: Agentes Comunitarios de Salud

El Modelo Nacional de Salud, oficializado y publicado en la Gaceta en mayo del 2013,

Las orientaciones polticas, estratgicas y tcnicas estn dadas, pero se necesita

Este lineamiento, como su nombre sugiere, privilegia el quehacer cotidiano y fomenta el

1.1 Base legal

1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos

1.3.2 Objetivos Especficos

1. Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual

1.4 Marco conceptual3

En el contexto del Plan de Salud vigente y en el Modelo Nacional de Salud, se plantean

El Modelo Nacional de Salud es el instrumento de carcter poltico y estratgico, diseado

El Modelo Nacional de Salud est constituido por tres componentes;

2 Entendida como supervisin, monitoria y evaluacin

El Componente de Atencin/Provisin que se constituye como eje principal de los tres

Caractersticas del componente de Atencin/Provisin del MNS

Centrado en la persona, la familia, la comunidad y su entorno.