INHIBIDORES DE LA

BOMBA DE PROTONES
sepuedevivir
sinellos?
GorettiBucetaEiras
MIRIV
C.S.Elvia
 ElPas,2014

ElMundo,2015
 HISTORIA
x Culturaegipcia,PapirodeEbers .
x CulturaMayayAztecadescribieronla
acidezgstricayelusodearcillas
andinas(chacco).

Medicinasgriega,romana,rabeycristianaconocenlaacidezgstricayutilizan
sustanciasconaltocontenidoencalcio(cuernodeciervo,polvodecoral).
Enlaantigedadseutilizabaelextractodebelladona,precedentedelos
frmacosanticolinrgicos.
EnlaEdadMediasereconocieronulcerasencadveres.
 HISTORIA
Lahistoriamodernadelagastroenterologabienpodraresumirseen3grandes
descubrimientos,dosdeellosmerecieronelPremioNobel.

En1988,elDr.JamesBlackganel
PremioNobeldeFisiologaporel
descubrimientodelosreceptoresH2
gstricos,comopartedeesteproyecto
sintetizlacimetidina en1976,conelque
cambidramticamentelateraputicade
laulcerapptica.
 HISTORIA

En1979,cuandoelprofesordemedicina
Robin WarrenysucolegaBarryMarshall
descubrieronlabacteriaHelicobacter
pylori yquestapodavivirenel
estmagoycausarlceras,lacomunidad
cientficapensqueestaban
equivocados.

EsedescubrimientolesvalielpremioNobeldemedicinaveinticincoaosdespus.
Elreconocimientofuetambinaltrabajocolaborativoeinterdisciplinarqueambos
cientficosllevaronacabo.
 HISTORIA
Latrilogadedescubrimientossecompletaen
1973,conlaprimeradescripcinexperimentalen
laranamugidoradelaBombadeprotoneso
H+K+trifosfatasa deadenosina(ATPasa),realizada
porGansejl yForte,basedeldesarrollodelos
InhibidoresdelaBombadeProtones(IBPs),que
seiniciaexperimentalmenteconeltimoprazol
(1975),hastallegaralomeprazol en1989,el
primerfrmacodeusoclnico.

PosteriormentelaclasedeIBPs seenriquececonellansoprazol,pantoprazol,
esomeprazol,rabeprazol,tenatoprazole yelSenantiomero deomeprazol.
 RECUERDO FISIOLGICO
FASESDELASECRECCINGSTRICA

1)Faseceflica:seactivaconelpensamiento,
gusto,olfato,presenciadecomidaeingestadela
misma.Mediadapormecanismosvagales.
2)Fasegstrica:seactivaporefectoqumicode
lacomidaydistensinestomacal,efectomecnico.
Mediadaporgastrinaprincipalmenteymecanismo
vagal.
3)Faseintestinal:constituyeunapequea
proporcindelasecrecinacida,enrespuestaal
estmulohormonalalllegarlosalimentosal
duodeno.
 RECUERDO FISIOLGICO
x ClulasparietalestienenreceptorestipoH2,colecistoquina 2(CCK2)y
muscarnicos (M3);porconsiguiente,losestimulantesprincipalesdela
secrecinacidagstricasonlahistamina (controlparacrino),gastrina
(controlhormonal)yacetilcolina(controlneurocrino).
x HistaminaseuneareceptoresH2queactivanlaadenilato ciclasa ygenera
AMPc .
x GastrinaseunealreceptordeCCK2queactivalafosfolipasa Ceinducela
liberacindecalciocitoslico (Ca++)eindirectamenteporestmulode
clulasdelECLliberaacidoclorhdrico.
x Acetilcolinaesliberadaporneuronasintramurales,seuneareceptoresM3
queincrementanelcalciointracelular.
x ElAMPc intracelularysistemasdependientesdecalcioactivanlasproteinas
kinasas yelresultadofinaleslaactivacindelabombadeprotones
RECUERDO FISIOLGICO
 FARMACOLOGA DE LOS IBP
x BombadeprotonesoH+K+trifosfatasa deadenosina(ATPasa)esunaenzimaque
catalizaelintercambioentreionespotasiointraluminales ehidrogeniones
citoplsmicos yhacequetengalugarlasecrecinacida.

IBPinhibenirreversiblementelabomba
deprotones.
Durantesuvidamedia,relativamente
cortapuedeninhibirel70%dela
bomba.
Setarda23dasenllegaraunestado
estable,esdecir,lainhibicindela
secrecinacida
 IBP

x Aparicinenlosaos90.
x Primeraopcinteraputicaparael
tratamientodelaslceras
gastroduodenales,pordelantede
alternativascomolosantiH2.
x Conposterioridadsehanido
incorporandonuevasindicaciones.
 Evolucin de consumo de
antiulcerosos en Espaa

Elconsumoha
idoen
aumentoen
losltimos
aos
IBP comercializados en nuestro pas

x Omeprazol
x Lansoprazol
x Pantoprazol
x Rabeprazol
x Esomeprazol
 IBP comercializados en nuestro pas
x LosIBPtienenunaestructurayunmecanismodeaccinsimilar,aunque
presentandiferentesdosisrecomendablesparaqueseanfarmacolgicamente
equivalentes.
x ExistennumerososestudiosquecomparanIBPentres.Lasdiferenciassontan
pequeasquenojustificanlaeleccindeunoconrespectoaotro.
x Laeleccindebehacersecosteefectividad.
OMEPRAZOL

DentrodelosIBP,elconsumose
concentrasobretodoenelOmeprazol:
*progresivodescensodelprecio
*IBPsonlosfrmacosquemsgasto
suponenalSNS
*excesodeprescripcinenatencin
primariayenhospitalaria
*mayorexperienciadeuso
 Utilizacin de IBP y Anti-H2 en
distintos pases
85personasdecada1000
siguentratamientodiariocon
unIBPenEspaa

EnNoruega:30decada1000
personas.

EnItalia:27decada1000
personas.
 Unadecada10
personasenEspaa
tomaIBPtodoslosdas

EXISTENRAZONESPARA
JUSTIFICARUNUSOTANAMPLIO
DELOSIBPENNUESTROMEDIO?
Posibles causas del uso excesivo de
IBP

x ElevadautilizacindeAINEalargoplazo,
x Envejecimientodelapoblacin,
x Usoenindicacionespocoprecisasoen
afeccionesgstricasmenores.
 Y adems
x Creenciassociales: Frmacoseficacesyseguros

x Marketingrefinado Protectorgstrico

x Presindelospacientes parainiciarycontinuarconeltratamiento

x Aumentodelaofertaybajadadeprecios deomeprazol

x Automedicacin

x LosmdicospercibenquelaretiradaoreduccindedosisdelosIBPa
largoplazoesdifcil (creandependencia?)
INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
1) HIPERACIDEZGSTRICA
 INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
x ElRGEhasidodescritoenel1017%deloscorredoresdelargadistancia(incidencia
similaraladelapoblacingeneral).
x Algunosestudioshandemostradounempeoramientodelaacidezduranteel
ejercicioprincipalmentedebidoaunretrasodelvaciamientogstrico
disminucindelaclaramientoesofgico incrementoenelnmerode
relajacionesdelesfnteresofgicoinferiorduranteelmismo.
Prevencin:evitarlaingestade
alimentosantesdelejercicioyenlos
casosmssintomticos >usodeIBP (ms
frecuente:omeprazol).
 INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
2)GASTROPROTECCIN

x Indicadosparatratamientoyprofilaxisdelas
lcerasprovocadasporelusodeAINEen
pacientesderiesgo
x Enlaprctica,slosuponeun4560%del
totaldelasprescripciones.
x Nitodoslospacientesentratamientocon
AINEnecesitanungastroprotector,ni
tampocolonecesitanlospacientes
polimedicados porelhechodeserlo,sino
tomanAINE.
 Factores de riesgo para indicar
gastroproteccin
1) Historiapreviadelceraocomplicaciones
2) Edadavanzada(mayora65aos)
3) Tratamientoconcomitantecon
anticoagulantesocorticoidesorales
4) Comorbilidadgrave(enfermedad
cardiovascular,renalohepticasevera)
5) TratamientoconAINEadosisaltasdurante
periodosprolongados
6) TratamientosimultneoconAASadosis
bajas
RIESGO
AINES
RIESGOALTO:Piroxicam,Ketorolaco
RIESGOINTERMEDIOALTO:Ketoprofeno,
Dexketoprofeno

RIESGOINTERMEDIO:Naproxeno,Indometacina,
Piroxicam.

RIESGOBAJO:Ibuprofeno(dosishasta1200mg/da),
Diclofenaco,Aceclofenaco (evidenciaescasadebidaasu
menorutilizacin).
INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
3)DISPEPSIA

RevisinCochranePlus:
Eltratamientoantisecretor con
antiH2eIBPesefectivo
comparadoconplacebo.
Conlosprocinticos yanticidos
laevidenciaesinsuficientepara
extraerconclusiones.
Eshabitualquelasmedidasnofarmacolgicasseansuficientesparaaliviar
ladispepsia.

Silasintomatologapersisteyafectaalacalidaddevida

IBP
antiH2
Procinticos

CuandoseopteporlosIBPsedebe
establecereltratamientodurante4
semanas
 INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
4)TERAPIAERRADICADORADEH.PYLORI
 INDICACIONES CLARAS Y NO TAN
CLARAS
4)TERAPIAERRADICADORADEH.PYLORI
Laeficaciadeomeprazol,
esomeprazol,lansoprazol,rabeprazol
ypantoprazol,tantoentripleterapia
(conamoxicilinayclaritromicina)
comoenterapiacudruplede
rescate(consubcitrato debismuto,
tetraciclinaymetronidazol)es
similarsiseusandosis
equipotenciales (p.ej.,omeprazol 20
mg/12h).
 LOS IBP SON FRMACOS
INOCUOS?
x Segurosybientolerados
x Efectosadversosmsfrecuentessonlevesyreversibles:cefalea,
nuseas,dolorabdominal,estreimiento,flatulencia,diarrea
x Estudiosrecientesquelosrelacionanconefectosadversospoco
frecuentesperopotencialmentegraves.
 RIESGO DE FRACTURAS
x Estudiosrecienteshandemostradoqueaumentaelriesgode
fracturasosteoporticas:alteranlaabsorcindelcalcio aumentan
laprdidademasasea.
x Estudioobservacionalenpacientesmayoresde50aos
9 aumentodel44%delriesgodefracturadecaderaenpacientestratadosdurantems
deunaofrentealosnotratados
9 tasadeincidenciadefx decaderaentrelostratados4/1000personasyao(no
tratados1.8/1000)
x EnotrosestudiossimilareselriesgoaumentabaconladosisdelIBPy
laduracindeltratamiento.
RIESGO DE FRACTURAS

Cuandoseprescribe
unIBPalargoplazo
parecerazonable
considerarelriesgode
fracturayrecomendar
unaadecuada
ingestade
calcio
 NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
x Mecanismoautoinmune.
x AINE,analgsicos,antibiticos
IBP.
x Tiempovariable:horas meses.
x Recuperacinalretirarlos.
 NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
x ElprimercasodeNIAcausadoporpantoprazol fuereportadoen
2004.
x LaNIAhasidodescriptaconmltiplesydiferentesinhibidoresdela
bombadeprotones,incluyendoomeprazol,pantoprazol yrabeprazol.
x Aunqueesteefectoadversoesraro,elnmerodecasosdeNIApor
IBPestaumentandodebidoalaumentodesuuso.
x Latasaexactadeesteefectoraroadversoesdifcildeestimardebido
aquemuchospacientestomanmltiplesmedicacionesasociadasa
losIBP,loquehacemuydifcilestablecerunarelacincausalentre
IBPyNIA.
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
EliniciodelaNIApuedeocurrirdesdehoras
amesesdespusdecomenzaratomarel
agenteinductor,generalmenteun
medicamento;alrededorde80%delos
pacientespresentarsntomas
renalesdentrodelas3semanas.
JuntoalasmanifestacionesclnicasdeNIA,
lospacientespuedentener febrcula,
rash maculopapular,yartralgias
leves.
 INFECCIONES

x Infeccionesentricas
Alteracindelaflorabacterianaintestinal
porsupresindelasecrecincida ligero
aumentodelasinfeccionesporC.difficile.

El riesgo absoluto parece pequeo ( menor para AntiH2)

Efecto dosisdependiente

No se dispone de evidencia suficiente para evitar el uso de IBP cuando sea necesario

Utilizar mnima dosis eficaz y en pacientes hospitalizados con riesgo mayor para sangrado
 INFECCIONES
x Infeccionesrespiratorias(relacincausal
noestablecida)
Secrecindecidogstricodisminuda
colonizacingstricapormicroorganismos
invasinpulmonarporaspiracin neumona.

Plausibilidadbiolgica.Relacincausalnoestestablecida
Elriesgo parecemayor:
usorecientedelIBP(<730das)
dosisaltas
comorbilidades
RiesgomenorparaAntiH2(OR:1,22(IC95%:1,091,36))
 HIPOMAGNESEMIA
Mecanismodesconocido:absorcinintestinaldeMg,predisposicingentica???
2006:1er casodehipomagnesemia
ALERTAFDA(febrero2011) asociadoalusoprolongadodeIBP(
>3meses).El25%casosrequirisuspensindeltratamientoIBP+
suplementosdeMg.
38notificacionesespontneas;23casosdescritosenlaliteratura
Arritmia,convulsiones,tetania,temblores,espasmos,fibrilacin
auricular,taquicardiasupraventricular yQTanormal

SisevaautilizarelIBPalargoplazo,considerarpedirnivelesde
magnesio antesiniciareltratamiento

Enpacientesentratamientocondigoxina ydiurticos,sedeberan
pedirnivelesdemagnesioperidicamente

Encasodehipomagnesemia,suspenderelIBP
 DFICIT de VITAMINA B12
Estudiosobservacionalesretrospectivosdereducidotamaomuestral yresultadosdispares.
Enlaprctica,eldficitdeB12espocoprobablesiladietaesadecuada.
Sinembargo,estudiorecientedeLametalesevaluarlaasociacinentreelusodelosIBPoantiH2y
ladeficienciadevitaminaB12 (casosycontrolesenlapoblacindelaKaiser PermanenteNorthern
California).Incluy25.956casos(pacientescondeficienciadevitaminaB12)y184.199controles(
sinestedficit)paraevaluarsuexposicinalosIBPyantiH2

ElusodeIBPyantiH2seasociaun
mayorriesgodedeficiencia
devitaminaB12
 INFARTO
Estudiode2013realizadoporlaUniversidaddeStanfordy
publicadoen Circulation: dosgrupos(losquetomabanIBPyquienestomaban
antiH2)yanalizaronlafrecuenciadeinfartos.
Trasanalizarlosdatos,losquetomabanomeprazol durantedossemanas(4.357
personas) tuvieronaumentadosuriesgodesufriruninfartode
miocardioentreun16yun21%.

Noobstante,losinvestigadores
adviertendequeesteestudiono
pruebalacausalidad.
"Eldiseodelestudionodeterminala
causaefecto"
 CNCER

Ca.gstrico
Induccindehipergastrinemia y
desarrollodetumorescarcinoides
enratas.
Factoresdeconfusinpor
indicacin(pacientescon
lcerasgstricasoinfectadosporH.
Pylori,quesonfactoresderiesgo
paraelca.gstrico).
ES POSIBLE REDUCIR EL CONSUMO
DE IBP?

14%delospacientesenttoregularconIBPsinindicacinjustificada
interrumpieltratamientoconxito
El68%tuvorecurrencia(n=78)
 HIPERSECRECCIN CIDA DE
REBOTE
QUES? Lamagnituddel
efectoserelaciona
Incrementodelasecrecin conelgradoy
decidogstricoporencima duracindela
delosnivelespreviosal inhibicindela
tratamiento,queseproduce secrecin
traslainterrupcindela
terapiaantisecretora.
ElusoindiscriminadodeIBP
puede,paradjicamente,crear
laenfermedadquetratande
paliar
HIPERSECRECCIN CIDA DE
REBOTE

EltratamientoconIBP(esomeprazol 40mgalda)durante8
semanasenpersonassanas inducesntomasdeacidezcomo
pirosis,regurgitacincidaydispepsiaduranteelmessiguiente
trasterminareltratamiento.
 CONCLUSIONES
Enbasealosdatospublicados

1) Sepuedeconclur que,aligualquelamayorade
medicamentos,nosoninocuos;yportanto,hayque
serprudentesensuutilizacin.
2) Esfundamentalanalizarindividualmenteelbalance
riesgo/beneficioantesdeprescribirunIBP.

3)Siempredebenutilizarseconladosismnimaeficazduranteelmenortiempoposible,
reevaluandodemaneraperidicalanecesidaddetratamiento.
4)AconsejaralospacientesquerequieranIBPduranteperiodosprolongados(msde1ao),la
necesidaddemantenerunaadecuadaingestadecalcioyvalorarsuplementosdecalcioyvitaminaD
adicionales.
BIBLIOGRAFA