FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah )1
2 N S S )1 NPSN )1
3 Alamat Sekolah )1
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK
6 Jenis kelamin
7 Tempat, Tgl Lahir
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
10 Agama
11 N P W P - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN
16 Status Pagawai
17 Jika PNS, NIP
18 N I Y/N I G K
19 N I G B
20 N U P T K
21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

28 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

29 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai / Karpeg
32 Karis/Karsu

PENUGASAN
33 No Surat Tugas
34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
35 TMT Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

36 Sekolah Induk *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon - No. Fax
E-mail
KOMPETENSI/ BIDANG SDM
No Urut Bidang Studi

ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak
Urut
 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara

BUKU

No Judul Buku Tahun

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyele

KARYA TULIS

No Judul Tahun Pu

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kr

 PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat
No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan
 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar
No Bidang Study Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan Tahun Masu
Kependidikan Akademik

RIWAYAT SERTIFIKASI

No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui :
Kepala ...............................

......................................
NIP. ..................................
DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

, / /

DATA PRIBADI

RT RW
Kode Pos

KEPEGAWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

PENUGASAN
(diisi penugasan pertamakali )
 *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

OMPETENSI KHUSUS

KONTAK
-

MPETENSI/ BIDANG SDM

Studi Urutan

ANAK
Tgl Lahir
Nama Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
 BEASISWA

Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

Penerbit

DIKLAT

Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS

Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN

Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

No SK TMT Tambahan TST Tambahan

INPASING

Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

 PENGHARGAAN

Nama Tahun Instansi

NILAI TES

Penyelenggara Tahun Skor

WAYAT GAJI BERKALA

TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok
AT JABATAN STRUKTURAL

K Struktural TMT Jabatan

WAYAT KEPANGKATAN
TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

AT PENDIDIKAN FORMAL

Tahun Masuk Tahun Lulus NIM Masih Kuliah Semester IPK

IWAYAT SERTIFIKASI

Bidang Study NRG No. Peserta

AT JABATAN FUNGSIONAL

SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.