Sndrome Febril

La temperatura normal del cuerpo refleja

el equilibrio entre dos procesos opuestos:
1. La produccin de energa en forma
de calor por los tejidos vivos (Musculo
e Hgado) llamada Termognesis
2. La prdida de energa al medio
ambiente a travs de la transmisin de
rayos infrarrojos y la transferencia de
energa desde la piel y los pulmones.
Su regulacin, comprende de respuestas
autonmicas, endocrinas y de
comportamiento, dirigidas en ste caso
por las neuronas termosensibles ubicadas
en la regin preptica, el hipotlamo
anterior y las estructuras cercanas y
adems el cuerpo puede intercambiar
pasivamente energa con el medio
ambiente.
CONCEPTO: la fiebre define la elevacin
regulada de la temperatura corporal por
encima de los valores normales (>37,5C
en la cavidad oral) debido a la
reprogramacin de centros
termorreguladores hipotalmicos,
mediada por citocinas (IL1- IL6-TNFa) en
respuesta al estmulo pirognico exgeno
(capaz de producir calor). En funcin del
ritmo circadiano deben considerarse como
fiebre los registros matinales (en la
maana) >37,2C y los vespertinos (por la
tarde) >37,7C.
Cuando la fiebre es muy elevada >41,5C
se le llama Hiperpirexia. En la fiebre la
temperatura corporal se eleva como
resultado de una respuesta homosttica
intacta. La hipotermina define a la
temperatura corporal central <35C.
Puede ocurrir en una forma accidental por
exposicin a una temperatura ambiental
baja, tambin como consecuencia de una
condicin de enfermedad (sepsis, shock,
mixedema) o consumo de drogas (alcohol,
psicofrmacos, anestsicos, marihuana).
La Fiebre no es lo mismo que
Hipertermia, en ambos hay aumento de la
temperatura central pero la fiebre se debe
a un aumento del punto del eje
hipotalmico
Estmulos:
- Pirgenos Exgenos (bacterias, virus,
reacciones Ag-Ac, drogas, etc)
- Pirgeno Endogeno: CITOQUINAS
producidas por fagocitos
mononucleares (Interleukina 1, 6, 8,
11, ), Interferones (2 y ).
La temperatura corporal central
(temperatura de la sangre de la aurcula
derecha) tiene un valor promedio de 37C
con variaciones diarias no mayores de
0,6C. En condiciones fisiolgicas, cuando
la temperatura corporal se eleva se
produce vasodilatacin cutnea y aumento
de la sudoracin que desaparece el calor
por conveccin y evaporacin.
Si la temperatura corporal desciende se
aumenta la produccin de calor por
incremento del tono muscular y se atena
su perdida por disminucin de la
sudoracin y vasocontriccin. Cuando el
estrs por fro es intenso, esos escalofros
incrementan la produccin de calor
durante un tiempo breve casi tanto como
un ejercicio mximo.
Las neuronas de la regin preptica y del
hipotlamo anterior reciben informacin
de termorreceptores de la piel y de la
mdula espinal, stas aferencias llegan
por una va multisinptica desde el haz
espinotalmico y pasando por la formacin
reticular del tronco cerebral y finalizan en
los centros hipotalmicos.
Los mecanismos de termorregulacin
estn regidos por el SNC (Centros
reguladores hipotalmicos) que son
involuntarios y automticos, permiten que
la temperatura corporal desarrolle
cambios diurnos a travs del ritmo
circadiano que van desde los 36C al
amanecer hasta casi 37,5C al caer la
tarde. ste ritmo se adquiere los primeros
meses de vida y se conserva para siempre.
Hay variaciones circadianas incluso en
episodios febriles en los cuales existe una
temperatura media elevada a pesar de que
la agresin que lo genera es constante
todo el da (ej; Endocarditis infecciosa).
Pueden aparecer variaciones adicionales
de la temperatura corporal normal con la
ingesta de alimentos, ovulacin y ejercicio
fsico violento.

TIPOS Y CLASIFICACIN:
Muchas enfermedades diferentes tienen
pautas febriles similares. Los patrones de
fiebre son inespecficos, en general no
permiten orientar el diagnostico
diferencial y no existe un patrn de fiebre
que pueda usarse para descartar una
causa no infecciosa. Mantienen su
importancia en algunas pocas infecciones
adquiridas en la comunidad, Por ejemplo:
patologas endmicas como el Paludismo.
El control de la curva termina es til para
la evaluacin de un tratamiento; la
desaparicin de la fiebre (defervescencia)
indica una buena respuesta teraputica.
La variacin diurna mxima de la fiebre
por la maana, en lugar de la tarde,
invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere
Tuberculosis Miliar. El registro de dos picos
de fiebre en el mismo da se asocia con la
Enfermedad de Still (causa fiebre elevada,
salpullido, dolor articular que puede
conllevar a una artritis crnica prolongada
y tambin es una versin grave de artritis
ideoptica juvenil), endocarditis infecciosa
de vlvulas derechas por gonococo y en
zonas endmicas con el Kala-azar ( es una
de las 3 manifestaciones de Leishmaniasis,
sta es la Visceral que consta de
agrandamiento del hgado y del bazo,
sudoracin nocturna, temperatura severa
o ataques irregulares de fiebre que
pueden durar semanas, la piel se torna de
color negro, piel escamosa, piel oscura y
ceniza, tos, debilidad, prdida de peso).
- Fiebre intermitente, hctica o sptica:
son elevaciones trmicas que retornan
a los valores normales durante cada
da de fiebre. Esto se observa en
enfermedades bacterianas como los
abscesos, Tuberculosis miliar y
linfomas.
- Fiebre contina o sostenida: no
presenta variaciones mayores de 0,6C.
- Fiebre Remitente: es la que no baja a
valores normales durante cada da de
fiebre.
- La fiebre perdica: es la que tiene
intervalos fijos y predecibles. Ej:
 Neutropenia Cclica( enfermedad
hereditaria congnita poco frecuente
por la cual hay una mutacin del gen
de la protena Elastasa del neutrfilo
(ELA2) en el cromosoma 19 y causa una
granulopoyesis)
- Fiebre recurrente: es la que reaparece
despus de uno o dos das de apirexia
(ausencia de fiebre)y con variaciones
no mayores a 1C y puede tener un
patrn intermitente, contino o
remitente, Ej: Brucelosis o Poliomelitis.
La ms difundida es la fiebre de Pel
Ebstein que consiste en perodos
febriles de 4 a 5 das que alternan con
perodos afebriles de duracin similar y
se repiten en forma irregular durante
varios meses.

FISIOPATOLOGA:
La fiebre es una respuesta adaptativa
normal del cerebro (siempre es la misma),
independientemente del desencadenante
que est mediada por una cascada de
citocinas-prostaglandinas y producida por
mltiples procesos que generan
inflamacin (infecciosa o no).
La respuesta febril se pone en marcha
cuando agentes externos al husped
llamados pirgenos exgenos (ej:
lipopolisacrido endotxico de los bacilos
gramnegativos, exotoxinas del
Streptococcus grupo A, txinas del shock
txico de Staphylococcus aureus)
producidos en un foco infeccioso
estimulan la sntesis y liberacin a la
circulacin desde los
monocitos/macrfagos, neutrfilos,
algunos linfocitos T, fibroblastos y clulas
endoteliales de protenas proinflamatorias
de bajo peso molecular y con una vida
corta intravascular, llamadas citocinas por
lo menos una docena de stas son capaces
de producir fiebre y se le llama Pirgenos
Endgenos (generadas en la clula
husped), la ms conocidas son: IL1 alfa,
IL1 beta (probablemente el ms potente),
TNF alfa, IL6 e IL8. Una vez que se liberan
stas molculas inducen la expresin de
otras (cascada de las citocinas) y las
citocinas tambin pueden originarse en
clulas no inmunes.
Las citocinas pirognicas circulantes
establecen conexin con el sistema
nervioso central y el sistema inmune y
probablemente sean incapaces de
atravesar la barrera hematoenceflica,
una vez reconocidas por las clulas
endoteliales del rgano vasculosum de la
lmina terminalis (redes de grandes
capilares que rodean los centros
termorreguladores hipotalmicos) inducen
a travs de la enzima Ciclooxigenasa 2, la
produccin de mediadores lipdicos, las
prostaglandinas. Los niveles tisulares de
PGE2 que normalmente son detectables en
el cerebro durante la fiebre estn elevados
en el tejido hipotalmico y en el III
ventrculo. Por lo tanto algunas toxinas
microbianas pueden estimular de forma
directa la produccin de PGE2 a su vez,
estimula a las clulas gliales que liberan
AMP cclico, ste neurotransmisor
determina que las neuronas del
termostato hipotalmico, por disminucin
de la activacin de las neuronas prepicas
sensibles al calor y la excitacin de las
neuronas sensibles al fro as estimulando
los mecanismos de termognesis y regulen
la temperatura corporal a un nivel ms
elevado que el normal produciendo fiebre.
Los mecanismos termorreguladores
involucrados en el origen de la fiebre son
los que el ser humano no febril utiliza para
mantener la temperatura corporal normal
en un ambiente fro.
Se ha demostrado que durante la fiebre:
a. Algunos microorganismos
(Streptococcus pneumoniae) puede ser
inhibido directamente por la
temperatura corporal elevada,
mientras que otros se hacen mas
suceptibles al poder bactericida del
suero y a los antimicrobianos.
b. Mejora la funcin inmunolgica por
el incremento de la sntesis de
anticuerpos, aumenta la activacin de
linfocitos T, la funcin de los
neutrfilos y el metabolismo oxidativo
de los macrfagos
c.Algunos antimicrobianos son mas
efectivos. Por lo menos la actividad de
 las clulas Natural Killer y la
produccin de linfocitos T citotoxicos
se deteriora con la fiebre, adems las
temperaturas extremas >42C ayudan
a mejorar procesos inmunolgicos que
mejoran con una fiebre moderada.
d. La elevacin de la temperatura
corporal afecta adems distintos
procesos celulares como, la sntesis de
cidos nucleicos y protenas hasta la
permeabilidad de la membrana celular
y la concentracin citoplasmtica de
iones, por lo que temperaturas muy
elevadas >40C podran daar el SNC.
En la fiebre a diferencia de la
hipertermia, la temperatura corporal sigue
siendo regulada por el hipotlamo. Un
paciente con dao cerebral y fiebre debe
ser considerado una excepcin ya que la
liberacin de aminocidos excitatorios, por
la despolarizacin neuronal potenciara la
lesin producida por hipoxia, isquemia o
convulsiones repetidas o prolongadas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
En ocasiones los registros trmicos
mayores de 37,5C en la cavidad oral
pueden plantear un diagnstico diferencial
entre fiebre e hipertermia (que no es
sinnimo de fiebre).
La Hipertermia: Es la elevacin de la
temperatura corporal por encima de los
valores normales debido a:
1. Produccin excesiva de calor
(ejercicio prolongado e intenso,
reacciones adversas a neurolpticos o
antipsicticos y anestsicos,
tirotoxicosis).
2. Disminucin de la disipacin del
calor (temperatura y humedad
ambiental elevada)
3. Perdida de la regulacin central
(dao en el centro hipotalmico
termorregulador por traumatismo,
hemorragia, tumor).
Desde el punto de vista fisiopatolgico la
hipertermia se produce por un fracaso de
los mecanismos perifricos para mantener
la temperatura corporal normal
determinada por el hipotlamo. En la
fiebre, el centro termorregulador en
respuesta a las citocinas produce cambios
en los mecanismos perifricos para
generar y conservar calor hasta alcanzar
un valor ms elevado de temperatura
corporal. Ambos procesos representan
distintos mecanismos de elevacin de la
temperatura corporal y sta diferencia es
decisiva para la teraputica.
La hipertermia es una situacin de
enfermedad potencialmente moral donde
no existe termorregulacin hipotalmica ni
pirgenos mediadores y en consecuencia
los antipirticos no son tiles.
El diagnostico diferencial entre fiebre e
hipertermia es difcil. Se basa en una
minuciosa historia clnica y no en los
registros trmicos (valores >42C
expresan hipertermia que no es regulada
por el SNC). El paciente permitir detectar
eventos previos a la elevacin de la
temperatura como, por ejemplo:
exposicin excesiva al calor ambiental,
produccin exagerada del calor corporal
por ejercicio intenso excesivo, uso de
drogas, etc. El hallazgo de una piel seca
y/o el fracaso de los antipirticos con eso
se sospecha un diagnostico de
hipertermia.