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Acesso pr-auricular: alternativa vivel para o tratamento de fraturas de arco zigomtico

RELATO DE CASO

Acesso pr-auricular: alternativa vivel para o


tratamento de fraturas de arco zigomtico
Access pre-auricular: viable alternative for
treatment of zygomatic arch fractures
Jos Carlos Garcia de Mendona1, Gileade Pereira Freitas2, Ellen Cristina Gaetti Jardim3

RESUMO ABSTRACT

Introduo: As fraturas do osso zigomtico so muito Introduction: Fractures of the zygomatic bone are
frequentes ocupando o terceiro lugar dentre as fraturas fa- very frequently ranking third among the fractures facials.
ciais. O osso zigomtico altamente susceptvel s leses, The zygomatic bone is highly susceptible to injuries due
devido a sua posio e contornos. Objetivo: Apresentar um to his position and contours. Objective: To present a
caso clnico de um paciente com fratura de arco zigomtico clinical case of a patient with fractures zygomatic arch
tratado por reduo cruenta e acesso pr-auricular com m- treated by open reduction and access pre-auricular with
nima disseco dos tecidos adjacentes. Relato do Caso: minimal dissection of adjacent tissues. Case Report:
Paciente de 27 anos, leucoderma, apresentando trismo, assi- A 27-year-old Caucasian male, featuring trismus, facial
metria facial e parestesia na regio maxilar direita, sendo, ao asymmetry and paresthesia right jaw, and the radio-
exame radiogrfico, evidenciada fratura do arco zigomtico graphic examination, evidenced right zygomatic arch
direito, assim como do pilar zigomaticomaxilar ipsilateral. fracture well as the pillar zigomaticomaxilar ipsilateral.
Procedeu-se reduo e fixao da fratura por meio da There were reduction and fixation of the fracture through
utilizao de acesso pr-auricular com descolamento restrito the use of access pre-auricular region with detachment
regio fraturada. Concluso: O tratamento cirrgico foi limited fractured. Conclusion: Surgical treatment was
o empregado, conseguindo uma consolidao ssea satis- employee getting a bone satisfactory, restoring function
fatria, restabelecendo a funo e a esttica do paciente e and aesthetics patient and do not result in any compli-
no resultando em nenhuma complicao ps-operatria. cations post-operative.

Descritores: Zigoma/cirurgia. Fraturas zigomticas. Descriptors: Zygoma/surgery. Zygomatic fractures.


Traumatismos Maxilofaciais. Maxillofacial Injuries.

1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF)/ Mestre Correspondncia: Gileade Pereira Freitas
e Doutor em Cincias da Sade (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da Rua 24 de outubro, 485 apto 32 Bloco A Vila Glria Campo
UFMS / Professor Adjunto de CTBMF da FAODO-UFMS/ Coordenador do Grande, MS, Brasil CEP 79004-400
Programa de Residncia em CTBMF do Ncleo de Hospital Universitrio E-mail: gileadefreitas@yahoo.com.br
Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
2. Cirurgio-Dentista Residente do Programa de Residncia em CTBMF do
Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS,
Campo Grande, MS, Brasil.
3. Cirurgi-Dentista Residente do Programa de Residncia em CTBMF do
Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS,
Campo Grande, MS, Brasil.

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Mendona JCG et al.

INTRODUO pr-auricular e intraoral, foi realizada uma inciso pr-


auricular estendida para exposio da fratura do arco zigo-
O complexo zigomaticomaxilar (CZM) uma unidade mtico (Figura 1D). Pele e tecido subcutneo foram inci-
esttica e funcional do esqueleto facial. Este complexo sados e posteriormente a fscia temporoparietal. Divulso
serve como uma barreira ssea, separando os constituintes romba foi ento realizada em direo anterior ao trgus,
orbitrios dos seios maxilares e fossas temporais1-3. Em de tal forma que o retalho pode ser retrado anteriormente
relao ao arco zigomtico isoladamente, o mesmo um em aproximadamente 5 cm. A camada superficial da fscia
elemento esqueltico delgado que une o complexo zigo- temporal foi ento incisada diretamente no local da fratura
mtico ao osso temporal. Tem papel fundamental na esta- do arco, com posterior descolamento do peristeo e expo-
bilidade do tero mdio da face, assim como na simetria sio da fratura (Figura 1E). Aps, foi realizada a reduo
do contorno lateral da mesma e no apoio carga normal da mesma e fixao com uma placa de 8 furos adaptada
de mastigao. anatomia do arco e 5 parafusos, ambos do sistema 1,5
A incidncia, a idade, a etiologia, a etnia e a predi-
mm (Figura 1F).
leo de sexo dos traumas do osso zigomtico variam
Em seguida, foi realizada uma inciso vestibular em
dependendo, em grande parte, do estado socioeconmico
fundo de sulco direita, estendendo de primeiro molar
e cultural da populao estudada. O arco zigomtico
fratura-se em cerca de 10% dos traumas faciais sob ao ao canino ipsilateral, para exposio da fratura do pilar
direta, em virtude de sua estrutura frgil, perdendo a zigomtico maxilar, sendo reduzida e fixada com uma
curvatura convexa normal na rea temporal4,5. Resulta em placa em L de 4 furos e 4 parafusos, ambos do sistema
deformidade angular tpica com trs linhas de fraturas 2,0 mm (Figura 2A).
e dois fragmentos. A maioria dos pacientes desencadeia Procedeu-se, ento, sutura no acesso intraoral, com
trismo, sendo que a dor intensa normalmente no uma fio Vicryl 4-0 em pontos contnuos, assim como nos planos
caracterstica de traumas do arco zigomtico, a menos profundos do acesso pr-auricular. Realizadas suturas
que o segmento fraturado esteja mvel, porm pacientes simples com fio de nylon 5-0 em regio dos ngulos da
reclamam de desconforto em virtude do deslocamento do inciso com finalidade de se manter o tecido cutneo em
osso zigomtico medialmente, impedindo a movimentao posio inicial, finalizando, ento, a sutura intradrmica
do processo coronoide ou do tendo do msculo temporal, a com fio nylon 5-0 e curativo em ferida cirrgica (Figura 2B).
razo para isso o impedimento da translao do processo Foi realizada radiografia ps-operatria, evidenciando
coronoide pelo fragmento do arco zigomtico2,3,6. reduo e fixao satisfatria das fraturas faciais (Figuras
Para a reduo das fraturas do osso zigomtico, podem 2C e 2D).
ser empregadas tcnicas diferenciadas, com distintas abor- No ps-operatrio de 24 horas, o paciente recebeu alta
dagens cirrgicas. A reduo de fraturas do arco zigomtico hospitalar, e foi solicitado retorno em 7 dias. O paciente
pode ser feita pelo acesso transcutneo, intrabucal de Keen, foi acompanhado ambulatorialmente ao 1, 3, 6 e 12 meses
pelo acesso temporal de Gilles e pela via coronal, alm ps-operatrios, sem apresentar queixas lgicas, estticas e
das incises pr-auriculares que fornecem acesso direto2,6. funcionais, com ferida cirrgica pr-auricular em processo
Dada relevncia do assunto, este trabalho tem como de cicatrizao normal e minimamente visvel (Figura 2E).
objetivo relatar um caso clnico de um paciente com fratura
do arco zigomtico, na qual foi utilizada uma tcnica de
reduo e fixao interna rgida com a utilizao de acesso
Figura 1 a: Aspecto clnico inicial. Notar afundamento regio
pr-auricular. malar direita; b: radiografia pr-operatria, notar fratura do pilar
zigomaticomaxilar direito; c: radiografia pr-operatria, notar
afundamento do arco zigomtico direito; d: demarcao de
RELATO Do CASO inciso pr-auricular; e: exposio da fratura de arco zigomtico
direito; f: reduo e fixao de fratura do arco zigomtico.
Paciente, de 27 anos, leucoderma, encaminhado ao
servio de CTBMF do Ncleo de Hospital Universitrio
da UFMS, para avaliao de trauma em regio de arco
zigomtico direita durante prtica desportiva, h 5 dias.
Apresentava queixa de limitao abertura bucal, assime-
tria facial e parestesia na regio maxilar direita (Figura 1A),
sendo, ao exame radiogrfico, evidenciada fratura do arco A B C
zigomtico direito, assim como do pilar zigomaticomaxilar
ipsilateral (Figuras 1B e 1C)
Sendo assim, procedeu-se cirurgia para reduo
e fixao das referidas fraturas sob anestesia geral e
entubao nasoendotraqueal. Aps tricotomia em regio
pr-auricular direita de aproximadamente 10 cm acima D E F
do trgus e antissepsia com PVPI tpico 10% na regio

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Figura 2 a: Fixao do pilar zigomaticomaxilar com placa e para- divulso dos planos anatmicos no intento de no lesiona-
fuso do sistema 2,0 mm; b: sutura de inciso pr-auricular realizada mento das mesmas fundamental. Fato este evidenciado
com fio Nylon 5-0; c: radiografia ps-operatria, notar fixao do em acessos menores, como o endaural, em detrimento de
pilar zigomaticomaxilar direito; d: radiografia ps-operatria, notar acessos maiores, j que estes exigem maior disseco e
reduo e fixao do arco zigomtico direito satisfatria; e: afastamento das estruturas adjacentes ao nervo facial, como
ps-operatrio 12 meses, notar cicatriz pr-auricular esttica. demonstrado por Ruz e Guerrero14.
A ntima relao entre o processo coronoide e o arco
zigomtico nos explica o travamento mandibular e trismo,
observados em inmeros casos de fratura de arco zigom-
tico, como o presente caso. Em determinadas situaes,
em que se tm fraturas simples e a reduo por si s
responsvel pela adequada simetria facial, os pacientes
A B normalmente no necessitam de osteossntese, porm,
em virtude da fragilidade inerente ao osso dessa regio,
aconselhado manter a mesma fora de funo e contato e
quando associada a demais fraturas, fixao interna rgida4
em outro ponto de relevncia. No presente relato, o paciente
possua no s uma fratura clssica de arco zigomtico
como tambm afundamento do corpo do osso zigomtico
do mesmo lado, o que nos leva a lanar mo de um conjunto
C D E de acessos cirrgicos para a sua resoluo.
Na abordagem cirrgica pr-auricular para tratamento
de afeces do arco zigomtico, os ramos temporais e,
raramente os ramos zigomticos do facial, so os mais
DISCUSSO predominantemente lesionados. So fibras nervosas que
cruzam o arco zigomtico e se condensam nas camadas
As fraturas do complexo zigomtico-maxilar repre- da fscia temporoparietal, lmina superficial da fscia
sentam um grande desafio ao cirurgio, j que se trata de temporal, fscia parotideomassetrica e do peristeo da
uma regio anatmica que mantm ntima relao com poro lateral do arco zigomtico15. Toda essa estrutura
diversas estruturas faciais, e assim, podem ocorrer sequelas complexa pode ser lesionada na disseco em planos,
e/ou complicaes oriundas da prpria fratura e/ou do situao que pode ser minimizada com o acesso proposto.
tratamento proposto7. O mais seguro na utilizao da inciso pr-auricular
Deste modo, as fraturas de CZM possuem uma vasta mencionada que a regio de subperisteo protege os
gama de mtodos de tratamento, notando-se, sobretudo, a ramos do nervo facial, uma vez que estes ramos so super-
existncia de indicaes estticas e/ou funcionais6, o que ficiais a este plano, e protegidos durante uma retrao
corroborado com o presente caso, em que o paciente anterior quando se obtm o retalho fscio-cutneo e prin-
possua tanto comprometimento funcional, pela dificuldade cipalmente no sentido ao acesso direto ao local da fratura,
de abertura bucal e ocluso alterada, como esttico, em sem a necessidade de afastar e descolar em demasia.
virtude do afundamento do tero mdio da face.
Em relao tcnica cirrgica, preciso observar a
riqueza de detalhes no que concerne a anatomia facial antes REFERNCIAS
de todo e qualquer procedimento cirrgico, sobretudo no
tocante disseco da regio para exposio s estruturas 1. Dingman RO, Natvig P. Cirurgia das fraturas faciais. 3 ed. So
pertencentes rea pr-auricular, sem quaisquer danos aos Paulo:Santos;2004.
ramos do nervo facial8,9. 2. Ellis III E. Fractures of the zygomatic complex and arch. In:
Neste sentido, diversos estudos foram confeccionados Fonseca RJ, Walker RV, eds. Oral and maxillofacial trauma. 2nd
com o intuito de avaliar os padres de ramificao e anasto- ed. Philadelphia: Saunders;1997.
3. Gondola ALO, Pereira Jnior ED, Pereira AM, Antunes AA.
mose do nervo facial. Especulou-se que a baixa incidncia
Epidemiologia das fraturas zigomticas: uma anlise de 10 anos.
de leso do nervo facial no acesso pr-auricular se d por Rev Odonto Cienc. 2006; 21(52):158-62.
conta de sua ramificao distal, em ramos que cruzam o 4. Torres CS, Almeida DVF, Ribeiro Neto N, Oliveira MAM, Ma-
arco zigomtico10,11. Estes autores confirmaram que, em cedo Sobrinho JB. Cerclagem de conteno em fratura do arco
63% de neurotmese do ramo frontal do nervo facial, no zigomtico: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac.
houve perda da funo do ventre frontal do msculo occip- 2008; 8 (2):29-34.
tofrontal, uma vez que existe mais de uma via de inervao 5. Swinson B, Amin M, Nair P, Lloyd T, Ayliffe P. Isolated bilateral
do mesmo9,12,13. orbital floor fractures: a series of 3 cases. J Oral Maxillofac Surg.
2004;62(11):1431-5.
Os acessos pr-auriculares, diante da disseco dos 6. Shinohara EH, Carvalho Junior JP. Fratura simples do arco zigo-
planos, podem gerar paralisia da musculatura envolvida, mtico: dispensando aparatos de proteo. Rev Assoc Paul Cir
o que leva a crer que a proteo das estruturas durante a Dent. 2001;55(4):259.

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Mendona JCG et al.

7. Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. 11. Caus M, Valena LPAA, Andrade AFA, Martins C, Valena MM.
Fratura de complexo zigomtico: relato de caso. Revista de Odonto- Paralisia facial perifrica recorrente. Rev Cir Traumatol Buco-
logia da Universidade Cidade de So Paulo 2008;20(3):301-6. Maxilo-Fac. 2004;4(1):63-8.
8. Wolttmann M, Faveri R, Sgrott EA. Anatomical distances of the 12. Al-Kayat A, Bramley P. A modified pre-auricular approach to
facial nerve branches associated with the temporomandibular the temporomandibular joint and malar arch. Br J Oral Surg.
joint in adult negroes and caucasians. Braz J Morphol Sci. 1979;17(2):91-103.
2000;17(2):107-11. 13. Ellis III E, Zide M. Acessos cirrgicos ao esqueleto facial. 2 ed.
9. Gaetti-Jardim EC, Faverani LP, Ramalho-Ferreira G, Pereira So Paulo:Santos;2006.
CCS, Gealh WC, Shinohara EH. Acessos cirrgicos a articulao 14. Ruz CA, Guerrero JS. A new modified endaural approach for
temporomandibular: reviso de literatura. Rev Bras Cir Cabea access to the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac
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10. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clnica. 4 ed. 15. Dolwick MF. Temporomandibular joint surgery for internal de-
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2001. rangement. Dent Clin North Am. 2007; 51(1):195-208.

Trabalho realizado no Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
Artigo recebido: 11/3/2011
Artigo aceito: 28/5/2011

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