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V12N2

Aprovado em 20/02/2012

Anquilose da articulao temporomandibular tratada por


Recebido em 13/12/2011

artroplastia interposicional com enxerto costocondral:


relato de caso clnico
Ankylosis of the temporomandibular joint treated with interpositional arthroplasty
and a costochondral graft: a case report
Leonardo Morais godoy Figueiredo I | gardnia Matos Paraguass II | Rmulo oliveira de Hollanda Valente III |
Wilson Rodrigo Muniz Costa IV | Soraya Castro Trindade V| Viviane Almeida Sarmento VI

RESUMO
A anquilose da articulao temporomandibular (A.T.M) refere-se unio intracapsular do complexo
disco-cndilo superfcie articular do osso temporal, restringindo, dessa forma, os movimentos articulares.
A anquilose da A.T.M possui etiologia multifatorial, podendo estar ligada a processos infecciosos agudos
na regio articular, exposio a trauma, radioterapia e tumores na A.T.M. A anquilose causa distrbios
funcionais nos pacientes acometidos, como capacidade de mastigar limitada, dificuldade de fonao,
limitao da higiene bucal, problemas na respirao, impedimento da erupo normal dos molares infe-
riores. o diagnstico feito pela correlao dos aspectos clnicos e imaginolgicos. o tratamento para
anquilose da A.T.M constitudo de terapia cirrgica, com a finalidade de remover a massa anquiltica,
reconstruir a articulao e devolver ao paciente as funes que foram comprometidas em decorrncia
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dessa patologia.o presente artigo tem por objetivo relatar um caso de anquilose na A.T.M e seu trata-
mento por artroplastia interposicional com enxerto costocondral em uma paciente peditrica. Conclui-se
que a artroplastia interposicional com reconstruo, utilizando enxerto costocondral, representa uma boa
alternativa para o tratamento de paciente com anquilose da ATM que se encontra em fase de crescimento,
por se tratar de uma reconstruo com enxerto autgeno e material de interposio autgeno, evitando
a rejeio, alm das vantagens morfolgicas apresentadas.
Descritores: Anquilose; Articulao temporomandibular; Artroplastia.

ABSTRACT
Ankylosis of the temporomandibular joint (TMJ) refers to the fusion of the capsule of the disc-condyle
complex with the joint surface of the temporal bone, which restricts the movement of the joints. Ankylosis
of the TMJ is multifactorial and may be related to acute infectious processes in the joint region, exposure
to trauma, tumors and radiation therapy. Ankylosis produces functional changes in those affected, such
as limitation of the ability to chew, difficulty in speaking, limited oral hygiene, respiratory problems, and
difficulty with the normal eruption of the lower molars. diagnosis is made by correlating the clinical features

I. Cirurgio-dentista, Mestrando pelo Instituto de Cincias da Sade da universidade Federal da Bahia.


II. Cirurgi-dentista, Mestre em Clnica odontolgica pela universidade Federal da Bahia. doutoranda em diagnstico Bucal pela universidade
Federal da Bahia.
III. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial, doutor em estomatologia uFBA/uFPB, Preceptor da residncia em cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital
getlio Vargas/ H.g.V- Recife- Pernambuco.
IV. especialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela uFPe, Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do Centro de Ateno aos defeitos da Face (CAdeFI)
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira/ IMIP-Recife-Pernambuco.
V. doutora em Imunologia pela uFBA, Professora Adjunta de diagnstico oral da universidade estadual de Feira de Santana - Bahia.
VI. doutora em estomatologia PuC-RS, Professora Titular de diagnstico oral da universidade estadual de Feira de Santana, Professora Associada
de estomatologia da Faculdade de odontologia da universidade Federal da Bahia - Salvador - Bahia.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.12, n.2, p. 47-52, abr./jun. 2012
figueiredo, et al.

with the results of imaging. The surgical treatment of ankylosis of the TMJ consists in removing the ankylotic
mass, reconstructing the joint and restoring the patients functions that have been impaired as a result of
the pathological condition. This article reports a case of ankylosis of the TMJ treated by an interpositional
arthroplasty and a costochondral graft in a pediatric patient. We conclude that interposicional arthroplasty
with reconstruction using a costochondral graft, represents a good option in the treatment of patients with
ankylosis of the TMJ, which is in a phase of growth, because it is a reconstruction using an autogenous
graft and autogenous interposition material, thereby preventing rejection, in addition to its morphological
advantages.
Key Words: Ankylosis; Temporomandibular Joint; Arthroplasty.

INTRODUO RELATO DE CASO


A anquilose da articulao temporomandibular Paciente com 7 anos gnero feminino, foi enca-
(ATM) refere-se unio intracapsular do complexo minhada pela clnica de Odontopediatria do IMIP
disco-cndilo superfcie articular do osso tempo- (Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
ral, restringindo, dessa forma, os movimentos arti- Figueira) ao Centro de Ateno aos Defeitos da Face
culares. 1,2
A etiologia pode ser oriunda de trauma, (CADEFI) do referido hospital, relatando ausncia
radioterapia, cirurgias para exciso de tumores de mobilidade mandibular, dificuldade para falar,
da ATM, artrite reumatoide e infeco . A anqui- 3
impossibilidade de mastigao e dificuldade de
48
lose da articulao temporomandibular, quando deglutio, na sua histria mdica pregressa. No
ocorre na infncia, pode prejudicar o crescimento houve relatos de infeces recorrentes nem de do-
mandibular, causando, posteriormente, uma assi- enas sistmicas, mas a responsvel pela paciente
metria facial severa. A desfigurao mandibular relatou que seu parto foi realizado com frceps
caracterizada por um desvio do mento para o lado obsttrico. Ao exame fsico, extraoral, notou-se
afetado, e observa-se uma retrognatia acentuada. assimetria facial acentuada, com desvio do mento
O comprometimento das funes orofaciais inclui: para o lado direito e retrognatia considervel (Fi-
capacidade de mastigar limitada, dificuldade de gura 1). A tomografia computadorizada nos cortes
fonao, limitao da higiene bucal, problemas na coronal e axial demonstrou a presena da massa
respirao, impedimento da erupo normal dos anquiltica no ramo direito da mandbula (Figura2).
molares inferiores4,5. As anquiloses podem ser classi- Diante do quadro apresentado pela paciente, foi
ficadas de acordo com a localizao (intra-articular proposta uma artroplastia interposicional com en-
ou extra-articular),tipo de tecido envolvido(sseo, xerto costocondral. O tratamento cirrgico realizado
fibroso ou misto) e na medida da fuso (completa e foi constitudo das seguintes etapas: anestesia geral,
incompleta) 5. O tratamento cirrgico, sendo com- realizao do acesso pr-auricular modificado aps
posto basicamente por trs tcnicas: Artroplastia em a visualizao da massa anquiltica, realizao da
GAP, Artroplastia Interposicional e Reconstruo osteotomia e ostectomia do bloco anquiltico, aps
articular total. 5,6,7
O presente artigo tem por objetivo liberao da massa anquiltica, remodelao a
fazer um relato de caso sobre anquilose da ATM e cavidade glenoide. Em seguida, delimitou-se o ped-
seu tratamento por artroplastia interposicional com culo do msculo temporal que seria utilizado como
enxerto costocondral em paciente peditrico. material interposicional, aps a rotao do retalho
do msculo temporal sobre o arco zigomtico, foi
iniciada a remoo do enxerto costocondral para

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reconstruo do cndilo mandibular. Realizou-se sutura por planos e a instalao de um dreno para
uma inciso sobre o quinto arco intercostal; em prevenir infeces e edema (Figuras 3 E 4). Aps
seguida, foi feita a osteotomia e ostectomia de receber alta hospitalar, a mesma foi encaminhada
uma poro do quinto arco costal, e o enxerto para sesses de fisioterapia. Aps 15 dias de cirur-
foi modelado para obter-se uma conformidade gia, retornou ao servio para a retirada dos pontos
semelhante do cndilo. Por meio de um acesso e avaliao. Verificou-se uma abertura bucal de 15
submandibular, o enxerto foi fixado ao ramo; logo milmetros, e no houve nenhum comprometimento
aps, foram feitos movimentos mandibulares para das funes do nervo facial (Figura 5). A paciente
confirmar a adaptao do enxerto cavidade gle- encontra-se em proservao h 4 anos, sem sinal
noide. Finalizando o procedimento, foi realizada a de recidiva.

49
Figura 1: Observar assimetria facial acentuada.

Figura 2: Tomografia em que se observa massa anquiltica no ramo direito da mandbula.

Figura 3: Aspecto transoperatrio do bloco anquiltico Figura 4: A- Enxerto costocondral B- Adaptao do


e sua remoo. enxerto na cavidade glenoide, seguida de fixao do
enxerto no ramo mandibular direito.

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compatveis com os dados apresentados na litera-


tura. Os recursos imaginolgicos empregados no
diagnstico da anquilose da ATM so variveis.
Pode-se utilizar a radiografia panormica que ir
mostrar uma imagem com deformidade articular,
com perda total de espao articular e formao s-
sea anormal ao redor da articulao. Contudo, no
revela a natureza e a extenso total da patologia,
mostrando, apenas, a relao medial e lateral da
massa ssea e o seu envolvimento com estruturas
vitais. 10 Enquanto a tomografia computadorizada

Figura 5: Ps-operatrio aps 15 dias.


apresenta uma maior riqueza de detalhes, como a
reduo do espao articular e a presena de cres-
cimento sseo anormal, podendo descartar outras
DISCUSSO hipteses diagnsticas, como cndilo bfido e outras
Segundo diversos autores, vrios fatores podem alteraes morfolgicas e patolgicas da ATM. 9,11
estar associados etiologia da anquilose da ATM, O diagnstico definitivo foi feito, correlacionando-
como: traumas articulares ou fraturas cominutivas, se os achados clnicos com as imagens de radiogra-
50
infeces locais ou sistmicas e tumores na ATM. 1-8
fia panormica e tomografia computadorizada, em
De acordo com Erol; Tanrikulu e Grgun e Toyama 8
que se conclui que se tratava de uma anquilose.
et al., tem sido proposto que, nos casos de trauma,
9
Vrios autores relataram o uso combinado do
o hematoma intra-articular, a cicatriz e a formao acesso pr-auricular e inciso submandibular de
ssea excessiva podem originar a hipomobilidade. Risdon para o tratamento cirrgico de anquilose
No caso das infeces, a anquilose geralmente se da ATM. Estes permitem a visualizao adequada
manifesta secundariamente presena de infeces do campo cirrgico com risco mnimo estrutura
como mastoidite e otite mdia, no entanto tambm anatmica adjacente, alm de permitir a fixao de
pode desenvolver-se como resultado de tuberculose, enxerto costocondral na mandbula.12-14 A utiliza-
gonorreia e escarlatina, que se disseminam por via o do enxerto costocondral tem as vantagens de
hematognica. No caso relatado, a histria mdica
5
possuir semelhana com o cndilo da mandbula,
pregressa revela que foi utilizado frceps obsttrico auxiliar na manuteno da altura do ramo mandi-
no parto da paciente, o que provavelmente gerou bular, impedindo o desenvolvimento de mordida
um trauma na ATM e, consequentemente, evolui aberta, alm de possuir potencial de crescimento,
para uma anquilose na ATM, extra-articular, mista embora possa haver um sobre crescimento e a
e de fuso incompleta. necessidade de correo cirrgica em um segundo
Clinicamente a anquilose da ATM caracteriza-se momento. Existe morbidade do stio doador, embora
por assimetria facial, retruso mandibular, desvio este se regenere espontaneamente.5,6,15 A utilizao
do mento para o lado afetado, alm de compro- da fscia do msculo temporal como material de
metimento das funes, o que leva a dificuldades interposio tem as vantagens de possuir stio doa-
de mastigao e deglutio, dificuldades na fala, dor prximo ao local receptor, manuteno de um
alm de m higiene oral. 1-9
No caso apresentado, pedculo vascularizado, interposio de um material
observaram-se todas as caractersticas clnicas autgeno, minimizando os riscos de rejeio, alm

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figueiredo, et al.
de impedir a formao de uma pseudoarticulao. fac Surg. 2005;63 (7):897-902.
Pode apresentar, entretanto, o risco da formao 3- Kaban LB. Acquired Abnormalitities of the
de aderncias que possibilitam favorecer a reci- Temporomandibular Joint. Em: Kaban LB, Troulis
diva, risco esse que pode ser contornado com a MJ. Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. Phila-
execuo correta da fisioterapia ps-operatria.5-7 delphia: WB Saunders, 2004: 340-75.
Por se tratar de uma paciente infantil, optou-se 4- Ko EWC, Huang CS, Chen YR. Temporo-
pela reconstruo com enxerto costocondral e in- mandibular Joint Reconstruction in Children Using
terposio da fscia do msculo temporal devido Costochondral Grafts.J Oral MaxillofacSurg 1999;
s vantagens morfolgicas apresentadas por estes, 57:789-798.
alm do seu potencial de crescimento no caso do 5- Kaban LB, Bouchard C, Troulis MJ. A Proto-
enxerto costocondral e da interposio de material col for Management of Temporomandibular Joint
autgeno e vascularizado no caso da fascia do Ankylosis in Children. J Oral MaxillofacSurg 2009;
msculo temporal. Tomou-se o cuidado de reali- 67: 1966-78.
zar a inciso no sulco mamrio, j que se trata de 6- Manganello-Souza LC, Mariani PB. Temporo-
uma paciente do gnero feminino, e, ao longo do mandibular joint ankylosis: Report of 14 cases. Int.
seu desenvolvimento, a mama ir cobrir a cicatriz, J. Oral Maxillofac.Surg. 2003; 32: 2429.
favorecendo um resultado esttico agradvel. Aps 7- Su-Gwan K. Treatment of temporomandi-
a alta hospitalar, a paciente seguiu para as sesses bular joint ankylosis with temporalis muscle and 51
de fisioterapia. fascia Aap. Int. J. Oral Maxillofac.Surg. 2001; 30:
189193.
8- Erol B, Tanrikulu R, Grgn B. A clinical
CONSIDERAES FINAIS study on ankylosis of the temporomandibular joint.
A artroplastia interposicional com reconstruo Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2006;34:
utilizando enxerto costocondral representa uma 100106.
boa alternativa para o tratamento de paciente 9- Toyama M, Kurita K, Koga K, Ogi N: Ankylosis
com anquilose da ATM que se encontra em fase of the temporomandibular joint developing shortly
de crescimento, por se tratar de uma reconstruo after multiple facial fractures. Int J Oral Maxillofac-
com enxerto autgeno e material de interposio Surg2003;32: 360362.
autgeno, evitando a rejeio, alm das vantagens 10- Sales MAO, Oliveira JX, Cavalcanti MGP.
morfolgicas apresentadas. Computed Tomography Imaging Findings of Simul-
taneous Bifid Mandibular Condyle and Temporo-
mandibular Joint Ankylosis: Case Report.Braz Dent
REFERNCIAS J 2007; 18(1): 74-77.
1- Vasconcelos BCE, Porto GG, Bessa-Nogueira 11- El-Hakim IE, Metwalli SA. Imaging oftem-
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temporomandibular joint ankylosis. J Oral Maxillo- 13- Hall MB, Brown RW, Lebowtz MS. Facial

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nerve injury during surgery of the temporomandibular
joint: A comparison of two dissection techniques. J
Oral MaxillofacSurg 1995: 43: 2023.
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15- Behnia H, Motamedi MHK, Tehranchi A. Use of
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Costochondral Grafts for Temporomandibular Joint
Ankylosis: Analysis of 13 Cases. J Oral MaxillofacSurg
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