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Captulo 44

Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais


Autor: Ricardo Lopes da Cruz

The diagnosis and treatment of nasoethmoid orbital acarretar sequelas de difcil tratamento ao nvel do
(NOE) injury remains one of the most challenging areas in canto interno das plpebras, das vias lacrimais e do
facial trauma reconstruction contedo orbital.
Paul Manson, MD A principal etiologia das fraturas naso-etmoidais
so os impactos de mdia e alta intensidade desfe-
ridos sobre a regio central do tero mdio da face,
Introduo
como os observados, principalmente, nos acidentes
O tratamento das fraturas naso-etmoidais repre- com veculos automotores.
senta um problema cirrgico desafiador para o es- Falhas no diagnstico ou no tratamento podem
pecialista em cirurgia crnio-maxilo-facial j que o resultar em prejuzo esttico e perdas funcionais que
sucesso neste tratamento depende de mltiplos fato- podem se tornar at mesmo impossveis de serem
res dentre eles: a gravidade do trauma, sua eventual reparadas a contento secundariamente (Figura 44.1).
repercusso cranioenceflica e a possibilidade de in-
terveno cirrgica no perodo mais precoce possvel. 491
Uma das principais dificuldades que encontramos
Fisiopatologia
neste grupo de pacientes a complexidade das estru- Qualquer trauma de alta intensidade no ter-
turas anatmicas que compe esta rea, o que pode o mdio da face deve levar a suspeita de fratura

Figura 44.1. Fraturas naso-orbito-etmoidais no tratadas de forma adequada acarretam sequelas de difcil, ou mesmo
impossvel, tratamento.

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naso-etmoidal. O esqueleto craniofacial suporta ade-


quadamente foras verticais de impacto que podem
se dissipar no sentido craniocaudal em vrias dire-
es orientadas pelos pilares de sustentao descritos
por Sturla (1980), porm suporta mal o impacto no
sentido ntero-posterior (Figura 44.2).

Figura 44.3. Impacto ntero-posterior (foto A) pode sempre


492 Figura 44.2. A regio naso-etmoidal engloba os pilares cen- ser mais grave do que o impacto lateral pela possibilidade
tral superficial e profundo descritos por Sturla. de envolvimento etmoidal

A regio naso-orbito-etmoidal est situada na re- As fraturas naso-etmoidais podem cursar com ou
gio central do tero mdio superior da face. Ela re- sem cominuio. Quando existe cominuio o trata-
presenta uma intrincada estrutura esqueltica pela mento se torna mais difcil e reparos secundrios so
confluncia do nariz, rbitas, maxila e crnio. Os deli- invariavelmente necessrios, j que os fragmentos
cados ossos prprios do nariz situam-se anteriormen- sseos espalham-se nos espaos adjacentes insinuan-
te no denominado pilar central superficial da face e do-se nas cavidades nasal, orbital e sinusal (fronto-
se instabilizam com facilidade aps trauma de mdia -etmoidal). As fraturas sem cominuio geralmente
ou mesmo baixa intensidade. cursam com telescopagem (retroposicionamento)
Fraturas de nariz ocasionadas por impacto ante- do complexo naso-frontal para o espao interorbital,
rior so sempre mais graves do que as ocasionadas o que tambm pode cursar com injria crnio-ence-
por impacto lateral, pois pode comprometer o etmoi- flica, pneumoencfalo, fstula liqurica, e riscos de
de, estrutura central na transio craniofacial. Por este meningite bacteriana.
motivo fraturas de nariz so consideradas fraturas de
face e fraturas naso-etmoidais so consideradas fratu- O espao interorbital est situado, obviamente, en-
ras craniofaciais (Figura 44.3). tre as rbitas e imediatamente abaixo do soalho da
fossa craniana anterior. composto pelos frgeis labi-
Fraturas do complexo naso-orbito-etmoidal so
tambm obviamente prevalentes devido sua proe- rintos etmoidais divididos pela lmina perpendicular
minncia no arcabouo esqueltico do tero mdio da do etmoide que compe o denominado septo nasal
face, o que o torna muito mais exposto ao impacto. posterior (ou sseo) na sua parte superior (Figuras
Estas fraturas podem ocorrer isoladamente ou asso- 44.4-44.6).
ciadas a outras fraturas mais extensas (cranianas ou O ligamento cantal medial um componente de
do tipo Le Fort). partes moles da maior importncia quando se estuda

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Figura 44.4. Espao interorbital.

Figura 44.6. Fratura com telescopagem naso-etmoidal.


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o complexo naso-orbito-etmoidal. Esta estrutura re-
presenta a fuso medial das cabeas superficial e pro-
funda do msculo orbicular das plpebras e se insere
na parede medial da rbita ao nvel das cristas lacri-
mais anteriores e posterior auxiliando na aposio
das plpebras junto ao globo ocular.
Uma vez que o ligamento cantal medial abraa o
saco lacrimal que se encontra na fossa lacrimal, fratu-
ras nesta regio tornam as vias lacrimais susceptveis
a injrias concomitantes (Figura 44.7).
Quando ocorre telecanto, o ligamento (tendo)
cantal interno se desloca ou atravs sua disrupo da
estrutura ssea ou, simplesmente, acompanhando o
deslocamento do osso no qual se encontrava inseri-
do. O telecanto na realidade traduz a perda da tenso
das placas tarsais e consequente deformidade da es-
trutura palpebral (Figura 44.8).

Classificao
A classificao publicada por Markowitz, Manson
e Sargent em 1991 por muitos utilizada e classifica
as fraturas naso-etmoidais em trs grupos levando
Figura 44.5. Fratura cominutiva naso-etmoidal. em considerao o grau de cominuio e o tipo de

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Figura 44.8. Telecanto traumtico.

insere o ligamento cantal pode ser reduzido ana-


Figura 44.7. Anatomia do ligamento cantal e das vias lacri- tomicamente. Registre-se ainda que estas fraturas
mais. possam ser bilaterais, com ou sem deslocamento.
Raramente o ligamento cantal encontra-se avulsio-
injria ao ligamento cantal medial como pode ser ob- nado com a manuteno da integridade ssea.
servado na Figura 44.9. Tipo II: estas fraturas so completas e cursam
Tipo I: a fratura naso-orbito-etmoidal mais sim- com cominuio ssea que envolve a insero do
ples. No h cominuio e envolve apenas a por- ligamento cantal medial. Nestes casos o trao de
o medial da rbita que contm o ligamento can- fratura no se estende alm da rea de insero
tal interno. No tipo I o segmento de osso onde se do ligamento cantal. Desta maneira a estrutura

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ligamentar mantm continuidade com um frag- segmento sseo geralmente to pequeno que no
mento sseo que permite a reduo cirrgica. permite sua reduo e posterior fixao.
Tipo III: Estas fraturas so geralmente bilaterais
e completas alm de envolver cominuio ssea Aspectos Clnicos
alm da insero do ligamento cantal, o que difi-
culta extraordinariamente seu reparo. Geralmente A suspeita clnica de uma fratura naso-etmoidal
o ligamento cantal no est avulsionado, mas o deve sempre ser considerada quando o paciente
apresentar evidncias de injria de alto impacto na
regio central do tero mdio da face como j disse-
mos. Assim que informaes sobre o mecanismo do
trauma so de grande importncia como a magnitu-
de, localizao e direo do impacto.
Ateno tambm deve ser dada a alteraes neu-
rolgicas como perda da conscincia, o que pode su-
gerir injria crnio-enceflica concomitante. A pre-
sena de outros distrbios funcionais relacionados
via area, viso, olfao devem sempre ser valoriza-
dos e podem levar a suspeita quanto localizao da
fratura e sua extenso (Figura 44.10).
O exame fsico detalhado de um paciente com
grave trauma de face s deve ser realizado pelo es-
pecialista em cirurgia crnio-maxilo-facial depois que
o paciente tiver sido adequadamente examinado se-
guindo-se os preceitos do ATLS. Assim que a rotina
do denominado ABCDE da Vida deve ser cumprida
na sala de emergncia como prioridade absoluta no
primeiro atendimento.
Em geral pacientes com fratura naso-etmoidal
iro apresentar importante edema no tero mdio da
face, com equimoses periorbitais de rpida instala-
o. Rinorragia frequentemente exige tamponamen-
to nasal que pode ser anterior ou ntero-posterior. 495
Evidncias de selamento do dorso nasal com telecan-
to traumtico podem tambm ser observadas nos ca-
sos mais graves.
Tamponamento nasal no tratamento de rinorragia
importante no deve ser mantido por mais do que 48
horas a fim de que se impea colonizao bacteriana
Figura 44.9. Classificao dos tipos de fraturas naso-etmoi- do mesmo com a finalidade de minimizar os riscos de
dais. A. Tipo I; B. Tipo II; C. Tipo III. meningite bacteriana (Figura 44.11).

Figura 44.10. Pacientes com fraturas naso-etmoidais e evidncias de impacto craniano associado.

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Figura 44.11. Aspectos clnicos de pacientes com fratura naso-etmoidal: edema, equimoses periorbitais (sinal do guaxi-
nim), telecanto e selamento do dorso nasal.

Edema difuso e equimoses extensas podem, num O exame oftalmolgico que verifica a acuidade
496 primeiro momento, dificultar o exame palpao das visual, resposta pupilar, presso ocular e motilidade
fraturas que revela invariavelmente: mobilidade de ocular obviamente crucial e, a exemplo do exame
fragmentos sseos, degraus (irregularidades) nos s- neurolgico, de carter prioritrio. Inspeo cuidado-
tios de fraturas e crepitao. Medidas da distancia in- sa da regio cantal interna pode revelar o arredonda-
tercantal podem ser difceis em um primeiro momen- mento desta regio associado flacidez cutnea que
to, porm devemos lembrar que a distancia interpu- caracterizam o denominado epicanto (Figura 44.13).
pilar geralmente o dobro da distancia intercantal Injria ao sistema lacrimal cursa invariavelmente
fato este que pode auxiliar na suspeita de telecanto com epfora, e deve ser considerada em pacientes com
traumtico. fratura naso-etmoidal, o que pode exigir em avalia-
Injrias por esmagamento podem resultar em o precoce exames especficos de drenagem lacrimal
extensas laceraes da regio naso-frontal. Estas fra- como, por exemplo, a dacriocistografia (Figura 44.14).
turas expostas favorecem, naturalmente, graves com- Fraturas naso-etmoidais podem acometer a fossa
plicaes como meningite bacteriana. Laceraes que craniana anterior resultando em lacerao traumti-
alcanam os ligamentos cantais podem determinar ca da dura, pneumoencfalo e rinorreia liqurica. Por
telecanto e injria concomitante s vias lacrimais que este motivo sempre importante ressaltar que qual-
pode exigir reparo imediato. quer drenagem de lquido claro pelo nariz deve levar a
Outro teste importante na avaliao da integri- suspeita de perda de lquido crebro-espinhal pelo na-
dade do ligamento cantal o teste de trao de Furnas. riz, o que pode incorrer em riscos de meningite e, por-
Neste caso o examinador traciona as plpebras no sen- tanto merece tratamento cuidadoso. Pneumoencfalo
tido lateral enquanto palpa a regio do canto interno tambm merece ateno especial pela possibilidade
(naso-orbital). A observao de flacidez nesta regio deste se tornar hipertensivo (Figura 44.15).
por perda da tenso palpebral sugere a possibilidade Quando h a suspeita de fratura naso-etmoidal
de fratura naso-etmoidal com comprometimento do esta rea deve ser examinada atravs tomografia com-
ligamento cantal interno que pode estar inserido em putadorizada com janela para partes moles e sseas,
fragmento sseo ou avulsionado (Figura 44.12). alm de reconstruo tridimensional (Figura 44.16).

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Figura 44.13. Epicanto esquerda.

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Figura 44.12. Teste de Furnas.

Tratamento
O manejo das fraturas naso-etmoidais visa, como
j compreendemos, a correo tanto das injrias ao
nvel do esqueleto quanto ao nvel de partes moles.
Para isto torna-se fundamental neste grupo de pa-
cientes o tratamento precoce, o que pode ser dificul-
tado pela presena de leses associadas j que, se as
fraturas naso-etmoidais ocorrem na transio cranio-
facial e so consequncias de impactos de alta inten-
sidade, torna-se lgico admitir que injria crnio-
-enceflica possa dificultar ou retardar o tratamento
destas fraturas.
A sequncia que deve ser obedecida para se de-
finir a melhor estratgia de tratamento consiste na
identificao exata do tipo de fratura (o que depende Figura 44.14. Telecanto com dacriocistite direita. Dacrio
de um adequado estudo tomogrfico), interveno cistografia direita.

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Figura 44.15. Fstula liqurica e pneumoencfalo em pa- Figura 44.16. Cortes coronal, sagital e axial da regio naso-
cientes com fratura naso-etmoidal. -fronto-orbito-etmoidal

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cirrgica o mais precocemente possvel, reduo ana- A reinsero do ligamento cantal atravs tcnicas
tmica precisa com fixao rgida (atravs placas e variadas como a fixao trans-nasal tambm faci-
parafusos de baixo perfil) e ateno mxima com a litada com o acesso coronal. Se no houver avulso
reconstruo de tecidos moles adjacentes (ligamen- e o fragmento sseo no qual o ligamento cantal per-
tos cantais, vias lacrimais). Devemos ainda considerar manece inserido tiver tamanho adequado, cuidadosa
procedimentos de enxertia ssea primria. reduo anatmica e fixao pode garantir adequado
Abordagem ampla como a que pode ser obtida resgate da distncia intercantal (Figura 44.19-44.21).
pelo acesso coronal torna-se necessria na maioria
dos casos. Este acesso estendido facilita a visualizao Concluso
das fraturas, seu reposicionamento e fixao interna
rgida dos fragmentos sseos com placas e parafusos O diagnstico preciso e a possibilidade de inter-
de titnio. A fronto-base pode tambm ser abordada venes cirrgicas precoces so fundamentais no tra-
tamento das fraturas naso-etmoidais. A conquista do
pelo neurocirurgio em conjunto quando isto se faz
binmio esttica-funo neste grupo de pacientes pa-
necessrio.
rece ser mais difcil devido complexidade das estru-
As incises que mais utilizamos so a coronal e a turas anatmicas envolvidas nesta regio particular
subciliar (ou transconjuntival) na plpebra inferior. da transio craniofacial.
bvio que extensas feridas corto-contusas podem tam-
O cirurgio deve estar atento ao momento no
bm servir de timo acesso aos focos de fratura, porm
qual a regresso do edema e a reabsoro de hema-
neste caso o amplo descolamento periosteal provoca-
tomas oferece a primeira oportunidade de se intervir
do pelo trauma prejudica a estabilidade dos fragmen- no paciente. O contato prximo com a equipe mdi-
tos sseos a serem reposicionados (Figura 44.17). ca multidisciplinar deve fazer com que especialistas
Estratgia frequentemente utilizada a de enxer- em terapia intensiva e neurocirurgia compreendam
tia ssea autgena na reconstruo primria para im- a necessidade da interveno precoce para reduo
pedir a contrao das partes moles sobre estrutura es- e fixao das fraturas sem o que as sequelas advindas
queltica cominuda e/ou perdas de substncia ssea. podero ser irreparveis.
Neste caso a rea doadora de preferncia a prpria Fraturas de face em adultos jovens podem estar
calota craniana que permite a obteno de enxertos completamente consolidadas em apenas quatro se-
da tbua externa do parietal sem craniotomia. manas, mas, alm disso, a contrao cicatricial de fe-
Estes enxertos sseos so principalmente utiliza- ridas nesta regio bem como a fibrose que se instala
dos no dorso nasal e ao nvel das paredes medial e pode trazer enorme dificuldade para refraturas ou
inferior da rbita, o que pode se tornar extraordina- reposicionamento de estruturas das denominadas 499
riamente mais difcil em procedimentos de reconstru- partes mole o que acarreta em resultados percebidos
o secundria (Figura 44.18). como no satisfatrios.

Figura 44.17. Fratura naso-etmoidal. Reduo e fixao por acesso coronal. Observar, entretanto, telecanto traumtico e
selamento do dorso nasal no ps-operatrio.

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Figura 44.18. Fratura naso-etmoidal com telescopagem, selamento do dorso nasal e telecanto. Tratamento com reduo,
fixao rgida e enxertia ssea primria.

Figura 44.19. Reduo de fratura naso-etmoidal com adequado reposicionamento do ligamento cantal interno esquerda.

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Figura 44.20. Cantopexia interna esquerda para tratamento de sequela de avulso do ligamento cantal interno.

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Figura 44.21. Grave fratura naso-etmoidal tratada com acesso coronal, reduo anatmica e fixao interna rgida.
Interveno neurocirrgica concomitante. Aspecto ps-operatrio.

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No tratamento de sequelas raramente proce- 13. JE Bowerman. Fractures of the middle third of the facial
dimentos de refratura e reposicionamento dos li- skeleton. In: Rowe NL, Williams J Ll (ed). Maxillofacial
gamentos cantais resulta em distncia intercantal Injuries. New York, Churchill Livingstone, 1986, vol 1,
normal. Da mesma forma quando no se garante a p. 376.
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restaurao adequada da capacidade volumtrica da
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rbita com enxertias sseas primrias, as dificuldades
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que encontramos com fibrose local e liplise da gor- 15. Costa EA, Cruz RLC. Fraturas mltiplas de face. In:
dura extraconal (que se insinua pelos labirintos sinu- Psillakis JM, Zanini AS, Melega JM, Costa EA, Cruz RL
sais) impedem o adequado tratamento da enoftalmia (eds.) Cirurgia Crnio-maxilo-facial. Rio de Janeiro:
residual. Medsi, 1987, p. 551.
Um plano cirrgico adequadamente estabelecido 16. David W Shelton. Naso-orbital-ethmoid fractu-
torna-se fundamental neste grupo de pacientes onde, res. In: Charles C. Alling III, Donald B Osbon (eds.)
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mais uma vez, torna-se absolutamente verdadeira a
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