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V11N1

al.29/12/2010
Recebido em 14/12/2010

O acesso subciliar como opo para o tratamento de fratura do complexo


zigomtico-orbitrio: relato de caso
Nia, etem
Aprovado

The subciliary approach as an option for the treatment of zigomatic-orbital complex


fractures: case report
Milkle Bruno Pessoa SantosI| Marcelo Marotta ArajoII |rio CavalieriII |Marcus Antonio Breda JniorI |Daniel Santiago ValeI

Resumo
A escolha do tipo de acesso para explorao do complexo zigomtico-orbitrio depende da localizao e
tipo de fratura, da experincia do cirurgio e do sucesso dos resultados obtidos. So vrios os tipos de acesso
para essa regio, dentre eles, podem ser citados o acesso subciliar, o subtarsal e o transconjuntival. O acesso
subciliar alm de promover uma excelente exposio do rebordo infra-orbitrio, da parede lateral da rbita e do
assoalho orbital, mostra um resultado esttico aceitvel com cicatriz imperceptvel. No entanto, alguns proble-
mas esto relacionados a esta abordagem como o aumento da exposio da esclera e o ectrpio. O propsito
deste trabalho apresentar um caso clnico e discutir seu protocolo de tratamento, bem como suas vantagens
e desvantagens e as possveis complicaes.
Descritores: Fraturas orbitrias, fraturas blow-out, acesso subciliar, fraturas zigomtico-orbitrias. 71

Abstract
The type of access for treatment of the zygomatic-orbital complex fractures depends on the fracture type and
localization, the surgeons experience and the good outcomes obtained. There are several types of approach to
this place, like the subciliary, the subtarsal and transconjunctival approach. The subciliary approach in addition to
promoting an excellent exposure of the infra-orbital rim, the side wall of the orbit and the orbital floor it can end
with an acceptable aesthetic result and imperceptible scar. However, some problems are related to this approach
as increasing the exposure of the sclera and ectropion. The purpose of this paper is to present a clinical case and
discuss the protocol of treatment and their advantages and disadvantages and possible complications.
Descriptors: Orbital fractures, blow-out fractures, subciliary approach, zygomatic-orbital fractures.
Introduo ocular, sendo o oftalmologista de suma importncia
Fraturas do complexo zigomtico-orbitrio so bastan- no tratamento conjunto de tais injrias. Evidncia de
te comuns na prtica do Cirurgio Buco-Maxilo-Facial3 e hifema ou ruptura ocular devem ser avaliados por esta
frequentemente requerem tratamento cirrgico. As fraturas especialidade e cirurgicamente tratados se necessrio,
dos ossos zigomtico-maxilar, naso-rbito-etmoidal, re- antes de se realizar o acesso para rbita interna9.
bordo infra-orbital e fraturas blow-in e blow-out esto A escolha do acesso e do local da inciso orien-
entre os traumas que requerem interveno. Os acessos tada pelos seguintes objetivos: boa visualizao intra-
para explorao destes so seguros e esteticamente acei- operatria, formao mnima de cicatriz ps-operatria
tveis quando realizados apropriadamente, e, sua correta e bom resultado esttico12. Muitos acessos podem ser
seleo ir melhorar a exposio do campo visual e au- utilizados para tratamento de traumas que envolvam o
mentar a probabilidade de sucesso no tratamento. rebordo orbital e assoalho orbital tais como: transcon-
Algumas leses podem estar associadas ao globo juntival, subciliar, subpalpebral e subtarsal10.

I Residente do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Hospital. Policlin/Clnica Prof. Dr Antenor Arajo.
II Professor do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Hospital Policlin/Clnica Prof. Dr Antenor Arajo.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n.1, p. 9-12, jan./mar. 2011
O subciliar foi introduzido por Converse em 19444 Caso Clnico
e classicamente descrito como uma inciso cutnea Paciente R.A.M., 23 anos, feoderma, gnero mas-
feita em uma prega da pele a poucos milmetros abaixo culino, inicialmente foi atendido no Hospital Policlin de

Nia, et al.
e paralelo a linha dos clios12. Este promove um exce- So Jos dos Campos como vtima de acidente motoci-
lente acesso para a borda infra-orbital, parede lateral clstico. avaliao inicial, foi constatado ausncia de
da rbita e todo o assoalho orbital, deixando uma perda da conscincia e/ou vmito no momento e aps
cicatriz o qual fica recoberta pela sombra dos clios, o trauma. O paciente encontrava-se em bom estado
tornando-se imperceptveis14. Assim como o subtarsal, geral, sem queixas lgicas e com sinais vitais normais.
estes oferecem bons acessos ao campo cirrgico, mas O mesmo apresentava-se com a acuidade visual e
eles diferem em termos de simplicidade do procedimen- mobilidade ocular preservadas. Ao exame fsico, foi
to, tempo necessrio para se ter o acesso e resultado observado edema e equimose periorbitria do lado di-
esttico3, no entanto, tem que tambm ser baseado, em reito, hiposfagma e perda da projeo ntero-posterior
partes, pela habilidade do cirurgio, para no somente do zigoma do mesmo lado (Figura 1). palpao, pre-
saber faz-lo, mas tambm saber das complicaes que sena de degrau em regio de rebordo infra-orbitrio
possam resultar7. e pilar zigomtico-maxilar foi evidenciado.
Trs vias cirrgicas esto disponveis para acessar a
borda orbital atravs do acesso subciliar. A dissecao
72 retalho de pele, que envolve a dissecao da fina
pele palpebral da inciso subciliar, abaixo do nvel
da borda orbital. Subseqentemente, o orbicular do
olho e o peristeo so incisados bem abaixo da borda
orbital. A dissecao do retalho pele-msculo conti-
nua atravs de ambos, a pele e o msculo pr-tarsal,
diretamente acima da placa tarsal inferior, e disseca-se
abaixo do septo orbital, em direo a borda da rbita,
na qual, uma inciso feita sobre o peristeo do osso.
A dissecao por etapas tecnicamente mais fcil e
elimina a complicao comum associada aos outros
Figura 1: avaliao inicial notar edema e equimose periorbitria
dois mtodos, a saber, a botoeira septal ou de pele, do lado direito e presena de hiposfagma.
escurecimento da pele, ectrpio e, ocasionalmente,
Foi realizada uma Tomografia Computadorizada,
entrpio6.
mtodo o qual considerado Padro Ouro para
Dentre as vantagens do acesso subciliar esto o
diagnsticos por imagem, e atravs deste, verificou-se
seu fcil aprendizado e o amplo acesso ao assoalho
fratura do rebordo infra-orbitrio, assoalho orbitrio
orbital e borda infra-orbiral11, porm alguns problemas
com velamento do seio maxilar e pilar zigomtico-ma-
como a exposio acentuada da esclera e o ectrpio
xilar (Figura 2). Em conjunto com os sinais e sintomas,
so considerados algumas das desvantagens dessa
considerou-se como diagnstico Fratura do Complexo
tcnica13.
Zigomtico-Orbitrio do lado direito da face.
Neste trabalho, segue-se o caso clnico de um pa-
ciente com fratura do complexo zigomtico-orbitrio
o qual foi tratado seguindo o protocolo adotado pelo
Servio de CTBMF do Hospital Policlin/So Jos dos
Campos.

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truo do assoalho orbitrio (Figura 3). A simetria e
estabilidade foram checadas, no sendo necessrio
estender regio fronto-zigomtica.
Nia, et al.

Figura 2: Observar na TC fratura do rebordo infra-orbitrio, asso-


alho orbitrio com velamento do seio maxilar e pilar zigomtico-
maxilar.

No trans-operatrio, sob anestesia geral e entu- 73


bao oro-traqueal, foi realizada anti-sepsia intra e
extra-oral no paciente. Aps aposio dos campos
cirrgicos, uma inciso de 0,5cm em corpo de zigoma Figura 3: Rebordo infra-orbitrio fixado com placas e parafusos do
sistema 1.5mm e malha de titnio de espessura 1.5mm adaptada
foi realizada seguindo-se as linhas de tenso da pele
e fixada para reconstruo do assoalho orbitrio.
para posicionamento do parafuso de Carrol-Girard, Para o fechamento da regio orbitria, foi realizado
sendo este mtodo auxiliar para reduo e estabilizao suturas simples com fio vicryl 4-0 em peristeo e em
da fratura. Em seguida, infiltrao local em fundo de pele uma sutura intradrmica com fio mononylon 6-0.
sulco vestibular do lado injuriado com lidocana 2% Foi posicionada a suspenso de Frost e mantida por 24
com epinefrina 1:200.000 foi indicada para promover horas. Na inciso intra-bucal foi realizado uma sutura
uma melhor hemostasia, dando sequncia com uma contnua festonada com vicryl 3-0.
inciso intra-bucal de canino a molar do mesmo lado No ps-operatrio de 7 dias, o paciente apre-
para se ter acesso ao pilar zigomtico-maxilar, onde sentou ausncia de sinais de infeco, edema mnimo,
logo aps observou-se sua cominuio. Aps reduo motilidade ocular preservada, projeo ntero-posterior
tridimensional do corpo do zigoma com o auxlio do do zigoma normalizada, cicatrizao da plpebra
parafuso de Carrol Girard, o pilar zigomtico-maxilar inferior dentro da normalidade e com uma esttica
foi ento fixado com placas e parafusos de titnio do favorvel. Na Tomografia Computadorizada de 7 dias
sistema 2.0mm. Em seguida, foi utilizada a inciso ps-operatrio, nota-se um adequado posicionamento
subciliar e dissecao por etapas para acesso ao das placas e parafusos, contorno orbitrio ideal devolvi-
rebordo infra-orbitrio e assoalho orbitrio, e atravs do e alinhamento dos segmentos fraturados (Figura 4).
deste, visualizou-se os fragmentos sseos do rebordo Com 1 ms de ps-operatrio, um excelente resultado
infra-orbitrio e fratura do assoalho orbital. Aps re- esttico, com cicatriz quase imperceptvel, ausncia
duo, o rebordo infra-orbitrio foi fixado com placas de sinais de exposio da esclera e/ou ectrpio. Esses
e parafusos de titnio do sistema 1.5mm seguindo-se achados foram confirmados com 18 meses de ps-
da adaptao com auxlio de um template e fixao operatrio (Figura 5).
da malha de titnio de espessura 1.5mm para recons-

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Discusso

Muitos estudos mostram que os principais acessos

Nia, et al.
(transconjuntival e transcutneo) para explorao
da regio do complexo zigomtico-orbitrio tm
suas vantagens dependendo do plano especfico de
tratamento7. O uso do acesso transconjuntival tem
aumentado nos ltimos anos devido principalmente
ao receio de cicatrizes visveis associadas aos acessos
transcutneos3. Estes achados no correspondem aos
do caso exposto e aos observados ao longo dos anos
pelo Servio de CTBMF do Hospital Policlin/So Jos
dos Campos, sendo tanto o acesso subtarsal como o
subciliar, mtodos padres adotados, dando nfase a
este ltimo por apresentar excelentes resultados, mos-
trando baixas taxas de complicaes e uma esttica
satisfatria.
Figura 4: Na TC de 7 dias ps-operatrio, nota-se um adequado
74 posicionamento das placas e parafusos, contorno orbitrio ideal O acesso subtarsal muitas vezes utilizado pela
devolvido e alinhamento dos segmentos fraturados.
sua simplicidade e tambm por observarem um maior
dice das taxas de complicaes no acesso subciliar. O
acesso subciliar, incluindo a inciso, dissecao e fecha-
mento, o mais exigente dos acessos. Existem muitas
razes para isso. Primeiro, os clios tem que ser cuida-
dosamente retrados para evitar incis-los, enquanto
que no acesso subtarsal isto desnecessrio. Segundo,
com o acesso subciliar por etapas, pele-msculo, a
fina pele da plpebra tem que ser cuidadosamente e
gentilmente dissecada por baixo do msculo orbicular
do olho. No necessrio no acesso subtarsal. Tercei-
ro, o fechamento pode ser mais difcil por causa das
irregularidades em nveis que podem surgir da inciso
por etapas. Por todas essas razes, o acesso subtarsal
mais simples para muitos cirurgies7.
verdade que dependendo da via de dissecao
utilizada para o acesso subciliar, um grau mais elevado
Figura 5: Com 18 meses de ps-operatrio, um excelente resultado de complicaes pode ser notado. A via de dissecao
esttico, com cicatriz imperceptvel, ausncia de sinais de exposio retalho de pele, por exemplo, que divide as fibras do
da esclera e/ou ectrpio.
msculo orbicular at o nvel da borda infra-orbital e
no mesmo nvel da inciso periosteal, tem sido asso-
ciado a vrios problemas, incluindo necrose da pele,
equimose e ectrpio15. Estes achados so tambm
confirmados por Meloni et al.12 Holtmann et al.,10
observaram em estudo com 4 pacientes, que utilizando
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a via de dissecao retalho de pele, foi encontrado e 0% respectivamente). A inciso subciliar tem uma
42% de incidncia de ectrpio. A via de dissecao vantagem esttica sobre outras incises transcutne-
pele-msculo, tem dado resultados mais favorveis a as,3 pois, a cicatriz praticamente imperceptvel. Em
Nia, et al.

longo prazo com uma boa esttica, reduo de equi- balano, as taxas de cicatriz notvel so mais aceitveis
mose, uma baixa incidncia de ectrpio12 e diminuio quando comparado com as taxas de exposio da
das taxas de necrose da pele quando comparado a via esclera e/ou ectrpio, segundo estudo realizado por
retalho de pele4. A via de dissecao por etapas foi Ellis e Kittidumkerng7.
a utilizada no caso apresentado, pois alm de ser uma O uso da suspenso de Frost, objetivando a no
tcnica de fcil realizao, apresenta uma diminuio formao de ectrpio5, pode ser utilizada. No caso
das taxas de complicaes como entrpio, ectrpio e descrito, a suspenso foi mantida por 24 horas e pode
exposio acentuada da esclera. ter influenciado o timo resultado esttico obtido.
Em estudo realizado por Bahr et al.,2 foi observado
a presena de exposio de esclera em 18,8% e ect- Consideraes finais
prio em 6,3% em pacientes cujo acesso foi o subciliar,
j Holtmann et al.,10 observaram uma taxa de 4,4% Para expor a regio de interesse em fraturas do
para exposio da esclera e 2,7% de ectrpio quando complexo zigomtico-orbitrio, vrios acessos esto
o acesso realizado foi o subtarsal. disponveis. A literatura mostra que o acesso subciliar
75
Quando comparado o acesso transconjuntival com apesar de apresentar um resultado esttico satisfatrio,
o subciliar, Appling et al.,1 encontraram 12% de taxas tem como complicaes o aumento da exposio da
de ectrpio transitrio e 28% de taxas de exposio esclera e o ectrpio. Para minimizar essas desvantagens,
permanente da esclera respectivamente. Muitos acre- alm da experincia do profissional e dos resultados
ditam que o ectrpio apenas uma forma severa de observados ao longo dos anos, tcnicas como dis-
exposio da esclera com everso da plpebra2. secao por etapas e suspenso de Frost podem ser
Diante desses resultados, notvel que o ectrpio utilizadas, promovendo menores taxas de complicaes
e a exposio da esclera est comumente relacionada e apresentando um resultado com esttica e cicatrizes
tanto aos acessos transconjuntivais como aos transcu- imperceptveis.
tneos. Pode ser analisado clinicamente, que nenhuma
dessas complicaes esto relacionadas ao paciente Referncias Bibliogrficas:
mostrado neste estudo, sendo observado apenas um 1.Appling W. D., Patrinely J. R. Salzer T. A. Transconjunc-
discreto encurtamento da plpebra inferior, porm com tival approach vs subciliary skin muscle flap approach
um resultado cosmtico bastante satisfatrio (Figura 5). for orbital fracture repair. Arch. Otolaryngol. 119:
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tamento da plpebra inferior com exposio da esclera 2.Bahr W., et al: Comparison of transcutaneous incisions
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Bahr et al.,2 mostraram que as taxas de percepo 4.Converse J. Two plastic operations for repair of orbit
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subtarsal quando comparado com o subciliar (2,2% fracture. Arch. Ophthalmol. 31: 323, 1944.
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Endereo para correspondncia:
Nome: Milkle Bruno Pessoa Santos
E-mail: milklepessoa@hotmail.com
Endereo: Rua Major Antonio Domingues, 133, Cen-
tro.Complemento: Edf San Giovani, apt 31, Cep
12245750.Cidade/Estado: So Jos dos Campos
SP

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