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INSTRUCCIONES DE TRANSFERENCIA BANCARIA AL EXTERIOR

Monto en Divisas: Tipo de moneda:

ESTA INFORMACIN SOLO APLICA PARA LAS OPERACIONES CADIVI
N Solicitud: N ALD: N AAD: Fecha vencimiento AAD:

Por medio de la presente autorizamos a debitar de nuestra cuenta descrita a continuacin la siguiente operacin ms las comisiones acordadas:
Tipo de cuenta: Ahorro Corriente Nmero de cuenta a debitar (20 dgitos):
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y apellidos o Nombre de la empresa: Cdula de identidad o RIF:

Direccin (especifique Ciudad y Pas):

Telfono (fijo y/o celular): Correo electrnico:

DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombres y apellidos o Nombre de la empresa:

Direccin (especifique Ciudad y Pas):

Nmero de cuenta o IBAN:

Referencia / Concepto:

DATOS DE LA TRANSFERENCIA
Banco Beneficiario:

Direccin (especifique Ciudad y Pas):

Swift o ABA:

DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO (COMPLETAR ESTA INFORMACIN CUANDO APLIQUE)

Nombre del Banco:

Direccin (especifique Ciudad y Pas):

Nmero de cuenta intermediaria: Swift o ABA:

DECLARACIN Y ORIGEN DE LOS FONDOS
Declaro que los fondos transferidos a la cuenta del beneficiario indicado en este formulario, provienen y se utilizarn en operaciones lcitas, con
estricto apego a la legislacin de Venezuela y del pas al cual se remite.
FIRMAS

Firma del solicitante Huella dactilar Firma del solicitante Huella dactilar
El Banco de Venezuela S.A. Banco Universal no se hace responsable por la informacin errada suministrada por el cliente en el presente formulario.
Los gastos que se deriven por devoluciones u otros conceptos sern asumidos por el cliente.
SOLO PARA USO DEL BANCO DE VENEZUELA
Sello de firma verificada con la firma del verificante

Nombre y Apellido del verificante, N de Telfono Nmero y sello de la Agencia Receptora

ORIGINAL: VP OPERACIONES DE TESORERA

NGE.241 (07-11)