Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
GUIAS DE MANEJO DE
LAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
AO 2015
1
MINSA - CSS
2
MINSA - CSS
ndice
INTRODUCCION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GLOSARIO DE ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
I. PRINCIPIOS DE LA ATENCION DE CALIDAD EN EL ABORDAJE DE MUJERES. . . . . . . . . . . . . . . 13
A. DERECHOS DE LAS USUARIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B. TCNICAS DE COMUNICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
C. ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL Y RPIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
D. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
E. CONTINUO DE ATENCIN DE LA MUJER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
F. SISTEMA INFORMTICO PERINATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Historia Clnica perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Carn Perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. SIP ABORTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Procesamiento de los datos de la HCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3
MINSA - CSS
V. PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
A. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS CON CESREA ANTERIOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
B. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
4
MINSA - CSS
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
ANEXO 1
HISTORIA CLNICA PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
SOLAPA PARA SITUACIN DE ABORTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER
UTILIZANDO EL MODELO MODERNO DE ATENCIN EN EL POST-ABORTO (APA-AMEU). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIN ALOERITROCITARIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
ANEXO 5
LEY No. 68 (DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
ANEXO 6 CONSENTIMIENTOS INFORMADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS NO GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOSCOPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA . . . . . . . . . . . . . . . . 133
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FUNICULOCENTESIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIN DEL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) . . . . . . . . . 136
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO (LIU) . . . . . . . . . . . . . 138
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO
DEL EMBARAZO ECTOPICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
5
MINSA - CSS
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud
Dr. Francisco Javier Terrientes Mojica
Viceministro de Salud
Miguel Antonio Mayo Di Bello
6
MINSA - CSS
AGRADECIMIENTO
7
MINSA - CSS
Colaboradores y Participantes
en los Talleres de Revisin Final, Adecuacin y Validacin
8
MINSA - CSS
9
MINSA - CSS
10
MINSA - CSS
INTRODUCCION
Si bien la mayora de los embarazos y de los partos transcurren de salud de los servicios de Ginecoobtetricia de los hospitales
sin complicaciones, siempre existen riesgos potenciales. nacionales.
Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicacin potencialmente mortal Este documento consta de cinco captulos. El Captulo I est
que requiere atencin calificada y en algunos casos, una dirigido a la atencin de calidad que deben recibir todas
intervencin obsttrica asertada para la sobrevida de la madre las usuarias. Incluye el Continuo de la Atencin y el Sistema
y del nio. Informtico Perinatal con todos sus componentes. En el Captulo
II se describen los principios bsicos de medicina materno - fetal
El embarazo con factores de riesgo se puede definir como con los procedimientos invasivos y no invasivos en la deteccin
aquel que presenta determinados factores que elevan la de posible compromiso fetal en donde se ha adicionado un
posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad nuevo apartado donde se desarrola el tema de Obstetricia
materna perinatal.Los factores de riesgo tienen una incidencia Crtica. El Captulo III contempla todas las complicaciones
de 20 a 30 % los que deben ser identificados oportunamente y relacionadas al embarazo y su abordaje. El Modelo de Atencin
manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen Post Aborto y la tcnica de aspiracin manual endouterina
con el 70 al 80% de la morbilidad y mortalidad materna. (AMEU) ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido
temas como tromboembolismo pulmonar debido a que en
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes nuestro pas se han tenido muertes por esta causa. Se ha hecho
maternas, se reconocen tres demoras, la primera demora nfasis en las hemoglobinopatas con su adecuado abordaje
por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe basado en evidencias cientficas, siendo Panam un pas con
un problema grave, la segunda demora se presenta cuando alta incidencia de anemia falciforme que repercute en muchas
no se busca o no se tiene acceso a la atencin calificada de las muertes maternas.
en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las Igualmente en este captulo se ha tratado de manera ms
instituciones de salud, cuando no se presta una atencin profunda las intervenciones en sepsis obsttricas siendo
rpida y eficaz. la tercera causa de muerte materna. Tambin se incluy la
descripcin y el abordaje de estados mentales relacionados
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la al embarazo con especial nfasis en la depresin y manejo
segunda demora, es deber de todo el equipo de salud educar del duelo. En el Captulo IV se ha ampliado el manejo con
a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores antibiticos y el Captulo V aborda temas como el parto vaginal
de riesgo que pueden amenazar un feliz trmino del embarazo, y las medidas para racionalizar las cesreas.
la importancia de la bsqueda oportuna de atencin por
un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la Algunos temas relevantes como la Sifilis Congenita, el VIH/
disponibilidad de una red de servicios accesibles y de calidad SIDA, Influenza por H1N1, Dengue entre otras, que afectan
a toda la poblacin. a la mujer embarazada y complican su evolucin, no fueron
includas en estas guas ya que se encuentran contempladas en
Un elemento indispensable para asegurar una atencin de normas especficas para estas patologias.
calidad consiste en contar con guas actualizadas para el
manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto Otros temas no menos importantes como Embarazo Gemelar,
y puerperio diseadas para una consulta rpida y basadas en Artritis Reumatoidea, Sndrome Antifosfolpidos, Obito Fetal,
la evidencia cientfica. Este documento recoge todos los temas Malaria, Listeria y otros sern abordados posteriormente.
de Las Guias de Manejo de las Complicaciones del Embarazo,
Algunos han sido revisados y actualizados, se han elaborado y El proceso de monitorizacin y aplicacin de estas guas se
adicionado otros temas relevantes y de actualidad, de acuerdo efectuar a travs de la Direccin de Provisin de Servicios,
al criterio del grupo de trabajo responsable de la revisin y de la ente responsable de la auditora de expedientes, tomando
actualizacion inicial de estas guas, estructurando los captulos como indicador principal de cumplimiento, la Historia Clinica
en secciones de acuerdo a un orden lgico de temas. Perinatal. La informacin obtenida, se analizar conjuntamente
con la Coordinacin Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
Estas guas estn dirigidas al personal de salud de los niveles quien a su vez, generar los cambios pertinentes, transmitiendo
de atencin II y III de las instituciones pblicas y privadas de la informacin a las regiones de salud para las tomas de
nuestro pas. Sin embargo, debern ser de conocimiento del decisiones.
personal de todos los niveles para facilitar la referencia a los
niveles superiores. Cabe destacar que las mismas representan Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clnica Perinatal
un complemento a las actuales Normas Tcnico Administrativas (HCP), la Historia Clnica del Aborto, el Modelo de Atencin
de Salud Integral de la Mujer, documento que es el utilizado Post Aborto APA AMEU, la Ley N 68 Que regula los derechos
en la red primaria de atencin. Las mismas se elaboraron y obligaciones de los pacientes, en materia de informacin y
mediante un proceso participativo de construccion colectiva, de decisin libre e informada , los consentimientos informados
contando con la colaboracin de los equipos interisciplinarios por procedimientos.
11
MINSA - CSS
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
12
MINSA - CSS
13
MINSA - CSS
14
MINSA - CSS
E. CONTINUO DE F. SISTEMA
ATENCIN DE LA INFORMTICO
MUJER1 PERINATAL
El proceso llamado continuo de atencin o Para garantizar una correcta ejecucin de la norma
continuo de cuidados, implica el uso racional de control prenatal es imprescindible disponer de
y apropiado de las nuevas y mejores evidencias un sistema que permita registrar toda la informacin
disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio relevante para una correcta planificacin de la
de las personas y comunidades durante todas las atencin de la embarazada y su hijo. El sistema
etapas del ciclo vital. de registro es el instrumento ms apropiado para
supervisar el cumplimiento de la norma y brindar
La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo los datos indispensables para su evaluacin ulterior.
de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar Este sistema incluye la Historia Clnica Perinatal y el
como la introduccin de actividades de promocin Carn Perinatal del CLAP/SMR-OPS/OMS (ANEXO 1).
y proteccin de la salud dirigidas a los adolescentes,
contribuyen a decidir el momento ms oportuno
para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo
1. Historia Clnica perinatal
La Historia Clnica Perinatal (HCP) intenta uniformizar
libre de coercin y a disminuir el riesgo de enfermar
el contenido de la documentacin correspondiente
(ITS/VIH/SIDA). Tambin se mejora el conocimiento
al embarazo, parto, puerperio y al recin nacido en
y el uso de mtodos contraceptivos, con lo cual
el perodo neonatal inmediato.
se contribuye a respetar el derecho de decidir el
momento apropiado para embarazarse.
Su diagramacin general y su instructivo de
llenado facilitarn que los datos considerados de
Siguiendo la lgica del continuo de atencin,
importancia sean sistemtica y uniformemente
se fomenta la consulta preconcepcional de las
recabados y registrados en el momento oportuno. El
mujeres, para conseguir un embarazo en las
ordenamiento de los datos permitir su recoleccin
mejores condiciones y disminuir el riesgo de
en un tiempo breve, a la vez que agilizar el anlisis
enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo
posterior, ya sea por quien recogi los datos o por
se pretende dar el cuidado de mayor calidad,
aqul, que no habiendo hecho el registro, necesita
durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir
la informacin incluida en la historia. Esta situacin
de este momento contina el compromiso con los
se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no
cuidados de la mujer (contracepcin, prevencin
se realiza en la misma institucin donde se efecta
del cncer gnito-mamario, , etc.) y comienzan los
el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el
cuidados del recin nacido y el nio, hasta llegar
control postparto y peditrico se realiza fuera de la
nuevamente a la adolescencia.
institucin donde naci el nio.
15
MINSA - CSS
los procesos de auditoria. Cuenta adems con un al Sistema Informtico Perinatal que le dan un
sistema de advertencia sobre algunos factores enfoque integrador y complementario.
que pueden elevar el riesgo perinatal o que
requieren mayor atencin, seguimiento o cuidado. En caso de aborto se debern sustituir las
Este sistema se caracteriza por destacar algunos secciones: parto, enfermedades maternas, recin
casilleros con color amarillo. Este color se usa como nacido, puerperio, egreso del recin nacido,
cdigo internacional de alerta. egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por
El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para el formulario complementario (adhesivo) para
la codificacin de las patologas ms frecuentes mujeres en situacin de aborto.
del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido.
Tambin se ha incluido una lista para la codificacin
de las principales indicaciones de parto operatorio
o de induccin del parto, adems de una lista de
4. Procesamiento de los datos de
medicacin efectuada durante el parto. la HCP2
El CLAP/SMR ha desarrollado un programa
para computadores personales que permite
2. Carn Perinatal descentralizar el procesamiento realizndolo en el
El carn perinatal (CP) del CLAP/SMR es un
mismo lugar donde se presta la atencin. De esta
instrumento que permite integrar las acciones que
manera, el personal de salud cuenta con informacin
el equipo de salud realiza durante el embarazo,
en tiempo real en el momento en que se requiere
parto y puerperio. Corresponde a la contrapartida
para facilitar la evaluacin de la asistencia y la toma
de la HCP que queda en manos de la mujer
de decisiones.
embarazada.
Debe estar siempre en poder de la embarazada,
Este programa, recientemente ha sido actualizado,
quien lo utilizar para toda accin mdica que
operando en ambiente windows, con llenado
solicite en su estado grvido-puerperal.
facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios
tecnolgicos mejoran su potencia y productividad
Con el carn perinatal se asegura que los datos de
conservando al mismo tiempo toda la informacin
mayor importancia:
generada por versiones previas. El procesamiento
Relativos al control prenatal (al ser registrados
de los datos tiene como resultado una serie
sistemticamente en cada consulta) lleguen a
de documentos que constituyen un resumen
manos de quien atiende posteriormente a la
de la actividad de la institucin en un perodo
embarazada, ya sea en otro consultorio externo
dado (estadstica bsica) o son elementos de
o en el lugar de la internacin.
investigacin ms especfica, por ejemplo, riesgo
Vinculados a una internacin durante el
relativo, descripcin de variables, etc. Ofrece
embarazo, parto y postparto, sean conocidos
adems de la clsica forma de recoleccion de datos
por quien tiene a su cargo el control del
al finalizar el parto, la posibilidad de ir recolectando,
puerperio.
consulta tras consulta, la informacin en el propio
Para el seguimiento del recin nacido, lleguen a
consultorio agilizando la recoleccin de los datos y
conocerse por quien tiene a su cargo el control
brindando la posibilidad de contar con informacin
del nio.
actualizada de la cohorte de embarazadas que an
no ha finalizado el embarazo.
3. SIP ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar Una serie de indicadores previamente definidos y
los datos relevantes de la atencin a mujeres en de fcil obtencin brindan informacin relevante
situacin de aborto. Las variables consideradas al personal que trabaja en la clnica, al personal
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo
2 Para mayor informacin sobre el SIP y su
y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los
procesamiento ver publicacin cientfica CLAP/SMR 1563 o
estndares del CLAP en el monitoreo de los sistemas contacte a su coordinador regional.
de salud y cuentan con adiciones correspondientes
16
MINSA - CSS
17
MINSA - CSS
La medicina materno-fetal constituye uno de los Lamentablemente, la divisin entre estas dos
campos ms jvenes de especializacin dentro categoras es dilemtica y depende de tantos
de la ginecobstetricia moderna. Ella aborda factores (de la mujer terreno biolgico, social,
perspectivas preventivas en el estudio y manejo educacin, econmico, geogrfico, etc. -, del feto,
de la salud materno-fetal, con un conjunto de de la institucin disponibilidad de tecnologa,
facetas multidisciplinarias. Es importante sealar capacitacin del personal, etc.-) que es imposible
que, dentro del llamado perodo perinatal, la hacer una tabla que contemple en forma terminante
ginecobstetricia como especialidad ha incorporado todas las posibilidades.
la salud materna y el componente prenatal,
profundizando el vnculo con el feto como paciente. Existen algunas situaciones clnicas que determinan
Dentro de este contexto se han establecido el riesgo, que detallamos a continuacin:
procedimientos invasivos y no invasivos con la
finalidad de detectar compromiso de la salud fetal, Feto-Ovulares:
e intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de Prematurez, restricciones del crecimiento
vida del feto. intrauterino, cromosomopatas, malformaciones,
oligoamnios, polihidramnios, placenta previa,
embarazo mltiple, sospecha de prdida de
bienestar fetal intraparto, presentacin podlica,
A. DETECCIN DEL infecciones intrauterinas, etc.
RIESGO Preconcepcional: Enfermedades crnicas
vinculadas a malos resultados obsttricos-
Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene perinatales (anemia severa, trombofilias,
una mujer embarazada de tener un mal resultado diabetes, hipertensin arterial crnica,
obsttrico perinatal, los embarazos pueden ser o no enfermedades autoinmunes, cardiopatas, virus
de riesgo. de la inmunodeficiencia humana, etc.),
cicatrices previas en utero, obesidad mrbida, o
Los embarazos tienden a evolucionar en forma bajo peso materno, comorbilidades infecciosas
normal y los resultados perinatales son buenos (neumonas, pielonefritis, apendicitis, etc.)
sin demasiado intervencionismo ni utilizacin adolescente menor de 15 aos, edad mayor de
de tecnologa de ltima generacin. An as al 35 aos,
momento del parto se debe tener presente que Durante el embarazo: Estados hipertensivos
un porcentaje que vara entre el 10 y el 5 % de los del embarazo, diabetes gestacional,
embarazos, pueden presentar una complicacin fiebre, hemorragia durante el embarazo,
que ponga en riesgo la vida de la madre o del hijo. corioamnioanitis o infeccin puerperal, talla
menor de 1.50 mts., etc.
Los embarazos que se les detecta riesgos , Factores socioculturales y econmicos:
dejados evolucionar en forma fisiolgica (sin consumo problemtico de drogas sociales o
intervencionismo) presentan una posibilidad ilcitas
considerable de presentar malos resultados
obsttricos perinatales, y por lo tanto necesitan No se pretende agotar las posibilidades, estos
personal calificado para atender estas circunstancias ejemplos tienen la intencin de brindar un
y muchas veces tecnologa compleja para su esquema conceptual de las situaciones que pueden
vigilancia y atencin. corresponder a un embarazo con factores de riesgo.
18
MINSA - CSS
B. PRUEBAS DE 1. REGISTRO
BIENESTAR FETAL CARDIOTOCOGRAFICO
El registro cardiotocogrfico es un mtodo
ANTEPARTO que consiste en evaluar el estado de salud fetal
mediante el registro y anlisis de las caractesticas
Se realizan para poder evaluar de una manera de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en condiciones
bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para basales y eventualmente con estmulo.
elle tenemos mtodos clnicos y de gabinete y
Laboratorios que se realizan segn el nivel de Dado que los mecanismos autonmicos que
complejidad donde se atienda la paciente y de controlan la frecuencia cardaca fetal adquieren
ser necesario, si no se cuenta con el recurso se lasuficiente madurez a partir de las 32 semanas
debe referir a la paciente a un nivel de mayor de gestacin, por debajo de esta edad los falsos
complejidad. positivos aumentan considerablemente.
19
MINSA - CSS
20
MINSA - CSS
Taquisistolia
Mas de 5 contracciones en 10 minutos
en un periodo de 30 minutos y deben ser
D. DOPPLER FETO categorizadas de acuerdo a la presencia o
MATERNO ausencia de desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
PLACENTARIO El termino taquisistolia se aplica tanto para labor
espontanea como para la labor inducida
Mediante el estudio de las ondas Doppler
podemos medir la resistencia perifrica y el flujo Variabilidad de la FCF
sanguneo tero-placentario y feto-placentario. Ausente: 0 a 1 latido por minuto
Las configuraciones de onda Doppler anormal se Minima: 2 a 5 latidos por minuto
asocian con restriccin de crecimiento y sufrimiento Normal o moderada: 6 a 25 latidos por minuto
fetal; Esta tcnica se utiliza como instrumento Aumentada o marcada: mas de 25 latidos por
coadyuvante para la evaluacin y seguimiento de minuto.
fetos con restriccin del crecimiento (RCF).
21
MINSA - CSS
22
MINSA - CSS
La reduccin en la Mortalidad Materna (MM) en los Nivel 2: Pacientes que requieren monitoria invasiva
pases desarrollados origin una falsa percepcin de o tienen falla de un solo rgano, incluyendo
la mejora en la atencin obsttrica. La incorporacin soporte ventilatorio bsico y ventilacin mecnica
de la morbilidad materna extrema aguda a las no invasiva (VMNI). La complejidad de manejo de
auditoras de evaluacin de atencin obsttrica, pacientes en este nivel incluye por ejemplo:
demostr que por cada muerte materna existe un
nmero importante de pacientes en condicin Asistencia respiratoria bsica: 50 % de O2 o ms
grave, que no fallecieron (Near miss), gracias a a travs de mscara para mantener la saturacin
intervenciones complejas propias de la medicina de oxgeno
crtica. Algunos estudios establecen que pueden Apoyo cardiovascular bsico: una infusin de
existir hasta 118 morbilidades maternas extremas labetalol o hidralazina para controlar la presin
agudas por cada muerte materna. Esto coloca a la arterial en pre-eclampsia. Lnea arterial para
MM en la punta del iceberg de un grupo importante control de la presin o el muestreo. Catter
de pacientes embarazadas complicadas. venoso central utilizado para la monitorizacin
de la presin venosa o como acceso para
Mltiples estudios han demostrado, que a mayor frmacos irritantes.
disponibilidad de recurso humano capacitado Apoyo cardiovascular avanzado: Infusiones
en forma adecuada, son menores las tasas de simultneas de labetalol e hidralazina para
MM. El personal designado para la atencin de la controlar la presin arterial en la preeclampsia.
paciente embarazada debe estar entrenado en el Soporte neurolgico: Infusin de
reconocimiento y abordaje rpido de situaciones magnesio para controlar las convulsiones.
como hemorragias, infecciones, trastornos Soporte heptico: Insuficiencia heptica grave
hipertensivos, colapso cardiorespiratorio; manejo (por ejemplo, el sndrome HELLP o hgado graso
basado en protocolos de atencin, con la mejor agudo) en casos tales, que el trasplante se est
evidencia cientfica que los apoye. considerando.
En estas guas se establecen dichos protocolos y en Nivel 3: Pacientes que requieren soporte ventilatorio
este acpite se resumen los criterios de valoracin avanzado solo (intubacin endotraqueal) , o
y admisin a Unidades de Obstetricia Crtica, en soporte ventilatorio bsico, ms soporte de un
donde exista la disponibilidad o en su defecto, a rgano diferente, o soporte de dos o ms rganos,
Unidades de Cuidados Intensivos. tales como:
CRITERIOS DE ADMISIN SEGN NIVELES DE A. Falla Cardiaca: paro cardiaco; edema pulmonar
ATENCIN que requiera diurticos endovenosos, soporte
Se establecen cuatro niveles de atencin, inotrpico, vasopresor y/o vasodilatador.
que corresponden al grado de severidad y las
necesidades de apoyo especializado de cada B. Falla Vascular: ausencia de pulsos perifricos o
paciente. hipotensin por 30 minutos o ms asociada a choque
Pacientes con con nivel 2 y 3 deben ser admitidas a de cualquier etiologa (sptico o hipovolmico).
unidades de cuidados intensivos. Se manifiesta en general, por presin arterial
sistlica < 90 mm Hg, presin arterial media < 60
Nivel 0: Pacientes cuyas necesidades pueden mm Hg, disminucin de la presin arterial sistlica
suplirse en una sala de hospitalizacin general. por debajo de 40 mm Hg, ndice cardiaco < 3,5 L/
min.m, llenado capilar disminuido < 2 segundos,
Nivel 1: Pacientes que se encuentren en riesgo de necesidad de soporte vasoactivo.
que su condicin se deteriore en algn momento;
aquellas que requieren un nivel de atencin Se considerar tambin como falla vascular aquellos
superior a una sala de hospitalizacin general o casos donde la TAS sea > 160 mm Hg o TAD > 110
aquellas reubicadas desde un nivel ms alto de mm Hg persistente por ms de 20 minutos.
atencin.
23
MINSA - CSS
24
MINSA - CSS
Aborto diferido:
Detencin del crecimiento, prdida de la
Nota: Si bien clsicamente se tomaba vitalidad fetal o ausencia del embrin.
como lmite las 20 semanas de gestacin,
la OMS ha sugerido ampliar esta edad a las Aborto habitual o recurrente:
22 semanas. Prdida espontnea de dos o ms embarazos
consecutivos menores de 22 semanas, o tres o
ms alternos.
Aborto sptico:
b. Etapas o formas clnicas del aborto: Puede presentarse en cualquiera de las formas
Amenaza de aborto: clnicas del aborto, pero ms frecuentemente
Aparicin en el curso de las primeras 22 cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento
semanas del embarazo de sangrado escaso, de secrecin hemato-purulenta a travs del
proveniente de la cavidad uterina y/o dolor crvix con olor ftido. Presencia de fiebre sin
plvico determinado por contractilidad uterina, ningn otro sitio clnicamente evidente de
pero sin modificaciones cervicales. Es la nica infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor
etapa reversible. abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y
tero, y aveces alteracin del estado general.
Aborto en evolucin o inminente:
Se caracteriza por la presencia de contracciones c. Clasificacin
uterinas dolorosas intermitentes y progresivas, Aborto espontneo:
que han producido modificaciones cervicales Interrupcin de la gestacin antes de las
incompatibles con la continuidad del 22 semanas, sin que haya mediado alguna
embarazo. Existe adems hemorragia de origen intervencin instrumental o por medicamentos.
intrauterino.
25
MINSA - CSS
Aborto criminal:
No existen causas mdicas o legales para la
interrupcin.
26
MINSA - CSS
27
MINSA - CSS
28
MINSA - CSS
29
MINSA - CSS
e. Signos y sntomas:
Evaluacin inicial rpida para determinar si Su etiologa en la mayoria de los casos es incierta y
hay shock: existen mltiples teoras al respecto. Con respecto a
Un estado de shock puede desarrollarse los factores de riesgo se cuenta con mayor certeza,
rpidamente en cualquier mujer en cualquier y a continuacin se nombran algunos de consenso:
momento del tratamiento. Es importante estar
alerta a la presencia de signos de shock emergente a. Historia de embarazo ectpico
durante todo el tratamiento de la mujer. b. Patologa tubaria
c. Infecciones genitales previas
En caso de sospecha de Shock sptico o hemorrgico d. Infertilidad
referirse a los captulos de estos temas incluidos en e. Mltiples compaeros sexuales
estas guias. f. Ciruga previa abdomino plvica
g. Fumadora
En el anexo 2 se podr obtener informacin sobre h. Inicio temprano de relaciones sexuales (<18
el Modelo moderno de atencin en el post-aborto aos)
APA/AMEU.
b. Clasificacin
Uterino:
Cervical
2. EMBARAZO ECTOPICO En cuerno rudimentario
a. Definicin Extrauterino:
Se trata del embarazo en donde la implantacin se Abdominal
produce fuera de la cavidad uterina. Ovrico
Tubrico
La trompa de Falopio es el sitio ms comn de
implantacin ectpica aunque se puede detectar El embarazo tubario representa el 95% de todos los
en ovario, cavidad abdominal, cervix (menos embarazos ectpicos (el 50% en la ampolla, 24% en
frecuente) e intersticial o cornual. el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3%
en ligamento tuboovrico y 3% en toda la trompa).
Su diagnstico y atencin oportuna es importante Diagnstico:
pues es una importante causa de muerte materna
del primer trimestre del embarazo
Diagnstico:
Historia Examen fsico Estudios de gabinete
Retraso menstrual Hipersensibilidad mamaria Ultrasonido transvaginal (ausencia de saco intratero)
Sntomas de embarazo Cambios cervicales Lquido libre en fondo de saco por US
inicial (nauseas, sugestivos de embarazo Posibilidad de observar la presencia de embrin en trompa uterina.
mastodinias) inicial Aumento de flujo tubario por US Doppler.
Dolor tipo clico con o tero reblandecido
sin sangrado escaso tero aumentado de Correlacin USG-nivel srico de B-HCG
tamao pero discordante a. B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
50% son asintomticos en menos segn FUM B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con evidencia de saco gestacional
o desconocen que Puede haber dolor a la EMB. NORMAL
estn embarazadas. movilizacin cervical b. B-HCG>6000mU/mL +
Palpacin de masa anexial. USG abdominal o
Homalgia b.B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con ausencia de saco gestacional
Repercusin EMB. ECTPICO
hemodinmica no acorde c. B-HCG<6000mU/mL +
con sangrado externo. USG abdominal o
B-HCG<1000-2000mU/mL + USG Vaginal
ABORTO
30
MINSA - CSS
c. Flujograma de intervencin
Conservado Roto
Estabilizar
31
MINSA - CSS
32
MINSA - CSS
c. Diagnstico
Historia clnica Signos y sntomas asociados Laboratorio y
gabinete
Sangrado del primer Aumento de los sntomas subjetivos del embarazo, sobre todo nuseas y B-HCG > 100,000 UI
trimestre (90%) vmitos a partir del segundo mes, puede llegar a hipermesis en un 30%. Considerar que en ocasiones,
Signos y sntomas de Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. gestaciones normales, ms o
anemia. Ocasionalmente hay expulsin de restos molares que la mujer describe menos a los 90 das, pueden
Altura uterina mayor como vesculas, en el 11% de los casos, pero aparece tardamente. alcanzar hasta 200,000 UI/
a la edad gestacional. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. ml y hasta 500,000 UI/ml en
Aumento de los Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoracin y gestaciones mltiples.
signos subjetivos del temblores en un 7%. Ultrasonografa: Imagen en
embarazo (25%) Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional del primer panal de abeja, generalmente
Generalmente trimestre hasta en el 50% de los casos ausencia de partes fetales.
edades extremas < Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo En casos de alto riesgo se
20 > 40 pulmonar de clulas trofoblsticas. solicita TAC o RMN de cerebro,
Valores aumentados Puede aparecer coagulopatas y metstasis, las ms frecuentes en pulmn y torax y abdomen.
de gonadotropina vagina. Puede haber en bazo, rin, piel, hgado y cerebro, las dos ltimas
corinica. de alto riesgo.
tero aumentado de tamao por encima de lo que corresponde al tiempo
de amenorrea, de consistencia blanda.
Pueden haber quistes teca-lutenicos en ovario bilaterales (40%).
La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo
general intensas.
Hay una elevacin de la B-HCG y en la ecografa se objetiva la cavidad
uterina con signos de ocupacin atpica.
33
MINSA - CSS
Factores Pronsticos:
0 1 2 4
Edad < / =39 > 39
Embarazo previo mola hidatidiforme Aborto parto de trmino
Intervalo * <4 4-6 7 12 > 12
HCG (UI/l) < 1,000 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5
Tumor mayor, incluye el tero 3-4 > 5cm --- ---
Sitio de metstasis Pulmn, vagina Bazo. Rin Tracto gastro intestinal Cerebro, hgado
N de metstasis identificadas 0 1-3 48 >8
Quimioterapia previa fallida -- -- Droga nica 2 o ms drogas
34
MINSA - CSS
a. Definicin
Es la implantacin anormal de la placenta en Exploracin fsica
relacin con el orificio interno del cuello uterino, oo Signos vitales maternos
sea cubrindolo parcial o totalmente, que persiste oo Tono uterino
despus de la semana 24 de gestacin. Debido a oo Frecuencia cardiaca fetal
su alta asociacin con la paridad elevada, cesreas oo Verificar presentacin y situacin fetal
previas y legrados uterinos, se sugiere el dao oo Examen vaginal cuidadoso con espculo.
endometrial como un factor etiolgico. oo No se har tacto vaginal a menos que sea
Se han descrito algunos factores de riesgo: imprescindible.
Factor Riesgo aumentado
Edad > 35 aos 4 veces Diagnstico diferencial:
> 40 aos 9 veces oo Desprendimiento prematuro de placenta
Multiparidad 2 veces
Placenta previa anterior 8 veces
oo Labor de parto pretrmino
Cesrea anterior 2 4 veces oo Plipos cervicales
Legrados uterinos 1.3 veces oo Cncer crvico uterino
Raza no caucsica 0.3 veces oo Procesos inflamatorios cervico vaginales
Asitica 1.9 veces
Tabaquismo 1.4 veces
35
MINSA - CSS
36
MINSA - CSS
b. Clasificacin
d. Laboratorios
Biometria hemtica completa con plaquetas
Grado I Desprendimiento menor del 30 %.
(leve) Escasa sintomatologa con poca hemorragia y
Perfil completo de coagulacin
cogulos. Cruce de una unidad de sangre : si no se dispone
Dolor abdominal leve con poca hipertona de sangre total fresca, elija desndose en su
Estado fetal de la madre y el feto conservada disponibilidad: plasma fresco congelado (15ml/kg
No hay cambio en el fibringeno
de peso corporal)
e. Tratamiento:
Se debe tomar en cuenta el estado materno y el
estado fetal.
Si la mujer no presenta compromiso y presenta
bito fetal se puede intentar parto vaginal,
37
MINSA - CSS
38
MINSA - CSS
30 segundos de duracin, que pueden producir La mejor forma de evaluar la labor de parto
modificaciones del cuello uterino con borramiento prematuro es mediante el calculo del indice de
de mas de 50 % y dilatacion de 3 o mas centimetros Bishop. Este debe ser de 6 o ms para confirmar el
despus de la semana 22 y hasta de la semana diagnstico.
36 6/7 de gestacin. Sus complicaciones son
mas significativas cuando ocurre antes de las 34 INDICE DE BISHOP
semanas. El 40-50% ocurre con membranas intactas. 0 1 2 3
El 25-40% con ruptura de membranas. El 20-30% Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
estn relacionadas a complicaciones maternas que Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 70 80
requieren interrupcin tempranamente. Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave -
c. Factores de riesgo: Posicin Posterior Media Anterior -
Historia de parto pretrmino: el riesgo aumenta
a mayor nmero de prtos pretrmino previos.
Es el factor de riesgo ms importante. Mtodos complementarios segn
Cervix corto: medicion por ultrasonido de 2.5 disponibilidad:
cm. o menos antes de 20 semanas. Medicion por ultrasonido vaginal de la longitud
Infecciones: Genito urinarias, enfermedad del cuello uterino de la semana 22 a 32 de
periodontal gestacin con preencia de contracciones segn
Bajo nivel socio econmico descrito previamente.
Mujeres en tratamiento de infertilidad oo Menos de 25 mm en embarazos nicos
Raza: Las mujeres afrodescendientes tienen oo Menos de 15 mm en embarazos mltiples
16% ms de prevalencia
Edad: mayor probabilidad en menores de 18 Test de fibronectina en secrecin cervico
aos y mayores de 40 vaginal.
Estado nutricional: IMC < 20, Anemia
Sobredistensin uterina: polihidramnios, e. Manejo y Tratamiento
embarazos mltiples Hospitalizacion segn nivel de complejidad
Tabaquismo: incrementa riesgo en un 20% oo Hospital de segundo nivel:
Complicaciones mdicas del embarazo Tratamiento inicial de Labor de parto
Malformaciones uterinas pretermino con toclisis, corticoides para
Consumo de drogas sociales o ilegales maduracin si tiene menos de 34 semanas y
persiste la amenaza, trasladar al 3 nivel.
Es importante el manejo integral por lo que se debe Reposo absoluto
extremar las medidas que disminuyan el riesgo de Dieta corriente
prematurez, tratando las causas que se pueden Venoclisis para hidratacin a criterio medico
modificar dentro de los factores de riesgo descritos Corticoides para maduracin fetal si tiene de 24
a 34 semanas ( ver dosis abajo)
Una vez establecido el diagnstico de labor de parto 6.Tocoliticos ( ver tabla).
pretrmino el manejo se dirige especificamente Laboratorios segn etiologa
a impedir el nacimiento prematuro con la terapia Pruebas de bienestar fetal
propuesta segn el nivel de atencin que se ofrece. Monitoreo de la efectividad del tratamiento
cada hora por las primeras dos horas.
d. Diagnstico
La presencia de las contracciones uterinas persistentes No adminsitrar antibioticos de rutina excepto
de 1 en 10 minutos y de 30 segundos o ms de por etiologa especifica como por ejemplo
duracin que producen cambios cervicales en cuanto infeccin de vas urinarias o coriamnionitis.
a borramiento y dilatacin (borramiento de 50% o
mas y dilatacin de 3 cm o mas ) hacen el diagnstico.
39
MINSA - CSS
f. Uteroinhibicin:
No existe el tocolitico ideal que cumpla con las condiciones de total utero inhibicin y pocos o nulos efectos
secundarios, sin embargo el objetivo del manejo medico es ganar tiempo para la aplicacin de los cortioides
y conseguir la induccin de la maduracin fetal
40
MINSA - CSS
41
MINSA - CSS
42
MINSA - CSS
43
MINSA - CSS
44
MINSA - CSS
El parto debe llevarse a cabo con vigilancia En gestantes con feto muerto y retenido en el
electrnica fetal continua y, principalmente en segundo trimestre la conducta es la siguiente.
presencia de meconio espeso, se debe realizar
aspiracin de la nasofaringe al nacimiento de la Comenzar con dosis intra vaginal de:
cabeza. En estos casos es importante procurar a. 100 mcg si el bito fetal ocurri cuando el
la presencia de un equipo experimentado de embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
reanimacin neonatal. b. 200 mcg si el bito fetal ocurri cuando el
embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar
4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de induccin).
Antes de dar una nueva dosis es necesario
D. TECNICAS DE verificar si ya hay actividad uterina. Si la
mujer presentar 2 o mas contracciones en 10
INTERRUPCION DEL minutos no se debe repetir la dosis, porque
EMBARAZO significa que ya se desencaden el trabajo de
parto y el misoprostol no se debe usar para
Por distintos motivos mdicos en ocasiones aceleracin del parto. En ese caso puede usarse
existirn condiciones maternas o fetales en donde ocitocina en infusin continua endovenosa,
ser necesaria la interrupcin de la gestacin. Este pero recordemos que se debe iniciar la
captulo intenta decribir los diferentes mecanismos oxitocina nunca antes de 6 horas despus de la
de interrupcin. administracin de misoprostol.
45
MINSA - CSS
b. Contraindicaciones
Absolutas: Relativas:
Desproporcin feto plvica. Distocias de contracciones,
Situacin Transversa. hipertona, polisistolia, etc.
Presentacin pelviana. Gran multiparidad (ms de 5
Sufrimiento Fetal Agudo partos)
Placenta Previa Polihidramnios
Ciruga obsttrica previa sobre el tero (Cesrea Corprea o segmento corprea, dos o ms Sufrimiento Fetal Crnico.
cesreas anteriores segmentareas, antecedentes de ruptura o dehiscencia del tero ode
grandes desgarros del crvix).
Embarazo Mltiple
Miomectoma nica o mltiple.
Ciruga reconstructiva del canal del parto.
Ciertas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada y de cara)
Procidencia de cordn, Prolapso de cordn
Herpes genital activo
Deformaciones estructurales plvicas o Tumores plvicos que obstruyen el canal del parto
Cncer cervicouterino invasor
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos
de interrupcin del embarazo.
46
MINSA - CSS
47
MINSA - CSS
acostada 30-60 minutos, luego la mujer debe estado general de la madre y el feto.
ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad Puede realizarse amniorrexis cuando las
uterina es irregular y la frecuencia cardaca condiciones de la presentacin son favorables,
fetal es normal, la mujer puede permanecer siempre y cuando se haya decidido la necesidad
monitorizada, puede ser enviada a su sala de interrumpir el embarazo en las siguientes 12
o dar salida. Una segunda dosis puede horas.
ser administrada despus de 6 horas si las
contracciones uterinas continan irregulares y
la frecuencia cardaca fetal es normal.
48
MINSA - CSS
Preeclampsia Grave/Severa
Criterios para establecer la GRAVEDAD de la preeclampsia.
PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA
MADRE/FETO VARIABLE DEFINICIN
COMPLICACIN MATERNA 1- CRISIS HIPERTENSIVAS PRESIN ARTERIAL SISTLICA 160 mmHg y/o
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA 110 mmHg
2- SNTOMAS CEFLEA, ALTERACIONES VISUALES/AUDITIVAS, EPIGASTRALGIA,
NUSEAS/VMITOS, OTRAS.
3- COMPLICACIN SNDROME DE HELLP, EDEMA CEREBRAL, DESPRENDIMIENTO
DE RETINA, EDEMA PULMONAR, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA,
HEMATOMA/RUPTURA HEPTICA, CID
4- EXMENES ALTERADOS ALTERACIONES DEL PERFIL DE COAGULACIN, ELEVACIN DE
ENZIMAS HEPTICAS O TROMBOCITOPENIA, CREATININA ELEVADA.
5- OLIGURIA MENOS DE 400 CC EN 24 HORAS O 0.5 CC/Kg/h en 4 horas
6- RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO PESO FETAL AL PERCENTILO 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL ( Ver
FETAL restriccin)
COMPLICACIN FETAL 7- MUERTE FETAL INTRAUTERINA MUERTE FETAL SIN OTRA CAUSA QUE LO EXPLIQUE
NOTA: SEGUN LA EVIDENCIA CIENTIFICA eclampsias ocurren en las primera 24 horas post
ACTUAL AUNQUE NO EXISTA LA parto. Sin embargo, se debe considerar eclapmsia
PROTEINURIA, SI EXSTE ALGUNO DE hasta por 8 dias post parto, aunque es necesaroio
LOS CRITERIOS YA MENCIONADOS EN descartar otra causa de la convulsin.
EL CUADRO SE CONSIDERA COMO
PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA. Hipertension Crnica + preeclampsia
agregada
Paciente que cumple con los criterios de
hipertensa cronica a la cual se le agrega lo
Eclampsia siguiente:
La presencia de convulsiones asociadas a un oo Elevacion de la presion arterial por ecima de
trastorno hipertensivo del embarazo ( pre- los valores que ha estado manejando
eclampsia, hipertension gestcional, pre- oo Proteinuria previa a las 20 semanas
eclampsia sobreagragada) y se descarta otro Se habla de preeclampsia agregada grave/severa si
trastorno neurologico como ejemplo epilepsia, ademas de los dos enunciados previos la paciente
malformaciones arterio venosas, neuroinfeccion, presenta signos y sintomas como los descrito en la
hypoxia cerebral etc.. La gran mayoria de las preeclampsia grave.
49
MINSA - CSS
HIPERTENSIN SEVERA
MEDICAMENTO HIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA
NIVEL DE PRESIN ARTERIAL PAS 160 mmHg y/o PAS 160 mmHg y/o PAS 160 mmHg y/o
PAD 110 mmHg PAD 110 mmHg PAD 110 mmHg
Dosis 5 mgs IV en bolo. 20,40,80,80,80 mg IV 10 mg SL/VO
Intervalos Cada 15-20 min Cada 10-20 min Cada 15-20 min
Dosis Total 3 a 5 dosis Hasta la 5ta dosis 3 a 5 dosis
50
MINSA - CSS
51
MINSA - CSS
magnesio al 20% o 50% la dilucin se debe hacer Signos vitales cada turno
considerando pasar un mximo de 50 cc por hora. 11.Medir diuresis espontanea cada hora
En caso que convulsione luego de haber iniciado la Reevaluar paciete y laboratorios en 4 horas.
dosis profilctica, o de haber recibido una dosis de
impregnacin, el manejo consiste en administrar de
inmediato 2-4 g intravenoso de sulfato de magnesio Manejo de preeclampsia no severa: vigilancia hasta
(en un perodo de 5 minutos) y mantener la dosis de las 37 semanas.
carga que como dijimos consiste en un gramo por
hora de sulfato de magnesio.
Paciente con preeclampsia severa
Post Parto: Si el diagnstico de la eclampsia se Admitir a la paciente independiente de la edad
hace post parto (hasta 8 semanas), se recomienda gestacional
dar la dosis de impregnacin y mantenimiento Reposo absoluto en cama en semifowler.
de sulfato de magnesio como ya se describi. Sin Dieta Corriente.
embargo no hay evidencia que nos pruebe el Canalizar 2 venas perifrica, una para
tiempo mnimo que se debe mantener el sulfato de medicamentos y la otra con sello venoso.
magnesio posterior a la interrupcin o posterior a Medicamentos
una eclampsia post parto. Mientras no exista una oo Sulfato de magnesio dosis de impregnacin:
evidencia contundente se recomienda mantener 4 gramos IV en 20 minutos
la dosis de un gramo por hora por 24 horas post oo Sulfato de magnesio dosis de
nacimiento o por 24 horas luego de una convulsin mantenimiento: 20 gramos de sulfato de
post parto. magnesio en
oo 300 cc de lactato Ringer para pasar a 25 cc/
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PACIENTE hora en bomba de infusin.
CON DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE oo Antihipertensivo ( nifedipina, hidralacina o
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO labetalol segn cuadro previo)
Admitir a la paciente independiente de la edad Laboratorios
gestacional oo BHC
Reposo relativo. oo urinalisis ( protenas en orina)
Dieta corriente oo Transaminasa oxaloacetica
Canalizar vena perifrica con sello de heparina oo Transaminasas glutamicompirvica
Laboratorios oo DHL
oo BHC oo Creatinina
oo urinalisis ( protenas en orina) oo Nitrogeno de Urea
oo Transaminasa oxaloacetica ( AST) oo Glicemia
oo Transaminasas glutamicompirvica ( ALT) oo Na,K y Ca
oo DHL oo Radio de protena/creatinina en orina al azar
oo Creatinina oo TP, TPT, fibringeno
oo Nitrogeno de Urea oo Proteina en orina de 24 horas
oo Glicemia oo Depuracin de creatinina
oo Radio de protena/creatinina en orina al azar
oo TP, TPT, fibringeno Realizar y Evaluar las pruebas de bienestar fetal.
oo Proteina en orina de 24 horas oo Monitoreo fetal electrnico
oo Depuracin de creatinina oo Ultrasonido Obsttrico
Monitoreo fetal electrnico. Presion arterial materna cada hora
UltrasonidoObsttrico sentada en brazo derecho, FCF, FR, reflejos
Presion arterial materna cada 4 horas sentada osteotendiniosos, estado de conciencia y
en brazo derecho. anotar en hoja de registro.
Frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas y anotar Frecuencia cardiaca fetal cada horas y anotar en
en hoja de registro. hoja de registro.
52
MINSA - CSS
53
MINSA - CSS
Etiologa
Cromosomopatas o malformaciones fetales
NOTA: La etiologa debe ser determinada
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Infecciones
en aquellos centros que cuentan con
Trombofilias especialistas en medicina maternofetal.
Enfermedades Vasculares El Feto que crece por debajo del percentilo
Insuficiencia placentaria aislada 3 se considera Restringido. Si est por
debajo del percentilo 10 presenta un
trastorno del crecimiento el cual requier
evaluacin connflujometra Doppler para
su clasificacin y manejo.
b. Diagnstico y Manejo
RCF TIPO I Peso fetal estimado P10 Seguimiento semanal con 37 SEMANAS
ICP < P5 Flujometra Doppler y cada 2 Via vaginal segn conducta obsttrica
IPCAM < P5 semanas estimacin de peso Monitorizacin continua
IP Medio de Arteria Uterina > 95 fetal
RCF TIPO II Peso fetal estimado P10 Seguimiento con Flujometra 34 semanas
+ Flujo distole Arteria Umbilical Doppler cada 2 a 3 dis. Via vaginal segn conducta obsttrica
ausente o Monitorizacin continua
Reverso en Istmo Artico
RCF TIPO III Tipo II + flujo reverso diastlico en Seguimiento con Flujometra 30n Semanas
Arteria Umbilical y aumento del IP del Doppler cada 24 horas hasta interrupcin via alta
Ductus Venoso completar corticoides
Pulsatitilidad de Vena Umbilical
RCF TIPO IV Tiopo III + Monitoreo fetal patologco Interrupcin inmediata va Al Momento de deteccin
+ flujo diastlico reverso alta.
54
MINSA - CSS
55
MINSA - CSS
56
MINSA - CSS
57
MINSA - CSS
58
MINSA - CSS
59
MINSA - CSS
b. Factores de riesgo
Durante el embarazo:
oo Aborto incompleto
oo Embarazo Ectpico
oo Embarazo Molar
oo Placenta previa
oo DPPNI
oo Preeclampsia severa
En el Postparto:
oo Atona uterina
oo Desgarros vaginales y cervicales
oo Inversin uterina
oo Acretismo placentario
oo Coagulopatas de diversas causas
60
MINSA - CSS
CUADRO CLINICO
Compensado Shock leve Shock moderado Shock severo
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida de sangre 500-1000 ml. 1000 1500 ml. (15 a 25 %) 1500 a 2000 ml (25- 35%) 2000-3000 ml (35-45%)
(% del volumen total) (10 a 15 %)
Cambios en la tensin Ninguno Disminucion leve Disminucion marcada Disminucion severa
arterial (sistlica) (80-100 mmHg) (70-80 mmHg) (50-70 mmHg)
Sntomas y signos Palpitaciones Debilidad Palidez Falta de aire
Mareo Sudoracin Agitacion Anuria
Taquicardia Taquicardia Oliguria Colapso
Alteraciones de conciencia:
obnubilacin, estupor, coma
MANEJO
MEDIDAS GENERALES -Canalizar 2 venas Adems de lo anterior Adems de lo anterior Manejo en unidad
-Resolucion de la de Cuidados Criticos
causa Oxigeno por cateter nasal o Oxigeno por mascara obsttricos o Unidad de
-Evaluar laboratorios mascara facial 6-8 lt. 6-8 lt. Cuidados Intesivos.
-Vigilancia de signos Reducir la prdida de calor Manejo en unidad
vitales Sonda Foley de Cuidados Criticos Ademas de lo anterior:
Mantener PA sistlica Obsttricos o Unidad
mayor 90 mmHg de Cuidados Intesivos considerar ventilacin
Mantener diuresis> 25cc/h mecanica
Pulso radial presente. Cateter venoso central
Uso de vasopresores
Linea arterial
LABORATORIOS BHC evaluar laboratorios recientes Evaluar laboratorios Evaluar laboratorios
TP TPT y solicitar nuevos segn recientes y solicitar recientes y solicitar nuevos
fibrinogeno criterio mdico nuevos segn criterio segn criterio mdico.
Gases Arteriales mdico
Nitrogeno de Urea
Creatinina
Transaminasas
TGP,GOP
DHL
Electrolitos
Cruce de 2 a 4 U
de sangre.
TRANSFUSION Si (administrar 2 litros de Si, con vigilancia de Si, si no hay respuesta a la
CRISTALOIDES lactato Ringer a chorro) presion arterial y mejora hemodinamica
y evaluar condicin de la evitando sobrecarga
paciente (Edema pulmonar)
TRANSFUSION Poco probable SI ( segn perdidas Si, masivamente.
DE SANGRE Y/O estimadas)
HEMODERIVADOS
Mantener plaquetas por arriba de 50,000 mm (en caso de tener que reponer recordar que su efecto dura no
ms de dos horas).
61
MINSA - CSS
62
MINSA - CSS
63
MINSA - CSS
64
MINSA - CSS
Identificar la presencia de sntomas cardinales e con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido en 3ml de
iniciar el tratamiento. Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede
Identificar los sntomas y los signos de crisis agregar Ipratrotio 1ml de Sol.
asmtica severa:
Sntomas: La inhalacin de salbutamol en aerosol presurisado-
oo Disnea en reposo. dosificado 100ug. 2inhalaciones cada 1-2horas
oo Siempre sentado. en las pacientes graves es igual de efectivo que la
oo Dificultad para hablar. inhalo terapia con los dispositivos que emiten
oo Estado mental agitado. aerosoles.
65
MINSA - CSS
66
MINSA - CSS
67
MINSA - CSS
68
MINSA - CSS
69
MINSA - CSS
70
MINSA - CSS
I. ENFERMEDADES a. Diagnstico
A toda embarazada se le ordenar una Glicemia
ENDOCRINOLGICAS en ayunas en la primera consulta. Si el resultado
es anormal se proceder a realizar la Prueba de
Tolerancia a la Glucosa.
1. DIABETES MELLITUS Un valor mayor o igual a 96 mg/dl se considera
anormal
a. Clasificacin de la diabetes mellitus
durante el embarazo (Asociacin Criterios para el dg de a diabetes en el
Americana de Diabetes) embarazo
Diabetes tipo 1 (Destruccin de las clulas . 1. Un valor mayor o igual a 200 mg/dl asociado a
Usualmente lleva a una deficiencia absoluta de sntomas de diabetes se considera diagnstico
insulina) de Diabetes Gestacional.
oo Inmune 2. Valor igual o mayor en ayunas a 126mg en dos
oo Idioptica tomas consecutivas es anormal y se considera
diagnostico de diabetes gestacional.
Diabetes tipo 2 (puede ir de la resistencia a la 3. Curva de tolerancia con dosis de 75g de glucosa
insulina con deficiencia parcial de la insulina a con un valor anormal se considera diagnstico
un defecto predominantemente secretor con de diabetes gestacional
resistencia a la insulina)
Otros tipos especficos Curva de tolerancia a la glucoasa
Diabetes Gestacional Indicaciones:
Valores de glicemia en ayunas estn anormales en
cualquier momento del embarazo.
1.1 DIABETES GESTACIONAL Entre las 24-28 semanas a toda paciente
Es la que se diagnostica por primera vez durante el independiemtememte de los valores normales de
presente embarazo. glicemia
71
MINSA - CSS
72
MINSA - CSS
73
MINSA - CSS
oo Administre Insulina Regular de 2 a 5 Unidades Corporal (Peso / Talla al cuadrado), se puede estimar
para mantener la Glicemia menor de 100 mg/ la ganancia total de peso recomendada al final del
dl segn el resultado de cada hora. embarazo.
IMC Ganancia de Peso
< 19 13.61 Kg
1.2 DIABETES PRE-GESTACIONAL 19-28 7.26 -13.15 Kg
> 29 4.54 - 6.8 Kg
La organognesis termina antes de la 7 semana,
lo cual hace importante el control de la mujer Uso de Hipoglicemiantes orales
diabtica antes de que se embarace. La incidencia de
malformaciones congnitas en diabticas en control Insulina:
previo al embarazo es de 0.8% en comparacin Las dosis recomendadas a continuacin son
con el 7.5% en las diabticas que inician su control referencias generales; cada embarazada constituye
metablico posterior a su embarazo. un modelo propio de necesidades de Insulina.
Dieta:
Primer trimestre: 30 - 32 Kcal / kilo de peso ideal
Segundo y tercer 35 - 38 Kcal / kilo de peso ideal
trimestre:
Hidratos de carbono 50 55%
Protenas 15 - 20 %
74
MINSA - CSS
2. ENFERMEDADES b. Diagnstico
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente,
TIROIDEAS fatiga, ansiedad, labilidad emocional, taquicardia,
aumento de la presin del pulso, temblor, prdida
La disfuncin de la glndula tiroides es la causa
de peso, onicolisis, tiromegalia, oftalmopata
nmero uno de los desrdenes endcrinos
iinfiltrativa acompaado de enfermedad de Graves,
ms comunes en las mujeres de edad frtil y
vmitos, diarrea, miopatia y linfadenopatas.
principalmente en la gestante con una relacin 4:1
En tirotoxicosis severa se puede presentar falla
frente a los hombres.
cardaca congestiva en 12% y generalmente se
Una funcin anormal de la glndula tiroides
asocia a preeclampsia, infecciones o anemia.
afecta fsicamente la habilidad de la mujer para
embarazarse, el curso del embarazo, la salud del
feto y la condicin materna. c. Riesgos fetales
Aborto espontneo,
Durante la gestacin se observa un aumento mortinatos,
progresivo del tamao de la tiroides a causa de parto pretrmino,
hiperplasia del tejido glandular y a un incremento bajo peso al nacer,
de la vascularizacin. La concentracin de TSH tirotoxicosis fetal o neonatal.
srica basal disminuye en el primer trimestre
encontrndose entre 0.1 y 0.5 mUI/L. d. Laboratorios
T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de
A nivel placentario, sta funciona como barrera TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/dl y T3
materno fetal de hormonas tiroideas. La maduracin >220ng/dl.
del sistema tiroideo fetal es independiente de la Si la TSH es baja pero con T4 libre normal,
influencia materna. La placenta permite el paso solicitar niveles de T3 libre para determinar
de yoduros siendo sustratos importantes para la toxicosis de T3.
sntesis de hormona tiroidea fetal, pero no permite La anemia normoctica normocrmica,
el paso de TSH materno. alteraciones del perfil heptico, hipercalcemia
leve e hipomagnesemia son otras anormalidades
de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis,
2.1 HIPERTIROIDISMO especialmente en la enfermedad de Graves.
La incidencia de esta potencialmente grave afeccin
es de 2/ 1,000 mujeres embarazadas. Puede pasar e. Tratamiento
desapercibido su diagnstico por su similitud La meta es controlar la tirotoxicosis evitando el
clnica con el aparente estado hipermetablico hipotiroidismo fetal o neonatal. Las tienamidas
del embarazo, especialmente en segundo y tercer son las drogas ms efectivas para el manejo de la
trimestre. tirotoxicosis y embarazo.
75
MINSA - CSS
76
MINSA - CSS
77
MINSA - CSS
78
MINSA - CSS
79
MINSA - CSS
Recursos terapeticos:
En los fetos severamente afectados por
c. Inmunoprofilaxis
isoinmunizacin a factor Rh y que por su inmadurez
Se basa en el principio inmunolgico de que
no pueden ser extrados, existe el recurso de la
la inmunidad pasiva inhibe intensamente la
transfusin intra uterina para administrarle intra
inmunidad activa, para ello se utiliza la fraccin II
tero, glbulos rojos empacados Rh negativo y
de la Gammaglobulina elaborada de un fondo de
as lograr su sobrevida hasta que tenga madurez
plasma de donantes con ttulos altos de Anti Rh (D),
pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo.
y se aplica IM a dosis de aproximadamente 300 mcg.
Actualmente existen dos tcnicas de transfusin
La mujer debe llenar los siguientes requisitos:
intra uterina: transfusin intraperitoneal e
Madre Rh (D) negativa, con prueba de Coombs
indirecta negativa. Recin Nacido Rh positivo intravascular.
con prueba de Coombs directa negativa.
Administrar dentro de las 72 horas despus del d. Atencin del parto
parto. Mujer no Isoinmunizada:
Circunstancias Especiales: oo El parto deber ser atendido en un centro
oo Existen otras situaciones en las que se de nivel secundario y por personal idneo.
justifica la aplicacin de la Gammaglobulina oo Se deber evitar el pasaje de sangre fetal a la
anti Rh (D) en mujeres Rh (D) negativo, circulacin materna. No se harn maniobras
siempre y cuando se trate de mujeres no obsttricas traumticas (Presin Uterina,
Isoinmunizadas, como son los casos de : Extraccin manual de Placenta, Maniobras
Abortos de Kristeller, etc.).
80
MINSA - CSS
Mujeres Isoinmunizadas:
oo La induccin del parto o la cesrea
deber ser atendida en un centro de alta
4.1 LUPUS ERITEMATOSO
complejidad con el equipo completo de SISTMICO
Obstetras, Neonatlogos, Laboratoristas, y
Hematlogo, diseado para estos casos. a. Definicin
oo Proceder a una exsanguineo transfusin de El Lupus es una enfermedad crnica y multisistmica,
urgencia si el estado del recin nacido as lo de etiologa desconocida en la cual se lesionan
amerita. tejidos y clulas por depsitos de auto anticuerpos
oo Se deber evitar cualquier maniobra e inmunocomplejos.
Obsttrica o situacin que vaya en deterioro
de la condicin ya comprometida del feto. Casi el 90% de los casos se presenta en mujeres
oo El cordn umbilical se debe pinzar y su frecuencia es de 1 en 700 mujeres entre los
precozmente para evitar pasaje masivo 15 y 65 aos, aumentada 5 veces en mujeres
hacia el feto de los anticuerpos anti Rh y afrodescendientes.
se liga lo suficientemente largo (4cm) para
facilitar su cateterizacin. En la actualidad, 50% de los embarazos en mujeres
oo Se extraer sangre del cordn para lpicas evolucionan normalmente, 25% dan a luz
determinar el grupo sanguneo Rh, prematuramente a recin nacidos sanos. El restante
Hemograma, Coombs directo, Bilirrubinemia 25 % presenta prdida fetal por aborto espontneo
y Protenas. o muerte del recin nacido.
81
MINSA - CSS
Anti Cardiolipinas:
Nota: Se establece el diagnstico definitivo Tromboembolismo, abortos a repeticin.
cuando estn presentes 4 ms de los 11 bitos fetales, Prpura trombocitopnica.
criterios, de forma seriada o simultnea. Anti Ribonucleoproteinas:
La no presencia de 4 o ms sntomas no Enfermedad mixta del tejido conectivo.
descarta la enfermedad.
La presencia de 4 o ms sntomas e. Efectos
asociados a una prueba positiva de En el Embarazo
oo Aumenta los riesgos de bito y de retardo
inmunofluorescencia de anticuerpos
del crecimiento intrauterino debido a la
antinucleares (ANA) confirma el hipertensin y el compromiso renal.
diagnstico. oo Causa importante de bloqueo cardaco
completo y defectos en el neonato, dentro
del Sndrome de Lupus Neonatal.
oo De coexistir los anticuerpos
Anticardiolipinas se favorece la presencia
c. Diagnstico de tromboembolismos arteriosos y venosos
Sistmicas: Fatiga, malestar general, prdida de lo cual aumenta el riesgo de abortos y de
peso y fiebre. bitos.
Musculoesquelticas: Miopatas, artralgias, oo Si la mujer no cursa con hipertensin
mialgias y artritis. arterial, compromiso renal o Sndrome
Hematolgicas: Anemia hemoltica, de las Cardiolipinas, las posibilidades de
trombocitopenia, anticoagulante lpico, alcanzar un embarazo normal y a trmino
linfopenia. son muy altas.
Muco cutneas: Exantema malar en mariposa, oo La mayora de los autores reportan que
lupus discoide, fotosensibilidad, aftas orales, el embarazo no empeora el pronstico
alopeca con exantema. de las mujeres con Lupus en remisin.
Neurolgicas: Sndromes enceflicos orgnicos, Con la enfermedad activa, la morbilidad y
psicosis, convulsiones. mortalidad aumenta significativamente,
Cardiopulmonares: Pleuritis, pericarditis, tanto para la madre como para el producto
neumonitis, carditis. por lo cual, no se recomienda el embarazo,
Renales: Proteinuria, cilindros. a menos que la enfermedad se encuentre
Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, ascitis, inactiva por ms de 6 meses. Los estudios
vasculitis, disfagia. de anticuerpos se mantienen iguales en
Trombosis: Arteriales y venosas. las embarazadas como en las mujeres no
Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis. embarazadas.
oo Existe la posibilidad de un aumento de la
d. Laboratorios Anti Nucleares: sintomatologa del Lupus en el embarazo,
Especficos del diagnstico de Lupus Eritematoso exacerbndose tres veces ms en la primera
en 95% de los casos. Orientan hacia el diagnstico mitad del embarazo y una vez y media
de otras enfermedades del colgeno. en la segunda mitad. Se ha reportado un
aumento de seis veces en el puerperio.
Anti ADN: oo La mujer lpica embarazada y con
Asociado con actividad lpica o nefritis. compromiso renal exacerba su deterioro
Anti Ro y Anti LA: renal en un 10% de manera transitoria y otro
Especfico para Sndrome de Sjegren asociado 10% persiste con dao renal. Resulta muy
a Lupus neonatal y bloqueo cardaco neonatal. difcil diferenciar clnicamente nefritis lpica
Anti Centrmero: de pre-eclampsia.
En el 90% de los casos indican Esclerodermia. oo La mujer con compromiso renal, con una
depuracin de creatinina menor de 65
82
MINSA - CSS
83
MINSA - CSS
84
MINSA - CSS
1. HEPATITIS B 2. TOXOPLASMOSIS
a. Definicin a. Diagnstico
La infeccin con Hepatitis B es un problema especial Si una embarazada se contagia por toxoplasmosis
para la mujer embarazada. No solo conlleva el hay hasta un 40% de probabilidades de infeccin
riesgo materno sino el de contagio a su producto. del neonato y abortos en el primer trimestre. El
Se cuenta con una incidencia de 1 cada 500-1000 agente causal es el toxoplasma gondi. El mismo
embarazadas y se considera que ms podrn estar se encuentra en heces de gatos, tierra y en carnes
infectadas pero asintomticas. poco cocidas infectadas. Los gatos pueden
contaminarse luego de ingerir aves o ratones
La Hepatitis B se transmite de persona a persona contaminados, y a su vez contagiar al humano por
por va de secreciones contaminadas. Estos contagio directo de las heces o tierra contaminada
fluidos corporales incluyen: sangre, semen, fluidos con las heces.
vaginales, saliva.
El 10% de los neonatos infectados presentan los
Los sntomas principales son: fatiga, prdida efectos severos de la enfermedad que incluyen:
de apetito, nauseas, ictericia, coluria, dolores hepatoesplenomegalia
musculares difusos, dolor en rea de hipocondrio ictericia
derecho. El problema que tiene esta infeccin es el neumona
contagio al neonato y depende del momento de la Los que sobreviven pueden presentar:
infeccin materna. Si ocurre en el primer trimestre: ceguera
10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de sordera
probabilidades de contagio.La morbi mortalidad convulsiones
del recin nacido es alta, adems los productos retraso mental
pueden convertirse en portadores y 25 % de tener
cirrosis heptica y cncer heptico. El 90 % de los neonatos nacen con apariencia
normal y el 55-85 % los sntomas (infecciones
En trminos generales y en ausencia de oculares, convulsiones, parlisis cerebral y otros
inmunoprofilaxis al neonato, la posibilidad de problemas) aparecen meses o aos despus.
transmisin vertical es de 10-20% en lapaciente
HBsAg (+). En presencia de HBsAg (+) y HBeAg(+), El conocimiento del estatus inmunolgico previo
la posibilidad sube a un 80-90%. La presencia de al embarazo es la meta. Realizacin de Ig G e Ig M
HBeAg involucra replicacin activa y por tanto algo preconceptual permite la evaluacin completa de
riesgo de transmisin. En toda paciente HBsAg (+) la paciente y si requiere de tratamiento previo al
la determinacin del HBeAg es de importancia por embarazo. (Ver tabla)
este motivo.
Aquellas mujeres negtivas deben recibir profusa
informacin de los mecanismos de contagio, y
b. Tratamiento como evitarlos:
Bsicamente es la prevencin mediante la El contacto con mascotas (fundamentalmente
vacunacin contra la hepatitis B, se aplica en 3 gatos) debe ser con guantes.
dosis, refuerzos a 1 y 6 meses. Consultar esquema Realizar tareas de jardinera con guantes.
de vacunacin PAI para Hepatitis B. La vacuna es Cocinar la carne, no ingerirla cruda o
segura para su uso durante el embarazo. semicocinada (pat, salchichas, etc.)
Lavar abundantemente las verduras
El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir
Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de la
Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevencin
de la transmisin vertical).
85
MINSA - CSS
b. Tratamiento b. Generalidades
Panam es un pas de mediana prevalencia con una
Ante la sospecha de infeccin (seroconversin) se
incidencia de
requiere de tratamiento. Se recomienda iniciar
el tratamiento lo antes posible ya que se ha
TB= >50casos/100,000 habitantes
demostrado la disminucin de los sntomas y su
severidad al iniciar ms temprano el tratamiento.
86
MINSA - CSS
87
MINSA - CSS
Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en Tuberculosis Resistente a los frmacos convecionales
forma conjunta sin variar el esquema de tratamiento
oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina. Es una situacin de extrema gravedad en la paciente
embarazada, prcticamente todo los frmacos que
El Infectologo debe garantizar el TARV que no se utilizan son teratognicos.
interfiera con el TAES.
La embarazada con TBMDR (resistencia al H
El riesgo de muerte en la embarazada con el y a la R) debe garantizrseles viabilidad del
binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es altsimo. producto y solo despus iniciar el tratamiento. La
paciente embarazada con TBMDR que no recibe
Las pacientes con el binomio toleran menos los el tratamiento adecuado tiene un alto riesgo de
medicamentos anti-TB y evidencian mas efectos muerte. Recordar que los frmacos de segunda
colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia lnea tienen un alto potencial de teratogenicidad.
que deben recibir hasta que logren un CD4 normal
y una poblacin VIH mnima o indetectable.
Lactancia:
Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo La lactancia no est contraindicada. Los frmacos
deben ser evaluados con prioridad por los Gineco- utilizados en el tratamiento convencional de la
Obstetras, los neumlogos y los infectologos. tuberculosis no afectan la salud del lactante, a pesar
de estar presente en bajas concentraciones en la
Importante: los cuatro frmacos antituberculosos leche materna.
bsicos que constituyen el Esquema Oficial PNCTB-
Panam (TAES): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Se debe administrar 10mg de Vitamina B6 a la
Pirazinamida (Z) y Ethambutol (E) no son teratgenos madre lactante con tuberculosis que recibe el TAES.
y resultan inocuos durante el embarazo. La R y la H
cruzan la placentan sin ocasionar problemas. La madre lactante bacilfera (tosedora que aeroliza
bacilos de Koch) debe ordearse, utilizar mascara
Se pensaba en la Z como agente teratogeno quirrgica y solicitar ayuda a los familiares para
basado en estudios de Tuberculosis murnica (ratas) la atencin del Recin Nacido hasta dejar de ser
lesiones graves en el SNC de las ratas, pero solo bacilfera.
cuando se utilizaban dosis equinas ( 150-180 mg/
Kg. peso/da) Se utiliza en el humano 15-30 mg/Kg
peso ideal.
88
MINSA - CSS
b. Diagnstico 5. CITOMEGALOVIRUS
Los sntomas ms frecuentes que aparecen son
vejigas (vesculas) en o alrededor de los rganos
a. Definicin
genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal.
El citomegalovirus (CMV) es un virus comn que
stas progresan a lceras que toman de 2 a 4
infecta a las personas de todas las edades. La
semanas para desaparecer. Tpicamente hay otro
mayora de las infecciones son silenciosas, lo que
brote semanas o meses despus que tiende ser
significa que la mayora de las personas que estn
de menor severidad y duracin que el cuadro
infectadas con CMV no muestran sntomas. Sin
inicial. Los brotes tienden a disminuir durante los
embargo, puede causar enfermedad en el neonato
aos consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital
y en las personas con un sistema inmunolgico
puede causar infecciones potencialmente mortales
debilitado. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo
en los recin nacidos. Es importante que las mujeres
de una persona, se mantendr all de por vida.
eviten contraer el herpes durante el embarazo
porque la ocurrencia de un primer episodio durante
Aproximadamente una tercera parte de las
el embarazo provoca un mayor riesgo de que el
mujeres que quedan infectadas con el CMV por
virus sea transmitido al feto, pudiendo dar ascitis,
primera vez durante el embarazo pasan el virus a
hidrops, polihidramnios y bito.
sus fetos. Las mujeres que han tenido CMV antes
de quedar embarazadas tambin pueden pasar
c. Tratamiento el virus a sus fetos que estn por nacer, pero esto
A las mujeres conocidas por presentar la infeccin sucede pocas veces. Cuando quedan infectados
se les debe aconsejar sobre el riesgo de transmisin los fetos, el CMV puede causar una gran variedad
al neonato al momento del parto. De presentar de discapacidades. Todos los aos en los Estados
sntomas prodrmicos o lesiones visibles al Unidos, aproximadamente 1 de cada 500 recin
momento del parto, se debe recomendar la nacidos nace con discapacidades o las adquiere
interrupcin va cesrea. como consecuencia de la infeccin con el CMV.
89
MINSA - CSS
d. Tratamiento 6. VIRUS DE LA
En la actualidad no se recomienda ningn
tratamiento para las madres y neonatos infectados
INMUNODEFICIENCIA
con CMV. Se estn realizando pruebas de terapia con HUMANA (VIH)
medicinas antivirales pero en forma experimental. La informacin completa sobre este tema se puede
Las vacunas para prevenir la infeccin del CMV obtener de la Norma para el Manejo Teraputico
todava se encuentran en la etapa de investigacin de las personas con VIH en la Repblica de Panam
y desarrollo. (2007). La seccin sobre el manejo de la paciente
embarazada corresponde de la pgina 52 a la
e. Contagio 59. Esta paciente debe ser referida al III Nivel de
Atencin.
Por contacto de persona a persona (como besar,
el contacto sexual y tocarse la nariz o la boca
despus de haber tocado orina o saliva)
Una mujer embarazada puede pasar el virus a
7. SEPSIS OBSTTRICA
La sepsis obsttrica es una de las cinco principales
su feto que est por nacer
causas de muerte materna y perinatal a nivel
En las transfusiones de sangre y de rganos.
mundial , es la causa mas ferecuente de shcok en
El virus se encuentra en los fluidos corporales,
la mayora de las unidades de cuidados intensivos.
como la orina, la saliva, la leche materna, la
sangre, el semen y los fluidos vaginales.
Es preciso tener presente que toda mujer
Una persona puede quedar infectada con
embarazada purpera o cursando aborto, con
el CMV cuando entra en contacto con estos
fiebre (en ausencia de otro foco que lo justifique),
fluidos corporales. Puesto que solamente se
se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar
encuentran cantidades reducidas del virus
sepsis obsttrica. Una de las principales causas
en estos fluidos, la probabilidad de quedar
de sepsis es el aborto provocado en condiciones
infectada con el CMV debido al contacto casual
de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado
es mnima.
debe recordarse que, por razones psicolgicas,
emocionales, legales y culturales, es frecuente
que una mujer no reconozca haberse realizado
f. Prevencin de la infeccin durante el maniobras abortivas. Es importante resaltar que
embarazo: en la mayora de los casos de sepsis en mujeres
Ninguna accin puede eliminar todos los riesgos de embarazadas y puerperales en su inicio no presentan
quedar infectada con el CMV, pero hay medidas que factores de riesgos claramente identificables.
pueden reducir la propagacin del CMV.
Lvese las manos con agua y jabn durante 20 El cuidado de la paciente obsterica sptica requiere
segundos, especialmente despus de cambiar de un equipo multidisciplinario con experiencia
paales. en obstetricia, medicina materno fetal, cuidados
No bese a los nios con menos de 5 6 aos de intensivos, infectologia, anestesia.
edad en la boca ni en las mejillas. En su lugar,
bselos en la cabeza o dles un abrazo. a. Definicin
No comparta la comida, las bebidas o los Las complicaciones asociadas a sepsis son todo un
utensilios (cucharas o tenedores) con nios de continuum de eventos que abarcan varios estados
corta edad. Si est embarazada y trabaja en una patolgicos.
guardera, trabaje con nios que tienen ms
de 2 aos de edad para reducir el riesgo de Infeccin: Fenomeno microbiologico caracterizado
quedar infectada con el CMV, especialmente si por la respuesta inflamatoria a la presencia
nunca ha sido infectada con este virus o no est de microorganismos o a la invasin de tejidos
segura de haber estado expuesta. normalmente estriles del huesped por los mismos.
Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre,
90
MINSA - CSS
que puede ser transitoria y sin significancia clnica. persona, tiempo y espacio, agresividad),
La sola presencia de esta no es suficiente para el Edema significativo (ambos miembros
diagnstico de sepsis y la mayora de las mujeres inferiores completos y/o edema de pared
obsttricas bacterimicas no desarrollan sepsis. abdominal y/o edema pulmonar) o balance
Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica: hdrico positivo (mayor a 20 cc/Kg .en 24 horas).
Es una respuesta inflamatoria diseminada ante una Hiperglicemia ( glc mayor a 120 mg ) en
variedad de insultos clnicos severos, los que pueden ausencia de diabetes.
ser infecciosos o no. Este se reconoce por la presencia
de dos o mas de los siguientes parmetros. Variables inflamatorias: Leucocitosis (conteo
Temperatura > 38 C o menor de 36 C mayor de 12,000 mm) Leucopenia (conteo
Frecuencoia cardiaca > de 90 latidos por minuto menor a 4,000 mm), Conteo normal de
Frecuencia respirtatoria mayor de 20 leucocitos con ms del 10% de formas inmaduras,
Presion arterial de CO2 < de 32 mmHg Protena C reactiva plasmtica mayor de 0.8mg/dl.
Leucocitos por arriba de 12.000 celulas/mm3, o Procalcitonina plasmtica mayor de 2
menor de 4000 celuas/mm3,o mayor del 10 % desviaciones del valor estndar.
de formas inmaduras.
Variables hemodinmicas: Hipotensin
Sepsis: es un sndrome de respuesta inflamatoria arterial (sistlica menor a 90 mmHg, media
sistmica causada por una infeccin menor a 70 o caida de la presion arterial sistolica
Sepsis severa: es un proceso infeccioso asociado > 40 mmHg del valor en adultos),
a disfuncin orgnica mltiple (heptico, renal,
cardiovascular, choque, sistema de coagulacin, Variables de disfuncin orgnica: Hipoxemia
hipoxia, etc.). arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda
Choque septico: Hipotensin persistente inducida (menos de 30 cc/h menos de 500 cc/da), Ileo
por spsis a pesar de una adecuada reanimacin paraltico (ausencia de sonidos intestinales),
con lquidos. Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor
a 100,000 por microlitro), Alteracin de la
b. Diagnstico coagulacin (TPT mayor de 60 seg INR mayor
Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o a 1.5), Hiperglicemia (glucosa plasmtica
purpera con un posible cuadro sptico a nivel mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes,
primario, los recursos diagnsticos son casi en su Aumento de creatinina por encima de 0.5
totalidad clnicos y no de laboratorio los cuales mg/dl, Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total
pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto plasmtica mayor a 4 mg/dl 70 mmol/L).
trataremos de mencionar los diferentes criterios
haciendo nfasis en los clnicos. Acidosis arterial
Variables de perfusin tisular:
Criterios diagnsticos de sepsis: Disminucin del llenado capilar.
Hiperlactatemia.
Infeccin, documentada o sospechada y algunos
de los siguientes puntos. c. Tratamiento y manejo
Al tratarse de una embarazada, a pesar del
Variables generales: compromiso fetal que pueda resultar de la
Sudoracin o piel fra y hmeda, Fiebre descompensacin materna durante la sepsis,
(temperatura corporal igual o mayor a 38 C), las prioridades de tratamiento van dirigidas al
Hipotermia (temperatura corporal igual o bienestar materno especialmente en las etapas
menor a 36 C), Frecuencia cardaca mayor a iniciales del manejo. El adecuado reconocimiento
90 latidos por minuto, Taquipnea (frecuencia del cuadro de sepsis y la rpida intervencin dentro
respiratoria mayor de 32 por minuto), de un periodo no mayor a 6 horas de haber iniciado
Estado mental alterado (desorientacin en el cuadro mejora enormemente la sobrevida.
91
MINSA - CSS
MANEJO
Infeccion/Bacteremia Sindrome de respuesta inflamatoria Sepsis severa/Choque Septico
sistmica/Sepsis
Manejo inicial Canalizar 2 venas perifricas. Manejo en Semi-intensivo o referir Todo la anterior mas
Control de signos vitales C/4 Horas. a tercer nivel de atencin -traslado a medicina critica,
Evitar perdidas de calor corporal. Todo lo anterior mas -consulta a infectologia,
-Consulta a Infectologia. anestesiologia y otras
-Monitoreo de signos vitales cada especialidades.
20 a 30 minutos -Fludos medidos con
-Oxigeno a flujo libre 6-8 litros /min presion venosa central
-Sonda vesical y diuresis c/4h -saturacion venosa de O2
-Balance hidrico
-mantener diuresis en 30cc/h
Laboratorios BHC -Gases arteriales Repetir pruebas segn evolucin
Proteina C Reactiva -Proteinas totales y fraccionadas. clnica y criterio mdico
Calcitonina -Repetir laboratorios segn Prueba del coagulo
Glicemia evolucin clnica y criterio mdico
Urinalisis -
TP,TPT,Fibrinogeno
Bilirrubinas totales y fraccionadas
TGO,TGP,DHL
N de Urea
Creatinina
Cultivos (herida quirurgica, cervical,
material de abceso)
Terapia Ampicilina 2 g IV c/6 horas Ajustar a resultados de Cultivos y la Considerar antibioticos de amplio
antimicrobiana Gentamicina 240 mg IV c/da respuesta clnica espectro.
Alergias a Penicilina: Clindamicina 900 mg Mantener antibiticos por 5 a 7 - beta lactmicos y aminoglicosidos
c/8 h IV. das. o Macrolidos o Fluoroquinolonas.
Control de fuente Drenaje de abceso o foco local de Lo mismo mas En Sepsis de origen uterino
de infeccion infeccin. -vigilancia de foco identificado. considerar Laparotomia
-Debridamiento de tejido necrtico. exploradora y eventual HTA
-Control definitivo de fuente de infeccin
microbiana continua.
-Remocin de un dispositivo
potencialmente infectado,etc..
Fluidoterapia Lactato ringer 1000 cc a 80 cc/h Lactato a 30cc/kg de peso Cristaloides de 500 a 1000 ml en 30
SSN 1000 cc a 100 cc/h Evitar sobrecarga de lquidos y/o minutos.
edema agudo de pulmn. Coloides (albumina) 300 a 500 ml
durante 30 minutos
Objetivo: mantener PA media en 65
mmHg y PVC en 8 a 12 cm de H2O.
92
MINSA - CSS
93
MINSA - CSS
c. Clasificacin
Basado en este criterio se divide en dos tipos
(capacidad funcional y capacidad objetiva) cada
una con cuatro clases segn la NYHA:
CLASE II Pacientes con cardiopata con limitacin leve en la actividad fsica. EVIDENCIA OBJETIVA B
Estn confortables al reposo. La actividad fsica habitual es causal DE ENFERMEDAD
de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR MNIMA
.
CLASE III Pacientes con cardiopata con limitacin marcada en la actividad EVIDENCIA OBJETIVA C
fsica. Estn confortables al reposo. La actividad fsica menor de la DE ENFERMEDAD
habitual es causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR DE
. MODERADA INTENSIDAD
CLASE IV Pacientes con cardiopata que son incapaces de llevar a cabo EVIDENCIA OBJETIVA D
cualquier actividad fsica sin molestias. Sntomas de falla cardaca DE ENFERMEDAD
o precordialgia se pueden dar inclusive en reposo. Si se realiza CARDIOVASCULAR SEVERA
alguna actividad fsica, la sintomatologa aumenta.
94
MINSA - CSS
95
MINSA - CSS
Regimen para alrgicos a la Penicilina (vancomicina / Una excepcin a esta regla son las
gentamicina)
Vancomicina 1g IV, para pasar en 60 minutos + pacientes con vlvulas protsicas
Gentamicina 1,5 mg/Kg metlicas. Evidencia seala la posibilidade
(IV o IM, no > 120mg), 60 minutos antes del procedimiento. un mayor riesgo de episodios trombticos
Infusin completa dentro de los primeros 20 minutos de
iniciado el procedimiento. letales con el uso de heparina, por lo que
la recomendacin en este grupo es el uso
Regimen alterno para pacientes de bajo riesgo (amoxicilina de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar
o ampicilina) a warfarina (dosis < 5mg hasta la semana
Amoxicilina: 2g vo, 60 minutos antes del procedimiento o 36) y luego regresando a heparina hasta el
Ampicilina: 50mg/Kg dentro de los primeros 30 minutos de
iniciado el procedimiento momento del parto, siguiendo las mismas
indicaciones ya mencionadas.
Anticoagulacin intravenosa:
An cuando la warfarina est
oo Se plantea en los casos de Vlvula protsica
o Estenosis mitral con fibrilacin atrial contraindicada en el embarazo, se ha visto
que a dosis de 5 mg no tiene mayores
efectos fetales, por loque su uso en este
Nota: Antes de iniciar la terapia con caso est indicado.
Heparina debe tener un hemograma
inicial, cuenta de plaquetas y tiempos de
coagulacin.
Medidas especficas:
oo Grados I y II:
Se limita la actividad fsica aconsejado
Dosis carga: Heparina sdica 5000-10000 U en reposo en cama cuando menos 10 horas
bolo diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 das
Dosis continua: 1000-2000 U/h. hasta la semana 27 y semanalmente hasta
Se recomienda 25000U/500cc SSN por la semana 37. Debe hospitalizarse en la
bomba de infusin iniciando de 20 a 40cc/h semana 37 para vigilancia, permitiendo la
instalacin espontnea del trabajo de parto.
Se considera teraputico un TPT 1.5-2.0
veces el control. oo Grado III y IV:
TPT c/ 6 horas despus de iniciar el goteo Reposo absoluto, permitiendo solamente
hasta el control del TPT y luego cada 24 actividades propias del cuidado personal.
horas. Cita a consulta prenatal cada 15 das hasta
las 27 semanas. Debe hospitalizarse en la
oo Reversin de Heparina: Sulfato de Protamina semana 27 o antes segn la severidad del
en dosis de no ms de 50mg por minuto cuadro clnico.
96
MINSA - CSS
97
MINSA - CSS
98
MINSA - CSS
CERVICOUTERINA c. Tratamiento
En su tratamiento hay que tener en cuenta los
efectos secundarios de la radioterapia y de la
a. Definicin quimioterapia, especialmente dependiendo del
El cncer de crvix uterino est presente en 1 de momento del embarazo. Por este motivo el enfoque
cada 1500 a 2000 embarazadas y su frecuencia inicial del tratamiento suele ser quirrgico, sobre
depende de la facilidad con que se pueda realizar todo durante el primer trimestre.
la toma de la citologa, a toda embarazada, al inicio
del control prenatal. La supervivencia de las mujeres con cncer de
mama y embarazo no se diferencia de la que tienen
b. Diagnstico las mujeres no gestantes con un tumor de idnticas
Si el diagnstico se hace cerca del trmino del caractersticas. Sin embargo, es ms frecuente
embarazo se puede decidir el momento del parto encontrar metstasis en las gestantes con cncer
y aplicar el tratamiento ms apropiado. Cuando el de mama, probablemente debido a un retraso en
diagnstico se hace al inicio del embarazo se trata su diagnstico. En estos casos el aborto provocado
la neoplasia como correspondera a una mujer no no modifica la evolucin de la enfermedad.
gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta Adems, una vez administrada la quimioterapia,
decisin en manos de la propia mujer, que debe ser la radioterapia o ambas no hay contraindicacin
informada de los riesgos si demora el tratamiento para la lactancia materna. Tampoco para futuros
de su enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal. embarazos, ya que no se incrementa el riesgo de
recurrencia o muerte por el cncer de mama previo.
99
MINSA - CSS
100
MINSA - CSS
(estrs, depresin, baja autoestima, ansiedad), con marcado en el apetito y el sueo, falta de energa,
partos ms prolongados para las mujeres y una disminucin de la concentracin sensacin de
mayor cantidad de resultados negativos para el incapacidad frente a los cuidados del recin nacido,
beb, tales como nacimientos pre- trmino y bajo sentimientos de poco valor o baja autoestima,
peso al nacer. La causa por la que se producen estos sentimientos de culpa. Sin embargo, en 1 de cada
efectos nocivos no est clara, pero se postulan 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten
dos hiptesis: un cuidado prenatal inadecuado por ms tiempo. A veces hasta se presentan al cabo
derivados de estas condiciones psicolgicas, o de varios meses. Este trastorno, en el que la tristeza,
una relacin directa sobre el embarazo producida la ansiedad o la desesperacin son tan intensas que
por modificaciones directas a nivel bioqumico u impiden a la madre realizar las tareas diarias, es lo
hormonal. que se conoce como depresin posparto.
101
MINSA - CSS
Tratamiento: Si los sntomas son leves, es posible por una presencia externa (su hijo/a no est), junto
que le baste con el descanso adecuado y el apoyo con los cambios hormonales y malestares propios
de la familia. Pero si la depresin le impide llevar del estado de gravidez o parto que experimenta la
una vida normal, se aconseja que busque ayuda madre. Todas estas circunstancias suelen complicar
de un psiquiatra. Dependiendo de la gravedad la experiencia emocional del duelo. Popularmente
del caso, esta afeccin suele combatirse con se cree que la muerte de un recin nacido o no
medicamentos antidepresivos, consultas con nacido, al carecer de tiempo suficiente para
especialistas en salud mental, tratamientos convivir y que se establezcan fuertes lazos de unin,
hormonales o una combinacin de todos ellos. produce menos afliccin que en aquellos casos en
que s ha habido tiempo para que estos se formasen
(sera como decir que duele ms la prdida de un
hijo de 50 aos que la de uno de 35, y no es as).
2. MANEJO DEL DUELO El vnculo afectivo entre madre e hijo se empieza a
PERINATAL construir desde el embarazo.
102
MINSA - CSS
103
MINSA - CSS
IV - ANTIBIOTICO TERAPIA
A. OPERACIN CESREA
a. Definicin b. Tratamiento
En la operacin cesrea est justificada la indicacin
de antibiticos en forma profilctica, entendiendo Antibiticos:
por profilaxis antibitica al uso de antimicrobianos La medicina basada en la evidencia sugiere que
para prevenir la infeccin post-operatoria. los antibiticos de eleccin son la ampicilina y las
cefalosporinas de primera o segunda generacin.
La medicina basada en la evidencia deja clara Debe administrarse en el momento del nacimiento
la necesidad de utilizar profilaxis antibitica en del feto, aunque recientes estudios indican que la
todas las mujeres sometidas a operacin cesrea, administracin inmediatamente antes de iniciar la
justificada por los siguientes hallazgos: cesrea tiene mejores resultados con marcadores
Las mujeres a las que se le realiza una cesrea de morbilidad infecciosa neonatal semejantes.
tienen 5 a 20 veces ms riesgo de infeccin Dado que la indicacin es profilctica, solamente se
comparado con un parto vaginal. administrar una sola dosis.
El parto por cesrea constituye el factor de Cefalosporinas:
riesgo ms importante para presentar infeccin Son las ms utilizadas por las siguientes
materna puerperal. razones:
Las tasas de infeccin en cesrea van del 10 % al oo Actividad de amplio espectro. Cubre S.
20 % en los pases desarrollados y un porcentaje Aureus resistente o sensible a penicilina,
an mayor en los pases subdesarrollados. cepas de S Epidermidis y bacterias Gramm
En poblacin indigente el riesgo de infeccin negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp.
nosocomial puede aumentar en un 45 % a 85 %. oo Escasos efectos adversos
Las complicaciones infecciosas post - cesrea oo Baja incidencia de reacciones alrgicas.
son causa importante de oo
Morbi-mortalidad materna y se asocian con Dosis: Cefazolina 1 o 2gr IV en dosis nica
aumento en los das/estancia de la mujer en el
hospital. Con el uso breve, estos agentes rara vez producen
rash drmico u otros problemas de alergia. Pueden
ser utilizadas en mujeres con alergias tardas a
penicilina. Las reacciones de hipersensibilidad son
de un 2 %: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre,
adenopatas. La incidencia es inferior a la observada
con la penicilina. Alrededor de un 10 % de las
mujeres alrgicos a penicilina presentan alergia a
las cefalosporinas.
104
MINSA - CSS
A. INFECCIONES DE LA HERIDA
OPERATORIA
a. Definicin
La mayora son adquiridas en la sala de operaciones
de la propia flora de la mujer.
En segundo lugar son adquiridas a partir del
personal presente en el quirfano.
Menos frecuente por contaminacin con objetos
inanimados (pisos, paredes, equipos).
Factores de riesgo para desarrollar Factores de riesgo para desarrollar infeccin Factores de riesgo para desarrollar
infeccin nosocomial asociados al nosocomial asociados al personal: infeccin nosocomial asociados al
mujer: ambiente:
Flora del personal: nasofaringe (Staph. Aureus),
Bajo nivel socioeconmico uas, manos. Aumento del nmero y virulencia
de las bacterias contaminantes
Tiempo de rotura de membranas Falta de Preparacin o preparacin inadecuada del en los quirfanos y objetos
prolongado rea de la ciruga. inanimados.
c. Tratamiento
Va de administracin: infeccin y no un antimicrobiano que cubra
La va de administracin utilizada en la mayora de todos los agentes patgenos.
los estudios es la intravenosa. Debe indicarse esquemas que disminuyan el
nmero total de patgenos, permitiendo que
las defensas del husped acten resistiendo la
Microorganismos involucrados en la infeccin clnica.
infeccin nosocomial: En mujeres previamente tratadas considerar
Flora vaginal: bacterias G+ y G- aerobias y cepas resistentes (ej: S. epidermidis meticilino
anaerobias. resistente y utilizar antimicrobianos de mayor
Flora de la piel: Staphyloccoccus Spp. asociado espectro).
a infecciones de pared abdominal. Considerar infeccin nosocomial por flora
El rgimen antibitico efectivo es aquel que hospitalaria, cuando la mujer lleva varios das
est dirigido contra los microorganismos ms de hospitalizacin, previo a la ciruga.
comnmente involucrados en cada tipo de
105
MINSA - CSS
Antibiticos de eleccin:
Cefazolina: 1 g. Tiene la ventaja de su vida media prolongada. Vancomicina: 1 g IV en tres horas. Indicada en centros
con prevalencia de S. aureus o Staph. Coagulasa negativo
Cefoxitina: acta sobre cocos G+, anaerobios G- y meticilino resistente y en mujeres alrgicos a cefalosporinas.
enterobacteriaceas, particularmente E. Coli. Esto la hace til
en cirugas que impliquen contaminacin con el contenido Clindamicina: 600 a 900 mg IV indicada en mujeres alrgicos a
intestinal o vaginal. derivados beta lactmicos.
Las Cefalosporinas de tercera generacin. Tienen alto costo, Derivados Nitroimidazlicos: Metronidazol 500 mg IV,
menos actividad anti estafilocccica que la cefazolina. Su uso Tinidazol (2 g VO 12 hrs previas), solos o asociados con
innecesario puede promover la seleccin de cepas resistentes un aminoglicsido (1.5 a 2 mg/K de peso) para cubrir
de bacilos G- particularmente de la flora intestinal. microorganismos aerobios y/o facultativos.
106
MINSA - CSS
V. PREVENCIN
107
MINSA - CSS
Labor y parto
oo Vigilancia contnua de la FCF y de la actividad
uterina, preferiblemente monitorizada.
oo Vigilancia estrecha de los signos vitales
maternos.
oo Evaluacin del progreso de la labor por el
mdico funcionario y/o mdico residente
con experiencia. Debe llevarse registro en el
Partograma (ver ANEXO 4)
oo Considerar la aplicacin de analgesia epidural
despus de alcanzar una dilatacin de 5cm.
oo De ser necesario, conduccin de la labor con
ocitocina, previa autorizacin por el mdico
funcionario.
oo Atencin del parto por mdico funcionario
y/o residente con experiencia.
oo No realizar evaluacin digital del segmento
uterino post parto.
oo Est prohibido el uso de la maniobra de
Kristeller.
oo Considerar el uso de forceps de salida.
oo Uso de Ocitcicos post-parto.
oo Vigilancia de signos vitales maternos y del
sangrado uterino cada media hora durante
las primeras 2 horas post-parto.
oo Informar al Saln de Operaciones y
Anestesiologa que la labor de parto ha
terminado.
108
MINSA - CSS
La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de cesreas
superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades de tercer
nivel que cuentan con tecnologa invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia raqudea por lo
que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a instituciones donde no
se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es mayor con la cesrea y la
mayora de los estudios al respecto concluyen que la cesrea tiene un costo que duplica al de
un parto normal.
Procurar que todas las mujeres embarazadas Si se indica induccin y el ndice de Bishop es
reciban clases de preparacin para el parto. mayor o igual a 6, no diagnosticar fallo de la
Utilizar el partograma del CLAP-OPS induccin o trabajo de parto detenido si no se
Comit de evaluacin de cesreas para discutir han roto las membranas ovulares.
los casos de las indicaciones del da anterior (o No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
perodo a determinar) entre los facultativos del a las mujeres con antecedentes de una cesrea
servicio de obstetricia. anterior, a las 38 semanas de amenorrea.
Segunda opinin para indicacin de cesrea. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no a las mujeres con embarazos gemelares sin
hay otra indicacin. complicaciones a las 37 semanas de amenorrea.
Para diagnosticar trabajo de parto detenido, Tener al equipo quirrgico dentro de la institucin.
en cada una de sus fases, recomendamos la Ofrecer analgesia raqudea a las mujeres que as
aplicacin estricta de las definiciones de duracin lo deseen.
de cada etapa y la utilizacin del partograma. Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por
De no ser evidente, no diagnosticar desproporcin la obstetra partera.
pelviceflica antes de la dilatacin completa. Utilizacin de electrocardiograma fetal con
Limitar la induccin del parto a los casos software de anlisis de onda ST (tipo STAN)
estrictamente indicados, evitando al mximo las cuando se diagnostica sospecha de prdida de
inducciones poco justificadas. salud fetal.
Si se indica induccin del trabajo de parto
y el ndice de Bishop es menor de 6, utilizar
maduracin cervical con prostaglandinas.
109
MINSA - CSS
110
MINSA - CSS
ANEXOS
ANEXO 1 HISTORIA CLNICA PERINATAL
MINSA - CSS
111
163
MINSA - CSS
112
MINSA - CSS
ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER UTILIZANDO
EL MODELO MODERNO DE ATENCIN EN EL POST-ABORTO
(APA-AMEU)
Las mujeres que se encuentran en periodo post Elementos:
aborto y que acuden a los servicios mdicos El Modelo Moderno de APA est centrado en las
en busca de atencin sern manejadas dentro necesidades integrales de la mujer y consiste en 5
del llamado modelo moderno de atencin post elementos:
aborto, que incluye una serie de intervenciones
diseadas para el manejo integral de una mujer 1. Consejera:
con aborto espontaneo o inducido y sus posibles La consejera es una tcnica de comunicacin
complicaciones. que implica una situacin estructurada, en
donde una mujer recibe apoyo emocional,
Definicin: informacin y gua de una persona capacitada,
Se entiende por Atencin Post Aborto (APA) al en un ambiente propicio para que abiertamente
conjunto de servicios que se le otorgan a una se compartan pensamientos, sentimientos y
mujer cuando, en forma inevitable, se produce la percepciones. La consejera deber realizarse
interrupcin de un embarazo de veinte semanas antes, durante y despus del tratamiento de la
o menos en forma espontnea o inducida y se condicin de aborto con la que lleg la mujer.
utiliza sistemticamente la consejera, la tcnica de
Aspiracin Manual Endouterina como tratamiento Las caractersticas de la consejera son las
de primera eleccin; se ofrecen y otorgan mtodos siguientes:
anticonceptivos antes del alta de la mujer; se Tcnica de comunicacin interpersonal de doble
realizan referencias a otros servicios de salud va, voluntaria, que respeta la confidencialidad,
general y reproductiva si as se requiere, y se la privacidad, los 4 principios de la biotica:
establecen alianzas con la comunidad. Autonoma (derecho a tomar decisiones
informadas), Beneficencia (bsqueda del bien
Objetivos: mayor, trato humanizado), Equidad (trato
a) Mejorar la calidad de atencin mdica del aborto imparcial y no discriminatorio) y Justicia (trato
en los servicios de salud que deben ser ofrecidos debido o merecido) y los derechos sexuales y
con equidad, oportunidad, humanismo y conforme reproductivos de las mujeres, a saber, derecho a:
a los derechos, normas, conocimientos mdicos y
principios bioticos vigentes, con informacin y oo La vida y a conservarla
comunicacin permanente con los y las usuarios oo La libertad y seguridad personal
de los servicios que les permita la toma de oo La igualdad: a estar libre de todas las formas
decisiones asertivas sobre su salud, otorgados de discriminacin
en un ambiente confortable; mediante el uso oo La libertad de pensamiento...
correcto y oportuno de la tecnologa apropiada; oo La informacin y educacin
con resultados congruentes con el objetivo de la oo La salud y a la proteccin de sta
atencin; con seguridad para las usuarias; buscando oo La privacidad y confidencialidad
el mximo beneficio posible y la satisfaccin de sus oo Casarse o no hacerlo
necesidades fsicas, emocionales y sociales. oo Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando
tenerlos.
b) Reducir la morbilidad y mortalidad materna oo Gozar de los beneficios del progreso cientfico
y mejorar la calidad de vida y la salud sexual y oo La libertad de reunin y a la participacin
reproductiva de las mujeres. poltica
oo No ser sometida a torturas y malos tratos.
113
MINSA - CSS
Comunicarse efectivamente con las mujeres; Movilizar recursos para ayudar a que las mujeres
identificar las emociones y pensamientos de las tengan acceso a servicios de planificacin
mujeres respecto a su condicin de salud y elcontrol familiar y reciban atencin apropiada y
futuro de su fertilidad; identificar las actitudes y tratamiento oportuno de las complicaciones
la informacin que poseen las mujeres; ofrecer del aborto y otras necesidades de apoyo social.
informacin basada en evidencias cientficas para Asegurarse que los servicios de salud reflejan y
apoyarla en la toma de decisiones asertivas relativas satisfacen las expectativas y necesidades de la
a su salud y al control de su fertilidad; aceptar comunidad.
las percepciones y emociones de las mujeres y
orientarlas para que el tratamiento ofrecido sea Legrado Uterino Instrumental (LUI) o
lo ms seguro y confortable que sea posible; Dilatacin y Evacuacin (D&E)
ayudar a los proveedores a identificar mujeres Tambin conocido como dilatacin y curetaje
con necesidades de atencin especial; propiciar (DyC), consiste en dilatar el cuello uterino y despus
una mejor relacin proveedor-mujer; reducir las utilizar una cureta metlica afilada para raspar
repercusiones psicolgicas a largo plazo. las paredes uterinas. Durante el procedimiento,
la mujer normalmente recibe anestesia general
2. Tratamiento o regional, o una sedacin que puede variar de
Sus objetivos son: superficial a profunda. En el tratamiento de las
a. Tratar oportunamente a mujeres con complicaciones del aborto, el LUI es utilizado tanto
aborto ya sea espontneo o inducido en el primer trimestre como en el segundo. En los
previo a su ingreso, as como sus posibles casos de tratamientos de APA suministrados en
complicaciones. teros que corresponden a ms de 12 semanas a
b. Utilizar la aspiracin manual endouterina partir de la FUM, es posible que los restos ovulares
como tcnica de primera opcin ya hayan sido expulsados parcialmente, que el
c. Reducir las tasas de complicaciones tamao del tero no supere los 12 cm y se pueda
transoperatorias. realizar AMEU en lugar de LUI.
114
MINSA - CSS
y para las institucioones. Adems, los riesgos Elementos esenciales de naturaleza clnica y
de complicaciones del mtodo lo hacen menos psicosocial que deben formar parte de toda cita de
aceptado por las mujeres. control:
Elementos clnicos
Riesgos y efectos secundarios de los Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA
procedimientos de evacuacin endouterina recibido. Recopilar la mayor cantidad posible de
Estos pueden ser: clicos abdominales, nuseas informacin sobre el procedimiento y sobre el
leves a moderadas, vmito, dolor, sangrado similar estado fsico de la mujer, con el consentimiento
al de una menstruacin. de la mujer. Los profesionales de la salud deben
respetar los deseos de cada mujer y abstenerse
El riesgo de complicaciones graves es ms elevado de divulgar datos clnicos o personales contra
para los procedimientos de evacuacin endouterina su voluntad.
en el segundo trimestre, aunque el tratamiento es
muy seguro cuando es efectuado por profesionales Elementos psicosociales
de la salud capacitados y calificados. Durante la cita de control, las mujeres pueden
Aunque ocurren rara vez, entre las posibles sentir una variedad de emociones derivadas
complicaciones de los procedimientos de AEU de la prdida de su embarazo. Los prestadores
y LUI figuran: evacuacin incompleta, reaccin de servicios de salud deben brindarles apoyo
vagal, lesin cervical o uterina, como perforacin/ emocional por su duelo y contestar sus
laceracin, infeccin plvica, complicaciones de la preguntas.
anestesia, sepsis, hemorragia, hematmetra aguda,
infertilidad secundaria Consejera
Durante la cita de control los prestadores de
Seguimiento postoperatorio servicios de salud determinarn qu mujeres
Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que necesitan cuidados especiales debido a su
haya sido el procedimiento realizado, se le debe trastorno emocional o a sus circunstancias
fijar una cita de control. El momento oportuno personales, para disminuir secuelas psicolgicas
para la cita vara segn las necesidades clnicas y a largo plazo. Debe priorizarse la consejera
psicosociales de cada mujer; por lo general, debe en los siguientes grupos : las adolescentes;
ocurrir dentro de los ocho das posteriores a su mujeres que viven con VIH/SIDA; mujeres con
egreso. abortos habituales; mujeres sobrevivientes de
Si la cita de control se realiza en otra instalacin actos de violencia; mujeres que practican sexo
de salud los prestadores de servicios de APA deben comercial; mujeres que han sido sometidas a
garantizar una continuacin de la atencin en salud la mutilacin genital femenina (MGF); mujeres
proporcionando a cada mujer una referencia con refugiadas o desplazadas; mujeres con una
informacin sobre su tratamiento. discapacidad cognitiva y de desarrollo o con
una enfermedad mental; mujeres que tienen
La cita de control tiene dos objetivos principales: sexo con otras mujeres; y mujeres que se
a. Manejar cualquier problema pendiente, tales vuelven infecundas a consecuencia de las
como complicaciones fsicas no resueltas, aspectos complicaciones del aborto.
psicolgicos y sus necesidades anticonceptivas
b. Proporcionar cuidados preventivos y referencia Los cuidados de seguimiento rutinarios deben
a otros servicios que no sean prestados en el incluir una parte o el conjunto de los siguientes
establecimiento de salud donde se realice la cita de elementos mdicos:
control Repasar con la mujer la historia clnica y los
c. Cuando una mujer se presenta a la cita de control documentos de referencia disponibles.
con problemas mdicos agudos, se debe examinar Evaluar el estado fsico general de la mujer.
y estabilizar de inmediato, y luego se le debe Signos vitales, temperatura
administrar tratamiento y / o referir a un nivel de Sangrado despus del procedimiento
atencin de mayor complejidad. Dolores o clicos actuales
115
MINSA - CSS
116
MINSA - CSS
Categora 3: Los riesgos tericos o comprobados si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue
generalmente superan las ventajas. No se debe usar remitida.
el mtodo a menos que un proveedor calificado lo
prescriba. * La consulta de control es un momento oportuno
Categora 4: Contraindicacin absoluta. para educar a la mujer sobre una variedad de
Algunas condiciones que afectan el uso de los temas relacionados con la salud, evaluarla para
diversos mtodos anticonceptivos en el post aborto determinar si tiene otras necesidades de salud
inmediato, de acuerdo a los criterios de elegibilidad sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los
de la OMS: servicios adicionales.
Entre los posibles vnculos a otros servicios de salud
Condicin ACO POC DMPA INY EST Condn DIU sexual y reproductiva figuran:
Post Pruebas y tratamiento de infecciones de
Aborto
transmisin sexual (ITS), incluido el VIH//SIDA
Primer 1 1 1 1 * 1 1
Trimestre y otras infecciones del tracto reproductivo
Segundo 1 1 1 1 * 1 2 (ITR). Si la mujer tiene sntomas, riesgos
Trimestre u otras razones para que el prestador de
Despus 1 1 1 1 * 1 4 servicios de salud sospeche una ITS, necesitar
de Aborto
Sptico una evaluacin posiblemente seguida de
* Categora 3 si la usuaria es anmica. Adems, el sangrado tratamiento y consejera, si se considera
demasiado intenso puede indicar una afeccin general grave. La apropiado. Si el prestador de servicios de APA
OMS no indica la condicin para este mtodo. Las normas vigentes realiz otras pruebas de deteccin sistemtica
del MINSA establecen un edad mnima de 28 aos y una paridad antes, durante o despus del procedimiento de
de tres hijos, a excepcin de factores mdicos o psicosociales
que contraindiquen el embarazo, aprobados por una Comisin
APA, la mujer deber regresar para obtener los
Mdica intrahospitalaria. resultados y cualquier prueba o tratamiento de
seguimiento que sea necesario.
Las dems condiciones a evaluar, tales como la Atencin antes de la concepcin para preparar
edad, la paridad, la condicin de fumadora y otros, a la mujer si su deseo es quedar embarazada
utilizan los mismos criterios que aplican al resto de Pruebas de deteccin sistemtica de infertilidad
las usuarias. Para esto ver las normas de Planificacin y tratamiento
Familiar contenidas en el documento de Normas Pruebas de deteccin sistemtica de violencia
del Programa de Salud Integral de la Mujer. y consejera para las mujeres sobrevivientes de
violencia
Vnculos y referencias a otros servicios de Consejera y referencia a servicios clnicos
complementarios para las mujeres que han
salud sexual y reproductiva
sufrido prcticas tradicionales perjudiciales, tal
como la mutilacin genital femenina (MGF)
La mujer podra necesitar servicios ms intensivos
Consejera sobre las necesidades nutricionales
de aspectos mdicos o psicosociales, que los
de la mujer
que es capaz de prestar el centro de tratamiento
Referencia para estudios en pro del bienestar
de APA o el establecimiento donde se efecta
de la mujer, que incluyan deteccin sistemtica
el seguimiento. Las adolescentes tienen una
del cncer (de mama, ovrico, cervical y
necesidad particularmente importante de ser
uterino) como son los exmenes rutinarios de
remitidas a servicios de salud sexual y reproductiva
Papanicolaou y mamografa.
que sean sensibles a este grupo de edad.
Consejera para las adolescentes sobre cualquier
Los prestadores de servicios de salud deben ser
otra necesidad de salud y referencia a recursos
conscientes de los recursos disponibles en su
comunitarios centrados en las adolescentes
regin y de cmo remitir a las mujeres a otros
servicios y tratamientos mdicos y ginecolgicos,
as como a consejera. Se debe informar a la mujer
que ella puede regresar al establecimiento de salud
117
MINSA - CSS
ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON
INMUNIZACIN ALOERITROCITARIA:
3 A. Curva de Liley
3 B. Curva de Queenan
118
MINSA - CSS
ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)
Categora de entrada al PNCT: Caso nuevo Recada Fracaso Reingreso por abandono Caso crnico
Esquema de tratamiento (especificar medicamentos, dosis y duracin): Esquema 1 / Caso nuevo _____________
_____________________ Esquema 2 / Retratamiento ________________________________________________
Otros ________________________________________________________________________________________
5. -SIDA: SI NO
5. -QUIMIODEPENDENCIA: SI NO
5. -INDIGENCIA: SI NO
5. -DETENIDO: SI NO
5. -VIVE EN ASILO: SI NO
5. -OBS POR TBMDR: SI NO
6. Observaciones (Si por indicacin mdica existe alguna modificacin del esquema normado, especificaciones y cambios realizados
as como cualquier otra informacin de inters o dato de localizacin del paciente)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
119
MINSA - CSS
120
MINSA - CSS
121
MINSA - CSS
adecuadas, para actuar en inters del paciente. debe realizarse por escrito en los casos de
intervenciones quirrgicas, procedimientos
Artculo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen diagnsticos invasores y, en general, cuando se
derecho a tener conocimiento adecuado de los realizan procedimientos que suponen riesgos o
problemas generales que impliquen un riesgo para inconvenientes notorios y previsibles susceptibles
la salud colectiva, y a que esta informacin y las de repercutir en la salud del paciente. El
medidas sanitarias de prevencin o tratamiento se consentimiento puede ser revocado libremente en
difundan en trminos verdicos, comprensibles y cualquier momento.
adecuados para la proteccin de la salud.
Artculo 17. El documento de consentimiento
Captulo III debe ser especfico para cada procedimiento
Derecho a la Intimidad de diagnstico o teraputico, sin perjuicio de
Artculo 13. Toda persona tiene derecho a que se que se puedan adjuntar hojas y otros medios
respete la confidencialidad de los datos que hacen informativos de carcter general. Dicho documento
referencia a su salud. As mismo, tiene derecho a debe contener informacin suficiente sobre el
que nadie pueda acceder a ellos sin su autorizacin, procedimiento de que se trate y sobre sus beneficios
salvo que lo prevea la legislacin vigente. y posibles riesgos.
Toda persona que omita cumplir con el deber de Artculo 18. Son situaciones de excepcin a la
confidencialidad que obliga el presente artculo, exigencia general del consentimiento que permiten
ser sancionado de conformidad con las normas realizar las intervenciones clnicas indispensables a
del Cdigo Penal. favor de la salud de la persona afectada:
1. Cuando hay un riesgo para la salud pblica, si
Artculo 14. Los centros sanitarios han de adoptar lo exigen razones sanitarias de acuerdo con lo
las medidas oportunas para garantizar los derechos que establece la legislacin aplicable.
a que se refiere el artculo anterior y con tal efecto han 2. Cuando en una situacin de riesgo inmediato
de elaborar, en su caso, normas y procedimientos grave para la integridad fsica o psquica del
protocolizados para garantizar la legitimidad de enfermo, por la posibilidad de ocasionar
todo acceso a los datos de los pacientes. lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento, no es posible conseguir la
Captulo IV autorizacin de este o de personas a l
Derecho a la Autonoma del Paciente y a su vinculadas por razones familiares o de hecho.
En estos supuestos se podrn llevar a cabo las
Voluntad Expresa
intervenciones indispensables desde el punto
Artculo 15. Los centros y servicios de salud,
de vista clnico a favor de la salud de la persona
pblicos y privados, informarn por escrito de los
afectada.
derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos
3. Cuando no est capacitado para tomar
y ciudadanas desde el momento de su ingreso,
decisiones, en cuyo caso el derecho del
mediante la disposicin de documentos o
paciente deber ser ejercitado por las personas
formularios que informen con claridad y acrediten
a l vinculadas por razones familiares o de
mediante su firma el conocimiento de sus derechos
hecho.
en cuanto a la utilizacin de los servicios mdicos,
4. Cuando el paciente haya manifestado
adems del consentimiento especfico en las
expresamente su deseo de no ser informado,
intervenciones quirrgicas.
en cuyo caso deber respetarse su voluntad,
sin perjuicio de obtenerse el consentimiento
Artculo 16. Cualquier intervencin en el mbito de
previo para la intervencin, dejando constancia
la salud requiere que la persona afectada haya dado
documentada de esta renuncia a la informacin.
su consentimiento especfico y libre, tras haber
No obstante, el derecho a no saber podr
sido previamente informada de acuerdo con lo
restringirse cuando se establecieran las razones
establecido en el Captulo II. Dicho consentimiento
de inters de la salud del propio paciente, por
122
MINSA - CSS
exigencias teraputicas, o de inters de terceros en fase terminal, o haya sufrido un accidente que
o de la colectividad. la coloque en igual situacin y est informada
de forma clara y confiable de su diagnstico, su
Artculo 19. Son situaciones de otorgamiento del pronstico y de las alternativas de los tratamientos
consentimiento por sustitucin: clnicos y/o quirrgicos posibles, podr oponerse a
1. Cuando el enfermo no sea capaz para tomar la aplicacin de estos, cuando sean extraordinarios
decisiones, porque su estado fsico o psquico o desproporcionados a las perspectivas de mejora
no le permite hacerse cargo de la situacin, y produzcan dolor y/o sufrimiento.
segn criterio del mdico responsable de la
asistencia, este recabar el consentimiento de La informacin ser brindada por el profesional
las personas vinculadas al paciente por razones mdico, en trminos claros y adecuados a su nivel
familiares o de hecho. Se dar preferencia al de comprensin y estado psquico, de acuerdo
cnyuge y, en su defecto, a los hijos mayores de con la personalidad del paciente, a efecto de que
edad y, en ausencia de estos, a los familiares de al prestar su consentimiento lo haga debidamente
grado ms prximo y dentro del mismo grado informado. En todos los casos, deber dejarse
al de mayor edad. constancia por escrito, con las firmas de ambas
2. En los casos de incapacidad legal, de menores partes.
de edad y de personas internadas por trastornos
psquicos, el consentimiento debe darlo quien Cuando se trate de incapaces o personas
tenga la tutela o curatela. imposibilitadas para prestar su consentimiento, se
habilitar la va judicial para que el juez competente,
Los menores emancipados y los adolescentes de en un trmino perentorio de 72 horas, verifique o
ms de diecisis aos debern dar personalmente determine la representacin legal del enfermo a
su consentimiento. En el caso de los menores, este solo efecto, siendo quien revista tal carcter
el consentimiento debe darlo su representante, quien podr asumir la decisin de oponerse de
despus de haber escuchado su opinin, en todo acuerdo con lo prescrito en el primer prrafo del
caso, si es mayor de doce aos. presente artculo.
Artculo 20. En los supuestos definidos en los Artculo 23. El equipo de salud actuante de toda
numerales 1 y 2 del artculo anterior, se podrn unidad hospitalaria deber mantener aquellas
realizar, sin el consentimiento exigido, las medidas que permitan la mejor calidad de vida
intervenciones urgentes e indispensables para posible del paciente, hasta su fallecimiento, para
evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte lo cual deber contar con unidades operativas de
de la persona afectada, incluyendo los casos de cuidados paliativos.
suicidio.
Los centros de atencin primaria ofrecern los
Artculo 21. En los casos de sustitucin de la cuidados paliativos prolongados, que garanticen la
voluntad del afectado, la decisin e intervencin mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la
mdica debe respetar la dignidad personal atencin del personal mdico de que dispongan.
del enfermo, estar motivada, ser objetiva y
proporcionada, quedando reflejado todo ello en el Artculo 24. Para la aplicacin del artculo 22, sern
expediente clnico. En todo caso, se intentar que necesarios los siguientes requisitos:
tanto el enfermo como sus parientes y allegados 1. Que el paciente est en uso de sus facultades
intervengan cuanto sea posible en la toma de mentales, excepto que se den las situaciones
decisiones. previstas en el ltimo prrafo del artculo 22;
2. Que la oposicin se realice mediante un
Captulo V documento escrito donde conste su voluntad;
Derecho de los Pacientes en Fase Terminal 3. Que la decisin haya sido tomada libremente;
Artculo 22. Toda persona que padezca una 4. Que, agotados los medios conocidos de
enfermedad irreversible, incurable y se encuentre diagnstico, se concluya que la enfermedad
123
MINSA - CSS
o accidente que lo haya colocado en igual intrprete o traductor para la adecuada firma de
situacin, es irreversible, incurable y se la oposicin, esta tambin debe ser suscrita por
encuentra en fase terminal, conforme al ellos, con expresa mencin de que el paciente
dictamen de una junta mdica, integrada por lo ha comprendido correctamente su contenido.
menos por dos especialistas en la enfermedad En caso de no existir intrprete o traductor adecuado,
de que se trate. se recurrir a la persona que se considere ms idnea
5. Que un psiquiatra evale que se dan las para el caso, dndose debida cuenta a la autoridad
condiciones previstas en los numerales 1 y 3. consular respectiva, cuando ello corresponda.
Artculo 25. Se considerar enfermedad irreversible, Artculo 27. El que hubiere intervenido como testigo
incurable y en fase terminal a la enunciada en el estando incluido en las limitaciones previstas por el
diagnstico del profesional mdico que atienda al numeral 2 del artculo anterior, ser sancionado de
paciente, juntamente con el producido por la junta conformidad con las normas del Cdigo Penal.
mdica de especialistas en la afeccin que se trata,
en el que deber especificarse que, razonablemente Artculo 28. Firmada la oposicin de conformidad
y en condiciones normales, se producir la muerte a la presente Ley, el profesional mdico archivar
del paciente. en el expediente clnico del paciente la siguiente
documentacin:
Artculo 26. El profesional mdico acatar la 1. Diagnstico de la enfermedad del paciente o
decisin del paciente a oponerse a los tratamientos accidente sufrido por l;
mdicos o quirrgicos, cuando sean extraordinarios 2. Dictamen establecido en los numerales 4 y 5
o desproporcionados a las perspectivas de del artculo 24;
mejora y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo 3. Original del documento escrito donde consta
cumplimiento de las siguientes condiciones: la oposicin.
1. Que le haya informado al paciente o al
representante legal, cuando se tratare de Artculo 29. La oposicin podr ser revocada en
incapaces o personas imposibilitadas para cualquier tiempo y en forma fehaciente ante el
prestar su consentimiento, sobre la naturaleza profesional mdico interviniente.
de su enfermedad o caractersticas del
accidente, y su probable evolucin, as como Artculo 30. Los derechos y obligaciones resultantes
el tratamiento mdico aconsejado, incluyendo de hechos y actos existentes con anterioridad
asesoramiento y apoyo psiquitrico, y las a la vigencia de la presente Ley, no estarn
medidas adecuadas y disponibles para condicionados ni limitados por la presentacin o
mantenerlo con vida. revocacin de la oposicin.
2. Que la oposicin sea firmada por el interesado
o, en caso de imposibilidad fsica de este, por Artculo 31. Ningn profesional interviniente que
otra persona que l designe, ante el profesional haya actuado de acuerdo con las disposiciones de
mdico interviniente, junto con dos testigos la presente Ley, estar sujeto a responsabilidad civil,
que no sean parientes del paciente hasta penal ni administrativa.
el cuarto grado de consanguinidad, o sus
beneficiarios testamentarios o de un seguro de Artculo 32. Se prohbe el ejercicio de la eutanasia.
vida.
En el caso de incapaces o personas Captulo VI
imposibilitadas para prestar su consentimiento, Documento de Voluntades Anticipadas
la oposicin ser firmada por sus representantes Artculo 33. El documento de voluntades
legales. En el caso de incapaces o personas anticipadas es aquel dirigido al mdico responsable,
imposibilitadas para prestar su consentimiento, en el cual una persona mayor de edad o un menor
la oposicin ser firmada por sus representantes al que se le reconoce capacidad conforme al
legales. Cdigo de la Familia y del Menor, deja constancia
3. Cuando resulte necesaria la intervencin de un de los deseos, previamente expresados, sobre las
124
MINSA - CSS
actuaciones mdicas para cuando se encuentre Artculo 35. Los mdicos o equipos mdicos
en una situacin en que las circunstancias que destinatarios de la declaracin de voluntades
concurran no le permitan expresar personalmente anticipadas no tendrn en cuenta las instrucciones
su voluntad, por medio del consentimiento que sean contrarias al ordenamiento jurdico,
informado, y por el equipo mdico que le asista en a la buena prctica clnica, a la mejor evidencia
tal situacin. cientfica disponible o las que no se correspondan
con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto
En las voluntades anticipadas se podrn incorporar en el momento de emitirlas. En estos casos, debe
manifestaciones para que, en el supuesto de hacerse la anotacin razonada pertinente en el
situaciones crticas, vitales e irreversibles respecto a expediente clnico.
la vida, se evite el sufrimiento con medidas paliativas,
aunque se acorte el proceso vital, no se prolongue La administracin del hospital o centro de salud
la vida artificialmente por medio de tecnologas y adoptar las medidas necesarias para garantizar
tratamientos desproporcionados o extraordinarios, la voluntad anticipada del paciente, recogida en el
ni se atrase abusiva e irracionalmente el proceso de documento.
la muerte.
Artculo 36. El documento que recoja la declaracin
Para tal efecto, en las manifestaciones de las de voluntades anticipadas deber ser entregado
voluntades anticipadas, la persona puede designar por la persona que lo ha otorgado, por sus
a un representante cuando no pueda expresar su familiares o por su representante al centro de salud
voluntad por s misma. Esta persona ser la nica u hospitalario donde la persona sea atendida. Este
interlocutora vlida y necesaria con el mdico o el documento deber incorporarse a el expediente
equipo sanitario. clnico del paciente.
Para su plena efectividad, el documento de la Artculo 38. Los expedientes clnicos se pueden
declaracin de voluntades anticipadas deber elaborar mediante soporte papel, audiovisual e
haber sido otorgado en las condiciones citadas en informtico, siempre que se garantice la autenticidad
el artculo anterior, formalizndose por alguno de de su contenido y su plena reproducibilidad futura.
los siguientes procedimientos: En cualquier caso, debe garantizarse que quedan
1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la registrados todos los cambios e identificados los
presencia de testigos. mdicos y los profesionales asistenciales que los
2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena han realizado.
capacidad de obrar, de los cuales dos, como
mnimo, no deben tener relacin de parentesco Los expedientes clnicos debern ser claramente
hasta el segundo grado de consanguinidad ni legibles, evitndose, en lo posible, la utilizacin de
estar vinculados por relacin patrimonial con smbolos y abreviaturas, y estarn normalizados en
el otorgante. cuanto a su estructura lgica, de conformidad con
125
MINSA - CSS
126
MINSA - CSS
Artculo 49. El expediente clnico se ha de conservar, Artculo 53. Los centros de salud y hospitales,
como mnimo, hasta veinte aos, contados desde tanto pblicos como privados, disponen del
la muerte del paciente. No obstante, se podrn plazo de un ao, contado a partir de la entrada a
seleccionar y destruir los documentos que no sean vigencia de esta Ley, para adoptar las medidas
relevantes para la asistencia, transcurridos dos aos tcnicas y organizativas necesarias para adaptar
desde la ltima atencin del paciente. el tratamiento de los expedientes clnicos a las
previsiones que aqu se contienen y elaborar los
Artculo 50. En cualquier caso, en el expediente modelos normalizados del expediente clnico a
clnico deben conservarse, junto con los datos de que hace referencia el artculo 38. Los procesos
identificacin del paciente, durante veinte aos, asistenciales que se realicen una vez transcurrido
como mnimo, contados desde la muerte del este plazo, se han de reflejar documentalmente de
paciente, las hojas de consentimiento informado, acuerdo con los modelos normalizados aprobados.
los informes de alta, los informes quirrgicos y los
registros de parto, los datos relativos a la anestesia, Artculo 54. El Ministerio de Salud reglamentar la
los informes de exploraciones complementarias y presente Ley.
los informes de necropsia.
Artculo 55. Esta Ley comenzar a regir desde su
promulgacin.
Captulo Vlll
Derechos en Relacin con el Expediente COMUNQUESE Y CMPLASE.
Clnico
Artculo 51. El derecho de acceso del paciente al Aprobada en tercer debate en el Palacio Justo
expediente clnico puede ejercerse tambin por Arosemena, ciudad de Panam a los 23 das del mes
representacin, siempre que est suficientemente de octubre del ao dos mil tres.
acreditada.
El Presidente Encargado, El Secretario General,
El paciente tiene derecho a que los centros y HCTOR E. APARICIO D. JOS GMEZ NEZ
servicios de salud, pblicos y privados, establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de RGANO EJECUTIVO NACIONAL.-PRESIDENCIA DE
los expedientes clnicos. Dicha custodia debe LA REPBLICA:-PANAM, REPBLICA DE PANAM,
permitir la recoleccin, recuperacin, integracin 21 DE NOVIEMBRE DE 2003.
y comunicacin de la informacin sometida al
principio de confidencialidad, en los trminos MIREYA MOSCOSO ALEXIS PINZN
establecidos en los artculos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 Presidenta de la Repblica Ministro de Salud,
de la presente Ley. Encargado
127
MINSA - CSS
1. Se trata de una tcnica invasiva que supone la introduccin de una aguja a travs de las paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad
amnitica, extrayendo lquido amnitico de donde se obtienen las clulas fetales necesarias para efectuar el anlisis cromosmico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal es una tcnica segura, existe riesgo de aborto en
aproximadamente el 1% de los casos. Asimismo he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como puncin fetal, puncin del
cordn, rotura de la bolsa de las aguas, infeccin, parto pretrmino, y hemorragia materna.
3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
4. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin del lquido amnitico o por problemas de laboratorio que impiden la emisin de un
diagnstico completo.
5. La exploracin slo nos informar de posibles anomalas cromosmicas, y no de defectos congnitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el
resultado normal de un estudio gentico no garantiza que el nio nacer sin defectos o retraso mental.
6. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
128
MINSA - CSS
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOCENTESIS NO
GENETICA_________________________________________
1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una aguja a travs de la pared abdominal materna, del tero y de la bolsa de
las aguas y a travs de ella extraer lquido amnitico para el estudio requerido.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una tcnica segura, he sido advertida e informada de que existen riesgos como
desencadenamiento del parto y/o aborto, puncin placentaria, puncin fetal, desprendimiento placentario, puncin del cordn, rotura de la
bolsa de las aguas, infeccin, hemorragia materna.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin de lquido amnitico o por problemas de laboratorio que impidan la emisin de un
diagnstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
129
MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOSCOPIA____________________________________________________
1. Se trata de una tcnica para obtener informacin indirecta sobre el bienestar fetal, observando cantidad, color y vrmix en el
lquido amnitico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Se trata de una tcnica segura, aunque existen riesgos como rotura de la bolsa de las
aguas, hemorragia, imposibilidad de realizarla y desencadenamiento del parto.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _______
_________________________________________________________________________________
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras
la exploracin y que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOSCOPIA en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
130
MINSA - CSS
1. Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia al parto, habitualmente utilizados, como rotura de
la bolsa amnitica, administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, administracin de analgsicos
y espasmolticos, as como la prctica de una incisin quirrgica en el perin o episiotoma a fin de ampliar el
canal del parto, que me han sido explicados y expresamente autorizo, comprendiendo que aun siendo seguros y
habituales, pueden tener sus efectos secundarios y complicaciones.
2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas ser vigilado de acuerdo al curso y situacin del
parto.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biolgico que puede transcurrir sin dificultades, a
veces se presentan complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles,
que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados a la anomala detectada,
transformndose el parto normal en un parto anormal o distcico.
Las complicaciones ms importantes son:
4. La aparicin de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto de inmediato, siendo necesaria
la prctica de una Intervencin Obsttrica (cesrea o extraccin vaginal del feto, instrumentado con ventosa,
esptulas o frceps), con el propsito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas intervenciones
llevan implcitas, tanto por la propia tcnica como por la situacin vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos
secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios.
5. Las decisiones mdicas y/o quirrgicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del personal de
salud tratante, tanto por lo que respecta a su indicacin como al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi
131
MINSA - CSS
representante legal, seremos en lo posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias
lo permitan.
6. La atencin del parto se llevar a cabo por el personal disponible del equipo de profesionales (mdicos, ginecologos-
obstetras, anestesilogos, pediatras, neonatlogos, enfermeras obstetras y enfermeras) con funciones especficas.
Entiendo que el personal disponible del equipo asistencial que atender mi parto lo har con el criterio expresado
en este documento.
7. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.
8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicacin mdica, como si se trata de una medida puramente
analgsica, ser decidida por m conjuntamente con el medico tratante con el Servicio de Anestesia, el cual me
informar del mismo para mi consentimiento.
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE
132
MINSA - CSS
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
1. Despus de una cesrea, el parto vaginal puede tomarse en consideracin en algunos casos, a juicio de mi medico tratante, sobre todo si la
causa de la cesrea anterior no persiste actualmente.
En mi caso, la indicacin que condicion la primera cesrea fue: _________________________________________________________________
2. No es aconsejable un parto por va vaginal con cesrea previa, en caso de embarazo mltiple, presentacin fetal anormal, patologa fetal, o
persistencia de la circunstancia que indic la primera cesrea o siempre que haya dudas sobre la condicin de la cicatriz de la cesrea anterior.
3. En el caso de una cesrea previa, debido a la cicatriz del tero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de
un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los sntomas de dicha rotura pueden ser de aparicin
dudosa y difcil valoracin y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura
puede ser de presentacin aparatosa y muy rpida, con repercusiones muy graves para la madre y el nio.
4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria mdicamente o en caso de administrarse anestesia epidural ser valorada por el equipo de
anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los sntomas de rotura uterina.
5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpacin
urgente del tero con sus consecuencias y riesgos propios de la operacin, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y prdida de
la menstruacin, hemorragia interna con shock hipovolmico y trastornos de la coagulacin, necesidad urgente de transfusin, infecciones y
lesiones de rganos plvicos.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto
vaginal con cesrea previa.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
133
MINSA - CSS
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacin, a realizar una
FUNICULOCENTESIS___________________________________________________
Esta prueba puede utilizarse para obtener informacin del cariotipo del feto, realizar estudios citogenticos, bioqumicos, inmunolgicos y
microbiolgicos, as como para efectuar algunos tratamientos fetales.
En mi caso concreto la indicacin es: _____________________________________
1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en puncin transabdominal de un vaso del cordn umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo
ser necesaria la utilizacin de anestesia local.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos potenciales maternos como hemorragia, o prdida
de lquido amnitico por rotura de la bolsa (0,5-1%), e infeccin, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3. Esta tcnica puede fracasar al no obtener sangre del cordn por diversos motivos o por problemas de laboratorio, que impidan la emisin de
un diagnstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una FUNICULOCENTESIS en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
134
MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
INDUCCIN DEL PARTO___________________________________________
1. La induccin del parto consiste en proceder a la finalizacin de la gestacin, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas mdicas u
obsttricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las caractersticas de cada caso, quedando a juicio del mdico tanto
su indicacin como la eleccin del mtodo empleado, siendo los ms frecuentes de forma individual o combinada:
a. Infeccin materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de
la bolsa amnitica.
b. Aparicin de un sufrimiento fetal agudo, por disminucin del aporte de oxgeno al feto durante las contracciones
uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido.
c. Fracaso de la induccin.
d. Rotura uterina, complicacin muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o
prostaglandinas y que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto.
e. Prolapso de cordn, complicacin rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en
grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no inducido.
f. La aparicin de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realizacin de una cesrea abdominal
para salvaguardar la vida de la madre o del nio.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________
__________________________________________________________________________________
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una INDUCCIN DEL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
135
MINSA - CSS
1. El principal propsito de la Aspiracin Manual Endouterina es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesaria una segunda aspiracin para completar esta evacuacin, sobre todo en los casos de
aborto diferido.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovulares por Aspiracin
Manual Endouterina (AMEU). En algunos casos es necesario colocar el da anterior u horas antes de la evacuacin
prostaglandinas vaginales o por va oral asociado o no a la aplicacin de goteo intravenoso de oxitocina.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como
por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad u
otra condicin) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran
requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de
mortalidad.
Las complicaciones especficas de la Aspiracin Manual Endouterina, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.
4. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.
6. La Aspiracin Manual Endouterina es un procedimiento que puede realizarce de forma ambulatoria con sedacin y
medicacin analgsica y anestsica que permita que usted est conciente durante la realizacin del mismo y que
ser administrado por su mdico tratante.
7. Anestesia: La Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia ser valorada bajo la responsabilidad
del Servicio de Anestesia.
8. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
136
MINSA - CSS
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento quirrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
EN ________________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Fecha:__________________________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
137
MINSA - CSS
1. El principal propsito del legrado instrumental uterino es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuacin.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovulares con el material
quirrgico apropiado o bien por aspiracin. En algunos casos es necesario colocar el da anterior, u horas previas a
la evacuacin, prostanglandinas para lograr la dilatacin cervical, en ocasiones asociado a la aplicacin de goteo
intravenoso de oxitocina.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como
por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad)
lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir
tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones especficas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.
3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
138
MINSA - CSS
8. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
del tratamiento quirrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO en _____________________________________
______________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
139
MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________
___________________________
2. La decisin entre una forma u otra, muchas veces slo se podr tomar en el transcurso de la ciruga al visualizar el
estado de la trompa. La trompa deber ser extirpada si se encuentra rota o en otras circunstancias de deterioro,
adherencias, antecedente de otro ectpico en esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su
conservacin. Tambin servir en la decisin el deseo de nuevos embarazos, as como la existencia de una sola
trompa.
3. El riesgo de aparicin de un nuevo embarazo ectpico tras ciruga conservadora es aproximadamente de un 15%,
aunque la extirpacin de la trompa no evita la probabilidad de un nuevo ectpico en la otra trompa.
4. El tratamiento conservador requerir un posterior seguimiento con beta-HCG en sangre materna hasta
su negativizacin; si sta no se produce o el ritmo de descenso no es el adecuado, se podr recurrir al uso de
methotrexate o, si fuera necesario, a una nueva ciruga.
5. La ciruga puede ser realizada por laparoscopia o laparotoma. Ambas formas pueden tener complicaciones como
infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc.
6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica como por el
estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatas, hipertensin, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.)
lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente ms importantes que
podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como, excepcionalmente,
un porcentaje mnimo de mortalidad.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.
7. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Anestesia: La intervencin precisa efectuarse bajo anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio
de Anestesia.
140
MINSA - CSS
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
10. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio anatomopatolgico
posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su
caso, informados de los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO en
________________________________________________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
141
MINSA - CSS
BIBLIOGRAFIA Clark SL, Phelan JP, Yeh SH. Hypogastric artery ligation for
obstetric hemorraghe. Obstet Gynecol 1985;66:353-6.
142
MINSA - CSS
Henson G, Gough JD, Gilmer MDG. Control of persistent primary Maior R. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing.
postpartum hemorrhage due to uterine atony with intravenous Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-23.
prostaglandin E2. Br J Obstet Gynecol 1983;90:280-2.
Mc Cor Mick ML, Sangui HC, Kinzie B. Preventions pospartum
Hirsch H, Kaser, Ikl F. Manejo prequirrgico y postquirrgico. hemorraghe in low resource settings. Int J Gyanecol Obstet
Tratamiento de las complicaciones agudas.En: Marban S.L. 2002;Jun;77(3):267-75.
Madrid: eds. Atlas de ciruga Ginecolgica, 2000;1-12.
Mc Cormick ML. Preventing postpartum hemorrhage in low-
Hirsch H, Kaser, Ikl F. Operacin cesrea y cesrea histerectoma. resource settings Inter J.Gynecol Obstet 2002;77: 267-275.
En: Marbn SL. Madrid: Eds. Atlas de ciruga ginecolgica,
2000;165-80. Melton, Casey and et al. Sickle Acute Lung Injury: Role of
Prevention and Early Aggressive Intervention Strategies on
Itzlar M Familla-Lpez,V de la Fuente-Garcia V,Herrera-Bello Outcome. Clin Chest Med 27 (2006) 487502.
H,Gonzalez-Chon O,Tromboemblismo pulmonar en el
embarazo: reporte de un caso. Fundacin Clnica Mdica MINSA , CSS..Normas de atencin de embarazo de alto riesgo;
Sur,Mxico D.F.(13) 2006;167-172 volumen I y 2 2000
IMPAC. manejo de las complicaciones del embarazo y del parto; ( Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractary atonic postpartum
2002) (1) :C-1-C91. hemorrhage with hemobate sterile solution.Am J Obstet Gynecol
1990;162:205;.
Johnson AB. A new concept in the replacement of the
inverted uterus and a reporta nine cases. Am J Obstet Gynecol OBrien P, El-Rejaey H, Gordon A, Geary M, Rondeck C. Rectally
1949;57:557-67. administered misoprostol for the treatment of postpartum
hemorrhage unresponsive to oxitocine and ergometrine: a
J.T. Queenan, J.C. Hobbins, C.Y. Spong. Protocols for High Risk descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92:212-4.
Pregnancies. Fourth Edition. 2005.
Obstetrics & Gynecology, Circulating Angiogenic Factors and
Robert Resnik, MD Intrauterine Growth Restriction.Experts Placental Abruption2006..;( 108, NO 2,)
view2002.( 99), NO. 3 The American College of Obstetricians and
Gynecologists. OLeary JL, OLeary JA. Uterine artery ligation for controlof
postcesarean section hemorraghe. Obstet Gynecol
Kastner ES, Fuigueroa R, Garry D. Emergency peripartum 1974;43:849-53.
hysterectomy: experience a to communiti teaching hospital. Obstet
Gynecol 2002;99(6):971-75. Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa , Placenta Acreta and Vasa
Previa, Green Journal, Clinical Espert Series 107, NO 4, 2006.
Khelili A, Amamou K, Salem. Therapeutic ligature of hypogastric
arteries: color Doppler follow. J Radiol 2000 Jun;81(6):607-10. Pessonier A, Kokivok Y, Ynn P, Reme JM. Inversion utrine. Rev Fr
Tratamiento mdico y quirrgico de las hemorragias postparto Gynecol Obstet 1995;90:362-6.
y del alumbramiento 79 Ginecologa y Obstetricia Clnica
2003;4(2):70-79. Peyser MR, Kupjerminc M. Management of severe postpartum
hemorrhage by intrauterine irrigation with prostaglandin E2. Am J
Kupjerminc MJ, Gull I, Bar-Am A, Daniel Y, Jaffa A,Shenhav M, Obstet Gynecol 1990;162:694-6.
Lessing JB. Intaruterine irrigation with prostaglandin F2a for
management of severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Rappaport, Valerie and el al.Hemoglobinopathies in pregnancy.
Gynecol Scand 1998;77(5); 548-50. Obstet Gynecol Clin N Am. 312004; 287 317.
Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Reyal F, Pelage JP, Rossignol M. Intervencional radiology
Medicine, (8) in managing post partum hemorraghe. Presse Med
2002Jun8;31(20):939-44.
Obstetricia. Williams.editorial panamericana (20) (21)
Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Vascular ligation for
Linch C, Coker A, Lawal AH. The B-Lynch surgical technique for severe obstetrical hemorraghe. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pars)
the control of masive postpartum hemorraghe: an alternative 2002Nov;31(7):629-39.
to histerectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:372-5. Sakonbut E.pregnancy bleeding, AAFP, 2007
Li XF, Fortney JA, Kotelchnuch M, Glover LH. The postpartum Shojai R, Piechon L, Boubli L, Ponties JF. Rectal administracin of
period: the key to maternal mortality. Int J Gynecol Obstet Misoprostol for delivery induced hemorraghe. J Gynecol Obstet Biol
1996; 54: 1-10. Reprod (Paris) 2001 Oct;30(6):572-5.
143
MINSA - CSS
Providing equity of critical and maternity care for the critically ill
pregnant or recently pregnant woman, July 2011.
144
En el Marco del Programa de Mejoramiento de la Equidad y Fortalecimiento de los Servicios
de Salud (BID 2563/OC-PN) y la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 (BID GRT/HE-13116-PN)
www.minsa.gob.pa