INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN NIOS.

ACTUALIZACIN 2016

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN NIOS. ACTUALIZACIN 2016

A la edad de 6 aos, el 2% de los varones y el 8% de las nias habrn

experimentado una infeccin del tracto urinario (ITU). La mayora de las
infecciones se producen durante los primeros 2 aos de vida, con mayor
frecuencia en varones durante los primeros 6 meses, y las nias a partir de
entonces. Las recurrencias se obervan entre un 12-25%. En un 20-30% de los
nios con una primer ITU febril, el reflujo vesicoureteral (RVU) se encuentra, en
la mitad de ellos (10-15%) con dilatacin grado III-V. Con la Escherichia coli
como patgeno predominante.

Hellstrom A. Association between urinary symptoms at 7 years old and

previous urinary tract infection. Arch Dis Child. 1991 66:232234.
Hansson S. et al. Urinary tract infections in children below two years of age: a
quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology
Association. Acta Paediatr. 1999, 88: 270-274
El reservorio de bacterias causantes de la ITU, es la flora bacteriana autctona
del intestino, la zona periuretral, y el espacio prepucial en los varones no
circuncidados. Desde estos depsitos, las bacterias ascienden al tracto urinario
hasta la vejiga, o los riones.(IU baja o alta)

Por lo tanto es necesario diferenciar al grupo que presenta riesgo de

complicaciones, del resto con bajo riesgo.

Ya en 2005, Blumenthal escriba: Despus de una nica infeccin del tracto

urinario, el riesgo de que un nio desarrolle insuficiencia renal crnica es
insignificante, probablemente menos de uno en un milln. Por qu, miles de
nios son sometidos a investigaciones desagradables y radiacin innecesaria
para determinar si tienen reflujo vesicoureteral?

Ivan Blumenthal. Vesicoureteric reflux in children where next? The Lancet

2005; 365:570-71.
Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis
and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24
months. Pediatrics. 2011; 128:595-610.
En nios con infecciones del tracto urinario (ITU) a menudo se presentan
considerables preguntas:
Es esto una simple infeccin de la vejiga o involucra a los riones?
Cules son las posibilidades de ITU recurrentes?
Habr secuelas permanentes de esta infeccin?

GENERALIDADES:

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la infeccin bacteriana grave, ms

comn en los nios pequeos. En aproximadamente el 10% a 15% de los
casos, la ITU conduce a la cicatrizacin renal permanente. La cicatrizacin
importante conduce a una reduccin en la funcin renal y se ha asociado con
hipertensin, preeclampsia, y la etapa final de la enfermedad renal; dcadas
ms tarde.

Nader Shaikh. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal

Scarring After a First Urinary Tract Infection. A Meta-analysis With Individual
Patient Data. JAMA Pediatr. 2014; 168(10):893-900.
La incidencia exacta de la enfermedad renal en etapa terminal, atribuible a la
cicatrizacin renal secundaria a infecciones urinarias durante la infancia sigue
siendo incierta, pero no sera frecuente.

Der Sirmonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials.

1986; 7(3):177188.
El RVU es el hallazgo urolgico ms comn en los nios, est presente en
aproximadamente el 1% de los recin nacidos, y en el 30 a 45% de los nios
con una IU. Grados leves de reflujo tienen una buena oportunidad de resolucin
espontnea con la edad, en ms del 80% de los nios. Incluso los casos de
reflujo de alto grado pueden resolver. Un estudio prospectivo con 115 lactantes
con RVU grados III-V mostr que el RVU se resolvin espontneamente en el
26% dentro de los 3 aos del diagnostico.

Sjstrm S. Predictive factors for resolution of congenital high grade

vesicoureteral reflux in infants: results of univariate and multivariate analyses. J
Urol; 2010; 183: 117784.
LA IMPORTANCIA DEL REFLUJO PRIMARIO NO OBSTRUCTIVO ES DUDOSA DESDE
QUE:

La cicatriz renal aparece sin reflujo, y puede estar ausente en pacientes con
reflujo severo.
El reflujo sin infeccin no parece ser la causa de la cicatrizacin o disminucin
del crecimiento renal o la tasa de filtracin.
El reflujo tiende a resolverse espontneamente.
La reparacin del reflujo no disminuye la incidencia de IU recurrentes, y no
previene la formacin de nuevas escaras o progresin de las previas.
Linshaw M A. Controversies in childhood urinary tract infections. World J Urol
(1999) 17: 383-395.
En una revisin sistemtica (1950-2009), fueron revisados 325 trabajos, 33
cumplieron con los criterios de inclusin.
Se encontr que: la incidencia global de recurrencia ITU al ao, a partir de 6
estudios, fue del 8%. La incidencia de recurrencias febriles por ao, a partir de
3 estudios, fue del 6%.
La prevalencia global de cicatrices renales, en 14 estudios, fue del 18%;
restringiendo el anlisis a los estudios en los que no se utilizaron muestras con
bolsa, o estudios que incluyeron slo los nios febriles, no alter los resultados
significativamente.

Shaikh N. Risk of Renal Scarring in Children with a First Urinary Tract Infection:
A Systematic Review. Pediatrics; 2010; 126:10841091.
Teniendo en cuenta estos datos, tendramos que analizar los roles de los
distintos elementos que participan en esta tergiversada entidad.

1- ROL DEL RVU.

2- FACTORES DE RIESGO DE DAO RENAL Y RECURRENCIAS.

3- UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS POR IMGENES.

4- PROFILAXIS ATB.

5- CIRUGA DEL RVU.

RVU Y RIESGO DE IU RECURRENTE Y/O ESCARA RENAL

La verdadera prevalencia del RVU es incierta. Y las tasas de incidencia de 2.1%,

a menudo citadas se basan en estimaciones. Debido a la naturaleza invasiva
de imgenes de RVU y la carga de radiacin involucrada, ya no es ticamente
viable evaluar la prevalencia de RVU en nios sanos.
La combinacin de ITU y RVU, comnmente se cree , que predispone al nio a
pielonefritis, dao renal y ms tarde en la vida, a la enfermedad renal o
hipertensin, en etapa terminal. Este paradigma ha llevado a la bsqueda
activa, seguimiento y tratamiento del RVU, y tambin la prevencin de la IU
recurrente en los nios.

La causalidad del RVU en la enfermedad renal terminal, es controversial, sin

embargo no se sabe si se puede prevenir la cicatrizacin renal o enfermedad
renal terminal mediante el tratamiento de RVU.
El RVU puede ser un factor de riesgo de dao renal en presencia de UTI, por el
transporte activo de microbios desde la vejiga urinaria al rin, pero un vnculo
causal entre: solo RVU y cicatrizacin renal, no se ha establecido.

Mika Venhola. Vesicoureteral reflux, a benign condition. Pediatr Nephrol (2009)

24:223226.
Tanto la presencia y grado de RVU se asociaron significativamente con
cicatrices renales. La prevalencia de dao renal fue 2.6 veces mayor entre los
nios con RVU que entre los nios sin RVU. Cicatrizacin renal fue 2,1 veces
ms probable en nios con RVU grados III-V, que entre los nios con RVU
grados I y II (53% vs 25%; P 0,001)

El RVU puede potenciar PNA, facilitando el acceso de bacterias al rin. Es

difcil llegar a conclusiones definitivas sobre las vas causales que conducen a
la PNA o cicatrizacin renal. Es posible que la asociacin observada entre RVU y
cicatrices renales se atribuya a factores de confusin. Se ha argumentado, por
ejemplo, que parte de la asociacin entre RVU y cicatrizacin renal, puede ser
explicado por las mayores tasas de displasia renal congnita en nios con RVU,
ellas podran ser confundidas con escaras renales adquiridas, y no seran
atribuibles a la IU.

Shaikh N. Risk of Renal Scarring in Children with a First Urinary Tract Infection:
A Systematic Review. Pediatrics; 2010; 126:10841091.
A pesar de los esfuerzos por dilucidar los mecanismos y factores de riesgo
asociados con dao renal permanente, post-pielonefritis, los factores de riesgo
para el reflujo asociados a cicatrices renales permanecen mal definidos.
Varios factores han sido identificados, incluyendo la edad de presentacin, el
gnero, la demora del tratamiento, los ndices inflamatorios como la cuenta
total de leucocitos y la concentracin de PCR, la presencia de RVU, la virulencia
bacteriana e infecciones recurrentes.
La presencia de reflujo vesicoureteral fue el nico factor de riesgo
independiente para la formacin de cicatrices renales despus de pielonefritis
aguda en lactantes. La prevalencia de cicatrices renales se correlacion
significativamente con el grado de reflujo, como muestra el cuadro.

Yoon Jung Lee. Risk Factors for Renal Scar Formation in Infants with First
Episode of Acute Pyelonephritis: A Prospective Clinical Study. The Journal of
Urololgy 2012, 187,3:1032-6.
Las cicatrices renales despus de la primera pielonefritis son en la mayora de
los casos no asociados con anomalas de las vas urinarias (60% CUGM normal),
son causadas por la propia infeccin. Sin embargo, las anomalas estructurales
pueden predisponer a las infecciones recurrentes, las cuales pueden
determinar nuevas escaras renales.
Taskinen S. Post-pyelonephritic renal scars are not associated with
vesicoureteral reflux in children. The Journal of Urology; 2005, 173:13451348.
El tratamiento de los nios con RVU, no ha ido acompaado de la reduccin
esperada en la incidencia de enfermedad renal terminal atribuible a nefropata
por reflujo.
La incidencia de enfermedad renal crnica (ERC) por nefropata por reflujo ha
sido solo del 8% de todos los nios con ERC, son ms los nios sin RVU que
llegan a esta etapa, aunque del grupo con RVU muchos podran tener
malformaciones renales congnitas, no diagnosticadas, tales no serian
secundarias a PNA, ni evitables. Se necesita un ensayo aleatorio con un grupo
control sin tratamiento, para evaluar adecuadamente la creencia mdica que
los antibiticos a largo plazo y la ciruga mejoran la historia natural del reflujo
vesicoureteral.

Jonathan C. Craig, Does Treatment of Vesicoureteric Reflux in Childhood Prevent

End-Stage Renal Disease Attributable to Reflux Nephropathy? Pediatrics. 2000;
105:1236 1241.
CARACTERISTICAS DEL RVU:

Grmek y Fettich, demostraron que el RVU ocurre intermitentemente. Ellos

realizaron un seguimiento con cisto-uretrografa con radionucletidos (CRC), en
un grupo de nios quienes fueron diagnosticados como: Sin RVU o RVU grado I.
Ellos fueron estudiados luego de su primera IU.
En 31 nios quienes no tuvieron RVU en el examen inicial, en 52% se encontr
RVU en la repeticin del estudio, incluyendo grado I (29%), grado II (16%), y
grado III (7%).
En 275 nios con reflujo grado I en el estudio inicial, 61% tuvieron RVU en el
segundo estudio, incluyendo grado I (41%), grado II (17%), y grado III (3%).
Conclusin: En la ausencia de infeccin urinaria recurrente, el tratamiento de
los nios con RVU Grado I identificado por CRC, puede ser el mismo que en los
nios sin reflujo.
Un nico estudio del grado de RVU realizado en nios con IU puede sobrestimar
o subestimar el grado de RVU.
Grmek M, Fettich J. The importance of follow-up of children with vesicoureteral
reflux grade I. Acta Paediatr 2003, 92:435438.
RIESGO DE DAO RENAL EN RELACION A EDAD Y AL TRATAMIENTO PRECOZ.

No est claramente definida la patognesis de la formacin del Dao renal

permanente (DRP) o Escara, asociado a ITU. Cualquier nio con ITU tiene riesgo
de desarrollar DRP, riesgo que aumenta con la existencia de nuevos episodios
de ITU, la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) severo y el retraso en el
inicio de la terapia antibitica (actualmente cuestionado).

Orellana P B. Factores de riesgo de dao renal permanente en nios con

infeccin del tracto urinario. Rev Md Chile 2002; 130: 1147-1153.
EDAD Y RIESGO DE ESCARA RENAL

Aunque algunas normas o recomendaciones mencionan a los menores de 1

ao, como una poblacin de mayor riesgo de sufrir escara renal luego de una
PNA
(SAP-2015: En el primer episodio de IU con buena respuesta al tratamiento y
ecografa renal y vesical confiable normal, se realizar CUGM solo a los nios
menores de 1 ao. Justificando porlos menores de un ao eran pacientes
ms vulnerables a desarrollar escaras pielonefrticas); muchos trabajos
cientficos niegan esta afirmacin.

Consensos SAP - Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias

en infeccin urinaria. Arch Argent Pediatr; 2015; 113 (6):579-581.
Pecile y col-2009, con el objetivo de definir la asociacin entre la edad y la
aparicin de pielonefritis aguda y cicatrices renales; estudiaron 316 nios (190:
< 1 ao, 99: 1-4 aos; 27: 5-14 aos).
Se evalu la frecuencia de cicatrices con DMSA a los 6 meses de su 1 IU; si el
DMSA inicial (5 da - indicador de PNA) fue anormal.
Los autores confirman que los lactantes (<1ao) con una IU febril tienen un
riesgo menor de localizacin de infeccin renal parenquimatosa y cicatrices
renales, en comparacin con nios de 1 a 14 aos de edad.
Pecile P. Age-Related Renal Parenchymal Lesions in Children with First Febrile
Urinary Tract Infections. Pediatrics. 2009; 124:2329.
Investigadores chilenos, con 337 nios evaluados, demuestran que los menores
de 1 ao luego de su 1 ITU no tienen ms riesgo de dao renal permanente,
comparado con otros grupos de edad. (Cuadro)

El rin joven ha sido considerado ms vulnerable a las agresiones, por lo que

se ha postulado que los nios menores tendran un riesgo mayor de desarrollar
dao renal despus de una ITU. La infeccin inicial, cuando ocurre durante la
infancia, podra estar asociada con una lesin renal ms pronunciada debida a
la morfologa papilar nica a esta edad. Diversos autores no han podido
confirmar que nios ms pequeos tengan un mayor riesgo de desarrollar
secuelas renales despus de una pielonefritis aguda, sino por el contrario, se
ha observado que nios mayores de un ao tienen una frecuencia mayor de
cicatrices renales que los menores de un ao.

Pilar Orellana B. Factores de riesgo de dao renal permanente en nios con

infeccin del tracto urinario. Rev Md Chile; 2002; 130: 1147-1153.
Los investigadores concluyen que todo nio con ITU, independiente de su
gnero, corre riesgo de desarrollar dao renal permanente, riesgo que se ve
incrementado con la presencia de RVU, infecciones recurrentes y mayor edad.

Cuando se evaluaron, edad de presentacin, sexo, infecciones recurrentes,

fiebre alta, retraso del tratamiento, la presencia de RVU, y los ndices de
laboratorio de inflamacin tales como recuento de leucocitos totales y la
concentracin de PCR.

La presencia de RVU fue el nico factor de riesgo independiente para la

formacin de cicatrices renales despus de pielonefritis aguda en lactantes. La
prevalencia de cicatrices renales se correlacion significativamente con el
grado de reflujo. CUGM es necesario en los bebs despus del primer episodio
de pielonefritis aguda se confirma en la DMSA.
Yoon Jung Lee. Risk Factors for Renal Scar Formation in Infants with First
Episode of Acute Pyelonephritis: A Prospective Clinical Study. The Journal of
Urololgy. 2012, 187,3:1032-6.
El tratamiento temprano de la pielonefritis ha sido sugerido para limitar la
extensin del dao renal posterior, aunque este efecto no se ha demostrado en
ensayos clnicos prospectivos y sigue siendo controvertido.
Cicatrizacin renal es conocida por desarrollarse en el sitio de los cambios
renales focales en el reno-gammagrafa de fase aguda, y estos cambios
pueden prolongarse, hasta desaparecer, incluso 5 meses despus del
desarrollo de pielonefritis aguda.

Hiraoka M. Early treatment of urinary infection prevents renal damage on

cortical scintigraphy. Pediatr Nephrol (2003) 18:115118.
Algunos trabajos indican que el tratamiento precoz, no evita la formacin de
escara.

D. Doganis-2007. El tratamiento temprano y adecuado de la infeccin del

tracto urinario, especialmente durante las primeras 24 horas despus del inicio
de los sntomas, disminuye la probabilidad de afectacin renal durante la fase
aguda de la infeccin, pero no previene la formacin de cicatrices.

Doganis D. Does Early Treatment of Urinary Tract Infection Prevent Renal

Damage? Pediatrics 2007; 120; e922-e928.
I. Hewitt; P. Zucchetta - 2008. El tratamiento precoz de la pielonefritis aguda
en lactantes y nios de corta edad no tiene ningn efecto significativo sobre la
incidencia de la cicatrizacin renal posterior. Adems, no hubo diferencia
significativa en la tasa de cicatrizacin despus de la pielonefritis aguda
cuando los bebs y los nios pequeos se compararon con nios mayores.

Hewitt I. Zucchetta P. Eearly treatment of acute pyelonephritis in children fails

to reduce renal scarring: data from the italian renal infection study trials.
Pediatrics; 2008; 122:486490.
Estos conceptos, sostienen una espera cautelosa del diagnostico de ITU
(Urocultivo +), sin necesidad de medicar con el anlisis de orina comn.

CULES SERAN LOS ESTUDIOS ADECUADOS ANTE UNA 1 ITU?

El rol principal de los procedimientos de diagnstico por imgenes es identificar
los nios con riesgo de desarrollar dao renal o progresin de dao renal
preexistente.

El ultrasonido sigue siendo ampliamente recomendado como un procedimiento

no invasivo seguro, sin embargo, el uso generalizado de la atencin prenatal de
Estados Unidos (Ecografa antenatal) ha hecho que esta modalidad raramente
detecte anomalas, que resulte en un cambio del manejo, y aparece de un valor
limitado despus de una primera ITU febril, es decir si ya se sabe las
condiciones renales antenatalmente, la ecografa despus de una 1 IU no
modifican la conducta en gran medida.

Hewitt and Montini: Pediatric febrile urinary tract infections: the current state of
play. Italian Journal of Pediatrics 2011; 37:57.
La ecografa puede mostrar anomalas, en los RVU de grado IV-V
(hidronefrosis), como se muestra en el grafico.

CUGM:

En el pasado, una cistouretrografa miccional, se recomienda de rutina para

nios de entre 2 meses y 2 aos de edad, que tena una infeccin urinaria
febril, pero esto es la prctica ya no se recomienda. Los nios ecografa renal y
vesical para identificar anormalidades renales significativas y RVU grado IV o V.
Una cistouretrografa miccional (CUGM) no est indicada con una primera ITU
febril cuando la ecografa renal es normal.

Robinson, Joan L. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and
management. Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health 2014;
19(6):315-19.
La mayora de los nios despus de una primera infeccin urinaria, muestran
una cistouretrografia miccional(CUGM) normal en ms de un 61%, y si
sumamos los RVU grado I-II, ambos grupos llegan a ms de un 83%.
Si se considera que en los reflujos de bajo grado, el riesgo de escara es mucho
menor, una estrategia sera no realizar CUGM en la 1 ITU, si la misma no es
considerada como atpica (cuadro grave, mala respuesta al tratamiento 48hs,
germen No E. coli, masa abdominal palpable, etc.), con alerta a familiares para
signos y sntomas de IU.

Una CUGM es el mtodo ptimo para el diagnstico de RVU (para evaluar el

grado de RVU y la anatoma de la uretra masculina). Hay varios inconvenientes
a la realizacin de una CUGM incluyendo gasto, exposicin a la radiacin, el
riesgo de causar una IU, e incomodidad para el nio.

Un cambio reciente en la prctica, es que la profilaxis con antibiticos ya no se

recomienda para nios con grado I a III RVU porque el nmero
necesario(cantidad de tratados para evitar un episodio) como medida
profilctica por un ao para prevenir una infeccin del tracto urinario es
probablemente >10. Por lo tanto, estudiar de rutina de los lactantes con CUGM
despus de la primera infeccin urinaria ya no se propone al menos que la
ecografa renal sea sugestiva de anomalas renales u obstruccin, o RVU de
alto grado (dilataciones); un nio con una estructura ecografica normal del
rin, no est en riesgo significativo de desarrollar enfermedad renal crnica a
causa de infecciones urinarias.
Una CUGM suele estar indicada para los nios < 2 aos de edad con un
segundo episodio bien documentado UTI.
Aunque una CUGM suele posponerse hasta que el nio termina el tratamiento
antibitico, no hay evidencia de que esta demora sea necesaria.

Robinson Joan L. Canadian Paediatric Society Community Paediatrics

Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee - Urinary tract
infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child
Health 2014; 19(6):315-19.
Es controvertido si la profilaxis con antibiticos est indicada para una CUGM.
En el trabajo de Ryu (2008), se demuestra que los antibiticos pre-CUGM, no
tuvieron ningn efecto en la prevencin de UTI post-CUGM.

JM Ryu. Urinary Tract Infection Following Voiding Cystourethrography. J Korean

Soc Pediatr Nephrol. 2008; 12 (2):194-201.
En las ltimas dcadas es notable la reduccin de estudios invasivos, luego de
la primera infeccin urinaria en nios, el grafico muestra un estudio realizado
en Australia, donde se observa que en los nios menores de 4 aos la solicitud
de CUGM a partir de los 2000, ha disminuido sensiblemente. Esto ocurre en
todos los pases desarrollados. No sucede lo mismo con la ecografa renal, que
no altera su frecuencia a travs de los aos.

M South Radiological investigations following urinary tract infection: changes in

Australian practice. Arch Dis Child; 2009; 94:927931.
Una centellografa renal (scan con DMSA) se puede utilizar para diagnosticar la
pielonefritis aguda (cuando se realiza durante la enfermedad aguda) e
identificar las cicatrices renales (cuando se realiza meses despus de la
enfermedad aguda).

Este mtodo requiere la exposicin a radiacin y no es probable que altere el

manejo; por lo tanto, un DMSA es principalmente til cuando el diagnstico de
infeccin urinaria aguda o recurrente est en duda.

Hoberman A. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in

Young Children. N Engl J Med 2003; 348: 195-202.
Aunque se sugiere que la identificacin de RVU puede ser importante, el RVU
no es ni necesario ni suficiente para el desarrollo de cicatrices renales. De
hecho, la literatura muestra claramente que la mayor parte de las PNA y
cicatrices renales ocurren en nios sin RVU. Debido a que el RVU no es el nico
factor de riesgo de cicatrices renales, un enfoque nico en el RVU, como ha
sido la estrategia dominante durante dcadas, es poco probable que resulte en
grandes reducciones de los tipos de cicatrices renales.

Shaikh N. Risk of Renal Scarring in Children with a First Urinary Tract Infection:
A Systematic Review. Pediatrics; 2010; 126:10841091.
RECURRENCIAS DE INFECCIN URINARIA Y RIESGO DE ESCARA.

Las ITU recurrentes desarrollan en aproximadamente el 75% de los nios cuya

primera infeccin ocurre antes de la edad de 1 ao, y en aproximadamente el
40% de las nias y el 30% de los nios que presentan despus de esta edad
Segn las guias NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE
EXCELLENCE)

IU RECURRENTE INCLUYE:

2 o ms episodios de IU Alta (PNA)

1 episodio de IU Alta + 1 o ms episodios IU Baja (cistitis)
3 o ms episodios IU Baja.
La infeccin alta se relaciona con riesgo de dao renal permanente, al contrario
la cistitis no produce afectacin renal, la distincin entre ambas en nios muy
pequeos, es sumamente difcil.
En la prctica en nios pequeos, todas se consideran como IU alta para su
manejo dado su gravedad.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection:
diagnosis, treatment and longterm management of urinary tract infection in
children. CG54, i-136. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2007.

Existe una asociacin entre la disfuncin de la vejiga (vaciamiento disfuncional,

intestinal o vesical)*, ITU, RVU y dao renal. El tratamiento moderno del RVU
grave no confiere un beneficio clnico importante en los nios. Est claro que
no todos los nios con la PNA y cicatrices renales permanentes tienen RVU y no
todos los nios con RVU (especialmente de alto grado) desarrollarn PNA y / o
cicatrices renales. No todos los nios con RVU experimentan los mismos
efectos en la tasa de UTI recurrencia y la nueva formacin de cicatrices, con o
sin profilaxis antibitica.

Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los nios con
disfuncin vesical e intestinal (DVI). Por otra parte, se sabe poco sobre la
interaccin entre DVI y el RVU. Se evaluaron las secuelas de DVI en nios con y
sin RVU. Se encontr que los nios con DVI y RVU se encuentran en mayor
riesgo de desarrollar infecciones recurrentes del tracto urinario que los nios
con RVU aislado, o con DVI aislada. Estos resultados tienen implicaciones
importantes para la deteccin y el tratamiento del RVU.
Shaikh N, Hoberman A, Keren R, et al. Recurrent Urinary Tract Infections in
Children With Bladder and Bowel Dysfunction. Pediatrics. 2016; 137 (1):
e20152982.
Las inyecciones endoscpicas para reparar el RVU, requieren mayor evaluacin
de los resultados a largo plazo, y la intervencin quirrgica temprana parece
ser un desafo. La prctica actual se centra en la realizacin de investigaciones
menos invasivas de diagnstico por imagen en los nios seleccionados, con
ms de un enfoque basado en el riesgo.

Para no tratar todos los casos de IU de la misma manera, su atencin sera

ms adecuada mediante la determinacin sobre una base caso por caso
basado en el riesgo del nio para repetir ms infecciones y dao renal
potencial, en relacin con la probabilidad de resolucin espontnea RVU. Los
nios con ms factores de riesgo deben seguirse ms de cerca.

Stylianos Roupakias. Predictive Risk Factors in Childhood Urinary Tract Infection,

Vesicoureteral Reflux, and Renal Scarring Management. Clinical Pediatrics.
2014, Vol. 53 (12): 1119 1133.
RVU y DVI (disfuncin vesical/intestinal)*son factores de riesgo para la IU
recurrente, especialmente cuando aparecen en combinacin. Estrategias para
prevenir la infeccin del tracto urinario recurrentes incluyen la profilaxis
antimicrobiana y tratamiento de DVI.

*http://www.pediatriapractica.com.ar/note.php?id=126.

Keren R. Risk Factors for Recurrent Urinary Tract Infection and Renal Scarring.
Pediatrics. 2015, 136 (1) e13-e21.
PROFILAXIS ATB?

Los resultados del ensayo RIVUR se han publicado recientemente, y

demuestran que la profilaxis con antibiticos reducen la recurrencia de
infeccin urinaria en un 50%.
La profilaxis no impidi la produccin de cicatrices renales durante los 2 aos
de seguimiento. Se realiz DMSA al inicio, y se encontr que la incidencia de
dao renal durante el seguimiento (DMSA) fue similar en los grupos: con
profilaxis, o con placebo (12% y 10%).
Y la resistencia bacteriana fue significativamente mayor en el grupo de
profilaxis (63 % vs. 19 %).
Hoberman A. et al. Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral
Reflux. The RIVUR Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 370:2367-2376.
Los beneficios del tratamiento fueron mayores en los nios con ITU febril y en
aquellos con disfuncin vesical / intestinal (DVI).

Los resultados de los anlisis de subgrupos del ensayo RIVUR con un nmero
razonable de sujetos mostraron que el efecto de la profilaxis no fue
significativa en los nios con RVU grado III-IV y en ausencia de DVI. Por lo tanto,
parece que en este grupo de estudio la profilaxis fue beneficiosa para una
poblacin de pacientes diferentes, compuesto por nias (91%) con RVU de bajo
grado y DVI.

Pankaj Hari. Antibiotic prophylaxis in the management of vesicoureteric reflux:

a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pediatr Nephrol (2015)
30:479486.
Conceptos actuales sobre la profilaxis, basados en la evidencia.

Existe una fuerte correlacin entre la infeccin del tracto urinario, RVU y dao
renal.
Los nios con vas urinarias normales o sin RVU dilatacin, no se benefician de
la profilaxis.
Los nios pequeos, en su mayora nias, con RVU y dilatacin, corren el riesgo
de infeccin urinaria recurrente y dao renal adquirido y parecen beneficiarse
de la profilaxis con antibiticos.
El aumento de la resistencia bacteriana y la baja adherencia a la medicacin
prescrita es un obstculo importante para una profilaxis antibitica exitosa.
Sin embargo, los nios pequeos con dilatacin de RVU, especialmente las
nias, pueden ser el nico grupo an demostrado de beneficiarse con la
profilaxis (resultado del estudio RIVUR). Cuando se prescribe la profilaxis, es
importante para evaluar su uso regular. La creciente prevalencia de bacterias
resistentes, probablemente obligan a ser ms restrictivas en el uso de la
profilaxis con antibiticos en el futuro. Ello Tambin hace que sea esencial
tener en cuenta otras opciones y medidas para reducir el riesgo de recurrencia
de la IU en nios susceptibles, tales como la correccin quirrgica del RVU, el
entrenamiento en el funcionamiento de la vejiga y del intestino (DVI), o la
circuncisin en los bebs varones con dilatacin de RVU.
Per Brandstrm. Long-term, low-dose prophylaxis against urinary tract
infections in young children. Pediatr Nephrol (2015) 30:425432.