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Facultad de Medicina - Campus Parral.

De los estados doloros que afectan al ser humano, la cefalea es la que ocurre con
ms frecuencia, existen diversos tipos de cefaleas que incluso hay clnicas
especiales para el tratado de estas y mayormente de deben a causas secundarias
que meramente causas neurolgicas.

Se considera que la cara y el cuero cabelludo tienen un gran nmero de

receptores al dolor, asi como las cavidades nasal, bucal, ojos y odos resultan
sensibles puesto que cuidan el contenido enceflico y cuando resultan afectados
pueden inducir dolor.

-Consideraciones generales:

El diagnstico de cefalea generalmente de identifica por clnica, como es un

padecimiento doloroso es importante hacer semiologa detallada del dolor. Un
buen interrogatorio aporta ms informacin que la exploracin fsica, es poco
probable auscultar un solo a menos que exista una malformacin arteriovenosa
grande o en la palpacin detectar arterias hipersensibles o arteritis temporal. La
informacin ms relevante es saber si la cefalea es pulstil

o no pues indicara origen vascular (migraa). La intensidad del dolor vara segn
la tolerancia al mismo de cada paciente. As la localizacin de la misma resulta ser
unilateral en casos de migraa (66%) y acompaarse de vmito, nusea,
sensibilidad a la luz, olores y sonidos.

Lesin vascular: produce dolor localizado

Senos paranasales, piezas de dentarias, ojos y vrtebras: producen dolor difuso

Dentro de los datos tiles tambin est la forma de comienzo; las variaciones del
dolor con el paso del tiempo y la duracin de la cefalea en relacin con un solo
ataque tal es el ejemplo de una cefalea por una hemorragia subaracnoidea a
causa de un aneurisma roto como ataque sbito a una cefalea por meningitis de
manera gradual. La migraa tpica aparece en las primeras horas de la maana
alcanzando un pico mximo a los 39 minutos durando hasta por 72 horas o ms.
La cefalea por tumor intracraneal aparece en cualquier momento del da o de la
noche, llegando a interrumpir el sueo, variando intensidades y duracin
dependiente del aumento de la presin intracraneal. Existen cefaleas por tensin
asociadas a enfermedades depresivas.

-Estructuras craneales sensibles al dolor:

Los conocimientos sobre la cefalea aumentaron durante las operaciones

cerebrales de Ray y Wolff e informaron que solo son sensibles al dolor ciertos
elementos del crneo:
 1) piel, tejido subcutneo, msculos, arterias extracraneales y periostio
craneal
2) elementos delicados del ojo, odo, cavidades nasales y senos paranasales
3) senos venosos intracraneales
4) partes de la duramadre
5) arteria menngea media y temporal superficial
6) nervios ptico, oculomotor, trigmino, glosofarngeo, vago y primeros 3
nervios cervicales

En resumen: el dolor proveniente de las estructuras supratentoriales se refiere

haciendo 2/3 anteriores de la cabeza es decir hacia el territorio del inervacin
sensitiva de la primera y la segunda divisiones del nervio trigmino y y de las
estructuras infratentoriales se refiere hacia la bveda craneal y el dorso de la
cabeza y el cuello por las races cervicales. Los estmulos sensitivos del trigmino
conversin neuronas de segundo orden a nivel de C2 y esto permite que el dolor
del cuello y las regiones occipitales irradie a la frente y viceversa.

-Mecanismos del dolor craneal:

En base a Ray y Wolff las lesiones intracraneales que ocupan espacio producen
cefalea solo en una posicin que deforma, desplaza y ejerce traccin sobre los
vasos sanguneos y las estructuras durales en la base del crneo y esto eleva la
presin intracraneal.

Para Harold Wolff la migraa se atribuye a la dilatacin de arterias extracraneales

y la cefalea de origen intracraneal es de origen intra o extracraneal.una infeccin o
bloqueo de los senos paranasales se acompaa de dolor localizado en el rea del
seno afectado. Si se trata de una sinusitis frontal y etmoidal el dolor empeora al
despertarse y cede cuando el sujeto se encuentra de pie; lo contrario con una
sinusitis maxilar o esfenoidal, atribuible al llenado y vaciamiento de los mismos
senos.

La cefalea de origen ocular se localiza en la frente o regiones temporales, de

origen sostenido y el empleo prolongado de los ojos en el trabajo, la correccin del
error resuelve este tipo de cefalea.

-Principales variantes de la migraa:

-Causa y patogenia de la migraa:

Hasta hoy no ha sido posible establecer una teora solida sobre la causa y
patogenia de la migraa.

Es claro que intervienen factores genticos, aunque se desconoce la manera en

que este se manifiesta con periocidad en un dficit neurolgico regional. Para
Harold y Wolff la cefalea se debe a una distensin y pulsatilidad excesiva de las
ramas de la arteria cartida externa.

Woods demostr en una TAC PET que existe una reduccin del flujo sanguneo
que inicia en la corteza occipital y se expande con lentitud hacia ambos lados, y
esta disminucin del flujo es la que genera el aura en la migraa generando un
crculo vicioso, puesto que al estmulo doloroso existe vasoespamos, generando
una hipoperfusin que a su vez genera ms dolor.

TRATAMIENTO

Est dividido en dos partes: control y prevencin. El momento de iniciar el

tratamiento de un ataque es durante el prdromo neurolgico o al momento del
comienzo de la cefalea, el paciente ya sabe que si es una cefalea leve el cido
acetilsaliclico, acetaminofn o AINES bastan para controlar el dolor. En ataques
intensos los frmacos ms eficaces son el sumatriptn o agonistas serotonnicos:
zolmitriptn, rizatriptn, naratriptn, almotriptn.

Alcaloides del cornezuelo del centeno: tartrato de ergotamina y dihidroergotamina

(DHE).

Una sola dosis de 6 mg de sumatriptn, suministrada por va subcutnea, tiene l

misma eficacia y es un tratamiento bien tolerado para los ataques de migraa,
est disponible en un aerosol intranasal, que es en particular til en pacientes con
nusea y vmito.

La ergotamina tiene accin vasoconstrictora, se toma en forma de tableta sin

cubierta de 1 a 2 mg de tartrato de ergotamina, mantenido bajo la lengua o en
combinacin con cafena 100 mg potencia los efectos. No es recomendable repetir
su uso porque puede ocasionar cefaleas duraderas o diarias. Una sola dosis oral
de prometacina, de 50 mg, o metoclopramida, de 20 mg, suministradas con la
ergotamina, relaja al paciente y alivia las nuseas y vmitos. En las personas en
quienes el vmito impide la administracin oral se recomienda la ergotamina por
supositorio rectal o DHE por aerosol nasal o inhalador.

Un problema importante es el riesgo de EVC por agonistas serotonnicos en

sujetos con aura visual, ser mejor no utilizar agonistas serotoninicos ni derivados
del cornezuelo del centeno si el aura es constante y duradera, incluidas las
visuales particularmente las que se acompaan de hemiparesias, afasia o vrtigo,
somnolencia o diplopa.

En casos graves en los que fallaron los medicamentos es efectiva la

metoclopramida de 10 mg IV seguida de dihidroergotamina de 0.5 a 1 mg IV cada
8 hrs durante dos das.

Medicamentos auxiliares: Metoclopramida, Proclorperazina, Clorpromazina,

Cetorolaco, Lidocana intranasal.

En personas sanas no se recomienda usar ms de 10-15 mg de ergotamina o 6

mg de DHE por semana.

Tratamiento preventivo

Bloqueadores B, Anticonvulsivos, Antidepresivos tricclicos.

Propanolol inicio 10-20 mg 2-3 da hasta 240 mg/da

Atenolol 40-160 mg/da

Metropolol 100-200 mg/ da

Verapamilo 320-480 md/da

Nifedipina 90-360 mg/da

cido Valproico 250 mg 3-4 veces al da

Indometacina 150-200 mg/ da utilizada en

Ciproheptadina 4-16 mg/ da migraa perimenstrual

El tratamiento ms reciente para cefaleas, migraosa y tensional es la inyeccin

de toxina botulnica en los temporales.

Cefalea en brotes (racimos)

Cefalalgia paroxstica nocturna, Neuralgia migraosa, Cefalalgia histamnica,

Migraa roja, Eritromelalgia de la cabeza. Aparece predominantemente en varones
adultos jvenes (20-50 aos); relacin varn-mujer 5:1. Se distingue por su
localizacin orbitaria unilateral, el dolor de percibe en la profundidad y alrededor
del ojo, intenso y no pulstil, se refiere hacia la frente, regin temporal y mejilla;
recurre por las noches entre 1 y 2 hr despus de iniciado el sueo. La cefalea
recurre con marcada irregularidad cada da por periodos que duran hasta 6 a 12
semanas, tras la cual se observa la desaparicin completa por meses o incluso
aos.

Se identifica por algunos fenmenos vasomotores concomitantes como bloqueo

de fosas nasales, rinorrea, hiperemia conjuntival, lagrimeo, miosis y rubor y edema
de los carrillos que dura un promedio de 45 min, ligera ptosis en el lado del dolor
orbitario. La arteria temporal ipsilateral puede tornarse prominente e hipersensible
durante los ataques.

El dolor de un ataque determinado puede desaparecer con la misma rapidez con

que inicio o desvanecerse en forma gradual, casi siempre est afectada la misma
orbita. Suele ser tan caracterstico que no se puede confundir con ninguna otra
enfermedad, no obstante los que no estn familiarizados pueden sospechar el
diagnstico de migraa, neuralgia del trigmino aneurisma carotidea, arteritis
temporal.

Deben distinguirse tambin el sndrome de Tolosa-Hunt de dolor ocular, las

parlisis motoras oculares y el sndrome paratrigeminiano de Raeder, que consiste
en paroxismos de dolor un poco parecidos a los del tic doloroso en su distribucin
por las divisiones oftlmica y maxilar superior del quinto nervio.

Variantes de la cefalea en racimo (cefalalgias autnomas del trigmino)

Neuralgia Esfenopalatina: Dolor paroxstico por detrs del ojo, nariz, maxilar
superior o regin temporal acompaados por sensacin de oclusin de la fosa
nasal ipsolateral o fotofobia.

Cefalea inferior en brotes: con irradiacin infraorbitaria del dolor, sndrome de

Horner parcial ipsolateral e hiperhidrosis ipsolateral

Hemicrania paroxstica crnica: unilateral, corta duracin, regin temporoorbitaria,

acompaada de hiperemia conjuntival, rinorrea y a veces Sx de Horner, ms
comn en mujeres 3:1, pudiera er la manifestacin lesiones cercanas al seno
cavernoso o en la fosa posterior del crneo . Responde de manera notable a la
administracin de Indometacina 25-50 mg 3 veces al da.
Diferencias:

Tratamiento:

La inhalacin de oxgeno al 100% por mascarilla durante 10-15 min al inicio de la

cefaleapuede anular el ataque, es posible detener un ciclo de brotes con
verapamilo son dosis inicial de 80 mg cuatro veces al da que se aumenta en el
transcurso de los das, se recomienda vigilancia ECG.

Los ataques nocturnos se pueden combatir con una sola dosis anticipada de
ergotamina a la hora de acostarse (2 mg). La lidocana intranasal o el sumatriptn
se pueden usar para suprimir un ataque agudo.

Cefalea Tensional

Variedad ms comn de cefalea casi siempre es bilateral con predominancia

occipitonucal, temporal o frontal. El dolor se describe como sordo y molesto, estn
ausentes la calidad pulstil persistente, nausea, fotofobia, fonofobia y la
lateralizacin. No interfiere de modo adverso con las actividades diarias; es el
nico tipo de cefalea que muestra la peculiaridad de persistir todo el da, da tras
da por lapsos prolongados.

Es ms frecuente en mujeres, rara vez inicia durante la infancia o adolescencia.

Todos los casos de cefaleas prolongadas se presentan en la ansiedad o depresin
crnica.

Tratamiento de la cefalea tensional: Responde mejor al uso de frmacos que

alivian la ansiedad o la depresin. La ergotamina y el propanolol no son efectivos.

Cefalea postraumtica: las cefaleas graves, crnicas, continuas o intermitentes

son el sntoma fundamental de sndromes postraumticos. Se puede observar
despus de un traumatismo craenocefalico.

La cefalea del hematoma subdural crnico es profunda, sorda, sostenida unilateral

o generalizada y suele acompaarse o ir seguida de somnolencia, confusin,
estupor y hemiparesia fluctuante.
En hematomas subdurales agudos sigue un empeoramiento a los cambios de
posicin en algunos pacientes despus de estar en decbito dorsal o girar la
cabeza hacia un lado. La frecuencia e intensidad de la cefalea y otros sntomas
aumentan en el curso de semanas o meses. El diagnostico se confirma por TC y
RM.

La cefalea es un aspecto destacado de un sndrome que cisiste en vrtigos, fatiga,

insomnio, nerviosismo, temblor, irritabilidad, incapacidad para concentrarse y
tendencia al llanto que se conoce como inestabilidad nerviosa postraumtica [dolor
que dura ms de 3 meses despus de la lesin]

Cefaleas de los tumores cerebrales

Surge solamente si el tumor desplaza grandes vasos cerebrales o loquea el flujo

de LCR. El dolor no tiene caractersticas especficas, los ataques de dolor duran
de minutos hasta 1 h o ms, la actividad fsica y los cambios posturales de la
cabeza pueden precipitar el dolor. Si es unilateral el dolor siempre se presenta del
lado del tumor.

Cefaleas de la arteritis temporal

Enfermedad inflamatoria de las arterias craneales en ancianos de 55 a 65 aos. A

partir de un estado de salud normal el individuo desarrolla una cefalea cada vez
ms intensa pulstil. Se localiza con frecuencia en el sitio de las arterias
afectadas, las arterias temporal superficial y otras suelen hallarse engrosadas
hipersensibles y carentes de pulso. En los casos graves se describe claudicacin
del maxilar inferior, y ndulos isqumicos en el cuero cabelludo, con ulceracin de
la piel suprayacente.

La importancia del diagnstico oportuno se relaciona con la amenaza de ceguera

por trombosis de las arterias oftlmicas. Por esta razn la sospecha temprana de
arteritis craneal debe llevar a la inmediata administracin de corticoesteroides y
luego a la biopsia de la arteria apropiada del cuero cabelludo.

Tratamiento: prednisona 46-60 mg/da en una dosis simple o dividida en periodos

de varias semanas, con reduccin gradual a valores de 10 a 20 mg/da.

VARIEDADES ESPECIALES DE CEFALEA

Cefalea por tensin baja y despus de Puncin Raqudea

La cefalea se vincula con la muy marcada reduccin de la presin del

compartimiento del LCR, lo que causa traccin de los vasos sanguneos
craneales. Si se asume una posicin supina el dolor craneal se alivia casi de
inmediato y se elimina el vmito.

Migraa Menstrual

Disminucin de los niveles de estradiol a finales de la fase lutenica Suele

reaccionar a la administracin de AINES 3 das antes del periodo menstrual. La
manipulacin del ciclo menstrual hormonal con danazol o estradiol tambin resulta
eficaz.

Tos y Cefalea de Esfuerzo

Dolor craneal transitorio muy intenso al toser, estornudar o rer intensamente, se

percibe en la frente, unilateral o bilateral.

Es un estado idioptico benigno se encuentra presin de LCR normal. La

compresin yugular bilateral puede inducir un ataque. Los pacientes tienen
algunas veces enfermedad intracraneal, malformacin arteriovenosa,
malformacin de Chiari, impresin basilar o tumor.

Cefalea de Tronido

Es la cefalea de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma

sacciforme. El trastorno proviene de la apopleja hipofisaria, trombosis venosa
cerebral, diseccin de arterias cervicales, crisis de hipertensin.

El diagnostico se esclarece cuando despus de practicar puncin lumbar y

mtodos de imagenologia cerebral para excluir hemorragia y aneurisma. Se trata
de un cuadro benigno.

Cefalea Eritrocianotica

Pulstil intensa generalizada con enrojecimiento de la cara y manos,

adormecimiento de los dedos.

Situaciones en las que se presenta: Mastocitosis, tumores carcinoides, secretores

de serotinina, tumores de los islotes pancreticos, feocromocitoma.

Cefalea relacionada con enfermedades de la columna vertebral

Su mecanismo no es claro. Se presenta por lesiones causales, como la artropata

cigoapofisaria, atrapamiento de la raz dorsal C2, calcificacin del ligamento
amarillo, hipertrofia del ligamento longitudinal posterior y artritis reumatoide.
OTROS DOLORES CRANEOFACIALES

Neuralgia del Trigmino (Tic doloroso)

Dolor pulstil intenso en la distribucin de las divisiones mandibular y maxilar.

Puede ser tan intenso que el paciente presenta movimientos involuntarios. Inicio
del dolor al estimular ciertas zonas de la cara, labios o encas [zonas
desencadenantes], puede presentarse perdida sensitiva o motora.

Tratamiento:

Fenitona 300-400mg/ da

Acid valproico 800- 1200 mg/ da

Clonazepam 2-6 mg/ da

Gabapentina 300-900 mg/ da

Pregabalina 150-300 mg/ da

Carbamazepina 600-1200 mg/ da

Baclofeno en personas que no toleran la carbamazepina o la gabapentina.

Neuralgia Glosofarngea

Dolor intenso y paroxstico. Se origina en la garganta y lo provoca la deglucin,

tambin el hablar, masticar, bostezar, rer. Representa la nica neuralgia
craneofacial que se puede acompaar de bradicardia. Es til probar
carbamazepina, gabapentina o baclofeno.

Cefalea de Origen Troclear

Dolor periorbitario que nace de la porcin superomedial de la rbita. El dolor

empeora por la aduccin y elevacin del globo de la mitad afectada y en direccin
al musculo La inyeccin de corticoesteroides en la polea alivia el dolor.

Neuralgia occipital

Dolor paroxstico en la distribucin de los nervios occipitales puede haber

hipersensibilidad. La deteccin de hipoestesia torna la posibilidad de una
neuropata por atrapamiento.

Carbamazepina y Gabapentina pueden brindar cierto alivio el bloqueo de nervios

con lidocana puede abolir el dolor.