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CAMPOS, R. O.

ARTIGOS ORIGINAIS

Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos


servios substitutivos de Sade Mental
Clinical ptractice: denied words on clinical practices in Mental Health
substitutive services

Rosana Onocko Campos1

RESUMO

Este artigo analisa algumas dificuldades e entraves encontrados no


Movimento sanitrio brasileiro, para a discusso sobre modelagens clnicas
nos servios pblicos de sade. Essa questo analisada em relao a rea
de sade mental e suas especificidades. Propem-se alguns eixos temticos
para subsidiar a reformulao da clnica nos equipamentos substitutivos
do Sistema nico de Sade (SUS). A nfase colocada na interface com a
subjetividade das equipes profissionais que neles trabalham e no papel de
suporte do apoiador (supervisor) institucional.

PALAVRAS-CHAVES: planejamento e gesto em sade, clnica em sade mental,


servios substitutivos, subjetividade nas organizaes.

ABSTRACT

This paper analyzes some difficulties and obstacles faced by the Brazilian
Sanitary Movement in the discussion of clinical modeling in public health
care services. The issue is analyzed with focus on the mental health area
and its particularities. Some thematic frameworks are proposed to support
the reformulation of the Clinical practice in substitutive equipment to the
SUS Unified Health Care System. The proposals focus on the interface
1
Dra. em Sade Coletiva Departamento
de Medicina Preventiva e Social da
with the subjectivity within the system's professional teams, and on the
Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp role of institutional supporters (supervisors).
Rua Amrico de Campos 93 Cidade
universitria Campinas/ SP KEY WORDS: health-care planning and management, mental health clinical
e-mail: rosanaoc@mpc.com.br practice, substitutive service, subjectivity in organizations.

98 SadeemDebate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 98-111, maio/ago. 2001


Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de sade mental

INTRODUO Na Amrica Latina, desde a d- A dimenso social continua cin-


cada de sessenta, desenvolveu-se dida, pois agora se pode olhar e at
Nas ltimas dcadas, poucos tra- com grande nfase a epidemiologia escutar as comunidades, mas elas
balhos no campo sanitrio brasilei- social, que deriva em uma medici- no se encarnam em doentes con-
ro levantaram a importncia da cl- na social, a qual no conseguiu de- cretos. No Brasil, aps a criao do
nica nos servios pblicos de sa- senvolver uma proposta clnica. Sistema nico de Sade (SUS), apa-
de. Contudo, poderamos reconhe- Neste caso, o escopo do olhar abriu- rece a figura do conselheiro: o su-
cer que as questes mdicas e sani- se tanto que j no mais enxergava jeito com voz. Contudo, apesar de
trias encontram-se interligadas os indivduos: os problemas de sa- um cidado comum ter direitos ga-
desde o sculo XVIII (Snow, Vigiln- de seriam problemas dos grupos e rantidos no Conselho Local e, ain-
cia Sanitria alem, Wirchow, etc.). comunidades. E deve-se reconhecer da, poder ser ouvido como conse-
Segundo Foucault (1989) a es- que, apesar das crticas empreendi- lheiro, ter pouco a nos dizer sobre
truturao da clnica contempor-
das pela medicina social clnica a doena de seu filho quando se en-
nea aconteceu no sculo XIX, e, pelo
contrar na fila do Centro de Sade.
menos na Frana, a clnica moder-
Os cidados devem ser escutados;
na se constitui sobre bases anto-
os doentes, nem tanto.
mo-patolgicas e morfolgicas, ou
seja, desde a sua origem estrutura- NA AMRICA LATINA, DESDE A DCADA O Planejamento em Sade, em
seu processo de constituio disci-
se como um certo olhar. DE SESSENTA, DESENVOLVEU-SE COM plinar no interior da Sade Coletiva
J no comeo do sculo XX, com
GRANDE NFASE A EPIDEMIOLOGIA SOCIAL, Brasileira, manteve-se, em geral,
as elaboraes de Freud, a escuta
afastado das questes clnicas, com-
entra em cena: o pai da psicanlise QUE DERIVA EM UMA MEDICINA SOCIAL,
partilhando, assim, caractersticas
dir que as histricas tm o que di-
A QUAL NO CONSEGUIU DESENVOLVER gerais do campo da Sade Coletiva
zer. O advento da psicanlise o res-
UMA PROPOSTA CLNICA (Onocko, 2001). Contudo, no mbi-
gate da escuta. Mas essa escuta per-
to dos servios assistenciais de Sa-
manecer at hoje descolada do
de, quando samos do aspecto tele-
olho que examina.
Freud inventa o espao psica- olgico e chegamos ao operativo,

naltico no movimento de ruptura (pela reduo do social com que a nos deparamos sempre com uma

com a rotina da consulta mdica e clnica opera), a prpria medicina escolha clnica.
a entrevista teraputica. Aquilo que, social, constituda ela mesma sobre Estamos chamando, aqui, de cl-
como costume sustenta o vnculo bases epidemiolgicas, atribuiu-se nica s prticas no somente mdi-
estabelecido no face a face fica ago- o direito de definir necessidades cas, mas de todas as profisses que
ra suspenso: o olhar, a presena fron- sociais, estruturando-se tambm lidam no dia-a-dia com diagnstico,
tal dos corpos, sua semitica postu- como um certo olhar. Neste enfo- tratamento, reabilitao e preveno
ral e gestual (KES, 1997: 50). As- que podem ser olhados grupos de secundria. Isto refora o argumen-
sim, criam-se settings diferentes risco e comunidades, que jazem a to sobre a especificidade do Planeja-
para escutar e para ver. O doente nossa frente para que desvendemos mento em Sade: quem quer contri-
tambm, e nesse mesmo movimen- seus segredos e necessidades, mu- buir para planejar mudanas em ser-
to, cindido na suas dimenses sub- dando de escala: igual maca de vios de sade deve dispor de um
jetiva e biolgica. qualquer consultrio mdico. certo leque de modelos clnicos, e isto

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uma questo de eficcia. Se o Pla- Essa reflexo sobre a clnica servios de sade? Como se fossem
nejamento em Sade quer ser eficaz no pode ser amarrada s vises estabelecimentos e organizaes
promovendo mudanas nos servios, reducionistas predominantes no passveis de serem submetidos a
ele precisa, necessariamente, de uma discurso sanitrio. A tradio des- tcnicas gerenciais, de maneira se-
interlocuo com a clnica. sa rea tem tratado a clnica como melhante s fbricas de sapatos ou
Campos (2000) defende que os uma prtica que no interessa ao aos servios de txi.
servios de sade tm uma dupla fi- campo dos nossos saberes efetivos Uma evidncia disto pode ser en-
nalidade: produzir valores de uso prvios. Mais ainda, s vezes ela contrada na contratao de geren-
(prticas produtoras de sade, cura- aparece como oposta e estrutural- tes sem nenhuma vinculao pr-
doras, cuidadoras e preventivas) e mente contraposta preveno e via com a Sade para dirigir gran-
sujeitos trabalhadores mais autno- promoo da sade. des estabelecimentos assistenciais.
mos e prazeirosos. Pensamos o Pla- Contudo, deve-se reconhecer que No melhor dos casos, os planejado-
nejamento em Sade como dispositi- uma parte da eficcia da Sade Co- res tm tratado os servios de sa-
vo (Onocko, 1998). Aquilo que, segun- de como organizaes de tipo pro-
do Julliem (1998) propicia, faz advir, fissional, em cujo caso tratar-se-ia
ou, segundo Baremblitt (1994), abre de intervenes a nvel da cultura
espaos para a criao do novo par- organizacional, ou comunicativa
metro. Assim sendo, ele se constitui A TRADIO DESSA REA TEM (Rivera, 1996). Partindo desse olhar,
como uma prxis que visa produ-
1
TRATADO A CLNICA COMO UMA tratar-se-ia de enxertar novos va-
o e no somente ao, e defende- lores na organizao (como se isso
PRTICA QUE NO INTERESSA
mos que essa produo pode, muito pudesse ser conseguido indepen-
bem, ser compromissada com essa AO CAMPO DOS NOSSOS dentemente das formas de subjeti-
dupla finalidade. Assumir tal postu- vao ali vigentes), e de impor limi-
SABERES EFETIVOS PRVIOS
ra trar conseqncias impactantes tes ao reconhecimento do poder di-
sobre nossa prtica como planejado- ferenciado que os mdicos detm
res. preciso resgatar para o Plane- nas organizaes de Sade (o que
jamento em Sade uma preocupao acaba por reforar o patrimnio ex-
fundamental com os sujeitos que tra- letiva depende, em alguma medida, clusivo dos mdicos sobre a clnica,
balham nos servios de sade, com a dos que tratam. Alguns autores pro- e sustenta a degradao das prti-
finalidade de subsidiar um exerccio puseram-se a falar em processo de cas clnicas sob a forma de procedi-
profissional que estimule novas ma- sade/ doena/ ateno (Menendez, mentos mdicos).
neiras de subjetivao, e tambm, 1992), e, assim, a nosso ver, recolo- Para a tradio da sade coleti-
uma preocupao com o desenvolvi- caram certa nfase nos servios as- va, a clnica tradicional opera pre-
mento de uma reflexo sobre as mo- sistenciais. Mas, como a rea de Pla- dominantemente no setting indi-
delagens clnicas que possam se cons- nejamento, mesmo no interior da vidual, do encontro singular. Sendo
tituir em suporte para novas prticas. Sade Coletiva, tem se ocupado dos que a prpria rea de Sade Coleti-

1
Chamamos de prxis este fazer no qual os outros so visados como seres autnomos(...) A prxis por certo uma atividade consciente, s
podendo existir na lucidez; mas ela diferente da aplicao de um saber preliminar (no podendo justificar-se pela invocao de um tal saber
o que no significa que ela no possa justificar-se) (Castoriadis 1986: 95).

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va estruturou-se contrapondo as serialidade, o que h de comum entra na vida do sujeito, mas nun-
prticas coletivas s individuais, nos casos. Nem sempre trabalha ca o desloca totalmente. Seu Joo
compreensvel que o tema da clni- com riscos, ainda que devesse; est doente e continua a ser tra-
ca tenha ficado fora de foco para a est focada no curar, no na pre- balhador metalrgico, obsessivo,
maioria dos sanitaristas. veno, nem na reabilitao. In- pai, etc. Nem na pior das doen-
Pensamos que uma reflexo so- tervir sobre o prognstico dos ca- as, nem beira da morte, pode-
bre a clnica se faz necessria se sos cada vez menos freqente. ramos, nunca, ser totalmente re-
pretendemos avanar na discusso O sujeito reduzido a uma doen- duzidos condio de objeto. O
sobre a eficcia. Campos (1997) pro- a, no melhor dos casos, ou a um sujeito sempre biolgico, social,
ps as seguintes categorias para rgo doente. Contudo, e indepen- e subjetivo. O sujeito tambm his-
repensar a clnica: dentemente de sua nfase no bio- trico: as demandas mudam no
lgico, podemos reconhecer esta tempo, pois h valores, desejos que
Clnica degradada: queixa-condu-
como a clnica dos especialistas, so construdos socialmente e cri-
ta, no avalia riscos, no trata a
am necessidades novas que apare-
doena, trata sintomas. a Clni-
cem como demandas. Assim, clni-
ca mais comum nos Pronto-aten-
ca ampliada seria aquela que incor-
dimentos, mas, tambm a de
porasse nos seus saberes e incum-
grande parte de nossa ateno
PENSAMOS QUE UMA bncias a avaliao de risco, no
demanda (encaixes ou programa-
somente epidemiolgico, mas tam-
das) em muitos outros servios.
REFLEXO SOBRE A CLNICA
bm social e subjetivo, do usurio
esta a clnica da eficincia: produz SE FAZ NECESSRIA SE ou grupo em questo. Responsabi-
muitos procedimentos (consultas),
PRETENDEMOS AVANAR lizando-se no somente pelo que a
porm, com muito pouco questio-
epidemiologia tem definido como
namento sobre a eficcia (de fato, NA DISCUSSO SOBRE A EFICCIA
necessidades, mas tambm pelas
que grau de produo de sade
demandas concretas dos usurios.
acontece nessas consultas?).
Campos (2000) entende que as de-
Deve-se reconhecer que, aps a mandas so tambm manifestao
crio do SUS, a clnica adquiriu que estritamente protegidos nos
concreta de necessidades sociais
tambm um valor ideolgico: ter seus corpus profissionais, j no
produzidas pelo jogo social e hist-
acesso equivale a possuir cidada- podem fazer prxis na prpria
rico, que foram se constituindo, e
nia. Mas, quase ningum se inter- prtica e verificar a eficcia do que
que aparecem na sua singulariza-
roga sobre quais tipos de cuida- produzem. Toda vez que a clnica
o. evidente que para desenvol-
dos se tem acesso. Assim, a de- fica fortemente amarrada a pres-
ver este tipo de clnica a formao
gradao da clnica tem sido esti- cries tcnicas, restringe-se sua
do super-especialista fica estreita,
mulada por essa associao de possibilidade de ampliao. Na
pois esta proposta gera tenso nas
valores transcendentes: o acesso Sade Mental, alguns, em nome
barreiras disciplinares, estimulan-
do cidado e a eficincia. Parado- da clnica, efetivam tais prticas.
do o trabalho em equipe. Trabalho
xo da extenso de direitos! Clnica ampliada: (clnica do su- este que vem acontecer como uma
Clnica tradicional: trata das do- jeito) a doena nunca ocuparia nova prxis e no mais como aquele
enas enquanto ontologia, na sua todo o lugar do sujeito, a doena lugar idealizado, utpico e que nin-

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gum teria visitado jamais, da Assim, aps a criao do SUS, das vezes, entendida como a nega-
equipe transdisciplinar perfeita. fortaleceu-se a crtica ao modelo de o da existncia da doena, o que
tratamento asilar, com tudo o que em momento algum cogitado (...)
Para o Planejamento em Sade
ele acarreta de submisso, isola- (Amarante, Idem: 84).
vir a ser uma prxis preocupada
mento e discriminao negativa. O Esta influncia, em muitos casos
com o mundo das finalidades e com
mpeto da Luta Antimanicomial mal interpretada como abolio da
a eficcia, preciso que ns, plane-
criou focos de cegueira, espaos re- doena e da clnica, tem contribudo
jadores da Sade Coletiva, no con-
calcados, nossos prprios pactos para um certo esvaziamento da dis-
tinuemos surdos s questes rela-
denegatrios.2 Nisso, nossa luta se cusso sobre a clnica nos servios
tivas aos modelos clnicos. Dever-
assemelha a toda luta. substitutivos de sade mental.
amos desenvolver reflexes sobre a
Como lembra Amarante (1996), Na nossa experincia, com super-
clnica nas suas mltiplas especia-
na inspirao basagliana a doena viso institucional de vrios servios
lidades: assim, na Sade Mental, ou de sade mental nos ltimos anos,
colocada entre parnteses, o olhar
no combate s drogas, ou na Sade temos a impresso de que a doena
da criana, ou da famlia, ou da no foi colocada entre parnteses,
mulher, a clnica deveria ser sem- para recolocar o foco no doente, a
pre interrogada luz da sua produ- SE A CONSTITUIO DA CLNICA doena foi negada, negligenciada,
o, da sua eficcia. O substantivo oculta por trs dos vus de um dis-
NO ESPAO DOS SERVIOS PBLICOS
clnica seria, assim, sempre plural curso que, s vezes, e lamentavelmen-
e adjetivado (Campos, 1997). DE SADE RELACIONA-SE COM
te, transformou-se em ideolgico.
SUA PRODUO SOCIAL E HISTRICA, Nesta linha, possvel reconhecer no
discurso de alguns membros da co-
NOS SERVIOS DE SADE MENTAL
O ESPAO DA CLNICA NA ORGANIZAO munidade antimanicomial certa ide-
DE SERVIOS SUBSTITUTIVOS DE ENCONTRAREMOS UMA alizao da loucura, negao das di-
SADE MENTAL: UM CONJUNTO VAZIO? ficuldades concretas e materiais do
SITUAO SEMELHANTE
que significa viver como portador de
Se a constituio da clnica no sofrimento psquico e minimizao do
espao dos servios pblicos de sa- verdadeiro sofrimento que se encar-
de relaciona-se com sua produo deixa de ser exclusivamente tcni- na nesses pacientes, por exemplo, no
social e histrica, nos servios de co, exclusivamente clnico. Ento, surto psictico.
sade mental encontraremos uma o doente, a pessoa o objetivo do Na contramo, um sendeiro que
situao semelhante, ainda que ne- trabalho, e no a doena. Desta for- se bifurca: em nome da doena e da
les possam ser reconhecidas outras ma a nfase colocada no processo clnica os idelogos da psiquiatria
influncias, diretamente vinculadas de inveno da sade e de repro- organicista continuam a sustentar
sua especificidade e crtica do duo social do paciente. Mas, nos teses bizarras, como a da origem
sistema manicomial que marcou diz tambm esse autor: a operao puramente gentica, o tratamento
fortemente essa rea. colocar entre parnteses , muitas condutista que repete o asilo fora

2
Chamo de pacto denegatrio a formao intermediria genrica que, em qualquer vnculo (...) conduz irremediavelmente ao recalque, recusa,
ou reprovao (...) o que pudesse questionar a formao e a manuteno desse vnculo e dos investimentos do que objeto (Kas, 1991: 27).

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dele, a continuidade das camisas de vios asilares vo sendo substitu- o servio contribui para dissociar
fora e, lamentavelmente, at do dos por outros equipamentos: Cen- ainda mais. Remdio com psiquia-
eletrochoque. tros de Ateno Psicossocial (CAPS), tra. Escuta com psiclogo. Traba-
E, alguns psicanalistas que, ain- Ncleos de Ateno Psicossocial lho com o terapeuta-ocupacional.
da que bem intencionados, preten- (NAPS), Hospitais Dia (HD), equipes Intercorrncia clnica, outra: no
dem transformar todo servio de de sade mental no Programa Sa- conosco. Surto? Vai ter que internar.
sade em uma reproduo do con- de da Famlia, etc. Desejamos des- Claro, nem todos os lugares fun-
sultrio particular, como se o salto tacar alguns entraves que identifi- cionam exatamente assim, estamos
entre pblico e privado pudesse ser camos neles, pois, pensamos, no procurando reconhecer alguns en-
dado sem conseqncias. Opera-se, se devem a uma concepo tcnica traves, e sugerir algumas linhas de
em algumas abordagens, certa neu- sobre a organizao do trabalho, reflexo para serem aprofundadas.
rotizao do psictico: nada se mas a uma impossibilidade que se No fundo, essa uma postura
sabe, o sujeito tem que demandar, constitui no intermedirio das rela- clnica: crer que fazer consciente
tomar decises e advir. Ora, se um algumas coisas resolve outras.
psictico pudesse fazer isso no pre- Como disse Japiassu: a conscin-
cisaria de servios especiais. Sem cia no imediata, porm mediata;
dvida, existem concepes clnicas
REMDIO COM PSIQUIATRA. no uma fonte, mas uma tarefa, a
embasando essas prticas. O que se ESCUTA COM PSICLOGO. tarefa de tornar-se consciente, mais
quer ressaltar a necessidade de se TRABALHO COM O consciente (Japiassu, 1990:10).
ampliar o debate sobre a clnica pos-
svel no servio pblico de Sade
TERAPEUTA-OCUPACIONAL.
Mental. Particulamente sobre uma INTERCORRNCIA CLNICA, OUTRA: ALGUNS EIXOS PARA PENSAR A CLNICA NA
clnica das psicoses. ORGANIZAO DOS SERVIOS
NO CONOSCO. SURTO?
No interregno, continuam sofren- SUBSTITUTIVOS NA REDE PBLICA:
do milhares de pacientes psicticos. VAI TER QUE INTERNAR
Apesar de tudo que temos avana- No propomos estes eixos na
do, ainda, em muitos lugares do pas, pretenso de esgotar a discusso,
poucas vezes se oferece a esses usu- es entre os sujeitos que ali traba- nem de fechar uma proposta clni-
rios, como alternativa teraputica, lham e seu objeto de trabalho. As- ca nica para os servios substitu-
algo mais que remdios, uma inter- sim, coloca-se a questo da subjeti- tivos. Estamos chamando-os de ei-
nao de vez em quando, e, no me- vidade dos que tratam, de sua in- xos precisamente por identific-los
lhor dos casos, uma luta para ele sero institucional, s ameaas como ncleos temticos, em volta
tambm se engajar. Diga-se de pas- narcsicas a que so submetidos dos quais agrupam-se inmeras
sagem que, quando isso acontece, a pelo prprio fato de trabalharem prticas que ocorrem nos mais va-
conscincia da equipe, entendendo com pessoas com sofrimento psqui- riados servios. Ressalt-los como
do que se trata, e sem manipular os co (Marazino, 1989), (Kes, 1996). eixos tem a inteno de criticar a
usurios, pode vir a ser um magnfi- Colocar a doena entre parnte- naturalizao dessas prticas, res-
co recurso teraputico. ses trazer para o centro do foco o gatar seu valor de uso do ponto de
Lentamente, muito mais lenta- usurio do servio. Um usurio que vista do que, de fato, pretende ser
mente do que gostaramos, os ser- muitas vezes est dissociado, e que produzido. Destacamos a necessida-

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de de nos interrogarmos sobre o sen- acompanhados, menos de dois paci- xa. Mas gostaramos de salientar que
tido de nosso trabalho, sobre o valor entes sero encaminhados a interna- por trs dessa complexidade, locali-
de nossas prticas, sobre a eficcia. o cada ms. Ainda que sem fontes za-se uma questo fortemente entre-
de comparao, parece-nos que pos- laada com a concepo clnica que
A crise svel sustentar a tese da freqncia tenhamos da psicose. Tudo isso per-
baixa. (Pois, por exemplo, em um ou- meado pelo valor fortemente ideo-
Os equipamentos substitutivos: a tro servio que acompanhamos e que logizado de no internars.
que ser que se destinam? Ou, per- funciona ainda na lgica do ambu- Se assumirmos que o momento
guntando a partir de um referencial latrio, a taxa de 3,5% ao ms). Fica do surto constitui-se, para pacien-
do Planejamento: para que servem? claro, portanto, que os servios subs- tes e tcnicos, em um momento de
Deixando de lado a grande carn- titutivos so definitivamente efica- fundamental importncia, podere-
cia de servios destinados ateno zes em prevenir internaes. Ainda mos escapar da simples reiterao
de pacientes com problemas de dro- assim no pudemos constatar taxa do valor ideolgico e propor outras
gas e/ou lcool (pois mereceria um sadas. (...) o surto psictico, vi-
estudo particular), na maioria dos vido com enorme angstia, a fa-
casos os servios de ateno sa- lncia dos referencias que susten-
de mental vem se definindo com uma O QUE TEMOS VISTO ACONTECER COM OS tavam este indivduo. Esta quebra
vocao especial para o atendimen- USURIOS QUE ACABAM SENDO INTERNADOS joga o sujeito no medo, confuso
to de psicticos e neurticos graves. mental, perda dos limites corporais,
QUE MUITAS VEZES, A INTERNAO
Na maioria deles, tambm, se colo- nem mesmo o tempo como uma di-
cando com maior ou menor nfase a PRODUZ UMA QUEBRA DE SUA VINCULAO menso tem consistncia suficien-
necessidade de serem de fato COM O SERVIO, O QUE REDUNDA EM te: deixa de existir como tal (Car-
substitutivos internao psiqui- rozzo, 1991: 33).
POSTERIOR FRAGILIDADE E EXPOSIO AO
trica integral. Entendermos este momento colo-
Na nossa experincia pessoal, e na RISCO DE NOVAS INTERNAES car para ns a necessidade de quali-
maioria dos servios com que tivemos ficar os servios substitutivos para
contato, essa funo cumprida, com intervir na crise. E deveremos reco-
variaes, porm nunca com taxa zero zero de internao, o que talvez se nhecer que, em alguns usurios e em
de internaes. Quer dizer que, com- deva ao fato de nossa experincia algumas situaes, a necessidade de
parados os pacientes com eles mes- acontecer em servios sem leitos resguardo, proteo e conteno se-
mos, a reduo da freqncia de in- (CAPS, HD, ambulatrios). ro fortemente colocadas pelo apare-
ternaes muito importante depois O que temos visto acontecer com cimento do surto. Assim, quando o
que se vinculam a algum servio os usurios que acabam sendo inter- servio no dispe nem mesmo do
substitutivo, e considerados o mon- nados que muitas vezes, a interna- espao fsico (s vezes tambm no
tante de pacientes e a quantidade de o produz uma quebra de sua vin- do psquico, nem do tcnico) para aco-
encaminhamentos feitos para unida- culao com o servio, o que redun- lher a crise, a nica sada que pode
des de internao a taxa relativa- da em posterior fragilidade e exposi- ser enxergada pela equipe encami-
mente baixa (num servio da cidade o ao risco de novas internaes. nhar para internao.
de Campinas: 1.5 % ao ms). Isso quer A relao entre os servios de um No seu momento de maior sofri-
dizer que, de cada 100 pacientes sistema de sade mental comple- mento e fragilidade, o paciente

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exposto a uma quebra extra de seus riamente, constatamos que 70 % algo que pode ser tratado e acom-
referenciais e vnculos. Se ele j no dos casos s tiveram essa oferta de panhado e no somente abafado por
reconhece o espao, ir parar em um tratamento (ou seja, nunca tiveram grande quantidade de remdios.
espao que, de fato, ele no conhe- contato com outro tipo de servio Para isto ser suportvel a prpria
ce, entre pessoas que ele nunca viu, de sade mental) e ainda, muitos equipe precisar de cuidados. Sabe-
e ser tratado por uma equipe que deles haviam passado a maior par- mos que isto no sempre fcil no
no conhece sua histria. Desta for- te do ltimo ano internados (lem- setor pblico.
ma, a possibilidade de se produzir bro de um caso que havia passado Sustentada nessa posio clni-
da crise uma passagem para algu- em internao 8 meses), somente ca, pensamos ser possvel uma pri-
ma outra coisa fica prejudicada. que ento, eles no eram mais asi- meira diretriz para a organizao de
No melhor dos casos, se o usu- lares, pois o Sistema de financia- um sistema de sade mental. A da
rio consegue no episdio da inter- mento pretende modular interna- necessidade de trabalhar com equi-
nao se ligar de alguma maneira a es curtas (para sermos politica- pamentos no intermedirios, seno
algum da equipe de internao, verdadeiramente substitutivos: ca-
logo ele ser submetido a uma nova pazes de preservar o vnculo com
perda. O sistema coloca o imperati- seus usurios nos diversos momen-
vo (antimanicomial) dessas Unida- ESSA GRANDE PARCELA DE tos, e sob as diversas fases em que
des de Internao trabalharem na se apresenta seu sofrimento. Fugin-
PACIENTES PSICTICOS NO BRASIL
lgica de uma porta giratria: en- do da lgica do entra-e-sai e substi-
trou, melhorou, saiu. Pouqussimas VIVE NO PIOR DOS MUNDOS: tuindo-a pela da responsabilizao.
perguntas em relao a essas trs Para isto acontecer deveria ser pos-
EM NOME DA DESINSTITUCIONALIZAO,
fases: assim, uma experincia do- svel contar com um apoio institu-
lorida e inesquecvel transformar- ELES NO TM VNCULO, cional para a prpria equipe.
se-, por obra do Sistema, em mais NEM HISTRIA, OU ESPAO
um episdio banalizado. A famlia
Estamos fazendo esta anlise
pressupondo como exemplo o me- obvio que existem nas famli-
lhor dos casos, pois em grande par- mente corretos e antimanicomiais). as dos psicticos caractersticas,
te do Brasil, ainda no existindo Essa grande parcela de pacientes condies relacionadas produo
suficiente oferta de Servios subs- psicticos no Brasil vive no pior dos dessa psicose. Como trat-los fora
titutivos, grande nmero de paci- mundos: em nome da desinstituci- do manicmio, seno intervindo
entes psicticos, com longas hist- onalizao, eles no tm vnculo, nesses ncleos familiares, propici-
rias de evoluo, s conhecem nem histria, ou espao. ando o restabelecimento de vncu-
como nica experincia teraputi- A possibilidade de acompanhar los desde algum outro lugar. Sem
ca esse lamentvel entra-e-sai em a crise dos usurios est colocada esperar que se faam normticos
diversas internaes. H alguns para grande parte dos servios. Um (Hipplito, dixit, 1997); porm que
anos atrs, em um levantamento compromisso com esta questo exi- sejam capazes de gastar melhor sua
realizado numa Unidade de Inter- gir da equipe a possibilidade de prpria vida.
nao, analisando pronturios sustentar sua prpria crise. Trans- Muitas dessas famlias tm uma
numa amostra selecionada aleato- formar o surto em passagem, em relao culposa com a instituciona-

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lizao do parente. E uma sensao para se produzir um psictico), mas, do, exacerbando-se paranias), pe-
tremendamente doda e contradit- sim, com o desejo da criana. Ela dir informaes s famlias sobre os
ria entre quer-los de volta (para colocava esses pais na genealogia de usurios (a o mesmo ao avesso:
mitigar a culpa) e o medo e o inc- sua prpria paternidade. a histria no mais do sujeito, se-
modo concreto e terrvel de ter um Assim, no caso dos servios no a que sua famlia conta, e as
louco em casa. No caso dos mani- substitutivos, o objetivo declarado famlias so constrangidas a se exi-
cmios brasileiros, esta questo de evitar as perdas de laos sociais birem na frente de outras, nos as-
agravada pelo quadro de pobreza e familiares coloca o imperativo de pectos mais ntimos e dodos doi-
extrema a que esto submetidas tratar tambm as famlias. dos? de sua relao).
muitas dessas famlias. Na maioria dos servios que co- Atribumos uma parte desta di-
Penso que vrias questes da nhecemos existe algum espao des- ficuldade falta de formao; di-
clnica de crianas de Franois Dol- tinado a trabalhar com famlias. fcil trabalhar com famlias, e h na
to (1989, 1996 a, 1996 b) merecem Porm, muitas vezes, esse espao, rede pblica poucas pessoas com
ser exploradas em relao a uma essa capacitao especfica. Mas
clnica da psicose. Sobretudo tra- outra, e nesse sentido desejamos
tando-se de pessoas com muitos inserir esta contribuio, est rela-
anos de evoluo e em propostas cionada com a perda de sentido das
nas quais se pretende recuperar ASSIM, NO CASO DOS SERVIOS nossas prticas, com o vu produ-
zido nas equipes, que imprime sua
certo vnculo familiar.
SUBSTITUTIVOS, O OBJETIVO DECLARADO
Dolto no rejeitava entrevistar marca acrtica no dia-a-dia dos tra-
terapeuticamente famlias, pais. DE EVITAR AS PERDAS DE LAOS SOCIAIS balhadores de sade. Esquecemos

Outros autores tambm defendem o valor da pergunta para qu.


E FAMILIARES COLOCA O IMPERATIVO
esta proposta de aproveitar-se da Sabemos que o lugar que coube
DE TRATAR TAMBM AS FAMLIAS
transferncia parental, j que, ob- ao psictico em sua famlia foi de car-
vio, no so as crianas as que de- regar algo que nas geraes preceden-
mandam anlise (Manonni, 1980; tes foi ficando impossvel ser elabo-
Rosemberg, 1999). Esta questo rado (...) Se podemos entender a im-
mais ou menos reconhecida no cam- fundamental para o sucesso da pro- portncia muitas vezes vital para
po da anlise de crianas, mas, cre- posta, alarmantemente esvaziado este ncleo familiar desta funo

mos, no tanto no das psicoses. To- de sentido. Fazem-se grupos de fa- que o psictico corporifica, sabemos

davia, deve-se reconhecer que, fre- que os pais, a famlia no devem ser
mlia para quase qualquer coisa:
culpados ou responsabilizados por
qentemente, os psicticos tampou- informar as famlias da evoluo do
esta violncia. No foi uma opo
co demandam: a sociedade ou a fa- paciente (o grupo transforma-se em
(...) (Carrozzo, 1991: 35).
mlia o fazem em seu nome. uma degradao eficiente do direi-
Contudo, no caso de Dolto, o com- to informao, para no falar da Assumirmos esta posio permi-
promisso nunca era com o desejo dos complicada situao na qual co- te-nos aceder a uma razo para tra-
pais (que em geral atuam em nome locado o usurio, pois se est den- tar essas famlias. Essa carga de
do desejo de seus prprios pais, o que tro do grupo v-se tratado como um geraes, que o psictico encarna
sustenta tese de alguns autores de objeto do qual h que se ter infor- bem pesada. Trabalhar isso com
que so necessrias vrias geraes mao, e se est fora v-se ameaa- cada famlia pode vir a ser funda-

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Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de sade mental

mental. Para isso, o espao tem que reparadas, as invases prpria fechados. A pardia est no fato de
ser apropriado. O que a famlia nos subjetividade no sejam vividas que na sade pblica, pelo menos,
transfere deve ser redirecionado, e como mortferas, e a dificuldade de os programas eram baseados em
isto dificilmente ser possvel em viver possa ser acompanhada. critrios de risco, nos servios de
reunies multitudinrias. Contudo, gostaramos de salien- sade mental vimos muitas vezes
Podemos assim sugerir outra di- tar o peso da estruturao do servi- eles se justificarem simplesmente
retriz para o sistema pblico: ao se o pblico sobre esse dispositivo de pelo gosto de tal ou qual terapeuta
pensar na populao alvo de um tratamento. Se as pessoas que ofe- em oferecer isto ou aquilo. Nenhu-
dado servio, talvez seja necessrio recem o grupo no tm clareza de ma interrogao sobre o sentido de
redimensionar a oferta de atendi- objetivos, o espao banalizado, os nossas prticas.
mento incrementando aos usurios usurios so encaminhados para Temos visto muitos grupos de
potenciais, reservando uma porcen- o grupo e devem ir, nunca ningum medicao nos quais realiza-se de
tagem para as famlias. Sabendo se perguntando sobre o que tal es- fato uma consulta mdica coletiva,
disso, inclusive, avaliar a necessi- mera prescrio de receitas, e no
dade de aprimorar a formao dos um espao para que os usurios,
profissionais que trabalham na rede entre eles, possam, com a ajuda do
pblica de maneira especfica. terapeuta, construir novas relaes
NA MAIORIA DOS SERVIOS com os remdios.
O grupo CONSTATAMOS TAMBM A EXISTNCIA
O trabalho
DE ESPAOS PARA GRUPOS. GRUPOS
Na maioria dos servios consta-
tamos tambm a existncia de espa- DE VERBALIZAO, DE TERAPIA Outra questo que mereceria ser
os para grupos. Grupos de verbali- resgatada na clnica e explorada
OCUPACIONAL, DE TRABALHO CORPORAL
zao, de terapia ocupacional, de tra- com psicticos o uso de mediado-
balho corporal. As variaes so in- res diferentes da palavra. Desenhos,
meras, e diversas tambm as corren- tintas, argila... H coisas de que os
tes ou abordagens em que os tera- loucos no falam. No podem falar.
peutas se inserem. Nada errado: h pao significa para esse usurio em Todavia, as desenham, as amassam,
riqueza nessa diversidade. particular. O grupo transforma-se, as vomitam.
O grupo pode ser um espao pri- assim, em vu sobre o mandato de Uma paciente pintou durante
vilegiado para vivenciar-se de uma fazer eficiente o servio: atende-se anos barcos. Metros de tela e quilos
nova maneira as transferncias a 8 ou 10 pessoas em uma hora (ga- de pintura em mares azuis e barcos
macias dos psicticos, viver expe- rantindo produtividade), mas se coloridos. Havia chegado de outra
rincias afetivas realmente novas, degrada a singularidade dos casos. instituio, com anos de internao
fundantes, que permitam um cerzi- Em muitos servios, os grupos e sem nenhum dado pessoal nem
do (no perfeito) na trama desta oferecidos modulam, inclusive, familiar. Chamavam-na de Rita e
subjetividade (Carrozzo, Idem: 34). quem pode ou no pode ter acesso resultou ser Maria Aparecida, quan-
De novo um espao que possa se ao servio. Parodiando os progra- do conseguiu recuperar sua cartei-
constituir em passagem: um lugar mas clssicos da sade pblica, ofe- ra de identidade pelas marcas digi-
no qual algumas coisas possam ser recem-se unicamente cardpios tais. Anos passou des-Aparecida,

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pintando barcos, antes de conseguir que o espao da produo, com toda trabalho tambm como produo
contar que havia nascido em uma a sua potencialidade, freqente e do sujeito em si, no somente como
cidade porturia. Hoje vive com sua lamentavelmente banalizado. Quais reproduo material. Procurando
famlia e enviou uma estrela de mar as conseqncias para um psictico sempre que possvel a construo
de presente ao servio. Foram vri- de trabalhar numa linha de produo de sentido dessa reproduo soci-
os litros de tinta que a ajudaram a na qual ele s enxerga um pedao do al, para ela no vir a ser simples
voltar para casa. produto? Por que muitas das oficinas adaptao social.
Outro paciente, jovem, delirante que do certo trabalham com tcni-
e no conseguia falar de nada no cas que partem do fragmento (papel A equipe e o projeto como processo
setor de casos agudos. Um dia, no reciclado, vitraux, mosaico) para pro- intermedirio
trabalho de colagge, viu em uma duzir um objeto? O que est sendo
revista a foto de um cachorro. E dis- cerzido nessa criao, quando ela Inseridos no campo do planeja-
parou a falar de uma vez em que pode ser encarada como processo pro- mento de servios de sade, defende-
houve um cachorro, e uma casa, e mos que um projeto em um servio
uma me... e saiu da crise. de sade deve incluir uma propos-
Com esses exemplos desejamos ta clnica. E tambm que todo proje-
mostrar uma diferena bsica entre UM DIA, NO TRABALHO DE COLAGGE, to s ser possvel se explorado a
o fazer alguma coisa (ou qualquer partir da subjetividade da prpria
VIU EM UMA REVISTA A FOTO DE UM
coisa), e fazer coisas que possam vir equipe em questo (Onocko, 2001).
a ter sentido para cada usurio. Te- CACHORRO. E DISPAROU A FALAR DE Se pensamos o Planejamento em
mos visto numerosas oficinas que Sade como dispositivo, ele torna-se
UMA VEZ EM QUE HOUVE UM CACHORRO,
chamando-se de teraputicas mais uma explorao do dado do que
estruturam-se somente em base do E UMA CASA, E UMA ME... uma aplicao de receitas tecnolgi-
produzido (em termos de produto E SAIU DA CRISE cas prontas. Esta forma de encarar o
para a cooperativa vender, por exem- planejamento ressalta o espao do
plo) e no do que produzem concre- Projeto e faz relativo o do Plano.
tamente sobre a singularidade de Enfatizamos que o subjetivo
cada usurio que se encontra inse- dutivo de si e do mundo? Pensamos prprio do projeto, como o tcnico o
rido na linha de produo. que essas questes no podem desa- do plano. O momento que indaga o
Claro que, na direo de colocar a parecer para a equipe que trata nem sentido, o para qu das prticas, o
doena entre parnteses, o fato de para o paciente, sob o risco, j denun- momento em que posso desejar
estar inserido em uma produo que ciado por outros autores, de a ao projetar(me) com os outros para
lhe traz algum pagamento produz social prevalecer sobre a interlocuo transformar o real, o projeto. O
efeitos: o usurio deixa de ser uma (Figueiredo, 1997). projeto visa sua realizao como mo-
carga para a famlia e pode vir a de- Mais uma considerao sobre as mento essencial (Castoriadis, 1986:
sempenhar outros papis, que no conseqncias que poderamos ex- 97). E este o momento mais com-
somente o de enlouquecido da casa. trair disto para a estruturao dos plexo do ponto de vista da constitui-
Essa a parte da interveno psicos- servios pblicos: pensarmos espa- o da grupalidade, momento no
social que pode e deve ser preserva- os nos quais possam, alm de di- qual consensos e representaes di-
da; o que gostaramos de ressaltar zer, fazer algo. E pensarmos no versas viro tona, assim como con-

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Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de sade mental

flitos e desencontros. O projeto tem rios que vo sustentar a realizao pensar. O paradoxo, que qualquer
permanncia, o plano uma figura do pr ojeto da instituio (Kas,
projeto estrategista enxergaria que essa
fragmentria e provisria. Se tenho Idem: 34, grifo do autor). impossibilidade de autocrtica
um projeto, passar dele ao plano re- constitui-se em nossa fraqueza.
E essa no uma tarefa fcil nos
sulta, a sim, de uma aplicao tc- Nunca ficamos to vulnerveis aos
servios pblicos, muitos dos quais
nica, depende de um saber prvio e outros como quando no consegui-
encontram-se burocratizados ou
relativamente fcil de se conseguir. mos nos enxergar. A distncia en-
submetidos ao gerenciamento auto-
Como trabalhar em planejamen- tre a cultura da instituio e o fun-
ritrio. A compreenso dos aspec-
to, ajudando a formular projetos, fa- cionamento psquico induzido pela
tos subjetivos envolvidos pode con-
zendo de nossa prtica uma prxis, tarefa est na base da dificuldade
tribuir para repensar nosso papel
a no ser admitindo e estimulando para instaurar ou manter um es-
como apoiadores das equipes.
os sujeitos que formulam esses pao psquico de conteno, de li-
Parece irrisrio pedir a grupos
projetos a fazerem prxis na sua gao e de transformao (Kas,
que se encontram espremidos nas
prpria prtica? Na prxis, o sujei- 1991: 36, grifos do autor).
to faz a experincia na qual est E no tambm disso que preci-
inserto e a experincia o faz. sa uma clnica da psicose? No bas-
Defendemos que a possibilidade de ta manter a tica da psicanlise na
sair da eterna repetio, ousando e NADA CONTRA O DIV, MAS TEMOS sua lgica privada, oferecendo con-
reorganizando o trabalho, depender: sultrios ainda que tornados pbli-
CERTEZA DE QUE A CLNICA QUE
cos (Figueiredo, 1999: 11). Tratar
(...) de criar um dispositivo de tra-
ALMEJAMOS PARA O SERVIO PBLICO psicticos, colocando a doena en-
balho e de jogo, que restabelea,
numa rea transicional comum
rea comum, a NO SER CONSTRUDA SOMENTE tre parnteses, fazendo advir uma

coexistncia das conjunes e das clnica do sujeito, nos desafia a ser-


EM VOLTA DELE
disjunes, da continuidade e das mos capazes de mudar nosso setting.
rupturas, dos ajustamentos regula- Nada contra o div, mas temos cer-
dores e das irrupes criadoras, de teza de que a clnica que almejamos
um espao suficientemente subjetivi- para o servio pblico no ser cons-
zado e rrelativamente
elativamente operatrio
operatrio suas prprias dores institucionais, truda somente em volta dele.
(KAS, 1991: 39; grifo nosso). que consigam criar um espao su- Deveramos criar uma rede de
ficientemente trfico para os usu- sustentao, de suporte, na qual os
Para Kes, a instaurao do es-
rios. Freqentemente, umas das pacientes possam experimentar, de
pao psquico do ser-conjunto se
sadas institucionais a esse sofri- novo, suas transferncias macias,
sustenta na possibilidade de se re-
mento o apelo exagerado ao ide- com resultados diferentes. Mas des-
criar a iluso institucional, ofere-
olgico. Ideologia que funciona a tacamos que, para isso, a prpria
cendo referencias para a aderncia
como falsa conscincia, vu obtu- equipe deve ter suporte, holding
narcsica de seus membros, pois:
rando a possibilidade de se inter- (Winnicott, 1999). Assim, essa fun-
a falha de iluso institucional pri- rogar sobre o sentido das prpri- o faz parte do novo papel do apoi-
va os sujeitos de uma satisfao im- as prticas. ador institucional. Nos servios de
portante e debilita o espao psquico Sobre esse sofrimento o movi- sade mental a anlise da situao
comum dos investimentos imagin- mento da luta no tem tempo para institucional estar sempre fortemen-

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CAMPOS, R. O.

te entrelaada com a discusso clni- dao da clnica, a criao de servi- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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colocar em anlise o funcionamento lidade do Sistema nico de Sade AMARANTE, P. D. de C., 1996. O homem
da equipe. A natureza do que ali tra- em termos dos custos crescentes e a serpente: outras histrias
tado faz essa separao indesejvel. derivados do alto consumo de tc- para a loucura e a psiquiatria.
Qualquer profissional da sade nicas diagnsticas e teraputicas Rio de Janeiro: Fiocruz. 141 p.
precisar de ousadia para sair dos que acabam sendo caras, ineficazes, BAREMBLITT, G., 1992. Compndio de
compartimentos estanques dos sa- e, s vezes, at iatrognicas. anlise institucional e outras
beres prvios. A equipe s consegue Sustentamos que o Planejamen- correntes: teoria e prtica. Rio de
recriar seus contratos de trabalho to em Sade estar sempre ligado Janeiro: Rosa dos Ventos. 204 p.
se tiver desenvolvido um espao in- s questes advindas das modela-
termedirio suficientemente trfico, CAMPOS, G. W. de S., 1997. Uma clnica
gens clnicas e da subjetividade dos
de suporte. Assim, o projeto insti- do sujeito: por uma clnica
grupos que esto em ao.
tucional ser possvel. Pensamos reformulada e ampliada. Campi-
Tarefa complexa, distinta das
que o projeto, como o brincar, faz nas, mimeo.
que nos foram colocadas na nos-
parte desses processos intermedi- , 2000. Um mtodo para
sa formao como planejadores,
rios (Onocko, 2001). Como diz Win- anlise e co-gesto de coletivos.
difcil e que s pode ser pensada
nicott (1999), referindo-se ao brin- So Paulo: Hucitec. 236 p.
como possvel se abrirmos o cam-
car, isso exige um lugar e um tem-
po do planejamento a outras dis- CARROZZO, N., 1991. Campo da criao,
po. E no se resolve somente refle-
ciplinas e saberes, e se, assim fei- campo teraputico. In: EQUIPE DE
tindo, ou desejando, mas no fazer.
to, continuarmos a refletir sobre ACOMPANHANTES TERAPUTI-
Projetar fazer.
a nossa prpria prxis como pla- COS DO HOSPITAL-DIA A CASA
E ns, planejadores, deveremos
nejadores. Se acaso devemos, eu A rua como espao clnico. Pp 31-
estudar, compreender e aprimorar
e os outros, encontrar o fracasso 40. So Paulo: Editora escuta.
nosso entendimento em relao s
nesse caminho, prefiro o fracasso CASTORIADIS, C., 1986. A instituio
modelagens clnicas: tomar posio,
numa tentativa que tem um senti- imaginria da socie-dade. Tradu-
no sermos mais neutros, em re-
do a um estado que permanece o de Guy Reynaud. Rio de Janei-
lao s propostas clnicas. Nisso
consiste nosso handing: manejo, e aqum do fracasso e do no fra- ro: Editora Paz e Terra. 418 p.
j no mais apenas no domnio de casso, que permanece irrisrio
D OLTO , F., 1989. Inconsciente e
tcnicas para preencher planilhas de (Castoriadis, 1986: 113).
destinos, seminrio de psica-
um plano, que talvez nunca venha nlise de crianas. Traduo de
a ser executado. Dulce Estrada. Rio de janeiro:
Precisamos assumir declarada- AGRADECIMENTOS
Zahar. 193 p
mente a necessidade de ampliao
A autora agradece as valiosas , 1996 a. No Jogo do desejo:
da clnica nos servios pblicos de
crticas e sugestes recebidas para ensaios clnicos. Traduo de Vera
sade, se no o fizermos, ainda que
Ribeiro. So Paulo: tica. 295 p.
involuntariamente ou por omisso, o presente artigo de Fernando Cem-
continuaremos trabalhando a favor branelli, Gasto W. de Sousa Cam- , 1996 b. Quando surge
da proposta hegemnica: a degra- pos, e Stella Maris Chebli. a criana. Traduo de Marina

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