FICHA DE IDENTIFICACIN DE ESTUDIO DE CASO CLNICO

Ttulo Caso clnico de paciente con trauma raqudeo.

Nombres y Apellidos Cdigo de estudiantes

Bastos Armezindo Ktia 201208524
De Arajo Silva Danilo Savio 201300280
De Sena Taveira Kamilla 201502332
Autor/es Duque Silva Klinger 201105194
Freitas Bahia Henrique 201208366
Gonzalo Flores Rodriguez 200308789
Oliveira Cruz Myller 201504754
Fecha 03/11/2016

Carrera Medicina
Asignatura Medicina Interna II Neurologa y Neurociruga
Grupo H
Docente Dr. Remberto Osinaga Garcia
Periodo Acadmico 8
Subsede Santa Cruz de la Sierra
Copyright 2016 por Bastos Armezindo Ktia, De Araujo Silva Danilo Savio, De Sena Taveira Kamilla, Duque Silva
Klinger, Freitas Bahia Henrique, Gonzalo Flores Rodriguez, Oliveira Cruz Myller.Todos los derechos reservados.
 Ttulo: Presentacin de caso clnico de paciente con trauma raqudeo.
Autor/es: Bastos Armezindo Ktia, De Araujo Silva Danilo Savio, De Sena Taveira Kamilla,
Duque Silva Klinger, Freitas Bahia Henrique, Gonzalo Flores Rodriguez, Oliveira Cruz Myller.

RESUMEN:

Presentacin y estudio de un caso clnico referente a paciente que tuvo un accidente en

motocicleta, diagnosticndosele trauma raqudeo cervical dorsal. Al paciente se le da atencin,
siendo trasladado a un centro mdico como el Hospital San Juan de Dios, donde se le realiza un
diagnstico. Este estudio determina que existe policontusin: traumatismo encfalo craneano
leve, trauma raqudeo en c7, d1, d2, rectificacin de la columna y adems, fractura diafsiaria
oblicua 1/3 medio del 4 y 5 metacarpo de la mano izquierda.

Los traumatismos raqudeos tienen importancia no slo por las lesiones seas o ligamentosas
de sus elementos, sino tambin por la posible lesin de los elementos nerviosos (mdula espinal
y races) o los trastornos vasculares que puede originar el propio traumatismo con sus posibles
consecuencias seas y neurolgicas.

Los dos problemas con los que se enfrenta el mdico ante un traumatismo raqudeo son la
estabilidad de la fractura y el tratamiento de la misma, cerrado o quirrgico.

Palabras clave: Trauma raqudeo, lesin medular, lesin ligamentaria.

ABSTRACT:

Presentation and study of a clinical case referring to a patient who had a motorcycle
accident, diagnosing spinal trauma. The patient is given attention, being transferred to a medical
center such as San Juan de Dios Hospital, where a diagnosis is made. This study determines that
there is polycontusion: slight cranial brain trauma, spinal trauma in c7, d1, d2, rectification of
the spine and also, oblique diaphysial fracture 1/3 of the 4th and 5th metacarpal left hand.

Spinal injuries are important not only for the bony or ligamentous lesions of their elements, but
also for the possible injury of the nervous elements (spinal cord and roots) or vascular disorders
that can cause the trauma itself with its possible bone and neurological consequences.

The two problems that face the doctor in the presence of a spinal trauma are the stability of the
fracture and the treatment of the same, closed or surgical.

Key words: Spinal cord trauma, spinal cord injury.

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Carrera: Medicina
 Ttulo: Presentacin de caso clnico de paciente con trauma raqudeo.
Autor/es: Bastos Armezindo Ktia, De Araujo Silva Danilo Savio, De Sena Taveira Kamilla,
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Tabla De Contenidos

Lista De Tablas .......................................................................................................................... 4

Introduccin ............................................................................................................................... 5
Captulo 1. Presentacin del caso ............................................................................................... 6
1.1. Descripcin del caso ................................................................................................. 6
Captulo 2. Discusin ................................................................................................................. 8
Captulo 3. Conclusin ............................................................................................................. 11
Referencia ................................................................................................................................ 12
Apndice .................................................................................................................................. 13

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 Ttulo: Presentacin de caso clnico de paciente con trauma raqudeo.
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Lista De Tablas

Tabla 1. Manejo de paciente con trauma ................................................................................ 10

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 Ttulo: Presentacin de caso clnico de paciente con trauma raqudeo.
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Introduccin

Las funciones principales del raquis son transmitir y amortiguar las cargas, permitir ciertos
grados de movilidad sobre todo en sus segmentos cervical y lumbar y proteccin de las
estructuras neurales.

Las zonas ms mviles del raquis son en la columna cervical el nivel C5-C6 y en la lumbar
los segmentos T12-L1 y L5-S1.

Las zonas del raquis ms mviles son las que presentan mayor riesgo para sufrir fracturas y
luxaciones. Esto ocurre especialmente en segmento occipito-atlas-axis, raquis cervical C5-C6 y
segmento dorsolumbar a nivel de T11-Th12 y L1. Se producen a cualquier edad pero son ms
frecuentes en el adulto por accidentes de trfico o cadas desde altura y en el anciano por la
osteoporosis.

La mayor parte de pacientes con TR provienen de accidentes de trnsito o laborales, lo que en

un pas como Bolivia es muy comn, y se ve todos los das en distintas partes del territorio
nacional.

Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa un problema

econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa
aguda y posterior rehabilitacin. La medula espinal es el conducto a travs del cual viaja la
informacin entre el cerebro y el cuerpo; est diseada como eje transmisor, regulador y
modulador de mltiples funciones neurolgicas. La lesin medular aguda es un proceso
dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se produce el traumatismo; por
ello el objetivo sobre el manejo del dao espinal est orientado a reducir el dficit neurolgico
resultante y prevenir alguna prdida adicional de la funcin neurolgica. El nivel ms frecuente
de lesin es la regin cervical media baja, el siguiente lugar es la unin toracolumbar;
coincidiendo estos niveles con las reas de mayor movilidad de la columna espinal

La era de las imgenes ha ayudado a los especialistas a definir el tipo y grado de la lesin, as
como los posibles tratamientos a llevar a cabo y el pronstico de los pacientes.

El diagnstico tardo es del 20-30% en las fracturas del segmento cervical y del 5% en el
lumbar. Adems al ser muchos de ellos accidentes de trfico hace que puedan producirse otras
fracturas en otras localizaciones en el 40-50% de los casos.

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Captulo 1. Presentacin del caso

1.1. Descripcin del caso

Paciente M.L.B, de 30 aos, sexo masculino ingresa en 17 de octubre del 2016, hora de
ingreso: 01:30 . Tiene los siguientes datos de la historia clnica:

Filiacin:
Fecha de Nacimiento: 18/11/1985
Lugar de Nacimiento: Cochabamba
Residencia: Los Negros
Direccin: Comunidad Aguas Claras
Ocupacin: Albail
Estado Civil: Solteiro
Religin: Catolica
Grado de Escolaridad: 1 Bsico
Datos Obtenidos: Paciente
Confiabilidad: S

Motivo de consulta:
Accidente de trnsito con prdida de la conciencia.
Traumatismo encfalo craneano leve.
Trauma raqudeo.
Lesiones secundarias en los dedos metacarpo de la mano izquierda.

Historia de la enfermedad actual:

Cuadro clnico de ms o menos 5 horas de evolucin, caracterizado por referir cada sobre
superficie rgida, accidente de trnsito (conductor de motocicleta), con aparente prdida de
conciencia, adems de herida en regin parietal izquierda, por motivo por el cual acude al
hospital de los negros, del cual es transferido al hospital San Juan de Dios.

Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedad de la niez: Tuberculosis
Enfermedad de la adolescencia: No refiere

Antecedentes hospitalarios:
Clnicos: Absceso de la piel en regin de la cara. (ClinicaMelendes 2015).
Quirrgicos: No refiere

Exploracin fsica:

Constantes:

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PA: 125/80, Saturacin O2: 98%, Frecuencia cardiaca: 82.
Frecuencia respiratoria: 20. Temperatura 36,7C. Glucemia 92 mg / dl.

Inspeccin:

Buena coloracin de piel y mucosas, sin tiraje ni cianosis, no ingurgitacin yugular, no

palidez ni sudoracin. Presenta herida en zona parietal. Con heridas en cuero cabelludo ni
depresin craneal a la palpacin. Tiene dolor en zona cervical a la exploracin.
Fractura en 1/3 medio del 4 y 5 metacarpo de la mano izquierda.

Exploracin neurolgica:

Escala de Glasgow: 15, pupilas normoreactivas e isocricas, pares craneales normales, no

prdida de fuerza ni de sensibilidad en miembros, reflejos conservados.

Exploracin ocular: pupilas normoreactivas e isocricas, sin disminucin de agudeza visual,

no diplopia, movilidad de msculos oculomotores conservada sin nistagmus Tono ocular a la
palpacin normal.

Auscultacin cardiopulmonar: no soplos ni arritmias, murmullo vesicular conservado, sin

roncus ni sibilancias ni crepitantes.

Abdomen blando, depresible, no defensa abdominal ni signos de peritonismo, Blumberg

negativo, Murphy negativo, no masas pulstiles, pulsos conservados.

Ausencia de dolor en caderas y pelvis.

Extremidades:

Presenta fractura en 1/3 medio del 4 y 5 metacarpo de la mano izquierda.

Buena perfusin tisular de miembros inferiores, pulsos conservados.

Hiptesis diagnstica:

Traumatismo encfalo craneano leve

Trauma raqudeo en c7, d1, d2, rectificacin de la columna.

Fractura diafsiaria oblicua 1/3 medio del 4 y 5 metacarpo de la mano izquierda.

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Captulo 2. Discusin

Lo resultado del paciente M.L.B. tras una lesin frontal, se han descrito los primeros pasos
llevados a cabo en la sala de emergencia, segn la urgencia de su situacin clnica, la habilidad
del personal de la escena y las necesidades del paciente.

Objetivos de manejo del TRM:

.Conservar la Vida.
.Disminuir el dficit neurolgico.
.Prevenir una prdida adicional de la funcin neurolgica.

Inmovilizacin Espinal:

De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de la

columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit neurolgico.

Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de un collar
ortopdico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal corta y luego colocarlo en
una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin
movimientos intempestivos que puedan aumentar el dao. En el sitio de atencin el paciente
puede ser evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad
de la columna vertebral.

La regin cervical es la porcin de la columna con mayor rango de movilidad, es tambin el

sitio ms comn de lesin. Una persona que sufre un traumatismo que sea capaz de ocasionarle
inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy probable de dao medular o de
compresin de una raz nerviosa; por lo tanto, antes de que un paciente traumatizado sea
movilizado, se le debe colocar un collar ortopdico o cualquier estructura rgida capaz de
contener la movilizacin del cuello.

La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca debido a la
presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en esta regin son poco
comunes y la columna usualmente permanece estable mecnicamente, a menos que se presenten
mltiples fracturas costales concomitantemente.

La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una regin torcica
relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de movilidad mayor. Esta zona es el
segundo sitio ms comn de fracturas vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser
consideradas inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decbito supino y ser
movidos cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna.

Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin
toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad son
aplicables a estas dos regiones.

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Manejo

En el sitio de la emergencia, si se sospecha lesin cervical, lo primero que hay que hacer es
inmovilizar al paciente con ayuda de un collar cervical, verificar los signos vitales y hacer una
evaluacin neurolgica rpida.

En el servicio de urgencias se realiza una evaluacin general del estado del paciente, se lleva a
cabo el ABCD, si es necesario se realiza intubacin orotraqueal, se mantiene la inmovilizacin
hasta que se compruebe que no existe dolor ni irritacin cervical, se llevan a cabo los estudios
imagenolgicos (radiografa, resonancia, tomografa).

Como tratamientos especficos se recomienda el uso de Metilprednisolona, corticoide con

accin antiinflamatoria, neuroprotector, inhibidor de la peroxidacin lipdica de las citoquinas
inflamatorias. La dosificacin debe administrarse segn protocolo (NASCIS II o III) y
contraindicaciones del medicamento.

La atencin inicial: PERMEABILIZACIN DE LA VA AREA E INMOVILIZACIN

CERVICAL:

El manejo de la va area es el primer punto de la asistencia inicial al paciente

politraumatizado, as como el control de la columna cervical, que debe ser inmovilizada con la
ayuda de un collarn, que puede suplementarse con soportes laterales y fijacin para el
transporte. El manejo de la va area y la intubacin endotraqueal son las nicas maniobras que
han demostrado una clara eficacia en cuanto a la supervivencia de estos pacientes. Debe
administrarse inmediatamente oxgeno a la concentracin ms alta posible. Una PO2 baja y, en
especial, una PCO2 elevada, ejercen un potente efecto vasodilatador sobre la circulacin cerebral
y por lo tanto aumentan la PIC: es por esto que debemos suponer que la PIC est elevada en todo
TCE grave hasta que se demuestre lo contrario. No existe acuerdo acerca de cual es la va y la
inmovilizacin ms segura para la intubacin endotraqueal en el paciente con presunta lesin
medular cervical y ventilacin espontnea, recomendando algunos la intubacin orotraqueal con
traccin axial por un ayudante y otros la intubacin nasotraqueal sin traccin axial o la
cricotiroidotoma, si no es posible la anterior. Estas maniobras exigen la administracin de
sedantes y en ocasiones bloqueantes neuromusculares, para evitar el incremento de la PIC
inducido por la propia maniobra, la tos, las nuseas, etc. Las sustancias ms utilizadas en la
actualidad son el midazolam y el etomidato. Este ltimo adems reduce la PIC y presenta muy
buena tolerancia hemodinmica. (tabla1)

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COMPLICACIONES DEL TRM

El sistema respiratorio es el ms afectado ya que por los diferentes traumatismos se pueden

encontrar lesiones en nervios frnicos, nervios intercostales o lesiones superiores que afecten los
centros cardiorrespiratorios. Es por estas razones que las principales complicaciones son las
atelectasias, desequilibrios de la ventilacin/perfusin, disminucin de los movimientos torcicos
y fatiga muscular.

PRONSTICO

Como en toda patologa, el pronstico depende del estado de salud previo del paciente, de las
causas del TRM y del manejo que se le de pre e intrahospitalario.
Aproximadamente un 50% de los afectados tendr tetrapleja, 30% mortalidad prehospitalaria,
10 % morir en el ao siguiente al accidente (hasta un 40% en tetrapljicos), menos del 30%
volver a ser independiente, 70% requerir silla de ruedas, 80% tendr algn tipo de disfuncin
vesical. Por lo que se puede afirmar que 100% tendr algn tipo de morbilidad luego de un
TRM.

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Captulo 3. Conclusin

Por los altos ndices de accidentes de trnsito, laborales y deportivos el TR se ha convertido

en muchos pases en un problema de salud pblica. Es por esto que el mdico general debe tener
clara la anatoma de la columna vertebral, mdula espinal y adems conocer las caractersticas
bsicas de las lesiones ms frecuentes as como su manejo y tratamiento para disminuir la
mortalidad y secuelas.

En este trabajo, se ha querido proponer un protocolo de tratamiento para un paciente

diagnosticado de trauma raqudeo con el objetivo de corregir y mejorar los diferentes patrones
alterados que sta presentaba tras la valoracin inicial realizado.

El traumatismo espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ah que la historia natural

de la mayora de los daos de Mdula Espinal y Cauda Equina son hacia un deterioro progresivo
de la condicin general del paciente. Por esto, los cuidados agresivos y apropiados de los
pacientes con dao raquimedular agudo, maximizan las posibilidades de recuperacin
neurolgica, previenen mayor deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.

Que trabajo en equipo es importante para salvar vidas, como el excepcional trabajo hecho por
los profesionales del Hospital San Juan de Dios.

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Referencia

E. Garca Vicente, M. A. (Agosto de 2007). Trauma Raquimedular. MEDICRIT. Revista de

medicina interna y crtica, 4(3).

Miguel Enrique Berbeo Caldern, J. E. (s.f.). Protocolo de trauma raquimedular. Unidad de

Neurociruga. Departamento de Neurociencias. Hospital Universitario San Ignacio.

Netter, Frank. Atlas de Anatoma Humana. s.l.: Elsevier Masson, 2007. 978-84-4581-759-9.

Gasc, J. Uv. es. TEMA 24. TRAUMATISMOS DEL RAQUIS

http://www.uv.es/=pepem/Trauma/T24.doc 2008

Benzel EC. Biomechanics of lumbar and lumbosacral spine fracture. In: Rea GL, Miller CA
(eds). Spinal trauma. Current evaluation and management. Park Ridge: American Association of
Neurological Surgeons; 1993. p.165-95.

Bracken MD, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of
methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury: results of the
second national acute spinal cord injury study. N Engl J Med. 1990;322:1405-11.

Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal
trauma. Clin Orthop Real Res. 1984;189:65-76.

Gertzbein SD. Classification of thoracic and lumbar fractures. In: Gertzbein SD (ed.)
Fractures of the thoracic and lumbar spine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992, p.25-57.

Magerl F, Harms J, Gertzbein SD, et al. A new classification of spinal fractures. Presented
at the Societe Internationale Orhipedie et Traumatologie Meeting, Montreal. Canada, September
9, 1990.

Puertas EB, Chagas JC, Mercurio R, Milani A. Fraturas da coluna vertebral na regio
toracolombar: estudo de 36 pacientes. Rev Bras Ortop. 1991;26:196-200.

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Apndice

Fractura que compromete C7, que no es vista en Rx debido a la superposicin de Hombros

(panel A). La fractura es claramente visualizada con TC (panel B)

TRM cervical: 70% dos casos.

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