Caso 10

DIARREA AGUDA
CLINICA MDICA Curso 2006-2007
Facultad de Medicina, Universidad
de Cantabria

Irene Alvarez Prez

Estefania Bermejo Ruiz
Sara Garca Gonzlez
CASO CLINICO
63 aos que se presenta en Urgencias de Valdecilla con un
cuadro de diarrea de 3 dias de evolucion.
AP:
No trabaja
No alergias conocidas
No DM, no factores de riesgo cardiovascular, no
habitos toxicos
No ATCD cardiologicos ni pneumologicos
Sarampin en la infancia
Hepatitis cuando tenia 30 aos
Diagnostico de asma bronquial a los 38 aos, en
tratamiento
 Obesidad en seguimiento por endocrino
Artrosis de rodilla
HTA en tratamiento
IQ:
Colecistectomia a los 28 aos
Osteosintesis de fractura de tibia y perone en
1997
Extirpacin de papiloma ocular en mayo de 2006
Tto habitual:
Seguril 40 mg: 1-0-0
Atacand plus(candesartn+clortiazida) 12,5: -
0-0 a dias alternos
2 adrenergicos + fluticasona a demanda
 AF:
Padre fallecido a los 66 aos por shock septico
Madre fallecida a los 62 aos
1 hermana fallecida por peritonitis
1 hermana y 2 hermanos vivos
 EA:
Hace dos dias comenz por la noche con diarrea
acuosa de color verdoso.
No sangre, no pus, no moco.
No mas familiares afectos. A mediodia comio un
pincho de tortilla, pero el resto de su familia no.
Debut inicialmente con nauseas y vomitos y con una
diarrea en numero de 10-12 deposiciones por dia,
acompaadas de dolor abdominal. Fiebre en su
domicilio de 39c.

El domingo llam a su medico pero no acudi a su

casa. El lunes por la maana acude a su M.A.P. que le
pauta un tratamiento de Primperan y fortasec y la
remite a urgencias porque la encuentra deshidratada.
Refiere que est sedienta.
EXPLORACION FISICA
Aspecto general: palidez mucocutnea, paciente
bien perfundida y bien nutrida. Sequedad de boca.
Aspecto decado y ojos hundidos. Signo del pliegue
+. No exantemas.
T: 369 TA: 110/60 FC: 112 lat/min
AC : normal
AP : mvc
Abdomen : Blando, depresible, sin masas ni
megalias. Ruidos ++
EEII: pulsos conservados, no edema ni signos de
TVP.
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Hemograma Gases
Hto: 47 pH 7.36*
Hb: 16* pCO2 32.2*
Hemates: 5.16* pO2 40.3*
Leucocitos 9.8 HCO3std 18.9*
Segmentados: 26 BE -6.3*
Linfocitos: 16 EyS
Plaquetas: 287000 Sodio 42
Bioquimica Potasio 73
Urea:118 * Albuminuria++*
Creatinina: 6* Hb++*
Sodio: 134* Hematies 25-30*
Potasio: 3.3* Leucocituria*
Bilirrubinuria+*
DIARREA
AGUDA
DEFINICION: Aumento de la frecuencia, fluidez o volumen
en el numero de deposiciones fecales respecto al hbito usual
del individuo.
AGUDA: menos de 3 semanas
CRONICA: mas de 3 semanas

EPIDEMIOLOGIA:
Mas del 90% son infecciosas y se acompaan a menudo de
vomitos, fiebre y dolor abdominal.
El otro 10% se debe a ingesta de medicamentos o
sustancias toxicas, isquemia y otros procesos.
Aproximadamente el 95% de las diarreas agudas son
autolimitadas y solo requieren reposicion de liquidos.
 CLNICA
Puede existir nauseas, vmitos, hiperperistaltismo,
mialgias y grados variables de elevacin de temperatura.

I. Delgado/colon D. Colon I.
Voluminosas Volumen escaso

Sangre o pus poco Sangre o pus frecuentes

frecuentes
Dolor periumbilical Dolor en hipogastrio o
regin sacra
Ausencia Sd. Rectal Tenesmo y urgencia rectal
 ETIOLOGIA
1.- Diarrea infecciosa:

Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Vibrio

cholerae, E.coli enteropatgeno, Clostridium, Yersinia
enterocoltica, Vibrio parahemolyticus.

Vrica: Rotavirus, Virus Norwalk, Hepatitis A,B y Adenovirus.

Mictica: Candida, Actinomices, Histoplasma

Protozoos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica,

Cryptosporidium, Balatidium coli, Microsporidium.

Helmintos: Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Strongyloides

stercolaris, Esquistosoma mansoni, Trichinela spiralis.

Toxinas bacterianas (intoxicacin por alimentos):

Estafilococos, Clostridium perfringes, E. coli, Clostridium
botulinum, Bacilus cereus, Clostridium difficile, Pseudomonas.
2.- Diarrea no infecciosa
Diarrea txica:
- Arsnico, Plomo, Mercurio, Hongos

Causas dietticas:
- Alimentos irritantes, alcohol, frmacos (Colchicina,
Alcalinos con magnesio, sales biliares, prostaglandinas orales, AINE,
etc), sustitutos del azcar no absorbibles (sorbitol, manitol), diarrea
del restaurante chino.

Otras causas:
- Apendicitis, diverticulitis, hemorragia
gastrointestinal, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de Steven-
Johnson, enterocolitis seudomembranosa, coprocolitos fecales, colitis
isqumica, brote de EII, cirugia previa, diarrea idiopatica del SIDA.
 GEA por salmonella
La gastroenteritis suele comenzar 12 a 48 h despus de
la ingestin del microorganismo (en lcteos o huevos) con
nuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea
acuosa, fiebre y a veces vmitos.
Presencia de sangre en heces.
 GEA por shigella
Suele presentarse como un cuadro de diarrea sin fiebre
ni sangre ni moco y tenesmo escaso o nulo
sin embargo, los primeros sntomas pueden consistir en
episodios de dolor abdominal intenso, defecacin
urgente y emisin de heces al principio formadas, que
alivian temporalmente el dolor.
Estos episodios recidivan cada vez con ms intensidad y
frecuencia. La diarrea se hace mucho ms importante,
con heces blandas o lquidas que contienen moco, pus y
muchas veces sangre.
 GEA por campylobacter
Cuadro similar a la salmonelosis o la shigelosis
incidencia mxima en individuos entre 1 y 15 aos.
La diarrea es acuosa y a veces sanguinolenta
La fiebre de 38 a 40 C, que tiene un curso recurrente o
intermitente, es la nica manifestacin constante de la
infeccin sistmica por Campylobacter, aunque resultan
frecuentes el dolor abdominal y la
hepatoesplenomegalia
 GEA por coli 0157:h7
La infeccin por E. coli O157:H7 se inicia tpicamente en
forma aguda con clicos abdominales intensos y diarrea
acuosa que se hace visiblemente sanguinolenta en 24 h

Puede complicarse con un SHU :

IR rpidamente progresiva
Trombopenia de menos de 70.000
Anemia hemoltica microangioptica
Esquistocitos en frotis sanguneo,
Disminucin de haptoglobinas
Reticulocitos en sangre periferica.
 GEA vrica
Sndrome causado por infeccin con uno o varios virus,
caracterizado habitualmente por vmitos, diarrea
acuosa y espasmos abdominales.

La diarrea acuosa es el sntoma ms frecuente; las heces

contienen excepcionalmente moco o sangre.
Los hallazgos fsicos son inespecficos y proporcionales al
grado de deshidratacin.
Los pacientes experimentan tambin fiebre, cefalea y mialgias

El diagnostico suele ser clinico aunque existen pruebas de

laboratorio especificas
TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS

Las toxinas ingeridas activan el peristaltismo intestinal

(diarrea) y el centro emtico del SNC (nauseas y
vmitos). El cuadro ms habitual se relaciona con
S.aureus que produce sntomas leves antes de las 6
horas tras la ingesta.
Periodos de incubacin ms largos (hasta 2 das) deben
hacer pensar en CL. perfringens
DIARREA DEL VIAJERO
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo
occidental de viaje por reas subdesarrolladas o en vas de
desarrollo se cifra en el 30-40 %, y se calcula que afecta a
ms de 10 millones de personas/ao.

En general se trata de un proceso leve y autolimitado,

pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con
enfermedades de base, y no deja de ser un trastorno. La
mayora de episodios de diarrea del viajero son producidos por
Escherichia coli enterotoxgena, pero una pequea proporcin
de casos se producen por otras variedades de E. coli ,
Campylobacter , Vibrio , Salmonella , Shigella y Giardia .

La diarrea suele aparecer varios das despus de haber

llegado a la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso
al pas de origen.
 DIARREA ASOCIADA A
ANTIBITICOS
Se atribuye sobre todo a la formacin de toxinas por CL.
Difficile, hiptesis que esta lejos de explicar todos los casos de
este tipo de diarrea, ya que recientemente se ha podido
implicar tambin a S. aureus.
La ms caracterstica es la colitis pseudomembranosa
(tambin asociada a tumores, enfermedad de Crohn,
obstruccin intestinal y radioterapia).
Cada uno de los ab, salvo vancomicina y aminoglucsidos
parenterales, ha podido ser implicado en su gnesis; los ms
habituales son amoxicilina y clindamicina.
En todos los casos de colitis pseudomembranosa se ha
demostrado la presencia de dos toxinas que producen
inflamacin, hemorragia, necrosis y secrecin proteica
intraluminal.
 ORIENTACION DIAGNOSTICA
INICIO, FREC. Y DURACION

Desde cuando tiene diarrea?

Horas o dias: diarrea aguda(enterocolitis infecciosa,
toxoinfeccion, disenteria)
Semanas: diarreas cronicas(EII,colon irritable)
Desde la infancia: sd malabsortivos
es continua o intervalos?
en esos intervalos hay estreimiento?
La causa mas frecuente de diarrea intermitente que
alterna con estreimiento es el colon irritable.
Hay que descartar procesos graves
CARACTERISTICAS DE LA DEPOSICION

9Cmo son las deposiciones?

9Qu cantidad?
9Son liquidas o pastosas?
9Tienen un olor especial?
9Se acompaa de dolor?
9Tienen moco, sangre o pus?
9Las heces abundantes, liquidas, con dolor colico
periumbilical que no cede con defecacion, ruidos+++, olor
fetido y con alimento sin digerir procede de ID o de colon
proximal
9Las heces de pequeo volumen, gelatinosas, con sangre
o moco raramente fetidas que son precedidas por tenesmo
rectal y alivian el dolor suelen proceder de colon izquierdo
o recto
DESENCADENANTES

Se iniciaron tras alguna comida?

9pollo ,mahonesa ,huevos, cremas estafilococo
9huevos , lacteos salmonella
9Queso listeria
9marisco y pescado vibrio
9arroz frito bacilo cereo
9conservas caseras clostridium perfringens
9hamburguesas , queso coli
9verdura cruda shigella
9Aguas de manantial bacterias, giardia

Cunto tiempo pas desde la ingesta?

9Menos de 6 hrs: toxoinfeccion estafilococcica, bacilo creo
96-14 hrs: clostridium perfringens
9Mas de 14 hrs: virus, shigella, salmonella
 EPIDEMIOLOGIA

9Otros miembros de la familia con los mismos

sintomas? Comieron todos lo mismo?
9Ha viajado recientemente a otro pas?
9Colitis amebiana, diarrea del viajero, clera o
esquistosomiasis, parsitos,esprue tropical)
9Exposicin a aguas de manantial (excursiones).
9Ingesta previa de frmacos (anticidos con magnesio,
colchicina, laxantes, digitlicos, teofilina, propanolol, furosemida,
antibiticos, etc.)
9Correlacin con la dieta (leche)
9Hbitos sexuales (SIDA, proctitis)
9Enfermedades crnicas previas: brote de reagudizacin de
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), diverticulitis, malabsorcin,
isquemia vascular (sobre todo en personas ancianas con otros
signos de arteriosclerosis), diabetes mellitus-neuropatia diabtica-,
alcoholismo, inmunodepresin.
9 Asociacinde otros sntomas: impactacin fecal, artritis (sd
de Reiter, EII), prdida de peso (hipertiroidism, neoplasia)
9 Caractersticas de las heces: la eliminacin de sangre
orienta a EII, diarrea infecciosa por grmenes enteroinvasivos (
Salmonella, Shigella, Campilobacter, ameba) o neoplasias.
9La diarrea acuosa se origina por alimentos, frmacos,
enterotoxinas, virus, giardia, etc.
9La diarrea con eliminacin de moco es sugerente de intestino
irritable-sobre todo si se asocia con periodos de estreimiento-
o de plipos. La yersinia puede generar cuadros
seudoapendiculares

SINTOMAS ACOMPAANTES

Perdidas de peso?
Fiebre?
Dolor abdominal?
Tenesmo rectal?
 EXPLORACION FISICA
9 fiebre y estado de hidratacin
9 conciencia
9 TA y frecuencia cardiaca
9 abdomen
9duro o blando
9distendido o no
9masas o megalias
9ruidos intestinales
9defensa voluntaria o involuntaria
9dolor localizado o no
9fistulas perirectales,
9tacto rectal
9 En la GEA la exploracin es anodina existiendo dolor abdominal
difuso y aumento de ruidos intestinales
HIPTESIS

Diarrea infecciosa
ACTITUD ANTE UNA DIAREA
AGUDA

-Anamnesis y exploracin (distinguir

principalmente entre diarrea inflamatoria
y no inflamatoria)
-Determinar la gravedad de la situacin
DIARREA NO INFLAMATORIA

Se suele caracterizar por:

-deposiciones lquidas de abundante volumen (ms de 1
litro/da)
-No sangre ni pus
-Retortijones, pero dolor abdominal intenso y mantenido es
poco usual
-No suele haber fiebre
-Suele estar producida por bacterias tales como Escherichia
coli enterotoxgena, Vibrio cholerae , estafilococo y
Clostridium , virus tales como rotavirus o virus Norwalk, o
protozoos como Criptosporidium o Giardia .
DIARREA INFLAMATORIA

-Deposiciones muy frecuentes de escaso volumen

-Presencia de moco y/o sangre
-Puede acompaarse de tenesmo, fiebre o dolor
abdominal grave.
-Suele estar producida por grmenes tales como
Salmonella , Shigella , Campylobacter , Escherichia coli
enterohemorrgica, Clostridium difficile , Entamoeba
histolytica o Yersinia
-Puede tener tambin un origen no infeccioso:
enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica,
colitis por radiacin o diverticulitis.
 VALORACIN DE LA GRAVEDAD:
DATOS DE DIARREA
POTENCIALMENTE GRAVE
ANAMNESIS
1.Signos de deshidratacin importante:
Sensacin de sed , reduccin de diuresis
2.Diarrea sanguinolenta
3.Dolor abdominal
4.Fiebre elevada.

EXPLORACIN FSICA
1.Obnubilacin
2.Sequedad de mucosas
3.Hipotensin ortosttica
4.Abdomen con resistencia, dolorimiento o signos de
peritonitis.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1.-Sintomatologa
1.Diarrea hemorrgica.
2.Signos de toxicidad sistmica ( obnubilacin )
3.Fiebre alta
4.Deshidratacin severa
5.Distensin abdominal
6.Sindromes asociados
-sndrome hemoltico urmico
-prpura trombtica trombocitopnica
-sindrome de Reiter
-pericarditis
-glomerulonefritis

2.-Duracin de la diarrea
ms de 3 dias con tratamiento.

3.-Huesped
Nios, edad avanzada, infeccin HIV
 ACTITUD DIAGNSTICA
9 La orientacin , por tanto la tenemos por la anamnesis y
exploracin: hemos diferenciado entre diarrea inflamatoria y no
inflamatoria, y hemos determinado la gravedad de la situacion.

9 Dado que la mayora de episodios de diarrea en el mundo

occidental son autolimitados, en un importante nmero de
pacientes con este trastorno no son necesarias pruebas
complementarias. En estos casos bastar con un tratamiento
sintomtico (atencin primaria o servicio de urgencias)
principalmente destinado a la rehidratacin

9 Como norma general los pruebas especficas solo se realizarn en

los casos en las que las mismas afecten al manejo o al
pronstico.
 INDICACIONES DE PRUEBAS
DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS EN
GASTROENTERITITIS

9 Diarrea inflamatoria
9 Disentera
9 Fiebre elevada
9 Signos de toxicidad sistmica
9 Deshidratacin significativa
9 Dolor abdominal importante
9 Situaciones de inmunosupresin
9 Duracin de la diarrea de ms de 3 dias
9 Brotes de toxiinfeccin alimentaria.
PRUEBAS DIAGNSTICAS RUTINARIAS
EN GASTROENTERITIS SEVERA

GENERALES
Gasometra arterial
Hemoglobina
Hematocrito
Recuento leucocitario
Plaquetas
Estudio de coagulacin
Iones
Glucemia
Urea
Creatinina

PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLGICO

Leucocitos en heces: tincin Wright o azul de metileno.
Permite la orientacin diagnstica de diarrea inflamatoria,
como la de Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo,
Yersinia o Entamoeba
 PRUEBAS DE LABORATORIO EN
GASTROENTERITIS AGUDA SEVERA

1-Test para virus

2-Coprocultivo
3-Examen de parsitos
4-Prueba de toxina de C. difficile
5-Sondas de DNA
6-Sigmoidoscopia y biopsia intestinal
7-Tincion de aspirado duodenal
8-Tincin de heces.
COPROCULTIVO
Test caros y a la vez poco informativos.
Se encuentran en heces en un nmero significativo slo
en los tres primeros das de diarrea . Tras esos das, la
positividad de los cultivos disminuye
Una vez obtenida la muestra debe procesarse,
introducirse en medio de cultivo, o bien guardar en fro;
de lo contrario mueren mientras prolifera la flora
comensal.
La mayora de laboratorios solo utilizan de forma
rutinaria los mtodos adecuados para aislar Salmonella,
Shighella y Campylobacter.
En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo
debe especificarse para que se procese en medio,
temperatura o condiciones adecuadas
 EXMEN DE PARSITOS
Si los cultivos son negativos y la diarrea persiste
Si el paciente ha realizado en fecha reciente un viaje a
zonas subdesarrolladas
Si el paciente es homosexual
Inmunodepresin

En estas circunstancias debe realizarse un examen en

fresco de las heces en bsqueda de parsitos.
TOXINA DE C. DIFFICILE
En el caso en que la diarrea haya sido
precedida en los 2 meses previos por:
Tratamiento antibitico
Tratamiento quimioterpico
Hospitalizacin

Deber descartarse Clostridium

difficile como causante de colitis
seudomembranosa. Se hace mediante
la determinacin en heces de las
toxinas de este microorganismo
mediante enzimoinmunoanlisis
Es menos costosa y da un ndice
elevado de prueba positiva.
SIGMOIDOSCOPIA Y BIOPSIA
-Cuando hay presencia de sangre o pus en las heces
-datos en la anamnesis o exploracin que sugieran
colitis inflamatoria
-pacientes inmunodeprimidos
-sospecha de shigella o giardia

Esta exploracin, aparte de demostrar la existencia de

lesiones macroscpicas ms o menos sugestivas de
distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtencin
de biopsias para precisar el diagnstico (se pueden
buscar adems huevos o parsitos)
 TRATAMIENTO DE LAS
DIARREAS AGUDAS

1.REHIDRATACIN
2.ALIMENTACION
3.ANTIDIARREICOS
4.PROBIOTICOS
 REHIDRATACIN (I)
Es el principal elemento terapetico, ya que en la mayora
de los casos al ser cuadros autolimitados, permiten
sobrellevar la enfermedad sin mayores consecuencias, si
se mantiene un adecuado nivel de hidratacin durante
unos das. En los casos leves y moderados puede
realizarse por via oral.

En las situaciones leves, el tratamiento puede realizarse

en el domicilio y no es necesario emplear soluciones
especficas, aunque se recomienda que contengan sodio y
glucosa, con el fin de aprovechar el mecanismo de
cotransporte en la absorcin de agua- sodio- glucosa-
aminoacidos. Pueden emplearse agua e infusiones,
refrescos sin cafena, zumos o soluciones para
rehidratacin en deportes.
 REHIDRATACIN (II)

La pauta a nivel ambulatorio es de:

- 1 litro de agua
-media cuharadita de bicarbonato
-media cucharadita de sal
-2 cucharadas de azcar
-zumo de dos limones
 REHIDRATACIN (III)

Para los pacientes con deshidratacion severa, (prdida de

peso > 10% o alteraciones de la sensibilidad ) o en
pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades de base
se precisa rehidratacin parenteral
Hay que tener en cuenta que segn los tipos de diarrea
las prdidas hdricas pueden alcanzar entre 10 y 200
ml/kg peso corporal/ da
Una deshidratacin de esta magnitud y que ocurre en
horas , puede constituir una situacin de emergencia.
 REHIDRATACIN (IV)

En estos casos, deben utilizarse preparados especficos

con aporte bien equilibrado de glucosa y electrlitos.

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda una

solucin que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 mmol/l
de potasio, 80 mmol/l de cloro, 30 mmol/l de
bicarbonato y 110 mmol/l de glucosa.
REHIDRATACIN (V)

Como regla general en deshidratacin severa recibirn

100 ml/kg (unos 7 l para un adulto) rapidamente en 4-6
horas o en 2-4 horas si hay shock.En deshidratacin
moderada la cantidad es 50-75 ml/Kg
 ALIMENTACIN

No existen evidencias cientficas que avalen el beneficio

de suspender la alimentacin oral en la diarrea aguda.
Por ello, debe mantenerse la ingesta evitando
especialmente la leche y otros productos lcteos a
excepcin del yogur, ya que tanto los virus como las
bacterias patgenas suelen provocar un dficit
transitorio de lactasa en el intestino.

Se toleran bien los carbohidratos complejos arroz,

cereales, patata, las carnes magras, y algunas frutas ,
en una dieta algo ms amplia que la clsica dieta BRAT
( bananas, arroz, manzana y tostadas).
 ANTIDIARREICOS
En general no deben emplearse los antidiarreicos en:
-la diarrea inflamatoria, con heces sanguinolentas, ya
que puede empeorar o prolongar el cuadro.
-Oclusin intestinal
-Insuficiencia heptica grave
-Nios menores de 2 aos
De entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el
alivio de los sntomas en caso de persistencia o
severidad de los mismos tras 24-48 horas, es de
eleccin el subsalicilato de bismuto.
Los derivados de los opiceos como la loperamida y
difenoxilato de atropina, inhiben la motilidad intestinal y
aumentan la absorcin de sodio y agua, disminuye el
numero de deposiciones y los retortijones.
 ANTIBITICOS (I)

Los antibiticos, estn indicados raramente en la diarrea

infecciosa a pesar de la existencia de invasin e
inflamacin. De hecho el tratamiento antibitico debe
evitarse en la mayora de los casos, ya que puede
prolongar la duracin de la excrecin fecal de grmenes
y por tanto la contaminacin, y favorece la aparicin de
resistencias. La mayora de los casos se resuelve por los
mecanismos de defensa del husped.
 ANTIBITICOS (II)
No obstante, s se recomienda la administracin emprica
de antibiticos:
-quinolonas en general
-en caso de antecedentes epidemiolgicos sugerentes
de giardiasis (diarrea persistente en excursionista) o de
diarrea por C difficile (o pacientes con tto antibitico
previo) el agente emprico de eleccin es el
metronidazol.

En espera de los resultados microbiolgicos, en las

siguientes situaciones:
INDICACIONES DE AB EN GASTROENTERITIS
1. Por agente etiologico
a. Shigellosis
b. Clera
b. Giardiasis, Amebiasis, Ciclospora

2. Por grupo de riesgo

Ancianos
Nios menores de 5 aos
Enfermedades de transmisin sexual
Diarrea del viajero.

3. Por situacion clinica.

Colitis seudomembranosa
Disenteria.
Afectacin del estado general
Sospecha de bacteriemia.
Diarrea persistente
INDICACIONES DE AB EN GASTROENTERITIS
CASO CLINICO
ASPECTOS CLAVE
ANAMNESIS

63 aos que se presenta en Urgencias de Valdecilla con un cuadro de

diarrea de 3 dias de evolucion.

AP:
No trabaja
No alergias conocidas
No DM, no factores de riesgo cardiovascular, no habitos toxicos
No ATCD cardiologicos ni pneumologicos
Sarampin en la infancia
Hepatitis cuando tenia 30 aos
Diagnostico de asma bronquial a los 38 aos, en tratamiento
Obesidad en seguimiento por endocrino
Artrosis de rodilla
HTA en tratamiento
IQ:
Colecistectomia a los 28 aos
Osteosintesis de fractura de tibia y peron en 1997
Extirpacin de papiloma ocular en mayo de 2006
Tto habitual:
Seguril(furosemida) 40 mg: 1-0-0
Atacand plus(candesartan+clortiazida) 12,5: -0-0 a dias alternos
2 adrenergicos + fluticasona a demanda
 EA:
Hace dos dias comenz por la noche con diarrea
acuosa de color verdoso.
No sangre, no pus, no moco.
No mas familiares afectos. A mediodia comio un
pincho de tortilla, pero el resto de su familia no.
Debut inicialmente con nauseas y vomitos y con una
diarrea en numero de 10-12 deposiciones por dia,
acompaadas de dolor abdominal. Fiebre en su
domicilio de 39c.

El domingo llam a su medico pero no acudi a su

casa. El lunes por la maana acude a su M.A.P. que le
pauta un tratamiento de Primperan y fortasec y la
remite a urgencias porque la encuentra deshidratada.
Refiere que est sedienta.
EXPLORACION FISICA

Aspecto general: palidez mucocutnea, paciente

bien perfundida y bien nutrida. Sequedad de boca.
Aspecto decado y ojos hundidos. Signo del pliegue
+. No exantemas.
T: 369 TA: 110/60 FC: 112 lat/min
AC : normal
AP : mvc
Abdomen : Blando, depresible, sin masas ni
megalias. Ruidos ++
EEII: pulsos conservados, no edema ni signos de
TVP.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma Gases
Hto: 47 pH 7.36* (7.30-7.35)
Hb: 16* pCO2 32.2* (35-45)
Hemates: 5.16* pO2 40.3* (30-40)
Leucocitos 9.8 HCO3std 18.9* (24-34)
Segmentados: 26 BE -6.3* (+2.3- -2.3)
Linfocitos: 16 EyS
Plaquetas 287000 Sodio 42(40-80)
Bioquimica Potasio 73(75-200)
Urea:118 * (5-50) Albuminuria++
Creatinina: 6* (0.5-1.3) Hb++
Sodio: 134* (135-145) Hematies 25-30
Potasio: 3.3* (3.5-5) Leucocituria
Bilirrubinuria+
30
/1

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0/
20
31 06
/1
0/
20
01 06
/1
1/
20
02 06
/1
1/
20
03 06
/1
1/
20
04 06
/1
1/
20
05 06
/1
1/
20
06 06
/1
1/
20
07 06
/1
1/
20
06
Hb
Hto
IMPRESIN DIAGNSTICA

Diarrea aguda infecciosa

Diarrea aguda por salmonella typhii?
GEA virica?
GEA por e. coli con SHU?

Deshidratacin severa con IRA prerrenal por depleccin

de volumen.
Acidosis metabolica compensada
ITU previa?
Dao renal?
PLAN
Ingreso hospitalario (complicaciones)
Rehidratacin parenteral
Suero con bicarbonato
Retirar diurticos y ARAII
Continuar tratamiento antibitico: ciprofloxacino

Coprocultivo
Hemocultivo
Serologia para salmonella
Frotis sangre periferica (SHU)
Urocultivo (Hematuria-leucocituria)
PRUEBAS DE LABORATORIO
Coprocultivo: negativo (tto empirico ciprofloxacino en
urgencias ante sospecha de salmonella)

Hemocultivo: negativo

Serologia para salmonella: negativa

Frotis sangre periferica: no se observan esquistocitos

Urocultivo: negativo (tto ciprofloxacino previo)

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Diarrea aguda infecciosa

Diarrea aguda por salmonella typhii?
GEA virica
GEA por e. coli con SHU?

Deshidratacin severa con IRA prerrenal

por depleccin de volumen.
Acidosis metabolica compensada
ITU previa?
NTA?
 DIARREA-ACIDOSIS
METABOLICA
Trastorno con pH arterial bajo, concentracin plasmtica
de HCO3- reducida y, generalmente, hiperventilacin
alveolar compensadora que conduce a una disminucin
de la Pco2.
IRA
PRERRENAL(Q insuficiente)
(sed. normal)
BAJO GASTO
DISMINUCION DE VOLUMEN
REDISTRIBUCION
VASODILATACION
RENAL(sed. alterado)
VASCULARES (vasculitis)
GLOMERULARES (vasculitis)
TUBULO-INTERSTICIALES (pnf)
NTA (2IRA prerrenal)
SHU
POSTRENAL(obstructiva)
(pruebas de imagen)
DH- ttos previos
Mecanismo normal de
respuesta del rion a
la deshidratacion

EJE R-AT-Ald
Cierra art. Ef.
Aumento PGs
Abre art. Af.
DH- ttos previos
Mecanismo alterado
por los fcos:
AINES
IECAS
ARA II
Diureticos
(especialmente
Tiazidas)

FALLO RENAL
FUNCIONAL
 0
500
10 0 0
15 0 0
2000
2500
3000

Diuresis
30 30
/1 /1

0
1
2
3
4
5
6
7
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180

0/ 0/
20 20
31 06 31 06
/1 /1
0/ 0/
20 20
01 06 01 06
/1 /1
1/ 1/
20 20
02 06 02 06
/1 /1
1/ 1/
20 20
03 03 06
06 /1
/1 1/
1/ 20
20 04 06
04 06 /1
/1 1/
1/ 20
20 05 06
05 06 /1
/1 1/
EVOLUCION CLINICA

1/ 20
20 06 06
06 06 /1
/1 1/
1/ 20
20 07 06
07 06 /1
/1 1/
1/ 20
20 06
06
Cr
urea
 EVOLUCION CLINICA
Diuresis Urea Cr hb hto EyS
(/24hrs)

30/10 400 147 6.1 16 47 Activo

02/12 1000 158 6.8 12.6 36.7 activo

03/12 1500 102 4.0 11.9 34.3 negativo

05/12 2000 60 2.1 11.4 32.7 negativo

07/12 2500 29 1.1 11 31.5 negativo

(alta)
MUCHAS
GRACIAS