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1 - Emitente 1

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 4 - Segurado /Dependente


I N S T IT U T O N A C IO N A L D O SE G U RO S O C IA L 2 - Tipo de CAT 1
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 1 - Inicial 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em
3 - Razo Social / Nome
SUPERMERCADOS TEM DE TUDO LTDA
Empregador

4 - Tipo 1 1 - CGC/CNPJ 2 -CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 6 - ENDEREO Rua /AV/N/Complemento


87.584.092/0001-46 47.11-3 Avenida PerimetralII, Lote 3 S/N
Rua /AV/N/Complemento Bairro CEP 7 -Municpio
Promorar 64066-370 TERESINA
10 - Nome
LEANDRO SILVA CASTRO
11 - Nome da Me
DIANA SILVA CASTRO
12 - Data de Nasc. 13 - Sexo 1 14 - Estado Civil 1 15 - CTPS Srie Data da Emisso 16 -UF
Acidentado

5/21/1976 1 -Masc. 3 - Fem so 42102 / 35 1/7/1994 CE


18 - Carteira de Identidade Data da emisso Orgo Exp. 19 - UF 20 - p PIS/PASEP/NIT 21 - Endereo Rua/Av/N/Comp.
99010050921 2/3/1999 SSP PI 126.317.255-27 Rua 42 casa 15210
Rua /AV/N/Complemento Bairro CEP 22 -Municpio
0 PROMORAR 61900-000 TERESINA
25 - Nome da ocupao 26 - CBO 27 - Filiao Previdencia Social 1 28 - Aposentado?
Empacotadora 97150 1 -Empregado 2 - Trab. Avulso 7 Seg. Especial 8 - Mdico Residente 1 -Sim 2 - No
I - EMITENTE

30 - Data do Aciedente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Tipo 1 34 - Houv
10/5/2001 07:30h 1h 1 -Tpico 2 -Doena 3 -Trajeto 1 -Sim
35 - ltimo dia trabalhado 36- Local do acidente 37 - Especif. do local do acidente 38 - CGC/CNPJ
6 Mquina V3 - II (LB- II) 07224090/
Acidente ou Doena

40 - Municpio do local do acidente 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente Causador


TERESINA Mo Esquerda Os pinos da esteira rolante

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena 44 - Houve registro policial?


Quando eu retirava os biscoitos que estavam enganchados (presos) na sada da tampa de proteo, coloquei a mo esquerda por debaixo da tampa de proteo para
retirar o restante dos biscoitos, a mquina foi acionada levando a minha mo junto com os grampos da esteira rolante e de imediato foi desligada, provocando uma grande 1 - Sim 2 - No
dor na minha mo.

45 - Houve morte?

1 - Sim 2 - No
46 - Nome
Joo Pereira de Sousa
Testemunhas

47 - Rua /AV/N/Complemento Bairro CEP 48 -Municpio


Rua Porto Feliz, 179 PROMORAR 64.000-00 TERESINA
50 - Nome
0
51 - Rua /AV/N/Complemento Bairro CEP 52 -Municpio
0 0 0 0

TERESINA, 15 DE FE
Local e data Assinatura e carimbo do emitente
Atendimento

54 - Unidade de Atendimento Mdico 55 -Data


Ambulatrio da Empresa 2/15/2017
57 - Houve internao? 2 58 - Durao Provvel do tratamento 59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ?
II -ATESTADO MDICO

1 -Sim 2 -No 03 dias 1 -Sim 2 -No


60 - Descrio e natureza da leso
Leso

Tralma articular entorce

61 - Diagnstico Provvel 62 -CID -1


Contuso de outras partes no especificadas do ante-brao/punho da mo esquerda.
Diagnstico

63 -Observaes

TERESINA 2/15/2017
Local e data Assinatura e carimbo do mdico com CRM
64 - Recebida em 65 -Cdigo da Unidade 66 -Nmero da CAT Notas
1 - A inexatido das declaraes desta comunic
67 - Matrcula do servidor nos arts. 171 a 299 do Cdigo Penal.
III -INSS

2 - A comunicao de acidente do trabalho de


acidente, sob pene de multa, na forma prevista no
Matrcula Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.


5 - Autoridade Pblica

8 -UF 9 - Telefone
PI 863233-3754

17 - Remunereo Mensal
R$252.28

23 -UF 24 - Telefone
PI 382.99.99
2 29 - rea 1
1 -Urb 2 -Rur
Houve afastamento? 2
im 2 - No
39 -UF
4090/0001-43 PI

licial? 2

No

No

49 -UF Telefone
PI 3472-8317

53 -UF Telefone
0 0

56 -Hora
14:40
1

CID -10

S 60.2

omunicao implicar nas sanes previstas

ho dever ser feita at o 1 dia til aps o


ista no art. 22 da Lei n 8.213/91.