INSTITUCION EDUCATIVA TECNICA EMPRESARIAL y ACADEMICA ANTONIO

REYES UMAA
Resolucin de Aprobacin No. 7100337 del 10 de Noviembre de 2013
Cdigo DANE 173000100573301 - Rut 890.706.280
ENTREVISTA A PADRES, MADRES, ACUDIENTES O CUIDADORES
HISTORIA DE VIDA
FOTO DEL
MENOR Grado: ________________ Sede: ___________ Jornada: ______________
3cm x 3 cm
Fecha: Da: ___________ Mes: __________ Ao: ____________

Nombres: __________________ Apellidos: __________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _____________________________________________________

N de Tarjeta de identidad o Registro civil (solo si es menor de 7 aos):

_____________________

Edad: _____________ Genero_____________ Repitente: ______________ NEE:

__________________

RH y Grupo Sanguneo: ____________ EPS: _____________ SISBEN: ____________

Puntaje: ______

Grupo Poblacional (tnico, desplazado, reinsertados)

____________________________________

Direccin y barrio_____________________________ Telfono ___________________________

Distancia del hogar al colegio _________________________________________

Recibe actualmente alguna terapia?____________ cual?

_________________________________

Nombre de la docente: ______________________________________________________________

1. DATOS FAMILIARES
Nombre del padre Escolaridad
____ Primaria ____ bachiller
____ Tcnico ____ Tecnlogo
Edad Profesin ____ profesional
____ Maestra _____
Doctorado
Direccin y barrio Tiempo de residencia Telfono

Nombre de la madre Escolaridad

____ Primaria ____ bachiller
____ Tcnica ____ Tecnlogo
Edad Profesin ____ profesional
____ Maestra _____
Doctorado
Direccin y barrio Tiempo de residencia Telfono

Nombre del acudiente Escolaridad

____ Primaria ____ bachiller
____ Tcnico ____ Tecnlogo
Edad Profesin ____ profesional
____ Maestra _____
Doctorado
Direccin y barrio Tiempo de residencia Telfono

Estado civil de los ___Casados ____ Divorciados ____ Separados

padres ___ Unin Libre _____ Viuda(o) ____Madre/padre
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Soltero
El estudiante vive con ___Ambos padres ___ Madre ____ Papa
___ Otro quin?__________________
Observaciones

2. HISTORIA MEDICA
El estado de salud de su hijo ____ Bueno ____ Regular ___ Malo
es
Padece actualmente alguna enfermedad y/o necesidad educativa
especial? Cual?

Toma actualmente algn medicamento? Cual?

Presenta alguna anomala en su apetito? Cual?

Presenta alguna alergia? Cual?

Qu desayuna?

Observaciones

3. ETAPA PRENATAL (GESTACIN)

Su hijo o hija fue planeado? Por qu?

Cundo se enter del embarazo Cmo se sinti, que pens y cul fue su
reaccin?

Cundo su familia o pareja se enter Cul fue la reaccin de ellos?

En los 9 meses de embarazo Qu actividades hacia regularmente?

En los 9 meses de embarazo Cmo fue su alimentacin?

En los 9 meses de embarazo Cmo fue su estado de nimo?

A qu edad tuve a su hijo o

hija?
Observaciones

4. ETAPA NATAL (NACIMIENTO)

Cmo fue el proceso de parto?
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Desarrollo psicomotriz Mes y /o Ao
Lloro al nacer?
Edad en la que levanto la cabeza
Edad en la que se sent
Edad en la que gateo
Edad en la que se paro
Edad en la que camino
Observaciones

5. ETAPA POSNATAL (HASTA LOS 10 AOS)

Desarrollo del lenguaje y la comunicacin Mes y /o Ao
Edad en la que comenz a balbucear
Edad en la que pronuncio las primeras palabras
Edad en la que pronuncio las primeras frases
Presento tartamudez
Edad en la que hablo ms de 50 palabras
Edad en la que hizo sus primeros garabatos
Edad en la que aprendi a leer
Edad en la que aprendi a escribir
Edad en la que aprendi a los nmeros
Edad en la que aprendi las cuentas
Observaciones

6. ETAPA ADOSLECENCIA (HASTA LOS 17 AOS)

Descripcin abierta (cambios fsicos , comportamentales y gustos )

Observaciones

7. DESARROLLO PSICOLOGICO Y AFECTIVO ACTUAL

Los rasgos que mejor definen la personalidad de su hijo o hijas son:
Responsable ____ Dominante ____ Sociable Amable_____ Despreocupado___
_____
Tranquilo _____ Rebelde _____ Activo ____ Aptico ____ Perseverante _____
Inquieto____ Desafiante____ Irritable _____ Agradable___ Nervioso____
Seguro _____ Organizado____ Reflexivo ____ Inseguro ____ Pasivo_____
Negativo _____ Tmido____ Otro ______ Cual? ________
Observaciones

8. RELACIONES EN LA FAMILIA
Cules son los problemas familiares ms significativos?

Cmo es el comportamiento del nio o la nia con el pap, la mam,

los hermanos u otro familiar?
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Cmo es la relacin entre padre y madre?

Cmo es la convivencia en la casa donde vive el nio o la nia?

Observaciones

9. HABITOS DE ESTUDIO
A qu edad ingreso a primaria?
Por qu motivo ingreso a esa
edad?
Ha repetido aos?
Cul ao repiti?
Especifique cual es el lugar donde su hijo o hija hace las tareas y estudia
en casa

Explique qu mtodo de estudio utiliza con su hijo o hija

Ha sido efectivo el mtodo de estudio utilizado con su hijo o hija?

Su hijo o hija hace solo o sola las tareas?

Quin lo ayuda o estimula para hacer tareas?

Se distrae s hijo o hija con facilidad?

Su hijo o hija tiene alguna dificultad de lectura, escritura o de

matemticas? Explique

Qu actividades hace despus de la salir de la escuela?(especifique

horario)

Qu actividad extra curricular (deportiva, musical o de danzas) realiza?

(especifique horario)

A su hijo o hija le gusta la

lectura?
Qu tipo de lecturas acostumbran a realizar?

Cul es el ttulo del ltimo libro ledo?

A este documento se adjuntaran en prximos aos las actualizaciones

pertinentes a la etapa del estudiante

Gracias por su respuesta

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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA
MADRE