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11 Doena inamatria plvica

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011
Ondina Campos

1. INTRODUO se diagnostica apenas um em cada trs ca-


sos. Por outro lado, quando a sintomatologia
Doena inamatria plvica (DIP) a desig- existe mas no muito exuberante, grande
nao habitualmente utilizada para descre- parte das doentes so assistidas no mbito
ver um quadro clnico caracterizado pela dos cuidados primrios de sade ou mesmo
existncia de um processo inamatrio dos no sector privado; nesses casos, h maior
rgos genitais internos da mulher. diculdade em serem realizados os exames
Na maior parte dos casos existe um quadro laboratoriais em que se apoia a pesquisa de
infeccioso, ascendente, que ao avanar para doenas sexualmente transmissveis, e da a
alm do endocolo, pode car connado falha na completa caracterizao de um caso.
apenas a um rgo (endometrite, salpingite, Contudo, a DIP continua a ser uma doena
ooforite), s estruturas ligamentosas de su- frequente e com consequncias graves na
porte (parametrite) ou ter um envolvimento mulher em idade reprodutiva19. Apesar dos
mltiplo em simultneo. dados mais recentes demonstrarem que a
A DIP uma inamao aguda ou crni- sua incidncia est em declnio nos pases
ca que representa, muitas vezes, uma das mais desenvolvidos, as suas sequelas na fer-
complicaes das doenas de transmisso tilidade no diminuram.
sexual, nomeadamente as causadas por No Reino Unido, cerca de uma em cada 50
Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonor- mulheres sexualmente activas tero uma
rhoeae14. Podero estar em causa outros DIP por ano. Nos EUA, segundo os dados
agentes como sejam os provenientes da do CDC (Centers for Disease Control and Pre-
ora vaginal endgena (aerbica e anaer- vention), mais de um milho de mulheres
bica como o Bacteroides fragilis), agentes as- tratada anualmente por DIP e pressupem
sociados vaginose bacteriana (Gardnerella que o mesmo nmero ter a doena sem o
vaginalis, Mycoplasma hominis, etc.) e, ainda, saber15,19 (Fig. 1).
o Mycobacterium tuberculosis. A Chlamydia trachomatis sem dvida o agen-
te causal mais frequente na DIP, calculando-
se que esteja presente em cerca de 85% dos
2. EPIDEMIOLOGIA casos tratados. Alguns autores8 calcularam
a probabilidade de contgio entre parceiros
A incidncia da DIP muito difcil de deter- sexuais, referindo ser de 45% da mulher para
minar. Por um lado, muitos casos decorrem homem e de 56% do homem para mulher.
de forma insidiosa ou mesmo assintomtica Outros, como Quinn TC, et al., armam poder
e s se detectam mais tarde pelas sequelas atingir 68% em ambos os casos14.
que ocasionam, principalmente a esterilida- Em 2006, o CDC nos EUA (incluindo os 50
de; Larissa Hirsch chega mesmo a armar que estados e o distrito da Columbia), registou

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Rate (per 100,000 population)

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600
Men
Women
480 Total

360

240

120

Figura 1. Chlamydia taxa de incidncia total e por sexo: EUA, 1987-200619.


Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral
Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention Atlanta, Georgia 30333 http://www.cdc.gov/std.

1.030.911 infeces por Chlamydia tracho- responsvel por 20-35% das infeces pel-
matis, e 358.366 casos de Neisseria Gonor- vigenitais. O grupo etrio onde a infeco
rhoeae. No entanto, a sua prevalncia tem mais prevalente a dos 20 aos 24 anos19.
vindo a diminuir nas regies em que foram
instalados programas de rastreio. As hospi-
talizaes por DIP diminuram de cerca de 3. FACTORES DE RISCO
200.000 em 1982 para 28.000 em 200119.
Tambm no Canad, entre 1984 e 1994, a A maioria dos casos de DIP o resultado de in-
taxa de incidncia diminuiu de 386 para 125, feces ascendentes, do tracto genital inferior
por 100.000 mulheres em idade reprodutiva. para o superior. Contudo, algumas circunstn-
Na Sucia, o registo de infeces por Chla- cias podem facilitar o seu aparecimento5.
mydia trachomatis diminuiu de 28,4% em
1985 para 7,7% em 1994. Tambm se veri- 3.1. IDADE
cou uma reduo signicativa da Neisseria
Gonorrhoeae neste mesmo perodo10. A idade constitui o maior factor de risco para
A doena causada por Neisseria Gonorrho- uma DIP. Nas mulheres jovens, entre os 15 e
eae localiza-se principalmente no tracto os 25 anos, o risco tanto maior quanto mais
genital inferior, sendo por vezes a infeco precoce o incio da actividade sexual5,14. Cal-
inicial subclnica ou mesmo assintomtica cula-se que uma em cada oito adolescentes
at surgirem as complicaes. Quando tra- ir desenvolver uma DIP, por diversas causas:
tada atempadamente, podem prevenir-se imaturidade do epitlio cervical, frequncia
sequelas resultantes de uma salpingite que e nmero de parceiros sexuais, a no utiliza-
tem um grave prognstico para a fertilidade o de preservativos, a toma de contracepti-
futura. Nos EUA, as autoridades sanitrias vos orais (CO). Tambm a mulher cujo parcei-
acreditam que este agente infeccioso atinge ro tenha mais que uma parceira sexual est
mais de 700.000 pessoas por ano e possa ser mais sujeita s infeces (Fig. 2).

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Men Rate (per 100,000 population) Women

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3000 2400 1800 1200 600 0 Age 0 600 1200 1800 2400 3000

11.6 10-14 121.5


545.1 15-19 2862.7
856.9 20-24 2797.0
480.8 25-29 1141.2
222.2 30-34 415.7
120.8 35-39 174.2
65.1 40-44 69.0
27.8 45-54 25.6
9.1 55-64 6.8
2.8 65+ 2.2
173.4 Total 517.0

Figura 2. Chlamydia taxa de incidncia por idades e sexo: EUA, 200619.


Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepa-
titis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333 .http://www.cdc.gov/std.

A mulher jovem com infeces do tracto ge- higiene e, obviamente, a uma maior incidn-
nital inferior tem mais probabilidades de de- cia de DST. Com alguma frequncia encon-
senvolver uma DIP pelo tempo de possvel ex- tram-se trabalhos publicados (principalmente
posio e reinfeco. Alguns autores indicam nos EUA) referindo diferentes incidncias de
ainda uma causa hormonal, especialmente DIP provocadas por Chlamydia trachomatis
nas adolescentes, porque apresentam ciclos nas mulheres de vrias raas19 (Fig. 3).
anovulatrios frequentes14. A progesterona, O estudo aprofundado dessas diferenas
com a sua funo de espessamento do muco mostra, no entanto, que elas so mais provo-
cervical, dicultaria a ascenso das bactrias. cadas pelos diferentes nveis socioeconmi-
A utilizao dos contraceptivos orais (CO) cos das diferentes raas do que pela cor da
um tanto controversa pois, se por um lado pele propriamente dita.
parecem favorecer a transmisso das doen-
as sexualmente transmissveis (DST), o mes- 3.3. ANTECEDENTES GINECOLGICOS
mo no acontece com a DIP. As mulheres que E OBSTTRICOS
tomam CO apresentam alteraes do muco
cervical que tem importncia na difuso dos Este um grupo heterogneo e onde se
agentes infecciosos para o tracto genital su- encontram situaes que vo desde ma-
perior apesar dessa difuso ser possvel, nipulaes uterinas recentes (aplicao de
ela substancialmente menos grave. dispositivo intra-uterino [DIU], histeroscopia,
curetagem, etc.) a partos recentes, interrup-
3.2. NVEL SOCIOECONMICO es de gravidez e at utilizao de duches
vaginais. Neste ltimo caso frequente a des-
As mulheres com baixo nvel socioeconmico truio da ora normal da vagina com o favo-
esto mais frequentemente associadas a com- recimento da progresso de outras bactrias
portamentos de promiscuidade, menor aces- at ao tracto genital superior. Nestas mulhe-
so a cuidados mdicos, decientes hbitos de res, Ness, et al., encontraram mesmo uma

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Rate (per 100,000 population)

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1700
American Indian/AK Native
Asian/Pacific Islander
Black
1360 Hispanic
White

1020

680

340

Figura 3. Chlamydia taxa de incidncia por raas e etnias: EUA, 1997-200619. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of
STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333. http://www.cdc.gov/std.

maior incidncia de endometrites por Chla- bicos e cocos anaerbicos que se encontram
mydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae17. principalmente nas infeces tardias e na
formao de abcessos.
O Bacterioides fragilis o agente mais frequen-
4. ETIOPATOGENIA temente encontrado nos abcessos tubo-ov-
ricos, nas infeces plvicas ps-operatrias
A ocorrncia de uma DIP pode processar-se e nas infeces ps-parto11. O abcesso pl-
de trs modos1: vico constitui um mecanismo de defesa do
Via linftica: tpica do ps-parto, ps- hospedeiro de modo a controlar a dissemina-
aborto e, por vezes, aps aplicao de o da infeco. Nestes casos fundamental
DIU. Ocasiona frequentemente uma ce- a identicao dos agentes patognicos em
lulite parametrial. causa para uma teraputica correcta.
Via hematognea: rara, podendo ser uma
das vias na tuberculose (TB) genital.
Via ascendente: a mais frequente, assim 5. QUADRO CLNICO
como a origem de endometrites, salpin-
gites, salpingo-ooforites e peritonites. O Geralmente os sintomas e sinais ocorrem
intervalo de tempo entre a contamina- durante ou aps a menstruao, mas po-
o e o aparecimento dos sintomas vai dem surgir alguns dias ou semanas aps
geralmente de dois a quatro dias mas o contgio duma DST. Para alm das situa-
pode chegar a um ms. es referidas em 3 (via ascendente) e pelo
A maioria destas infeces so polimicrobia- facto de a DIP ter um carcter recidivante,
nas, com associao de bactrias aerbicas sempre necessrio fazer uma histria
e/ou anaerbicas, presentes na ora vaginal clnica pormenorizada para averiguar a
normal. Entre elas incluem-se Bacterioides existncia de possveis episdios prvios
fragilis, Escherichia coli, estreptococos aer- semelhantes4,13.

188 Captulo 11
5.1. SINTOMAS dispareunia. Pode suspeitar-se de recorrn-
cia ou reinfeco se os sintomas e sinais sur-
Dor plvica: com incio agudo ou insidio- gem antes de seis semanas aps tratamento

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so , na maior parte das vezes, bilateral. inicial de uma DIP. Nestes casos, a tenso
Aumenta durante as relaes sexuais e abdominal da plvis e a dor ocasionada com
pode traduzir-se por uma sensao de o exame ginecolgico no so to intensas
peso na plvis ou dor forte, posterior, como na infeco aguda. Podem palpar-se
que por vezes irradia aos membros infe- formaes anexiais (salpinge) ou espessa-
riores. O comeo da dor durante ou logo mentos parametriais.
aps a menstruao, caracterstico des- O abcesso tubo-ovrico pode ser uma com-
te quadro clnico. plicao precoce ou sequela de uma DIP.
Corrimento vaginal, tipo purulento, com Surge em cerca de 10-15% dos casos hospi-
ou sem cheiro: que acompanha a maioria talizados, apesar de nem todas as doentes
das infeces. referirem uma histria de infeco genital.
Disria e dispareunia: sintomas frequen- Embora mais frequente na jovem, pode sur-
tes, sobretudo nos casos mais insidiosos gir em qualquer idade. O quadro clnico pode
ou crnicos. variar desde a mulher assintomtica em que
Nusea e/ou vmitos: podem surgir o abcesso se descobre num exame de rotina,
sempre que h envolvimento peritoneal, doente com ventre agudo ou choque sp-
como nos abcessos tubo-ovricos. tico (geralmente por ruptura do abcesso). O
Febre e arrepios: podem ou no estar incio dos sintomas pode ser tardio (duas ou
presentes nas infeces pelvigenitais, mais semanas aps o uxo menstrual)1,15.
embora a sua ausncia possa levar sus- Outra complicao menos frequente o ab-
peio de gravidez ectpica. Decherney, cesso plvico, no fundo de saco de Douglas1.
et al. calculam que a febre est presente Para alm doutros sintomas, as doentes
apenas em 30% das mulheres cujo diag- queixam-se de dores posteriores ao defecar,
nstico de salpingite conrmado por e o exame ginecolgico revela tenso, dor e
laparoscopia. abaulamento do fundo de saco. Estes abces-
Metrorragias: podem ser escassas mas sos podem surgir ainda em associao com
so um sinal presente em cerca de um o uso de DIU (provocado pelo Actinomyces)
tero das doentes, especialmente jovens ou por uma infeco granulomatosa, como
e, em particular, nas endometrites. a TB. O toque rectal, frequente em qualquer
Astenia: por vezes marcada. histria clnica , nesta situao, obrigatrio.
A peri-hepatite ou sndrome de Fitz-Hugh
5.2. SINAIS Curtis outra complicao possvel embo-
ra tenha sido tambm descrita em associa-
O exame ginecolgico fundamental para o o apendicite4. Trata-se da infeco da
diagnstico. Nas formas agudas, para alm do cpsula heptica e da serosa peritoneal ao
corrimento vaginal e da dor provocada pela nvel do hipocndrio direito, com envolvi-
mobilizao uterina ou palpao dos anexos, mento mnimo do parnquima heptico (os
comum encontrar-se uma tenso abdomi- enzimas hepticos podem estar normais).
nal nos quadrantes inferiores do abdmen, Apresenta-se como um exsudado seropuru-
por vezes mesmo com defesa peritoneal. Pode lento que ocasiona fortes aderncias entre a
ainda existir distenso abdominal com ausn- superfcie heptica e o peritoneu. Inicia-se
cia ou diminuio dos rudos intestinais. com uma dor forte, tipo pleurtica, que pode
A infeco crnica pode ser relativamente irradiar ao ombro ou permanecer no hipo-
assintomtica ou decorrer com dor plvica e cndrio direito, sugerindo uma colecistite

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aguda. O tratamento da DIP tambm resol- mas uma contagem normal de leuccitos
ve a peri-hepatite. no permite excluir uma DIP. Tambm a velo-
Se uma infeco por Chlamydia trachoma- cidade de sedimentao (VS) e a protena C

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tis est presente na grvida, esta pode ser reactiva podem estar aumentadas, mas com
transmitida ao lho e ocasionar otites, con- a sua baixa especicidade retira-lhes valor
juntivites e mesmo pneumonites. Constituiu no exerccio do diagnstico.
ainda um factor de risco para abortamento Nas mulheres jovens muitas vezes impor-
ou parto prematuro e est associada a endo- tante, e absolutamente necessrio, realizar o
metrites ps-parto15. teste de gravidez para excluir uma gravidez
ectpica.
Na rea laboratorial, no entanto, os elemen-
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL tos mais importantes para o diagnstico so
os que podemos obter na microbiologia e na
Nas formas agudas, o diagnstico diferen- anatomia patolgica.
cial coloca-se com apendicite aguda, gra-
videz ectpica, aborto sptico, ruptura de 7.1.2. EXAMES MICROBIOLGICOS
corpo amarelo, toro de quisto anexial,
endometriose, infeco urinria aguda, di- Podem fornecer ajudas importantes ao cl-
verticulite e crise inamatria aguda de co- nico para caracterizar os agentes infecciosos
lite ulcerosa. em causa e, ainda, para conrmar a presena
Nas formas recorrentes ou crnicas, especial- de uma provvel spsis7.
mente se decorrem sem febre, necessrio Para cada doente, e de acordo com a respec-
excluir gravidez ectpica, abcesso periapen- tiva histria clnica, podem ser efectuados os
dicular, leiomioma uterino (especialmente seguintes exames:
se ocorre degenerescncia ou toro), neo- Exame microbiolgico de urina:
plasia do ovrio e endometriose. u Exame bacteriolgico directo e cultural.
u PCR (para diagnstico da Chlamydia
trachomatis).
7. EXAMES COMPLEMENTARES Exame microbiolgico do exsudado va-
ginal ou endocervical:
O quadro clnico, embora por vezes com u Exame bacteriolgico directo e cultural.
bastantes diculdades nas formas insidiosas, u PCR.
o elemento principal para chegar ao diag- Hemoculturas: em casos de suspeita de
nstico de DIP. Existem, no entanto, exames spsis.
complementares que podem permitir uma
melhor caracterizao da doena, seja na 7.1.3. BIOPSIA DO ENDOMTRIO
sua etiologia seja na extenso fora e dentro
da plvis. Pode ser um exame muito til, na fase cr-
nica, em doentes com suspeita de endome-
7.1. LABORATRIO trite para obter a conrmao histolgica. A
colheita deve ser realizada em perodo pr-
7.1.1.EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA menstrual.

Atravs do laboratrio podem obter-se algu- 7.2. IMAGIOLOGIA


mas informaes complementares para o es-
tudo das doentes e da doena. O hemogra- Embora a clnica continue a ter o papel pre-
ma revela, habitualmente, uma leucocitose, ponderante para se chegar ao diagnstico de

190 Captulo 11
DIP, existem mtodos imagiolgicos que per- 8. TRATAMENTO
mitem caracteriz-la com grande pormenor1.
Raio X simples do abdmen: um exa- O tratamento das doentes com DIP deve ini-

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me til nos casos de ventre agudo, reve- ciar-se to precocemente quanto se tenha,
lando um leo paraltico, ou mostrando com alta probabilidade, o diagnstico clni-
uma camada de ar subdiafragmtica co, uma vez que a rapidez de resposta e um
que pode ocorrer nos casos de ruptura prognstico favorvel esto directamente re-
de abcesso. lacionados com a prontido teraputica13. As
Ecograa plvica transvaginal: constitui sequelas na fertilidade esto directamente
um importante auxiliar de diagnstico relacionadas com a gravidade das leses tu-
de fcil acesso e muito til nestas circuns- bares, ainda que no seja possvel conrmar
tncias, permitindo no s o diagnstico que esse tratamento iniciado precocemente
diferencial, nomeadamente com a gravi- evite as sequelas distncia, nomeadamen-
dez ectpica, como a identicao das te a infertilidade e a gravidez ectpica. No
complicaes a nvel tubar (presena de entanto, sempre que as doentes estejam a
abcessos). A presena de um derrame no ser tratadas em instituies hospitalares ou
fundo de saco de Douglas, numa doente outras em que seja possvel, aconselhvel
jovem com clnica de DIP, muito suges- fazer colheitas de sangue, exsudado vaginal
tiva do diagnstico. Finalmente, ainda e endocervical e de urina, previamente ad-
um auxiliar importante para a avaliao ministrao dos antibiticos.
da evoluo e controlo teraputico. Se houver agravamento, a doente deve ser
Tomograa axial plvica: tambm usada reavaliada 72 horas depois do incio da tera-
frequentemente, pode revelar-se com putica, para que se possa fazer a conrma-
interesse superior ao da ecograa para o do diagnstico ou estabelecer um novo
o diagnstico de abcessos intra-abdo- protocolo teraputico12.
minais, com uma sensibilidade entre 78- A maioria das situaes so tratadas em re-
100% (demonstrada em vrios estudos gime ambulatrio mas o internamento im-
comparativos por Jasinski, Moir e Robins, pe-se nas mulheres que apresentam febre,
entre outros)1. Torna-se contudo um exa- um quadro de ventre agudo, ou cujo diag-
me mais dispendioso e deve ser reserva- nstico duvidoso. Tambm a grvida e a
do para os casos em que a ecograa no doente demasiado jovem, a que apresenta
suciente. intolerncia medicamentosa ou na que se
tem suspeita de abcesso tubo-ovrico, deve
7.3. LAPAROSCOPIA iniciar-se teraputica endovenosa. Ainda
devem ser includas as doentes que no res-
um exame importante no estudo das com- pondem ao tratamento aps 72 horas e nas
plicaes e dos casos de infertilidade, para doentes com imunossupresso1,13,15.
um diagnstico correcto da situao clnica. Em casos de hospitalizao, a doente deve
Simultaneamente, permite uma atitude ci- permanecer em repouso, com restrio ali-
rrgica sempre que necessria1,4. mentar, administrao endovenosa de soros
A laparoscopia diagnstica deve reservar-se para prevenir a desidratao e a acidose, son-
para os casos em que haja grande suspei- da nasogstrica para a distenso abdominal
o de outro diagnstico clnico, quando o ou leo e iniciar antibioterapia recomendada
tratamento ambulatrio de uma provvel para a DIP.
DIP tenha falhado, ou em doentes interna- Porque a resposta sintomtica e as seque-
das que no mostrem resposta teraputica las na fertilidade esto relacionadas com
s 72 horas. a gravidade da salpingite e formao de

Doena inamatria plvica 191


abcessos, devem utilizar-se antibiticos de ena sexualmente transmitida, importan-
largo espectro associados a metronidazol te tratar, o(s) parceiro(s) envolvido(s), a m
ou clindamicina para uma cobertura dos de prevenir a difuso da doena. aconse-

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agentes anaerbios. lhvel a utilizao de preservativo durante
A laparoscopia ou mesmo a laparotomia, todo o tratamento e at ser considerada a
podem ser necessrias em presena de um cura clnica.
abcesso com ou sem ruptura. A laparoscopia Aps a cura clnica, a doente deve ser reava-
pode ser utilizada para drenagem dum abces- liada s quatro semanas, com a nalidade de
so, aumentando a eccia teraputica antibi- conrmar a eccia da teraputica (repetin-
tica. Mas a mesma atitude pode ser realizada do os exames laboratoriais para conrmar a
por via percutnea (com ecograa ou TC)1. cura bacteriolgica) e para a informar dos
A teraputica mdica mais aconselhada factores de risco para a recorrncia da doen-
inclui antibiticos de largo espectro, para a e instru-la acerca das formas para a res-
alm de antipirticos e anti-inamatrios, pectiva preveno.
salientam-se as associaes, de acordo com
o Consenso sobre Infeces Sexualmente
Transmissveis SPG 200712: 9. PREVENO
Nos casos em que a situao clnica no
exige internamento, o tratamento por As medidas preventivas a utilizar para evi-
via oral pode fazer-se com as seguintes tar uma DIP so as preconizadas para a
associaes: preveno das DST (eccia entre 65-75%),
z Cefoxitina 2 g, im., em dose nica + doxi- e o objectivo principal evitar as complica-
cilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias + me- es a nvel da fertilidade. Para alcanar este
tronidazol 500 mg, per os, 2/dia, 14 dias. objectivo h dois pontos fundamentais de
z Substituir a cefoxitina por ceftriaxona actuao: a nvel dos factores de risco e do
250 mg, im., em dose nica. tratamento13,15.
z Ooxacina 400 mg, per os, 2/dia, 14 Como medidas a nvel de uma preveno pri-
dias + metronidazol 500 mg, per os, mria, esto as relacionadas com o compor-
2/dia, 14 dias. tamento sexual do indivduo o incio mais
z Amoxicilina + cido clavulnico 1 g, tardio da actividade sexual, manter relaes
per os, 8-8 horas, 14 dias + doxicilina sexuais apenas com um(a) parceiro(a) saud-
100 mg, per os, 2/dia, 14 dias. vel, sendo este(esta) tambm monogmico(a)
Nas situaes clnicas que necessitem de e a utilizao de preservativos (a utilizao de
internamento, aconselham-se: preservativos, masculino ou feminino, mas
z Cefoxitina 2 g, ev., cada 6 h + doxicilina em especial o masculino quando correcta e
100 mg, ev./per os, cada 12 h. atempadamente utilizado, proporciona uma
z Clindamicina 900 mg, ev., cada 8 h + reduo signicativa no risco de DIP)17. At ao
gentamicina 2 mg/kg (1.a dose), segui- presente, todos os ensaios e estudos para a
da de 1,5 mg/kg, ev./im., cada 8 h. obteno de vacinas especcas para a Chla-
z Ooxacina 400 mg, ev., cada 12 h + mydia trachomatis e a Neisseria Gonorrhoeae
metronidazol 500 mg, ev., cada 8 h. no se mostraram ecazes.
Quando aps 24-72 horas a doente se en- A preveno secundria est relacionada no
contra apirtica e em resposta clnica ao s com a deteco precoce da infeco, mas
tratamento, este pode ser completado com tambm com o seu tratamento atempado e
doxicilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias. com o tratamento do(as) parceiros(as) sexuais.
Em todas as situaes de DIP em que se sus- H estudos prospectivos que demonstram a
peite e/ou conrme a presena de uma do- eccia do rastreio da infeco por Chlamydia

192 Captulo 11
trachomatis em mulheres de risco. Alguns au- se e espirro, dos indivduos doentes e com
tores16 encontraram uma diminuio de risco formas abertas. Nem todas as pessoas que
relativo para DIP de 0,44 (56%) num grupo de contraem a infeco tm, clinicamente, do-

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mulheres de risco que foram tratadas para a ena. Esta pode permanecer como infeco
infeco aps detectada a presena da bac- latente ou como doena activa. Ambas so
tria. Na Sucia10, tambm demonstraram o prevenveis e tratveis2,20.
benefcio deste rastreio, tratando no s as
infeces como reduzindo a aplicao de 10.1. EPIDEMIOLOGIA
DIU em mulheres jovens e nulparas.
Os programas de deteco precoce das infec- A TB continua a ser um problema de sade
es por Chlamydia trachomatis, j hoje poss- pblica na maioria dos pases e, nos ltimos
veis em vrios pases, utilizando as modernas 15 anos tem-se assistido a um recrudesci-
tecnologias de amplicao de ADN, quer em mento em regies onde a doena estava em
colheitas de urina, quer nas colheitas vagi- declnio, principalmente pelo aumento dos
nais (que podem ser efectuadas pela prpria indivduos infectados com VIH, nos quais a
mulher), vm-se traduzindo numa baixa sig- TB ainda uma causa de morte signicativa.
nicativa dos internamentos e complicaes Concomitantemente, existe o aparecimento
por DIP8,10. Estes testes so recomendados de estirpes resistentes teraputica tuber-
a todas as jovens sexualmente activas com culosttica estirpes multirresistentes2.
idade inferior a 25 anos, sempre que existe Nos ltimos anos existe uma tendncia
um risco aumentado de contaminao e em de estabilizao nas taxas de incidncia na
todas as mulheres grvidas16. Porque o risco maioria dos pases, mas em frica observa-se
de reinfeco elevado e pode surgir duran- um crescimento devido alta infeco pelo
te alguns meses, as mulheres que tiverem um VIH. Segundo a OMS, em 2003 registaram-se
rastreio positivo devem ser novamente ras- 8,8 milhes de casos em todo o mundo e 1,7
treadas quatro a seis meses aps o 1.o exame milhes de mortes por TB.
e os seus parceiros igualmente tratados. Qualquer das formas clnicas pode dissemi-
Um tratamento atempado e correcto a me- nar, especialmente em doentes imunodepri-
lhor medida preventiva das complicaes. midos, ocorrendo a TB genital em cerca de
Assim, sempre que clinicamente existam 10% dos casos de TB pulmonar20. A difuso
suspeitas de DIP, boa prtica clnica iniciar- faz-se por via hematognea e entre os rgos
se o tratamento nas primeiras 48/72 horas, plvicos, as trompas de Falpio so atingi-
mesmo no havendo possibilidade de ras- das entre 50-100%, o tero de 50-60% e os
trear uma DST13. ovrios de 20-30%. A TB uma das causas de
Como em qualquer rastreio, o sucesso das infertilidade 5 a 10% dos casos6, atingindo
medidas preventivas est relacionado com a sobretudo a mulher antes dos 40 anos, mas
adeso populacional e o seu esclarecimento podendo surgir na ps-menopausa.
sobre estas situaes. O contgio pode tambm ser feito por ino-
culao directa na vulva ou na vagina duran-
te uma relao sexual com um parceiro que
10. TUBERCULOSE GENITAL apresente TB nos seus genitais externos.

A TB causada pelo Mycobacterium tuberculo- 10.2. MANIFESTAES CLNICAS


sis, atinge mais frequentemente os pulmes,
mas pode encontrar-se em qualquer local do O diagnstico de TB genital difcil e muitas
organismo. O contgio , geralmente por via vezes surge no decurso do estudo de uma
area, sendo a bactria libertada pela tos- infertilidade, pois o quadro clnico muito

Doena inamatria plvica 193


varivel e na maioria das vezes decorre si- Contorno irregular e divertculos: ao
lenciosamente a dor plvica crnica, o longo da parede; quando dispostos
mal-estar geral, as alteraes menstruais e em redor da ampola causam um as-

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a amenorreia so os sintomas mais comuns, pecto tpico de tufo.
podendo surgir ainda febrcula vespertina. Aspecto rgido, em rosrio ou ca-
O exame objectivo pode ser normal ou reve- chimbo: resultantes das diferentes
lar dor palpao profunda do hipogastro estenoses e bridas cicatriciais.
e fossas ilacas e o abdmen apresentar-se Ocluso: o achado mais comum,
tenso e aumentado de volume. sendo frequente a nvel do corno
A trompa o rgo mais atingido e, na maio- uterino, seguida pela obstruo am-
ria dos casos, bilateralmente2. A infertilidade polar, com ou sem hidrossalpinge.
ocorre entre 45 a 55% dos casos de TB genital6 z A nvel da cavidade uterina no esto
e, deve-se brose cicatricial que surge aps referidas imagens especcas, poden-
a teraputica, destruio da parede tubar do encontrar-se:
por ulcerao do granuloma tuberculosttico Sinequias: so imagens irregulares,
e obstruo do lmen pelo caseum. anguladas e em forma estrelada.
As alteraes menstruais so atribudas en- Contorno irregular, cavidade em
dometrite tuberculosa que, pelos mesmos dedo de luva ou T: resultantes
mecanismos descritos ao nvel da trompa, das adeses endometriais.
tambm contribui para a infertilidade. Passagem vascular (venosa e lin-
ftica): embora no especco, cons-
10.3. DIAGNSTICO titui um bom indicador de leso tu-
berculosa.
Como em todos os casos de TB existe, ha- Laparoscopia: permite a visualizao
bitualmente, um aumento na VS e a prova directa das leses, permitindo colheitas para
de Mantoux positiva. O Rx trax pode ser exame histolgico e bacteriolgico.
normal20.
Os exames mais teis para o diagnstico so: 10.4. TRATAMENTO
PCR positiva (polymerase chain reaction):
54 a 65%. O tratamento da TB genital o mesmo dos ca-
Biopsia endometrial para diagnstico sos de TB pulmonar, ou seja, uma teraputica
histolgico do granuloma tuberculoso combinada e prolongada pelo menos por seis
(22,8%) com colheita de sangue mens- meses. A cirurgia, quando indicada, e sempre
trual para identicao do bacilo de depois do tratamento com tuberculostticos
Koch (2,8%). q 6 meses, pode melhorar as complicaes da
Histerossalpingograa: capaz de detectar doena, reduzindo as aderncias e diminuin-
leses que penetrem no miomtrio para do a taxa de infertilidade.
alm das que ocupam a cavidade uterina,
permite uma visualizao do trajecto das
trompas e das suas anomalias. prefervel Bibliograa
histeroscopia no estudo de infertilidade.
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Doena inamatria plvica 195


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