APENDICITIS AGUDA

Nombre Gerardo Janco Ch. Cel 72640228 Correo

drjanco@hotmail.com

1. ANTECEDENTES HISTORICOS
Primera apendicectomia corresponde a Claudius Amyand, un cirujano del St. George Hospital, en 1736 opero a
un nio de 11 aos de edad
Se acredita a Reginald Fitz, un professor de anatmia patologica de Harvard, la acuacion del termino appendicitis
La persona que contribuyo mas al Adelanto del tratamiento de la appendicitis fue Charles McBurney. En 1989
salio a la luz su notable articulo, en este trabajo se refirio al punto de McBurney como el sitio de hipersensibilidad
maximo cuando se examina con las puntas de los dedos , el cual se encuentra en adultos 1.25 a 5 cm adentro de
la apofisis Espinosa anterior derecho del iliaco en una linea trazada de ese punto hasta el ombligo.
Semm posee el credito de practicar con exito la primera apendicectomia laparoscopica en 1982.
En 1886 Fitz sealo que la taza de mortalidad relacionada con la appendicitis era cuando menos de 67% sin
terapia quirurgica, en la actualidad, la mortalidad por appendicitis aguda publicada es menor de 1%
2. INCIDENCIA.
La appendicitis se manifiesta con mayor frecuencia en sugetos de la segunda a cuarta decadas de la vida con
una edad promedio de 31.3 aos y una edad mediana de 22 aos
3. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
El factor etiologico predominante en la appendicitis aguda es la obstruccion de la luz, los fecalitos son la causa
comun de la obstruccion appendicular.
Menos frecuente son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de barrio pore studios radiologicos previos, tumores,
semillas de verduras y frutas y parasitos intestinales
La capacidad luminal del apendice normal es de 0.1 ml una secrecion tan pequea como 0.5ml de liquidos en un
punto distal respect de una obstruccion eleva la presion intraluminal a 60 cmH2O.
La distencion del apendice estimula terminaciones nerviosas de fibras vicerales aferentes de estiramiento y
causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo, asimismo se estimula el peristaltismo
por la distencion bastante subita.
La distencion aumenta por la continuacion de la secrecion mucosa y la multiplicacion rapida de las bacterias que
residen en el apendice. La distencion de esta magnitude suele causar nauseas y vomitos reflejos, y el dolor
visceral difuso se torna mas intense.
A medida que exceed la presion en el organo se excede la presion venosa, se ocluyen capilares y venulas, pero
continua el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitacion y congestion vascular, conforme la
distencion progresa afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre mas el area con
la irrigacion mas deficient, se desarrollan infarto elipsoidales en el borde antimesentericos
Al progresar la distencion, la invasion bacteteriana, la alteracion del riego y el infarto ocurre una perforacion.
4. BACTERIOLOGIA
La bacteriologia de la apendice normal es similar a la del colon normal, los principals microorganismos aislados
en el apendice normal, una appendicitis aguda y la appendicitis perforada son Escherichia coli y bacteroides
fragilis
Los cultivos peritoneales debe reservarse para aquellos individuos con inmunosupresion
La proteccion con antibioticos se limita a 24 a 48 hrs en caso de appendicitis no perforada. En una appendicitis
perforada se recomienda 7 a 10 dias
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
El principal sintoma de la appendicitis es el dolor abdominal, de manera caracteristica al inicio el dolor se centra
de modo difuso en el epigastrio bajoo el area umbilical, es moderadamente inteso y constant, despues de un
period variable de una a 12 horas se localiza en el cuadrante inferior derecho, las diversas situaciones
anatomicas de la apendice explica muchas de las variaciones del punto principal de la fase somatica del dolor
por ejemplo

Apendice largo cuadrante inferior isquierdo

Apendice retrocecal dolor en el flanco o la espalda
Apendice pelvico dolor suprapuvico
Apendice retroilieal puede ocasionar dolor testicular

La apendice se acompaa casi siempre de anorexia en casi 75%ocurren vomitos el vomito se debe a
estimulacion neural y presencia de ileo
Casi todo los sujetos proporcionan un antecedente de opstipacion que comienza antes del dolor abdominal
 La secuencia de presentacion de los sintomas tiene una gran importancia diagnostic diferencial . en mas del
95%de los pacientes con appendicitis aguda, el primer sintoma es la anorexia, seguido de dolor del abdomen
que va seguido a su vez de vomitos, cuando los vomitos preceden a la aparicion del dolor, debe dudarse del
diagnostic de appendicitis
6. SIGNOS
Los hallasgos fisicos dependen sobre todo de la posicion anatomica del apendice inflamado, por lo general los
pacientes con appendicitis prefieren acostarse supinos, con los muslos, en especial derecho, hacia arriba porque
cualquier movimiento acentua el dolor. Si se les pide que se muevan lo hacen con lentitud y cautela.
La hipersensibilidad maxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de el, ademas existe
hipersensibilidad de rebote referida o indirecta, la cual es mas intense en cuadrante inferior derecho lo que hace
pensar irritacion peritoneal localizada,El Signo de Rovsing dolor de cuadrante inferior derecho cuando se ejerce
presion en la palpacionen el cuadrante inferior izquierdo
La appendicitis aguda se acompaa con frecuencia de hiperestesia cutanea en el area inervada por los nervios
raquideos T10, T11, T12 del lado derecho
El signo de poas indica un foco irritativo cerca del muslo la prueba se lleva acabo al solicitarle al paciente que se
acueste sobre el lado izquierdo, amedida que el examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el
consecuente estiramiento del musculo psoas iliaco, la pruebea es positive cuando la extension causa dolor.
7. HALLASGO DE LABORATORIO
Con frecuencia hay leucocitosis leve que varia de 10.000 a 18.000 mm3, cifras de leucocitos mayors de las
anteriorees despiertan la posibilidad de un apendice perforado con o sin absceso , puede ser util una analisis de
orina para descartar las vias urinarias como Fuente de infeccion.
8. ESTUDIOS DE IMAGINES
Aunque se obtienen con frecuencia radiografias simples del abdomen como parte de la valoracion general de
paciente con un abdomen agudo rara ves son utiles en el diganostico de appendicitis aguda, no obstante la
radiografia simple puenden tener utilidad para descartar otra anormalidad como por ejemplo dolor referido de un
proceso neumonico del lobulo inferior derecho.
Por lo general se sugiere la sonografia, desde este punto se identifica el apendice como una asa del intestine no
peristaltica que termina en forma ciega y surge del ciego, la presencia de un apendicolito establece el diagnostic,
el engrosamiento de la pared del apendice y liquid periapendicular son muy sugestivo, el diagnostico sonografico
de appendicitis aguda tiene una sensibilidad publicada de 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%.
Tambien se indica tomografia helicoidal de alta resolucion por computadora para el diagnostic de la appendicitis
en el studio de TC el apendice inflamado aparece dilatado mas de 5 cm y la pared engrosada.
Es possible precisar la posibilidad de una appendicitis mediante la escala de Alvarado

Manifestaciones valor
Sintomas Migracion del dolor 1
Anorexia 1
Nauseas y vomitos 1
Signos Hipersensibilidad en cid 2
Rebote 1
Tempreatura elevada 1
Valores de laboratorio leucositosis 2
Cambio a la izquierda 1
Total de puntos 10

9 a 10 casi con certesa appendicitis

7 a 8 muestra una probabilidad alta de appendicitis
5 a 6 son consistente con appendicitis pero no diagnostic de ella
0 a 4 determina que sea en extremo dificil pero no imposible que sufra appendicitis
9. ROTURA APPENDICULAR
La taza total de appendicitis perforada es de 25.8% los nios menores de 5 aos de edad y los pacientes mayors
de 65 aos tienen los indices mas altos de perforacion entre 45 y 51%
La rotura apendiular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respect a la obstruccion luminal a lo largo del
borde antimesenterico del apendice. Se debe sospechar rotura cuando la fiebre es mayor a 39c y la cifras de
globulos blancos superior a 18.000.
En 2 a 6% de los casos se detecta en el examen fisico una masa poco definida esto puede representar un
flemon, que consiste en asas enredads de intestine adherida al apendice inflamado adyacente a un proceso
periapendicula.
10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostic diferencial de appendicitis aguda es en esencia el diagnostic de abdomen agudo esto se debe
porque las manisfestacion clinica no son especifica de una enfermedad determinada.
El diagnostic diferencial de apendicits aguda depende de 4 factores principales: localizacion anatomica del
apendice inflamado, etapa del proceso (es decir simple o roto), edad del paciente y sexo del enfermo.

Diagnostic Diferencial Caracteristicas

Adenistis mesenterica Es la enfermedad que se confunde con mayor frecuencia con appendicitis aguda en
aguda nios,de manera invariable se encuentra una infeccion de las vias respiratorias
superiors o que remitio en fecha reciente. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no
localizada, quiza se observe linfadenopatia generalizada el laboratorio sonb poco
utiles aunque la presencia de linfocitosis relative sugiere adenitis mesenterica

Gastroenteritis Aguda La gastroenteritis viral se caracteriza por diarrhea acuosa profuse, nauseas y
vomitos los valores de laboratorios son normales. La gastroenteritis por sallmonela se
debe a la ingestion de alimentos contaminados, los hallasgos son similiares a la
gastroenteritis viral pero en algunos casos el dolor abdominal es intenso, localizado y
se acompaa de hipersensibilidad de rebote, son communes escalofrios y fiebre.

Enfermedad del Sistema Es necesario considerer enfermedades del Sistema urogenital masculine incluidas la
urogenital masculine torsion del testiculo y la epididymitis aguda
Dicerticulo de Meckel Produce un cuadro clinic similar al de la appendicitis aguda, el diverticulo de Meckel
se situa a los 60 sm distales del ileon. La afeccion se acompaa de las mismas
complicaciones de la appendicitis y require mismo tratamient, intervencion quirurgica
inmediata.

Intususcepcion Es fundamental la edad del paciente la appendicitis es muy rara en nios menores de
2 aos de edad, en tanto que todas las intususcepcion idiopaticas ocurren en este
ultimo grupo de edad. De forma caracteristica se presenta en lactacte bien nutrido
que se dobla de modo repentino por colico aparente. Entre los ataques de dolor el
lactante parece encontrarse bien, despues de varias horas el sujeto elimina heces
mucoides sanguinolentas. Puede palparse en CID una masa en forma de embutido.
El tratamiento de eleccion si se observa antes de la aparicion de signos de peritonitis
es la reduccion mediante un enema de barrio, pero este procedimiento puede ser
catastrofico si se utiliza para tartar una appendicitis aguda.

Enteritis de Crohn Las manifestaciones de enteritis regional aguda , fiebre, dolor e hipersensibilidad en
el cuadrante inferior derecho y leucocitosis simulant a menudo appendicitis aguda. La
diarrhea y la escasa frecuencia de anorexia, nauseas y vomitos apoyan el diagnostic
de enteritis, pero no son suficiente para excluir appendicitis aguda
Ulcera peptic perforada Semeja bastante a la appendicitis si el contenido gastroduodenal derramado
desciende por la escotadura derecho hacia el area cecal y se sella de manera
espontanea la perforacion, con reduccion minima de los hallazgos en el abdomen
alto.

Lesions del colon Puede ser imposible diferencia una appendicitis de la divertiulitis o un carcinoma
perforante del ciego, es necesario considerer estas entidades en el sujeto de edad
avanzada

Inflamacion de Resulta con probabilidad de infarto del apendice colonico secundario a torsio, es
appendices epiploicos possible que los sintomas sean minimos o haya dolor continuo del abdomen durante
varios dias, en una area que corresponde al controno del colon

Infeccion de vias La piolonefritis aguda, en particular en el lado derecho puede similar appendicitis
urinarias aguda retroileal. Son suficientes la presencia de escalofrios, hipersensibilidad en el
Angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria para establecer el diagnostic

Calculo ureteral Cuando se aloja un calculo cerca del apendice puede simular appendicitis retrocecal.
El dolor referido a los labios, el escroto o el pene, la hematuria, la aucensia de fiebre
o leucocitosis , sugieren la precensia de calculo ureteral
 Peritonitis primaria Ocurre con mayor frecuencia en individuos con syndrome nefrotico, cirrhosis e
inmunosupresion endogena o exogena, rara ves simula appendicitis simple y
presenta un cuadro similar al de la peritonitis difusa secundaria a un apendice roto. El
diagnostic se establece por aspiracion peritoneal

Sindrome de Henoch- Este syndrome aparece dos o tres semanas despues de una infeccion
Schonlein estreptococica. Puede ser muy intense el dolor abdominal, pero tambien se presenta
Dolores articulares, purpura y nefritis.

Yersinosis La infeccion por Yersinia enterocolitica o Y. pseudotuberculosis, se transmite por

alimento contaminado con heces u orina. Los cuales sucitan una diversidad de
sindromes clinicos, entre ellos adenitis mesenterica, ileitis, colitis y appendicitis agud,
muchas de las infecciones son leves y se resuelven de manera espontanea, pero
algunas originan un curso septico con una taza de mortalidad alta.

Transtornos La taza de apendicectomia falsonegativas es mas elevada en mujeres adultas

Ginecologicos jovenes, las enfermedades de los organos reproductores internos femeninos que
pueden diagnosticarse de modo erroneo como appendicitis son, enfermedad
inflamatoria de pelvis, foliculo de graf roto, quiste o tumor del ovario torcido,
endometriosis, embarazo ectopico roto.

Enfermedad inflamatoria de la pelvis. Las mas de las veces la infeccion es bilateral ,

pero cuando se limita a la trompa derecho semeja appendicitis aguda

Foliculo de graf roto. La ovulacion da lugar en ocasiones al escape de cantidades

suficiente de sangre y liquid follicular para sucitar dolor breve y leve del abdomen
bajo, si la cantidad de liquid es muy abundante y proviene del ovario derecho puede
simular apendicitis

Embarazo ectopico roto. Los embarazon pueden implantarse en la trompa de falopio,

el ovario y rara ves el peritoneo, es possible que el primer sintoma sea la presencia
de dolor en el cuadrante inferior derecho o la pelvis.

Quiste del ovario. Son communes los quiste serosos del ovario, por lo general no
causan sintomas, pero cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho las
manifestaciones son similares a la appendicitis, la torsion requieree tratamiendo
quirurgico inmediato

Otras enfermedades Las anormalidades que no se mencionaron y que deben considerarse en el

diagnostic diferencial son perforaciones intestinales por cuerpos extra;os , occlusion
intestinal en asa cerrada, occlusion vascular mesenterica, pleuritic del torax inferior
derecho, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared del abdomen.

11. APPENDICITIS AGUDA EN NIOS

Es mas dificil el diagnostic de appendicitis aguda en nios pequeos que en el adulto, los factores que
contribuyen a ello incluyen incapacidad de los nios pequeos para responder un interrogatorio preciso retraso
del diagnostic por los padres y por lo medicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales de estos pacientes,
la progression mas rapida a rotura y la incapacidad del epiplon mayor subdesarrolado para contener una rotura
provocan tasas de morbilidad considerable.
El regimen del tratamiento incluye apendicectomia inmediata, la proteccion con antibioticos

12. APPENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANSADA

La incidencia es menor que en personas jovenes pero la morbilidad y la mortalidad son mayors, los factores que
contribuyen a ello son retrasos del diagnostic, progression mas rapida a la perforacion y morbilidades
concurrentes.
13. APPENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
La incidencia se aproxima a 1 en 2000 gestaciones, puede presentarse appendicitis en cualquier epoca del
embarazo , pero es mas comun en los dos primeros trimestres. La presencia de nauseas y vomitos del primer
 trimester o el Nuevo inicio de estos sintomas debe hacer pensar en appendicitis, cualquier operacion durante el
embarazo se acompa;a de un riesgo de trabajo de parto premature.
14. APENDICITIS EN PACIENTES CON SIDA O INFECCION CON VIH
La presentacion de appendicitis aguda en personas con infeccion por VIH es similar al de los enfermos no
infectado, pero al parecer en presentan mayor indice de rotura appendicular, debido a un retraso de la
presentacion clinica que se observa en esta poblacion .
El diagnostic diferencial es mas amplio en personas infectadas con VIH en comparacion a la poblacion general,
es necesario considerer enfermedades oportunistas , cytomegalovirus, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfomay
otras causas de colitis infeccionsa.
15. TRATAMIENTO
una ves se decide operar por possible appendicitis debe prepararse al enfermo para el quirifano. Es necesario
asegurar la hidratacion adecuada, corregir anormalidades electroliticas y abordar padecimietnos cardiacos
pulmonares y renales preexistentes

15.1 Apendicectomia abierta. Consiste en realizer una incisicion de mcburney (oblicua) o Rocky-
Davis(transversal) en el cuadrante inferior derecho en lo que se divide el musculo, una ves que se identifica
el apendice, se diseca con el corte del mesoapendice, con cuidado y ligar con seguridad la arteria
appendicular.
15.2 Laparoscopica. La apendicectomia laparoscopica se practica bajo anesthesia general se coloca sonda
nasogastricas y urinarias antes de obtener un neumoperitoneo,
El principal beneficio propuesto de la apendicectomia laparoscopica es la disminucion del dolor
posoperatorio
15.3 apendicectomia de interval. Es el algortimo acepato para la terapeutica de la appendicitis que se acompaa
de una masa palpable o comprobada por medio radiologicos (abcesos o flemon) es un tratamiento
conservador con una apendicectomia de interval seis a 10 semanas despues.
16. PRONOSTICO.
Los principals factores de mortalidad son la possible ocurrecia de rotura antes del tratamiento quirurgico y la
edad del paciente, por lo general la muerte se atribuye a sepsis no controlada, peritonitis abcesos
intraabdominales o septicemia por gramnegativos. En un informe se notificaron complicaciones en 3% de los
pacientes con appendicitis no perforadas y 47% de los enfermos con perforaciones.

17. EXTRAS.
Etapas de la appendicitis.
1 apendicitis simple o catarral. Cuando se obstruye la lus de la apendice el moco que segrega la mucosa
intestinal no fluye librementey comienza acumularse en su interior, en esta etapa el apendice tiene un aspect
exterior normal y solo se puede identificar la inflamacion al microscopio
2 apendicitis flemonosa o fibrinosa poco a poco el apendice se distiende al aumentar su presion interior llega un
momento que la presion es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apendice el aspect del
apendice es inflamatorio roja y agrandada
3 Apendicitis Gangrenosa las paredes de la apendice se van debilitando tanto por la falta de riego sanguineo
como por el aumento de la presion interna hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven color negro
pudiendo segregar pus.
4 apendicitis perforada finalmente las paredes se rompen y se liberan toda la pus y heces hacia el interior de la
cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.

CUESTIONARIO

1 quien realize la primera apendicectomia y en que ao?

2 en que grupo etareo es mas frecuente la appendicitis aguda?
3 cual es el agente etiologico predominante en la appendicitis aguda?
4 cual es la capacidad luminal normal de la apendice?
5 cuales son los principals microorganismos aislados en la appendicitis aguda?
6 por cuanto tiempo se recomienda antibioticoterapia en appendicitis perforada?
7 un dolor referido a nivel de flanco o espalda que disposicion appendicular nos indica?
8 en que consiste el signo de rovsing?
9 a que nivel de pares raquideos acompaa la hiperestesia cutanea de la appendicitis
aguda?
10 como se realiza el signo de psoas y que indica?
11 una leucocitosis mayor a 18000 que indica?
12 la rotura appendicular es mas frecuente en que grupo etareo?
13 en que consiste el flemon?
14 cuales son los 4 factores principals para el diagnostic diferencial de la appendicitis
aguda?
15 madre refiere que tiene su bb de1 ao de edad bien nutrido con un cuadro clinic de 3
horas de evolucion, quejumbroso con hipersensibilidad en cuadrante inferior izquierdo,
deposiciones mucosas melenicas por lo que decide llevarlo al hospital , al examen fisico se
evidencia masa palpable en FID, cuanto puntaje de Alvarado se le asigna a dicho paciente,
y cual es el probable diagnostic ?

Bibliografia PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ vol. II