UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

Ciruga mnima invasiva

Laparoscpica

Integrante:

Tibn Jaque Danilo Fernando

Docente:
Dr. Vctor Hugo Quisiguia

Curso:
9no Semestre A
Laparoscopia en el Abdomen Agudo.

Historia.

Se atribuye a Philip Bozzini en 1806 la probable visualizacin del abdomen a travs

de un instrumento iluminado por una vela al cual el autor denomino el Lichtleiter.
En 1901 el alemn George Kelling describi el neumoperitoneo y la colocacin de
trocares a travs de los cuales se poda introducir un citoscopio.
En 1930 a travs de toda Europa Kalk fue el principal responsable de popularizar la
laparoscopia moderna.
Inicialmente fue utilizada por los gineclogos hasta que en 1991 Muhe introduce en
Alemania la primera colecistectomia laparoscopica.
Semm realizo las primeras apendisectomas laparoscopicas en 1983 durante
procedimientos ginecobstetricos pero fueron Schrember y Gangal en 1983 los
primeros que la realizaron en apendicitis aguda. Geagea en 1991 introdujo la
funduplicatura.

Equipamiento.

Debido al gran incremento de costos en la salud, la ciruga laparoscopica es uno de

los puntos de este debate mundial.
El valor real es definido como la calidad dividido el costo.
Segn Traverso el cirujano primariamente debe interesarse por la calidad de un nuevo
procedimiento y posteriormente por su costo.
La calidad es definida como la efectividad clnica de un procedimiento determinado.
Hoy en da el cirujano es responsable de los controles de costos, ya sea determinando
la utilizacin de materiales descartables, as como debera trabajar de cerca en el
desarrollo de nuevos productos que tengan un apropiado costo-efectividad.

La ciruga laparoscopica es definida por sus instrumentos.

El equipamiento bsico se puede agrupar en tres categoras:

-Produccin de imagen

-Accesos peritoneales

-Instrumentos

Produccin de Imagen.

La ciruga laparoscopica depende de una adecuada visualizacin del campo

operatorio.
El laparoscopio estndar de 0 de Hopkins varia en tamao de 5 a 10 mm con un
ngulo de vista oblicuo de 30 y 45.
La luz se origina en una fuente externa de alta intensividad y es trasmitida en un
patrn de zigzag a travs de un cable de fibra ptica llegando la luz a travs del
laparoscopio al campo quirrgico.
La imagen iluminada es entonces interpretada por una cmara montada en el extremo
proximal (extracorpreo) del laparoscopio.
Se utiliza una video cmara con tres chips o CCD (charge-coupled device), uno de los
chips se utiliza para cada uno de los tres colores (rojo, verde, azul. La imagen de cada
uno de esos chips se regenera en un monitor de alta resolucin. Esta imagen se puede
grabar ya sea en formato estndar (VHS) o de forma digital. La desventaja es que se
graba en dos dimensiones perdindose la sensacin de profundidad. Actualmente se
estn desarrollando sistemas de imagen de tres dimensiones.

Accesos Peritoneales.

El acceso intra abdominal se logra mediante la tcnica cerrada con aguja de Veress o
mediante la tcnica abierta de Hasson.
En la primera se realiza una pequea incisin cutnea, se toma la pared abdominal y
se eleva hacia el azimut para introducir la aguja a travs de la fascia abdominal y
comenzar la insuflacin. En la tcnica abierta se realiza una incisin ms amplia con
apertura de la lnea blanca bajo visualizacin directa. Ambas tcnicas tienen sus
defensores pero han sido descritas complicaciones en ambos procedimientos.
La experiencia del cirujano as como el caso clnico especifico son los que deben
determinar la utilizacin de dichos accesos. Un caso particular donde la tcnica de
Hasson no se discute son en pacientes con cirugas abdominales previas.

Gases.

Luego de logrado el acceso intrabdominal se debe crear el campo operatorio ya sea

mediante insuflacin o traccin-elevacin mecnica.
En la mayora de los centros se utiliza el Co2 como gas de eleccin, entre sus ventajas
se enumera, la no-combustin (electro cauterio), gran solubilidad para ser expirado
por va pulmonar.
Otros gases han sido utilizados TABLA x

Gases para Neumoperitoneo.

Co2 Oxido Nitroso Aire Argon Helio Oxigeno
Inerte no si si Si si no
Combustible no S si No no S
Hidrosoluble si no no No no no
Irritacin S no si No no S
Peritoneal
Durante los procedimientos de larga duracin as como en los pacientes traumatizados
o con una funcin renal limite la utilizacin de gas hmedo y calefaccionado es de
eleccin.

Campo mediante Traccin-Elevacin

Es la creacin del campo quirrgico sin la utilizacin del neumoperitoneo, o sea sin
gas.
Se coloca un dispositivo mecnico intra abdominal por el cual se eleva la pared
abdominal hacia el cenit, logrndose un espacio virtual para poder realizar la ciruga
laparoscopica.
Han sido descritos mltiples dispositivos, elctricos, mecnicos, hidrulicos, pero
fundamentalmente constan de 4 partes.

-Agarradera de sujecin fijada a la mesa operatoria

-Sistema de elevacin mecnico o elctrico

-Brazo mecnico articulado con movimientos de 360 grados

-Trpode de sustentacin.

En cuanto a sus ventajas se invocan una menor morbimortalidad ya que se evita la

realizacin de la colocacin de aguja de Veress, insuflacin y colocacin del primer
trocar todo lo cual es responsable de la gran parte de las lesiones intra abdominales de
la realizacin del neumoperitoneo.
Permite abaratar costos ya que se evitara la utilizacin de dispositivos para realizar y
mantener el neumoperitoneo. Se podra utilizar en pacientes donde la insuflacin
intra abdominal esta contraindicada (EPOC, Embarazadas)
Evitara la Hipercapnia y sus complicaciones.

Entre sus desventajas se invoca que el espacio de trabajo en el hemi abdomen

superior es inferior al logrado mediante el neumoperitoneo (efecto globo), as como
se realizara una incisin un poco mayor a nivel umbilical.
Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin umbilical y los hematomas.
Es una tcnica aun en desarrollo, la utilizacin del neumoperitoneo es la tcnica
habitual ms utilizada pero esta tcnica sin gas cada vez tiene ms adherentes.

Trocares.

Luego de la insuflacin se colocan los trocares bajo visin directa. Se emplazan

determinando un triangulo as los instrumentos se pueden movilizar a travs del
campo operatorio en la misma direccin que el laparoscopio. Deben colocarse entre s
a no menos de 8 a 10 cm para evitar el espadeo o bloqueos innecesarios entre los
instrumentos.
En su extremo extracorpreo tienen un sistema valvular que permite mantener el
neumoperitoneo mientras se introducen los instrumentos, as como presentan un
sistema de fijacin a la pared abdominal mediante rosca.
En general entre 3 y 5 trocares son necesarios para todos los procedimientos
laparoscopicos, siendo l numero as como la disposicin de los mismos segn el
procedimiento a realizar y la preferencia del cirujano.

Instrumentos.

Hay dos grupos, los mas aceptados y utilizados de 5 a 12 mm y la versin de mini

laparoscopia que oscilan entre 1,7 a 2,5 mm.
Los instrumentos bsicos constan de una tijera, disector, porta aguja y pinza de
prension. Adicionalemnete se utiliza una clipadora, maquina de sutura y sistema
aspirador y de irrigacin.
En algunos procedimientos se utilizan bolsas receptoras, separadores o pinzas de
prension especificas.
Los mayores avances en los ltimos aos han sido el desarrollo de maquinas de sutura
intra corprea y bisturs ultrasnicos.
En cuanto a los instrumentos de mini laparoscopia no se utilizan de forma masiva
debido a su costo y durabilidad, presentan la ventaja de provocar menor dolor, no
requerir cierre de piel, mejora cosmtica.
Todas estas ventajas son tema de debate aun, por lo cual su uso masivo aun no se han
generalizado.

Fisiologa del Neumoperitoneo.

Una gran variedad de alteraciones sistmicas se asocian a la realizacin de un

neumoperitoneo. Con cambios a nivel de la funcin cardiovascular, respiratoria,
gastrointestinal, neurolgica y del sistema inmune.
Partiendo de la base de que todo organismo presenta cambios fisiolgicos y
metablicos directamente proporcionales al grado del insulto fsico.
Estos cambios son los llamados respuesta de fase aguda que han sido estudiados
clsicamente luego de la injuria quirrgica convencional abierta.
El abordaje laparoscopico produce un acceso abdominal limitado, menor estrs
sistmico y una respuesta a la fase aguda atenuada.
Por lo tanto de la descripcin y el conocimiento de las alteraciones que produce la
ciruga laparoscopica definirn mejor sus indicaciones y contraindicaciones.

Efecto Circulatorio

Se producen alteraciones a nivel arterial y venoso debido al aument de la presin y

volumen intrabdominal y en menor grado por la hipercapnia sistmica.
 Se produce un aumento de la presin venosa central as como de la presin capilar
pulmonar, ambos marcadores tradicionales del relleno cardiaco.
Debido a que la presin intraabdominal comprime a la vena cava inferior sistema de
baja presin, todo lo cual lleva a una disminucin de la precarga.
A nivel arterial se produce un aumento de la presin arterial media asi como de la
resistencia vascular perifrica todo lo cual lleva a un aumento en la post carga. Esto se
debera a dos factores: la secrecin aumentada de catecolaminas y vasopresina luego
de comenzada la insuflacin y posteriormente debido a la compresin artica por
aumento de la presin intra abdominal. Tambin puede aumentar la frecuencia
cardiaca secundariamente a las catecolaminas.
Producindose una disminucin del gasto cardiaco.
Algunos estudios han demostrado disminucin del ndice cardiaco de entre 3-29%
con neumoperitoneos de 15 mmhg mientras que otros estudios esta disminucin no se
ha comprobado.

Tambin se han registrado alteracin a nivel de la circulacin esplacnica, heptica y

renal. Estas alteraciones estudiadas fundamentalmente en animales son directamente
proporcionales a la presin intrabdominal secundaria a los niveles de insuflacin. Por
lo cual hoy en da se esta tratando de disminuir de los 15 mmhg clsicos a 10-
12mmhg, lo cual determinara menores alteraciones.

Alteraciones de la Coagulacin.

El abordaje laparoscopico tendra el mismo riesgo de trombo embolismo que la

ciruga abierta.
Algunos estudios han demostrado que la mayor estasis venosa y la
hipercoagulabilidad secundaria al neumoperitoneo serian factores de riesgo mayores
para esta complicacin.
Secundariamente a la hipertensin intrabdominal se producira una mayor estasis
venosa a nivel del los MMII, junto a la posicin del paciente. Tambin se producira
un estado de hipercoagulabilidad secundariamente a la anestesia y a la estasis venosa.
Por lo tanto habra un incremento terico de desarrollar trombosis venosa profunda en
la ciruga laparoscopica.
En la practica clnica el riesgo de desarrollar esta complicacin en la ciruga abierta
oscila entre un 5-10 % dependiendo de los estudios realizados para su deteccin as
como de la realizacin o no de profilaxis de la misma.
En un estudio de 1200 colecistecomias abiertas se diagnosticaron 4 casos de
embolismo pulmonar. En una serie de 77.604 pacientes a los cuales se los someti a
ciruga laparoscopica hubieron solo 3 muertes secundarias a trombo embolismo
pulmonar.
Por lo tanto hoy en da se considera una practica lgica la realizacin de profilaxis de
esta complicacin en los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica con factores de
riesgo.
Efectos Pulmonares.

El sistema respiratorio es alterado por el neumoperitoneo tanto de forma mecnica

como qumica.
A la vez que aumenta la presin intrabdominal los diafragmas ascienden provocando
un aumento intra torcico de presin, lo cual lleva a un aumento de la presin a nivel
de la va area con el colapso alveolar. Lo cual lleva a la disminucin de la capacidad
residual forzada. Tambin se produce una disminucin en el volumen Tidal as como
una disminucin en la compliance pulmonar y de la pared torcica.
La hipercapnia definida como el aumento plasmtico de Co2, tambin es una
alteracin a tener en cuenta fundamentalmente por el anestesista durante la ciruga
laparoscopica. Debido a la gran difusin de este gas a travs del peritoneo. En el
paciente normal el aumento de el Co2 es eliminado mediante un incremento de la
frecuencia respiratoria.
En el paciente anestesiado se puede producir un aumento del Co2 lo cual puede
ocasionar una acidosis sistmica.
La hipercapnia moderada no producira grandes alteraciones sistmicas pero valores
por encima de 50 mmhg produciran hipotensin ya que esta es un depresor cardiaco
y vasodilatador.
Siendo los controles gasometricos de fundamental importancia para detectar esta
potencial complicacin.
Pero lo ms importante es que las alteraciones respiratorias son mucho menores en los
pacientes sometidos a ciruga laparoscopica que con ciruga abierta.
En el postoperatorio inmediato se produce en los pacientes operados
laparoscopicamente una menor disminucin de capacidad vital forzada y del
volumen espiratorio forzado en 1 seg. En estudios espirometricos estos pacientes
normalizan los patrones respiratorios mucha antes que los pacientes sometidos a
ciruga abierta. Como tambin estn descritas menor ndice de complicaciones como
ser atelectasias, hipoxia.
La gran mayora de estudios no muestran una mayor diferencia en la retencin del
Co2 cuando se compara con la ciruga abierta.

Efectos en la Funcin Intestinal.

Varios estudios han demostrado un retorno de la peristalsis mas temprano en los

pacientes con abordaje laparoscopico, demostrado por la aparicin de flatos y ruidos
hidroaereos.
Aun hay discrepancia en cuanto a la normalizacin del actividad mioelectrica, ya que
algunos autores en estudios en animales han demostrado una demora en su iniciacin.
Esto ha quedado demostrado en la ciruga colonica video asistida donde hay una
menor hospitalizacin, dolor abdominal pero no habra una mejora en cuanto a la
actividad mioelectrica.
Efectos en la Funcin Neurolgica.

La circulacin cerebral depende de la presin de perfusin cerebral, la cual es

calculada como la presin arterial media menos la presin intracraneal.
Estudios animales han demostrado un incremento lineal de la PIC con aumentos de la
presin intrabdominal. Esto se agrava mas aun en la posicin de Trendelemburg.
Estos cambios fisiolgicos son el resultado de fuerzas mecnicas de presin como
tambin de la difusin intraperitoneal del Co2.
La insuflacin produce una disminucin del drenaje del plexo venoso lumbar y un
aumento de la presin arterial media, todo lo cual lleva al aumento de la PIC.
Qumicamente el aumento de la PaCo2 durante el neumoperitoneo produce una vaso
dilatacin cerebral refleja lo que producira un aumento del flujo sanguneo cerebral y
de la PIC.
Aunque hay reportes limitados de deterioro neurolgico secundario al
neumoperitoneo, el abordaje laparoscopico no debera utilizarse en pacientes en los
cuales un pequeo aumento de la PIC podra ser fatal (pacientes con traumatismo
encfalo craneano).

Alteraciones Metablicas e Inmunolgicas.

La extensin de la agresin quirrgica produce una respuesta inflamatoria aguda

acorde a la misma con la consiguiente alteracin de la inmunidad postoperatoria.
Esta respuesta es menor en la ciruga laparposcopica que durante la ciruga abierta.
Ya que se producira una disminucin en la secrecin de todas las hormonas de estrs
as como volveran a sus niveles basales de forma mas rpida que durante la ciruga
abierta.
Tambin se demostrado una disminucin en la actividad de otros marcadores
inflamatorios como ser la protena C, VES, interleuquina 6, leucocitosis y factor de
necrosis tumoral.
Tambin se producira a nivel metablico una menor respuesta catablica.
En cuanto a la inmunidad se producira tanto a nivel de la inmunidad sistmica como
local una menor alteracin.

Las 10 reglas de Levinson.

Creemos que como toda tcnica nueva y revolucionaria habr grandes adeptos y
retractores de la misma, pero en definitiva uno mismo o sea el cirujano es el que
determinara cuando y como, basndose en su experiencia, evidencia cientfica que
avale el procedimiento con el nico fin que es otorgarle a nuestros pacientes la mejor
solucin disponible.
A continuacin se transcriben las 10 reglas de Levinson con la finalidad de reducir las
complicaciones y de aparecer las mismas como enfrentarlas.

1-Conocer nuestros limites.

No entrar en situaciones para las cuales no estamos preparados, lo cual a veces
requiere de un poco de humildad.

2-Cuidar el criterio de seleccin.

Ser cuidadoso en la seleccin de los pacientes para la ciruga.

Si la paciente tuvo dos cesreas y un par de laparotomas tal vez ella no sea
realmente la mejor candidata para el abordaje laparoscpico.

3-No tolerar un equipamiento o lugar quirrgico inadecuado para su realizacin

as como personal que no sepa lo que esta realizando.

Este no es el mejor momento para ser tolerante y mirar para otro lado. La
laparoscopia es un trabajo de equipo y con la vida de su paciente dependiendo de eso
uno no puede ni debe tolerar la incapacidad.

4-Coloque los trocares apropiadamente

La mala tcnica y incorrecta colocacin de los trocares son los responsables de las
mayoras de las complicaciones serias.
Nada puede arruinar su da ms rpido que la lesin de un vaso epigstrico. Lo cual es
solucionable pero es un inicio poco estimulador del procedimiento.

5-No tolere la visin inadecuada.

Si no puede ver, no lo haga.

Una vez que la visin se obstruye lo nico que usted debe realizar es limpiar el campo
visual.
Nunca siga adelante en esta situacin por mas que usted se sienta confidente con la
anatoma de la regin.
Rompe el corazn el ver en un video de mal praxis debido a la cmara sucia que
imposibilita al cirujano actuante ver.
Si no lo podes ver en el video, el cirujano no lo pudo ver durante la ciruga.

6-No trabaje en un rea sangrante.

Si usted esta buscando la manera de controlar un sangrado, primero despeje el campo,

luego identifique el problema.
Entonces podr reparar la lesin. Si el sangrado es tan intenso que no le permite
despejar el campo adecuadamente, probablemente debera convertir.

7-No transforme un evento en una complicacin.

Cuando uno realiza la incisin en piel y el paciente sangra nadie considera esto como
una complicacin debido a que uno controlara el sangrado.
Lo mismo es verdad para el sangrado intra operatorio. No es necesariamente una
complicacin, si uno lo identifica y controla rpida y eficientemente.
Tenga esto en mente si usted empieza a sentir un poco de pnico cuando ocurre la
lesin. No pinze, coagule o engrampe sin saber lo que esta haciendo.

8-Sea cuidadoso con las estructuras vitales.

El msculo es tolerante, el tero es tolerante pero el urter no.

Tenga en mente las estructuras alrededor de su rea de trabajo quirrgico y su
fragilidad relativa. Actuando acorde a esto.

9-Llame al consultante temprano y no tarde.

El paciente se beneficiara y usted tambin.

El consultante entrara al block como un rey y lo encontrara a usted sudoroso,
preocupado y aprensivo. El proceder calmo y solo con esto usted se sentir mas
confidente.
Tambin una nter consulta rpida es una excelente oportunidad para cubrir su
proceder si algo es cuestionado en el futuro. Ya que usted tuvo un evento y pidi
ayuda de inmediato.

10-Sea sumamente sospechoso de los sntomas postoperatorios.

Todo problema ocurre luego de la ciruga, y es consecuencia de ella hasta que se

pruebe lo contrario.
Si la paciente tiene un problema respiratorio, despiste el TEP en vez de decir que
tiene un resfriado.

Laparoscopa Diagnstica.

Este procedimiento permite la directa visualizacin de los rganos intra abdominales

as como la superficie peritoneal en su gran mayora, parte del hgado, vescula,
estmago, ploro y primera porcin del duodeno, bazo, intestino delgado, colon y
rganos plvicos. Permitiendo la exploracin de los mismos, todo lo cual transforma
a este estudio en el nico con capacidad teraputica.
Es un procedimiento seguro, bien tolerado y puede ser realizado en carcter de
procedimiento ambulatorio bajo anestesia local o general.

Durante el mismo el paciente debe estar monitorizado y debe realizarse en un lugar

donde se cuente con la infraestructura necesaria de requerir maniobras de reanimacin
o directamente en block quirrgico. Debe realizarse bajo estrictas medidas de
esterilidad tanto del procedimiento as como del equipo laparoscpico.
Este procedimiento evita laparotomas innecesarias las cuales presentan una
morbilidad de 5 a 22 %.
Su sensibilidad oscila entre el 90- 96 %, dependiendo fundamentalmente de la edad y
sexo.
Siendo en las mujeres jvenes donde el porcentaje de error diagnostico as como la
laparotoma en blanco mediante la ciruga abierta oscila entre 25-50%.

Contraindicaciones

Incluyen inestabilidad hemodinmica, paciente que no coopera, leo paraltico o

mecnico, coagulopata no corregible, gran hernia hiatal, severa disfuncin
cardiorrespiratoria, infeccin de la pared abdominal, multioperado, embarazo.
No obstante la decisin final estar determinada no solo por la condicin clnica del
paciente sino por el juicio del cirujano.

Tcnica

Este estudio requiere de 20 minutos aproximadamente para su correcta realizacin.

El material bsico requiere un laparoscopio, trocar, pinza de prensin (grasper),
retractores, agujas de biopsia as como para toma de muestras del contenido
abdominal. El personal debe incluir al cirujano y un ayudante que se encargue de la
monitorizacin (presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno,
ritmo cardiaco y nivel de sedacin.)
De realizarse anestesia general debe ser realizada por anestesista.

El acceso al abdomen se realiza mediante la tcnica cerrada con aguja de Veress o

segn tcnica abierta de Hasson.
Colocacin de trocares bajo visin directa realizando un neumoperitoneo no superior
a los 10 mmhg en el paciente con respiracin espontnea o mediante traccin
mecnica.

De forma estndar debe visualizarse mediante el mismo la superficie peritoneal,

diafragma, hgado, bazo, vescula, estomago, intestino delgado, colon y apndice,
rganos plvicos y rganos retroperitoneales.

Debido a su versatilidad diagnostica y teraputica que proporciona esta va de

abordaje evita la realizacin de estudios preoperatorios innecesarios, as como
retrasos de la intervencin quirrgica todo lo cual se traducira en una disminucin de
morbilidad y estada hospitalaria.

Complicaciones
Pueden ser secundarias a la creacin del neumoperitoneo, colocacin de los trocares o
durante la examinacin. Pueden producirse arritmias, inestabilidad hemodinmica por
disminucin de la precarga, sangrado, fuga biliar, laceracin de rganos slidos,
perforacin de visera hueca, lesin vascular, embolismo gaseoso, enfisema
subcutneo o extra peritoneal. Tambin puede ocurrir infeccin del sitio de acceso as
como falla en el diagnostico exacto.