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TEMA 6 MEDICINA INTERNA
GOTA
INTRODUCCION
Es una enfermedad metablica que afecta ms a varones en la etapa media de
la vida o de edad avanzada y a posmenopusicas, a consecuencia del
incremento de uratos en el organismo, que surge con la hiperuricemia. Se
caracteriza por episodios de artritis aguda o crnica por depsito de cristales
de MSU en articulaciones y por tofos en tejido conjuntivo, as como el peligro
de depsito en el plano intersticial de riones o la aparicin de nefrolitiasis por
cido rico.
ARTRITIS AGUDA Y CRNICA
La artritis aguda es la manifestacin inicial ms frecuente de la gota. En el
comienzo afecta slo una articulacin, pero en episodios siguientes puede
haber afectacin poliarticular aguda. Con frecuencia, aqulla se extiende hasta
las articulaciones metatarsofalngicas del primer ortejo, aunque tambin se
extiende a menudo hasta las articulaciones del tarso, los tobillos y las rodillas.
Asimismo, puede haber alteraciones articulares de los dedos de la mano, en
particular en ansanos o en fases avanzadas de la enfermedad. La primera
manifestacin de la artritis gotosa puede ser la aparicin de ndulos de
Heberden o de Bouchard. El primer episodio de artritis gotosa agudo suele
comenzar por la noche, con artralgia e hinchazn notables. A muy breve plazo,
las articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto. Los
episodios en el comienzo tienden a desaparecer de manera espontnea en 3 a
10 das y muchos sujetos tienen intervalos variables sin sntomas residuales,
hasta que surge el siguiente episodio. Despus de muchos episodios
monoarticulares u oligoarticulares agudos, una fraccin de los gotosos puede
presentar sinovitis crnica no simtrica, lo cual a veces origina confusiones con
el cuadro de artritis reumatoide. Con menor frecuencia, la artritis gotosa
crnica ser la nica manifestacin del trastorno y, en ocasiones, ms raras, el
problema se manifestar slo en la forma de depsitos tofceos periarticulares
sin sinovitis. Las mujeres comprenden slo 5 a 20% de todas las personas con
gota. La gota en la fase premenopusica es inusual; afecta sobre todo a
personas con el antecedente familiar neto de la enfermedad. Se han descrito
grupos familiares de gota temprana en mujeres jvenes, causada por la menor
eliminacin de uratos por riones, as como la insuficiencia de tales rganos.
Muchas mujeres con artritis gotosa son posmenopusicas y de edad avanzada,
tienen osteoartritis e hipertensin arterial que ocasiona insuficiencia renal leve
y, por lo comn, consumen diurticos.
FACTORES QUE DESENCADENAN LA ARTRITIS GOTOSA
Excesos alimentarios, traumatismos, intervenciones quirrgicas, ingestin
excesiva de etanol, tratamiento hipouricemiante y enfermedades mdicas
graves, como infarto del miocardio y apopleja.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Aspiracin con una aguja de las articulaciones con trastorno agudo o crnico o
los depsitos tofceos. Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser muy
similares en el caso de artritis sptica aguda, algunas de las dems artropatas
por cristales, reumatismo palindrmico y artritis psorisica. Durante los
episodios gotosos agudos, se identifican de manera tpica dentro y fuera de las
clulas los cristales de MSU fuertemente birrefringentes y en forma de aguja.
Con luz polarizada compensada, estos cristales son birrefringentes y brillantes
con alargamiento negativo. El nmero de clulas en el lquido sinovial aumenta
de 2 000 a 60 000/l. El lquido sinovial tiene aspecto turbio, porque en l hay
un mayor nmero de leucocitos. Las grandes cantidades de cristales a veces
hacen que el lquido sinovial sea muy espeso o de consistencia gredcea. La
infeccin bacteriana suele coexistir con los cristales de urato en el lquido
sinovial; si hay alguna sospecha de artritis sptica, tambin debe realizarse un
cultivo de dicho lquido. Los cristales de MSU a menudo se demuestran en la
primera articulacin metatarsofalngica y en rodillas afectadas por un cuadro
gotoso no agudo. La artrocentesis en dichas estructuras es una tcnica til
para confirmar el diagnstico interepisdico de gota. Las concentraciones
sricas de cido rico son normales o menores en el momento de la crisis
aguda, porque las citocinas inflamatorias pueden ser uricosricas y el
comienzo eficaz del tratamiento hipouricemiante desencadena los episodios;
para el diagnstico de gota, ello aminora la utilidad de las cuantificaciones de
cido rico en suero. A pesar de esto, las concentraciones de urato en suero
casi siempre aumentan en algn momento y las cifras son importantes para
vigilar la evolucin y los resultados del tratamiento hipouricemiante. En
algunos casos, la deteccin de cido rico en orina de 24 h es til para valorar
la posibilidad de clculos, investigar la produccin excesiva o la excrecin
disminuida de cido rico y decidir si sera conveniente emprender la
administracin de uricosricos
). La excrecin >800 mg de cido rico durante 24 h con el consumo de una
dieta ordinaria sugiere que hay que pensar en la hiperproduccin de purina
como causa del problema. Tambin hay que hacer anlisis de orina, mediciones
de creatinina srica, hemoglobina, recuento leucoctico, pruebas de funcin
heptica y concentracin de lpidos en suero por secuelas patolgicas posibles
de gota u otras enfermedades coexistentes que necesitan tratamiento y como
una cifra inicial para valorar los posibles efectos adversos del tratamiento
contra la gota.
DATOS RADIOGRAFICOS
Entre los signos radiogrficos caractersticos de la gota tofcea crnica
avanzada estn cambios qusticos, erosiones con bordes esclerticos (a
menudo con bordes seos en plano superior) y masas en las partes blandas.
TRATAMIENTO
El tratamiento tradicional y eficaz, que se utiliza en fase temprana del episodio,
es la colchicina ingerida. Pueden administrarse uno o dos comprimidos de 0.6
mg cada 8 h con una disminucin progresiva de las dosis; el esquema anterior
suele ser mejor tolerado que el antiguo rgimen de administrar el frmaco
cada hora. Se necesita interrumpir a breve plazo el uso del frmaco, cuando
aparece el primer signo de diarrea o heces laxas y contra ellas se emprender
tratamiento sintomtico. Los antiinflamatorios no esteroideos a dosis
antiinflamatorias completas son eficaces en ~90% de los pacientes y los
signos y los sntomas por lo general desaparecen en cinco a ocho das. Los
frmacos ms efectivos son los que tienen una semivida breve y comprenden
la indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h; naproxeno, 500 mg cada 12 h;
ibuprofeno, 800 mg cada 8 h y diclofenaco, 50 mg cada 8 h. Los
glucocorticoides son eficaces en la gota poliarticular por va intramuscular o
ingeridos, por ejemplo, prednisona, 30 a 50 mg/da como dosis inicial y con
reduccin gradual una vez que se resuelve la crisis. Para una sola o unas
cuantas articulaciones, se puede utilizar acetnido de triamcinolona
intraarticular, a dosis de 20 a 40 mg o 25 a 50 mg de metilprednisolona, que
adems son bien tolerados. Con base en la evidencia ms reciente sobre la
contribucin fundamental de la inflamasoma y la interleucina 1 (IL-1) en la
gota aguda, se ha utilizado anaquinra y se estn investigando otros inhibidores
de la IL-1.
TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE
Los intentos por normalizar la concentracin de cido rico a <300 a 360
mol/L (5.0 a 6.0 mg/100 ml) para evitar los episodios recurrentes de la
enfermedad y eliminar los depsitos tofceos, obligan a que durante largo
tiempo la persona siga regmenes y use frmacos hipouricemiantes, de manera
permanentes solo si la hiperuricemia no se elimina con medidas sencillas
(control de peso corporal, dieta con poca purina, aumento del ingreso de
lquidos, limitacin del consumo de etanol y evitar el uso de diurticos). La
evolucin es ms rpida en individuos con cido rico srico >535 mol/L
[>9.0 mg/100 ml]), buena voluntad del paciente para seguir toda su vida el
tratamiento o la presencia de clculos de cido rico. El tratamiento
hipouricemiante debe emprenderse en toda persona que tenga ya tofos o
artritis gotosa crnica. Los uricosricos, como el probenecid, se utilizan en
individuos con funcin renal adecuada, pero que excretan de manera deficiente
el cido rico, es decir, <600 mg en una muestra de orina de 24 h. El volumen
de orina debe conservarse con la ingestin de 1 500 ml de agua todos los das.
Se inicia la administracin de probenecid en dosis de 250 mg dos veces al da,
que se aumenta poco a poco segn sea necesario, hasta llegar a 3 g por da y
as conservar el cido rico srico en una concentracin <360 mol/L (6
mg/100 ml). Por lo regular, el probenecid es ineficaz en individuos con
concentraciones de creatinina srica >177 mol/L (2 mg/100 ml). Los
pacientes en cuestin pueden necesitar alopurinol o . La benzbromarona es
otro uricosrico que es ms eficaz en los pacientes con insuficiencia renal.
Algunos de los frmacos que se utilizan como tratamiento de otras
enfermedades concomitantes frecuentes, incluido el losartn, el fenofibrato y la
amlodipina, tienen efectos uricosricos leves. El alopurinol, inhibidor de
oxidasa de xantina, es el hipouricemiante ms utilizado y el mejor para
disminuir la concentracin de uratos sricos en personas que los producen de
manera excesiva, en quienes forman clculos de urato y en individuos con
alguna nefropata. Se puede administrar una sola dosis matinal de 100 a 300
mg en el comienzo y aumentar a 800 mg si es necesario. En individuos con una
nefropata crnica, habr que disminuir la dosis inicial de dicho frmaco y
ajustarla con base en la concentracin srica de creatinina; por ejemplo, en
caso de que la depuracin de creatinina sea de 10 ml/min, el mdico por lo
comn podra utilizar 100 mg cada 48 h. Las dosis se pueden aumentar poco a
poco hasta llegar a un valor preestablecido de 6 mg/100 ml de cido rico. Con
frecuencia cada vez mayor, se han identificado los efectos txicos del
alopurinol en individuos con insuficiencia renal que utilizan diurticos tiazdicos
y en pacientes alrgicos a la penicilina y la ampicilina. Los efectos adversos
ms graves incluyen exantema cutneo, que evoluciona hasta necrlisis
epidrmica txica letal, vasculitis sistmica, supresin de mdula sea,
hepatitis granulomatosa e insuficiencia renal. En los pacientes con reacciones
cutneas leves al alopurinol, se puede utilizar un uricosrico, intentar
desensibilizarlo con alopurinol o administrar febuxostat, sustancia qumica
nueva, inhibidor especfico de la xantina oxidasa que es distinto desde el punto
de vista qumico. La dosis aprobada de febuxostat es de 40 a 80 mg diarios y
no es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal leve o moderada.
Estos pacientes tambin deben vigilar su alimentacin y permanecer al
pendiente de los nuevos frmacos alternativos . Los hipouricemiantes casi
nunca se administran durante episodios agudos, pero s despus de que se
estabiliz la situacin del enfermo y se inici el uso de dosis bajas de colchicina
para disminuir el peligro de exacerbaciones que a menudo aparecen cuando se
reduce la concentracin de uratos. Por lo general, se contina la profilaxis con
dosis de 0.6 mg de colchicina una a dos veces al da, junto con el tratamiento
hipouricemiante, hasta que la persona sea normouricmica y no tenga
episodios de gota durante seis meses o durante el tiempo en que no
desaparezcan los tofos. La pegloticasa es una sustancia biolgica nueva que
reduce el urato y es eficaz en los pacientes alrgicos a los inhibidores de la
xantina oxidasa o que no responden a los mismos.