ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

ACTUALIZACIN

Tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer
D. Sncheza, N. Bravoa, J. Mirandaa y J. Olazarna,b
a
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bFundacin Maria Wolff.
Boadilla del Monte. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso crnico neurodegenerativo progresivo que conlle-
- Cuidados va un importante sufrimiento. El contexto etiopatognico es complejo y el entorno fsico y social es
- Tratamiento habitualmente frgil, por lo que todos los esfuerzos teraputicos han de ir dirigidos a enlentecer el
curso de la enfermedad y a mejorar la calidad de vida. Los cuidados se basan en el tratamiento de
- Inhibidores de la
la comorbilidad mdica, la prevencin y manejo de los problemas psicolgicos y conductuales, el
colinesterasa
tratamiento farmacolgico especfico y la informacin, asesoramiento y apoyo continuo, tanto al
- Memantina paciente como a su cuidador. Los frmacos inhibidores de la colinesterasa y la memantina retra-
- Terapias no farmacolgicas san el deterioro cognitivo y mejoran la apata y los sntomas psicticos. Las terapias no farmacol-
gicas aportan beneficios adicionales y complementarios en reas donde habitualmente los frma-
cos son menos eficaces (afectividad, conducta y calidad de vida). Existen varias lneas de investi-
gacin farmacolgica para la EA que podran retrasar la aparicin de la demencia o prolongar las
fases ms leves de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- Alzheimers care
Treatment of Alzheimers disease
- Treatment
Alzheimers disease (AD) is a chronic progressive neurodegenerative process that involves
- Cholinesterase inhibitors
considerable suffering. The etiopathogenic context is complex and the physical and social
- Memantine environments are usually fragile, so all therapeutic efforts must be framed to slowing down the
- Nonpharmacological course of the disease and improve quality of life (QoL). Care is based on the treatment of medical
therapies comorbidity, prevention and management of psychological and behavioral problems, specific the
pharmacological treatment and information, advice and ongoing support for both the patient and
caregiver. Cholinesterase inhibitor drugs (ICE) and memantine delay cognitive decline and improve
apathy and psychotic symptoms. Non-pharmacological therapies provide additional and
complementary benefits in areas where drugs are usually less effective (emotions, behavior and
QoL). There are several lines of pharmacological research for AD that could delay the onset of
dementia or prolong the milder stages of the disease.

Introduccin rodegenerativa, progresiva e incapacitante. Si hace tan

solo unas dcadas las caractersticas complejas de la enfer-
La actitud teraputica ante la enfermedad de Alzheimer medad conducan al nihilismo teraputico y al aparta-
(EA) ha estado tradicionalmente condicionada por la falta miento social de los enfermos, hoy la actitud y el lenguaje
de comprensin de la enfermedad y por su realidad neu- han cambiado, gracias al descubrimiento de los primeros

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 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

frmacos eficaces, los inhibidores de la colinesterasa

(ICE), a la cooperacin interprofesional y al movimiento
social que se ha generado en torno a la enfermedad.
Los esfuerzos teraputicos frente a la EA se despliegan Tratamiento
en dos frentes. Por una parte, la elevada prevalencia y las
devastadoras consecuencias de la enfermedad han impulsado

Ciencias sociales
la investigacin en torno a la identificacin de los mecanis-

Medicina
mos fisiopatognicos iniciales y a la puesta en marcha de me- Cuidados
didas preventivas. Por otra parte, una vez establecida la en-
fermedad, dado que los frmacos especficos disponibles
(ICE y memantina) tan solo enlentecen el curso clnico, el
tratamiento ha de ser paliativo y multidisciplinar y ha de ar- Atencin
ticularse dentro de un plan general de cuidados.

Medidas preventivas Fig. 1. Convergencia de disciplinas mdicas y sociales en los cuidados de

personas con enfermedades crnicas e incapacitantes.

Las medidas preventivas de la EA empezaran ya en la gesta-

cin, dado que cualquier dao cerebral, especialmente du-
Un plan de cuidados para personas con EA descansa so-
rante las fases del desarrollo, predispone a padecer en el fu-
bre cuatro pilares fundamentales5,6. Los tres primeros se ex-
turo EA. Esto es as probablemente porque, en situaciones de
pondrn en este apartado y se reservar un apartado para el
dao cerebral previo o de falta de desarrollo, el cerebro adul-
cuarto pilar, los frmacos.
to cuenta con una menor plasticidad (reserva cerebral o re-
serva cognitiva) para hacer frente a los procesos neurodege-
nerativos sobrevenidos1.
Ya en la edad adulta y en el anciano, los estudios epide-
Tratamiento de la comorbilidad
miolgicos longitudinales han demostrado el valor de ciertos
Cualquier proceso mdico (infecciones, dolor, insuficiencia
hbitos, especialmente el ejercicio aerbico, la dieta medite-
cardaca, insuficiencia respiratoria, etc.) puede agravar de
rrnea y las actividades intelectualmente estimulantes, para
forma significativa las capacidades cognitivas y funcionales,
retrasar la aparicin de la EA. El ejercicio aerbico mejora
provocando lo que se ha venido a llamar deterioro cognitivo
las capacidades cognitivas (especialmente las funciones eje-
y funcional aadido en la EA.
cutivas) en adultos y ancianos sanos, y su prctica se asocia a
un retraso en la aparicin de la EA2. Tambin se ha demos-
trado que los cidos grasos poliinsaturados del tipo Omega 3 Vigilancia y control de los factores de riesgo
(especialmente el cido docosahexaenoico) mejoran la me-
moria episdica en pacientes con alteracin cognitiva leve,
vascular
en ancianos sanos y en adultos con bajo rendimiento en test
A largo plazo, un deficiente control de los factores de riesgo
de memoria3. En cuanto a las actividades estimulantes, el
vascular (FRV) puede provocar una enfermedad cerebro-
efecto protector se ha observado con un amplio abanico de
vascular isqumica que precipita o agrava la situacin cogni-
estas (lectura, viajes, msica, etc.), pero no en personas que
tiva y funcional. Es posible, adems, que el dao vascular
pasaban mucho tiempo viendo la televisin4.
anticipe los problemas afectivos y conductuales7.

Cuidados generales Modificacin del entorno y prevencin

Definicin aplicable a cualquier enfermedad crnica, los cui-
dados son una serie de actuaciones consensuadas con el pa-
ciente, coordinadas entre los distintos profesionales y conti-
nuadas, que tienen por objetivo retrasar en lo posible el
curso de la enfermedad, atenuar los sntomas y mejorar o
preservar la calidad de vida (CdV). Los cuidados se basan no
solo en los datos cientficos disponibles, sino tambin en la
axperiencia y el sentido comn, y deben tener en cuenta la
peculiaridad individual del paciente, con su historia personal,
sus preferencias y sus valores. En los cuidados de las personas
con EA entran en juego profesionales de distintos mbitos
sanitarios (mdicos, profesionales de enfermera, auxiliares
de clnica) y sociales (psiclogos, terapeutas ocupacionales,
trabajadores sociales) (fig. 1).
de las alteraciones afectivas y
conductuales
La EA suele ir acompaada de alteraciones afectivas y con-
ductuales desde su inicio clnico. Estas alteraciones, que tam-
bin se han llamado sntomas psicolgicos y conductuales de
la demencia (SPCD), provocan un enorme sufrimiento en el
paciente y el cuidador, incrementan la incapacidad funcional
y pueden precipitar la institucionalizacin. Es imperativa,
por tanto, su prevencin, deteccin y manejo.
Los SPCD pueden estar provocados por la conciencia
del deterioro cognitivo y la secundaria frustracin y, a veces,
tambin por una restriccin excesiva de actividades o estmu-
los. Se hace necesario, por tanto, adaptar el entorno fsico y

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

organizativo, ya sea en el domicilio o en la institucin, con el

fin de promover actividades seguras y afectivamente positi-
ACh
vas y de fomentar, en lo posible, la autonoma. Es tarea de los
profesionales informar y explicar al paciente y a sus familia- ACh
res que debe renunciarse a ciertas capacidades cognitivas (es-
pecialmente las relacionadas con la memoria) y que un inten-
to obsesivo de mantenerlas puede ser tan irritante como ftil. ACh
Ejemplos tpicos de modificacin del entorno en la fase
de demencia ligera son la sustitucin de la cocina de gas por
la cocina elctrica o vitrocermica y la restriccin de la con- ACh
duccin a los lugares habituales y en condiciones de buena
ACh
visibilidad. En la fase moderada, que viene marcada por la
dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD) bsi-
Ncleo septal medial
cas, es aconsejable utilizar la solicitacin verbal para el aseo
y reducir las opciones de vestuario para facilitar la eleccin. Ncleo basal
Banda diagonal

Informacin, asesoramiento y apoyo Fig. 2. Ncleos colinrgicos del prosencfalo basal y sus proyecciones al
hipocampo y a la corteza cerebral. ACh: acetilcolina.
No por obvio debe dejar de mencionarse este apartado del
plan de cuidados, que en cierto modo engloba o concierne a
cohortes histricas permiten inferir que el beneficio cogniti-
todos los dems. La informacin debe incluir el diagnstico
vo obtenido inicialmente se mantiene durante varios aos
y el pronstico, expresados de una forma inteligible y positi-
(fig. 3). Pero no todos los pacientes experimentan un efecto
va, y evitando el vaco o la soledad posterior a la informacin.
positivo clnicamente perceptible. Cuando los posibles bene-
A la comunicacin del diagnstico debe seguir la informa-
ficios de los ICE se miden mediante escalas clnicas globales
cin acerca de las posibles actuaciones para mejorar o aliviar
(que consideran aspectos cognitivos, funcionales, afectivos y
la situacin. A lo largo de la evolucin de la EA, el sufrimien-
conductuales observados en el paciente y referidos por un
to y la carga van traspasndose del paciente al cuidador, y
informador) la tasa de estabilizacin o mejora oscila en tor-
ser por tanto a este a quien ms se deber informar, asesorar,
no a 1,5, lo que significa que, si en el grupo de placebo se
apoyar y acompaar.
observ estabilizacin o mejora en el 30% de los pacientes
(generalmente en estudios de seis meses de duracin), en el
grupo tratado con un ICE el porcentaje fue del 45%9. Se
Frmacos especficos trata, por tanto, de beneficios modestos pero slidamente
establecidos que justifican su uso en los pacientes con buena
Los tratamientos farmacolgicos que deben plantearse siste-
tolerancia. Adems, los ICE pueden mejorar algunos SPCD,
mticamente una vez establecido el diagnstico de la EA son
especialmente la apata y los sntomas psicticos.
los ICE (donepecilo, rivastigmina, galantamina) y la meman-
Los efectos adversos ms comunes de los ICE son gas-
tina.
trointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Con menor fre-
cuencia puede aparecer dolor abdominal, anorexia, prdida de
peso, trastornos del sueo, calambres musculares, incontinen-
Inhibidores de la colinesterasa cia urinaria, bradicardia y sncope. La tolerabilidad de los ICE
Los ICE son el resultado final de una larga investigacin en
torno a la posible restitucin o atenuacin del dficit colinr-
gico de la EA, conocido desde la segunda mitad del siglo
pasado. El dficit colinrgico que aparece en la fase de de-
Rendimiento cognitivo

mencia ligera se debe a la degeneracin de determinados

grupos neuronales del prosencfalo basal (ncleo septal me- ICE Memantina
dial, ncleo basal de Meynert y banda diagonal de Broca) que Tiempo
emiten proyecciones activadoras a toda la corteza cerebral y (aos)
al hipocampo, y cuya inhibicin se correlaciona con un me-
nor rendimiento en pruebas de atencin y de memoria en Con tratamiento
sujetos sanos (fig. 2)8. Sin tratamiento
Los resultado de los ensayos clnicos han demostrado
de manera slida que los ICE estabilizan el curso cognitivo de
la EA durante un plazo medio de nueve meses, pasado el cual
el paciente contina empeorando a un ritmo similar al de los
pacientes no tratados. Aunque no existen ensayos a ms largo Fig. 3. Representacin esquemtica del beneficio cognitivo proporcionado
por los inhibidores de la colinesterasa (ICE) y la memantina.
plazo, los estudios observacionales y las comparaciones con

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tiene que ver principalmente con el pico de dosis, que depen- TABLA 2
Indicaciones de tratamiento farmacolgico especfico de la enfermedad
de de la velocidad de absorcin del frmaco y de su vida media. de Alzheimer segn la gravedad clnica
El pico de dosis es especialmente agudo en el caso de rivastig-
mina. Donepecilo presenta un pico ms suave y galantamina Frmacos Indicacin segn la gravedad de la Indicacin segn
demencia el MMSE o la GDS
tiene un pico intermedio. La forma galnica en parche de ri-
ICE Ligera a moderadamente grave MMSE 5-23
vastigmina propicia una liberacin lenta del frmaco a la san-
GDS 4-6
gre, evitando el fenmeno de primer paso heptico y haciendo
Memantina Moderada a moderadamente grave MMSE 5-14
que la tolerancia digestiva sea excelente, similar a la del parche GDS 5-6
placebo. El problema de la administracin de rivastigmina en Memantina ms ICE Moderada a moderadamente grave MMSE 5-14
parche es la intolerancia cutnea (eritema y picor), que apare- GDS 5-6
ce aproximadamente en un 20% de los pacientes10. ICE: inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina o galantamina); MMSE: mini
examen del estado mental, de Folstein (rango 0-30); GDS: escala de deterioro global de
Reisberg (rango 1-7).

Memantina
Abre una nueva lnea de tratamiento en la EA: se trata de un
antagonista parcial del receptor n-metil-d-aspartato (NMDA)
del glutamato, que est implicado en el aprendizaje. Es posi-
ble que memantina acte reduciendo la entrada de calcio en
las neuronas y evitando as la degeneracin y muerte neuro-
nal. Memantina produce un ligero beneficio cognitivo y con-
ductual (especialmente en la agitacin/agresividad) a partir de
la fase moderada de la demencia9,11. Los estudios de terapia
combinada con ICE y memantina no han sido del todo con-
cluyentes, pero parece existir un beneficio adicional cognitivo
y conductual en los pacientes tratados con donepecilo12. Un
ensayo clnico aleatorizado de un ao de duracin ha mostra-
do que el beneficio cognitivo de memantina desaparece al
cabo de un ao de tratamiento combinado con donepecilo,
pero el beneficio conductual se mantiene13 (fig. 3).
El modo de administracin de los ICE y de memantina,
junto con algunas caractersticas de presentacin y farmaco-
cinticas, aparecen en la tabla 1. En casos de mala tolerancia
real o previsible (por ejemplo, pacientes muy ancianos o con
cardiopata), la dosis inicial puede ser ms baja de la reco-
mendada y la titulacin ha de ser ms lenta. Las vas de me-
tabolismo y eliminacin pueden ser relevantes a la hora de
escoger entre uno u otro ICE (por ejemplo, rivastigmina en
caso de polifarmacia y riesgo de interacciones medicamento-
sas) pero, en general, prima la comodidad o los gustos del
paciente y del cuidador a la hora de elegir el ICE (por ejem-
plo, comprimido o parche).
En la tabla 2 se muestran las indicaciones de instauracin
de los frmacos autorizados para los sntomas cognitivos de
la EA, atendiendo a o en funcin del grado de deterioro cog-
nitivo del paciente medido con el test Mini-Mental de
Folstein (MMSE) o la Escala de Deterioro Global de Reis-
berg (GDS). Si bien est clara la indicacin de inicio, no exis-
te un consenso acerca de cundo se deben retirar los ICE y
memantina. Una posicin razonable es plantear la retirada
una vez alcanzada la fase de demencia grave (GDS 7) o si se
sospecha algn tipo de efecto adverso. La retirada debe rea-
lizarse de forma gradual (por ejemplo, reducir la dosis a la
mitad y suspender el frmaco al cabo de un mes), de acuerdo
con el cuidador, con opcin de restaurar el tratamiento si se
observara un empeoramiento significativo.
Frmacos para los problemas afectivos
y conductuales
La utilizacin de frmacos para el tratamiento de los SPCD
debe estar enmarcada en una serie de principios fundamen-
tales. En primer lugar, si no existe contraindicacin o intole-
rancia, el paciente ha de recibir tratamiento de base con un
ICE y/o memantina. Como ya se ha comentado, estos frma-
cos pueden prevenir o aliviar por s mismos los sntomas, o
permitir que las dosis necesarias de otros frmacos para los
SPCD sean menores14. En segundo lugar, no hay que olvidar
que los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo
y desaparecer. Por lo tanto, es preciso sopesar riesgos y be-
neficios y, en caso de que se utilicen frmacos, revisar regu-
larmente la necesidad de administracin, reduciendo la dosis

TABLA 1
Caractersticas de los inhibidores de la colinesterasa (ICE) y de la memantina

Titulacin y forma Dosis de Metabolismo/

de administracin mantenimiento eliminacin Precauciones/efectos adversos
(mg/da)
Donepecilo, comprimidos 5 mg/4 semanas, toma nica por la maana 5-10 100% heptica Insuficiencia cardaca o respiratoria,
sncopes
Rivastigmina, cpsulas 3 mg/4 semanas, 2 o 3 tomas diarias 6-12 100% renal Insuficiencia cardaca o respiratoria,
sncopes
Rivastigmina, parche 4,6 mg/da durante 4 semanas y pasar a 9,5 mg/da 9,5
transdrmico
Galantamina, cpsulas de 8 mg/4 semanas, toma nica por la maana 16-24 75% heptica Insuficiencia cardaca o respiratoria,
liberacin retardada sncopes
25% renal
Memantina, comprimidos 5 mg/semana, toma nica 10-20 50% heptica
50% renal

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progresivamente para comprobar si siguen siendo tiles. Fi- TABLA 3

Frmacos para las alteraciones afectivas y conductuales
nalmente, debe personalizarse el tratamiento atendiendo a en la enfermedad de Alzheimer
las caractersticas concretas de cada paciente, especialmente
en lo que respecta a la comorbilidad fsica, los tratamientos SPCD Frmacos Eficacia
concomitantes y el perfil de efectos adversos esperables. Delirios Neurolpticos Alta
Los SPCD semiolgicamente ms prximos a los sndro- Alucinaciones Neurolpticos Alta
mes psiquitricos primarios (depresin, ansiedad, psicosis) y Falsos Neurolpticos Dudosa
reconocimientos
aquellos en los que existe un sustrato neuroqumico determi-
nante (por ejemplo, el trastorno de conducta del sueo Ansiedad y depresin Antidepresivos Media

REM) son especialmente susceptibles de mejorar con frma- Vagabundeo Neurolpticos Baja

cos15. En los SPCD ms complejos (hiperactividad motora, Mana Carbamacepina, cido valproico Media

identificaciones errneas, fenmeno de puesta del sol, voca- Insomnio Neurolpticos, clometiazol, trazodona, Media
benzodiacepinas
lizaciones, etc.) la utilidad de los psicofrmacos es cuestiona-
Conductas Neurolpticos Baja
ble o nula y debern utilizarse, en todo caso, en el contexto inapropiadas
de una actuacin multidisciplinar (tabla 3). Agitacin/agresividad Neurolpticos, gabapentina, carbamacepina, Media
La identificacin de un sndrome primario es, por tanto, cido valproico, topiramato, zonisamida,
bloqueadores beta
fundamental a la hora de elegir el tratamiento farmacolgico
Conductas sexuales Neurolpticos, ISRS (especialmente Media
(tabla 4). Por ejemplo, un estado de agitacin puede surgir inadecuadas paroxetina), acetato de ciproterona
como consecuencia de una depresin, en cuyo caso el frmaco ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.

TABLA 4
Frmacos para las alteraciones afectivas y conductales en la enfermedad de Alzheimer: posologa y efectos adversos

Grupo Frmaco Dosis (mg/da)* Nmero de tomas diarias Efectos adversos/comentarios

Antidepresivos
ISRS Fluoxetina 20 1 por la maana Parkinsonismo, prdida de apetito, perfil estimulante
Sertralina 50-100 1 por la maana Poco anorexgeno, pocas interacciones, til en depresin asociada a
Paroxetina 20 1 por la maana enfermedad cerebrovascular
Citalopram 10-20 1 por la maana Ligero efecto anticolinrgico, perfil sedante
Escitalopram 5-10 1 por la maana Pocas interacciones, puede empeorar el ritmo cardaco
Similar a citalopram
IRS Trazodona 50-300 1-3 comenzar por la noche Muy sedante, til en ansiedad e insomnio aun sin depresin
ISRSN Venlafaxina 75-150 1 por la maana Sin efecto anticolinrgico, eficacia y seguridad bien establecida
Duloxetina 60-90 1-2 Sin efecto anticolinrgico, perfil favorable sobre la cognicin
Mirtazapina 15-30 1 por la noche til en insomnio y ansiedad; aumenta el apetito y el peso
Benzodiacepinas
De accin muy corta Midazolam 3,75-15 1-3 Especialmente til si se precisa una sedacin rpida y breve
Loracepam 0,5-2 1-3 Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin)
De accin corta Lormetacepam 0,5-2 1-3 Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin)
De accin intermedia Clonacepam 0,5-2 1 por la noche Indicado en el trastorno de conducta del sueo REM
Alprazolam 0,25-1,5 1-2 Riesgo de cadas, mejora el temblor (peligro de adiccin)
De accin larga Cloracepato 5-10 1 Slo en dosis nicas, no continuadas
Diacepam 2-5 1 Slo en dosis nicas, no continuadas

Neurolpticos
Tpicos Haloperidol 0,5-6 1-3 Eficaz en agresividad, para situaciones agudas (tratamiento a corto
plazo)
Atpicos Risperidona 0,5-2 1-3 Especialmente eficaz en sntomas psicticos, no sedante, efecto
extrapiramidal ligero a medio plazo
Quetiapina 50-400 1-3, comenzar por la Perfil sedante, precisa titulacin lenta, buena tolerancia, aumenta el
Aripiprazol 2,5-15 noche apetito, ausencia de efectos extrapiramidales
1 por la maana Eficacia en agresividad, buen balance eficacia-tolerabilidad
Frmacos antiepilpticos Gabapentina 300-900 1-3, comenzar por la noche Bien tolerado, eficaz en la ansiedad e insomnio, buen perfil de
interacciones
Carbamacepina 200-400 2-3, comenzar por la noche Eficaz en hostilidad y agresividad
Valproato 500-1000 1-3, comenzar por la noche Eficaz en agitacin y agresividad, tolerabilidad no siempre buena,
puede empeorar la demencia
Topiramato 50-150 2, comenzar por la noche Eficaz en la hipertimia y en la agresividad, disminuye el apetito
y el peso

Otros frmacos Clometiazol 192-384 1 por la noche til en el insomnio, buena tolerancia, taquifilaxia
Propranolol 20-160 2-3, comenzar por la maana Puede mejorar la agresividad y la hipersexualidad, puede empeorar la
funcin cardaca y respiratoria
IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
*Dosis eficaces recomendadas en el anciano; en general, comenzar con la mitad de la dosis.

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 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

indicado es un antidepresivo, pero tambin puede ser la con-
secuencia de una alteracin del contenido del pensamiento o
de un cuadro alucinatorio, lo que planteara el uso de un neu-
rolptico. En pacientes con ansiedad crnica, son preferibles
los antidepresivos a las benzodiacepinas, dada la eficacia de los
primeros (especialmente los inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina [ISRS] y los inhibidores de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina [IRSN]) y el peor perfil de se-
guridad de las segundas. Las benzodiacepinas, en general, de-
ben reservarse para tratamientos ansiolticos o hipnticos de
corta duracin en los que se busca en efecto rpido. Los neu-
rolpticos presentan un perfil muy desfavorable de efectos
adversos, con un aumento de las cadas, episodios cerebrovas-
culares y mortalidad. Solo deben mantenerse si se ha obtenido
un beneficio clnicamente relevante y hay que plantear su re-
tirada progresiva tras 2-3 meses de tratamiento16,17.
Terapias no farmacolgicas
Se entiende por terapia no farmacolgica (TNF) en la EA y
demencias relacionadas aquella actuacin primariamente no
qumica, tericamente sustentada, estructurada y replicable
que produce un beneficio clnicamente relevante o significa-
tivo, ya sea en la persona con demencia o en su cuidador18.
Las diferencias esenciales, por tanto, entre las TNF y los
cuidados son el carcter estructurado de las TNF, su replica-
bilidad y la necesidad, por parte de las TNF, de demostrar
beneficios clnicos desde una perspectiva emprica y cuanti-
ficable.
Las TNF recomendables para las personas con EA apa-
recen en la tabla 5. Los beneficios obtenidos son especficos
(mejora cognitiva tras la estimulacin cognitiva, mejora
funcional tras el entrenamiento en las AVD, etc.) y alcanzan
ms reas cuanto ms amplio es el tipo de intervencin (esti-
mulacin cognitiva enriquecida). Es reseable constatar be-
neficios en reas en las que el frmaco es menos seguro o
eficaz (afectividad, conducta) y que, en muchos de los estu-
dios realizados, los pacientes estaban recibiendo tratamiento
con ICE. Sin embargo, los grados de recomendacin son
medios o bajos (grado B o C) debido a que la calidad de los
ensayos es, en general, baja.
En la tabla 6 se recogen las TNF recomendables para los
cuidadores y los programas dirigidos tanto a la persona con
EA como al cuidador. Los programas de asesoramiento del
familiar cuidador han demostrado que retrasan la institucio-

TABLA 5
Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en la persona con enfermedad de Alzheimer

Indicacin Grado de
TNF Caractersticas esenciales Beneficios esperables
(GDS) recomendacin
Estimulacin cognitiva Sesiones grupales, temticas, en las que se ponen en juego capacidades 4-6 Cognicin B
cognitivas (orientacin, asociaciones, etc.)
Estimulacin cognitiva enriquecida Se aade, a la estimulacin cognitiva, reminiscencia, ejercicio aerbico, 3-5 Cognicin, SPCD, B
psicomotricidad, entrenamiento AVD, talleres, etc. afectividad, AVD
Entrenamiento de AVD Ejecucin completa y sin error de AVD, ofreciendo la menor ayuda necesaria 3-6 AVD B
Intervenciones conductuales Anlisis y modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta, con 4-6 SPCD B
el familiar cuidador
Entrenamiento cognitivo Ejercicios individualizados dirigidos a la mejora de capacidades cognitivas 3-4 Cognicin C
especficas
Rehabilitacin cognitiva Uso de estrategias de restauracin o de compensacin para mantener la 3-4 AVD C
autonoma o la satisfaccin en funciones o actividades relevantes desde el punto
de vista individual
Musicoterapia Empleo de la msica de forma individual o en grupo, activa o pasiva, para mejorar 3-7 Afectividad, SPCD C
la afectividad, la conducta y la comunicacin
Reminiscencia Elaboracin y empleo de materiales del pasado remoto para mejorar la afectividad 4-6 Afectividad, cognicin C
y la orientacin
Ejercicio aerbico Ejercicios de fortalecimiento de musculatura, equilibrio y coordinacin 3-7 Forma fsica, AVD bsicas C
AVD: actividades de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global; SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia

TABLA 6
Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en el cuidador

Indicacin (GDS), Grado de

TNF
Educacin del familiar cuidador
Asesoramiento del familiar
cuidador
Asesoramiento de la PCD
y del familiar cuidador
Entrenamiento del cuidador
profesional
Programas para reducir
sujeciones fsicas
Programas para reducir
neurolpticos
AVD: actividades de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global; PCD: persona con demencia; SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia.
Caractersticas esenciales Beneficios esperables
otras recomendacin
Reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas por psiclogo 4-6 Estado de nimo del cuidador B
Valoracin individualizada, educacin u otros recursos, en funcin de las 4-6 Retraso en la A
necesidades y posibilidades institucionalizacin
Valoracin individualizada en el domicilio, por terapeuta ocupacional, 4-6 CdV de la PCD y del cuidador B
educacin y otros recursos, en funcin de las necesidades y posibilidades
Comprensin y manejo general de la PCD (cuidados centrados en la 4-7, SPCD, residencia SPCD B
persona, comunicacin, modificacin del entorno, etc.), manejo conductual
Comprensin y manejo general de la PCD, manejo conductual, alternativas 4-7, sujeciones, Reduccin de sujeciones B
a las sujeciones residencia
Comprensin y manejo general de la PCD, manejo conductual 4-7, residencia Reduccin de neurolpticos B

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

nalizacin, con un grado A de recomendacin. Se han de-

mostrado adems beneficios en la afectividad del familiar
1. Amieva H, Mokri H, Le Goff M, Meillon C, Jacqmin-Gadda H, Foubert-
cuidador (programas de reestructuracin cognitiva), en los
SPCD (programas para cuidadores profesionales) y en la
2.
CdV (programas para el paciente y el cuidador). Debe rese-
arse adems que los programas de entrenamiento de los
3.
auxiliares, personal de enfermera y mdicos de residencias
permiten reducir las sujeciones fsicas y el uso de neurolpti-
4.
cos18,19.
5. rr
Tratamientos futuros
El mayor esfuerzo de investigacin para el desarrollo de fu-
turos frmacos para la EA se centra en la eliminacin del
6. rr
pptido amilode (A`42) por distintas vas (anticuerpos mono-
clonales, pptido modificado, inmunoglobulina humana,
etc.). Tambin se han investigado posibles agentes que eviten
o disminuyan la fosforilacin de la protena tau, como el azul
de metileno o tideglusib. Sin embargo, los buenos resultados
7.
obtenidos en animales no han podido ser replicados en seres
humanos, tal vez debido a que los ensayos se han realizado
8.
en pacientes que ya tenan desarrollada la enfermedad20.
Se estn investigando frmacos con efectos pleiotrpicos
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neuroprotectores (que evitaran la toxicidad producida por

los oligmeros de A`42) y neurotrficos. Entre estos frma-
cos se encuentran cerebrolisina, un pptido creado por reac-
cin enzimtica a partir de un purificado de protenas de
cerebro, masitinib, un inhibidor de tirosinquinasa21. Otra l-
nea abierta de investigacin tiene que ver con la inflamacin
sistmica, que podra contribuir a la patognesis de la EA y
en particular a la aparicin de los SPCD22.
Muchos de los agentes que han fracasado en los ensayos
con pacientes con EA plenamente establecida (A`42 modifi-
cado, anticuerpos monoclonales) y otros agentes (suplemen-
tos nutricionales) estn siendo investigados en las fases pre-
vias a la demencia (EA prodrmica y preclnica). En los
prximos aos sabremos si son eficaces para detener la EA o,
cuanto menos, retrasar su progresin.
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