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Neurologa. 2014;29(6):353370

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea.


Sistemtica diagnstica y tratamiento
J. Vivancos , F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A. Garca-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda,
A. Ximnez-Carrillo, por el Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades
Cerebrovasculares de la SEN: E. Dez Tejedor (Coordinador), B. Fuentes (Secretara),
M. Alonso de Leci nana, J. lvarez-Sabin, J. Arenillas, S. Calleja, I. Casado,
M. Castellanos, J. Castillo, A. Dvalos, F. Daz-Otero, J.A. Egido, J.C. Fernndez,
M. Freijo, J. Gllego, A. Gil-N nez, P. Irimia, A. Lago, J. Masjuan, J. Mart-Fbregas,
P. Martnez-Snchez, E. Martnez-Vila, C. Molina, A. Morales, F. Nombela, F. Purroy,
M. Rib, M. Rodrguez-Ya nez, J. Roquer, F. Rubio, T. Segura,
J. Serena, P. Simal y J. Tejada

Recibido el 20 de junio de 2012; aceptado el 13 de julio de 2012


Accesible en lnea el 6 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen


Hemorragia Objetivo: Actualizacin de la gua para el diagnstico y tratamiento de la hemorragia suba-
subaracnoidea; racnoidea de la Sociedad Espa
nola de Neurologa.
Aneurisma cerebral; Material y mtodos: Revisin y anlisis de la bibliografa existente. Se establecen recomen-
Diagnstico; daciones en funcin del nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados.
Vasoespasmo; Resultados: La causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espontnea (HSA) es la
Isquemia cerebral rotura de un aneurisma cerebral. Su incidencia se sita en torno 9 casos por 100.000 habi-
diferida; tantes/a no y supone un 5% de todos los ictus. La hipertensin arterial y el tabaquismo son sus
Resangrado; principales factores de riesgo. Se ha de realizar el tratamiento en centros especializados. Se
Tratamiento mdico debe considerar el ingreso en unidades de ictus de aquellos pacientes con HSA y buena situacin
clnica inicial (grados I y II en la escala de Hunt y Hess). Se recomienda la exclusin precoz de la
circulacin del aneurisma. El estudio diagnstico de eleccin es la tomografa computarizada
(TC) craneal sin contraste. Si esta es negativa y persiste la sospecha clnica se aconseja rea-
lizar una puncin lumbar. Los estudios de eleccin para identificar la fuente de sangrado son
la resonancia magntica (RM) y la angiografa. Los estudios ultrasonogrficos son tiles para el
diagnstico y seguimiento del vasoespasmo. Se recomienda el nimodipino para la prevencin
de la isquemia cerebral diferida. La terapia hipertensiva y el intervencionismo neurovascular
pueden plantearse para tratar el vasoespasmo establecido.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jvivancosm@meditex.es (J. Vivancos).
Las filiaciones de los autores y la composicin del Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la

Sociedad Espa nola de Neurologa se relacionan en el addendum.

0213-4853/$ see front matter 2012 Sociedad Espa


nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2012.07.009
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Conclusiones: La HSA es una enfermedad grave y compleja que debe ser atendida en centros
especializados, con suficiente experiencia para abordar el proceso diagnstico y teraputico.
2012 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and


Subarachnoid treatment
haemorrhage;
Cerebral aneurysm; Abstract
Diagnosis; Objective: To update the Spanish Society of Neurologys guidelines for subarachnoid haemorr-
Vasospasm; hage diagnosis and treatment.
Delayed cerebral Material and methods: A review and analysis of the existing literature. Recommendations are
ischaemia; given based on the level of evidence for each study reviewed.
Rebleeding; Results: The most common cause of spontaneous subarachnoid haemorrhage (SAH) is cerebral
Medical treatment aneurysm rupture. Its estimated incidence in Spain is 9/100 000 inhabitants/year with a
relative frequency of approximately 5% of all strokes. Hypertension and smoking are the main
risk factors. Stroke patients require treatment in a specialised centre. Admission to a stroke
unit should be considered for SAH patients whose initial clinical condition is good (Grades I or II
on the Hunt and Hess scale). We recommend early exclusion of aneurysms from the circulation.
The diagnostic study of choice for SAH is brain CT (computed tomography) without contrast.
If the test is negative and SAH is still suspected, a lumbar puncture should then be performed.
The diagnostic tests recommended in order to determine the source of the haemorrhage are
MRI (magnetic resonance imaging) and angiography. Doppler ultrasonography studies are very
useful for diagnosing and monitoring vasospasm. Nimodipine is recommended for preventing
delayed cerebral ischaemia. Blood pressure treatment and neurovascular intervention may be
considered in treating refractory vasospasm.
Conclusions: SAH is a severe and complex disease which must be managed in specialised cen-
tres by professionals with ample experience in relevant diagnostic and therapeutic processes.
2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el subtipo de Finlandia, que duplican estas cifras. En Espa na6 , la Sociedad
ictus menos frecuente pero es el que cualitativamente Espanola de Neurociruga (SENEC) constat un incremento
mayor morbimortalidad produce. La carga sociosanitaria en la incidencia a partir de los 50 anos, siendo la proporcin
que representa es an ms pesada dado que incide en un de mujeres ligeramente superior, y sin diferencias respecto
porcentaje relevante de los casos sobre personas jvenes, al da de la semana, el mes o la estacin del a no como las
previamente sanas y completamente independientes. En descritas en Rochester7 donde se asista a un incremento en
este trabajo se actualizan las recomendaciones en lo que los meses de invierno para dicha poblacin. El estudio de
se refiere a la metodologa diagnstica y el tratamiento Omama et al.8 mostr una relacin entre la HSA y la hora
mdico del paciente con una HSA. Los grados de recomenda- de presentacin, con una curva de incidencia bimodal, ya
cin y las evidencias cientficas que las avalan se clasifican descrita previamente9 para los ictus hemorrgicos. Se pos-
siguiendo los criterios del Centro para la Medicina Basada tula que esta relacin con el ritmo circadiano se explicara
en la Evidencia (Center for Evidence Based Medicine-CEBM) por las variaciones de las cifras de presin arterial a lo largo
(tabla 1). del da, y con el incremento de la agregacin plaquetaria
descrito durante el despertar10 . Hasta el 5% de los pacientes
fallece antes de llegar al hospital o de obtener una prueba de
imagen3 . Este dato es significativamente menor a las cifras
Epidemiologa de muerte sbita del 12% para aneurismas de circulacin
anterior y 44% para los de la circulacin posterior, planteado
La HSA es una de las enfermedades neurolgicas ms temidas clsicamente11 , no descartndose la posibilidad de sesgos
por su elevada mortalidad y generacin de dependencia, con por la complejidad de la definicin de muerte sbita y la dif-
un impacto econmico superior al doble del estimado para cil adecuacin a cada pas y ciudad concretos. En el estudio
el ictus isqumico1 . La HSA representa un 5% de los ictus2,3 . espanol, hasta el 68% de los pacientes presentan una buena
Esta cifra ha experimentado un leve incremento en los lti- situacin clnica a su llegada, definida como grados I-III de
mos 30 a nos debido al descenso en la incidencia de los otros la escala de la federacin mundial de neurocirujanos (Word
subtipos de ictus asociado al mejor control de los factores Federation of Neurosurgeons Scale, WFNS) (tabla 2), que
de riesgo vascular (FRV), pero que no repercute de la misma implica una puntuacin en la escala de coma de Glasgow
manera en la HSA cuya incidencia permanece invariable4 entre 13 y 15. Este dato es significativo de cara a la deci-
en 9 casos/100.000 habitantes-a no, segn el estudio Euro- sin de hospitalizacin de los casos de HSA en las unidades
pean Registers of Stroke (EROS)2 , similar a referida en de ictus12 . El 19% se clasific como HSA idiopticas tras un
los meta-anlisis internacionales5 a excepcin de Japn y estudio angiogrfico inicial negativo. De estas, un 40% fueron
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 355

Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendacin


Niveles de Tipo de estudio en que se basa la Grados de recomendacin
evidencia clasificacin
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos A B (extrapolacin) D (estudios no
aleatorizados (con homogeneidad) concluyentes)
1b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de A B (extrapolacin) D (estudios no
confianza estrecho concluyentes)
2a Revisin sistemtica de estudios de B C (extrapolacin) D (estudios no
cohortes (con homogeneidad) concluyentes)
2b Estudio de cohorte individual (incluyendo B C (extrapolacin) D (estudios no
ensayo clnico aleatorizado de baja calidad, concluyentes)
por ejemplo seguimiento inferior al 80%)
3a Revisiones sistemticas de estudios de casos B C (extrapolacin) D (estudios no
y controles (con homogeneidad) concluyentes)
3b Estudio de casos y controles B C (extrapolacin) D (estudios no
concluyentes)
4 Series de casos o estudios de cohorte o C D (estudios no
casos y controles de baja calidad concluyentes)
5 Opinin de expertos sin valoracin crtica D
explcita o basada en la fisiologa o
fisiopatologa.
Adaptada del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM). (http://www.cebm.net)

HSA perimesenceflicas y hasta en el 10% el estudio de ima- de 5) en el 49% de los casos. Hasta el 64% de los pacientes
gen fue normal. Los pacientes con HSA perimesenceflica o alcanzan el grado de independencia (definidos como GOS
con neuroimagen normal presentan recuperacin completa 4-5, equiparable a 0-2 puntos en la escala de Rankin modifi-
a los 6 meses hasta en el 90%13 . cada), siendo este porcentaje de hasta el 58% en el caso de
En el caso de las HSA aneurismticas, la localizacin ms HSA aneurismtica, dato que concuerda con los resultados
frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior internacionales3,16 .
(36%), seguida de cerebral media (26%), comunicante pos-
terior (18%) y cartida interna (10%). Un 9% de los casos Factores de riesgo y prevencin
son aneurismas de circulacin posterior y aneurismas mlti-
ples en un 20%. La incidencia de malformacin arteriovenosa
Los principales FRV modificables siguen siendo la hiperten-
(MAV) asociada es inferior al 2%. En Espa na, se realiza tra-
sin arterial (HTA)17 , que duplica el riesgo para la presin
tamiento reparador del aneurisma en el 85% de las HSA
arterial sistlica (PAS) > 130 mm Hg y lo triplica para PAS >
aneurismticas, un dato significativamente mayor que en
170 mm Hg18 , el tabaco y el alcohol. Otros factores de riesgo
las series americanas publicadas14,15 . Dicho tratamiento se
como el ejercicio fsico intenso se describen en series como
realiz en las primeras 72 h en el 64% de los pacientes prefi-
la australiana ACROSS19 . Por otro lado, la diabetes mellitus
rindose el tratamiento endovascular en el 56% de los casos.
se relaciona solo con el subtipo de HSA perimesenceflica13 .
La tasa de mortalidad global, medida al alta, es del
Los principales FRV no modificables son el antecedente
22%, que se incrementa hasta el 26% si se consideran solo
familiar de primer grado, que multiplica hasta 4 veces
las aneurismticas. Estos resultados son equiparables a los
la incidencia20 , y las enfermedades del tejido conjuntivo:
encontrados en los meta-anlisis publicados, que muestran
poliquistosis renal, sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, telan-
una mortalidad del 25-30% calculada a los 30 das de evolu-
giectasia hemorrgica hereditaria, seudoxantoma elstico,
cin en pases de alta renta per cpita4,16 . Existe una clara
neoplasia endocrina mltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo
tendencia hacia el descenso en la mortalidad en los ltimos
121 . La correccin de los FRV modificables es necesaria para
30 anos, no asociado a una mayor tasa de dependencia3 . Los
toda la poblacin y especialmente en los pacientes con
pacientes presentan una recuperacin completa (definida
HSA22 , no solo por la relacin causal previamente descrita,
como una puntuacin en la Glasgow Outcome Scale [GOS]
sino por la mayor incidencia de enfermedades vascula-
res presentes tras el diagnstico de HSA, que alcanza un
Tabla 2 Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos riesgo de casi el doble de la poblacin normal16 . El uso
Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor de anticoagulantes orales se relaciona con un aumento del
resangrado23 pero el uso de la antiagregacin era una incg-
I 15 puntos No nita que obligaba al clnico a afrontar el posible riesgo de
II 13-14 puntos No recidiva frente al demostrado aumento de incidencia de
III 13-14 puntos S enfermedades vasculares. Un subanlisis del estudio ISAT24
IV 7-12 puntos Puede o no tener y recientes publicaciones europeas23 al respecto evidencian
V 3-7 puntos Puede o no tener la posibilidad de usar la antiagregacin de forma segura en
estos pacientes. Con respecto al uso de cido acetilsaliclico
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356 J. Vivancos et al

Tabla 3 Recomendaciones para el diagnstico de la hemorragia subaracnoidea aneurismtica: niveles de evidencia


y recomendaciones
Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de
recomendacin
Diagnstico de la HSA
Ante la sospecha clnica de HSA, se debe referir inmediatamente a un centro Nivel de evidencia 3-5. Grado
especializado y adecuadamente dotado de recomendacin C
La HSA es un proceso grave con un amplio espectro en su presentacin clnica. Esto Nivel de evidencia 2. Grado
lleva a que sea con frecuencia mal diagnosticada, hasta en un 25-30% de los casos, de recomendacin B
con graves repercusiones. Por ello es preciso un buen conocimiento de sus formas
de presentacin y un alto nivel de sospecha clnica ante toda cefalea de inicio
sbito con o sin otros sntomas
El estudio diagnstico de eleccin es la TC sin contraste, ms accesible que la RM, Nivel de evidencia 2. Grado
algunas de cuyas secuencias son igualmente sensibles. La rentabilidad disminuye de recomendacin B
con el paso de los das, de forma que en los 5 primeros, la TC puede tener una alta
sensibilidad, para decrecer paulatinamente
Si la TC es negativa y la sospecha clnica persiste se aconseja la prctica de una Nivel de evidencia 2. Grado
puncin lumbar, dejando transcurrir unas horas desde el inicio. La presencia de de recomendacin B
hemates y/o de xantocroma confirma el diagnstico. Pasadas 3 semanas tanto la
neuroimagen como el LCR suelen ser ya normales
El estudio de eleccin para identificar la fuente de sangrado es la RM, y la Nivel de evidencia 2. Grado
angiografa si se sospecha un aneurisma. La angio-RM y la angio-TC son muy de recomendacin B
sensibles para aneurismas de los vasos del polgono de Willis mayores de 5 mm de
dimetro. Si un primer estudio angiogrfico es negativo se recomienda repetirlo en
unas 2 semanas, salvo en la HSA perimesenceflica
Los estudios sonogrficos son tiles para el diagnstico y seguimiento del Nivel de evidencia 2. Grado
vasoespasmo de recomendacin B
Se recomienda el cribado en aquellas personas con al menos 2 familiares con Nivel de evidencia 4. Grado
aneurismas, desde los 18 a los 80 anos, con una angio-RM cada 7 a nos de recomendacin C

(AAS), un estudio reciente parece demostrar que los pacien- aneurismtica; estas constituyen alrededor de un 85% de los
tes con aneurisma cerebral que toman regularmente AAS casos. Algunos tipos de HSA, como las corticales puras (HSA
tienen un riesgo disminuido de rotura respecto a los que no atraumtica de la convexidad28 ), pueden tener una presen-
la usan25 . tacin ms indolente, con cefalea sorda, crisis o focalidad
Aunque existe una tendencia a la mejora en el pronstico neurolgica relacionada con la localizacin2932 . En la
de esta enfermedad en los ltimos 30 a nos, gracias a los tabla 4 se recogen las diferentes causas de HSA. La explora-
avances teraputicos alcanzados, todava genera casi un 60% cin puede ser completamente normal, o presentar rigidez
de morbimortalidad en el caso de la HSA aneurismtica, lo de nuca, ausente al principio, o en los casos leves, o cuando
que sumado a los datos de dano cognitivo crnico16 nos debe hay coma. Otro signo, adems de los focales de pares
de alentar hacia el estudio y avance en el manejo de esta craneales, corticales o de vas, presentes eventualmente,
enfermedad. son las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo. El
nmero de errores diagnsticos en la HSA es elevado, hasta
de ms del 30% en algunos estudios, y se deben esencial-
Manifestaciones clnicas y sistematologa mente a no solicitar una TC por interpretar la cefalea
diagnstica como benigna; bien porque no se recoge debidamente al
quedar enmascarada en un trastorno inicial de conciencia,
Las recomendaciones para el diagnstico de la hemorragia o por la confusin del propio paciente3336 . Es importante
subaracnoidea aneurismtica se resumen en la tabla 3. resaltar que las HSA que estuvieron precedidas de un
La forma ms comn de presentacin de la HSA es la cefa- aviso (hemorragia centinela) cursan con mayor gravedad,
lea. Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo pues en realidad constituyen un resangrado6,3744 . Los
sbito, que alcanza su acm en segundos o minutos. En un estudios complementarios pretenden por un lado confirmar
tercio de los casos es la nica manifestacin, y son aquellos el diagnstico y, por otro, identificar el origen del sangrado.
en los que el diagnstico puede pasarse por alto. Pueden La sospecha de HSA debe llevar a la realizacin de una TC
asociarse sntomas como prdida de conciencia, que predice sin contraste. Algunas secuencias de RM pueden igualar
hemorragia aneurismtica26 , nuseas o vmitos, focalidad e incluso mejorar la sensibilidad de la TC para detectar
neurolgica o crisis comiciales. No todas las cefaleas sbitas sangre en espacios subaracnoideos (especialmente eco-
(cefaleas thunderclap o en trueno) son HSA27 , ni en todas gradiente T2 y FLAIR)45 , pero su accesibilidad es menor
las HSA la cefalea tiene las caractersticas descritas, que y su realizacin puede estar interferida por la falta de
corresponden ms especficamente a la HSA por rotura colaboracin del paciente. La rentabilidad de las tcnicas
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 357

Tabla 4 Etiologa de la hemorragia subaracnoidea


Malformaciones vasculares Traumatismo craneoenceflico
Aneurismas cerebrales (80%)
Aneurismas aterosclerticos Discrasias sanguneas
Aneurismas fusiformes Coagulopatas congnitas
Aneurismas micticos Coagulopatas adquiridas (tratamiento con
anticoagulantes, fibrinolticos)
Malformaciones arteriovenosas Coagulacin intravascular diseminada
Fstulas durales arteriovenosas Leucemia
Cavernomas Trombocitopenia
Telangiectasias capilares
Malformaciones vasculares espinales Infecciones
Sepsis
Perimesenceflica e idiopticas Meningoencefalitis
Endocarditis bacteriana
Alteraciones hemodinmicas cerebrales Parsitos
Trombosis venosa cerebral
Sndrome de Moya-moya Txicos
Sndrome de hiperperfusin Drogas de abuso (cocana, anfetamina)
Sndrome de encefalopata posterior Frmacos (fenilefrina, sildenafilo)
Sndrome de vasoconstriccin cerebral
Estenosis crtica carotdea Neoplasias cerebrales
Estenosis crtica de la arteria cerebral media Gliomas
Anemia de clulas falciformes Metstasis
Apopleja hipofisaria
Vasculopatas Hemangioblastomas
Angiopata amiloide
Diseccin de arterias cervicales y craneales Intervenciones neuroquirrgicas
Displasia fibromuscular Ciruga craneal
Vasculitis Ciruga espinal
Colagenopatas
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber

de imagen va disminuyendo cuanto ms tarde se llevan vasoespasmo (tabla 6)51 . Existe una versin ms reciente de
a cabo con respecto al inicio. Si resultan negativas, y la esta escala, la escala de Fisher modificada, que otorga un
sospecha persiste, el segundo paso es la realizacin de una valor cualitativo a la presencia de sangre a nivel intraventri-
puncin lumbar39,46,47 , que conviene demorar entre 6 y 12 h cular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor
desde el inicio de los sntomas para permitir que la sangre riesgo de vasoespasmo52 . El origen de la HSA se identifica
se difunda en el espacio subaracnoideo y que la lisis de con TC, RM o angiografa cerebral convencional de 4 vasos
los hemates d utilidad a la deteccin de xantocroma, por sustraccin digital. En caso de sospecha de fstula o MAV,
en caso de que haya dudas de que el eventual contenido se recomienda incluir el estudio de ambas cartidas exter-
hemtico sea por HSA o por puncin traumtica; hacia las nas. El patrn de sangrado permite sospechar un carcter
3 semanas de evento el lquido cefalorraqudeo (LCR) llega aneurismtico (los patrones cortical puro y, sobre todo, el
a ser normal48 . Las escalas de Hunt-Hess (tabla 5)49 y de perimesenceflico son menos indicativos de aneurisma53,54 ),
la WFNS (tabla 2)50 permiten cuantificar la gravedad del as como evaluar el lugar del sangrado en casos de aneuris-
estado clnico; la escala de Fisher, basada en la cantidad y mas mltiples. Con los equipos actuales la angiografa
distribucin de la hemorragia, ayuda a predecir el riesgo de por TC o por RM se acercan cada vez ms a la
angiografa convencional en cuanto a sensibilidad para
Tabla 5 Escala de Hunt y Hess
Tabla 6 Escala de Fischer de hemorragia subaracnoidea
Grado I Ausencia de sntomas, cefalea leve o
rigidez de nuca leve Grado I No sangre cisternal.
Grado II Cefalea moderada a severa, rigidez de Grado II Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas
nuca, paresia de pares craneales verticales.
Grado III Obnubilacin, confusin, leve dficit motor Grado III Cogulo grueso cisternal, >1 mm en
Grado IV Estupor, hemiparesia moderada a severa, cisternas verticales.
rigidez de descerebracin temprana o Grado IV Hematoma intraparenquimatoso,
trastornos neurovegetativos hemorragia intraventricular, sangrado
Grado V Coma, rigidez de descerebracin difuso.
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358 J. Vivancos et al

la deteccin de aneurismas, especialmente si son mayores Doppler transcraneal (DTC) es un mtodo no invasivo y
de 5 mm55,56 . Los estudios de imagen permiten tambin bastante til a la hora de diagnosticar y hacer un segui-
identificar causas no aneurismticas del sangrado (MAV, miento del vasoespasmo. La dificultad para detectar
tumores, trombosis venosas, angetis, angiopata amiloide vasoespasmo en las ramas ms distales y la carencia de una
o disecciones arteriales)57,58 . Tambin permiten valorar una buena ventana ultrasnica hasta en un 10% de los pacientes
enfermedad asociada (hemorragia intraparenquimatosa, son las limitaciones de esta tcnica, que por otro lado
epidural o subdural, hidrocefalia o vasoespasmo precoz). tiene una buena correlacin angiogrfica. Hay que tener
En el caso de aneurismas, tanto la angio-TC como la en cuenta que esta tcnica debe ser realizada por una
angio-RM permiten su identificacin y el estudio de su persona experimentada y que para un buen diagnstico
morfologa, de forma que la angiografa convencional, no son necesarios varios estudios secuenciales. La angio-RM
completamente exenta de riesgos, queda progresivamente tambin es una tcnica que puede ser de utilidad para
reservada para un eventual tratamiento endovascular del la deteccin, localizacin, cuantificacin, seguimiento y
aneurisma o MAV causantes. Si hay sospecha de aneurisma diagnstico de repercusiones (isquemia) del vasoespasmo,
y este no se identifica en un primer estudio, se aconseja sus valores de especificidad, sensibilidad y prediccin de
repetirlo en un plazo no inferior a 2 semanas59 para obviar falsos positivos y negativos se sitan como promedio entre
el problema de los aneurismas ocultos por un vasoespasmo el 92 y el 98% con respecto a la angiografa convencional. En
precoz; una excepcin a esta sistematologa pueden ser las cuanto al cribado de miembros de familias con aneurismas
HSA perimesenceflicas53,54 . Se estima que la rentabilidad se ha calculado que resulta coste-eficiente en aquellos que
de una segunda angiografa detecta alrededor de un 5% tienen al menos 2 familiares de primer grado afectados,
de nuevos aneurismas60 . Otra tcnica de utilidad en el resultando la mejor estrategia la prctica de una angio-RM
diagnstico y manejo de la HSA es el Doppler; la cada 7 anos desde los 20 a los 80 anos, seguida en su caso de
mayor utilidad de los ultrasonidos est en el diagns- angiografa63,64 . En la figura 1 se muestra un algoritmo del
tico y monitorizacin del vasoespasmo secundario61,62 . El manejo diagnstico de la sospecha de HSA aneurismtica.

Sospecha de HSA

HSA TC No HSA

Otra S
Patologa Diagnstico
Angio-TC

No

Aneurisma No aneurisma Puncin Lumbar


ni otra causa obvia

No
Cruga Arteriografa
(angio-RM) Positiva Negativa
urgente?

No Repetir
Aneurisma en 2-3
S
semanas

S
No Embolizable?

No
S

Continuar estudio de
Tratamiento Continuar estudio de otras causas de
Ciruga endovascular otras causas de HSA cefalea aguda

Figura 1 Algoritmo del manejo diagnstico de la sospecha de HSA aneurismtica. (Modificada de Guerrero et al.65 )
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 359

Tabla 7 Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea aneurismtica. Niveles de evidencia y


recomendaciones
Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de
recomendacin
Resangrado
Se recomienda realizar el tratamiento de exclusin del aneurisma de la circulacin en Nivel de evidencia 2b. Grado
la fase precoz tras su rotura de recomendacin B
El reposo en cama, el tratamiento analgsico o el tratamiento antihipertensivo son Nivel de evidencia 3-5. Grado
tiles como medidas coadyuvantes de recomendacin C
Se debe considerar el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una Nivel de evidencia 4. Grado de
buena situacin clnica inicial (HSA con puntuaciones I-II en la escala de Hunt y Hess, recomendacin C
caracterizados por la preservacin de un buen nivel de conciencia), reservando la
unidad de cuidados intensivos para puntuaciones 3-4
Los antifibrinolticos, utilizados precozmente y por un perodo corto de tratamiento, Nivel de evidencia 1b. Grado
pueden ser una opcin teraputica a tener en cuenta para prevenir el resangrado, en de recomendacin D
aquellos pacientes en los que se va a demorar el tratamiento del aneurisma y que no
presenten mayor riesgo de vasoespasmo
Prevencin del vasoespasmo
Se recomienda el tratamiento con nimodipino, iniciado precozmente, indistintamente Nivel de evidencia 1a. Grado
por va oral o intravenosa, para mejorar la evolucin clnica y el pronstico de los de recomendacin A
pacientes con HSA aneurismtica
Tratamiento del vasoespasmo
En los pacientes con vasoespasmo establecido se recomienda el tratamiento precoz Nivel de evidencia 3-5. Grado
del aneurisma, y mantener una situacin de normovolemia con el empleo de de recomendacin C
soluciones cristaloides
El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia, puede ser considerada Nivel de evidencia 3-5. Grado
una opcin teraputica alternativa en el vasoespasmo establecido, siendo de recomendacin C
potencialmente perjudicial en los pacientes con signos de sobrecarga hdrica
En casos de vasoespasmo resistente, o en aquellos pacientes en los que el aumento de Nivel de evidencia 2b. Grado
la volemia y de la presin arterial cause efectos secundarios sistmicos, se puede de recomendacin B
recurrir la intervencionismo neurovascular
En los pacientes con sndrome perdedor de sal el empleo de hidrocortisona y Nivel de evidencia 1b. Grado
fludrocortisona se considera una alternativa para prevenir y corregir la hiponatremia de recomendacin B
Complicaciones neurolgicas
En los pacientes con hidrocefalia aguda sintomtica, el drenaje ventricular mediante Nivel de evidencia 2b. Grado
ventriculostoma puede resultar beneficioso de recomendacin B
La administracin profilctica de anticomiciales no est indicada como tratamiento Nivel de evidencia 2b. Grado
generalizable a todos los pacientes con HSA. No obstante, puede ser considerada, en de recomendacin B
casos seleccionados, en el perodo posthemorrgico precoz

Tratamiento (hiponatremia por sndrome perdedor de sal o por sn-


drome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Las recomendaciones para el tratamiento mdico de la e hipernatremia por diabetes inspida), complicaciones car-
hemorragia subaracnoidea aneurismtica y sus complicacio- dacas (arritmias, infarto agudo de miocardio o sndrome
nes se resumen en la tabla 7. En la figura 2 se puede consultar de Tako-Tsubo), gastrointestinales (hemorragia digestiva),
un algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismtica. o respiratorias (sndrome de dificultad respiratoria, edema
El tratamiento mdico de la HSA tiene como princi- pulmonar neurognico o tromboembolia pulmonar).
pal objetivo situar al paciente en las mejores condiciones Ante la sospecha clnica de HSA, se debe derivar inme-
clnicas para que se pueda abordar la exclusin de la cir- diatamente al paciente a un centro especializado para el
culacin del aneurisma roto con las mximas garantas. mejor manejo y tratamiento. Todo paciente con HSA debe
As, en estos casos y en aquellos en los que no existe ser asistido preferentemente en hospitales que dispongan
una etiologa aneurismtica, se pretende evitar la aparicin de neurlogo, neurocirujano, intervencionista neurovascu-
de dos de sus principales complicaciones neurolgicas: el lar, TC, RM, angigrafo digital, unidad de ictus y unidad
resangrado y el vasoespasmo, as como combatir el propio de cuidados intensivos. Aquellos hospitales que atienden
vasoespasmo si este llega a producirse. De igual manera, un bajo volumen de pacientes (por ejemplo < 10 casos de
se basar en estrategias para afrontar otros problemas liga- HSA aneurismtica por a no) deben considerar la derivacin
dos a esta enfermedad como la cefalea, el edema cerebral, precoz de los pacientes a aquellos centros que atienden un
la potencial aparicin de crisis comiciales, y manifesta- elevado volumen (por ejemplo > 35 casos de HSA aneuris-
ciones de ndole sistmica, como las alteraciones inicas mtica por a no)66 . Se recomienda la exclusin precoz de la
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360 J. Vivancos et al

Diagnstico de HSA

Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia

Cierre precoz del aneurisma Sintomtica

Prevencin: Vasoespasmo sintomtico:


No posible
Drenaje
Nimodipino. LCR2
HTA +/-
Si alto riesgo1, hipervolemia.
Valorar valorar: Intervencionismo
Antifibrinolticos3 Estatinas neurovascular.

Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismtica. 1) Gran cantidad de sangre inicial, severidad clnica; 2) LCR: lquido
cefalorraqudeo; 3) Utilizar transitoriamente (3 das) y solo si no hay vasoespasmo.

circulacin del aneurisma mediante tcnica endovascular o PAS > 160 mm Hg (aunque est ms relacionado con cambios
quirrgica para evitar el resangrado44 y el mejor manejo en la presin sangunea, que con una cifra determinada), y
de las complicaciones potenciales. Un trabajo reciente pre- la mala situacin neurolgica al ingreso. Se recomienda una
coniza realizar la exclusin del aneurisma en las primeras monitorizacin del paciente, y emplear antihipertensivos de
24 h67 . La situacin clnica del paciente va a condicionar vida media corta como el labetalol en casos de elevacio-
su ingreso en la unidad de ictus o en la unidad de cuidados nes tensionales. Se debe evitar a su vez una situacin de
intensivos. En un registro realizado en un hospital terciario hipotensin arterial que favorezca complicaciones de tipo
de los pacientes hospitalizados con HSA espontnea, el 25% isqumico, que puedan ser promovidas por la presencia de
del total realiz el ingreso de forma exclusiva en la unidad de vasoespasmo44 .
ictus. El perfil de estos pacientes corresponda a una buena
situacin clnica inicial puesta de manifiesto por la preser- Exclusin del aneurisma de la circulacin cerebral
vacin del nivel de conciencia, y a grados I y II en la escala La exclusin del aneurisma de la circulacin cerebral
de Hunt y Hess. Fueron candidatos en su mayora a trata- se puede hacer, bien mediante tratamiento endovascular,
miento embolizador del aneurisma, sin necesidad en general bien mediante tratamiento quirrgico. En el International
de intervencin quirrgica. Presentaron una buena evolu- Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) se compararon los tra-
cin funcional y bajas tasas de mortalidad12 . Las medidas tamientos quirrgico y endovascular para el tratamiento del
generales de tratamiento incluirn el reposo en cama a 30 , aneurisma roto68 . Se observaron los siguientes datos acerca
una habitacin tranquila con pocas visitas, monitorizacin del tratamiento endovascular frente al quirrgico: mortali-
de constantes, dieta absoluta, antiemticos, fluidoterapia, dad de 8,1 frente a 10,1%, discapacidad del 15,6 frente al
evitando si es posible soluciones hiposmolares (caso de los 21,6%, morbimortalidad del 23,5 frente al 30,9%, mayores
sueros glucosilados), analgesia (metamizol, paracetamol y tasas de resangrado y menores de oclusin completa en el
opioides), laxantes, proteccin gstrica y profilaxis anticon- grupo endovascular, y mayor tasa de epilepsia en el grupo
vulsiva, si se considera indicada, y de la trombosis venosa quirrgico. Actualmente se considera de primera eleccin la
profunda. terapia endovascular siempre que el aneurisma sea aborda-
ble por esta tcnica. En caso contrario, se puede optar por
Resangrado el clipaje del aneurisma, o el empleo de terapias combina-
das. En los pacientes que han sido embolizados se realizan
Es una complicacin muy grave que conlleva entre un 50- controles angiogrficos peridicos (a los 6 meses, un ano y
70% de mortalidad, por lo que lo primordial en un paciente 2 a
nos) para volver a embolizar en aquellos casos en los que
que se presenta con una HSA, una vez est estabilizado, es ha habido una reapertura del cuello del aneurisma. En otra
evitar la posibilidad del resangrado del aneurisma roto. El gua se abordar de forma pormenorizada las tcnicas de
perodo de mayor riesgo para el resangrado es el de las pri- tratamiento de los aneurismas cerebrales.
meras 24 h tras el episodio y se produce en el 4% de los
pacientes. En los 14 das siguientes el riesgo acumulado de Reposo en cama
resangrado se mantiene en torno al 15-25%, para posterior- Para el Cooperative Aneurysm Study Group el reposo en
mente disminuir al 0,5%/da durante los das 15 a 30. Cuanto cama por s solo fue inferior que la ciruga para prevenir
antes se realice el tratamiento del aneurisma, menor riesgo el resangrado en el anlisis global y tambin fue inferior
correr el paciente, y el manejo del resto de las compli- al tratamiento antihipertensivo, ciruga y ligadura carot-
caciones se podr realizar con mayor margen de confianza dea en los grupos que completaron el tratamiento69 . Aunque
(como el caso del tratamiento del vasoespasmo o de la hipo- el reposo en cama, hoy en da, se contempla en todos los
tensin arterial). Los factores de riesgo de resangrado son: protocolos de HSA, debe ser combinado con otras medidas
la demora en el ingreso y en el inicio de tratamiento; la teraputicas ms eficaces en la prevencin del resangrado.
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 361

El paciente debe estar en una habitacin tranquila, con semanas despus del sangrado inicial o de inicio ms precoz
pocas visitas, y con la cabecera a 30 para facilitar el drenaje a partir de las primeas 48 h. La presencia de vasoespasmo
venoso. Es importante evitar los esfuerzos que producen un angiogrfico se da hasta en el 66% de los pacientes, pero
aumento de la presin intracraneal (tratamiento sintom- el vasoespasmo sintomtico (isquemia cerebral diferida)
tico de la tos, nuseas y vmitos, y del estre nimiento). ronda tan solo el 30%. Se considera esta complicacin como
la responsable del 20% de la morbimortalidad en las HSA,
Tratamiento antihipertensivo siendo la principal causa de morbimortalidad retardada.
El tratamiento de la HTA para prevenir el resangrado consti- Su intensidad guarda una relacin directa con la cantidad
tuye un tema controvertido. La hipotensin producida puede de sangre extravasada inicial. La presentacin tpica es la
resultar perjudicial, especialmente si existe vasoespasmo aparicin de un deterioro neurolgico, con o sin focalidad
o hipertensin endocraneal, pues disminuye la perfusin asociada, en un paciente sin hidrocefalia ni resangrado que
cerebral70 . En un ensayo aleatorizado con agentes anti- los justifique y con una TC craneal basal sin alteraciones
hipertensivos y antifibrinolticos, Nibbelink71 describi un relevantes en sus fases precoces. Puede asociar fiebre y
mayor porcentaje de resangrado en los grupos tratados con confusin. A nivel de la circulacin proximal, en la regin
antihipertensivos, aunque hay que tener en cuenta que el de las cisternas, en la que se sitan las grandes arterias
resangrado en estos pacientes estaba ms en relacin con del polgono de Willis, el vasoespasmo es detectable por
la presencia de la HTA que con su tratamiento; adems, pruebas angiogrficas y sonolgicas, sin embargo esta com-
este estudio fue realizado hace 20 a nos por lo que si se plicacin puede ser silente con este tipo de pruebas si afecta
realizase hoy da con los nuevos antihipertensivos existen- de forma exclusiva a la vasculatura distal, en la microcir-
tes, ms seguros y eficaces, probablemente los resultados culacin, detectable en este caso por pruebas funcionales
seran diferentes69 . En un estudio observacional realizado como la TC de perfusin o la RM de difusin/perfusin76 .
por Wijdicks72 se vio que exista un mayor porcentaje de
resangrado en los pacientes que no reciban tratamiento
antihipertensivo, a pesar de presentar tensiones ms bajas, Diagnstico del vasoespasmo
comparados con los pacientes que s recibieron tratamiento Doppler transcraneal. Esta tcnica no cruenta es una herra-
antihipertensivo, lo que se nala que el resangrado puede mienta diagnstica muy til por su gran accesibilidad,
estar ms en relacin con cambios bruscos de presin que teniendo en cuenta que ofrece una sensibilidad cercana
con un valor especfico de presin arterial. Se recomienda a la angiografa para la deteccin del vasoespasmo en las
utilizar la analgesia precisa para el control adecuado de la grandes arterias del polgono de Willis, sobre todo para la
cefalea y la agitacin que pueda presentar el paciente para arteria cerebral media76 , siendo uso rentabilidad ms limi-
evitar elevaciones bruscas de la presin arterial. En prin- tada para la monitorizacin de la arteria cerebral anterior77 .
cipio, y si no hay contraindicacin, se puede administrar Se puede realizar cada 24-48 h como medida de monitoriza-
metamizol paracetamol, oral o intravenoso, y si este no es cin, o cuando se produzcan cambios en el estado clnico
suficiente se pueden emplear derivados opiceos vigilando indicativos de vasoespasmo, siendo aconsejable disponer de
la posible aparicin de hipotensin. un registro basal realizado en los primeros das. Los pro-
blemas de esta tcnica son la mala ventana ecogrfica que
Antifibrinolticos tienen hasta el 10% de los pacientes, y el hecho de que
En estudios publicados en a nos anteriores, los antifibrino- sea dependiente del explorador. La sensibilidad del Dop-
lticos se mostraban como una mala alternativa para la pler transcraneal para el diagnstico de arterias de gran
prevencin del resangrado, por relacionarse con una alta calibre (vasos proximales del polgono de Willis) es ele-
tasa de efectos secundarios de tipo isqumico73 . Estudios vada (en torno al 80%), el aumento de las velocidades
recientes, que emplean tandas cortas y precoces de medi- medias permite clasificar el vasoespasmo en diferentes gra-
cacin, han obtenido mejores resultados. En 2002, fue dos (tabla 8). Para mayor fiabilidad, se emplean los ndices
publicado un estudio aleatorizado en el que los pacien- de Lindegaard, que comparan la velocidad de la arteria
tes que reciban 1 g intravenoso de cido tranexmico en intracraneal con la de la arteria cervical, evitando diagnosti-
el momento del diagnstico de la HSA, seguido de 1 g/6 car de vasoespasmo elevaciones de la velocidad secundarias
h hasta la oclusin del aneurisma, asociaban significati- a hiperaflujo o hiperemia. Es la elevacin relativa de las
vamente menores tasas de resangrado y mejor evolucin velocidades de las arterias intracraneales con respecto a
clnica74 . En esta lnea de actuacin, un estudio prospectivo las cervicales la que ofrece datos de vasoespasmo franco.
con cido -aminocaproico durante un mximo de 72 h tras Un ndice > 3 se corresponde con la presencia de vasoes-
el inicio del sangrado, ha observado que disminuye las cifras pasmo angiogrfico, que si asciende a 5-6, ser de carcter
de resangrado sin que aparezcan complicaciones isqumicas grave.
mayores. Se observ una mayor tasa de trombosis venosa Tomografa computarizada de perfusin. Su uso se est
profunda, pero no de embolia pulmonar. La mortalidad fue extendiendo de forma creciente, ya que da un diagnstico
similar con respecto al grupo placebo, pero el pronstico funcional del estado circulatorio global, estimando tanto la
mostr tendencia no significativa a la mejora en el grupo isquemia cerebral dependiente de los grandes vasos, como
tratado75 . la de la microcirculacin. El vasoespasmo grave en esta
tcnica se asocia a flujos cerebrales absolutos menores
Vasoespasmo de 25 ml/100 g/min, tiempos de trnsito medio mayores de
6,5 s o del 20% de la media, teniendo este ltimo punto
Esta complicacin aparece por lo general entre los das de corte un valor predictivo negativo del 98,7% en relacin
4 y 12, habindose dado casos de vasoespasmo hasta varias con la angiografa76 . Otros autores identifican el retraso en
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362 J. Vivancos et al

Tabla 8 Criterios para el diagnstico de vasoespasmo en las diferentes arterias despus de una hemorragia subaracnoidea
mediante Doppler transcraneal133
Vaso Vasoespasmo Vasoespasmo Vasoespasmo Vasoespasmo ndice de
posible probable definitivo moderado/grave Lindegaard
ACI 80 cm/s 110 cm/s 120-130 cm/s >130 cm/s
ACM 100 cm/s 110 cm/s 130 cm/s > 200 cm/s > 3 moderado
> 6 grave
ACA 110 cm/s 120 cm/s 130 cm/s > 50% de la VM de base
AV 55 cm/s 60 cm/s 80 cm/s > 80 cm/s
AB 60 cm/s 80 cm/s 90 cm/s > 115 cm/s > 3 grave
ACP 80 cm/s 90 cm/s 110 cm/s > 110 cm/s
HSA: hemorragia subaracnoidea; AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACI: arteria cartida interna; ACM: arteria cerebral
media; ACP: arteria cerebral posterior; AV: arteria vertebral.
Nota: Las cifras de velocidades de la tabla hacen referencia a la velocidad media: (VM) = [velocidad sistlica (Vs) velocidad diastlica
(Vd)] / 3 + Vd.

el tiempo al pico como el mejor parmetro para estimar la frmaco en una media de 1,8 das tras la instauracin del
presencia de isquemia cerebral diferida78 . sangrado y la determinacin del vasoespasmo fue realizada
Otras tcnicas diagnsticas. Complementariamente a la mediante DTC. El estudio incluy 80 pacientes y demostr
arteriografa, que es considerada la prueba de referencia, que el grupo tratado presentaba una reduccin significa-
se emplean otras tcnicas diagnsticas para este cometido, tiva de la incidencia de vasoespasmo de un 32 y de un 42%
como la RM multimodal con secuencias de angio-RM y de per- en las cifras de vasoespasmo grave. As mismo, se observ
fusin/difusin, que permitan valorar la presencia mismatch una reduccin de isquemia cerebral diferida asociada al
(penumbra isqumica), la saturacin yugular de oxgeno y la vasoespasmo del 83%, y una disminucin de la mortalidad
presin tisular de oxgeno. del 75%83 . En trabajos posteriores sobre el mismo grupo de
pacientes, se demostraron otros beneficios adicionales en
los pacientes tratados con pravastatina, de tal manera que
Prevencin tras un anlisis multivariable, presentaban menor necesi-
Antagonistas del calcio. El nimodipino ha demostrado mejo- dad de terapia triple-H, y mejor situacin funcional al alta,
rar el pronstico funcional, sin que se haya observado que hecho que se mantena a los 6 meses84 . Otros grupos de
pueda reducir la aparicin radiolgica de vasoespasmo79 . trabajo han estudiado de forma aleatorizada los efectos de
Este beneficio se asume que es debido a su efecto protector 80 mg de simvastatina en los pacientes con HSA aneurism-
en la unidad neurovascular. A la inversa, el nicardipino ha tica, determinando la incidencia de vasoespasmo mediante
demostrado reducir un 30% las cifras de vasoespasmo, sin DTC y angiografa. El primero de ellos, publicado en 2005,
que por contra redunde en un beneficio funcional para los de 39 pacientes, constataba una reduccin significativa de la
pacientes80 . A pesar de que en muchos centros se recurre incidencia de vasoespasmo en el grupo tratado, as como de
a la administracin intravenosa de nimodipino, un estudio algunos marcadores sricos asociados a da no cerebral, como
reciente aleatorizado con 106 pacientes no ha encontrado el factor de Von Willebrand, y la protena S10085 . En el
diferencias en el pronstico ni en las complicaciones de segundo ensayo, tambin con 39 pacientes, se demostr asi-
los pacientes, con respecto al tratamiento por va oral. Se mismo la seguridad de su administracin, pero sin embargo,
puede, por lo tanto, optar por la perfusin intravenosa de a pesar de observar una tendencia del grupo tratado a pre-
0,2 mg/ml a 10 ml/h, o bien la terapia oral con 2 com- sentar menores cifras de vasoespasmo y de mortalidad, no
primidos de 30 mg/4 h81 . Sin embargo, un estudio piloto se obtuvieron resultados estadsticamente significativos al
aleatorizado con 17 pacientes que meda las concentracio- respecto86 . A pesar de la publicacin de un meta-anlisis en
nes de nimodipino en la fase aguda de pacientes con HSA, el que se recomienda el empleo de las estatinas en la HSA
comparando la administracin oral frente a la intravenosa, aneurismtica87 , recientemente se han dado a conocer los
observ que eran ms bajas en los pacientes que reciban resultados de varios estudios que cuestionan aquellos bue-
tratamiento oral o enteral, sobre todo si presentaban una nos resultados. Uno de ellos es un estudio aleatorizado con
HSA grave con bajo nivel de conciencia (grado IV-V en escala 32 pacientes, empleando tambin una dosis diaria de 80 mg
de Hunt y Hess), hecho que poda interferir en la absorcin de simvastatina, en el que no se han observado diferen-
adecuada del frmaco82 . cias con respecto a placebo en cuanto a la reduccin del
Estatinas. Atendiendo a los potenciales efectos pleio- vasoespasmo, ni de los marcadores sricos inflamatorios88 .
trpicos de las estatinas, que incluyen mecanismos Un meta-anlisis ms reciente que critica la metodologa
antiinflamatorios, antiagregantes, antioxidantes y vasomo- del meta-anlisis previo, contradice los beneficios otorga-
tores, se han disenado estudios para evaluar el efecto de dos a las estatinas89 , por lo que las guas actuales estn a
estos agentes en la prevencin del vasoespasmo y de la la espera de evidencias ms slidas que apoyen su empleo
isquemia cerebral diferida asociados a la HSA aneurismtica. generalizado. Actualmente se encuentra en marcha el estu-
El primero de ellos, que demostr resultados beneficiosos, dio multicntrico STASH con 40 mg de simvastatina, que
emple 40 mg de pravastatina. Los pacientes recibieron el tratar de aclarar si es pertinente su indicacin.
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 363

Magnesio. El magnesio tambin ha sido objeto de estudio sustancias objeto de ensayo en los ltimos a nos, dados
como agente preventivo del vasoespasmo asociado a la HSA sus potenciales efectos neuroprotectores y potencia-
aneurismtica en mltiples publicaciones. El preparado es a dores de la autorregulacin en la unidad neurovas-
base de sulfato de magnesio, y su administracin es intrave- cular. Un estudio piloto aleatorizado fase II con 80
nosa durante un perodo entre 10 y 14 das, por lo general en pacientes que haban presentado una HSA aneurismtica
combinacin con nimodipino. Aunque un estudio ha demos- ha demostrado que el grupo tratado con eritropoye-
trado que su eficacia es similar a la de este ltimo frmaco, tina intravenosa en fase aguda presentaba menores
se busca que ambos ejerzan una accin sinrgica en la pre- tasas de vasoespasmo grave y de isquemia cerebral
vencin de la isquemia cerebral diferida90 . El empleo de diferida103 . El hidrocloruro de fasudil, un vasodilatador que
este frmaco se justifica en funcin de sus propiedades ejerce su accin mediante la inhibicin de la proteinci-
vasodilatadoras y protectoras cerebrales, las cuales residen nasa, ha sido evaluado en un estudio aleatorizado con 72
en su efecto antagonista de los receptores de calcio, y de pacientes que empleaba el nimodipino como grupo con-
los receptores del N-metil-D-Aspartato (NMDA). Es necesario trol. Sus resultados observan una similar capacidad para
que los pacientes a los que se les paute permanezcan ingre- la prevencin del vasoespasmo con respecto al antagonista
sados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, del calcio, y una mayor capacidad para mejorar el dfi-
que permita monitorizar la potencial aparicin de efectos cit motor104 . Se ha observado en otros trabajos que este
adversos en forma de hipotensin e hipocalcemia91 . Varios frmaco puede ser tambin eficaz administrado va intraar-
estudios aleatorizados9294 pilotos otorgan ciertos benefi- terial para el tratamiento del vasoespasmo establecido105 .
cios, no corroborados posteriormente en el estudio fase La metilprednisolona en dosis de 16 mg/kg, administrada
III Intravenous Magnesium sulphate for Aneurysmal Suba- por va intravenosa dentro de las 6 h tras el diagnstico de
rachnoid Hemorrhage (IMASH)95 . Se han comunicado muy rotura aneurismtica, ha demostrado en un estudio alea-
recientemente resultados neutros del estudio MASH-II (resul- torizado con 96 pacientes mejorar el pronstico funcional
tados an no publicados), cuyo objetivo es volver a evaluar del grupo tratado, a pesar de no influir en la incidencia de
si hay diferencias con la administracin de magnesio intra- vasoespasmo106 . El cido acetilsaliclico ha sido estudiado
venoso en cuanto a las cifras de discapacidad empleando la con el objeto de combatir los potenciales mecanismos trom-
escala de Rankin modificada (eRm). boemblicos relacionados con la isquemia cerebral diferida.
Otras sustancias estudiadas. Otros de los agentes que En algunos trabajos ofreca resultados prometedores, como
se estn estudiando para combatir el vasoespasmo son los frmaco capaz de reducir la incidencia de isquemia cerebral
antagonistas del receptor de la endotelina. En el estudio Cla- diferida, pero el estudio aleatorizado MASH, cuyo objetivo
zosentan to overcome neurological ischemia and infarction era corroborar su eficacia, no encontr diferencias significa-
occurring after subarachnoid hemorrhage (CONSCIOUS-1), tivas en los pacientes tratados con respecto al placebo107 .
cuyo criterio principal de valoracin era evaluar la eficacia En una revisin Cochrane sobre el empleo de antiagregan-
del clazosentan, se demostr que este frmaco era capaz tes se llegaba a conclusiones similares108 . El cilostazol, un
de reducir la incidencia de vasoespasmo angiogrfico de agente con propiedades antiagregantes y vasodilatadoras,
forma significativa, sin que, por el contrario, se obtuvie- que ejerce su accin mediante la inhibicin selectiva de la
ran diferencias en la evolucin funcional con respecto a fosfodiesterasa III elevando los niveles de monofosfato de
placebo, que era un objetivo secundario del estudio96 . Un adenosina cclico (AMP), ha demostrado en un ensayo pros-
meta-anlisis sobre 3 trabajos publicados observa los mis- pectivo aleatorizado mejorar el pronstico de los pacientes
mos resultados, una capacidad de los antagonistas de la con HSA espontnea109 . De igual manera, se han estu-
endotelina para reducir el vasoespasmo radiolgico, sin que diado otros antitrombticos, caso de las heparinas de bajo
se observen diferencias en la evolucin de los pacientes97 . peso molecular. Un estudio aleatorizado con 120 pacien-
El ensayo clnico CONSCIOUS-2, realizado en pacientes con tes ha observado resultados beneficiosos, concretamente
HSA sometidos a clipaje del aneurisma, las dosis de 5 mg/h con 20 mg de enoxaparina administrados en los primeros
no han demostrado beneficios98 . En el ensayo aleatori- 3 das desde el inicio del sangrado, y posteriormente durante
zado CONSCIOUS-3, realizado en pacientes con HSA que han 3 semanas. El grupo tratado tuvo menores cifras de vasoes-
recibido tratamiento embolizador, las dosis de 15 mg/h de pasmo e hidrocefalia, as como un mejor pronstico110 .
clazosentan han demostrado reducir la morbilidad asociada Otras medidas investigadas para disminuir las tasas de
al vasoespasmo en la HSA, pero sin influir en el pronstico vasoespasmo se basan en terapias combinadas mdico-
funcional99 . En cuanto a los agentes antioxidantes, nume- quirrgicas. La irrigacin intracisternal de dosis bajas
rosos antirradicales libres o scavengers han sido estudiados de fibrinolticos para el depurado del sangrado en los
para evaluar sus efectos en la prevencin del vasoespasmo. pacientes con HSA que han recibido clipaje del aneu-
Entre ellos destacan el tirilazad y el nicaraven. Un par de risma es una de las vas de tratamiento estudiadas para
meta-anlisis que revisan los resultados obtenidos con el evitar la aparicin de vasoespamo. Un estudio aleatori-
tirilazad, un aminoesteroide que reduce la peroxidacin lip- zado con tisocinasa, un activador tisular del plasmingeno,
dica, determinan que es capaz de disminuir la incidencia de en 60 pacientes, ha demostrado disminuir la inciden-
vasoespasmo sintomtico, sin que esto mejore la evolucin cia de vasoespasmo y mejorar el pronstico funcional de
de los pacientes100,101 . Recientemente, se ha llevado a cabo los pacientes tratados111 . Otro estudio aleatorizado a doble
un estudio aleatorizado con edavarone, un frmaco neuro- ciego con 32 pacientes ha comprobado que, en los pacien-
protector disponible en otros pases, en el que se observa tes con HSA grave a los que se les colocan implantes de
una tendencia no significativa en la capacidad de este fr- liberacin prolongada de nicardipino en la vecindad de las
maco a disminuir la incidencia de isquemia cerebral diferida cisternas basales en el momento del clipaje quirrgico, pre-
y de mal pronstico102 . La eritropoyetina es otra de las sentan una menor incidencia de vasoespasmo angiogrfico
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364 J. Vivancos et al

(7 frente a 73% en controles) y de isquemia cerebral dife- cifras de natremia, y observa tambin una tendencia no
rida en TC craneal (14 frente a 47%). De igual manera, se significativa en cuanto a la reduccin de las cifras de vasoes-
observan con esta modalidad teraputica una mejor evolu- pasmo y el pronstico de los pacientes tratados116 . Tambin
cin funcional medida con la escala de Rankin modificada, un par de estudios aleatorizados han observado que la
mejor situacin clnica en funcin de la escala NIHSS, y una fludrocortisona consigue prevenir la hiponatremia al dismi-
menor mortalidad (38 frente a 6%)112 . Sin embargo, a pesar nuir la natriuresis117,118 . La milrinona, un inhibidor de la
esta serie de beneficios referidos, en un nuevo estudio de los fosfodiesterasa III con efecto inotrpico positivo, adminis-
mismos autores en el que se analiz la calidad de vida de los trada por va intravenosa, se perfila como un frmaco seguro
pacientes un ano despus de la HSA, no se apreci que esta para el tratamiento del vasoespasmo119,120 .
fuera mejor en el grupo tratado, estando ms relacionada
con la gravedad de la propia hemorragia113 . Hidrocefalia
El desarrollo de hidrocefalia es una complicacin precoz,
Tratamiento del vasoespasmo establecido que se puede instaurar desde las primeras horas. La hidro-
Para el tratamiento del vasoespasmo establecido es esencial cefalia sintomtica afecta al 20% de los pacientes. Se consi-
la exclusin de la circulacin lo ms precozmente posible deran factores de riesgo para su desarrollo la demora en el
del aneurisma, para con ello evitar el riesgo de resan- ingreso y el inicio de tratamiento, y la mala situacin neu-
grado, por si hemos de incrementar la volemia y la presin rolgica al ingreso (puntuacin en la escala de Hunt y Hess:
arterial del paciente. A pesar de que tradicionalmente se 3-5). Cuando la hidrocefalia se manifiesta clnicamente con
ha recurrido a la terapia triple H (hipervolemia, HTA y alteracin del nivel de conciencia, se puede recurrir a diver-
hemodilucin) como primera lnea de terapia cuando el sas medidas para su tratamiento como la colocacin de un
vasoespasmo est ya instaurado y es sintomtico, su efi- drenaje ventricular transitorio o una vlvula de derivacin
cacia no ha sido demostrada en ensayos controlados, lo ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente. Este
que impide recomendar su empleo de forma generalizada tipo de tcnicas aumentan el riesgo de ventriculitis y de
en los pacientes con HSA. Actualmente es considerada una resangrado. Un ensayo aleatorizado con 84 pacientes ha
alternativa teraputica razonable. El objetivo en la HSA es observado menores tasas de hidrocefalia en los pacientes en
evitar una situacin de hipovolemia, buscando un estado de los que se realiza un drenaje precoz de lquido cefalorraqu-
normovolemia con un balance de lquidos neutro, debido a deo (LCR) en la fase aguda, en el momento que se emboliza
que el forzar la hipervolemia se asocia a efectos indesea- el aneurisma121 . A veces se recurre a punciones lumbares
bles en forma de sobrecarga cardaca o edema pulmonar, repetidas, preferiblemente con el aneurisma responsable
entre otros. Adems, la terapia triple H tiene el riesgo ya tratado, para evitar tambin el riesgo de resangrado.
de provocar el resangrado del aneurisma de no estar este Excepcionalmente, tambin con el aneurisma excluido de
cerrado. Para producir hipervolemia o normovolemia, se la circulacin, se puede recurrir a la fibrinlisis intraven-
pueden emplear bolos de salino a dosis de 15 ml/kg en 1 h. tricular en hidrocefalias resistentes que presenten escaso
Las soluciones coloides sintticas y las transfusiones sangu- drenaje debido a la obstruccin del catter por material
neas, a diferencia de las soluciones cristaloides, se pueden hemtico122 .
asociar a peor pronstico funcional en los pacientes con
HSA114 . Para inducir HTA se pueden emplear vasopresores
Crisis epilpticas
como la dopamina y la dobutamina; la vasopresina no es
A da de hoy, no hay estudios que hayan demostrado
recomendable, por el riesgo de desencadenar hiponatremia.
los beneficios del tratamiento anticomicial profilctico en
La hemodilucin no ha mostrado eficacia en el tratamiento
los pacientes con HSA aneurismtica. De hecho, un tra-
del vasoespasmo115 . En caso de coexistencia de otro aneu-
bajo ha observado que esta terapia se relaciona con
risma cerebral no roto, deberan usarse con precaucin
peor pronstico funcional y mayor tasa de complicaciones
las medidas de hipertensin e hipervolemia. Si el paciente
intrahospitalarias123 . Otro estudio que compar aleatoriza-
es resistente a estas medidas, o presenta algn criterio
damente el empleo de fenitona con el de leviteracetam
que las contraindique (edema cerebral, infarto cerebral
observ que a igualdad en la capacidad para prevenir la
establecido, edema pulmonar, hemoglobina < 10, hiper-
aparicin de crisis, los pacientes tratados con leviterace-
tensin intracraneal, cardiopata isqumica, aneurisma no
tam presentaban un mejor pronstico funcional124 . Otras
excluido), se puede recurrir al intervencionismo neurovas-
guas recientes consideran que la administracin profilc-
cular mediante la infusin de sustancias vasodilatadores
tica de anticomiciales puede ser considerada en el perodo
locales como el nimodipino intraarterial o el verapamilo,
posthemorrgico precoz44 .
o directamente con angioplastia (ms efectiva y duradera,
pero que conlleva un 5% de riesgo de rotura de la arte-
ria). La papaverina, otro vasodilatador local que se aplicaba Otras complicaciones
antiguamente, ha cado en desuso por los efectos secun- En cuanto a la hipertensin intracraneal, el suero salino
darios que produce en forma de hipertensin intracraneal. hipertnico al 7,2% con hidroxietilo ha demostrado en un
Una de las limitaciones para que la terapia hipervolmica estudio aleatorizado, que inclua 22 pacientes con HSA en
acte eficazmente es que se desarrolle un sndrome perde- ventilacin mecnica, ser capaz de reducir las cifras de
dor de sal con la consiguiente hiponatremia. La deplecin presin intracraneal y mejorar la presin de perfusin cere-
hdrica osmtica por la excesiva natriuresis es un fac- bral con respecto al placebo125 . Esto ha sido refrendado por
tor de riesgo para la complicacin del vasoespasmo. Un otros grupos de trabajo, que comparan esta solucin hipe-
estudio aleatorizado con 72 pacientes ha observado cmo rosmolar frente a soluciones de manitol al 15% y de suero
el empleo de hidrocortisona es capaz de mantener las salino al 10%126 . Aproximadamente un cuarto de los pacien-
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Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento 365

tes con HSA aneurismtica van a presentar una complicacin Coordinador: Exuperio Dez-Tejedor, Hospital Universita-
en forma de infarto cerebral. La presencia de este se rio La Paz, Madrid.
asocia a peor evolucin clnica, y los factores de riesgo que A.1. Comisin de Redaccin
se han relacionado con su aparicin son la edad avanzada, Exuperio Dez-Tejedor (Coordinador), Hospital Universi-
la mala situacin clnica al ingreso, la HTA, la diabetes, tario La Paz, Madrid; Blanca Fuentes (Secretara), Hospital
los aneurismas de mayor tama no, la induccin de hiper- Universitario La Paz, Madrid; Mara Alonso de Leci nana,
tensin profilctica o teraputica, la temperatura mayor Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid; Jos lvarez-
de 38 C a los 8 das del sangrado y el vasoespasmo sin- Sabin, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona; Juan
tomtico. Este ltimo constituye el factor de riesgo ms Arenillas, Hospital Universitario Clnico de Valladolid; Ser-
importante, potencialmente tratable127 . En la HSA, como gio Calleja, Hospital Universitario Central de Asturias,
en el resto de los ictus, el estrs en el que entra el orga- Oviedo; Ignacio Casado, Hospital San Pedro, Cceres; Mar
nismo con el evento vascular agudo genera una liberacin de Castellanos, Hospital Josep Trueta, Gerona; Jos Casti-
catecolaminas que fomentan un estado de hiperglucemia128 . llo, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela;
Adems, la tendencia a las cifras elevadas de glucosa se pro- Antonio Dvalos, Hospital Universitario German Trias i Pujol,
longa durante los siguientes das, y su presencia aumenta la Badalona; Fernando Daz-Otero, Hospital Universitario Gre-
frecuencia del vasoespasmo, lo cual ensombrece el prons- gorio Mara nn, Madrid; Exuperio Dez-Tejedor, Hospital
tico del paciente129 . Las modalidades de control glucmico Universitario La Paz, Madrid; Jos Antonio Egido, Hospi-
estricto con terapia insulnica intensiva no han demostrado tal Clnico Universitario San Carlos, Madrid; Juan Carlos
mejorar las cifras de vasoespasmo ni la evolucin final de los Lpez Fernndez, Hospital Universitario Dr. Negrn, Las Pal-
enfermos. Se recomienda mantener unas cifras de normoglu- mas; Mar Freijo, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao;
cemia y evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, Blanca Fuentes, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Jaime
pues las cifras anormales de glucosa se asocian a peor curso Gllego, Hospital General de Navarra, Pamplona; Andrs
clnico44,130 . A pesar de que la utilizacin de heparinas de Garca Pastor, Hospital Universitario Gregorio Mara nn,
bajo peso molecular disminuye el riesgo de complicaciones Madrid; Antonio Gil-N nez, Hospital Universitario Grego-
tromboemblicas en pacientes con hemorragia intracerebral rio Mara nn, Madrid; Francisco Gilo, Hospital Universitario
parenquimatosa sin incrementar el riesgo de sangrado131 , La Princesa, Madrid; Pablo Irimia, Clnica Universitaria de
en el caso de la HSA aneurismtica no se han encontrado Navarra, Pamplona; Aida Lago, Hospital Universitario La
claros beneficios con el uso de heparina de bajo peso mole- Fe, Valencia; Jos Maestre, Hospital Universitario Virgen de
cular para la prevencin de la trombosis venosa profunda. las Nieves, Granada; Jaime Masjuan, Hospital Universita-
Datos obtenidos de registros prospectivos de pacientes con rio Ramn y Cajal, Madrid; Joan Mart-Fbregas, Hospital
HSA aneurismtica se nalan que las cifras elevadas de hemo- de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona; Patricia Martnez-
globina se asocian con un mejor pronstico evolutivo. La Snchez, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Eduardo
transfusin de concentrados de hemates para tratar la ane- Martnez-Vila, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona;
mia debe pues ser considerada en aquellos pacientes con Carlos Molina, Hospital Universitario Vall dHebron, Bar-
riesgo de desarrollar isquemia cerebral diferida, sin que se celona; Ana Morales, Hospital Universitario Virgen de la
haya an determinado una cifra ptima de hemoglobina66 . Arrixaca, Murcia; Florentino Nombela, Hospital Universitario
Entre las complicaciones cardacas que podemos encon- La Princesa, Madrid; Francisco Purroy, Hospital Universitario
trar en los pacientes con HSA destacan las arritmias, el Arnau de Vilanova, Lrida; Marc Rib, Hospital Universi-
infarto agudo de miocardio y el sndrome de Tako-Tsubo. tario Vall dHebron, Barcelona; Manuel Rodrguez-Y nez,
La liberacin de catecolaminas por el aumento del tono Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela;
simptico que acontece en la HSA es susceptible de ocasio- Jaime Roquer, Hospital del Mar, Barcelona; Francisco
nar alteraciones miocrdicas. Un meta-anlisis, que incluye Rubio, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona; Toms
25 estudios y 2.930 pacientes, concluye que la elevacin Segura, Hospital Universitario de Albacete, Albacete; Joa-
de la troponina I, de la creatincinasa MB, y del pptido qun Serena, Hospital Joseph Trueta, Gerona; Patricia Simal,
natriurtico cerebral, junto con la presencia de taquicar- Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid; Javier
dia, descenso del segmento ST, alteraciones de la onda T y Tejada, Hospital Universitario de Len, Len; Jos Vivancos,
las alteraciones de la contractilidad se asocian significativa- Hospital Universitario La Princesa, Madrid.
mente a mayor mortalidad, peor evolucin clnica o a mayor A.2. Comisin de Revisin o Institucional
frecuencia de isquemia cerebral diferida132 . Jos lvarez-Sabn, Hospital Universitario Vall dHebron,
Barcelona; Jos Castillo, Hospital Clnico Universitario,
Santiago de Compostela; Exuperio Dez-Tejedor, Hospital
Universitario La Paz, Madrid; Antonio Gil-N nez, Hospital
Conflicto de intereses Universitario Gregorio Marann, Madrid; Jos Larracoechea,
Hospital de Cruces, Bilbao; Eduardo Martnez-Vila, Clnica
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Universitaria de Navarra, Pamplona; Jaime Masjuan, Hospi-
tal Universitario Ramn y Cajal, Madrid; Jorge Matas-Guiu,
Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid; Francisco
Addendum. Rubio, Hospital de Bellvitge, Barcelona.
A.3. Otros colaboradores
Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Elisa Correas Callero, Servicio de Neurologa, Hospital
Cerebrovasculares (GEECV) de la SEN para la redaccin Universitario La Paz, Madrid; Remedios Frutos, Servicio de
de las Guas de actuacin clnica en el ictus. Radiologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Fernando
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