Você está na página 1de 15

Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental


2011, Vol. XIII, n 1, 37-51 e Cognitiva

Fobia de deglutio:
discusso analtico-comportamental de seus
determinantes e da amplitude da mudana.
Choking phobia: a behavior-analytic discussion concerning
its determinants and the amplitude of change.

Silvia Scemes
AMBAN IPqHCFMUSP e PROJESQ IPqHCFMUSP
Mestranda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Regina Christina Wielenska


AMBAN IPqHCFMUSP
Doutora em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP

Maringela Gentil Savoia


AMBAN IPqHCFMUSP
Doutora em Psicologia Clnica pelo Instituto de Psicologia da USP

Mrcio Bernik*
AMBAN IPqHCFMUSP
Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Resumo

A terapia analtico-comportamental de uma mulher de 35 anos, cujo caso foi anteriormente publicado es-
tritamente em termos de seus aspectos psiquitricos, agora abordada com relao aos determinantes en-
contrados na histria de vida da fobia de deglutio e de outras respostas da mesma classe funcional, todas
envolvendo a esquiva experiencial. A psicoeducao envolveu uma detalhada anlise funcional da fobia de
deglutio e dos problemas de relacionamento, correlacionando numa nica perspectiva ambos os fenme-

* Pesquisador responsvel
Agradecimentos: os autores agradecem ao Dr. Srgio Cabral pelo encaminhamento do caso para terapia analtico-comportamental e Dra. Yara K. Ingberman pelas valiosas
sugestes na fase de elaborao deste manuscrito.
Endereos dos autores: Av. Ovdio Pires de Campos, 785, 3 andar, CEP 05403-010
Telefone: 55-11-30696988, Fax: 55-11-3069 7925, e-mail: amban@amban.org.br

37
Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

nos. A teoria dos quadros relacionais oferece uma possvel explicao para o fato de que a cliente promoveu
uma extensa e progressiva mudana no padro alimentar e no relacionamento com pessoas significativas,
aps unicamente uma srie de sesses de exposio gradual, com a presena do terapeuta, a diferentes gru-
pos de alimentos, num delineamento de linha de base mltipla.

Palavras-chave: fobia de deglutio, anlise clnica funcional, mecanismos de mudana, teoria dos qua-
dros relacionais.

Summary

The behavior-analytic therapy of choking phobia in a 35 yrs-old woman, a case previously published fo-
cusing strictly on its psychiatric aspects, is now presented concerning specific life history determinants of
both choking phobia and other responses of the same functional class, all of them involving experiential
avoidance. Psychoeducation included detailed functional analysis of choking phobia and relationship pro-
blems, correlating both set of phenomena under a single perspective. By means of therapist-assisted graded
exposure sessions to different sets of foods, according to a multiple baseline design, the fear subsided and
ingesta returned to normal levels. In parallel, significant changes occurred in relationship patterns. Rela-
tional frame theory provides a possible explanation to the fact that the client promoted extensive and pro-
gressive changes in her eating pattern and relationship with significant others.

Key words: choking phobia, functional clinical analysis, mechanisms of change, relational frame theory.

A fobia de deglutio um transtorno psiquitrico cos e laboratoriais no revelarem alteraes anto-


caracterizado por medo excessivo de engasgar e por mo-fisiolgicas.
esquiva de ingerir alimentos, lquidos e comprimi-
dos (Chorpita, Vitali & Barlow, 1997). De acordo Nem todos os portadores da fobia de deglutio re-
com o DSM-IV-TR (APA, 1994/2002), a fobia de latam episdios prvios de engasgos antes do incio
deglutio um Transtorno de Ansiedade classifi- dos sintomas fbicos, embora um ou mais episdios
cado como fobia especfica. Diferencia-se de Trans- possam, algumas vezes, precipitarem a fobia. Ata-
tornos Alimentares como bulimia ou anorexia pelo ques de pnico tambm podem facilitar o condicio-
fato de o portador no apresentar distores da ima- namento da fobia de deglutio nos casos em que
gem corporal, no ter interesse em restringir sua ali- certos sintomas de pnico (por exemplo, dificulda-
mentao para controle do peso (embora possa at de para respirar, sensao de sufocamento e tenso
emagrecer e se incomodar com isto) e pelo fato de muscular) se mesclam ao risco de engasgar ao en-
o alimento evitado manter suas propriedades refor- golir alimentos.
adoras. Os pacientes usualmente referem dificul-
dade de engolir, com sensao de desconforto na Com o surgimento dos sintomas fsicos (ativa-
passagem do alimento, a despeito de exames clni- o autonmica) de ansiedade, aparecem compor-

38
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

tamentos de esquiva, mantidos numa contingncia (choques no dedo, que cessariam contingentemen-
de reforamento negativo, com funo de prote- te emisso da resposta de deglutio), relaxamen-
ger contra os temidos engasgos. Entre as respostas to, dessensibilizao encoberta, entre outras. Uma
mais frequentes de fuga e esquiva, podem-se men- interveno clnica compatvel com a evoluo da
cionar: restrio na escolha dos tipos de alimentos, terapia comportamental na dcada de 80, com res-
preocupaes com textura ou tamanho da poro in- qucios da chamada modificao de comportamen-
gerida e alteraes da topografia das respostas de to, no fazia uma anlise das variveis de controle.
mastigar e engolir. Em alguns casos, o cliente recor-
re a lquidos, supondo, assim, facilitar a deglutio. Na mesma poca, Greenberg, Stern e Weilburg
Problemas sociais tornam-se consequncia comum (1986) preconizaram o uso de alprazolam para re-
do transtorno, pois o paciente tende a evitar situ- duo da ansiedade em casos de fobia de deglutio
aes nas quais teria que se engajar no comporta- com comorbidade com transtorno do pnico.
mento alimentar.
Anos depois, McNally (1994) publicou uma reviso
Alm do pnico, outras comorbidades ocasionalmen- da literatura acerca da fobia de deglutio, termos
te encontradas so a depresso e a agorafobia. No h que substituram a expresso disfagia psicogni-
dados claros acerca da epidemiologia da fobia de de- ca. Caiu em desuso fagofobia, termo proposto por
glutio, devido ao pequeno nmero de casos rela- Shapiro, Franko e Gagne (1997) para diferenciar a
tados na literatura e estudos insuficientes a respeito. disfagia psicognica dos demais transtornos psiqui-
tricos e de alteraes antomo-fisiolgicas que
O caso que ser aqui discutido foi anteriormen- poderiam levar aos mesmos sintomas consagran-
te relatado de modo resumido em outro peridi- do-se, por fim, o uso dos termos fobia de deglutio.
co (Scemes, Wielenska, Savoia, & Bernik, 2009),
colocando-se nfase no condicionamento aversivo A reviso de McNally (1994) evidenciou a escassez
da fobia aps episdios de engasgo, sendo o trata- de dados acerca da patologia e de seu tratamento.
mento descrito em termos da exposio a grupos Surgiram indcios da aplicabilidade da terapia com-
de alimentos evitados e do processo de mudana portamental-cognitiva, desta vez com tcnicas dis-
do comportamento alimentar. Mesmo luz de no- tintas das adotadas por Solyom e Sookman (1980).
vos dados relativos evoluo do caso, ainda julga- Os poucos estudos a respeito sugerem, principal-
mos necessrio ampliar a discusso incluindo mais mente, a tcnica de exposio a estmulos ansiog-
dados de follow-up, bem como a anlise tanto do nicos como a melhor estratgia de tratamento, tal
processo de mudana quanto das classes de respos- como descrito por McNally (1994).
tas envolvidas no tratamento. Solyom e Sookman
(1980) apresentaram um dos primeiros relatos acer- At o presente momento, no h um protocolo sis-
ca do tratamento da disfagia e fenmenos correlatos tematicamente validado de tratamento farmacolgi-
para casos de origem psicognica, como se deno- co e/ou psicoterpico para a fobia de deglutio. De
minava na poca. A terapia caracterizava-se princi- Lucas-Taracena e Ibarra (2001) encontraram na li-
palmente pelo uso de tcnicas de controle aversivo teratura apenas 29 (vinte e nove) casos descritos de

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 39


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

fobia de deglutio, todos sem suficiente controle quisadores e dos clnicos passou a incidir sobre o
de variveis. comportamento verbal, fenmeno tipicamente hu-
mano, e suas relaes com o desenvolvimento de
A comorbidade da fobia de deglutio com outros esquivas e fugas que rompem com a precpua fun-
quadros de ansiedade e de humor exige do clnico a o protetora da ansiedade. Como bem questio-
habilidade para distinguir relaes de determinao naram Eifert e Forsyth (2007), o que torna til o
entre os eventos, de modo a tomar decises preci- condicionamento do medo em alguns contextos,
sas. Corregiari, Nunes, Lotufo Neto e Bernik (2000) e, em outros, um fenmeno problemtico? A res-
descreveram o tratamento de um caso de fobia ali- posta est na habilidade humana de responder ver-
mentar associada ao TOC, com obsesses sobre sen- balmente e emocionalmente a relaes arbitrrias
saes corporais durante a alimentao. Decidiu-se, entre estmulos, estes nem sempre diretamente co-
neste caso, que primeiramente, o cliente seria ex- nectados s contingncias aversivas originalmente
posto aos alimentos evitados, antes da introduo atreladas vivncia do medo. Essa linha de dis-
de procedimentos teraputicos, comportamentais e cusso tem sido amplamente discutida por Hayes e
farmacolgicos para o TOC. por outros representantes da chamada terceira on-
da na terapia comportamental (Hayes, Strosahl,
Wielenska (2004) relatou dois casos de fobia de de- & Wilson, 1999; Hayes, & Strosahl, 2004). E, nes-
glutio tratados com sucesso por meio da associa- te contexto, surge uma nova compreenso sobre os
o de farmacoterapia e tcnicas comportamentais mecanismos de aprendizagem no estabelecimento
de psicoeducao, exposio aos estmulos ansio- dos transtornos psiquitricos e seu tratamento.
gnicos, treino de relaxamento e de discriminao
de estados corporais. Tal interveno, no entanto, Zamignani e Banaco (2005) apresentaram uma am-
no controlou suficientemente as variveis, de for- pla discusso sobre a extenso necessria da anlise
ma a evidenciar a relao funcional entre os proce- funcional para a compreenso das variveis de con-
dimentos adotados e os resultados obtidos. trole e planejamento teraputico dos transtornos de
ansiedade. Os autores salientam a importncia das
Sob a tica analtico-comportamental, proces- explicaes que levam em considerao os estmu-
sos de aprendizagem fbica foram tradicional- los contextuais envolvidos em muitos fenmenos de
mente explicados em termos de condicionamento condicionamento e os processos de equivalncia de
pavloviano do medo e da aprendizagem de res- estmulos para aumentar o conhecimento sobre os
postas operantes de fuga e esquiva, derivando-se transtornos de ansiedade. Segundo eles, processos
da tratamentos como a dessensibilizao sistem- de generalizao e de formao de classes equiva-
tica (Wolpe, 1958) e a exposio a estmulos an- lentes de estmulos atuam na construo e manuten-
siognicos (Marks, 1987). A partir da dcada de o de padres complexos de comportamentos de
80, cresceu a nfase na anlise terica e na pesqui- ansiedade. Os autores acrescentam, ainda, que a in-
sa sobre processos verbais e seu papel no desen- terveno somente pode ser planejada com base na
volvimento de quadros psiquitricos, entre eles, anlise precisa dos inmeros estmulos e respostas
os transtornos de ansiedade. O interesse dos pes- que compem a situao especfica.

40
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

Como apontaram Zamignani e Banaco (2005), a Avaliao psiquitrica inicial


anlise funcional torna-se ferramenta bsica para
compreender e tratar um portador de sintomas f- A avaliao psiquitrica inicial, feita por avalia-
bicos. Pretende-se discutir neste artigo que o foco dor independente, indicou a presena de sintomas
da interveno incidiu sobre os provveis determi- caractersticos de fobia de deglutio, sem outros
nantes de uma classe mais ampla de respostas, que diagnsticos psiquitricos.
vai alm da esquiva da ingesta e se estendeu para
outros aspectos do funcionamento da cliente (to- Tratamento
das essas respostas com funo de esquiva expe-
riencial). Sesses 01-03: coleta de dados, construo do vn-
culo terapeuta-cliente, formulao de hipteses cl-
O AMBAN do IPqHCFMUSP atendeu, para avalia- nicas e anlise funcional do caso.
o e/ou tratamento, nove casos de fobia de degluti-
o no perodo entre 2000 e 2007. Houve remisso Ao incio do atendimento a terapeuta obteve o Ter-
plena dos sintomas em todos os casos, exceto no mo de Consentimento Esclarecido assinado por J.
que recebeu apenas tratamento farmacolgico. Is- Desde a consulta inicial, estabeleceu-se uma rela-
to despertou nosso interesse em avaliar a eficcia da o teraputica baseada numa postura participativa
terapia comportamental quando oferecida sem as- e de colaborao recproca.
sociao a medicamentos. Na Tabela 1, que resu-
me estes casos, incluiu-se por ltimo o caso aqui As duas primeiras consultas visaram especifica-
discutido, que se diferencia dos anteriores pelo uso mente coleta, com J, de informaes relevantes
exclusivo da terapia analtico-comportamental pa- que permitiram identificar os comportamentos-pro-
ra tratamento da fobia e nele se fez uso do delinea- blema e analisar as variveis de controle do com-
mento de linha de base mltipla. portamento relatado na queixa. Os sintomas fbicos
tiveram incio em 2000 quando residia no Japo e
Mtodo engasgou com o caroo de uma ameixa tpica da re-
gio. Este caroo possui dimenses similares ao do
Participantes pssego, com textura espinhosa. A partir deste mo-
mento, comeou gradualmente a restringir o consu-
Terapeuta: a primeira autora, psicloga clnica com mo de diversos alimentos que lhe pareciam facilitar
25 anos de experincia clnica, sendo engasgos, caracterizando a esquiva fbica. Algum
trs na abordagem comportamental. tempo aps o engasgo, precisou retornar ao Bra-
sil antes do planejado, em funo de adoecimento
Paciente: J, 36 anos, casada, nvel de instruo su- na famlia. Durante sua estada com a famlia, no-
perior completo, foi encaminhada pelo vamente engasgou, agora com um caroo de jabu-
psiquiatra para terapia analtico-com- ticaba-do-mato, o que lhe evocou a lembrana do
portamental com diagnstico de fobia de episdio anterior. De incio, J no discriminou a
deglutio. ocorrncia destas alteraes de comportamento, e

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 41


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

atribuiu a reduo da ingesta s condies climti- Retornou ao Japo em 2001, onde recuperou gradual-
cas tropicais, vigentes na cidade onde se estabele- mente apenas cinco quilos, devido continuidade da
ceu at 2001 (com perda de 15 quilos ao longo de esquiva fbica, principalmente no que se referia ao
um ano). consumo de alimentos com fragmentos sseos, se-

TABELA 1 CASOS DE FOBIA DE DEGLUTIO ATENDIDOS PELO AMBAN NO PERODO 2000 - 2007

LEGENDA
Amitrip = AMITRIPTILINA; BZD = BENZODIAZEPNICO; Clomi = CLOMIPRAMINA; Imi = IMIPRAMINA; Fluox = FLUOXETINA;
TCC = TERAPIA COMPORTAMENTAL-COGNITIVA

42
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

mentes ou caroos. Os comentrios de amigos e fami- Paralelamente a este quadro, J relatou um episdio
liares tiveram dupla funo. Por um lado, associados de sua infncia que julgou relevante. Com dez anos,
auto-observao, ficou motivada a buscar ajuda pro- J escutou uma conversa telefnica do pai com outra
fissional quando retornou ao Brasil em 2006 (quando mulher e reportou o fato para a me. Esta e o mari-
ocorreu um falecimento em famlia). Por outro lado, do tiveram uma briga, no testemunhada por J. De-
ampliou-se a gama de estmulos evitados em funo pois, o pai chutou J nas pernas e veladamente lhe
dos relatos que ouviu sobre pessoas que engasgaram ameaou, dizendo: V outra vez contar tudo para
com um ou outro tipo de alimento. sua me.... A seguir, o pai levou J e sua irm casa
da av paterna e lhes disse que aquela seria a lti-
Em termos gerais, J excluiu certos alimentos de ma vez em que elas veriam a me. Horas depois, por
sua dieta regular, passou a levar pequenas pores ocasio do almoo, a me retornou ao convvio fa-
boca, as quais mastigava at torn-las liquefei- miliar, como se nada houvera ocorrido e nada mais
tas, o que exigia despender cerca de trs horas em se falou a respeito.
cada refeio. Evitava alimentar-se em situaes
sociais, esquivando-se das crticas e comentrios Outro dado que surgiu, referiu-se insatisfao de
alheios. J com seu estilo de vida e relacionamento conju-
gal. Por ocasio do primeiro engasgo J e o marido
Enquanto residia no Japo, apresentava tambm trabalhavam como decassguis em turnos diferen-
medo de ser soterrada e morrer sufocada enquan- tes, jornadas cansativas, e o nico contato entre eles
to atravessasse tneis. Cenas de maremoto e tufes ocorria nas folgas semanais. Naquela poca do en-
na televiso eliciavam sensaes de sufocamen- gasgo, o cotidiano de J caracterizava-se por contato
to. No Japo, a Defesa Civil instrua a populao social e familiar insuficiente. A despeito de reco-
a permanecer sob a mesa em caso de terremotos. nhecer seu desconforto e do no preenchimento das
Embora J enfrentasse terremotos todos os meses expectativas acerca da vida conjugal, J permanecia
(recordava-se de trs particularmente mais fortes), calada, conforme aprendeu na convivncia com os
nunca seguiu as instrues de segurana, temendo pais.
ficar soterrada sob a mesa. Outros medos e/ou es-
quivas relatadas referiram-se a entrar em banheiros Hipteses iniciais
de avio, permanecer desacompanhada em elevado-
res, medicar-se com comprimidos e plulas, chupar O referencial da terapia analtico-comportamental
balas e mascar chicletes, permanecer com a cabe- subsidiou as decises clnicas, baseadas nas hipte-
a submersa na piscina e deixar a gua escorrer so- ses abaixo, construdas a partir dos dados coletados:
bre o rosto embaixo do chuveiro (este ltimo foi um
medo transitrio e superado sem tratamento). To- A convivncia com um pai que se relacionava co-
das estas esquivas se mostraram funcionalmente ercitivamente com a famlia, emitindo ameaas
controladas pela mesma varivel que influiu sobre verbais e punies fsicas, trouxe como conse-
o comportamento alimentar, ou seja, o medo de en- quncia de longo prazo a supresso do compor-
gasgar, sufocar e morrer. tamento de expressar, quando adulta, emoes

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 43


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

consideradas desagradveis ou perigosas para a adores sociais. Os problemas de comunicao


manuteno de relacionamentos ntimos. Esta entre J e seu marido (parcialmente gerados pe-
experincia coercitiva na infncia ensinou a J a la regra referente a esquivar-se da discusso de
regra de que a livre expresso muito perigo- temas conflituosos), associados s jornadas in-
sa. A inassertividade nas relaes ntimas surgiu tensas de trabalho em turnos diferentes (du-
como esquiva da punio e favoreceu o contro- rante a permanncia no Japo) produziram
le por regras rgidas do seu comportamento. Isto baixa frequncia de interao com marido, fa-
no impediu que as contingncias aversivas exis- mlia e amigos. Este contexto de vida, por oca-
tentes nos contextos de sua vida adulta elicias- sio do retorno ao Brasil, fez com que a fobia
sem respondentes de medo ou raiva. Seu modo alimentar resultasse em maior esquiva das si-
de viver no Japo tambm eliciava respondentes tuaes sociais nas quais comer seria uma res-
de medo e desconforto, e estes se mesclavam aos posta adequada. A cliente estava sob o efeito de
efeitos de outras relaes de condicionamento dois processos de estimulao aversiva, um refe-
clssico e operante (ambas referentes ao consumo rente ao condicionamento da ingesta de alimen-
de certos alimentos), o que ser discutido abaixo; tos e outro acerca dos problemas interpessoais;

Paralelamente ao efeito da histria passada de A contiguidade temporal entre os dois processos


punio e de controle por regras rgidas, as duas provavelmente formou uma classe ampla de es-
experincias de engasgo com frutas e o contato tmulos aversivos da qual fazem parte vrios ali-
imaginrio ou real com eventos capazes de gerar mentos, os aspectos aversivos do relacionamento
sufocamento produziram dois tipos de efeitos: conjugal, seu estilo de vida com baixa taxa de
reforadores positivos, bem como as sensaes
a) um processo de condicionamento de respon- corporais eliciadas pelos dois contextos (alimen-
dentes de medo frente aos estmulos parea- tar e interpessoal/social), quase que necessaria-
dos aos alimentos que, de fato causaram os mente entrelaados. Esta situao teria, a nosso
engasgos (ameixa e jabuticaba-do-mato). Ou ver, contribudo para a ampliao e manuteno
seja, alimentos diferentes destes, bem como da esquiva fbica alimentar.
pensar em ingerir certos alimentos, passou
tambm a eliciar respondentes condicionados Sesso 04: psicoeducao
de medo;
b) o fortalecimento de respostas de fuga/ es- Na quarta sesso iniciou-se a psicoeducao en-
quiva dos engasgos (por exemplo, restringir quanto procedimento teraputico, ocasio em que
alimentos permitidos, morder pedaos mi- se apresentou a J a anlise funcional. O fato de J ter
nsculos, mastigar at liquefazer, peneirar acesso s hipteses clnicas serviu como operao
partculas com os dentes cerrados). estabelecedora da adeso proposta teraputica e
aceitao experiencial dos estados privados aversi-
Consideramos que o conjunto de circunstn- vos decorrentes do tratamento. Com isso, tornou-se
cias anteriormente descrito privou J de refor- capaz de entrar em contato com aspectos disfun-

44
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

cionais de seu repertrio (como, por exemplo, o Nesta etapa, realizou-se um treino de relaxamento
controle por regras que no correspondiam ao con- muscular e respiratrio, de forma a modificar aspec-
texto presente, associado ao repertrio inadequado tos topogrficos da resposta de deglutio.
de comunicao). Numa linguagem acessvel, en-
fatizou-se para J os mecanismos de aprendizagem Alm disso, com base em informaes fornecidas
envolvidos (condicionamento de comportamento por J, foi construda uma hierarquia de estmulos
emocional, o papel das esquivas operantes, alm da fbicos, quantificados em termos de uma escala de
possvel relao entre eventos pblicos e privados 0 a 8 de desconforto, conhecida na literatura co-
e os estados corporais por eles eliciados). Em suma, mo Subjective Units of Distress SUDs (Wolpe,
explicou-se cliente que sua histria de vida pro- 1958) e estes mesmos alimentos foram tambm
piciou o desenvolvimento de reaes de ansiedade classificados em termos de seu poder reforados
frente a duas situaes, uma relacionada ao enfren- (atratividade) para a cliente. Estes dados so apre-
tamento de conflitos interpessoais e outra referen- sentados de forma agrupada nas trs primeiras co-
te ingesta de alimentos. Acrescentou-se, ainda, lunas da Tabela 2. Na primeira coluna constam os
que entrar simultaneamente em contato com as du- alimentos dos quais J relatou esquivar-se, total ou
as contingncias aversivas foi o fator que provavel- parcialmente. Na segunda coluna, consta o SUDs
mente favoreceu a instalao do medo de engasgar inicial para cada item (zero corresponde a nenhum
e o desenvolvimento das diversas esquivas fbicas. sofrimento para consumir e oito seria o desconfor-
to total, geralmente com recusa de consumo). Na
Em termos gerais a psicoeducao englobou: terceira, consta uma medida subjetiva da atrativi-
dade do alimento para J antes da fobia (pontuao
definio de metas teraputicas realistas; 0 equivale a nada atrativo e 08 corresponde a alta-
escolha dos procedimentos compatveis com as mente desejvel). Este dado foi coletado de forma
mesmas; a facilitar a escolha de alimentos mais atraentes
anlise funcional de contingncias complexas; para o incio da exposio, conforme mencionado
planejamento da exposio gradual aos estmu- anteriormente.
los ansiognicos;
explicao sobre a relevncia da comunica- Da sexta sesso em diante, para favorecer a exposi-
o assertiva nos relacionamentos interpessoais. o, escolheram-se alimentos hierarquicamente me-
nos aversivos (quanto aos engasgos) e com maior
Nesta mesma sesso, combinou-se com a cliente atratividade para a cliente. Foi combinado que:
que questes de relacionamento seriam tratadas de-
pois, quando ela retornasse sua cidade de origem, As pores levadas boca teriam dimenses gra-
nas consultas com a terapeuta local. dualmente maiores, de acordo com cada caso;
Haveria reduo progressiva da mastigao, con-
Sesses 05-12: construo da hierarquia, e proce- forme limites razoveis e seguros;
dimentos de relaxamento e exposio a grupos de Cada alimento consumido com segurana no
alimentos. consultrio seria incorporado ao treino a ser rea-

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 45


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

TABELA 2 ALIMENTOS EVITADOS: ATRATIVIDADE, SUDS PR E PS- TRATAMENTO E CONSUMO


PS-EXPOSIO

46
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

lizado diariamente, em casa, sem auxlio de tera- Deve-se notar que o consumo de comprimidos per-
peuta ou familiar; maneceu zero aps prtica na sesso 12 (com pasti-
J deveria observar os nveis de desconforto antes, lhas de acar com aparncia de comprimido, miolo
durante e logo em seguida do consumo de cada de po e um comprimido polivitamnico) por no
alimento. precisar ser medicada no perodo.

Nas sesses, a terapeuta forneceu apoio instrucio-


nal e/ou modelao da ingesto adequada sempre
que necessrio, alm de salientar cliente os ga-
nhos conquistados a cada sesso.

Resultados

Em termos gerais, os procedimentos mostraram-se


eficazes para produzir habituao emocional aos
estmulos fbicos e o aumento do consumo dos Figura 1 LINHA DE BASE MLTIPLA GRUPOS DE ALIMENTOS
alimentos evitados. As duas ltimas colunas da Ta-
bela 2 especificam esses dados referentes evolu-
o da cliente. A quarta coluna apresenta os SUDs Avaliao psiquitrica final
em follow-up de seis semanas. Por fim, a ltima
coluna informa acerca das frequncias de consu- Do ponto de vista psiquitrico, segundo o mesmo
mo no perodo subsequente exposio para ca- avaliador independente, houve a remisso comple-
da item. ta dos sintomas que preenchiam critrios para fobia
de deglutio.
Como se pode notar na Figura 1, a exposio a
cada conjunto de alimentos, praticada no consul- Sesses de follow-up
trio, seguindo o delineamento de linha de ba-
se mltipla, resultou na habituao aos estmulos Ocorreram, ainda, duas sesses de follow-up com a
aversivos enfrentados em cada sesso. Antes de terapeuta, realizadas seis e 35 semanas aps o trata-
cada interveno, os nveis de ansiedade (SUDs) mento. Como aponta a Tabela 2, no follow-up de seis
que variavam de 1 a 8, passaram a zero aps ca- semanas houve manuteno dos ganhos teraputicos.
da exposio. J se disps a consumir em casa os
alimentos treinados na sesso, primeiramente so- Ocorreram mudanas adicionais s do comporta-
zinha e, depois, em situaes sociais. Antes do mento alimentar. A cliente relatou ter conseguido
procedimento, havia esquiva total do consumo de expressar emoes e necessidades ao seu marido e
qualquer alimento listado na Tabela 2, e, aps as familiares, mudou aspectos de estilo de vida e fez
respectivas sesses de exposio, ocorreu plena novos planos. Alm de retomar uma alimentao
retomada da ingesta. normal, sem esquivas, controlada apenas pelo ape-

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 47


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

tite e disponibilidade dos alimentos, J referiu que elevador e chupava bala normalmente, sem medo de
passou a conversar mais com seu marido, expres- engasgar nem de expressar suas opinies.
sando seus desejos e necessidades, chegando a uma
soluo de consenso. Antes do tratamento, no se No perodo entre abril e maio de 2009, J volta a So
mostrava capaz de expressar seus problemas, a des- Paulo e procura a terapeuta para trs sesses, por-
peito dos prejuzos para sua qualidade de vida. Pas- que estava se separando do marido. Queria reava-
sou, tambm, a se alimentar na frente de todos os liar essa deciso e estruturar uma nova fase de vida.
familiares e conhecidos, e a no se esquivar do con- Apesar das mudanas, isto no acarretou qualquer
vvio com pessoas potencialmente aversivas. prejuzo sua alimentao.

Aps 35 semanas do encerramento da terapia, pro- No final de 2009, J manteve contato telefnico com
cedeu-se ao segundo follow-up para obteno de a terapeuta, afirmando que apesar de ainda no ter
dados acerca da manuteno da mudana. Em uma se separado judicialmente do ex-marido, conseguia
entrevista no estruturada, J relatou que mastiga e expressar o que pensa e deseja, bem como ser fle-
engole os alimentos, sem apresentar esquivas ou si- xvel e ser sensvel s necessidades dele. Voltou a
nais de ansiedade. Seu peso passou de 53,3 k ao in- fazer cursos e estava pensando em voltar a traba-
cio do tratamento para 60k. Afirmou sentir prazer de lhar no Japo, e assim refazer parte de seu capital.
participar de atividades sociais das quais se alimen- Referiu no apresentar medo de se expor a situa-
tar faa parte. Estava satisfeita com a vida conjugal, es anteriormente aversivas (avio, terremotos, fi-
porque as decises eram tomadas de modo conjun- car longe dos familiares e amigos, jornada intensa
to, sem problemas de comunicao (por exemplo, de trabalho). Refez seu contato com seu crculo de
planejava vender sua propriedade rural para resi- amizades e familiares, mantendo comportamento
dir numa cidade maior no interior do estado de So alimentar sem restries.
Paulo, pretendiam ter filhos em breve e adquirir um
estabelecimento comercial como fonte de renda). Discusso

Dados adicionais acerca da evoluo Com os dados disponveis (incluindo-se a os tele-
do caso: fonemas e consultas adicionais), tornou-se evidente
que a interveno modificou a fobia de deglutio,
Por ocasio do fim do ano de 2008, cerca de dois anos mas no se restringiu a ela. Um subproduto deste
aps o segundo follow-up, J telefonou para a terapeu- extenso sucesso foi a generalizao da habilidade
ta relatando mais mudanas em sua vida. Ela e o mari- de enfrentamento para contextos de vida pessoal,
do decidiram manter a fazenda, e estavam construindo aprendizagem provavelmente facilitada pela expli-
uma casa na cidade, para que J no ficasse to isolada cao, fornecida cliente, dos mecanismos de de-
e pudesse desenvolver alguma atividade profissional. senvolvimento da fobia e de sua teraputica.
Continuava alimentando-se normalmente, sem quais-
quer restries. Tempo de cada refeio passou de trs Os presentes resultados enfatizam agora o entrelaa-
horas para vinte minutos. Continuava sem medo de mento entre aspectos pregressos e atuais da histria

48
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

de vida da cliente para determinao do transtorno relaes de equivalncia, uma classe ampla de est-
e de outros problemas comportamentais, bem como mulos fbicos da qual os alimentos tambm se tor-
as provveis explicaes para a mudana ao longo naram parte.
do tratamento e nos perodos subsequentes. Em bus-
ca de uma teoria que unifique o processo de aquisi- O fato de a psicoeducao ter contemplado a anli-
o das dificuldades de relacionamento interpessoal se das contingncias aversivas como um todo, no
e a posterior fobia de deglutio, consideramos a te- se restringindo discusso sobre os determinan-
oria dos quadros relacionais (Hayes, Strosahl e Wil- tes da fobia alimentar, pode ter favorecido a quebra
son, 1999) uma via apropriada para explicar estes da classe ampla de estmulos evitados, reduzindo o
fenmenos e a maneira como foram manejados cli- controle por regras e tornando a cliente mais sen-
nicamente no presente caso. Estes autores enfati- svel s contingncias que atuavam sobre os vrios
zam o papel do comportamento verbal e do controle aspectos de sua vida. Por exemplo, J pde testar co-
por regras sobre o agravamento de sintomas psiqui- mo seu marido reagiria a discordncias acerca dos
tricos em contextos de estimulao aversiva. Deste objetivos do casal. Ao contrrio do ocorrido na sua
modo, estmulos neutros ou positivamente refora- famlia de origem, a expresso de seus sentimen-
dores, por meio de processos verbais, e sem depen- tos resultou em maior dilogo e novas solues.
derem das contingncias de fato em vigor, mudam Do mesmo modo, ter tido dois engasgos no passa-
de funo e se tornam estmulos aversivos, passan- do no necessariamente deveria tornar todos os ali-
do a fazer parte de contextos sinalizadores de ame- mentos motivo para esquiva. Na medida em que a
aa, evocando a emisso de respostas de fuga e terapeuta apresentou uma explicao integrada so-
esquiva. Embora no possamos demonstrar experi- bre o condicionamento de medos e a dificuldade de
mentalmente, sugerimos que a fobia de deglutio identificar corretamente a origem do desconforto,
tenha se estabelecido no apenas em funo de dois a cliente deixou de atribuir todo seu sofrimento ao
engasgos. Supomos ser esta resultante de dficits medo de engasgar. Com as explicaes, pde se ex-
comportamentais mais amplos, caracterizados pelas por, vivenciar as emoes eliciadas em cada contex-
dificuldades de expresso de emoes em situaes to e entrar em contato com reforadores dos quais
de conflito interpessoal. O condicionamento aversi- estava anteriormente privada.
vo na infncia teve seus efeitos preservados na vi-
da adulta por meio da formao de regras rgidas, Outra discusso relevante refere-se distino
cuja veracidade no era submetida a qualquer teste entre o papel da relao terapeuta-cliente e dos
de realidade, regras que passaram a exercer contro- procedimentos de psicoeducao e exposio so-
le sobre seu relacionamento com pessoas significa- bre os resultados da terapia. Escolheu-se um de-
tivas na vida adulta, dificultando o contato com as lineamento de linha de base mltipla no intuito
contingncias presentes, no necessariamente de de assegurar que os resultados obtidos pudessem
punio. Os eventos aversivos (engasgos, insatisfa- realmente ser atribudos ao procedimento de ex-
o com vida profissional, isolamento social, etc.) e posio, e no a outros aspectos da interveno,
os estados corporais eliciados pelos vrios aspectos como a relao teraputica ou a mera passagem
aversivos do seu estilo de vida formaram, atravs de do tempo.

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 49


Fobia de deglutio: discusso analtico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudana.

O fato de a exposio ser claramente aversiva nos mento teraputico aqui adotado, e os resultados ob-
faz supor, no entanto, que a adeso de J exposio tidos, em termos de adeso e melhora dos sintomas,
decorreu mais especificamente da psicoeducao e talvez se expliquem pela eficcia dos procedimen-
da relao teraputica. Esses dois fatores, porm, tos, que associaram um programa individualizado
no serviriam para explicar a reduo do medo e o de psicoeducao e terapia de exposio, com nfa-
aumento do consumo ocorrerem exatamente aps a se numa relao teraputica slida.
exposio a cada grupo de alimentos. Ou seja, se-
guro atribuir a adeso (nas etapas iniciais do trata- Diferentemente de Chorpita et al. (1997), no se
mento) e o desaparecimento dos sintomas fbicos coletou informaes junto famlia da cliente por
exposio programada para cada sesso. tratar-se de um adulto, com crtica e julgamento pre-
servados, que demonstrava seu claro envolvimen-
Os casos descritos na tabela 1, bem como aquele to com o processo de mudana. Os dados advindos
apresentado por Corregiari et al. (2000) diferem do do auto-relato e da observao do desempenho da
caso aqui relatado por no utilizarem o recurso de cliente na sesso mostraram-se suficientemente
linha de base mltipla para introduo dos progra- confiveis, sem prejuzo para a anlise do caso.
mas teraputicos, alm de se referirem a pacientes
com comorbidades e submetidos combinao en- O presente relato de caso constituiu-se numa ten-
tre frmaco e terapia comportamental-cognitiva. tativa inicial de evidenciar os componentes crticos
Face aos resultados aqui obtidos para o tratamento para uma interveno psicolgica bem sucedida em
da fobia de deglutio razovel supor que a remis- casos de fobia de deglutio. Um passo subsequen-
so da fobia naqueles casos deveu-se preponderan- te recomendvel ser avaliar de modo sistemtico a
temente exposio aos alimentos evitados. relevncia dos vrios componentes da terapia ofe-
recida e a aplicabilidade da teoria dos quadros rela-
De modo similar, o sucesso dos casos relatados por cionais como explicao dos sintomas fbicos aqui
Wielenska (2004) parecem comparveis ao procedi- descritos.

Referncias
American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, DSM- IV- TR (4 Edio Revisa-
da). Porto Alegre, RS: ARTMED.

Chorpita, B. F., Vitali, A. E., & Barlow, D. H. (1997). Behavioral treatment of choking phobia in an adolescent: an experimental analysis.
Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 28(4), 307-315.

Corregiari, F. M., Nunes, P. V., Lotufo Neto, F., & Bernik, M. A. (2000). Transtorno obsessivo-compulsivo e fobia alimentar: aspectos
psicopatolgicos e teraputicos. American Journal of Medical Genetics, 22(1), 23-25.

De Lucas-Taracena, M. T., & Ibarra, I. (2001). Fobia a tragar: a propsito de un caso. Actas Espanolas de Psiquiatria, 29(6), 411-413.

50
Silvia Scemes Regina Christina Wielenska Maringela Gentil Savoia Mrcio Bernik

Eifert, G.H., & Forsyth, J.P. (2007). From normal anxiety to anxiety disorders: an experiential avoidance perspective. In D. W. Woods, &
J. W. Kanter (Eds.). Understanding behavior disorders: a contemporary behavioral perspective. Reno, NV: Context Press.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: an experiential approach to behavior change.
New York, NY: Guilford.

Hayes, S. C., & Strosahl, K. D. (2004). A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy. New York, NY: Springer.

Marks, I. M. (1987). Fear, phobias and rituals. New York, NY: Oxford University Press.

Mcnally, R. J. (1994). Choking phobia: a review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 35(1), 83-89.

Scemes, S., Wielenska, R. C., Savoia, M. G., & Bernik, M. (2009). Choking phobia: full remission following behavior therapy. Revista
Brasileira de Psiquiatria, 31(3), 257-260.

Shapiro, J., Franko, D. L., & Gagne, A. (1997). Phagophobia: A form of psychogenic dysphagia, a new entity. Annals of Otology, Rhi-
nology and Laryngology, 106, 286-290.

Solyom, L., & Sookman, M. A. (1980). Fear of choking and its treatment. Canadian Journal of Psychiatry, 25, 30-34.

Wielenska, R. C. (2004). Im afraid of eating and choking: adapting clinical procedures to clients characteristics. In Esetec (Ed.), Con-
temporary challenges in the behavioral approach: a Brazilian overview (pp. 227- 233). Santo Andr, SP: Esetec.

Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.

Zamignani, D. R., & Banaco, R. A. (2005). Um Panorama Analtico-Comportamental sobre os Transtornos de Ansiedade. Revista Bra-
sileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 5(1), 77-92.

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,37-51 51