misiones nociceptivas para modificar la percepcin del do-
61
Atencin al paciente
con dolor crnico
Carole Nistler
El dolor crnico es aquel que persiste ms all del tiempo
que tarda en curarse habitualmente una lesin tisular. Se
puede deber o no a un trastorno tisular no resuelto. Los
mdicos de familia se encuentran con numerosos trastor-
nos no malignos que cursan con dolor crnico, como la ja-
queca, la neuralgia del trigmino, las lesiones cervicales, los
problemas de la regin lumbar, la artrosis y la neuropata
perifrica.
El tratamiento del dolor crnico es difcil, ya que los
sntomas del paciente quiz no puedan confirmarse me-
diante la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio u
otros procedimientos diagnsticos. El dolor crnico repre-
senta una interaccin compleja de factores fisiolgicos,
psicolgicos, sociales y espirituales, y slo se pueden me-
dir algunos de ellos. El tratamiento efectivo del dolor cr-
nico requiere tener en cuenta su complejidad y una rela-
cin mdico-paciente respetuosa y confiada.
Teora de la barrera de control
para explicar la transmisin
del dolor
La experiencia del dolor se inicia con la estimulacin de
los nociceptores existentes en la piel, el tejido celular sub-
cutneo, las vsceras, los msculos, el periostio, las articu-
laciones, etc. Las interneuronas situadas en la sustancia
gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal deter-
minan si los impulsos procedentes de los nociceptores se-
rn transmitidos o no al resto del sistema nervioso cen-
tral (SNC). Esta accin constituye la base de la teora de
la barrera de control para explicar la transmisin del do-
lor, segn la cual otros estmulos perifricos (p. ej., tacto)
pueden modificar la transmisin y, por lo tanto, la percep-
cin del dolor al cerrar la barrera al nivel de la interneu-
rona.1
A travs de este mecanismo, los sistemas centrales de
control del cerebro pueden potenciar o atenuar las trans-
lor. La teora de la barrera de control puede explicar el me-
canismo de accin de tcnicas como la acupuntura, la es-
timulacin nerviosa externa transcutnea (ENET) y
algunos de los mtodos cognitivos y conductuales utiliza-
dos en pacientes con dolor crnico.1
Evaluacin del paciente
con dolor crnico
La evaluacin del dolor crnico comienza con la actitud
por parte del mdico: a pesar de la importancia de la histo-
ria clnica para comprender el problema del dolor, el mdi-
co debe aceptar que el caso requiere un anlisis nuevo y
concienzudo. Es posible que los diagnsticos previos ya
no sean relevantes para los sntomas de dolor actuales;
puede que el paciente haya sido diagnosticado errnea-
mente o no diagnosticado en absoluto. Se deben realizar de
nuevo una anamnesis y una exploracin fsica completas
para aclarar la etiologa del dolor.
La historia especfica del dolor debe proporcionar al
mdico una descripcin detallada del tipo y la localizacin
del sntoma, incluyendo: a) momento de aparicin del do-
lor y su asociacin con acontecimientos especficos, como
traumatismos, ciruga, enfermedad o presencia de estreso-
res psicolgicos; b) localizacin del dolor y su irradiacin a
otras regiones corporales; c) calidad del dolor, utilizando
las descripciones del paciente (p. ej., urente, compresivo,
pulstil); d) intensidad, utilizando una escala de 10 puntos
(1 indica ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor que
pueda imaginar el paciente) para valorar el nivel actual de
dolor; e) curso temporal del dolor, incluyendo duracin,
frecuencia y variaciones de la intensidad a lo largo del
tiempo (horas, das, semanas), y f) factores que agravan o
alivian el dolor.2-4
La historia especfica del dolor tambin debe incluir
un interrogatorio sobre los sntomas asociados, como
nuseas, parestesias, disminucin de la fuerza, insomnio,
prdida de apetito, irritabilidad, disforia, malestar u otras
molestias que generen disfuncin o afecten al bienestar
del paciente. Una historia social y familiar completa pue-
de facilitar la comprensin de la medida en que el dolor
afecta al paciente. Adems, la historia especfica del dolor
puede revelar factores familiares y sociales que contribu-
yen al problema de dolor. La historia tambin debe des-
cribir los antecedentes mdicos relevantes para el dolor,
como diagnsticos previos, hallazgos significativos, trata-
mientos anteriores y su eficacia. Por ltimo, la historia es-
pecfica del dolor incluye tambin una descripcin de lo
que piensa el paciente sobre su dolor (sobre su etiologa,
su significado y la posibilidad o probabilidad de ali-
viarlo).
Los componentes especficos de la exploracin fsica
que requieren atencin especial cuando se examina a un
paciente con dolor crnico son: a) situacin afectiva o es-
tado de nimo del paciente; b) localizacin del dolor; c)
presencia de puntos desencadenantes, que sugiere enfer-

medad miofascial; d) datos de lesin o disfuncin muscu-
losqueltica, como reduccin del arco de movilidad, laxi-
tud ligamentosa o crepitacin; e) modificaciones de la fun-
cin sensorial, como prdida de sensibilidad, hiperestesia o
disestesia, especialmente si se distribuye en un dermatoma,
y f) alteraciones de la piel, como cambios de color, textu-
ra, sudacin y dolor a la palpacin que sugieran disfuncin
simptica.2-4
Tratamiento
Segn el diagnstico, para tratar el dolor crnico son tiles
una amplia gama de agentes farmacolgicos.
Analgsicos no opiceos
Los analgsicos no opiceos paracetamol y antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) se pueden utilizar con relativa
seguridad en casi todos los tipos de dolor crnico.1-5 Estos
frmacos resultan eficaces por s solos para el dolor leve y
moderado, y tienen un efecto sinrgico cuando se combi-
nan con opiceos para el dolor intenso.
Aunque similares en cuanto a mecanismo de accin y
capacidad analgsica, los AINE varan por la duracin de
su accin y, en cierta medida, por los efectos secundarios
(tabla 61.1). La respuesta de un paciente a los AINE es idio-
sincrsica para ese individuo, por lo que la falta de efecto
de un AINE no impide la respuesta a otro de la misma cla-
se o de clase distinta. En los pacientes con trastornos de la
coagulacin se deben emplear el acetaminofeno o los sali-
cilatos no acetilados como el trisalicilato de magnesio y co-
lina o el salsalato. Los AINE producen una incidencia simi-
lar de efectos secundarios gastrointestinales, que aparecen
incluso con los preparados parenterales y los dotados de
cubierta entrica. Es posible que la frecuencia de toxicidad
gastrointestinal sea menor con el ibuprofeno y el naproxe-
no, y mayor con el piroxicam, el tolmetn y el meclofena-
mato. Los pacientes con alto riesgo de ulceracin por AINE
(enfermedad ulcerosa pptica previa, ms de 60 aos de
edad, consumo simultneo de esteroides) deben emplear
dosis bajas de AINE, tratarse con salicilatos no acetilados
o recibir al mismo tiempo el anlogo de la prostaglandina
E misoprostol para prevenir la enfermedad ulcerosa ppti-
ca. Tambin se pueden emplear el omeprazol o los antihis-
tamnicos H2 para la profilaxis si el misoprostol produce
diarrea intolerable.
El tramadol no es un AINE sino otro tipo de analgsi-
co no opiceo que produce analgesia al unirse a los recep-
tores de los opiceos.6 Es eficaz para el dolor tanto agudo
como crnico. Al igual que los opiceos puede causar nu-
seas, vmitos, sedacin e inestabilidad, pero no produce
depresin respiratoria, retencin urinaria, estreimiento ni
dependencia fsica. Tiene un potencial adictivo bajo y se
puede emplear sin peligro junto con otros muchos frma-
cos, entre ellos los AINE, aunque su metabolismo puede al-
terarse cuando se emplea al mismo tiempo que la cimetidi-
na o la carbamacepina. No se debe utilizar junto con
inhibidores de la monoaminooxidasa.
61. Atencin al paciente con dolor crnico 551
TABLA 61.1. Dosis habituales para los adultos de analgsicos
no opiceos seleccionados
Frmaco Dosis
Acetaminofeno 650 mg/4-6 h
Salicilatos no acetilados
Trisalicilato de colina y magnesio 1.000-1.500/8 h
Salsalato 1.500 mg/12 h
Ibuprofeno 400-800 mg/8 h
Naproxeno 250-500 mg/12 h
Piroxicam 20 mg/da
Tolmetn 400-600 mg/8 h
Meclofenamato 50-100/6 h
Tramadol 50-100 mg/6-8 h
Analgsicos opiceos
La utilizacin de analgsicos opiceos para tratar el dolor
crnico sigue siendo objeto de controversias, aunque se es-
tn acumulando pruebas y opiniones en favor de un papel
mayor de los opiceos.7, 8 El fundamento racional para el
empleo de opiceos con el fin de aliviar el dolor crnico se
basa en el reconocimiento de que algunos pacientes no res-
ponden a la terapia convencional (p. ej., problemas de
columna vertebral con espalda inestable, osteoartrosis in-
tensa), y de que el temor del mdico a usar opiceos en
pacientes sin cncer muchas veces no est justificado.
Los estudios publicados sobre el uso de opiceos en
pacientes sin cncer sugieren que:
1. Los opiceos son efectivos para muchos tipos de do-
lor crnico no debido a cncer.
2. Los efectos secundarios asociados no suelen repre-
sentar un problema con la utilizacin a largo plazo, dado el
desarrollo rpido de tolerancia a tales efectos (depresin
respiratoria, sedacin) o la posibilidad de controlarlos con
terapia adyuvante (nuseas, estreimiento).
3. El riesgo de adiccin a los opiceos es mnimo en
pacientes con verdadero dolor crnico. Aunque la admi-
nistracin prolongada de opiceos induce con frecuencia
dependencia fsica (con sntomas de abstinencia al suspen-
derlos), no suele aparecer tolerancia (necesidad de aumen-
tar la dosis para obtener el mismo efecto analgsico) si el
nivel de dolor del paciente permanece constante; adems,
la adiccin (conductas compulsivas relacionadas con el de-
seo, la adquisicin y el uso del frmaco) es rara. Se requie-
ren precaucin adicional y evaluacin ms extensa antes de
iniciar el tratamiento a largo plazo con opiceos en pacien-
tes con historia de abuso de sustancias o conducta de dro-
gadiccin.
4. Las instituciones gubernamentales reguladoras de
los narcticos cada vez reconocen ms que existe un uso le-
gtimo de esas sustancias como terapia para el dolor refrac-
tario no debido a cncer, lo cual reduce el temor del mdi-
co a prescribir opiceos.7, 8 As pues, la administracin de
opiceos se debe considerar en los pacientes con dolor cr-
nico moderado o intenso que no responden a otros trata-
mientos y sufren afectacin funcional (biomdica, psicol-
gica o social) a causa del dolor.
552 Carole Nistler
TABLA 61.2. Dosis habituales de analgsicos opiceos
seleccionados para los adultos con dolor entre
moderado e intenso
Frmaco Dosis
Opiceos dbiles
Codena 60 mg/3-4 h
Hidrocodona 10 mg/3-4 h
Opiceos fuertes
Morfina 30 mg/3-4 h
Oxicodona 10 mg/3-4 h
Opiceos de accin prolongada
Morfina de liberacin sostenida 60-120 mg/12 h
Metadona 20 mg/6-8 h
Administracin rectal
Hidromorfona 3 mg/6-8 h
Oximorfona 5 mg/4-6 h
Administracin transdrmica
Fentanilo 25-100 mg/h, parche
cada 3 das
Los pacientes deben ser informados de los objetivos de
la terapia, el peligro de efectos secundarios, el significado
y los riesgos de la dependencia fsica, la tolerancia y la adic-
cin, y el mtodo y la pauta para vigilar el uso del frma-
co. Conviene adjuntar al historial un documento en el que
el paciente reconozca que ha sido informado sobre esos
temas y los comprende.
Los mdicos deben estar familiarizados con la dosifica-
cin y los efectos secundarios de varios tipos de opiceos.
Estos tipos comprenden los frmacos ms dbiles, los ms
potentes y los que pueden emplearse por otras vas7-9 (ta-
bla 61.2).
Excepto el fentanilo, los opiceos enumerados en la
tabla 61.2 no tienen un techo de accin analgsica y se
pueden administrar por encima de la dosis inicial habi-
tual, de acuerdo con las necesidades y la tolerancia del pa-
ciente. La dosis de algunos preparados est limitada por
la combinacin con acetaminofeno o cido acetilsaliclico.
Una vez que ha decidido emplear la terapia a largo plazo
con opiceos, el mdico debe comenzar con dosis apro-
piadas y titularlas de acuerdo con las necesidades del pa-
ciente.
El fentanilo es el nico opiceo disponible por va
transdrmica. Su efecto es de larga duracin. Se encuentra
disponible en parches que liberan entre 25 y 100 mg/h y se
cambian cada tres das. Dado el comienzo lento de su ac-
cin, resulta apropiado para pacientes que ya estn reci-
biendo opiceos y sufren dolor constante con pocos epi-
sodios de agudizacin. La dosificacin individual vara
mucho debido a diferencias en la absorcin cutnea. La
dosis mxima de fentanilo es de 300 mg/h. Este frmaco
puede causar rigidez muscular a dosis altas. En los pacien-
tes con cambios rpidos del dolor o episodios de agudiza-
cin frecuentes son preferibles los opiceos orales o recta-
les de accin ms corta.8, 9
La meperidina se absorbe mal por va oral y no se pue-
de emplear en pacientes con insuficiencia renal ni en los
que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
debido al riesgo de convulsiones y otros sntomas de toxi-
cidad neurolgica.8, 9 Los agonistas-antagonistas de los
opiceos pentazocina, butorfanol, nalbufina y buprenor-
fina tienen accin analgsica entre moderada y fuerte;
pero a diferencia de la morfina y los dems agonistas puros
presentan un techo de la accin analgsica.9, 10 No ofrecen
ventajas en lo que se refiere a la accin analgsica o a evi-
tar efectos secundarios. Cuando se administran a pacientes
que estn recibiendo un agonista puro como la morfina,
precipitan sntomas de abstinencia.
La administracin intermitente de opiceos puede estar
justificada en pacientes con slo dolor episdico. Los suje-
tos con sntomas ms frecuentes o continuos deben reci-
bir dosis pautadas, con dosis adicionales de rescate para
las exacerbaciones sbitas del dolor. Los pacientes con do-
lor relativamente estable que estn recibiendo opiceos de
accin larga tambin requieren dosis de rescate ocasiona-
les de frmacos con accin ms corta. Cuando la sedacin
supone un peligro particular debido al tipo de trabajo del
paciente, se puede comenzar con una dosis inferior a la
recomendada, que despus se aumenta conforme aparece
tolerancia a los efectos sedantes. Los pacientes con efectos
secundarios persistentes de un opiceo pueden responder
mejor a otro.8, 9
La terapia a largo plazo con opiceos se puede inte-
rrumpir sin precipitar sntomas de abstinencia si la dosis se
disminuye poco a poco a lo largo de 1-4 semanas. Se puede
emplear la clonidina (0,25-0,50 mg dos o tres veces al da
por va oral; 0,1-0,2 mg/da por va transdrmica) para in-
hibir los sntomas de abstinencia durante la supresin de
los opiceos.8, 11
Se consideran contraindicaciones relativas para ini-
ciar el tratamiento a largo plazo con opiceos una histo-
ria de abuso de sustancias, las conductas adictivas, los
trastornos de la personalidad, la insuficiencia heptica o
renal, la enfermedad respiratoria grave con impulso respi-
ratorio alterado, la presencia previa de estreimiento o re-
tencin de orina, la tendencia al suicidio y el trastorno
cognitivo.8
Antidepresivos
No est claro si la eficacia de los antidepresivos en los pa-
cientes con dolor crnico se relaciona con la mejora de
una depresin subclnica o con un efecto bioqumico inde-
pendiente sobre la percepcin del dolor.12, 13 Existen prue-
bas de que estos frmacos inducen analgesia en el SNC
mediante liberacin de neurotransmisores especficos del
tipo de las monoaminas, especialmente serotonina, cuya
deficiencia representa la base neuroqumica de los trastor-
nos afectivos.14 La efectividad de los antidepresivos podra
deberse en parte a sus efectos sedantes, sobre todo en pa-
cientes con dolor crnico y trastornos del sueo12 (captu-
los 32 y 56).
Los antidepresivos se utilizan para muchos tipos de
dolor crnico, por ejemplo el dolor articular crnico, las
cefaleas y el dolor neuroptico en casos de neuralgia post-

herptica, neuralgia del trigmino, neuropata diabtica, den exacerbar los trastornos del sueo, inducir alteraciones
causalgia y dolor del miembro fantasma.12, 13 Estos fr-
macos presentan un efecto analgsico entre ligero y mo-
derado cuando se emplean para esos trastornos, y a veces
hay que combinarlos con otros medicamentos. Proporcio-
nan una accin ahorradora de opiceos cuando se utilizan
juntos.
Una pauta recomendada para el dolor crnico consiste
en la administracin de antidepresivos tricclicos con un
efecto sedante relativo, como la amitriptilina o la doxepina,
en una sola dosis al acostarse durante un perodo de prue-
ba de 2-4 semanas.4, 13 Puesto que el efecto analgsico de es-
tos frmacos suele aparecer con dosis ms bajas que las uti-
lizadas para tratar la depresin, se recomienda iniciar la
terapia con 10-25 mg al acostarse durante el perodo de en-
sayo, y aumentar despus la dosis semanalmente hasta un
mximo de 150 mg/da. En presencia de depresin clnica el dolor crnico cabe citar el entrenamiento congnitivo-
se deben utilizar dosis ms elevadas desde el principio. Si
existen sntomas depresivos graves se ha de considerar la
necesidad de evaluacin psiquitrica.
Anticonvulsionantes
Los anticonvulsionantes desempean un papel en el trata-
miento del dolor neuroptico crnico, gracias a su efecto
estabilizador de las membranas nerviosas excitables.3, 4, 11
Trastornos como la neuralgia del trigmino se tratan ha-
bitualmente con carbamacepina a dosis inicial de 100 mg
una o dos veces al da, junto con los alimentos. Esta dosis se
aumenta gradualmente segn la tolerancia hasta llegar a
1.200 mg/da. Los pacientes deben ser evaluados mensual-
mente en busca de supresin hematopoytica o disfun-
cin heptica. El cido valproico, la fenitona y el baclofeno
son otros anticonvulsionantes utilizados en el tratamiento
del dolor.
Fenotiacinas
Las fenotiacinas se han utilizado para tratar diversos sn-
dromes dolorosos crnicos neuropticos, habitualmente
combinadas con un antidepresivo tricclico.3, 4, 11 Se cree
que tienen un efecto inhibidor sobre la transmisin de los
impulsos en el SNC a travs de los sistemas descendentes
inhibidores del dolor. Se pueden utilizar frmacos como la
flufenacina a dosis bajas, de 3 a 9 mg/da, pero a veces pro-
vocan efectos secundarios inaceptables como apata, seda-
cin, sntomas extrapiramidales e hipotensin postural.
No son tiles como agentes de primera lnea para tratar el
dolor crnico.
Sedantes e hipnticos
Los barbitricos y las benzodiacepinas no desempean un
papel significativo en el tratamiento del dolor crnico,
aunque pueden ser tiles para controlar el dolor agu-
do.3, 4, 15 Las benzodiacepinas tienen un efecto analgsico en
la neuralgia del trigmino, la cefalea de tensin y el sn-
drome de la articulacin temporomandibular, pero todava
se prefieren los antidepresivos para esos procesos. En caso
de tratamiento prolongado, los sedantes e hipnticos pue-
61. Atencin al paciente con dolor crnico 553
conductuales, conducir a tolerancia, dependencia fsica
(con peligro de convulsiones durante la abstinencia) y
adiccin, y causar sedacin suficiente para provocar disfo-
ria y disminucin de la actividad, todo lo cual empeora el
problema del dolor. Los ansiolticos suaves como la hidro-
xicina y la difenhidramina son preferibles para los pacien-
tes con dolor crnico que necesitan sedacin ligera. La an-
siedad intensa relacionada con dolor crnico se debe tratar
mediante antidepresivos.
Otras intervenciones
Entre las intervenciones que pueden emplearse para tratar
conductual, la terapia ocupacional, el entrenamiento pro-
fesional, la fisioterapia (incluidos los programas de fortale-
cimiento y acondicionamiento, ciertas tcnicas como la
ENET y quiz la acupuntura), la terapia individual o fa-
miliar y en determinados casos los procedimientos anest-
sicos o neuroquirgicos.1-4, 16
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