ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang
terasa sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien
jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala,
tetapi belum sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai
penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu
anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada
salah satu keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
2) Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.

c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah 2) Selama sakit
Ambulasi/ Rom Kemampuan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Perawatan Diri 0 Mandiri
 :
Makan/ Minum 1 Dibantu alat
Mandi : Dibantu
2 orang
: lain
Torleting
Dibantu
Berpakaian 3
orang lain
Mobilitas di tempat :
dan alat
tidur
Berpindah 4 Tergantung
Ambulasi : Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri

1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan
keperawatan, sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya
 h. Pola Seksual dan Reproduksi
1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan
keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan
dan keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok
sosial kelas menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya,
tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
-N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
 b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
si : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
asi : Tidak ada nyeri tekan
usi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
asi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe
suara : 1) Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan
kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 0, 9
HB 13,7 gr % 12 14
Leukosit 6,800 /mk 400 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan
- OMI anterior
- VES
 Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
N Data Problem Etiologi
O
1. DS : pasien mengatakan Nyeri akut Peningkatan
kepalnya terasa sakit dan tekanan vaskuler
lehernya terasa kaku serebral
DO : -pasien terlihat menahan
nyeri
2. -skala nyeri 7 Resiko injuri Gangguan fungsi
penglihatan
DS : pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da
berkunang-kunang saat berdiri
dan berjalan
DO : pasien terlihat
3. sempoyongan saat berjalan dan Intoleransi Penurunan
selalu berpegangan aktivitas cardiac output

DS : pasien mengatakan
badannya terasa lemas dan
susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu
orang lain saat melakukan
aktivitas karena lelah

C. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan
pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala
nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan
aktivitas

E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
nyeri pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat
resspon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada
adanya peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang
system saraf simpatis.
 2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan
pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat
berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
resiko injuri dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan
cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi
diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi
untuk mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan
menyebabkan menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai

dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan
aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi,
berikan bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba,
memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktivitas.
 2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga
membantu kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat
sepanjang siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
O8.00 kepala pusing dan
leher kaku.

I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan

tekanan vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan
I,II,III Mengobservasi KU pasien - KU pasien cukup

II -Meorientasikan linkingan - pasien mulai

kepada pasien mengenal
-Mempertahankan tirah lingkungan
baring keteat dalam posisi - pasien istirahat
berbaring dalam posisi
III terlentang
Mendorang pasien untuk
 I melakukan aktivitas mandiri - pasien memahami
Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram Obat masuk melalui
Torasix 2X1 amp IV
11.00 II
Mengukur TTV

TD: 200/100 mmHg

N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C

15-01-
2011 I.II.III
-Mengobservasi keadaan
14.00 umum pasien
I -Pasien lemas dan
-,Mengkaji skala nyeri masih berbaring di
14.30 - member kompres air tempat tidur.
dingin -skala nyeri 6
II -Pasioen kooperatif
saat di lakukan
-Mempertahankan klien kompres dingin
pada posisi -pasien tidur
Terlentang. terlentang

-Menganjurkan pasien untuk

15.30 I tetap istirahat untuk
menghemat energi -pasien memahami
anjuran yang di
16.00 -Melatih pasien tehnik brikan
relaksasi dan distraksi
20.00 -pasien dapat
-Mengatur posisi klien pada melakukan tehnik
21.00 II posisi nyaman menghilangkan
-Memberi obat analgesic nyeri
-pasien nyaman pda
-Mengajurkan pasien untuk posisi tidur
mengistirahatkan mata -pasien mendapat
obat analgesic
-pasien mulai
16-01- I istarahat
2011
14.00
-,Mengkaji skala nyeri
dengan skala 4
 -Mengobservasi KU pasien
14.30
-Mempertahankan klien -pasien Nampak
15.30 pada posisi Terlentang. lebih rileks
-KU cukup
III -Membantu ROM pada
pasien -pasien tidur dalam
I posisi terlentang
-Melatih pasien tehnik
relaksasi dan distraksi -pasien berlatih
ROM
I,II,III - minimalkan aktivitas yang
menyebabkan nyeri -pasien bias
- member obat analgetik melakukan tekhnik
menghilangkjan
II - mengukur TTV rasa nyeri
-pasien kooperatif
I
-pasien mendapat
-Mengajurkan pasien untuk analgetik
istirahat -TD :180/70mmHg
-Mengkaji nyeri pasien skala -N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak
nyeri

G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti
diremas-remasa saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

II S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan

berkunang-kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa

melakukan ak tifitas secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah

berkurang
O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
II
S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur
dan berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
III
S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan
bisa melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

18/01/2011 I
S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing
O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi
II
S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-
kunang ketika berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 4

III
S: Pasien mengatakan badanya masih lemas
O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu
keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2